BURKINA FASOUnité - Progrès - Justice

Edition 2008

GUIDE TECHNIQUE DE LUTTE CONTRE LA

Edition 2008

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LISTE DES ABREVIATIONS ARV Anti Rétro Viral BAAR Bacille Acido – Acoolo Résistant BCG Bacille de Calmette et Guérin BK Bacille de Koch CAT Centre Antituberculeux CDT Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose CHR Centre Hospitalier Régional CHU Centre Hospitalier Universitaire CHU-YO Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedraogo CHU-SS Centre Hospitalier Universitaire Sanou Souro CISSE Centre d’Information Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique CM Centre Médical CMA Centre Médical avec Antenne Chirurgicale CNLAT Centre National de Lutte Antituberculeuse CRLAT Centre Régional de Lutte Antituberculeuse CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale CTX Cotrimoxazole Hb Habitant IDR Intradermo réaction IO Infections Opportunistes LAT Lutte Anti Tuberculeuse LNR Laboratoire National de Référence Nb Nombre Nég Négatif OMS Organisation Mondiale de la Santé PEC Prise en charge PIT Primo Infection Tuberculeuse PMA Paquet Minimum d’Activités PNT Programme National de lutte conte la Tuberculose PvVIH Personne vivant avec l’infection à VIH SNIS Système National d’Information Sanitaire TAR Traitement Anti Rétroviral TB Tuberculose TEP Tuberculose Extrapulmonaire TDO Traitement Directement Observé TPM+ Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive TPM- Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Négative UFR/SDS Unité de formation et de Recherche en Sciences de la Santé UICT/MR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires VIH Virus de l’ImmunoDéficience Humaine

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TABLE DES MATIERES Introduction 5 1. Aspects généraux de la lutte antituberculeuse 6 1.1 Définition de la tuberculose 7 1.2 Pathogénie de la tuberculose 7 Caractères généraux de l’agent pathogène 7 Mode de transmission 7 Tuberculose infection et tuberculose maladie 8 Le devenir des sujets malades 8 1.3 Epidémiologie de la tuberculose 9 Ampleur de la tuberculose 9 Impact du VIH sur l’épidémie de la tuberculose 10 Impact de la tuberculose sur le VIH 10 Conséquences de la co-infection sur les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose 11 1.4 Les indicateurs utilises dans la lutte antituberculeuse 11 1.5 Les moyens de lutte contre la tuberculose 12 L’amélioration des conditions socio-économiques 12 La chimioprophylaxie par l’isoniazide 13 L’éducation pour la santé 13 La vaccination au BCG 13 Le couple dépistage/traitement 14 1.6 Mesures de contrôle de la tuberculose en milieu de soins 15 Mesures d’ordre administratif 15 Mesures de contrôle environnemental 15 Mesures de contrôle individuel 15 1.7 La lutte antituberculeuse au Burkina Faso 16 Le Programme National de Lutte Antituberculeuse 16 A. Caractéristiques générales 16 B. But et objectifs du PNT 16 C. Les stratégies du PNT 17 D. Les structures du programme 19 E. Taches par niveau du système de santé 20 F. La supervision 23 G. Monitorage et évaluation 24 H. Approvisionnement en médicaments antituberculeux et consommables de laboratoire 25 2. Directives pour le diagnostic microscopique de la tuberculose 26

2.1 Objectifs de la bacilloscopie 27 2.2 L’examen microscopique des crachats 27

Recueil des crachats 27 Confection des frottis de crachats 29 Fixation du frottis de crachats 31 Coloration du frottis par la technique de Ziehl-Neelsen à chaud 31 Lecture du frottis 34

Expression des résultats 35 Examen microscopique par la technique a fluorescence 36 Présentation et enregistrement des résultats de l’examen microscopique 38 2.3 Normes de travail et règles de sécurité dans un laboratoire qui mène des activités de bacilloscopie 39 Les normes de travail 39 Règles de sécurité dans un laboratoire qui mène activités de bacilloscopie 40 2.4 Organisation du travail au laboratoire 41 Contrôle de qualité interne 41 Contrôle de qualité externe des lames-frottis 42 3. Directives pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose 43 3.1 Diagnostic de la tuberculose 44 Diagnostic de la tuberculose pulmonaire 44 Diagnostic des autres formes de tuberculose 48 Diagnostic de la tuberculose associée au VIH 53 3.2 Définition cas chronique et tuberculose à bacilles Multirésistants 53

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Cas chronique 53 Tuberculoses a bacilles résistants 54 Tuberculose a bacilles Multirésistants 54 Tuberculose XDR 54 3.3 Traitement de la tuberculose 54 Buts du traitement 54 Moyens du traitement 54 Les indications 56 Les régimes thérapeutiques 56 3.4 Les tuberculeux infectés par le VIH 59 Le syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) 60 3.5 La tuberculose de l’enfant 61 Diagnostic de la tuberculose de l’enfant 61 Traitement de la tuberculose de l’enfant 63 Co-infection TB/VIH chez l’enfant 66 3.6 La surveillance du traitement 67 Surveillance de l’efficacité 67 Surveillance de la tolérance : effets secondaires des médicaments antituberculeux 70 Surveillance de l’observance 72 3.7 Résultats du traitement 73 4. Annexes 75 I : Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patients VIH + pris en charge en ambulatoire (CMA-CHR-CHU) 76 II : Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients VIH + et présentant des signes d’alerte 77 III: Traitement antirétroviral chez les patients co-infectés TB/VIH 78

IV : Guide d’entretien de mise en traitement 79 V : Fiche de traitement antituberculeux 81 VI : Carte de traitement antituberculeux 82 VII : Bulletin de demande de recherche de BAAR 83 VIII : Formulaire du rapport trimestriel des activités de bacilloscopie 84 IX : Registre du laboratoire pour la tuberculose 85 X a et b : Registre de traitement 86 XI : Formulaire de rapport trimestriel de dépistage des cas 88 XII : Formulaire pour le rapport trimestriel des résultats de traitement 89 XIII : Formulaire de commande pour les médicaments antituberculeux 90 XIV : Formulaire de commande pour les médicaments antituberculeux pédiatriques 92 XV : Formulaire de commande trimestrielle des consommables de laboratoire 93 XVI : Formulaire de commande trimestrielle du petit matériel de laboratoire 94 XVII : Fiche de référence du malade tuberculeux 95 XVIII : Fiche de transfert du malade tuberculeux 96 XIX : Fiche de référence au centre de prise en charge par ARV du malade TB/VIH 97 XX : Fiche de référence au CDT du patient VIH+ dépisté tuberculeux 98 XXI : Formulaire de rapport mensuel des sites de décentralisation 99 XXII : Formulaire d’envoi des échantillons de crachats des sites de décentralisation 100 XXIII : Formulaire de rapport trimestriel sur les sites de décentralisation 101 XXIV a et b : Cahier du CSPS pour le traitement 102 XXV : Cahier du CSPS pour la collecte des crachats 104 XXVI : Résumé des effets secondaires majeurs 105

XXXVII : Guide de remplissage des supports de données statistiques 106 XXVIII : Guide pour la résolution des problèmes de microscopie 114 XXIX : Entretien du microscope 115 XXX: Conseils pratiques pour prévenir les faux positifs et faux négatifs 116

XXXI : Indicateurs et normes du programme 117 XXXII : Carte de référence et de contre référence des cas suspects de tuberculose 119

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INTRODUCTION Depuis 1995 le Programme National Tuberculose (PNT) du Burkina Faso s’est doté d’un guide technique de prise en charge de la tuberculose. Afin de maintenir le contenu de ce document de travail à la hauteur des progrès scientifiques qui sont enregistrés au fil du temps, la coordination du PNT et le Comité Technique Antituberculeux procèdent à sa mise à jour environ tous les deux ans. Des révisions successives ont été faites respectivement en 2000, 2002 et 2005. La parution de cette édition en 2008 coïncide avec le passage à un régime thérapeutique de 6 mois pour les cas de régime de première ligne. Elle intervient également à un moment où le PNT s’est doté de documents normatifs que sont le Guide de prise en charge des cas chroniques et le Manuel de prise en charge de la co-infection TB/VIH. Le PNT adhère aux objectifs de la lutte contre la tuberculose fixés par l’Assemblée Mondiale de la Santé pour 2005 :

GUERIR 85 % des nouveaux cas à frottis positifs dépistés ; DEPISTER 70 % des nouveaux cas estimés de tuberculose pulmonaire à microscopie positive apparaissant chaque année.

L’atteinte de ces objectifs passe par des connaissances constamment mises à jour. Le présent guide contient des directives devant orienter la lutte contre la tuberculose sur l’ensemble du pays. Il comporte, entre autres, des directives liées aux exigences de la Lutte AntiTuberculeuse (LAT) telles l’introduction des médicaments antituberculeux à quadruples combinaisons à doses fixes, les aspects de la co-infection TB/VIH, le traitement des cas chroniques, la décentralisation du dépistage et du traitement de la tuberculose vers les centres de santé périphériques et la DOTS communautaire. Tout comme la précédente édition, le guide technique 2008 est un document unique dans lequel les acteurs de la lutte contre la tuberculose trouveront les informations nécessaires à la réalisation de leurs tâches. En cas de difficultés dans l’application des dispositions contenues dans le guide, l’agent de santé doit demander conseil et soutien à son responsable hiérarchique dans la lutte antituberculeuse.

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1. ASPECTS GENERAUX DE LA LUTTE

ANTITUBERCULEUSE

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1.1 DEFINITION DE LA TUBERCULOSE La tuberculose est une maladie contagieuse endémo-épidémique à transmission essentiellement interhumaine. Elle est causée dans l’immense majorité des cas par Mycobacterium tuberculosis, dit Bacille de Koch ou BK. Mycobacterium africanum, une variante de M. tuberculosis, est quelquefois responsable de la tuberculose en Afrique de l’Ouest. Mycobacerium bovis est beaucoup plus rarement responsable de tuberculose. Des mycobactéries environnementales, dites atypiques (Mycobacerium avium, M. xenopi, M. kansasii...), peuvent causer chez les immunodéprimés (et particulièrement chez les sujets infectés par le VIH) des infections opportunistes appelées mycobactérioses.

1.2 PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE CARACTERES GENERAUX DE L’AGENT PATHOGENE Mycobacterium tuberculosis ou BK, M. africanum et M. bovis, sont des bactéries aérobies à multiplication lente (temps de multiplication de 20 heures dans les conditions optimales). Les mycobactéries ont des caractères tinctoriaux qui permettent aisément leur identification. Colorés en rouge par la fuchsine, elles ne sont pas décolorées par l’acide et l’alcool : ces bactéries sont dites acido-alcoolo-résistantes1. Mycobacterium tuberculosis est très sensible à la chaleur, à la lumière et à certains produits chimiques (eau de Javel, alcool à 90°). Il résiste par contre à la dessiccation et au froid. Il peut donc être conservé entre +4° C et +8° C. La plupart des mycobactéries2 peuvent être cultivées sur des milieux spéciaux (milieu de Löwenstein-Jensen, de Coletsos, de Dubos, de Youmans, etc). Le temps de cette pousse et l’allure morphologique des colonies sont différents selon l’espèce en cause. Pour préciser le type de la mycobactérie, il faut pratiquer divers tests biochimiques ou recourir à la biologie moléculaire. MODE DE TRANSMISSION

La tuberculose se transmet à d’autres personnes très souvent à partir d’un malade souffrant de tuberculose pulmonaire.

Lorsque le malade tousse, parle, rit ou éternue, il produit de fines gouttelettes infectantes appelées gouttelettes de Pflüge qui sèchent rapidement. Elles se fixent à de fines particules de poussière et les plus petites restent en suspension dans l’air pendant plusieurs 1 L’acido-alcoolo-résistance fait référence à une aptitude à résister à la décoloration et non à une capacité de résistance, car les mycobactéries sont rapidement détruites par l’alcool. 2 Mycobacterium leprae, ou bacille de Hansen, responsable de la lèpre ne peut pas être cultivé.

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heures. Un sujet sain s’infecte en inhalant ces particules. Une fois inhalées, les particules de moins de 10 micromètres de diamètre peuvent atteindre les alvéoles du poumon, tandis que les plus grosses se déposent dans les voies aériennes supérieures d’où elles sont emportées par le courant mucociliaire pour être habituellement dégluties. La transmission par voie digestive par l’ingestion d’aliments d’origine animale (lait par exemple) est peu fréquente. La transmission par voie sexuelle des tuberculoses uro-génitales existe mais est d’une très faible importance épidémiologique. D’autres modes de contamination du bacille tuberculeux tels que la transmission transcutanée par des objets souillés à partir de lésions tuberculeuses suintantes (otite tuberculeuse, tuberculose ganglio-cutanée ou abcès froid fistulisé) sont encore plus rares. TUBERCULOSE INFECTION ET TUBERCULOSE MALADIE Dans plus de 90% des cas, la pénétration du BK dans le poumon3 n’entraîne aucune manifestation clinique. Les BK se disséminent aux autres organes par le courant sanguin, le système lymphatique ou par extension directe. On dit que le sujet fait une « Primo Infection Tuberculeuse » (PIT) latente. Dans moins de 10% des cas, cette PIT donne des signes cliniques et/ou radiologiques. On parle alors de PIT patente. Dans les deux cas, les BK peuvent rester «endormis» longtemps si la primo-infection n’est pas traitée, voire indéfiniment dans diverses localisations de l’organisme. Puis dans un deuxième temps, qui peut aller de quelques semaines à plusieurs années, un sujet pourra développer la maladie tuberculeuse, dont la localisation pulmonaire est la plus fréquente mais qui peut toucher n’importe quel organe du corps. Cela intervient notamment, lorsque survient une rupture d’équilibre entre le système de défense immunitaire du sujet hôte et le BK. La survenue de la tuberculose maladie peut aussi être secondaire à une réinfection exogène récente et massive. Chez les sujets immunocompétents, on estime que 5 % des personnes infectées par le BK développeront une tuberculose maladie dans les 2 ans suivant leur contamination puis 5% dans le reste de leur vie. Dans le cas de l’infection à VIH le risque cumulatif est de l’ordre de 50% au cours de la vie soit environ 7 à 10% par an. LE DEVENIR DES SUJETS MALADES Sans traitement et en l’absence de l’infection par le VIH :

• le décès survient dans 50% des cas en 2 à 4 ans ; • la guérison spontanée s’obtient dans 20 à 25% des cas mais au prix d’importantes

séquelles parfois invalidantes ;

3 Nous parlerons presque toujours du poumon parce que c’est l’organe le plus souvent concerné, mais nous savons que cela peut théoriquement être ailleurs (peau, appareil génital, digestif, etc.)

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• dans 25 à 30% des cas le malade reste un porteur chronique de BK qu’il diffuse en permanence dans son entourage.

Un tuberculeux pulmonaire cracheur de BK contamine en moyenne 20 à 30 nouvelles personnes en deux ans. Parmi elles, 2 à 3 feront une tuberculose maladie dont au moins un tuberculeux à microscopie positive. Chaque nouveau cas bacillifère non traité correctement et à temps conduit à au moins un nouveau cas bacillifère.

1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE AMPLEUR DE LA TUBERCULOSE L’OMS estime à 9,2 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde en 2006, dont 4,1 millions sont des cas pulmonaires contagieux. Parmi ces cas observés, 95 % surviennent dans les pays en développement et 5 % dans les pays industrialisés. Un tiers (33%) de la population mondiale est infectée par le BK soit 1,9 milliards de personnes (Rapport global TB 2008). L’incidence de la tuberculose se situe autour de 220 pour 100 000 habitants en Afrique, 190 pour 100 000 en Asie, 120 pour 100 000 en Amérique Latine contre 30 pour 100 000 habitants en moyenne dans les pays industrialisés. Selon les estimations de l’OMS, il y a eu 1,7 millions de décès par tuberculose en 2006, 98% de ces décès surviennent dans les pays en développement. La tuberculose reste encore un problème de santé prioritaire au Burkina Faso. Selon l’OMS (Rapport global TB 2008), l’incidence estimée est de 108 cas de tuberculose à microscopie positive (TPM+) pour 100 000 habitants, et de 248 cas de tuberculose toutes formes pour 100 000 habitants; ce qui rapporté à la population du Burkina Faso en 2007 (13 730 258 habitants) représenterait respectivement 14 829 cas de TPM+ et 34 051 cas de tuberculose toutes formes confondues. En l'an 2007, 2 604 nouveaux cas de TPM+, et 3 682 nouveaux cas toutes formes confondues ont été diagnostiqués. L’application du Traitement Directement Observé (TDO) par le PNT au cours de l’année 2006 a permis d'obtenir un taux de succès au traitement de 72,8%.

IMPACT DU VIH SUR L’EPIDEMIE DE LA TUBERCULOSE

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L’infection à VIH provoque une destruction profonde de l’immunité cellulaire exposant ainsi les malades infectés à des affections graves souvent mortelles dont les délais d’apparition sont plus ou moins longs. Le VIH a une affinité particulière pour les lymphocytes de type CD4 et l’infection par le VIH conduit à la diminution du nombre des CD4. La défense contre le BK se fait essentiellement grâce aux lymphocytes CD4. On comprend alors que lorsque le nombre de CD4 baisse, les sujets déclenchent facilement une tuberculose s’ils sont porteurs de BK. On estime le nombre de personnes infectées par le VIH en 2007 à 33,2 millions dont 2/3 en Afrique au sud du Sahara soit 22,5 millions. 2,5 millions sont décédés du VIH/SIDA dont 3/4 en Afrique. Près d’un tiers de ces séropositifs dans le monde sont infectés par le BK. Soixante huit pour cent (68%) des co-infectés vivent en Afrique subsaharienne contre 22% en Asie du sud-est.

Le VIH :

• favorise l’apparition de la TB évolutive chez le sujet récemment infecté et ayant une infection latente ;

• favorise la réactivation d’une infection tuberculeuse latente ; • accroît le taux de récidive de la TB: réactivation endogène ; • augmente le nombre de malades tuberculeux. Environ 35% des malades tuberculeux

en Afrique sub-saharienne sont co-infectés par le VIH (Rapport du Sommet de l’Union Africaine sur la Tuberculose, le VIH/SIDA et le Paludisme, Abuja, 2-4 mai 2006) ;

• augmente le nombre de cas de TB chez les VIH+ (et accroît le risque de transmission de la maladie aux autres membres infectés ou non par le VIH) ;

• favorise la propagation de la tuberculose au sein de la communauté. C’est la seule maladie opportuniste du SIDA qui a un impact significatif sur les personnes non infectées par le VIH et qui vivent dans l’entourage des malades du SIDA ;

• modifie le profil clinique de la tuberculose. Plus les sujets avancent dans l’infection à VIH, puis la maladie du SIDA, plus la présentation clinique est atypique pour les formes pulmonaires et plus les tuberculoses extra pulmonaires sont fréquentes. Les diagnostics sont plus délicats et les erreurs fréquentes ;

• augmente les décès chez les TB du fait des affections opportunistes non diagnostiquées.

IMPACT DE LA TUBERCULOSE SUR LE VIH La tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les populations où la prévalence du VIH est élevée. La tuberculose est devenue la première cause de décès chez les personnes infectées par le VIH. En effet un tiers environ des décès par SIDA est attribuable à la tuberculose. Elle contribue à abaisser l’immunité du sujet infecté par le VIH, ce qui entraîne une évolution plus rapide vers le SIDA et donc vers le décès.

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CONSEQUENCES DE LA CO-INFECTION SUR LES PROGRAMMES NATIONAUX DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE L’augmentation des cas de TB entraîne une demande plus grande en ressources, médicaments, consommables et réactifs de laboratoire. La charge de travail augmente pour les prestataires de soins. Néanmoins, la prévalence de l’infection à VIH ne modifie pas la stratégie de lutte antituberculeuse centrée sur :

• le couple dépistage /traitement des cas de tuberculose ; • la vaccination au BCG dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination (PEV), si

l’enfant est asymptomatique ; • la chimioprophylaxie par l’Isoniazide comme méthode individuelle et indiquée chez

l’enfant <5 ans ou chez le PVVIH en contact étroit avec un TPM+, après avoir exclu une tuberculose maladie et selon indication d’un médecin ;

• l’amélioration des conditions socio-économiques ; • l’éducation pour la santé.

