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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
FORMATION CONTINUE 2012-2013
SÉANCE FACULTATIVE RÉPÉTÉE
JEUDI 6 JUIN 2013 13h30 et 15h30
Docteur Mario SénéchalCardiologue
Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
75
F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2012-2013La néphrologie et la cardiologie — 6 et 7 juin 20
La défaillance cardiaque : de l’évaluation au traitementDr Mario Sénéchal
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QUAND RÉFÉRER À LAQUAND RÉFÉRER À LA
CLINIQUE
D’INSUFFISANCED INSUFFISANCE
CARDIAQUE ?
OBJECTIFSOBJECTIFS1 Q d éfé à l li i d’i ffi di ?1. Quand référer à la clinique d’insuffisance cardiaque ?
2. Démystifier le rôle du MD généraliste dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque
3 Démysitifier l’échocardiographie pour le MD3. Démysitifier l échocardiographie pour le MD
généraliste.
4. “ Nouveautés ” en cardiologiea) BIV)b) Chirurgie cardiaque chez l’insuffisant cardiaquec) Coeur mécaniqued) Transplantation.
TOUT CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR
L’INSUFFISANCEL INSUFFISANCE CARDIAQUECARDIAQUE
Mario Sénéchal MD FRCPCMario Sénéchal MD FRCPC Professeur CliniqueProfesseur CliniqueMario Sénéchal, MD, FRCPC, Mario Sénéchal, MD, FRCPC, Professeur CliniqueProfesseur CliniqueInstitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de QuébecInstitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec
Jeudi 6 juin 2013Jeudi 6 juin 2013Jeudi 6 juin 2013Jeudi 6 juin 2013
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CAS 1CAS 1Homme 75 ans
Infarctus en 2001
FE 30%FE 30%
dyspnée à la marche x 1 semainey p
OMI + , Ø DPN
Choisir l’affirmation qui est fausse t l li iconcernant la clinique
d’insuffisance cardiaque:qC. Le patient référé à la clinique d’insuffisance
cardiaque peut être suivi de manière transitoire et lorsque stabilisé retourné sous qles soins de ses médecins traitants (omnipraticiens/cardiologues).(omnipraticiens/cardiologues).
D. Le patient référé à la clinique peut bénéficier de visites fréquentes (≥ 1 semaine ) + suivide visites fréquentes (≥ 1 semaine ) + suivi téléphonique si jugé nécessaire par le cardiologue.
Choisir l’affirmation qui est fausse t l li iconcernant la clinique
d’insuffisance cardiaque:q
A. Seuls un cardiologue ou un interniste peuvent référer à la clinique d’insuffisance cardiaqueréférer à la clinique d insuffisance cardiaque de l’IUCPQ.
B. Les patients référés peuvent être évalués rapidement (< 2 semaines) si le MD référant le juge à propos.j g p p
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CAS 1CAS 1MIBI fait 10 jours post évaluation : Ø ischémie
QRS 150 ms, BBG
Mise en place d’un BIV + CDIp
Revu x 3 en 4 semaines
3 mois post BIV + CDI : FE 35%
IM légère : ERO 10 mm2IM légère : ERO 10 mm
E/e’ suggère pression de remplissage normale
CAS 1CAS 1FE 25%
IM modéréeIM modérée
ERO = 20mm2
E/e’ suggère des pressions de remplissage élevées
Ajout d’aldactone 12 5mg dieAjout d aldactone 12,5mg die
Suivi téléphonique par infirmière + labo par
pharmacienne
CAS 1CAS 1Monocor 5mg die
Lasix 40mg die
Pas de suivi en cardiologiePas de suivi en cardiologie
Omnipraticien évalue le patient et lasix 40mg p p g
bid sans amélioration
RÉFÉRENCE à la clinique d’insuffisance
cardiaque échocardiographie la même journéecardiaque, échocardiographie la même journée
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CAS 2CAS 2L’omnipraticien cesse l’aldactone car K+
limite supérieure .
La patiente refuse d’être hospitalisée etLa patiente refuse d être hospitalisée et
impossible d’avoir un RDV en p
néphrologie .
