Ann Urol 2001 ; 35 : 81-3 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003-4401(01)00004-3/SCO

Surrénale

Exérèse laparoscopique d’une métastase ganglionnaire para-aortique d’unphéochromocytome malin

R. Rabii∗, A. Cicco, L. Salomon, A. Hoznek, D.K. Chopin, C.C. Abbou

Service d’urologie, hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France

RÉSUMÉNous rapportons un cas d’exérèse laparoscopique d’unemétastase ganglionnaire survenant six ans après adréna-lectomie gauche transpéritonéale par voie sous costalepour un phéochromocytome malin. Par voie laparosco-pique transpéritonéale, la métastase ganglionnaire été en-levé en totalité, avec des suites opératoires simples. Cetteprocédure, par voie laparoscopique semble être moins in-vasive, et peut contribuer au diagnostic de ces métastaseset à une exérèse sans récidive. 2001 Éditions scienti-fiques et médicales Elsevier SAS

ganglion lymphatique / laparoscopie / malin /phéochromocytome

ABSTRACTLaparoscopic resection of metastatic para-aortic lymphnodes for a malignant pheochromocytoma.We report a laparoscopic lymph node resection of apatient who had malignant pheochromocytoma and un-derwent conventional transabdominal adrenalectomy forunilateral left malignant pheochromocytoma, followed bytransperitoneal laparoscopic metastatic para-aortic lymphnodes six years later. The postoperative course was un-eventful and the patient was cured of the metastasis.We believe that this procedure is minimally invasive, andmetastatic extension can be diagnosed laparoscopic aswell as ablation can be performed in most instances with-out recurrence. 2001 Éditions scientifiques et médicalesElsevier SAS

laparoscopy / lymphe node / malignant /pheochromocytoma

(Reçu le 2 octobre 2000 ; accepté le 13 novembre 2000)∗ Correspondance et tirés à part.

Le phéochromocytome malin métastase typiquementaux niveaux osseux, hépatique, pulmonaire et gan-glionnaire [1].

C’est une tumeur maligne endocrine rare (10 à20 % de tous les cas de phéochromocytomes). Elleest de mauvais pronostic avec une survie moyenne àcinq ans de 40 % [1].

Nous rapportons un cas inhabituel de métastaseganglionnaire paraaortique survenant six ans aprèsadrénalectomie gauche pour phéochromocytome ma-lin. Le but de cette observation est de décrire l’ap-proche laparoscopique transpéritonéale pour l’exé-rèse de métastases ganglionnaires de phéochromo-cytome malin.

OBSERVATION

Mr H.Y., âge de 50 ans opéré d’un volumineuxphéochromocytome malin gauche par voie souscostale transpariétale, consulte six ans après pour desdouleurs abdominopelviennes, avec à l’examen uneHTA. Le bilan biologique comportant les dosagesdes cathécholamines urinaires et sanguin est revenunormal. Un scanner abdominopelvien à la recherched’une récidive s’est révélé normal. La scintigraphieà l’Iode 131 MIBG montre une lésion latéroaortiquegauche de 1 cm de diamètre situé au pole inférieurdu rein gauche. Cette lésion est aussi confirmée àl’IRM. Le reste du bilan d’extension est négatif. Unabord laparoscopique transpéritonéal a été réalisé quia permis l’exérèse de deux formations nodulairesl’une à l’endroit précisé par l’IRM et l’autre à 3 cm

82 R. Rabii et al.

au-dessous. Une poussée hypertensive peropératoirea été constatée, et la tension s’est normalisée dèsl’ablation de la masse principale.

L’histologie définitive a confirmé qu’il s’agissaitde deux ganglions métastatiques envahis dans leurtotalité par des cellules tumorales positives à laprotéine S-100 et à la chromoguanine, en faveurd’une métastase de phéochromocytome malin. Lepatient a quitté l’hôpital au 2e jour. Après un reculde dix mois, la surveillance clinique et radiologiquene montre aucune récidive ni métastase.

Technique chirurgicale

Après une anesthésie générale, le patient est placé endécubitus latéral droit sur une table opératoire casséeà un angle de 45 degrés pour ouvrir l’espace entre lerebord costal et la crête iliaque. Quatre trocarts sontmis en place. Une incision de 1,5 cm est réalisée aupourtour de l’ombilic permettant l’accès à la cavitépéritonéale sous vision directe et la mise en placedu premier trocart de 12 mm. Le pneumopéritoineest vu, et les trois autres trocarts sont mis en place :deux trocarts de 5 mm sont placés sur la lignemédioclaviculaire à 6 cm l’un au dessus et l’autreau dessous du niveau de l’ombilic ; un trocart de10 mm est placé sur la ligne axillaire antérieure entrel’ombilic et la crête iliaque. Après mise en placedes trocarts, le côlon transverse, l’angle colique etle côlon descendant gauche sont disséqués et libérésjusqu’à l’aorte, permettant la visualisation de deuxformations nodulaires dont l’exérèse a été complète(figure 1). L’extraction est faite dans un sac enplastique à travers l’ombilic évitant tout contact avecla paroi.