1.4 LES INDICATEURS UTILISES DANS LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE En général, les cas déclarés ne reflètent pas correctement l’état de l’endémie. Seules des enquêtes randomisées permettent d’avoir des indicateurs réels de l’endémie. L’observation des cas permet simplement d’avoir un aperçu sur la qualité du travail effectué. Les principaux indicateurs pour la tuberculose sont : • Le Risque Annuel d’Infection (R.A.I) C’est la proportion de sujets qui, au cours d’une année, sont infectés pour la première fois ou réinfectés par le bacille tuberculeux. C’est un indicateur de la transmission du bacille de Koch qui reflète le niveau de circulation du bacille tuberculeux dans la population. Il est mesuré à partir des enquêtes tuberculiniques (prévalence de l’infection) sur des échantillons importants d’enfants de 7 à 10 ans représentatifs de la population et si possible non vaccinés. Son résultat s’exprime en %. Le RAI en Afrique au Sud du Sahara est estimé entre 0,5 et 2,5%, pendant que l’Asie présente un RAI de 1 - 2%, l’Amérique du Sud 0,5 - 1,5% et l’Europe/Amérique Nord < 0,1%. Le RAI est un indice permettant d’évaluer la situation de la tuberculose et sa tendance évolutive. Il mesure la transmission et évalue la résultante de tous les efforts pour maîtriser le fléau. Le RAI présente les limites suivantes :

- la spécificité du test tuberculinique est très variable ; - l’interprétation reste difficile dans un contexte de bonne couverture vaccinale

et de l’existence de mycobactéries environnementales. • Incidence

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C’est le nombre de nouveaux cas de Tuberculose Maladie diagnostiqués par an divisés par la population et rapporté à 100.000 habitants. Cette mesure dépend de la capacité du système de santé à dépister les cas de tuberculose et passe par une définition exacte des cas. • Prévalence Dans les pays en voie de développement où le dépistage et le suivi des cas sont très insuffisants, la prévalence est impossible à connaître à partir des registres et fiches de traitement. On estime que si les malades ne sont pas tous dépistés et traités, la prévalence de la tuberculose est le double ou le triple de l’incidence. Pour remédier à l’imperfection des données de prévalence, des enquêtes sur des échantillons représentatifs sont effectuées. Les enquêtes de prévalence sont lourdes, chères et longues à réaliser. • Mortalité Tuberculeuse Le Taux de mortalité tuberculeuse est le nombre de décès dus à la tuberculose en un an divisé par la population. Il s’exprime en nombre de personnes décédées pour 100 000 habitants et provient en principe des déclarations des certificats de décès. Ces données sont pratiquement inexistantes dans les Pays En Développement (PED). • Létalité tuberculeuse Le Taux de létalité tuberculeuse est le nombre de décès survenus pendant le traitement de la tuberculose divisé par le nombre de tuberculeux mis sous traitement. D’autres indicateurs sont utilisés pour mesurer l’épidémiologie de la tuberculose :

− guérison et succès du traitement ; − prévalence du VIH chez les tuberculeux ; − prévalence du VIH dans la population générale.

1.5 LES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE L’AMÉLIORATION DES CONDITIONS SOCIO-ÉCONOMIQUES La tuberculose est une affection de la misère et du manque d’hygiène. On a pour preuve son déclin en occident avant même la découverte des premiers médicaments antituberculeux en 1944.

LA CHIMIOPROPHYLAXIE PAR L’ISONIAZIDE

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La chimioprophylaxie par l’Isoniazide (H) consiste à donner à un individu à risque de faire la tuberculose maladie, de l’Isoniazide à raison de 5 mg/kg/jour (sans dépasser 300 mg) tous les jours pendant six mois. Ceci lui évite de faire une tuberculose maladie lorsqu’il s’infecte ou lorsqu’il héberge des BK quiescents. En raison du risque particulier de développer des formes graves de tuberculose, (miliaire ou méningite) le PNT recommande aux praticiens d’administrer cette prophylaxie à tous les enfants âgés de moins de 5 ans qui sont en contact avec un cas contagieux de TB. (Cf. chapitre :

la tuberculose de l’enfant)

Les traitements prophylactiques ne doivent pas être mis en œuvre si l’enfant est symptomatique et suspect d’avoir une tuberculose maladie. Pour ce faire, il est important de rechercher d’abord la tuberculose chez les enfants en contact étroit avec des adultes ayant une TPM+. De même si parmi les contacts d’un cas TPM+ se trouve une personne VIH+, le médecin décidera de l’indication de la prophylaxie à l’isoniazide, après avoir éliminé une tuberculose active. Les patients sous traitement préventif à l’isoniazide doivent donc être évalués chaque mois par l’agent CDT. L’EDUCATION POUR LA SANTE Le simple fait d’adopter une hygiène de la toux par la communauté (ne pas tousser dans le visage de son vis à vis en se retournant pour lui donner le dos, tousser toujours dans un mouchoir, ne pas cracher à terre…) peut faire réduire la densité des particules infectantes dans l’air et par conséquent diminuer la transmission du bacille. L’éducation pour la santé, lorsqu’elle utilise des messages adaptés, des techniques de communication adéquates, peut amener à long terme les populations à adopter des comportements moins néfastes à la santé. LA VACCINATION AU BCG Le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est un vaccin fait de bacilles vivants atténués. Les bacilles proviennent à l’origine d’une souche bovine repiquée 230 fois (en 13 ans) sur pomme de terre cuite en bile glycérinée. Cette souche a perdu sa virulence pour l’homme et les animaux mais elle fait état de «prémunition» contre la tuberculose et une allergie tuberculinique. Le vaccin a été pratiqué pour la première fois en 1921. Il ne procure qu’une protection incomplète : • les études ne démontrent pas une efficacité du BCG contre les formes communes de

tuberculose ; • par contre, toutes les études sur le BCG aboutissent au résultat d’une efficacité du BCG

d’au moins 80% contre les formes graves et/ou disséminées de tuberculose (méningite, miliaire et péricardite) chez les enfants.

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Le BCG n’a alors qu’un impact réduit sur la circulation du BK dans la collectivité, les

enfants ne présentant que très rarement une forme contagieuse. Il reste cependant indispensable dans la lutte contre la tuberculose et est inclus dans le PEV qui en assure les aspects techniques et logistiques.

Qui vacciner ? − tous les enfants nés viables, le plus tôt possible après la naissance ; − tous les enfants de moins de 11 mois, non porteurs de cicatrice vaccinale (BCG) ni de

carnet de vaccination et dont l’IDR à la tuberculine est négative ; − les enfants, même nés de mères séropositives et qui n’ont pas de signes de SIDA ; − les nourrissons en contact avec un tuberculeux bacillifère qui ont bénéficié d’une

chimioprophylaxie pendant trois mois et dont l’IDR à la tuberculine est négative.

Les incidents de la vaccination par le BCG Les incidents locaux de la vaccination BCG sont rares:

− le retard de la cicatrisation (au delà de dix semaines), la conduite à tenir est le nettoyage et la désinfection de la plaie ;

− l’adénite suppurée post-BCG, procéder à des ponctions évacuatrices du pus (très rarement nécessité de soins plus importants (prendre alors contact avec le centre de référence) ;

− L’abcès sous cutané, résultat d’une erreur technique ; la conduite à tenir est la mise à plat et la désinfection - nettoyage de la plaie.

LE COUPLE DEPISTAGE/TRAITEMENT C’est l’activité de santé publique la plus rentable en terme de coût /efficacité dans la LAT. C’est également le meilleur moyen de rompre la chaîne de transmission de la tuberculose car un malade TPM+ non traité contamine en moyenne 12 personnes par an. En matière de tuberculose, guérir c’est prévenir car le traitement d’un malade équivaut à la prévention de l’infection de plusieurs autres.

La meilleure prévention de la tuberculose est le dépistage et le traitement adéquat des cas contagieux.

1.6 MESURES DE CONTROLE DE LA TUBERCULOSE EN MILIEU DE SOINS Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à la contamination par M. tuberculosis et susceptibles de développer la maladie. Le risque est

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maximal dans les services de soins réservés aux adultes ou dans les services de prise en charge de la tuberculose où l’on trouve de nombreux cas de TPM+. Les mesures de contrôles de la tuberculose en milieu de soins sont d’ordre administratif, environnemental et individuel. MESURES D’ORDRE ADMINISTRATIF

• Identification d’un responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service ; • élaboration d’un plan de réduction de la transmission ; • élaboration d’un programme de formation de l’ensemble du personnel aux politiques

et aux procédures de lutte anti infectieuse ; • coordination et collaboration avec le PNT.

MESURES DE CONTROLE ENVIRONNEMENTAL Le but du contrôle environnemental est de réduire le risque provenant de l’expectoration des malades contagieux. Une bonne aération contribue à réduire le risque de transmission de la tuberculose à l’intérieur des locaux. Comme les rayons ultraviolets de la lumière solaire détruisent les bacilles tuberculeux, l’idéal est d’avoir des locaux pourvus de grandes fenêtres. A l’hôpital il est souhaitable que les malades infectés par le VIH soient séparés des cas suspects et des cas de tuberculose pulmonaire (y compris dans les salles d’attente).

MESURES DE CONTROLE INDIVIDUEL Le personnel de santé doit être encouragé à connaître son propre statut VIH, le test VIH est recommandé au moins 1 fois par an pour tous les agents de santé.

Les agents de santé qui connaissent leur séropositivité au VIH doivent éviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par conséquent éviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose. Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour permettre à un agent VIH positif de pouvoir changer de lieu de travail, en respectent strictement la confidentialité.

1.7 LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE AU BURKINA FASO

HISTORIQUE La lutte antituberculeuse au Burkina Faso a été marquée par quelques dates :

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• Avant 1978, la prise en charge des cas de tuberculose n’était pas structurée. Chaque

praticien dans son poste d’exercice composait le schéma thérapeutique pour les malades qu’il diagnostiquait. La prise en charge des cas de tuberculose n’obéissait pas à des principes clairs d’un traitement antituberculeux (pas de protocole standard de traitement). Les actions entreprises étaient disparates et se résumaient aux vaccinations de masse au BCG.

• En 1978, le Centre Antituberculeux (CAT) de Ouagadougou a été créé, suivi par le CAT de Bobo-Dioulasso. Ces centres permettaient une meilleure organisation de la prise en charge des cas de tuberculose dans ces grandes villes.

• En 1988, un avant projet de programme a été rédigé. Il a fallu attendre 1995 pour que le Programme National de Lutte contre la Tuberculose soit mis en œuvre. Il est basé sur la stratégie DOTS proposée par l’OMS aux Etats. Un régime thérapeutique standardisé est alors utilisé sur l’ensemble du pays, les médicaments antituberculeux étant payés par le budget de l'Etat. Depuis lors le PNT bénéficie du soutien technique et financier de l’Etat et de plusieurs partenaires dans la mise en œuvre des plans stratégiques jusqu’à nos jours.

LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

A. CARACTERISTIQUES GENERALES Afin de répondre aux exigences organisationnelles et de réunir les conditions nécessaires à son efficacité et à son efficience le PNT est : • national et couvre l’ensemble du pays ; • permanent, agissant de façon continue et prolongée dans le temps ; • adapté aux besoins de la population par son organisation pratique, ses prestations de

qualité et son efficacité opérationnelle ; • intégré aux services généraux de santé. B. BUT ET OBJECTIFS DU PNT Le but du PNT est de réduire la circulation du BK au sein de la population en visant un niveau tel que la tuberculose cesse d’être un problème de santé publique au Burkina. Pour ce faire, le PNT adhère aux objectifs de la lutte contre la tuberculose fixés par l’Assemblée Mondiale de la Santé et le partenariat Halte à la tuberculose : • guérir 85% des nouveaux cas à frottis positifs dépistés ; • dépister 70% des nouveaux cas estimés de tuberculose pulmonaire à microscopie positive

apparaissant chaque année ; • assurer la prise en charge adéquate des cas de co-infection tuberculose –VIH ; • assurer la prise en charge adéquate des cas chroniques de tuberculose ; • renforcer les capacités institutionnelles du Ministère de la santé à travers celles du PNT. C. LES STRATEGIES DU PNT La stratégie DOTS :

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Karel Styblo, un médecin d’origine tchécoslovaque, consacra sa vie à lutter contre la tuberculose. A la fin des années 70, Directeur de l’Union, il initie un projet pilote en Tanzanie, faisant appel pour traiter la tuberculose, à une nouvelle procédure basée sur « un traitement court par chimiothérapie ». Les patients effectuent la prise médicamenteuse sous la surveillance et la supervision d’un agent de santé. Les travaux de Styblo montrèrent une évolution des guéris qui passèrent de 43% à 80%. Ce traitement novateur a évolué vers une stratégie, la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment of Short course) ou stratégie de traitement de courte durée sous observation directe.

LES CINQ COMPOSANTES DE LA STRATEGIE DOTS 1. L’engagement des autorités politiques à mener des activités durables de lutte contre la tuberculose 2. Le dépistage passif par l’examen au microscope des crachats des malades symptomatiques (c’est-à-dire qui toussent et crachent), qui se présentent spontanément aux services de santé. 3. Un schéma de traitement standardisé de courte durée (6 à 8 mois) pour tous les cas confirmés à frottis positifs au moins, dont la phase initiale de 2 ou 3 mois est supervisée par un agent de santé de préférence 4. L’approvisionnement régulier sans interruption de tous les centres de prise en charge des cas en médicaments antituberculeux essentiels. 5. Un système d’enregistrement et de déclaration standardisé permettant une évaluation des résultats du traitement pour chaque malade et du programme de lutte contre la tuberculose dans son ensemble. La stratégie « HALTE A LA TUBERCULOSE » En 2006, l’OMS a lancé la nouvelle stratégie Halte à la tuberculose, qui repose essentiellement sur le DOTS qui a permis de traiter plus de 26 millions de malades de 1995 à 2005. Cette nouvelle stratégie capitalise ce succès tout en reconnaissant les difficultés essentielles que pose la co-infection tuberculose/VIH et la tuberculose multirésistante. Elle apporte également des réponses aux problèmes d’accès, d’équité et de qualité et adopte des innovations qui reposent sur des données factuelles en s’efforçant de faire participer les dispensateurs de soins privés, de donner les moyens d’agir aux personnes et aux communautés touchées et d’aider à renforcer les systèmes de santé et à promouvoir la recherche.

LES SIX ELEMENTS DE LA STRATEGIE HALTE A LA TUBERCULOSE

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1. Poursuivre l’extension et le renforcement d’un traitement DOTS de qualité. Pour que tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis et les plus vulnérables, puissent disposer partout de services de qualité, et y accéder, il est important d’étendre le traitement DOTS jusqu’aux zones les plus éloignées. 2. S’atteler aux problèmes de la co-infection tuberculose/VIH, de la tuberculose multirésistante et aux autres difficultés existantes. La lutte contre la co-infection tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent, nécessite, par-delà l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des moyens mis en œuvre, et la réalisation des objectifs fixés pour 2015. 3. Contribuer au renforcement des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent contribuer à la mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire progresser les systèmes de financement, de planification, de gestion, d’information et d’approvisionnement, et au renforcement de la prestation de services innovants. 4. Faire participer tous les dispensateurs de soins. Les tuberculeux s’adressent à un large éventail de dispensateurs de soins publics, privés, institutionnels et volontaires. Pour atteindre tous les malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est important d’associer des soignants de toutes les catégories. 5. Doter les tuberculeux et les communautés des moyens d’agir. Les projets communautaires de soins antituberculeux ont montré les tâches essentielles en matière de lutte antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent mobiliser la société civile et assurer un soutien politique et une pérennité à long terme aux programmes de lutte antituberculeuse. 6. Faciliter et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la tuberculose mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.

La stratégie du volet communautaire de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso Elle consiste à mobiliser les associations sur l’ensemble du territoire à travers deux composantes :

• Composante sensibilisation : Elle comprend 3 axes d’interventions :

o Des structures associatives dites « structures pivot » ont pour mission de coordonner les activités par région. En collaboration avec la Direction Régionale de la Santé et les Districts sanitaires, elles sélectionnent et supervisent les associations de mise en œuvre (au moins 2 par district). Les plans d’actions sont financés trimestriellement et consistent en la réalisation d’activités d’IEC/CCC (causeries débat/projection de films/débats, théâtre forum, etc.) ainsi que des références de cas suspects de Tuberculose vers les CDT.

o Les associations de tradipraticiens collaborent étroitement avec les districts sanitaires et réalisent des références de cas suspects vers les CDT.

o Les associations d’anciens et de nouveaux malades de la tuberculose réalisent des activités de sensibilisation, des références de cas suspects et des groupes de parole pour l’aide à l’observance.

• Composante Prise en Charge communautaire (PECC): o Des associations tiennent des permanences au sein des CDT ayant un

important volume d’activités et qui sont répartis dans l’ensemble des régions sanitaires du pays afin de réaliser des entretiens d’observance, des repérages de domicile, des visites de soutien psycho social, de l’appui à la supervision du

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traitement, des références de cas suspects et des recherches d’absents au traitement.

o Des associations de PECC des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) organisent le dépistage précoce de la tuberculose chez les PVVIH à travers les références de cas suspects vers les CDT et intègrent dans les groupes de parole la thématique de la co-infection.

Des cartes de référence et de contre référence des cas suspects de tuberculose vers les services de santé sont utilisées par l’ensemble des associations impliquées dans le projet. (Cf. annexe XXXII)

D. LES STRUCTURES DU PROGRAMME La structuration du programme se présente comme suit :

• la Coordination Nationale du PNT : c’est un service de la Direction de la Lutte

contre la Maladie (DLM) elle-même relevant de la Direction Générale de la Santé (DGS);

La coordination nationale est appuyée par un organe consultatif : le comité technique antituberculeux qui est constitué par l’équipe de la coordination nationale, les chefs de service de pneumo-phtisiologie et des centres national et régional de lutte Antituberculeuse. Il peut requérir l’expertise de toute personne ressource pouvant apporter un appui au PNT. Le comité technique se réunit deux fois par an et traite de sujets techniques d’importance (guide technique, directives, régimes thérapeutiques, évaluations, analyse des résultats globaux, plans d’action…). • la Direction Régionale de la Santé : les Services de Lutte Contre la Maladie et de la

Protection des Groupes spécifiques: assurent la coordination des activités du Programme au niveau régional ;

• le district sanitaire : l’Equipe Cadre de District (ECD) assure la coordination et la mise en œuvre des activités au niveau du district ;

• le Centre de Diagnostic et de Traitement (CDT) : c’est l’entité opérationnelle de la lutte antituberculeuse. Il assure le dépistage et la prise en charge des cas de tuberculose. Il comprend :

o une unité de bacilloscopie avec un technicien de laboratoire et doté d’un microscope, de réactifs et consommables de laboratoire et d’outils de gestion pour le suivi des activités,

o une unité de traitement dirigée par un agent formé à la prise en charge des cas et disposant de médicaments antituberculeux et des outils de suivi des malades et du programme ;

• le site de décentralisation du diagnostic et du traitement : il s’agit d’une formation sanitaire de premier échelon (CSPS, Infirmerie de prison, Services de santé des travailleurs) habilité à procéder à la collecte et au transport des crachats des malades suspects de tuberculose vers le laboratoire de bacilloscopie et d’assurer la surveillance du traitement des malades tuberculeux confirmés. Il est dirigé par un agent formé à la prise en charge du malade tuberculeux. Le site de décentralisation est doté de matériel de collecte des crachats (glacière, crachoirs, bulletins de demande d’examen de crachats, fiches d’envoi des crachats, cahier de laboratoire) et de médicaments antituberculeux et d’outils pour le suivi des malades (fiche de traitement, carte de traitement, cahier de

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traitement, formulaire de rapport mensuel d’activités) ; E. TACHES PAR NIVEAU DU SYSTEME DE SANTE Au niveau central La structure responsable du programme au niveau central est la coordination du Programme National Tuberculose, un service de la Direction de la Lutte contre la Maladie. Elle a pour tâches de: • élaborer les instructions ; • publier un guide technique national ; • planifier les activités ; • superviser le niveau régional dans le cadre de la lutte contre la tuberculose ; • faire la planification financière ; • établir un système de déclaration ; • évaluer régulièrement le programme ; • gérer les médicaments et le matériel de laboratoire ; • coordonner les activités du réseau de bacilloscopie ; • apporter l’appui technique nécessaire au niveau intermédiaire dans la mise en œuvre des

activités de lutte antituberculeuse ; • promouvoir le programme et la recherche ; • assurer les liaisons administratives nécessaires au bon fonctionnement du programme. Les Centres Hospitaliers Universitaires de par leurs capacités d’investigation, la spécialité et la spécificité des soins, restent l’ultime recours des malades en matière de diagnostic, de traitement et de prise en charge des complications. A Ouagadougou, il existe le Centre National de Lutte contre la Tuberculose (CNLAT) qui est rattaché à la Direction de la lutte contre la maladie (DLM). Il a une vocation de centre de référence et de pôle pour la recherche, la formation et la prise en charge des cas particuliers de tuberculose. Le CRLAT rattaché à la direction régionale des Hauts – Bassins a également une vocation de centre de référence.