CAS 2CAS 2dyspnée
OMI +
Suivi q 6 mois en cardiologieSuivi q 6 mois en cardiologie
Cardiologue présentement absent pour 1 moisg p p
Rχ: monocor 2,5mg
lasix 40mg bid
aldactone 12,5mg die
CAS 2CAS 2Femme 81 ans
Cardiomyopathie hypertensive évoluée
FE 45%
FA f é 90 b tt/ iFA avec fréquence >90 batt/min.
IRC avec créatinine 220 (filtration glomérulaireIRC avec créatinine 220 (filtration glomérulaire
30cc/min)
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DÉMYSTIFIER LE RÔLEDÉMYSTIFIER LE RÔLE
É ÉDU MD GÉNÉRALISTE
DANS LA MODIFICATIONDANS LA MODIFICATION
DE LA MÉDICATIONDE LA MÉDICATION
CAS 2CAS 2La patiente s’améliore.
La patiente est évaluée X 3 en 3 semainesLa patiente est évaluée X 3 en 3 semaines
3 visites + 2 appels téléphoniques et 3 PV.
Rχ : monocor 5mg die
l i 80 /40lasix 80mg/40mg
Créatinine 180
Suivi au long cours par omnipraticien/cardiologue et
sera revue PRN par clinique d’insuffisance cardiaquesera revue PRN par clinique d insuffisance cardiaque
CAS 2CAS 2Appel à la clinique d’insuffisance
cardiaque la patiente reçoit lasix 80mgcardiaque, la patiente reçoit lasix 80mg
IV, elle revient 48 hres plus tard et reçoitIV, elle revient 48 hres plus tard et reçoit
zaroxolyn 2,5mg po x 1 .
Elle rencontre l’infirmière/diètéticienne
qui lui expliquent l’importance de la limite
li idi / é i lièliquidienne / régime sans salière.
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CAS 3CAS 3Rx :
L i 60/40Lasix 60/40mg
Monocor 1.25mg die
Altace 5mg die
2 semaines post infarctus, le patient consulte le généraliste
car étourdissements aux changements de position. Le lasix
est diminué, puis cessé. Les Sx diminuent.
CAS 3CAS 3Homme 83 ans
Infarctus en avril 2013
FE 25%FE 25%
IM ischémique légère à modéréeq g
Angioplastie a/n TC , IVA, Cx, drte, lésion
résiduelle a/n D1
Choisir l’affirmation qui est fausse concernant l’insuffisanceconcernant l insuffisance cardiaque:
A. Le lasix ne change pas la mortalité du patient souffrant d’insuffisance cardiaquesouffrant d insuffisance cardiaque
B. Le lasix modifie la qualité de vie du patient souffrantB. Le lasix modifie la qualité de vie du patient souffrant d’insuffisance cardiaque
C. Le monocor et l’altace modifie la survie et la qualité de vie du patient souffrant d’insuffisance cardiaquep q
D. Le MD généraliste ne devrait pas modifier la médication “cardiaque”
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DÉMYSTIFIERDÉMYSTIFIER
L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE
POUR L’OMNIPRATICIENPOUR L OMNIPRATICIEN
É l tiÉvolution ……
Le monocor est administré hs, et l’altace est diminué à 2.5mg et administré hs. g
L t i té i ll t li t é i àLa tension artérielle systolique est supérieure à 90mmHg et le patient est asymptômatique
La FE est recontrôlée post-angioplastie + titrationLa FE est recontrôlée post-angioplastie + titration de la médication, elle est égale à 35%
Q d f i l é é li t ?Que devra faire le généraliste ?
A. Diminuer l’altace ou le monocor
B. Cesser l’altace ou le monocor
C. Changer l’horaire de l’altace et/ou monocorC. Changer l horaire de l altace et/ou monocor
D. Garder la Rx idem
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Dr Mario Sénéchal
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Dr Mario SénéchalrLa défaillance cardiaque : de l’évaluation au traitement
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OBJECTIFSDémystifier:Démystifier:yy
E/eE/e’’ suggère des pressions de suggère des pressions de remplissage élevéesremplissage élevéesremplissage élevées…remplissage élevées…
Insuffisance mitrale modérée avec Insuffisance mitrale modérée avec ERO mesurant 20 mm²ERO mesurant 20 mm²ERO mesurant 20 mm …ERO mesurant 20 mm …
Concernant le rapport d’échographieConcernant le rapport d échographie cardiaque, choisir l’affirmation qui est fausse:
A. Pour l’omnipraticien, la FE est la seule information pertinente.p
B. Un ERO ≥ 40mm2 suggère une insuffisance mitrale sévèremitrale sévère.
C. Un E/e ’ > 15 suggère des pressions de remplissage élevées.
D. Un ERO ≥ 20mm2 et/ou E/e’ >15 peuventD. Un ERO ≥ 20mm et/ou E/e 15 peuvent probablement confirmer que la dyspnée du patient est d’origine cardiaquepatient est d origine cardiaque.