DISCUSSION

La prise en charge des phéochromocytomes malinsaprès leur exérèse nécessite un suivi fréquent et ré-gulier afin de diagnostiquer précocement une réci-dive ou une métastase et de pouvoir adopter un trai-tement précoce [2]. Cette surveillance est aussi bienclinique que radiologique, recherchant essentielle-ment une HTA et à localiser une récidive ou une mé-tastase [2].

L’absence parfois des symptômes d’hypersécré-tion de cathécholamine (HTA), rend le diagnosticdifficile d’où l’intérêt du bilan radiologique lors du

Figure 1. Vue laparoscopique de l’exérèse ganglionnaire. LN :ganglion métastatique.→ : aorte.

bilan de surveillance [3, 4]. La tomodensitométrieabdominopelvienne, l’imagerie par résonance ma-gnétique (IRM) et la scintigraphie à l’iode 123 auMIBG permet dans la majorité des cas de ne pas pas-ser à côté d’une métastase [3, 4].

La survenue de métastase ganglionnaire isoléeaprès cure de phéochromocytome malin peut être ex-plorée par voie laparoscopique [3]. Cette approchelaparoscopique permettra aussi bien l’exploration àla recherche d’autres localisations passées inaper-çues à l’imagerie et aussi l’exérèse de ces mé-tastases [3]. Dans notre cas, nous avons préférél’approche laparoscopique par voie transpéritonéalepour éviter les éventuelles adhérences rétropérito-néales de la zone de surrénalectomie gauche. Cetteapproche chirurgicale laparoscopique de ces méta-stases ganglionnaires présente certains avantages :une excellente vision opératoire, moins de douleurspostopératoires, des pertes sanguines minimes, uncourt séjour hospitalier et une courte convalescenceavec un bon résultat esthétique par rapport à la chi-rurgie par voie ouverte [5, 6].

Si l’approche par voie laparoscopique pour lephéochromocytome malin est une contre-indicationet que la chirurgie par voie ouverte reste la méthodede choix ; dans les cas de métastase ganglionnairepériaortique de petite taille l’exérèse laparoscopiquepeut être adoptée.

L’exérèse complète de ces métastases ganglion-naires et leur extraction dans un sac en plastique

Exérèse laparoscopique d’une métastase ganglionnaire 83

permet d’éviter des récidives locales et les rechutessur le site opératoire.

RÉFÉRENCES

1 Loh KC, Fitzgerald PA, Matthuy KR, Yeo PPB, Price DC.The treatment of malignant pheochromocytoma with Iodine-131 metaiodo-benzylguanidine (131I MIBG): a comprehen-sive review of 116 reported patients. J Endocrinol Invest1997 ; 90 : 648-58.

2 Maniere-Constantin D, Bachet P, Chevallier M, Ferrini M,Kepenekian G, Lapras, Pelegrin-Mollard I. Paragangliomepara-aortique découvert en artériographie. Arch Mala CœurVaiss 1997 ; 90(8) : 1185-8.

3 Clements RH, Holzman MD, Blevmi LS, Molpus K, Gold-

stein RE. Endoscopic retroperitoneal resection of a para-aortic paraganglioma. Report of a case and desription of atechnique. Surgery 1999 ; 126 : 977-9.

4 Pattou FN, Combemale FP, Poirette JF, Carnaille B, We-meau JL, Hugl D, Emst O, Proye CA. Questionability of thebenefits of routine laparotomy as the surgical approach forpheochromocytomas and abdominal paragangliomas. Sur-gery 1996 ; 120(6) : 1006-11.

5 De Canniere CV, Collard E, Michel L, Donckier J. Laparo-scopic adrenalectomy for pheochromocytoma endocrinologi-cal and surgical aspect of a new therapeutic approach. ClinEndocrinol 1999 ; 50(1) : 121-5.

6 Miccoli P, Bendinelli C, Materazzi G, Lacconi P, Bucci-nati P. Traditional versus laparoscopic surgery in the treat-ment of pheochromocytoma: a preliminary study. J La-paroendoscopic and advanced surgical techniques: Part A1997 ; 7(3) : 167-71.