Au niveau régional Au sein des Directions Régionales de la Santé, les Services de Lutte contre la Maladie et de Protection des Groupes Spécifiques sont chargés de la coordination des activités du programme. Chaque SLM/PGS veille à la bonne marche du programme dans les districts de son ressort. Il s’agit notamment de : • superviser les agents responsables du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans

les districts ; • veiller à la disponibilité des médicaments antituberculeux et consommables en

collaboration avec le pharmacien régional qui assure l’approvisionnement, la gestion des stocks et la distribution des médicaments et consommables aux CDT de la région ;

• collecter les données statistiques pour les acheminer à la coordination nationale ;

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• rendre compte à la Coordination Nationale de la marche du programme. Le Centre Hospitalier Régional reste une structure de mise en œuvre des stratégies de prise en charge des malades tuberculeux. Le médecin du CHR exécute les mêmes tâches dévolues aux médecins de districts (diagnostic, traitement et suivi des patients tuberculeux), et doit aussi participer à la prise en charge des cas chroniques de tuberculose. Au niveau district Le district sanitaire est l’unité la plus opérationnelle du système de santé. Il comprend essentiellement deux échelons. Le premier échelon est représenté par les CM et les CSPS qui sont en général le premier niveau de contact pour la plupart des utilisateurs des structures de soins, et le CMA ou hôpital de district qui est la structure de référence pour les CM et les CSPS. Responsabilités des différents acteurs impliqués dans la LAT au niveau du district sanitaire :

Le Médecin - Chef de District Il est responsable de la mise en œuvre du programme dans son district. Ses principales tâches sont : • coordonner sur le terrain l’application du PNT ; • mettre en place les moyens nécessaires à l’application du PNT ; • exploiter les données épidémiologiques et opérationnelles recueillies au niveau des

centres périphériques d’exécution ; • suivre la gestion des stocks des médicaments et consommables ; • former le personnel chargé de réaliser les activités du programme ; • organiser les campagnes d’information et de sensibilisation au niveau du district ; • transmettre les rapports d’activités et données épidémiologiques au niveau régional ; • assurer le suivi des activités dans le district ; • veiller à garantir une bonne collaboration entre le CDT et l’équipe de prise en charge des

PvVIH ; • veiller à garantir une bonne collaboration entre le CDT et les acteurs communautaires ; • superviser les associations impliquées dans la prise en charge des cas de tuberculose.

Le Médecin - Chef du CM / CMA est responsable : Il est responsable : • du diagnostic de la tuberculose ; • du dépistage de l’infection à VIH chez les tuberculeux ; • de la prise en charge adéquate des malades co-infectés TB/VIH ; • de la mise sous traitement antituberculeux des malades ; • de la supervision de la prise des médicaments pendant la première phase ; • du suivi du malade en traitement ; • de la relance des absents au traitement ; • de l’établissement des dossiers des malades ; • de la supervision des relais communautaires (TDO, IEC) ; • de la tenue des registres de tuberculose (laboratoire et traitement) ; • de la déclaration des cas ; • de l’analyse de cohortes ;

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• de la décentralisation des activités de dépistage et de traitement de la tuberculose dans certains des CSPS du district ;

• suivre les cas de tuberculose référés par les centres de référence (services de pneumologie).

Le responsable du CSPS

Le CSPS est le premier niveau de contact entre le malade et le personnel de santé. Le responsable du CSPS est chargé de l’application du programme dans son aire d’activités. Plus explicitement, son rôle sera : • Pour tous les CSPS :

- identifier les malades suspects de tuberculose ; - référer les suspects au laboratoire du district pour l’examen de crachats

BAAR ; - participer à la recherche des absents au traitement ; - suivre les malades en traitement pendant la deuxième phase ; - superviser les relais communautaires assurant le TDO ; - informer et éduquer la population sur la prévention et le traitement de la

tuberculose.

• Pour les CSPS retenus pour la décentralisation : - identifier les malades suspects de tuberculose ; - assurer la collecte et l’acheminement des crachats au laboratoire du district,

ou de référer en cas de demande les suspects au laboratoire du district pour l’examen de crachats BAAR ;

- informer et éduquer la population sur la prévention et le traitement de la tuberculose ;

- mettre sous traitement des malades qui lui sont référés par le CDT ; - superviser la prise des médicaments pendant la première phase ; - suivre le traitement en deuxième phase ; - participer à la recherche des absents au traitement ; - établir les dossiers des malades en traitement ; - tenir les supports de gestion des malades tuberculeux (cahiers de laboratoire

et de traitement) (Cf. annexes IX, X) ; - superviser les relais communautaires assurant le TDO ; - déclarer les cas.

Au niveau communautaire Les organisations à base communautaire, les associations et les relais communautaires sont chargés de :

• participer à l’information et la sensibilisation de la communauté ; • identifier les sujets tousseurs dans la communauté et les orienter vers les structures

de santé ; • soutenir les malades en traitement ; • assurer la supervision de la prise des médicaments ; • aider à la recherche des malades tuberculeux absents au traitement.

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F. LA SUPERVISION La supervision a pour but de veiller à ce que les activités liées au dépistage et au traitement de la tuberculose soient réalisées de façon adéquate par les agents de santé. C’est l’occasion d’évaluer le rendement et la performance du personnel et de fournir des conseils techniques et des directives aux agents de santé afin qu’ils puissent réaliser correctement les activités. C’est aussi l’opportunité de discuter avec les agents et de comprendre les problèmes qu’ils rencontrent particulièrement au premier échelon. C’est donc un processus formatif qui consiste à recueillir des informations sur les performances, la motivation et les conditions de travail des agents de santé en vue d’améliorer leurs compétences et ceci dans le but d’atteindre les objectifs fixés. La cible de la supervision est l’agent de santé. La supervision peut être un facteur personnel de motivation. Dans le cadre du PNT elle est organisée comme suit:

• La supervision nationale Cette supervision est assurée par une équipe du niveau central (membres de la coordination, Responsable Laboratoire, Techniciens du LNR, personnes ressources) et s’effectue une fois par an dans chaque région sanitaire. Elle a pour cible le responsable SLM/PGS, le pharmacien régional et le superviseur régional du réseau des laboratoires de bacilloscopie composant l’équipe régionale. Son objet est de suivre le management du programme au niveau régional.

• La supervision régionale La supervision des agents CDT et des ECD comporte deux volets (clinique et laboratoire avec contrôle de qualité). Elle est assurée par le SLM/PGS pour les aspects cliniques le superviseur régional du réseau de bacilloscopie pour ce qui concerne les laboratoires et le contrôle de qualité. Le superviseur régional pour le laboratoire est un technicien qualifié et compétent en bacilloscopie, travaillant dans la région. Il est expérimenté et formé par le PNT en technique de supervision et en contrôle de qualité. Les rapports de supervision sont transmis au responsable chargé de la supervision et au responsable du Réseau national de bacilloscopie du PNT.

• La supervision au niveau du district La supervision dans les CSPS se fera au moins une fois par semestre, intégrée aux supervisions du PMA des centres de santé. A cet effet, elle est organisée et mise en œuvre par l’ECD. Elle vise essentiellement à renforcer les performances des agents dans l’identification des cas suspects de tuberculose et leur orientation vers le CDT.

• La supervision des sites de décentralisation du dépistage et du traitement Cette supervision est conduite conjointement par le technicien de laboratoire et l’agent chargé du traitement au niveau du CDT. Son rythme est bimestriel. Elle a pour objet de renforcer les performances des agents en poste au site supervisé en matière d’identification des suspects de tuberculose, dans le processus de collecte et de transmission des crachats, le suivi correcte des malades dépistés aux plans clinique et bacilloscopique ainsi qu’au remplissage des différents supports mis en place par le PNT. G. MONITORAGE ET EVALUATION

• Recueil et Analyse des rapports trimestriels

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Les documents nécessaires au monitorage du PNT sont les supports de collecte des données de routine du programme que sont : • le registre général de consultation du centre de santé ; • le registre de laboratoire de la tuberculose ; (Cf. annexe IX) • les fiche et carte de traitement des tuberculeux ; (Cf. annexe V) • le registre de traitement de la tuberculose ; (Cf. annexe X) • les rapports trimestriels de dépistage des cas ; (Cf. annexe XI) • les rapports sur les résultats de traitement 12 à 15 mois après le début du traitement (suivi

de cohortes). (Cf. annexe XII) L’évaluation fait partie intégrante des activités du PNT et se base sur les rapports périodiques réguliers acheminés au PNT. (Cf. annexe XXXI) Elle sert de base à la surveillance de la situation épidémiologique, aux commandes de médicaments et consommables de laboratoire et à la confection des outils nécessaires à la gestion du programme. Les rapports trimestriels (rapports trimestriels de dépistage, rapports des résultats de traitement) sont confectionnés dans la première semaine du trimestre suivant. Ils sont attendus à la coordination du PNT dans la deuxième semaine du trimestre suivant. La collecte et la correction des rapports peuvent se faire exceptionnellement lors des supervisions.

• Circuit de transmission des rapports trimestriels Après vérification et signature des rapports par le médecin responsable du CDT, les rapports trimestriels sont acheminés au PNT via la DRS. A chaque niveau, le responsable du Centre d’Information Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique (CISSE) assure la compilation au mieux sur support magnétique de toutes les données de la structure. Les rapports sont recueillis et synthétisés au niveau de la coordination du PNT. Les données doivent servir aux synthèses annuelles du Système National d’Information Sanitaire (SNIS).

• Analyse situationnelle de la LAT Une fois par an, chaque DRS organise une séance de présentation des données des CDT et de la région. C’est l’occasion pour chaque équipe de CDT de présenter les performances et les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre du programme et de tirer les leçons pour l’année suivante. Une rencontre nationale de bilan est tenue une fois par an avec les responsables régionaux laboratoires et les responsables SLM/PGS.

• Evaluation externe de la LAT Une évaluation externe est faite périodiquement par l’Union et l’OMS et les autres partenaires du PNT. L’ampleur du problème de la tuberculose et sa tendance évolutive sont périodiquement évaluées. H. APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ET CONSOMMABLES DE LABORATOIRE L’expression et la quantification des besoins nationaux sont faites une fois l’an par la coordination du PNT. L’estimation des besoins en médicaments est faite sur la base du nombre de cas dépistés l’année précédente, en prévoyant un stock de sécurité de 12 mois au niveau central (Guide opérationnel destiné aux programmes nationaux de lutte contre la tuberculose). En ce qui concerne les consommables et matériel de laboratoire, les besoins sont estimés sur la base de la consommation moyenne annuelle majorée de 10%.

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L’approvisionnement des districts sanitaires en médicaments, matériel technique et consommables de laboratoire est assuré par le programme national de lutte contre la tuberculose via les directions régionales de la santé.

Au niveau de la direction régionale de la santé le pharmacien régional est responsable de l’approvisionnement trimestriel de la région en médicaments antituberculeux et consommables en collaboration avec le SLM. Ils doivent travailler à éviter toute rupture en médicaments et/ou consommables de laboratoire. Toutes les Directions Régionales de la Santé disposent de dépôts de médicaments et consommables avec une sécurité de trois mois.

Au niveau du CDT l’agent chargé du traitement et le technicien de laboratoire en charge de la bacilloscopie assurent l’expression trimestrielle des besoins en médicaments et en consommables qu’ils transmettent à la DRS. Ils s’approvisionnent au niveau du stock régional. Chaque CDT dispose d’un dépôt avec une sécurité de trois mois.

Au niveau régional comme au CDT la détermination des besoins trimestriels doit se faire à travers le remplissage des formulaires standard du PNT qui servent de bons de commande. (Cf. annexes XIII, XIV, XV, XVI). Ces formulaires sont basés sur le nombre de cas dépistés pendant le trimestre qui précède la commande pour les médicaments, les crachoirs, les lames porte-objets, les solutions de coloration du Ziehl-Neelsen) et sur la consommation moyenne trimestrielle pour les autres consommables.

Les bons de commande joints au rapport trimestriel de dépistage et de traitement et visés par le responsable de la structure sont acheminés du district vers la DRS où ils sont servis sur le stock régional pré positionné. La DRS s’approvisionne au PNT.

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2. DIRECTIVES POUR LE DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE DE LA

TUBERCULOSE

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2.1 OBJECTIFS DE LA BACILLOSCOPIE • Mettre en évidence les bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) dans les produits

pathologiques (crachats en général) de malades suspectés de tuberculose ; • Affirmer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire ; • Permettre la classification des malades tuberculeux pulmonaires en deux groupes : les

tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+), source de contamination dans la communauté et les tuberculeux pulmonaires à microscopie négative (TPM-) ;

• Surveiller l’efficacité du traitement antituberculeux; • Confirmer la guérison des malades TPM+ à la fin du traitement.

2.2 L’EXAMEN MICROSCOPIQUE DES CRACHATS RECUEIL DES CRACHATS

Modalités de recueil des crachats Trois échantillons de crachats (soit une série) sont demandés au malade à chaque fois qu’un cas de tuberculose est suspecté ; deux échantillons de crachats sont demandés au malade sous traitement de la tuberculose (aux 2ème, 3ème, 5ème mois et à la fin du traitement). Ces échantillons sont recueillis en l’espace de 2 jours : • le 1er échantillon est recueilli sous supervision, le jour même de la consultation et un

autre crachoir est remis au malade ; • le lendemain matin le malade recueille le 2ème échantillon et le ramène au laboratoire ; • le 3ème échantillon est recueilli sous supervision sur place au laboratoire quand le malade

se présente avec le 2ème échantillon (pour les malades suspects de tuberculose). Les crachats sont ramenés des bronches par un effort de toux vigoureux précédé d’une inspiration profonde. Ils doivent contenir des particules solides. Les crachats salivaires ne sont pas recommandés car ne permettent pas en général de mettre en évidence des BAAR. Cependant, faute d’une meilleure qualité, ces crachats sont analysés. Le volume des crachats à recueillir est de 2 à 5 ml.

Endroit réservé au recueil des crachats

Les crachats sont recueillis en plein air, le plus loin possible d’autres personnes. Si les conditions le permettent, une salle isolée, bien aérée et bien ventilée pourrait être utilisée.

Technique de recueil des crachats Elle consiste à :

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• mettre le malade en confiance et lui expliquer le motif de l’examen. Il est absolument indispensable d’expliquer au malade la manière de ramener l’expectoration du plus profond possible des bronches, en lui montrant comment tousser ;

• remettre le crachoir au malade et lui montrer comment l’utiliser ; • laisser au malade un temps suffisant pour recueillir la quantité nécessaire ; • vérifier que le crachoir est bien fermé dès réception ; • contrôler la qualité et la quantité des crachats (consistance muco-purulente ou

sanguinolente, 2 à 5 ml de volume) ; • expliquer au malade comment il doit recueillir les crachats le lendemain matin et les

ramener au laboratoire.

Etiquetage et enregistrement de l’échantillon de crachats Etiquetage du crachoir Il consiste à inscrire sur le corps du crachoir contenant les crachats : • les nom et prénom(s) du malade ; • la date de recueil ; • le N° d’enregistrement suivi de la lettre de série (A, B ou C) respectivement pour les 1er,

2ème et 3ème prélèvement d’échantillons du malade suspect de tuberculose. Ce N° est suivi des lettres A ou B respectivement pour les 1er et 2ème échantillons des malades en contrôle.

Enregistrement Il consiste à mentionner dans le registre du laboratoire, les renseignements demandés : N° d’ordre, date, nom et prénom(s) du malade, sexe, âge, formation sanitaire d’origine, adresse, motif de l’examen (cf. Registre du laboratoire en annexe IX). Ces informations (excepté le N° d’ordre) figurent sur le bulletin du malade qui doit accompagner l’échantillon au laboratoire.

Etiquetage du bulletin d’examen Il consiste à inscrire sur le bulletin du malade : • le N° d’enregistrement ; • l’aspect de l’échantillon de crachats.

Cas où les échantillons de crachats sont collectés dans des formations sanitaires périphériques (CSPS, dispensaires) Etiquetage du crachoir Ces crachoirs doivent être étiquetés par l’agent du centre de collecte comme suit : nom et prénoms du malade, date de recueil, nom du centre de collecte, N° d’ordre sur le formulaire d’envoi (cf. annexe XXII).

Conservation des crachats au centre de collecte Les crachats doivent être acheminés le plus tôt possible au laboratoire. A défaut d’être acheminés rapidement au laboratoire du district sanitaire, les crachats sont conservés de préférence au réfrigérateur (entre +4° et +8°C) pendant 7 jours au maximum ; à défaut, à la température ambiante et à l’abri de la lumière pendant 3 jours au maximum.

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Transport des crachats au laboratoire Les crachats doivent être soigneusement rangés et transportés dans des glacières munies d’ ice-box. Ces crachats sont accompagnés des (ou du) bulletins de demande de recherche de BAAR et d’un formulaire d’envoi indiquant le N° d’ordre des malades, les nom et prénom des malades, le nom de la formation sanitaire (cf. annexe XXII).

Au laboratoire Le technicien vérifie la concordance des informations figurant sur le (ou les) bulletin(s), sur la fiche d’envoi et les étiquettes des échantillons de crachats puis procède à l’enregistrement.

NB : Si des crachoirs se sont vidés lors du transport, verser de l’eau de Javel à 12° dilué au ¼ sur tous les crachoirs (laisser 1 heure de contact), récupérer les crachoirs intacts mais éliminer ceux qui sont ouverts. Il faut communiquer au centre collecteur la liste des malades dont les crachats ont été éliminés puis rappeler les soins à porter à la fermeture des crachoirs et à leur emballage.

CONFECTION DES FROTTIS DE CRACHATS

Matériel nécessaire

A disposer sur le plan de travail : • échantillons de crachats ; • lames porte-objets neuves ; • crayon marqueur ; • anse de platine ; • bec Bunsen ; • pissette avec alcool éthylique à 90° ; • compresses stériles ; • pince métallique ; • porte- lames (râtelier) ; • papier Joseph (à placer sous le bec Bunsen afin de ne pas salir la paillasse) ; • bocal contenant sable + alcool 90° (pour décharger l’anse de platine après chaque

étalement).

Technique de confection des frottis Il est recommandé de confectionner un frottis par échantillon de crachats : • se laver les mains, porter des gants et un masque de protection (bavette) ; • disposer le matériel ci-dessus autour du bec Bunsen ; • allumer le bec Bunsen ; • dégraisser la lame (si nécessaire) avec une compresse imbibée d’alcool ; • à partir de l’étiquette de l’échantillon, marquer en haut de la lame en y portant le numéro d’enregistrement suivi de la lettre correspondante à la série (A, B ou C) et la date d’examen ; • flamber l’anse de platine et laisser refroidir ;

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• ouvrir le crachoir avec précaution (pour éviter les aérosols) ; • prélever avec l’anse de platine une parcelle purulente ; • l’étaler par un mouvement continu de rotation, sur une longueur de 2 cm et une largeur de 1 cm en commençant par le milieu de la lame ;

• placer la lame sur le porte- lames, frottis tourné vers le haut et laisser sécher à l’air ambiant ; • décharger l’anse de platine à l’intérieur du bocal contenant du sable et de l’alcool puis la flamber ; • refermer le crachoir (ne pas l’éliminer avant que les résultats ne soient connus et enregistrés). Passer à un autre échantillon. A la fin de l’étalement des frottis, ôter le papier Joseph souillé puis l’éliminer. Nettoyer la surface de travail à l’eau de Javel. Se laver les mains au savon. Un frottis bien confectionné est centré, homogène, moyennement épais (on doit pouvoir lire un journal à travers ce frottis, même après coloration) et de dimensions 2 cm x 1 cm.