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Ommen et al. Circulation 2000;102:1788-94
V t l fi à tt dVous trouverez la figure à cette adresse :
http://circ ahajournals org/http://circ.ahajournals.org/content/102/15/1788.full.pdf+html
Figure 7 – Page 1792
Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109797003446science/article/pii/S0735109797003446
Figure 4 – Page 1531Figure 4 Page 1531
Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109797003446
Figure 1 – Page 1529
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Étapes pour mieux comprendre l’échocardiographie:
Successivement, regarder:Dimension des cavités .L’é l ti d i d liL’évaluation des pressions de remplissage .La contractilité et la FE .La présence et la sévérité d’une valvulopathie.L’évaluation de la pression pulmonaire systoliqueL évaluation de la pression pulmonaire systolique et de la tension veineuse centrale.
Irvine et al. Heart 2002;88:iv11-iv19
fVous trouverez la figure à cette adresse :
htt //h t b j / t t/http://heart.bmj.com/content/88/suppl 4/iv11 full pdf+html88/suppl_4/iv11.full.pdf+html
Fi 4 P i 16Figure 4 – Page iv16
Irvine et al. Heart 2002;88:iv11-iv19
Vous trouverez la table à cette adresse :
htt //h t b j / t t/http://heart.bmj.com/content/88/suppl 4/iv11 full pdf+html88/suppl_4/iv11.full.pdf+html
T bl 4 P i 15Table 4 – Page iv15
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OBJECTIFSDiscuter des «Discuter des « nouveautésnouveautés » dans le » dans le t it t d lt it t d l’’i ffi dii ffi ditraitement de ltraitement de l’’insuffisance cardiaque.insuffisance cardiaque.
Discuter de lDiscuter de l’’assistance ventriculaire et de la assistance ventriculaire et de la transplantation dans ltransplantation dans l’’insuffisance insuffisance cardiaque terminale.cardiaque terminale.
Discuter du traitement médical Discuter du traitement médical conventionnel dans lconventionnel dans l’’insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque qq(( --, ACE, ARA)., ACE, ARA).
Choisir l’affirmation qui est fausse:A. Les nouveautés dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque ne concernent que le cardiologue de 3ième
ligne.B. La mise d’un BIV est suggérée si FE ≤35% et si QRS
≥120 ms.C. Le patient souffrant d’insuffisance cardiaque peut
bénéficier d’un remplacement valvulaire avec une mortalité opératoire acceptable.
D. Le succès de la mise en place d’un coeur mécanique ou d’une transplantation est influencée par une référence précoce.
LES “NOUVEAUTÉS” EN
CARDIOLOGIECARDIOLOGIE
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Bax et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840.
Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://content.onlinejacc.org/ti l ? ti l id 1136085article.aspx?articleid=1136085
Figure 2 - Page 1837
5252 years
Antero-septal infarction’98 Refered for :
PA angioplastyC ti i 200
1. MRV + Dor ?2 Transplantation ?Creatinine: 200
Defibrilator in 2000
2. Transplantation ?3. Other treatment ?000
PLAN1.1. Utilité et limite de la thérapie de Utilité et limite de la thérapie de
h i ti dih i ti diresynchronisation cardiaque.resynchronisation cardiaque.2.2. Utilité et limite de la chirurgie cardiaque Utilité et limite de la chirurgie cardiaque
chez le patient insuffisant cardiaque chez le patient insuffisant cardiaque valvulaire.valvulaire.
3.3. Le cœur mécanique en insuffisance Le cœur mécanique en insuffisance cardiaque terminalecardiaque terminaleqq
4.4. Utilité et limite de la transplantation Utilité et limite de la transplantation cardiaque.cardiaque.cardiaque.cardiaque.