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⇒ Cas particulier des prélèvements autres que les crachats (tubage gastrique, liquide d’aspiration bronchique, liquide pleural, liquide d’ascite, pus, …). Il est difficile en pratique de répéter ces prélèvements. Par conséquent, en général c’est un seul échantillon qui arrive au laboratoire. Afin de maximiser le rendement de la microscopie dans ce cas, la directive est de : - laisser reposer le liquide ; - recueillir le culot ; - confectionner si possible 3 lame-frottis à partir du seul échantillon. FIXATION DU FROTTIS DE CRACHATS • S’assurer que le frottis est bien sec ; • tenir la lame avec une pince puis passer-la sur la flamme du bec Bunsen 5 fois pendant environ 4 secondes, la face d’étalement tournée vers le haut ; La ranger dans une boîte à lames si la coloration est différée. COLORATION DU FROTTIS PAR LA TECHNIQUE DE ZIEHL-NEELSEN A CHAUD Principe de la coloration du Ziehl-Neelsen (ZN) En raison de ses propriétés pariétales, les mycobactéries retiennent la coloration par la fuchsine malgré l’action combinée de l’acide et de l’alcool. Elles apparaissent alors comme des bâtonnets rouges.

Le Ziehl-Neelsen est la technique de référence pour le diagnostic microscopique de la tuberculose.

C’est la technique utilisée dans tous les laboratoires du réseau.

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Matériel nécessaire A disposer sur le plan de travail, près de l’évier : • pince ; • entonnoir en plastique ; • trois pissettes contenant chacun une solution de Ziehl-Neelsen (fuchsine phéniquée de Ziehl, solution de bleu de méthylène, acide-alcool) ; • papier filtre ; • minuterie ; • porte- lames (râtelier) ; • évier avec 2 barres métalliques ; • coton cardé. Les étapes de la coloration Coloration par la fuchsine phéniquée de Ziehl • placer la lame fixée sur la barre métallique, au dessus de l’évier ; le frottis tourné vers le haut ; • recouvrir le frottis de la solution de fuchsine phéniquée filtrée ; • chauffer la lame par le dessous au moyen d’une flamme (bec Bunsen ou coton cardé imbibé d’alcool), jusqu’à émission de vapeurs. Ne jamais aller jusqu’à ébullition ;

• laisser la lame recouverte de la solution chaude et fumante de fuchsine pendant 5 mn ; • répéter si nécessaire ;

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• rejeter le colorant et rincer le frottis à l’eau du robinet puis laisser la lame recouverte d’eau jusqu’à l’étape suivante.

Décoloration par la solution d’acide + alcool • rejeter l’eau qui couvre la lame ; • faire couler doucement la solution d’acide-alcool à l’aide de la pissette ; • dès que la solution décolorante devient incolore, arrêter la décoloration ; • rincer le frottis à l’eau du robinet puis laisser la lame recouverte d’eau jusqu’à l’étape suivante. Contre-coloration par la solution de bleu de méthylène • rejeter l’eau qui couvre la lame ; • recouvrir le frottis de la solution de bleu de méthylène filtrée ; • attendre une (1) minute ; • rejeter le contre-colorant et rincer à l’eau du robinet ; • sécher le frottis à l’air ambiant (sur le râtelier).

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Conserver la lame colorée dans une boîte à lames si la lecture est différée. LECTURE DU FROTTIS Matériel nécessaire A disposer autour du microscope binoculaire : • huile à immersion ; • compresses stériles ; • lame-frottis colorés ; • cahier de paillasse ; • bics bleu et rouge (pour les résultats négatifs et positifs respectivement) ; • bocal de Coplain contenant du xylène. Lecture du frottis • essuyer les parties optiques (objectifs, oculaires, condenseur) du microscope avec une compresse propre ; • allumer le microscope ; • déposer une goutte d’huile sur le frottis et placer la lame sur la platine, le condenseur étant relevé le plus possible ; • faire la mise au point à l’objectif 100 et lire systématiquement champ par champ en

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allant de la périphérie vers le centre du frottis, en commençant par son coin supérieur gauche (lecture en créneau) ; • compter tous les BAAR sur 20 à 300 champs microscopiques selon la richesse du frottis puis noter le nombre sur le cahier de paillasse à côté du N° d’enregistrement de l’échantillon de crachats.

Les lames lues doivent être dégraissées au xylène pendant 5 mn. 3 cas de figure peuvent se présenter : 1) Le frottis est très riche et présente plusieurs bacilles par champ : lire 20 champs et faire la moyenne des bacilles par champ. Noter ce nombre sur le cahier de paillasse. Exemple: 3 BAAR/champ en moyenne. 2 ) Le frottis est riche mais ne présente pas plus d’un bacille par champ, lire une longueur de frottis (100 champs). Noter ce nombre sur le cahier de paillasse. Exemple: 50 BAAR/100 champs. 3 ) Le nombre de bacilles dans 100 champs est inférieur à 10, lire alors 3 longueurs de frottis (300 champs) au total et mentionner ce nombre sur le cahier de paillasse. Exemples: 30 BAAR/300 champs ; 05 BAAR/300 champs ; 0BAAR/300 champs. EXPRESSION DES RESULTATS

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Les données chiffrées obtenues sont exprimées en croix sur le bulletin du malade (Cf. annexe VII) en se référant au tableau de correspondance ci-dessous.

Tableau 1 : Expression des résultats Nombre de BAAR comptés

Résultats Interprétation

0 BAAR / 300 champs NEG Frottis négatif 1 - 9 BAAR / 300 champs 1 – 9 (noter le chiffre

exact) Frottis faiblement positif

10 - 100 BAAR / 300 champs + Frottis positif 10 -100 BAAR / 100 champs

++ Frottis riche

> 1 BAAR / champ +++ Frottis très riche L’expression quantitative des résultats permet au clinicien de suivre l’évolution de la maladie au cours du traitement et de juger de son efficacité. EXAMEN MICROSCOPIQUE PAR LA TECHNIQUE A FLUORESCENCE La microscopie à fluorescence permet d’explorer environ 5 fois plus de lames que la microscopie classique à immersion, dans le même temps et avec une sensibilité égale ou supérieure. Son utilisation est réservée aux centres assurant au moins 50 lames par jour. Son coût est très élevé, son entretien est délicat et elle nécessite une alimentation électrique stable. Pour toutes ces raisons, sur l’ensemble des laboratoires du réseau de bacilloscopie, seuls ceux du CNLAT et du CRLAT de Bobo-Dioulasso en sont équipés pour le moment. Principe de la microscopie à fluorescence Ce principe consiste à colorer les BAAR par un fluorochrome (ici l’auramine) et à les rendre ainsi fluorescents grâce à une lumière excitatrice de longueur d’onde appropriée. Les BAAR fluorescents émettent une lumière jaune et apparaissent comme de petits traits brillants sur un fond sombre. Etapes de l’examen • Pour le recueil des crachats, le marquage des lames, la confection et la fixation des frottis ⇒ idem à ce qui est décrit ci-dessus. COLORATION DU FROTTIS PAR LA TECHNIQUE A FLUORESCENCE Matériel nécessaire à la coloration -un support pour lames ; -une cuve par réactif ; -une minuterie ; -un râtelier.

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Etapes de la coloration La coloration utilisée est celle de HOLST-MITCHINSON et RADHAKRISHNA. Etape 1 : coloration à l’auramine

placer les frottis fixés sur le support de la cuve ; placer le support dans la cuve contenant l’auramine de telle sorte que les frottis y soient

bien immergés ; laisser colorer pendant 10 min ; à la fin des 10 min, égoutter et bien rincer à l’eau (2 à 3 fois).

Etape 2 : Décoloration à l’acide + alcool placer le support dans la cuve contenant le mélange alcool-acide ; attendre 4 min ; à la fin du temps de décoloration, rincer à l’eau.

Etape 3 : Contre coloration au permanganate de potassium placer le support dans le bain de permanganate de potassium à 0,1%. Ce contre colorant a

pour rôle d’éteindre la fluorescence parasite et de colorer le fond de la préparation en bleu-noir ;

laisser agir pendant 30 secondes ; à la fin des 30 secondes, rincer à l’eau ; sortir les lames du support et les placer sur un râtelier ; laisser sécher à l’air.

LECTURE DES FROTTIS Matériel nécessaire un microscope à fluorescence ; lames-frottis ; compresses stériles ; cahier de paillasse ; bics bleu et rouge (pour les résultats négatifs et positifs respectivement) ; bocal de coplain contenant du xylène.

Lecture des frottis Allumer le microscope et laisser chauffer la lampe pendant 15 mn avant de commencer la lecture Essuyer les parties optiques du microscope avec une compresse propre Faire la mise au point et observer les frottis à l’objectif à sec x 25 (ou x 20) de préférence si non à l’objectif x 40. Il faut lire 100 champs microscopiques soit une longueur de frottis avant de déclarer une lame négative. La lecture en chambre noire ou sombre (lumière éteinte) est recommandée. Les BAAR apparaissent en jaune-vert sur un fond sombre.

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NB : Garder les lames à l’obscurité si lecture différée

Tableau II : Expression des résultats de lecture

- Cas où la lecture est faite à l’objectif x 20 ou x 25

Nombre de BAAR comptés Résultats 0 BAAR / 100 chps NEG 1-29 BAAR / 100 chps Nombre à préciser 30 – 299 BAAR / 100 chps + 10 – 100 BAAR / chp ++ > 100 BAAR / chp +++

- Cas où la lecture est faite à l’objectif x 40

Nombre de BAAR comptés Résultats 0 BAAR / 100 chps NEG 1-19 BAAR / 100 chps Nb à préciser 20 – 199 BAAR / 100 chps + 5 – 50 BAAR / chp ++ > 50 BAAR / chp +++ Confirmation des frottis positifs à la fluorescence Tous les frottis positifs à la fluorescence doivent être confirmés au Ziehl-Neelsen qui est la technique de référence pour le diagnostic microscopique de la tuberculose. NB : - Il n’est pas nécessaire de changer de frottis lors du passage de la fluorescence au ZN car le même frottis coloré à l’auramine peut être surcoloré au Ziehl. - Le suivi de la microscopie à fluorescence impose de relever hebdomadairement le nombre d’heures de fonctionnement de la lampe. PRÉSENTATION ET ENREGISTREMENT DES RÉSULTATS DE L’EXAMEN MICROSCOPIQUE Présentation des résultats sur le bulletin Les résultats sont reportés sur le bulletin du malade dans sa partie réservée au laboratoire (Cf. bulletin d’examen en annexe VII). Toutes les informations demandées au laboratoire doivent être mentionnées lisiblement et proprement. Selon les normes du PNT :

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• Pour les malades soumis au dépistage : o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR positive» si au moins 2

échantillons sur les 3 demandés sont positifs o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR négative» si les trois

échantillons sont négatifs. o Cas particulier : si un échantillon sur les trois est positif, continuer avec

une 2ème série de trois échantillons de crachats pour confirmer le résultat. Dès qu’un deuxième échantillon positif est obtenu, le résultat

définitif est «recherche de BAAR positive» Si en définitive, cette 2ème série est négative (situation très rare en

pratique), le résultat définitif est «indéterminé» • Pour les malades en contrôle :

o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR positive» si au moins un des deux échantillons est positif ;

o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR négative» si les deux échantillons sont négatifs.

Enregistrement des résultats Il consiste à reporter sur le registre de laboratoire pour la tuberculose, les résultats obtenus. Il faut veiller à ce que toutes les informations demandées dans le registre soient mentionnées lisiblement (Cf. registre de laboratoire en annexe IX). Les résultats de l’examen microscopique doivent être remis prioritairement à l’unité de traitement ou au malade sur rendez-vous.

2.3 NORMES DE TRAVAIL ET REGLES DE SECURITE DANS UN LABORATOIRE QUI MENE DES ACTIVITES DE BACILLOSCOPIE LES NORMES DE TRAVAIL Ce sont les règles de travail permettant d’obtenir des résultats fiables. Au niveau du recueil des crachats et du marquage de la lame • le technicien doit bien expliquer au malade les modalités de recueil des crachats afin d’obtenir des crachats dans lesquels il y a plus de chances d’observer les BAAR ; • il doit dégraisser la lame à l’alcool 90° avant de faire l’étalement du frottis et vérifier que le numéro inscrit sur la lame est le même que celui figurant sur l’échantillon et le bulletin du malade. Au niveau de la confection des frottis

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• n’utiliser que des lames neuves ; • étaler les frottis suivant un mouvement continu de rotation ; • le frottis ne doit être ni trop épais ni trop mince, il doit être centré, homogène, de 2 cm de long sur 1 cm de large ; • les frottis confectionnés doivent toujours être fixés, même si la coloration est différée. Au niveau de la coloration

• filtrer les colorants (fuchsine et bleu de méthylène) à chaque utilisation ; • disposer les lames de façon espacée (au moins 1 cm d’intervalle) sur la barre métallique ; • ne pas colorer plus de 12 lames à la fois (risque de prolongation du temps de coloration de certaines lames); • les temps de coloration doivent être scrupuleusement respectés ; • éviter de mettre les doigts sur le frottis en tenant la lame avec une pince ; • laisser les frottis sécher à l’air libre avant la lecture. Au niveau de la lecture (Cf. annexe XXVIII, XXIX) • les frottis doivent être lus méthodiquement champ par champ ; • le technicien doit lire 300 champs (3 longueurs de frottis) avant de conclure qu’un frottis est négatif, et passer un temps suffisant sur les lames ; • l’objectif 100 à l’immersion est nettoyé avec une compresse propre après lecture de chaque lame ; • pratiquer la lecture croisée des lames à problème (frottis paucibacillaires, frottis douteux) ; • à la fin de la lecture, les lames doivent être dégraissées au xylène pendant 5 mn et conservées dans une boîte à lames. NB : Les protocoles de confection et de coloration des frottis, de lecture et d’interprétation des résultats doivent être affichés dans la salle de manipulation technique. Au niveau du stockage et de la conservation des réactifs Les réactifs doivent être correctement étiquetés (nom du produit, date de préparation). Ils doivent être conservés à l’abri de la lumière ; les réactifs de plus de 6 mois après la date de préparation ne doivent plus être utilisés. Au niveau de la présentation et de l’enregistrement des résultats Le technicien doit reporter lisiblement les résultats sur le bulletin d’examen du malade. Le registre de laboratoire est un outil de gestion des activités qui doit être rempli avec le plus grand sérieux. Il est la mémoire du laboratoire et peut être consulté à tout moment. Aussi, toutes les informations demandées dans le registre doivent être mentionnées lisiblement et proprement.

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Le technicien doit vérifier chaque fois que les informations reportées dans le registre sont les mêmes que celles figurant sur le bulletin d’examen et le cahier de paillasse. REGLES DE SECURITE DANS UN LABORATOIRE QUI MENE DES ACTIVITES DE BACILLOSCOPIE • toute personne menant des activités de bacilloscopie est responsable de sa propre sécurité et de celle des autres ; • le port de la blouse, des masques de protection, des gants est obligatoire pendant les séances de travail; • avant et après chaque manipulation, le technicien doit se laver les mains à l’eau et au savon ; • le technicien doit éviter de parler pendant la confection des frottis ; • le personnel doit éviter de manger, fumer et garder des aliments au laboratoire ; • la tuberculose étant une maladie généralement contractée par voie aérienne, toute manipulation susceptible de mettre en suspension dans l’air des micro-gouttelettes infectantes doit être évitée au maximum. Il convient alors de réduire les gestes susceptibles d’entraîner une vaporisation des prélèvements :

• ouvrir les crachoirs sans brusquerie ; • décharger l’anse de platine dans un bocal de sable contenant de l’alcool après chaque étalement puis la flamber ; • éviter les déplacements inutiles en préparant à l’avance le matériel nécessaire à chaque séquence de travail ; • tout matériel souillé non réutilisable (crachoir, gants, papier Joseph, bavettes) doit être collecté et détruit ; • le matériel récupérable souillé est décontaminé à l’eau de Javel et stérilisé au poupinel ; • les surfaces (sol, paillasses) doivent être nettoyées à l’eau de Javel tous les jours à la fin de la séance de travail ; • lorsqu’il y a une contamination accidentelle (sol, paillasse) inonder la surface avec de l’eau de Javel, recouvrir de torchon, attendre 2 heures et nettoyer.

NB : Dès que les résultats de l’examen sont connus, les crachats doivent être collectés dans des sachets-poubelles puis incinérés. Il incombe au technicien de laboratoire de s’assurer qu’ils sont effectivement incinérés.

2.4 ORGANISATION DU TRAVAIL AU LABORATOIRE La quasi totalité des laboratoires du réseau de bacilloscopie sont polyvalents. De ce fait, l’équipe du laboratoire doit s’organiser pour mener la bacilloscopie de façon intégrée et quotidienne avec les autres activités du laboratoire. Dans ce cadre, le responsable du laboratoire doit : • planifier les différentes activités ; • répartir les différentes tâches au sein de l’équipe ; • établir un calendrier d’exécution des activités ; • veiller au respect des normes de travail et des consignes de sécurité ; • rédiger et transmettre les rapports d’activités ;

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• gérer les ressources du laboratoire. CONTROLE DE QUALITE INTERNE Tout laboratoire doit réaliser le contrôle de qualité interne des réactifs utilisés pour la coloration. Il consiste à utiliser une lame- frottis qui sert de contrôle positif et une lame-frottis qui sert de contrôle négatif. Le contrôle positif permet de s’assurer de la qualité de coloration de la solution. Le contrôle négatif permet de vérifier que les solutions ne sont pas contaminées par des BAAR. La pratique de la lecture croisée des lames à problème (frottis paucibacillaires, frottis douteux) est également recommandée. CONTROLE DE QUALITE EXTERNE DES LAMES-FROTTIS Le système de contrôle de qualité externe mis en place repose sur une méthode principale : la relecture par les niveaux intermédiaire et central de lames-frottis réalisés par les laboratoires du réseau de bacilloscopie. Cette méthode repose sur : • la conservation (après dégraissage) de toutes les lames lues (négatives comme positives), dans une même boite à lames destinée exclusivement à cela. Les lames y sont rangées selon l’ordre chronologique du registre du laboratoire. Cette conservation se fait entre deux visites de supervision. • lors des visites de supervision, un échantillon de lames est tiré au hasard à partir du registre du laboratoire. La taille de cet échantillon est déterminée au préalable selon une table prenant en compte la proportion des lames lues positives, le nombre de lames lues négatives par an et par laboratoire. Ces lames prélevées sont relues par le superviseur régional puis les résultats de relecture sont transmis au laboratoire central. Celui-ci procède à la comparaison des résultats de lecture et de relecture puis effectue la contre relecture des lames discordantes. Enfin il rédige le résultat du contrôle de qualité et assure le feed-back avec les recommandations au superviseur régional puis au laboratoire supervisé. Cette méthode principale est couplée à la méthode par panel test qui consiste à réaliser des frottis fixés par le niveau central puis à les envoyer à un laboratoire périphérique pour coloration, lecture et retour des résultats. En ce qui concerne les laboratoires qui utilisent la microscopie à fluorescence, les lames doivent être conservées dans 3 boites correctement étiquetées : une boite pour les lames négatives à la fluorescence, une boite pour les lames positives à la fluorescence et positives au Ziehl et une boite pour les lames positives à la fluorescence et négatives au Ziehl.

43

44

3. DIRECTIVES POUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA

TUBERCULOSE 3.1 DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

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La tuberculose se localise au niveau des poumons dans la majorité des cas4. La tuberculose pulmonaire de l’adulte est souvent positive à la microscopie directe des expectorations et par conséquent contagieuse. Les tuberculoses pulmonaires à microscopie négative sont beaucoup moins contagieuses. L’objectif prioritaire du programme est de dépister et de traiter les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive. La méthode de choix retenue pour le dépistage est donc l’examen microscopique direct des crachats. Cet objectif prioritaire, pour des raisons épidémiologiques, ne doit pas faire méconnaître l’extrême richesse des formes cliniques de la tuberculose dont les tuberculoses extrapulmonaires et les tuberculoses de l’enfant. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A. Diagnostic clinique Le dépistage de la tuberculose est réalisé chez les patients ayant des symptômes évocateurs et qui se présentent d’eux-mêmes dans les formations sanitaires. Cela n’est rendu possible que grâce à une attitude active du personnel de santé qui peut se résumer en deux composantes essentielles : • la reconnaissance du symptôme dominant et l’application de l’ordinogramme devant ces

patients (conduite à tenir devant une toux chronique) ; • l’information des communautés sur les symptômes respiratoires évocateurs notamment la

toux persistante de plus de deux (2) semaines, avec une expectoration mucopurulente, parfois striée de sang, voire une hémoptysie, associés à un amaigrissement, une asthénie, une aménorrhée non gravidique, une fièvre surtout vespérale avec des sueurs nocturnes et des douleurs thoraciques.