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Il faut suivre lesIl faut suivre les guidelines car:g
LesQRS 120 ms dans la majorité
Les échographistesdans la majorité
des études sur échographistes se doivent de
dé l ddes é udes su
la CRT développer des outils plusoutils plus
reproductiblesp
Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial(PROSPECT) trial
Vous trouverez les tables à cette adresse :Vous trouverez les tables à cette adresse :
http://circ ahajournals org/http://circ.ahajournals.org/content/117/20/2608.full.pdf+html
Tables 2 et 3 – Page 2611Tables 2 et 3 – Page 2611Chung et al. Circulation 2008;117:2608-2616.
QUESTION 1QUESTION 1
Faut-il suivre lesFaut il suivre les guidelines ?g
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Vous trouverez la table et la figure à cette adresse :Vous trouverez la table et la figure à cette adresse :
http://circ ahajournals org/http://circ.ahajournals.org/content/112/11/1580.full.pdf+html
Figure 2 – Page 1584g gTable 2 – Page 1585
Yu et al. Circulation 2005;112:1580-1586.
QUESTION 2QUESTION 2
Est-ce que le remodeling favorable post CRT est
i t t ?important ?
QRS 120QRS 120QRS ≥ 120 ms prédit un
QRS ≥ 120 ms prédit unprédit un
remodelingprédit un
remodelingremodeling favorable chez ±
remodeling favorable chez ±favorable chez ±
50% des patients ! favorable chez ±
50% des patients ! pp
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QUESTION 5QUESTION 5
E é d’ h iEn présence d’asynchronisme ventriculaire gauche quel estventriculaire gauche, quel est le rôle de la viabilité dans la prédiction du remoldeling ?
QUESTION 4QUESTION 4
Qu’est-ce qui prédit laQu est-ce qui prédit la réponse aigue ?réponse aigue ?
QUESTION 3QUESTION 3
Docteur est-ce possible jeDocteur est-ce possible, je me sens déjà mieux ?me sens déjà mieux ?
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Antero-septal infarction ’98 Refered for :PA angioplastyCreatinine: 200
1. MRV + Dor ?Creatinine: 200Defibrilator in 2000
2. Transplantation ?3. Other treatment ?
Prédiction du remodelingPrédiction du remodeling ventriculaire gauche post CRT
ECG ≥ 120 ECG 120 ECG ≥ 120 ms +ECG ≥ 120 ms
ECG ≥ 120 ms + asynchronisme
intraventriculaire
ECG ≥ 120 ms + asynchronisme
intraventriculaire + i bilité / dintraventriculaire viabilité a/n sonde
50-55% 60-65% 80-85%
L i bilité tLa viabilité est i t t d limportante dans la
prédiction du remodelingprédiction du remodeling ventriculaire : viabilitéventriculaire : viabilité
locale > viabilité globalelocale > viabilité globale
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MESSAGELe traitement de lLe traitement de l’’IM ischémique nIM ischémique n’’est pas est pas e cl si ement chir rgicale cl si ement chir rgicalexclusivement chirurgical exclusivement chirurgical (PAC/annuloplastie/RVM).(PAC/annuloplastie/RVM).
La thérapie de resynchronisation peut La thérapie de resynchronisation peut p y pp y pfaire diminuer «faire diminuer « ll’’IM ischémiqueIM ischémique » si QRS » si QRS
120ms asynchronie intra ventriculaire et120ms asynchronie intra ventriculaire et 120ms, asynchronie intra ventriculaire et 120ms, asynchronie intra ventriculaire et viabilité a/n de la sonde.viabilité a/n de la sonde.
Impact of mitral regurgitation and myocardial viability on left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy in patients with ischemiccardiomyopathy.
Sénéchal M, Lancellotti P, Magne J, Garceau P, Champagne J, Philippon F, O GO Hara G, Moonen M, Dubois M.
Sénéchal et al. Am J Cardiol 2010;106:31-37
MEILLEUR TRAITEMENT ?MEILLEUR TRAITEMENT ?
AnnuloplastieAnnuloplastie +/+/-- DOR ?DOR ?AnnuloplastieAnnuloplastie +/+/ DOR ?DOR ?
MVR +/MVR +/-- DOR ?DOR ?MVR +/MVR +/-- DOR ?DOR ?