Quant au dépistage semi actif, il se résume le plus souvent en l’examen des sujets (enfants et adultes jeunes) qui ont été en contact avec un tuberculeux pulmonaire à microscopie positive. La recherche semi active de la tuberculose est effectuée par l’agent de santé qui s’occupe des PvVIH selon les recommandations nationales (à travers des questions spécifiques lors de la visite médicale), de même que chez les malades suspects en milieu carcéral. Enfin, l’examen bactériologique de l’expectoration de tout malade qui, pour une raison quelconque, a fait une radiographie pulmonaire révélant des images évocatrices de tuberculose, s’avère indispensable. B. Diagnostic bactériologique

4 Il est admis que pour chaque TPM+ il existe 1,22 autres formes de tuberculose ; cependant les conditions d’exercice au Burkina-Faso, comme dans la plupart des pays en développement, font que l’on observe généralement 80% de tuberculoses pulmonaires pour 20% d’autres formes.

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L’examen bactériologique des crachats est le seul moyen efficient de confirmer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.

Technique de recueil des crachats Chaque fois qu’un cas de tuberculose pulmonaire est suspecté, il faut privilégier l’examen microscopique de l’expectoration en demandant cet examen sur au moins trois échantillons différents. Si possible cet examen doit être fait en l’espace de deux jours : • au premier jour d’entretien avec le malade, le jour de la consultation, un échantillon de

crachats est recueilli en veillant à expliquer au malade que ses crachats doivent être ramenés des bronches par un vigoureux effort de toux succédant à une inspiration profonde. A l’issue de ce premier recueil, un crachoir est remis au patient pour recueillir les crachats du lendemain matin dès son réveil qu’il apportera au laboratoire ;

• au deuxième jour, il remet les crachats du matin au laboratoire et recueille sur place le troisième échantillon.

Le recueil du premier échantillon est supervisé par l’agent qui a consulté le malade et le troisième par le technicien de laboratoire afin de garantir une bonne qualité de l’expectoration (volume de 2 à 5 ml contenant une parcelle purulente). Le recueil du deuxième échantillon, celui du matin, n’est pas supervisé par un agent de santé. La conservation des crachats avant l’examen de bacilloscopie est possible pendant trois jours à l’air ambiant et sept jours au réfrigérateur (+4°C à +8°C). Pour la culture, il est recommandé de conserver les échantillons au frais (+4°C à +8°C) et de l’envoyer au LNR le plus tôt possible. Les formations sanitaires qui n’ont pas la possibilité de réaliser la microscopie des BAAR, ont deux options pour dépister les cas de tuberculose : • collecter les échantillons de crachats des suspects de tuberculose, les étiqueter et les

acheminer au laboratoire de microscopie le plus proche, accompagnés d’une fiche d’envoi des échantillons de crachats des malades et des numéros correspondants (c’est de loin l’option la plus recommandée par le PNT) ;

• Référer le malade suspect de tuberculose au laboratoire de microscopie le plus proche. La collecte et l’acheminement de lames-frottis vers le laboratoire de district sont possibles dans le cadre d’une recherche opérationnelle. En cas d’incapacité d’expectorer (enfant de moins de 7 ans, malade grabataire…), on peut recourir à un tubage gastrique trois jours de suite pour recueillir les sécrétions bronchiques dégluties au cours de la nuit. Il se fait au réveil avant le lever du lit à l’aide d’une sonde nasogastrique. Microscopie optique Après confection des frottis et coloration de Ziehl Neelsen à chaud, on procède à la lecture des lames.

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La microscopie a fluorescence La microscopie à fluorescence permet d’explorer beaucoup plus de lames (5 fois plus) que la microscopie classique à immersion, dans le même temps et avec une sensibilité égale ou supérieure. Son utilisation est réservée aux centres assurant plus de cinquante (50) lames par jour. Son coût est très élevé et son entretien délicat. Deux résultats de frottis positifs imposent de commencer le traitement antituberculeux. Un seul résultat de frottis positif chez la PvVIH est considéré comme positif et impose de démarrer le traitement antituberculeux.

La culture La culture ne peut pas être utilisée comme méthode de dépistage de masse, mais sa place est primordiale dans la prise en charge adéquate des cas chroniques de tuberculose. Elle est aussi importante au niveau du programme national pour l’étude de l’écologie des mycobactéries, leur sensibilité aux antituberculeux et le diagnostic des formes paucibacillaires. Cette activité est réservée au Laboratoire National de Référence (LNR). Diagnostic radiographique Le diagnostic radiologique de la tuberculose n’est pas spécifique parce que d’autres affections de l’appareil respiratoire peuvent ressembler à la tuberculose sur le cliché radiologique et que la tuberculose pulmonaire peut se présenter sous forme d’anomalies radiologiques variées. Cependant, la radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPM- dont la proportion devient de plus en plus importante en rapport avec la co-infection TB/VIH.

Intra Dermo Réaction à la tuberculine (IDR) L’existence d’une réaction positive à la tuberculine ne signifie pas une tuberculose évolutive mais seulement que l’organisme testé a déjà été en contact avec le BK (ou le BCG) et sait le reconnaître. L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) a donc une valeur diagnostique limitée au Burkina Faso, ceci du fait de : • la forte prévalence de l’infection tuberculeuse dans le pays ; • la bonne couverture vaccinale au BCG. Par ailleurs, la malnutrition, l’immunodépression

en particulier l’infection à VIH et les autres causes d’immunodéficience peuvent rendre le test à la tuberculine secondairement négatif ; en conséquence, un test IDR négatif n’élimine pas forcement le diagnostic d’une tuberculose évolutive surtout en cas de co-infection TB/VIH.

La fibroscopie bronchique C’est une technique d’exploration de l’arbre trachéo-bronchique. Elle permet de mettre en évidence des lésions endobronchiques évocatrices de tuberculose et de réaliser des

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prélèvements à visée diagnostique (aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire et biopsie bronchique). En conséquence, la priorité reste la demande de l’examen microscopique directe des expectorations des malades suspects de tuberculose pulmonaire.

Figure 1 : Arbre décisionnel de prise en charge diagnostique d’un cas suspect de tuberculose pulmonaire

3 l 1 l

Recherche de BAAR dans les crachats par microscopie, tubage gastrique ou aspiration bronchique

Personne suspecte de TB pulmonaire (toux > 14 jours)

49

* Répéter la série DIAGNOSTIC DES AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE

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Les tuberculoses extrapulmonaires On entend par tuberculose extrapulmonaire toute autre localisation de la maladie en dehors du parenchyme pulmonaire. La TEP est plus courante chez les patients VIH positifs que chez les patients VIH négatifs. C’est le cas de la tuberculose des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine...), de la tuberculose ganglionnaire, ostéoarticulaire, cutanée, etc. Elles sont en général non contagieuses. Dans les cas de TEP, il faut systématiquement rechercher une TB pulmonaire associée par la recherche de BAAR dans les crachats. Le diagnostic de ces tuberculoses relève des spécialités incriminées et repose sur des arguments clinique, biologique, radiologique, histologique et parfois bactériologique. La certitude diagnostique de ces localisations est souvent difficile à obtenir.

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Tableau III : DIAGNOSTIC DES DIFFERENTS TYPES DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE Manifestations cliniques Diagnostic paraclinique

Diagnostic différentiel Observations

Tub

ercu

lose

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res

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alis

atio

n le

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s so

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Ganglions fermes mobiles adhérence entre eux et sur la peau ; ramollissement et formation d’un abcès froid ; fistulisation cutanée ; fistulisation chronique ; guérison avec cicatrice

Caséification à l’observation des matières prélevées par ponction ou par biopsie. La recherche de BAAR sur un frottis et la culture des matières prélevées est parfois positive. On voit un granulome et des BAAR à l’histologie de la biopsie

- Adénopathie généralisée persistante (VIH) - Lymphome de Burkitt - Maladie de Kaposi - Métastases cancéreuses - Sarcoïdose - Réactions médicamenteuses

Le diagnostic est possible même en l’absence d’un laboratoire pouvant réaliser l’histologie ou une culture bacillaire. La sensibilité du diagnostic par ponction et frottis pour rechercher les BAAR est de 70%. Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

lose

ple

ural

e Manifestations générales associées à - une toux positionnelle - une douleur thoracique - une dyspnée - un syndrome d’épanchement pleural liquidien

Opacité dense et homogène à la radiographie Liquide citrin à la ponction exploratrice Numération leucocytaire élevée (1000 à 2500 / mm3) à prédominance lymphocytaire Histologie de la biopsie pleurale révèle des granulomes tuberculeux

- Affection cancéreuse - Epanchement post-pneumonique - Embolie pulmonaire - Abcès hépatique - Emphysème

Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

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olon

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Douleurs dorsales Gibbosité Abcès paravertébral Douleurs radiculaires Compression de la moelle épinière

Erosion des bords antérieurs des plateaux inférieurs et supérieurs des corps vertébraux adjacents Rétrécissement de l’espace intervertébral Biopsie osseuse révèle des granulomes tuberculeux

- Cancer - Infections pyogènes

Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

52

Tub

ercu

lose

d

es o

s

Ostéomyélite chronique Biopsie tissulaire Arthrite à germes banaux Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

lose

des

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lati

ons

péri

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s

En général mono arthrite Radiographie Biopsie synoviale

Arthrite à germes banaux Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

lose

gé

nita

le

Chez la femme : stérilité, salpingite chronique, GEU Chez l’homme : épididymite

Radiographie de l’appareil génital Biopsie tissulaire

Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

lose

ur

inai

re

Miction fréquente Dysurie, Hématurie Douleurs pelviennes Parfois masse lombaire

Pyurie à uroculture stérile Recherche de BAAR positive à la microscopie directe et/ou à la culture

Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

53

Pér

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dit

e tu

berc

uleu

se

Manifestations générales et cardiovasculaires évocatrices (douleur, dyspnée, frottement péricardique, pouls rapide parfois paradoxal) L’hyperthermie est quasi constante.

Confirmation de l’épanchement par l’ECG et l’écho cardiaque Recherche de BAAR dans le liquide de péricardique (directe et culture) Anatomopathologie de la pièce biopsique du péricarde.

- insuffisance rénale - maladie de Kaposi

L’association au traitement antituberculeux d’une corticothérapie diminue le besoin de ponction évacuatrice fréquente ainsi que la mortalité. Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

Tub

ercu

lose

in

test

inal

e/pé

rito

néal

e

Amaigrissement et anorexie sont très courants Douleur abdominale Masse abdominales unique ou multiple Ascite Crises d’occlusions intestinales

Echographie abdominale Biopsie ganglionnaire ou péritonéale en cœlioscopie ou pendant une laparotomie Nature exsudative du liquide d’ascite avec un taux de protide > 15g/l, une hypercellularité à prédominance lymphocytaire Recherche de BAAR (direct et culture) du liquide d’ascite ou du broyat de la pièce biopsique

- les causes de syndrome oedemato-ascitique - cancer

Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

54

Mén

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cule

use

Signes généraux et des signes méningés (céphalées, vomissement, raideur de la nuque) Troubles de la conscience à type de syncopes et de coma L’hydrocéphalie est la principale cause des troubles de la conscience et du mauvais pronostic de la méningite tuberculeuse

Le diagnostic repose en général sur l’examen clinique et sur celui du LCR. La ponction lombaire est importante pour faire la distinction entre une méningite purulente et la méningite tuberculeuse. Examen du liquide céphalo-rachidien : pression : habituellement élevée; aspect : limpide ou parfois trouble ; cellules : 200 à 800 par mm3 (principalement lymphocytes) ; glucose : abaissé chez 90% des patients ; taux de protéines : en général élevé ; bactériologie : l’examen du LCR au microscope ne montre des BAAR que dans une minorité de cas (10% des cas) mais la culture est habituellement positive.

- méningite bactérienne, - méningite virale - méningite à cryptocoques chez les PVVIH. Les antécédents familiaux de tuberculose ou la découverte d’une tuberculose dans une autre localisation de l’organisme rendent la tuberculose plus vraisemblable.

La ponction lombaire est sûre dans la plupart des cas (est risquée si le malade présente un déficit neurologique en foyer - lésion occupant l’espace cérébral - ou si le fond d’œil révèle un œdème papillaire. L’examen du LCR peut aussi donner certains résultats normaux. En cas de coma, le pronostic de rétablissement complet est mauvais. 10 à 30% des survivants gardent des séquelles. Faire toujours l’examen de crachats à la recherche de BAAR

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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ASSOCIEE AU VIH Dans une zone d’endémie tuberculeuse comme le Burkina Faso, la co-infection TB/VIH représente environ 5-19% (Rapport Global 2007). Si les méthodes diagnostiques restent identiques, il n’en demeure pas moins que la symptomatologie clinique et para-clinique de la tuberculose chez le sujet infecté par le VIH présente quelques particularités : • l’altération de l’état général, l’amaigrissement et la fièvre sont plus fréquents ; • la toux et les hémoptysies sont moins fréquentes ; • les formes cliniques de la tuberculose diffèrent en fonction du stade évolutif de l’infection à

VIH : − au stade précoce de l’infection (CD4 > 500) la présentation radioclinique

est identique à celle du sujet séronégatif − au fur et à mesure que l’immunité décroît (CD4 < 500), on note une

expression plus fréquente des formes extrapulmonaires notamment les formes ganglio-médiastinales et les formes disséminées.

• En cas de suspicion d’une tuberculose pulmonaire, la démarche diagnostique doit toujours

privilégier l’examen microscopique des crachats, (Cf. annexe I et II) même si cet examen est plus souvent négatif chez les sujets séropositifs que chez les sujets séronégatifs. En cas d’incapacité d’expectorer, il est indiqué de procéder à un tubage gastrique ou à une aspiration bronchique.

• Les images radiographiques sont atypiques caractérisées par des localisations basales, des infiltrats disséminés et peu d’excavations.

Chez le PvVIH un seul résultat positif sur les trois échantillons est suffisant pour le considérer comme TPM+

3.2 DEFINITIONS DES CAS CHRONIQUES ET DES TUBERCULOSES A BACILLES MULTIRESISTANTS CAS CHRONIQUE C’est un échec du régime de retraitement recommandé par l’OMS donné sous la supervision d’un agent de santé. Un cas chronique a fait l’objet de deux cures de chimiothérapie, ou même parfois plus (complète ou incomplète). En général, mais pas toujours, les cas chroniques expectorent des bacilles résistants et souvent multirésistants (le taux de résistance acquise est très élevé dans cette catégorie de malades).

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TUBERCULOSES A BACILLES RESISTANTS Il s’agit d’un cas de tuberculose (pulmonaire le plus souvent) excrétant des bacilles résistants à un à plusieurs médicaments antituberculeux. TUBERCULOSE A BACILLES MULTIRESISTANTS Les bacilles Multirésistants sont des bacilles qui résistent au moins à l’Isoniazide et à la Rifampicine, les deux principaux médicaments antituberculeux essentiels. La tuberculose à bacilles Multirésistants est actuellement la forme la plus grave de la résistance bactérienne en tuberculose. C’est pourquoi, elle constitue une grande préoccupation pour la lutte antituberculeuse. TUBERCULOSE XDR

XDR-TB est l'abréviation anglaise pour la tuberculose ultra-résistante (Tuberculose - UR). Un patient affecté par une tuberculose XDR est résistante à R et à H, plus à n'importe quel fluoroquinolone, et au moins un des trois médicaments injectables de deuxième-ligne (Capreomycine, Kanamycine, et l’ Amikacine).

3.3 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE BUTS DU TRAITEMENT Le but du traitement antituberculeux est de : • guérir le patient ; • rompre la chaîne de transmission des BK ; • éviter les complications ; • éviter les rechutes. MOYENS DU TRAITEMENT Les médicaments utilisés Les médicaments essentiels (OMS, Union) Les médicaments essentiels (OMS, Union) de la tuberculose qui sont utilisés par le PNT sont au nombre de cinq :

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Tableau IV. LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS Médicament Code Forme Posologie habituelle

minimum et maximale (mg / kg)

Isoniazide H Comprimé 5 (4-6)

Rifampicine R Comprimé 10 (8-12)

Streptomycine S Injectable 15 (12-18)

Ethambutol E Comprimé 20 (15-20)

Pyrazinamide Z Comprimé 30 (20-30)

Ces médicaments sont utilisés sous deux présentations :

• simples :

− S 1 g ampoule injectable ; − E 400 mg comprimé (adulte); − Z 400 mg comprimé.

• combinaisons à doses fixes :

− RHZE 150/75/400/275 mg comprimé ; − RH 150/75 mg comprimé ; − RH 60/ 30 mg comprimé dispersible ; − RHZ 60/30/150 mg (pédiatrique) ; − RHE 150/75/275 mg comprimé.

L’avantage des médicaments combinés est d’éviter la monothérapie qui génère des résistances, de plus cela simplifie l’administration des médicaments au malade et la gestion des stocks.

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LES INDICATIONS Les principes du traitement

• Association convenable des médicaments antituberculeux (RHZ) ; • posologie correcte en fonction du poids du malade ; • prise unique, à jeun, matinale et régulière des médicaments ; • durée suffisante de traitement (6 mois pour la 1ère ligne et 8 mois pour les retraitements) ; • entretien avec le patient ; • prise supervisée pendant toute la durée du traitement. Avant d’être mis en traitement, le malade doit avoir un entretien avec le médecin ou l’infirmier responsable de la prise en charge. (Cf. annexe IV). Cet entretien se fera si possible en présence d’un proche (membre de sa famille) ou de son logeur. On lui expliquera correctement la nature de sa maladie, la nécessité et les règles du traitement. On devra insister sur la nécessité de ne jamais abandonner son traitement. On lui expliquera la posologie, la durée, les effets secondaires possibles, la nécessité et la périodicité des contrôles. On lui proposera le counseling pour le test VIH en insistant sur l’importance de le réaliser le plus rapidement possible pour une prise en charge correcte. Les différentes fiches du dossier seront ouvertes : fiche de traitement, carte de traitement du malade et fiche clinique. (Cf. annexe V, VI). • La carte de traitement est remise au malade. La fiche de traitement est conservée au centre

de santé. • La fiche et la carte de traitement doivent être quotidiennement pointées par le personnel

de santé. Les dates de rendez-vous doivent y être inscrites. • En cas de poursuite du traitement au CSPS ou dans un autre CDT, une feuille de référence

associée à un duplicata de la fiche de traitement seront dûment remplis et envoyés dans le CSPS concerné.

LES REGIMES THERAPEUTIQUES Traitement de première ligne en vigueur depuis 2008 chez l’adulte

2 (RHZE) / 4 (RH) Le schéma de traitement est identique quelle que soit la forme de tuberculose. Cette codification internationale signifie qu’il existe une première phase de deux (2) mois avec quatre antituberculeux RHZE, suivie d’une deuxième phase de quatre (4) mois avec deux antituberculeux RH 150/75 mg (1 mois = 28 jours). La stratégie thérapeutique est le TDO (Traitement Directement Observé), c’est-à-dire une supervision quotidienne de la prise des médicaments durant toute la durée du traitement.

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Les médicaments pendant la première phase de deux (2) ou trois (3) mois doivent être donnés chaque jour et avalés devant le personnel de santé. L’hospitalisation est nécessaire si l’état général du patient est altéré, en cas d’hémoptysie ou de pleurésie abondante. Dans le cadre du traitement ambulatoire, l’hébergement peut être proposé dans le cas où le patient ne peut se rendre quotidiennement au centre de traitement. Le passage en 2ème phase se fait à la fin du deuxième mois. Pour les patients qui présentent encore une expectoration positive en fin de 1ère phase, on poursuit le traitement de 1ère phase encore un mois, puis on fait un contrôle bacilloscopique (fin du 3ème mois) et on passe le malade en 2ème phase quel que soit le résultat de cette bacilloscopie. Cette phase est aussi supervisée par une personne formée et supervisée. A défaut de l’agent de santé, un membre de la famille du patient, un relai communautaire ou un membre d’association pourra assurer la prise supervisée après avoir été formé par l’agent de santé. Il devra aussi être supervisé par l’agent de santé au moins une fois par semaine.