Transplantation ?Transplantation ?Transplantation ?Transplantation ?
Thé i d h i ti ?Thé i d h i ti ?Thérapie de resynchronisation ?Thérapie de resynchronisation ?
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32% patients opérés avaient en préopératoire une FE < 60%préopératoire une FE < 60%
15% patients opérés avaient en préopératoire une FE < 35%préopératoire une FE < 35%
Résultats préliminaire d’une étude rétrospective sur le remodeling post chirurgicale de l’IM purele remodeling post-chirurgicale de l IM pure organique en absence de maladie coronarienne
Janvier 2005-décembre 2010
72 patientsAge moyen: 65 ansIM sévèreIM sévèreIM par prolapsus absence de MCAS
UTILITÉ ET LIMITE DE LA
CHIRURGIE VALVULAIRECHIRURGIE VALVULAIRE
CHEZ LES PATIENTSCHEZ LES PATIENTS
INSUFFISANTS
CARDIAQUESCARDIAQUES
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CONSLUSIONS1.1. Patients avec FE < 35% non représentés.Patients avec FE < 35% non représentés.
2.2. Mortalité opératoire (très probablement Mortalité opératoire (très probablement
non prohibitive).non prohibitive).
33 Le remodeling ventriculaire peut prendreLe remodeling ventriculaire peut prendre3.3. Le remodeling ventriculaire peut prendre Le remodeling ventriculaire peut prendre
jusqujusqu’’à 1 an.à 1 an.
4.4. Si FE < 35% difficile de viser >35%.Si FE < 35% difficile de viser >35%.
Vous trouverez la table à cette adresse :Vous trouverez la table à cette adresse :
http://ejcts oxfordjournals org/http://ejcts.oxfordjournals.org/content/17/3/213.full.pdf+html
Table 1 – Page 214
Eur J Cardiothorac surg 2000, 17:213-221
Doit-on opérer le patient avec FE < 35% t IM é è i léFE < 35% et IM sévère isolée d’origine organique ?d origine organique ?
Patients peu représentés dans les ét d i ? S tétudes pourquoi ? Souvent non
opérés ou inclus avec cardiopathies p pischémiques concomitantes
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Comparison of Pulsatile Flow and C ti Fl LVADContinuous Flow LVADs
CF LVAD with
PF LVAD
CF LVAD
CF LVAD with controller and batteries
LVAD LVAD
Weight (gm) 1250 390
Volume (ml) 450 63
PF LVAD
Volume (ml) 450 63
Noise Audible Silent
Moving parts Many OneCF LVAD
Maximal flow (l/min)*
10 10
Clinical 1 5 Est > 5Clinical Durability (yr)
1.5 Est. > 5 yrs
* at mean pressure=100 mm Hg
PREOPERATIVE STROKE VOLUME ACCURATELY PREDICTS OUTCOMESAFTERAORTIC VALVEPREDICTS OUTCOMES AFTER AORTIC VALVE
REPLACEMENT IN PATIENTS WITH SEVERE AORTIC REGURGITATIONREGURGITATION
Critères d’inclusion:
1. IA chronique sévère sans maladie coronarienne (sténose > 50%)
2. Absence de sténose aortique
3. Absence de maladie mitrale
Ab d FA4. Absence de FA
5. Absence de procédure ancienne ou prévue a/n5. Absence de procédure ancienne ou prévue a/n mitrale
Sénéchal et al. Am J Cardiol 2011;108:1008-1013.
CAS 1CAS 1
Homme 63 ansOAP X 2
Référé pour :OAP X 2 Absence MCAS 1. Greffe ?Absence MCASBicuspidie aortique 2. RVM + RVA ?