Tableau V : Régime de traitement de 1ère ligne et posologie pour les adultes et enfants de plus de 20 kg

Tous les jours le 1er et le

2ème mois Tous les jours du 3ème

au 6ème mois

Poids au début du

traitement RHZE 150/75/400/275 mg

RH 150/75 mg

20-29 kg 1,5 cp 1,5 cp 30-39 kg 2 cp 2 cp 40-54 kg 3 cp 3 cp 55-70 kg 4 cp 4 cp ≥ 71 kg 5 cp 5 cp

Régime de retraitement ou «régime de deuxième ligne» chez l’adulte

2 S(RHZE) / 1 (RHZE) /5 (RHE)

Doivent bénéficier du régime de deuxième ligne ou de retraitement les patients classés comme Rechute, Echec ou Reprise de traitement. Ces malades doivent à nouveau être enregistrés sur le registre avec un nouveau numéro. Ces patients étant fortement suspectés de porter des bacilles résistants, le régime associe cinq (5) antituberculeux pendant deux (2) mois puis quatre (4) antituberculeux (sans la Streptomycine) pendant un (1) mois et pendant cinq (5) mois la Rifampicine, l’Isoniazide et l’Ethambutol, toujours sous supervision. Les retraitements de tuberculose doivent bénéficier d’une surveillance très stricte afin d’éviter l’émergence de résistances (supplémentaires) aux antituberculeux. La présence de la rifampicine pendant toute la durée du traitement justifie que toutes les prises soient supervisées. Pendant la deuxième phase un membre de la famille formé ou un agent communautaire pourront garantir la supervision du traitement.

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Tableau VI : Régime de retraitement et posologie pour les adultes

Tous les jours le 1er et le 2ème mois

Tous les jours

pendant le 3ème mois

Tous les jours pendant 5

mois (du 4ème au 8ème mois)

Poids au début du traitement

S 1 g

RHZE

150/75/400/275 mg

RHZE

150/75/400/275 mg

RHE

150/75/275mg

20-29 kg 0,5 g 1,5 cp 1,5 cp 1,5 cp

30-39 kg

0,5 g

2 cp

2 cp

2 cp

40-54 kg

0,75 g

3 cp

3 cp

3 cp

55-70 kg

1 g

4 cp

4 cp

4 cp ≥ 71 kg 1 g 5 cp 5 cp 5 cp

NB : le sujet de plus de 45 ans recevra au maximum 0,75 g de Streptomycine.

La tuberculose de la femme La femme enceinte S’il s’agit d’un nouveau cas de tuberculose, le régime appliqué est celui des nouveaux cas classiques [2 (RHZE) / 4 (RH)]. Par contre s’il s’agit d’un cas en retraitement, il est essentiel de protéger le fœtus des risques d’atteinte cochléo-vestibulaire en excluant la streptomycine du régime [3 (RHZE) /5 (RHE)]. La femme allaitante Il n'y a pas de changement de régime. Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son enfant. La femme sous contraception orale La Rifampicine diminue l’effet des contraceptifs oraux. Du fait d’un risque d’inefficacité de la contraception orale en cours de traitement, une autre forme de contraception doit être proposée. La tuberculose chez les insuffisants hépatiques, rénaux Ces cas doivent être adressés en milieu spécialisé pour leur prise en charge. Les cas chroniques de tuberculose Pour une meilleure prise en charge basée sur l’usage des médicaments antituberculeux de réserve, les cas chroniques sont pris en charge par les services de pneumologie des CHU-YO et CHU-SS.

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Figure II. Abréviations utilisées dans les schémas des régimes

Isoniazide (H) Rifampicine (R) Pyrazinamide (Z) Ethambutol (E) Streptomycine (S)

2 (RHZE)/4(RH) Exemple 2 : 2S(RHZE)/1(RHZE)/5 (RHE)

La phase initiale est de 3 mois, deux mois avec les 5 médicaments (RHZE en combinaison fixe plus la streptomycine) et 1 mois avec 4 médicaments. La phase de continuation est de 5 mois avec RHE en combinaisons à doses fixes administrés tous les jours.

3.4 LES TUBERCULEUX INFECTÉS PAR LE VIH Le dépistage du VIH et l’action de conseil pour les patients tuberculeux sont un point d’accès pour toutes les activités de prévention, de prise en charge, d’accompagnement et de traitement du VIH/Sida ainsi que de la tuberculose. Tous en tirent un bénéfice, que ce soit le patient, sa famille ou la collectivité.

La proposition du test VIH doit être systématique pour tous les patients tuberculeux Le counseling pour le test VIH est généralement assuré par l’agent CDT formé à cette tâche et les prélèvements de sang sont effectués par l’agent chargé du traitement ou par le technicien de laboratoire. Après la remise des résultats, la prophylaxie au cotrimoxazole est aussitôt entamée en cas de positivité.

Le cotrimoxazole à la dose de 960 mg/jour en prise unique est indiqué pour chaque patient co-infecté TB/VIH pendant le traitement antituberculeux, quel que soit le stade évolutif et

taux de CD4

Nombre de mois

La phase de continuation est de 4 mois Médicaments entre parenthèse signifient qu’ils sont en combinaisons à doses fixes

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A la fin du traitement antituberculeux, le malade doit être référé au médecin en vue de décider de la suspension du CTX ou de sa continuation. La recommandation est de continuer la prophylaxie au cotrimoxazole si les CD4 sont inférieurs à 350 cellules. Si la numération des CD4 n’est pas disponible, la prophylaxie au cotrimoxazole doit être continuée. Le patient tuberculeux dépisté VIH positif, doit être enregistré sur le Registre de la file active des PvVIH (Cf. annexes XIX, XX). La mise sous ARV doit être discutée par le médecin responsable de la file active et l’agent CDT. (Cf. annexe III). Se référer au manuel pour la prise en charge des patients co-infectés TB/VIH et au document de prise en charge des PvVIH au Burkina Faso. Le traitement antituberculeux des sujets doublement infectés ne diffère pas de celui des tuberculeux non infectés par le VIH. La chimiothérapie appliquée dans les conditions du PNT conserve son efficacité chez les tuberculeux co-infectés. Cependant, les taux de décès, de résistance bacillaire et de rechute peuvent être plus importants que chez les séronégatifs. Les effets secondaires sont plus fréquents exposant les tuberculeux co-infectés à des risques d’abandon. Par conséquent, le traitement des tuberculeux co-infectés doit être davantage supervisé. Le traitement antirétroviral (notamment les IP et la névirapine) peut avoir des interactions pharmacocinétiques avec la rifampicine. En cas d’un PvVIH sous ARV qui développe une tuberculose, demander conseil au médecin prescripteur d’ARV du CMA avant de commencer le traitement antituberculeux. LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SRI) Le syndrome de restauration immunitaire se présente sous la forme d’aggravation de signes cliniques de la maladie TB dans les premières semaines de traitement (fièvre, adénopathie, dyspnée…). Il s’observe plus fréquemment lorsque l’initiation du traitement intervient avec un taux de CD4 bas. Les symptômes régressent spontanément en 10 à 40 jours sans modification du traitement. Le traitement antituberculeux doit être maintenu et le malade sera référé au médecin responsable du traitement ARV pour évaluation. Pour les réactions graves ou modérés, le médecin pourra débuter un traitement avec prednisolone 0,5 mg/Kg pendant 5-10 jours. A noter que le SRI peut révéler la présence d’une TB infraclinique au cours des six premiers mois du traitement ARV.

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Rechercher un autre diagnostic Penser à la TB si non amélioration

Prévention isoniazide 6 mois

Traitement de la TB Rechercher un autre diagnostic si non amélioration

AUTRE DIAGNOSTIC PLUS PROBABLE TB PROBABLE

Considérez comme SUSPECT DE TUBERCULOSE

Symptômes de tuberculose ?

Enfant en contact avec cas TPM+

Enfant BIEN portant

Enfant SOUFFRANT Toux pendant 2 semaines et/ou autres

symptômes qui peuvent être dus à la TB Radiographie si possible ou tubage gastrique

3.5 LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

Le diagnostic de la tuberculose de l’enfant repose essentiellement sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques et para-cliniques. A. Interrogatoire (y compris la recherche d’un contact avec un cas de tuberculose) L’enfant se contamine généralement à partir d’un adulte contagieux. Le contaminateur est recherché dans l’entourage immédiat (famille, employé de maison) mais aussi dans l’entourage scolaire. La notion de contact avec un cas de TPM+ est très important à rechercher chez les enfants. Un contact est défini comme une personne vivant dans le même foyer ou passant plusieurs heures par jour avec le malade dans un même espace de vie fermé. Lors d’un diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte, il faut rechercher dans son entourage les enfants en contact et évaluer leur état de santé. Chez un enfant de moins de 5 ans voir l’algorithme de prise en charge.

Figure III: Algorithme pour la pec des enfants < 5 ans en contact avec des cas contagieux de TB

Aussi en cas d’une tuberculose chez un enfant, il faut rechercher dans la famille s’il y a un cas de tuberculose chez les adultes.

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Si l’enfant en contact avec un cas chronique de tuberculose présente des symptômes le référer aux structures de référence (service de pneumologie de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso) pour une prise en charge adaptée. B. Données cliniques L’examen physique permet d’évaluer la présence de signes caractéristiques d’une localisation (gibbosité, ganglion cervical, etc.). L’évaluation de la croissance est très importante chez les enfants. Un retard de croissance peut être le signe d’une maladie chronique, comme la tuberculose ou le VIH. Signes généraux : fébricule, asthénie, anorexie, amaigrissement ou absence de prise pondérale chez le nourrisson, et fléchissement scolaire chez l’enfant. Signes respiratoires : infections respiratoires hautes banales mais fréquentes ; toux persistante parfois coqueluchoïde ; dyspnée asthmatiforme. Signes extra respiratoires : érythème noueux ; chancre cutané; kérato-conjonctivite phlycténulaire ; troubles digestifs avec une masse d’allure tumorale pouvant conduire à une intervention chirurgicale à tort. Ces aspects classiques doivent faire évoquer le diagnostic de tuberculose, mais ces manifestations sont devenues rares voir exceptionnelles. C. Données para-cliniques Ils sont la clé du diagnostic à condition de les interpréter dans le contexte. La recherche des bacilles La recherche de BAAR dans les expectorations doit être faite si l’enfant est suffisamment grand pour produire un crachat de bonne qualité. Il faut collecter trois échantillons de crachat comme pour les adultes. Le crachat est difficile à obtenir chez les enfants de moins de 7 ans, dans ce cas on peut recourir à un tubage gastrique trois jours de suite pour recueillir les sécrétions bronchiques dégluties au cours de la nuit. Il se fait au réveil avant le lever du lit à l’aide d’une sonde nasogastrique. La recherche du BK pourra se faire également dans les prélèvements bronchiques réalisés au cours de l’endoscopie bronchique, dans le pus prélevé à travers une ponction d’un ganglion, dans le liquide céphalorachidien, le liquide pleural ou péricardique. L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) La technique de l’IDR doit être rigoureuse afin de faciliter son interprétation. La tuberculine doit être purifiée et conservée au frais et à l’abri de la lumière. La dilution doit être minutieuse et correspondre à une dose injectée de 5 U = 0,1 ml. L’injection s’effectue en règle sur l’avant bras gauche au niveau du tiers supérieur de sa face antérieure et doit être strictement intradermique. Une bonne technique est attestée par la présence d’une papule après l’injection. La lecture du résultat se fait 48 à 72 heures après l’injection et porte sur le plus grand diamètre de l’induration.

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Tableau VII : Critères d’interprétation de l’IDR chez l’enfant

Situation

Interprétation

Enfant VIH ou malnutri grave Positif si diamètre > 5 mm

Autres cas Positif si diamètre > 10 mm

WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children NB: La réalisation du test chez l’enfant n’est pas obligatoire pour le diagnostic de la tuberculose. Un test IDR négatif n’élimine pas forcement le diagnostic d’une tuberculose évolutive surtout en cas de co-infection TB/VIH. La radiographie du thorax Les images fortement suspectes de tuberculose sont les suivantes : adénopathies isolées ou multiples ; une opacité parenchymateuse ; atélectasie ; hyperclarté avec distension ; une miliaire. Les cavernes apicales à bord épais sont rares chez l’enfant, mais elle peut se voir chez l’adolescent. Toutefois une image pulmonaire non expliquée reste suspecte de tuberculose jusqu’à preuve du contraire. Cependant une radiographie pulmonaire normale n’exclue pas une tuberculose. Autres examens Il faut proposer le test VIH aux parents et aux tuteurs en cas de suspicion d’une tuberculose chez un enfant. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT Les principes thérapeutiques sont identiques chez l’enfant et chez l’adulte. Pour les enfants de plus de vingt (20) kg, les régimes thérapeutiques sont identiques à ceux de l’adulte et les posologies adaptées selon le poids. Pour les enfants de moins de vingt (20) kg, il est difficile d’évaluer les effets secondaires des médicaments. Ainsi l’Ethambutol qui a comme effet secondaire majeur les troubles de la vision des couleurs est exclu du traitement.

Le régime de traitement des nouveaux cas ou « traitement de première ligne ».

2 (RHZ) / 4(RH) (RHZ) Association de trois médicaments dosés respectivement: R60mg, H30mg, Z 150mg; (RH) Association de deux médicaments dosés à : R60mg, H30mg. Ces deux présentations sont sous formes de comprimés dispersibles. Ce régime associe trois (3) médicaments antituberculeux pendant les deux (2) mois de la phase intensive de traitement puis deux (2) médicaments antituberculeux pendant la phase de consolidation du traitement qui dure quatre (4) mois.

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Tableau VIII : Régime de traitement de 1ère ligne et posologie pour les enfants de moins de 20 kg

Tableau IX : Régime de traitement et posologie pour les enfants (formes pédiatriques)

Poids en kg

Phases

thérapeutique

Médicaments

<7

8-9

10-14

15-19

20-24

25-29

2 mois de RHZ

pour la phase

intensive

RH 60/30mg,

Z150mg

1

1,5

2

3

4

5

4 mois de RH

pour la phase de

continuation

RH 60/30mg

1

1,5

2

3

4

5

Tous les jours le 1er et le 2ème mois Tous les jours pendant 4 mois (du 3ème au 6ème mois)

Poids au début du traitement

RH 150/75 mg

Z 400 mg

RH 150/75 mg

5 – 10 kg

½ cp

½ cp

½ cp

11 – 20 kg

1 cp

1 cp

1 cp

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Tableau X: Protocoles thérapeutiques de la tuberculose de l’enfant

Régime de retraitement ou «régime de deuxième ligne» chez l’enfant

2 S(RHZ) / 1 (RHZ) / 5 (RH)

Ce sont les enfants classés comme Rechute, Echec ou Reprise de traitement qui doivent être mis sous ce régime. Ces malades doivent à nouveau être enregistrés sur le registre avec un nouveau numéro. Ces enfants étant fortement suspectés de porter des bacilles résistants, le régime associe cinq (4) antituberculeux pendant deux (2) mois puis trois (3) antituberculeux (sans la Streptomycine) pendant un (1) mois et pendant cinq (5) mois la Rifampicine, l’Isoniazide seront donnés tous les jours de la semaine, toujours sous supervision. Tous ces médicaments sont présentés sous formes pédiatriques. Tuberculose extra pulmonaire et miliaire L’attitude actuelle recommande un traitement de 6 à 9 mois. (Cf. tableau X)

FORME MEDICAMENTS

DUREE TOTALE

Tuberculose pulmonaire

R+H+Z

puis R+H

2 mois 6 mois

4 mois

Tuberculose pleurale H+R+Z

puis H+R

2 mois 6 mois

4 mois

Tuberculose ganglionnaire H+R+Z

Puis H+R

2 mois 6 mois

4 mois

Tuberculose ostéo-articulaire H+R+Z+E

Puis H+R

2 mois 9 mois

7 mois

Tuberculose péricardique H+R+Z+E

Puis H+R+ corticoïdes

2 mois 6 mois

4 mois

Tuberculose disséminée et/ou miliaire

avec hypoxie

H+R+Z+E

Puis H+R

2 mois 9 mois

7 mois

Tuberculose abdominale H+R+Z+E

Puis H+R

2 mois 6 mois

4 mois

Tuberculose méningée H+R+Z+S

Puis H+R + corticoïdes

2 mois 12 mois

10 mois

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Les enfants avec une tuberculose miliaire ou une méningite doivent être hospitalisés pendant les deux premiers mois du traitement. L’utilisation des corticostéroïdes comme thérapie adjuvante de la chimiothérapie antituberculeuse est recommandée en cas de péricardite, de méningite tuberculeuse ou d’obstruction bronchique. Surveillance du traitement Elle vise à s’assurer de l’efficacité, de la tolérance et de la bonne observance du traitement.

- le traitement doit être supervisé par l’agent de santé pendant les deux premiers mois, et par un membre de la famille (mère, père, etc.) pendant la deuxième phase ;

- le contrôle de la négativation bactériologique ; - le contrôle des images radiologiques, si indiqué.

La complication la plus importante du traitement est l’hépatite médicamenteuse. Elle survient le plus souvent pendant la première phase du traitement. Le retour à la normale est observé en quelques semaines, spontanément ou après une interruption transitoire de la chimiothérapie qui n’est requise que pour une minorité de patients. Les facteurs favorisant l’hépatite est la sévérité de l’atteinte tuberculeuse, le jeune âge, la malnutrition, une hépatopathie pré-existante. Les parents doivent être informés des signes cliniques de toxicité hépatique : douleurs abdominales, nausées, vomissement, ictère. La toxicité oculaire de E est dépisté par un examen ophtalmologique mensuel : champ visuel, vision des couleurs voire potentiels évoqués visuels chez les plus jeunes. CO-INFECTION TB/VIH CHEZ L’ENFANT Classification OMS : Un enfant VIH + avec une TB pulmonaire ou une TB ganglionnaire est au stade 3. Un enfant VIH+ avec une TB extrapulmonaire (TEP) est au stade 4. Chez les enfants co-infectés TB/VIH, comme pour les adultes, la priorité est le traitement de la tuberculose. Chaque enfant co-infecté TB/VIH doit être mis sous prophylaxie avec le Cotrimoxazole. Référer ces enfants dans un centre où il y a un médecin assurant la prise en charge par ARV. Si le traitement ARV est recommandé (stade 4 ou grade sévère d’immunodéficience), le traitement ARV sera initié entre 15 jours et deux mois après le début du traitement antituberculeux (si celui-ci est bien toléré). (Cf. Manuel de prise en charge de la co-infection TB/VIH au Burkina Faso).

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Tableau XI. Rôle et activités dans la prise en charge de la tuberculose chez les enfants Niveau

Rôle/Activités

CSPS

- Identifier les enfants suspects de tuberculose et les référer au CMA pour diagnostic - Rechercher les enfants de moins de 5 ans en contact avec un cas de TPM+ et les référer pour prise en charge (prophylaxie à l’isoniazide si exclusion d’une tuberculose active)

CMA

- Rechercher les enfants de moins de 5 ans en contact avec un cas de TPM+ - Donner l’isoniazide aux enfants de moins de 5 ans contact d’un cas de TPM+ - Identifier les enfants suspects de tuberculose - Diagnostiquer la tuberculose chez les enfants - Traiter la tuberculose chez les enfants - Proposer et réaliser le test VIH - Référer les enfants avec de formes graves (miliaire, méningite, …….) au CHR/CHU

CHR - Activités du niveau CMA - Prendre en charge les enfants référés par le CMA

CHU

- Activités du niveau CHR - Prendre en charge les enfants en contact avec un cas chronique de tuberculose - Traiter un enfant cas chronique de tuberculose

3.6 LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE Surveillance de l’efficacité clinique : Elle consiste à évaluer régulièrement les deux paramètres suivants : • la disparition des signes cliniques ; • la prise de poids. Surveillance de l’efficacité para-clinique : Pour les patients tuberculeux pulmonaires à microscopie positive, ce sont essentiellement des contrôles de bacilloscopie. La demande d’examen d’expectoration doit être faite sur les bulletins préconisés et fournis par le programme. Deux échantillons de crachats doivent être soumis à chaque examen de contrôle et les résultats doivent être enregistrés sur les fiches et le registre de la tuberculose (voir annexe X).

Contrôle à la fin du deuxième mois C’est le premier contrôle à effectuer pour tous les cas frottis positifs en traitement de première ligne. Les deux examens de crachats consécutifs doivent être consignés sur un seul et même bulletin. Les résultats sont inscrits sur le dossier et les fiches du malade et surtout sur le registre de tuberculose, dans les colonnes correspondantes à la période de l’examen. Si un seul des examens est positif, c’est ce résultat que l’on enregistre, et le patient poursuit sa 1ere phase de traitement durant quatre semaines supplémentaires. Il fera un nouveau contrôle au 3ème mois.

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Ce contrôle doit être également effectué pour les malades frottis négatifs à l’enregistrement (TPM-). S’il est négatif l’on passe en 2ème phase. Au cas où ce contrôle est positif, le malade continue la première phase pendant un mois supplémentaire au bout duquel il refait un contrôle avant de passer en deuxième phase quel qu’en soit le résultat. Il devient TPM+ et le registre de traitement sera corrigé en conséquence. NB : Vérifier l’adhérence du malade au traitement. Contrôle à la fin du troisième mois Ce contrôle est le premier des malades en retraitement. Quel que soit le résultat, passer à la deuxième phase avec le RHE. Ce contrôle est également effectué chez les malades qui suivent le régime de 1ere ligne et qui sont encore positifs au contrôle du 2ème mois. Dans ce dernier cas, quel que soit le résultat du contrôle, le malade passe en deuxième phase de traitement avec RH. Contrôle à la fin du cinquième mois Ce contrôle est obligatoire. Les nouveaux malades encore positifs au 5ème mois sont considérés comme échecs et doivent passer en schéma de retraitement. Ces informations doivent être consignées sur le registre de tuberculose et le malade réenregistré avec un nouveau numéro dans la colonne Echec. Chez les cas de retraitement, un contrôle positif au 5ème signifie que le malade est maintenant un cas chronique. Contrôle en fin de traitement Pour les nouveaux cas de tuberculose à microscopie positive ce contrôle est fait au 6è mois. S’il est négatif, le malade est déclaré guéri et on arrête le traitement. Si l’examen du 6ème mois est positif, il s’agit d’un cas d’échec au traitement. On l’indique alors sur le registre de la tuberculose et en observation on porte le numéro du nouveau dossier et on applique un schéma de retraitement Le malade est réenregistré dans la colonne Echec sur le registre. La durée du retraitement est de huit mois avec le schéma indiqué plus haut. Chez les cas de retraitement, un contrôle positif au 8ème signifie que le malade est maintenant un cas chronique. Pour les cas présentant une TEP la durée du traitement est la même que chez les TPM+ nouveaux cas. La recherche de la forme pulmonaire est obligatoire par la recherche des BAAR dans les crachats au moment de l’enregistrement. Si les résultats sont négatifs aucun contrôle n’est nécessaire jusqu’à la fin du traitement. Le passage en 2ème phase est systématiquement à la fin du deuxième mois de traitement intensif. Si les résultats sont positifs le malade est enregistré comme un TPM+ et traité comme tel. En cas d’association TEP et TPM+ prendre en compte TPM+ dans la déclaration du cas.

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Figure IV : Arbre décisionnel devant les contrôles bacilloscopiques Pour le régime de première ligne:

2 FROTTIS POSITIFS

MISE EN TRAITEMENT Contrôle bacilloscopique fin du 2ème mois NEGATIF POSITIF

On poursuit la 1ère phase encore 1

mois BACILLOSCOPIE FIN DU 3ème mois

PASSAGE EN 2ème PHASE NEGATIF OU POSITIF

Contrôle bacilloscopique Fin du 5ème mois NEGATIF POSITIF POURSUITE DE LA 2ème PHASE CONTROLE FIN 6ème mois NEGATIF (GUERISON) POSITIF ECHEC Arrêt du traitement à la fin On arrête le traitement du 6ème mois on ouvre un nouveau dossier et on lui applique un régime de retraitement

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SURVEILLANCE DE LA TOLERANCE : EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX La plupart des malades atteints de tuberculose achèvent leur traitement sans souffrir d’effets secondaires significatifs. Cependant, il arrive que ces effets se produisent chez certains sujets. Aussi, il est important de surveiller cliniquement la survenue d’effets secondaires pendant le traitement mais des examens de laboratoire ne sont pas nécessaires en routine. Les effets secondaires des médicaments antituberculeux sont de deux types: • les effets secondaires majeurs qui entraînent des risques graves ; On arrête le traitement ou

le médicament en cause. Ces malades doivent être pris en charge dans un service d’hospitalisation.

• les effets secondaires mineurs provoquent seulement des malaises désagréables ; ils régressent sous un traitement symptomatique, mais peuvent quelquefois persister pendant toute la durée du traitement de la tuberculose. Le malade qui développe des effets secondaires mineurs doit en général poursuivre son traitement et habituellement selon la même posologie. Mais il est souvent nécessaire de réduire les doses et/ou d’adjoindre un traitement symptomatique.

Tableau XII . Les effets secondaires des médicaments antituberculeux

Médicament

Effets secondaires

Isoniazide (H)

L’hépatite est un effet secondaire majeur de l’Isoniazide, qui se produit dans environ 0,5 % des cas. Lorsqu’on suspecte l’hépatite ou que l’on observe un ictère, il faut arrêter le traitement. Quand l’hépatite apparaît, le malade doit être transféré dans un hôpital d’un échelon plus élevé pour le traitement antituberculeux ultérieur. Les effets secondaires mineurs comprennent des signes de neurotoxicité (paresthésies, engourdissements et douleurs musculaires dans les cas de neuropathie périphérique) ou une confusion mentale ; ces effets peuvent être réduits par l’administration de pyridoxine (vitamine B6), 5mg par jour, ou complexe vitaminique B), un syndrome ressemblant à la pellagre, une variété d’éruptions cutanées.

Rifampicine (R)

Lorsqu’elle est donnée aux posologies recommandées, la Rifampicine provoque rarement des effets secondaires, notamment si son administration est quotidienne et continue. L’un des effets secondaires majeurs de la Rifampicine est l’hépatite, bien qu’elle soit rare. L’alcoolisme, les affections hépatiques préexistantes ou l’administration simultanée d’autres agents hépatotoxiques semblent augmenter le risque. L’apparition d’un ictère exige l’arrêt du médicament. Des effets secondaires peu fréquents mais graves peuvent survenir : 1) un syndrome respiratoire consistant en une dyspnée, rarement associée à un collapsus et un choc ; 2) un purpura et d’autres réactions rares telles qu’une anémie hémolytique aiguë, un choc et une insuffisance rénale. 3) un

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syndrome grippal fait d’accès fébrile, de frisson, de sensation de malaise, de céphalées ou de douleurs osseuses, ces dernières se révélant quelques fois sévères ; Si l’un de ces derniers accidents survient, la Rifampicine doit être immédiatement arrêtée et l’on ne devra plus jamais l’administrer au malade. Une hospitalisation immédiate est absolument nécessaire. Des réactions mineures sont également observées avec des régimes contenant la Rifampicine : 1) un syndrome cutané fait de rougeur et/ou de prurit, avec ou sans éruption, intéressant surtout la face et le cuir chevelu, parfois œil rouge et larmoiement ; 2) un syndrome abdominal fait de douleurs et de nausées, accompagnées parfois de vomissements ou moins fréquemment de diarrhée. Ces signes sont souvent spontanément résolutifs et ne nécessitent habituellement qu’un traitement symptomatique. La Rifampicine donne une couleur rouge-orange aux urines, aux selles, à la salive, aux crachats, aux larmes et à la sueur. Ces phénomènes n’ont pas de conséquences pathologiques, mais les malades doivent en être avertis.

Pyrazinamide (Z)

L’effet secondaire le plus grave du Pyrazinamide est l’hépatite. Des douleurs articulaires et de rares accès de goutte, provoqués par la diminution de l’excrétion rénale et l’accumulation d’acide urique peuvent survenir. Un simple traitement par l’aspirine suffit le plus souvent, rarement la colchicine ou le zyloric sont nécessaires. Des réactions d’hypersensibilité telles que fièvre et éruptions et d’autres réactions cutanées sont très rares, elles doivent faire redouter une réaction plus grave.

Ethambutol (E)

L’Ethambutol peut provoquer une baisse de l’acuité visuelle et une perte de la vision des couleurs rouge et verte. Cependant, la toxicité oculaire semble clairement liée à la dose et n’apparaît que rarement quand on donne entre 15 et 25 mg / kg de poids par jour ou bien 30 mg / kg de poids deux fois par semaine. Tout malade recevant de l’Ethambutol doit être averti que si des symptômes visuels apparaissent, il doit se soumettre à un examen de la vision. Habituellement, les troubles visuels disparaissent quelques semaines après l’arrêt du médicament. Etant donné le risque de ne pas pouvoir détecter une toxicité oculaire, l’Ethambutol doit être évité chez les enfants.

Streptomycine (S)

Leur principal effet secondaire toxique est l’atteinte cochléo - vestibulaire. Le risque s’accroît avec la posologie et avec l’âge (la posologie d’un gramme est par conséquent réduite à 0,75 g chez les personnes pesant moins de 50 kg et chez celles âgées de 45 ans ou plus). L’atteinte du système vestibulaire survient généralement dans les deux premiers mois et se manifeste par des bourdonnements d’oreille, des vertiges et de l’ataxie. Les troubles disparaissent si on arrête le médicament ou si on réduit la dose de 0,25 g. Si on poursuit le traitement, l’atteinte vestibulaire

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peut s’aggraver et devenir définitive (perte de l’équilibre et surdité). Le risque est particulièrement élevé chez les malades qui ont des fonctions excrétoires rénales défaillantes. Des réactions d’hypersensibilité surviennent occasionnellement, sous forme d’un accès soudain de fièvre parfois accompagné de céphalées, de vomissement et de rash cutané érythémateux avec démangeaison. Il faut arrêter le traitement et faire admettre le malade à l’hôpital.

SURVEILLANCE DE L’OBSERVANCE La phase initiale ou première phase Il est impératif que le traitement soit entièrement supervisé en première phase. Les patients devront chaque matin avaler leurs médicaments devant l’agent de santé ou toute autre personne identifiée et formée à cet effet dans le cadre du TDO communautaire, en l’occurrence l’agent de santé communautaire ou le relais villageois. Le relais villageois pourrait être éventuellement un membre influent de la famille du malade. Le traitement sera alors administré dans des structures sanitaires disposant des médicaments spécifiques et du personnel formé, appelés Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) ou centres de traitement (CT). Les CDT sont situés dans les CM, CMA, CHR, CHU et dans quelques structures privées confessionnelles. Les centres de traitement sont situés en général dans les CSPS qui ne disposent pas de laboratoire de microscopie. Le Traitement Directement Observé (TDO) peut parfois imposer une hospitalisation si l’état de santé du patient le requiert ou le plus souvent un hébergement pour les patients résidant loin d’un centre de traitement ou d’un relais communautaire. En première phase ou phase intensive, on doit suivre la venue quotidienne du patient et surveiller la prise des médicaments. Une absence de plus d’un jour doit entraîner obligatoirement et sans attendre un contact à domicile avec le patient ou sa famille afin qu’il reprenne au plus vite son traitement. • La deuxième phase ou phase de continuation Durant cette phase, le malade doit continuer à prendre chaque jour ses médicaments tous les jours. En raison de la présence de la rifampicine à cette phase du traitement la prise doit directement être observée. L’observation de la prise peut être assurée par un agent communautaire ou un membre de la famille ou un membre d’association formé et supervisé par l’agent de santé à cet effet et identifié en accord avec le patient. Les médicaments seront remis au superviseur pour un mois au maximum (2 à 4 semaines). Le malade et son superviseur de traitement se présenteront régulièrement à des dates convenues pour prendre sa dotation de médicaments et pour ses contrôles bacilloscopiques. Pendant cette phase, l’appui de la famille pour motiver régulièrement le patient à avaler ses médicaments est d’un grand intérêt.

75

L’implication du niveau communautaire dans l’observance du traitement • Le monde communautaire (associations, relais communautaires, associations d’anciens

malades et de tradipraticiens) peut apporter son appui aux agents de santé des CDT ou des CSPS pour le suivi de l’observance du traitement avec l’accord préalable du malade. L’agent du CDT devra de ce fait assurer la formation de ceux-ci afin de leur donner des compétences nécessaires pour mener un bon entretien.

• Que faire après une interruption de traitement ?

Abandon du traitement au cours du 1er mois : s’il est retrouvé, il poursuit son traitement selon le même schéma pour compléter sa première phase de cinquante six (56) jours avant de faire le contrôle de deuxième mois. Abandon du traitement après le 1er mois s’il est retrouvé moins de deux mois après, il faut continuer son traitement avec le même régime pour compléter la totalité de son traitement (56 jours avec 4 antituberculeux et 4 mois avec 2 antituberculeux) ; Il faut obligatoirement réaliser un examen de crachats (deux échantillons) pour les TPM+ - si le résultat est négatif, compléter le traitement jusqu'au prochain contrôle et

poursuivre le traitement en fonction du résultat. - si le résultat est positif, il faut reprendre son traitement avec le régime de

retraitement. C’est une reprise de traitement. On ouvre un nouveau dossier et sur l’ancien, on marque perdu de vue retrouvé : nouveau dossier N°... Ces informations doivent être notifiées dans le registre de la tuberculose et le malade réenregistré avec un nouveau numéro.

3.7 RESULTATS DU TRAITEMENT Guéri C’est un tuberculeux pulmonaire à microscopie positive dont le traitement est terminé et dont le résultat de bacilloscopie de fin de traitement est négatif ainsi qu’un contrôle précédent. Traitement terminé C’est un malade dont le traitement est terminé et qui pour diverses raisons n’a pas effectué le contrôle bacilloscopique de fin de traitement. Il peut être également déclaré Traitement terminé si son traitement a été conduit à terme et que seul le contrôle de fin de traitement est négatif. Pour les tuberculoses pulmonaires à microscopie négative et les tuberculoses extra-pulmonaires, les critères du succès du traitement sont définis par le médecin traitant en fonction des arguments cliniques, biologiques, radiologiques et de l’assurance que le traitement complet a été effectué Succès de traitement Ce sont des malades tuberculeux pulmonaires à microscopie positive déclarés « guéris » ou « traitement terminé » qui constituent les cas de succès au traitement

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Echec C’est un malade présentant un frottis positif 5 mois ou plus après le début du traitement NB : Un malade n’ayant pas été guéri avec le régime de première ligne ou de «nouveau cas», pourra guérir avec le régime de retraitement. Décédé C’est un malade tuberculeux décédé en cours de traitement (quelque soit la cause) Perdu de vue C’est un malade tuberculeux qui a abandonné son traitement pendant au moins 2 mois consécutifs. Transféré Malade tuberculeux transféré d’un CDT vers un autre CDT pour poursuite de la prise en charge. (Cf. annexe XVIII) Il faut le mentionner comme tel sur le registre dans la partie résultats du traitement. Le résultat définitif de son traitement également sera mentionné dans la case correspondante dès réception de la contre référence. C’est d’ailleurs dans ce seul cas que le malade a deux résultats de traitement Cas chronique C’est un malade qui présente un échec au cours de son retraitement. Il doit être adressé à un centre de référence (PPH des CHU) pour sa prise en charge. Le patient doit être inscrit sur le registre de tuberculose et tous les éléments de suivi de son traitement doivent y être notés ; en particulier le recueil d’une adresse la plus précise possible est important.

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4. ANNEXES

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ANNEXE I : ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ DES PATIENTS VIH + PRIS EN CHARGE EN AMBULATOIRE (CMA-CHR-CHU)

* On entend par signe d’alerte l’un des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.

Au niveau CSPS toute PVVIH présentant une toux >2 semaines et/ ou de BAAR+ à l’expectoration doit être référée au niveau supérieur

Patient ambulatoire toussant depuis 2 semaines, mais ne présentant pas de signe d’alerte *

Traitement contre la TB CTX

Evaluation de l’infection à VIH

BAAR - BAAR +

Recherche de BAAR par microscopie

Radiographie thoracique

Recherche des BAAR sur frottis d’expectorations

Evaluation clinique

TB probable

TB improbable – Penser aux autres infections

Traitement contre les infections bactériennes (Éviter les fluoroquinolones)

Evaluation de l’infection à VIH CTX

Traitement contre la PCP Evaluation de l’infection à VIH

Absence d’amélioration ou

amélioration partielle

Amélioration

Amélioration Réévaluation à la recherche d’une TB

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ANNEXE II : ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS VIH + ET PRESENTANT DES SIGNES D’ALERTE

* On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.

Réévaluer le patient à la recherche d’autres

pathologies liées au VIH

Patient gravement malade, toussant depuis 2 à 3 semaines et présentant des signes d’alerte*

Administrer un traitement antibiotique par voie parentérale contre les infections

bactériennes Recherche de BAAR sur des frottis

d’expectorations Radiographie du thorax

Orienter le patient vers un établissement médical de niveau supérieur

Le transfert immédiat dans un établissement spécialisé est impossible

- Administrer des antibiotiques contre les infections bactériennes par voie parentérale

- Envisager de traiter la PCP - Recherche de BAAR sur des frottis

d’expectorations

Traiter la tuberculose

Absence de tuberculose

BAAR - BAAR +

Amélioration au bout de 3 à 5 jours

Absence d’amélioration au bout de 3 à 5 jours

Orienter le patient vers un établissement prenant en

charge les infections à VIH et la tuberculose pour la

mise en route du traitement antituberculeux

Réévaluer le patient à la recherche d’une

tuberculose TB improbable

Traiter la tuberculose

80

ANNEXE III : TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES PATEINTS CO-INFECTES TB/VIH

Situation Recommandation Observation 1- Mettre en route le traitement anti-TB

2- Débuter les ARV TDF+3TC+EFV*

AZT (ou d4T) +3TC+EFV*

Commencer l’administration de l’une des associations d’ARV ci-dessous 2 semaines après le début du traitement antituberculeux (si le traitement

anti-TB est toléré).

CD4 <

50 / mm3 AZT + 3TC +ABC°

d4T + 3TC + ABC° Pour les femmes enceintes** ou pour VIH2

1- Mettre en route le traitement anti-TB 2- Débuter les ARV

TDF+3TC+EFV* AZT (ou d4T) +3TC+EFV*

ARV après 15 jours à 2 mois selon l’état général du patient

CD4 entre

50-200/mm3

AZT+3TC+ABC°

d4T + 3TC + ABC° Pour les femmes enceintes** ou pour VIH2

CD4 entre

200-350/mm3

1- Mettre en route le traitement anti-TB 2- Débuter les ARV

ARV après la première phase (mêmes schémas)

CD4 > 350/ mm3

1- Mettre en route le traitement anti-TB 2- Différer les ARV

* Le dosage d’EFV reste 600 mg/jour pour tous les malades ** EFV est contre-indiqué pendant le premier trimestre de la grossesse. Si une femme enceinte développe une tuberculose au deuxième ou troisième trimestre, on peut prendre en compte un régime avec EFV. ° En cas d’allergie à ABC, on peut utiliser la NVP avec une surveillance des transaminases en raison du risque d’hépatotoxicité (surveillance après 2, 4, 8, 12 semaines et après s’il y a des symptômes d’hépatite).

81

ANNEXE IV : GUIDE D’ENTRETIEN DE MISE EN TRAITEMENT Dans le cadre de la prise en charge du malade tuberculeux, l’entretien de mise en traitement est une étape fondamentale qu’il ne faut pas négliger. L’adhésion du patient au traitement sera très grandement influencée par cet entretien. Il faut donc qu’il soit bien mené. A-LES OBJECTIFS Les objectifs à atteindre au cours de cet entretien se situent à trois niveaux : • l’agent de santé ; • le malade ; • la famille du malade.

• Au niveau de l’agent de santé L’agent de santé chargé du traitement devra être capable :

- d’identifier avec précision son malade : identité, antécédents, lieu de résidence etc… - de s’informer des préoccupations du patient, - de s’informer sur la perception que le malade a de sa maladie, - de connaître l’itinéraire thérapeutique du patient, - d’identifier un ou des parents du malade à contacter en cas de besoin, - de susciter une expression libre du malade, - d’établir une relation de confiance mutuelle entre lui et le malade.