IA + IM sévère
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INTRODUCTION
Heart transplantation is an effective treatmentfor selected patients with end-stage HF
Pulmonary hypertension is a commoncomplication affecting 60-70% of patients withp g pHF
Elevated PVR and TPG increases morbidity andmortality in the early post heart transplantmortality in the early post heart transplantsetting and remains a major problem forcandidate selection
Donner la vieSt ti ti T l t ti di62Statistiques - Transplantations cardiaques
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Nb de Tx au Québec 40 35 36 47 51 39 38 13
Nb de Tx à IUCPQ
(% )
17(43%)
11(31%)
14(39%)
16(34%)
25(49%)
18(46%)
13(34%)
8(62%)(% ) (43%) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %)
The New Era of Mechanical Circulatory Supportpp
C l iConclusions:The Future Has ArrivedThe Future Has Arrived
Outcomes at 2 – 3 years competing with transplant outcomes
BTT patients waiting for longer periods of timeBTT patients waiting for longer periods of time
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Group A. 15 patients with severe PH
PAPm >25 mmHg and/orPAPm >25 mmHg and/or PVR>2.5 WU and/or TPG>12mmHg
after vasodilator test or continuous administration of inotropic drugs
Sildenafil therapy
Sildenafil was administered and up titrated over several weeks as tolerated
109 42mg/day109 42mg/day
163 116 days before heart transplantation
Group A. 15 patients with severe PH(Sildenafil therapy)
PAPm >25 mmHg and/orPVR>2.5 WU and/or
119 consecutive patients receiving heart
/TPG>12mmHg after vasodilatortest or continuous administration ofinotropic drugspatients receiving heart
transplant 2004-2011
inotropic drugs
Group B. 104 patients without severe PH
INTRODUCTION
• Assessment of pulmonary hemodynamics has a crucial role to select candidates forhas a crucial role to select candidates for heart transplantation
- Pharmacological testing:* Milrinone* NO* Others
PAPm>25mmHg After pharmacological tests or continuous administration of inotropic drugs
Fixed PH AHA guidelines PVR>2.5 WU
administration of inotropic drugs
TPG >12 mmHg Costanzo MR et al. Circulation.1995
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CONCLUSIONSCONCLUSIONSPerioperative sildenafil treatment should
be considered in candidates with severe
pulmonary hypertension before excluding
them definitively because of elevated PVR
SURVIVALGroup A (Severe PH)
Survival rates for HT were 87% at 30 days, 1 and
5 years (95% CI, 0.56-0.96)
- 2 patients died 5 and 6 days after HT
Severe vasoplegia and primary graft failure
Group B (Without severe PH)
Survival rates for HT were 90% at 30 days (95% CI, 0.82-0.94),
87% at 1 year (95% CI, 0.79-0.92) and 84%
at 5 years (95% CI, 0.71-0.90)
Mean follow-up time was 3.4 2.1 years
All ti t d tAll patients underwent
succesful heart transplantation
Sildenafil therapy was reintroduced 5 2 days after heart t l t titransplantation
The average daily dose of sildenafil was 140 70mg duringThe average daily dose of sildenafil was 140 70mg during 43 45 days after heart transplantation
Sildenafil has been discontinued in all but 2 patients in whom it was necessary to control elevated PVR late after heart t l t titransplantation
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CONCLUSIONSCONCLUSIONS4.Le patient avec IA sévère insuffisance cardiaque récupère ad integrum la plupart du temps et remodèle habituellement rapidement.
5.L’assistance ventriculaire type « heartmate » peut être i é ti ll t d ti ti t t lenvisagé exceptionnellement en destination et permet le
plus souvent d’attendre la transplantation.
CONCLUSIONSCONCLUSIONSL h i ti t d’ éli 50%1.La resynchronisation permet d’améliorer 50% avec
critères classiques d’inclusions (QRS 120ms, FE < 35%)35%).
2.Les patients avec insuffisance cardiaque secondaire à p qune cardiopathie valvulaire évoluent différemment après le remplacement valvulaire.
3.Le patient avec IM organique sévère doit être opérés précocement et le remodeling peut être 1 anprécocement et le remodeling peut être 1 an.
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
Depuis 10 ans le traitement deDepuis 10 ans, le traitement de l’insuffisance cardiaque s’estl insuffisance cardiaque s est
modifié considérablement
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CONCLUSIONSCONCLUSIONS6. Les limites de la transplantation changent ( âge, HTP
); l’insuffisance rénale et hépatique demeurent des); l insuffisance rénale et hépatique demeurent des limites à la transplantation.
7. Le succès de ces « nouvelles » thérapies modifient les attentes des patients; la fin de vie est de plus enles attentes des patients; la fin de vie est de plus en plus difficile à envisager pour le patient et le personnel soignant.
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Page de notes