• Au niveau du malade Le malade devra être capable:

- d’expliquer simplement sa maladie, - de donner le mode de transmission, - de préciser la durée du traitement, - d’expliquer la manière de prendre les médicaments, - de citer quelques effets secondaires du traitement, - de donner les conditions qui conduisent à la guérison, - de citer les comportements qui peuvent créer les résistances - de montrer la bonne manière de tousser, - de définir le rôle d’une bonne hygiène de vie.

• Au niveau de la famille L’accompagnant du malade devra être capable :

- d’expliquer simplement la maladie, - de donner le mode de transmission, - de préciser la durée du traitement, - d’expliquer la manière de prendre les médicaments, - de citer quelques effets secondaires du traitement, - de donner les conditions qui conduisent à la guérison, - de citer les comportements qui peuvent créer les résistances - de montrer la bonne manière de tousser, - de définir le rôle d’une bonne hygiène de vie.

82

B-PRINCIPES DE L’ENTRETIEN Il faut être méthodique pour ne pas oublier certains points : • connaissance du patient, • connaissance de la maladie, • connaissance du traitement, • connaissance des conditions d’hygiène, • connaissance du rôle de la famille. Il faut permettre au malade de parler, savoir l’écouter et utiliser des termes simples. C- CONDUITE DE L’ENTRETIEN (Avec le malade et son accompagnant) • Accueillir le malade et son accompagnant, • Se présenter, • Identifier le malade, • Donner l’objet de l’entretien, • S’informer sur les préoccupations du malade, • Demander la perception du malade sur la tuberculose, • S’informer sur son itinéraire thérapeutique, • Donner des informations complémentaires ou rectifier les connaissances du malade sur la

tuberculose : − Principaux signes, − Mode de transmission, − Localisation

• Donner des informations sur le traitement : − La gratuité, la durée ; − Le mode délivrance des médicaments; − Les conditions de la prise des médicaments ; − Le suivi (période de contrôle des crachats) ; − Les effets secondaires ; − Les conditions d’une guérison ; − Le rôle de la famille

• Donner des informations sur les conditions d’hygiène, • Donner des informations sur la bonne manière de tousser, • Demander à l’accompagnant et au malade de répéter toutes ces informations Le TDO et les contacts de suivi du traitement doivent permettre d’évaluer régulièrement ces informations et les corriger.

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ANNEXE V : FICHE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX BURKINA FASO Programme National Tuberculose FICHE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX N° ……………..

NOM----------------------------------------------------------------------------------------- PRENOMS----------------------------------------------------------------------------------

Forme de maladie Pulmonaire� Extrapulmonaire� Site-----------------

AGE------------------------SEXE----------------------- ADRESSE PRATIQUE------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------ CENTRE DE TRAITEMENT------------------------------------------------------------ DATE DE DEBUT DE TRAITEMENT------------------------------------------------

Type de malade Nouveau � Rechute � Echec � Transfert � Reprise après abandon � Autre (préciser) �

Phase initiale intensive Régime prescrit et nombre de comprimés Résultats d’examen des crachats RHZ RHZE SRHZE Mois Date N° Lab Résultats Poids

Nouveau cas Retraitement 0 2 (RH) Z (RHZE) (RHZE) S 3

5 RH) = Rifampicine/Isoniazide ; E = Etambutol ; (RHZE) = Rifampicine/Isoniazide/Pyrazinamide/Etambutol ; S = Streptomycine

Fin de traitement

Jour →

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Phase de continuation Nouveau cas Retraitement Régime et nombre de comprimés

(RH) (RH) E

Durée-------- Durée 5 mois Prise 3 f/sem{ lun,Mer, vend}

Jour → Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sérologie VIH et PEC Statut* CTX

O/N TARV O/N

* code

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ANNEXE VI: CARTE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX BURKINA FASO Programme National Tuberculose

CARTE DE TRAITEMENT Centre de------------------------------------------------------------- CARTE DE TRAITEMENT N°------------------------------- NOM---------------------------------------------------------------- PRENOMS------------------------------------------------------ AGE --------------------------- SEXE ------------------ ADRESSE PRATIQUE------------------------------------ ----------------------------------------------------------------- FORME CLINIQUE :--------------------------------- Date de début du traitement---------------- Date d’arrêt du traitement----------------- Résultat du traitement------------------------- Phase initiale intensive Régime prescrit et nombre de comprimés Résultats d’examen des crachats RHZ � RHZE � SRHZE � Mois Date N° Lab Résultats Poids Nouveau cas Retraitement 0 2 (RH) Z (RHZE) (RHZE) S 3

5 RH) = Rifampicine/Isoniazide ; E = Etambutol ; (RHZE) = Rifampicine/Isoniazide/Pyrazinamide/Etambutol ; S = Streptomycine

Fin de traitement

Jour → Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Phase de continuation

Nouveau cas Retraitement

Régime et nombre de comprimés

(RH) (RH) E Durée-------- Durée 5 mois Prise 3 f/sem{ lun,Mer, vend}

Jour → Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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ANNEXE VII : BULLETIN DE DEMANDE DE RECHERCHE DE BAAR BURKINA FASO Programme National Tuberculose BULLETIN DE DEMANDE DE RECHERCHE DE BAAR Nom de la formation sanitaire d’origine…………………………..Date………………………. Nom et prénom du malade……………………………………………………………………… Age………………….Sexe : M/F……………N° TB d’enregistrement………………………. Adresse pratique………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Nature du prélèvement : Crachats � Tubage� Autres………………...…………………. Type de patient : Dépistage � Contrôle sous traitement : M2 M3 M5 Fin de traitement Après abandon � � � � � Nom et Signature du demandeur :……………………………...…………………………. . RESULTATS DE LABORATOIRE N° du registre de laboratoire…………………………………………………...

R E S U L T A T S Date Echantillon Aspect* Nég. 1- 9** + ++ +++

1 2 3 *Aspect : Mucopurulent - Sanguinolent - Salivaire ** 1-9 : Inscrire le chiffre exact de BAAR retrouvés Résultat définitif………………………………………………………..Date………………….. Nom et Signature du technicien de laboratoire………………...………………..

86

ANNEXE VIII : FORMULAIRE DU RAPPORT TRIMESTRIEL DES ACTIVITES DE BACILLOSCOPIE BURKINA FASO Programme National Tuberculose FORMULAIRE DU RAPPORT TRIMESTRIEL DES ACTIVITES DE BACILLOSCOPIE Nom du centre…………………………………………………..

District Sanitaire…………………………………………………………………..

Région Sanitaire…………………………………………………………………..

Trimestre / Année………………….Période du………………..au………...…….

Date………………………………………………………………………………..

Nature de l’acte Nombre

- Lames lues………………………….………………………

- Malades enregistrés…………………………………………

- Malades soumis au dépistage………………………………...

- Malades dépistés positifs……………………………………..

- Malades soumis au contrôle au 2ème mois ………………….

- Malades soumis au contrôle et positifs au 2ème mois ………

- Malades soumis au contrôle au 5ème mois ………………….

- Malades soumis au contrôle et positifs au 5ème mois ………

- Malades soumis au contrôle de fin de traitement………….

- Malades soumis au contrôle et positifs en fin de traitement....

……………..

……………..

……………..

……………..…

…………..……

………..………

……..

…………….

…………….

………........

Da

Identité et signature du responsable du laboratoire Identité et signature du médecin responsable du CDT

87

ANNEXE IX : REGISTRE DU LABORATOIRE POUR LA TUBERCULOSE

Motif de l’examen*Résultats des échantillons Observations**

Identité et signature

N° d'ordre Date

Nom et Prénom du malade

Sexe M/F Age Adresse pratique

Formation sanitaire d'origine Dépistage Contrôle 1 2 3

* Inscrite « D » pour la colonne dépistage et « M » suivi du mois pour la colonne contrôle ** Préciser si collecte des crachats.

88

ANNEXE X a : REGISTRE DE TRAITEMENT (page de gauche)

Type de Malade Date d'entrée

N° d'ordre Nom et Prénom

Sexe M/F Age Adresse pratique

Formation sanitaire d'origine

Date de début de traitement

Régime de traitement

Classification P/EP N R E REP T A

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

9 : Régime de traitement 10 : Classification. Pour pulmonaire inscrire P dans la Type de malade : inscrire la lettre N pour nouveaux cas, R 1ère ligne : 2 (RHZE) / 4 (RH) demi colonne de gauche et + en rouge (frottis positif) pour rechute, E pour échec, REP pour reprise de traitement, 2ème ligne : 2 S(RHZE)/1(RHZE)/5(RH)3E3 ou Neg (frottis négatif) dans la demi colonne de droite. T pour transfert et A pour autres cas.

Pour extrapulmonaire inscrire EP dans la demi colonne de N : malade n’ayant jamais eu de traitement antituberculeux ou moins d’un mois gauche et le site (plèvre, os …….) dans la demi colonne de droite

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ANNEXE X b : REGISTRE DE TRAITEMENT (page de droite)

Pré-traitement

Fin 2ème mois

Fin 3ème mois

Fin 5ème mois

Fin traitement* Résultats et date d'arrêt du traitement

Sérologie VIH et PEC

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat Guérison

Traitement terminé Echec Décédé

Perdu de vue Transféré Statut

CTX (O/N)

TARV (O/N) Observations

[17]

[18]

[19]

[20]

[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

90

ANNEXE XI : FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES CAS

BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES CAS Nom du Centre de traitement……………………………………………… Trimestre ……………….. Année………………… Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré…………. Date d’établissement du rapport…………………………………

Tuberculoses Pulmonaires Nouveaux cas Frottis Négatif

TEP Nouveaux cas

Tuberculoses pulmonaires en retraitement

Transfert Autres cas Frottis Positif

< 15 ans ≥ 15 ans < 15 ans ≥ 15 ans Rechute Echec Reprise 1ère ligne 2ème ligne 1ère ligne 2ème ligne

CLASSIFICATION PAR AGE ET PAR SEXE DES NOUVEAUX CAS FROTTIS POSITIFS SEULEMENT

CLASSE D’AGE 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 et plus

TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F Total

DONNEES STATISTIQUES SUR LA CO-INFECTION TB/VIH (pour les malades enregistrés dans le trimestre concerné)

Dépistage VIH avant le diagnostic deTB

Dépistage VIH à la suite du diagnostic de la TB Prise en Charge ITEMS Type de malade TB

Tests VIH négatifs < 3 mois

Tests VIH positif

Tests VIH proposés

Tests VIH Négatif

Tests VIH positifs

Tests VIH Indéterminé

Tests VIH refusés

CTX TARV

TPM+ NC TPM- NC TEP NC Retraitement (E, R, REP) Transfert

Nombre de cas

Autres cas Identité et signature du responsable de l’unité de traitement Identité et signature du Médecin responsable du CDT

91

ANNEXE XII : FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT « pour tous les cas de tuberculose enregistrés 12 à 15 mois auparavant »

Patients enregistrés pendant le …………trimestre année…………. Nom du Centre de traitement : Date d’établissement du rapport……………………………………..

Régime thérapeutique

Type de malade Guéri Traitement terminé

Echec Décédé Perdu de vue Transféré Total

TPM+ NC TPM- NC

Régime 1ère ligne TEP NC Régime thérapeutique Type de malade Guéri Traitement

terminé Echec Décédé Perdu de vue Transféré Total

Rechutes Echecs

Régime 2ème ligne Reprises DONNEES STATISTIQUES SUR LA CO-INFECTION TB/VIH (Pour les malades enregistrés 12 à 15 mois auparavant)

Dépistage VIH avant le diagnostic de TB

Dépistage VIH à la suite du diagnostic de la TB Prise en Charge ITEMS Type de malade TB

Tests VIH négatifs < 3 mois

Tests VIH positif

Tests VIH proposés

Tests VIH Négatif

Tests VIH positifs

Tests VIH refusés

CTX TARV

TPM+ NC TPM- NC TEP NC Retraitement (E, R, REP) Transfert

Nombre de cas

Autres cas Identité et signature du responsable de l’unité de traitement Identité et signature du Médecin responsable du CDT

92

ANNEXE XIII: FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX Nom du Centre de traitement……………………………………………… Trimestre ……………….. Année………………… Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré…………. Date d’établissement du rapport…………………………………

Régime de 1ère ligne : 2 (RHZE) / 4 (RH) Régime de 2ème ligne :

2 S(RHZE) / 1(RHZE) / 5 (RHE)

Nombre de cas Facteur Total A Nombre de cas Facteur Total B Total C =Total A + Total B

RHZE 150/75/400/275

X 224 = X 336 =

RH 150/150

RH 150/75 X 448 = X 420 =

RHE 150/75/275mg X 420 =

Z 400

E 400 X 420 =

S 1g X 56 =

H 100 *

Médicaments Réserve nécessaire E = D Stock actuel F Commande totale G = 2E - F Quantité attribuée

RHZE 150/75/400/275

RH 150/150

RH 150/75

RHE 150/75/275mg

93

Z 400

E 400

S 1g

H 100 Identité et signature du responsable de l’unité de traitement Identité et signature du Médecin responsable du CDT

94

ANNEXE XIV: FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX PEDIATRIQUE BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX Nom du Centre de traitement……………………………………………… Trimestre ……………….. Année………………… Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré…………. Date d’établissement du rapport…………………………………

Régime de 1ère ligne :

2 (RHZ) / 4 (RH)

Régime de 2ème ligne :

2 S(RHZ) / 1(RHZ) / 5 (RH)

Nombre de cas

Facteur Total A Nombre de cas

Facteur Total C Total D =Total A + Total B + Total C

RHZ (60+30+150) mg X 168 = X 252 =

RH 60/30mg X 336 = X 420 =

S 1g X 56 =

H 100 *

Médicaments Réserve nécessaire

E = D Stock actuel F

Commande totale G = 2E - F

Quantité attribuée

RHZ (60+30+150) mg RH 60/30mg S 1g H 100 * Identité et signature du responsable de l’unité de traitement Identité et signature du Médecin responsable du CDT

95

ANNEXE XV : FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DES CONSOMMABLES DE LABORATOIRE BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DES CONSOMMABLES DE LABORATOIRE Nom du Centre de microscopie …………………………………………………..

Trimestre ……………….. Année…………………

Nombre total de malades dépistés positif pendant le trimestre considéré……………………. Date d’établissement du rapport……………………………………………….

Item Nombre de malades dépistés positifs

Facteur

Quantité requise pour 3 mois de fonctionnement A

Quantité requise pour 3 mois de réserve B=A

Stock actuel C

Commande totale D = 2A - C

Quantité attribuée

Lames porte-objets* X 36 =

Crachoirs* X 36 =

Fuschine de Ziehl** X 180 =

Bleu de méthylène 0,3 %** X 180 =

Acide alcool** X 360 =

* en unité **en ml

Identité et signature du responsable du laboratoire Identité et signature du Médecin responsable du CDT

96

ANNEXE XVI : FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DU PETIT MATERIEL DE LABORATOIRE BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DU PETIT MATERIEL DE LABORATOIRE

Nom du Centre de microscopie …………………………………………………..

Trimestre ……………….. Année…………………

Nombre total de malades dépistés positif pendant le trimestre considéré…………………….

Date de commande des consommables et petit matériel………………………...

Désignation Forme Quantité demandée

Quantité accordée

Observations

Compresses 40x40 Unité Gants en latex P / 100 Masques de protection P / 50 Eau de Javel Fl / 1 L Papier Joseph main Anse de platine +fils Unité Bocal de coplin Unité Crayon diamant Unité Entonnoir en plastique Unité Minuterie Unité Pissette 500 ml Unité Papier filtre Unité Xylène Fl / 1 L Huile à immersion Fl / 100ml

Identité et signature du responsable du laboratoire Identité et signature du médecin responsable du CDT

97

ANNEXE XVII : FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX N° d’ordre de référence………………………………………………………………………… CDT d’origine.………………………………………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………... Age……………………………………………...Sexe…………………………………………. Adresse pratique….……………………………………………………………………………. Forme de maladie: TPM+ : TPM- : TEP : Site……………………………. Type de malade N: R: REP: E: T : A: Statut sérologique VIH : TV+ TVNeg TVPNeg TVP+ TVPI TVPR TVNP Dates et résultats de l’examen bacillocopique de dépistage effectué Mois de l’examen Date de l’examen Numéro du laboratoire Résultats Dépistage Régime thérapeutique…………………………………………………………………………... CDT de destination……………………………………………………………………………... Date …………………………………………………………………………………………….. Identité et signature du responsable de l’unité de traitement ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BURKINA FASO Programme National de Lutte Antituberculeuse

FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX N° d’ordre de référence………………………………………………………………………… CDT d’origine :………………………………………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………... Age……………………………………………...Sexe…………………………………………. Adresse pratique….……………………………………………………………………………. Forme de maladie: TPM+ : TPM- : TEP : Site……………………………. Type de malade N: R: REP: E: T : A: Statut sérologique VIH : TV+ TVNeg TVPNeg TVP+ TVPI TVPR TVNP Dates et résultats de l’examen bacillocopique de dépistage effectué Mois de l’examen Date de l’examen Numéro du laboratoire Résultats Dépistage Régime thérapeutique…………………………………………………………………………... CDT de destination……………………………………………………………………………... Date …………………………………………………………………………………………….. Identité et signature du responsable de l’unité de traitement

98

ANNEXE XVIII : FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX BURKINA FASO Programme National Tuberculose FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX Nom et prénom du malade…………………………………………………..Age……………... CDT d’origine ………………………………… CDT d’accueil….…………………………… Dossier N°…………………………..Date du début du traitement…………………………….. Forme de maladie: TPM+ : TPM- : TEP : Site……………………………. Type de malade N: R: REP: E: T : A: Statut sérologique VIH : TV+ TVNeg TVPNeg TVP+ TVPI TVPR TVNP Régime thérapeutique…………………………………………………………………………... Niveau du traitement : 1ère Phase 2ème Phase Dates et résultats des différents examens bacillocopiques effectués Mois de l’examen Date de l’examen Numéro du laboratoire Résultats Dépistage 2ème mois (M2) 3ème mois (M3) 5ème mois (M5) La quantité de médicaments remis au malade couvre une période de …………………....jours Fait à……………………………………………………………le …………………………….. Nom et signature du responsable de l’unité de traitent:

RESULTATS DE TRAITEMENT DU MALADE TUBERCULEUX TRANSFERE

(A remplir dès que le patient finit son traitement, et à retourner au PNT avec le rapport du trimestre qui suit) CDT d’accueil : …………………………………….…Date d’accueil……………...………… CDT d’origine (où le malade a été dépisté)…………………………………………………….. Dossier N°…………………………..Date du début du traitement………………………….…. Forme de maladie: TPM+ : TPM- : TEP : Site……………………………. Type de malade N: R: REP: E: T : A: Statut sérologique VIH : TV+ TVNeg TVPNeg TVP+ TVPI TVPR TVNP Régime thérapeutique……………………………………………………………………….. Dates et résultats des différents examens bacillocopiques effectués Mois de l’examen Date de l’examen Numéro du laboratoire Résultats 2ème mois (M2) 3ème mois (M3) 5ème mois (M5) Fin de traitement • Date de sortie ……………………………………………………………………………… • Mode de sortie : Guéri Traitement terminé Echec Perdu de vue Décédé Transféré Fait à……………………………………………………………le …………………………….. Nom et signature du responsable de l’unité de traitement

99

ANNEXE XIX : FICHE DE REFERENCE AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR ARV DU MALADE TB/VIH

BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FICHE DE REFERENCE AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR ARV

DU MALADE TB/VIH CDT de :………………………………………………………………………………………………. Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………............ Age……………………………………………...Sexe……………………………………………….. Adresse pratique….…………………………………………………………………………………… N° registre TB ………………………………………………………………………………………… Type de malade : TPM+ : TPM- : TEP :

N: R: REP: E: T : A: Régime thérapeutique anti-TB ………………………………………… date de début……………. Date test VIH ………………………….. Sérotype ……………………………………………….. Date CD4 ………………… Nombre CD4 …………………………………

Ajouter copie du bilan de base CTX date de début ……………………………………………………………………………………. Centre de destination…………………………………………………………………………….......... Date ………………………………………………………………………………………………….... Identité et signature du responsable de l’unité de traitement ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BURKINA FASO Programme National Tuberculose

FICHE DE CONTRE-REFERENCE

AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR ARV DU MALADE TB/VIH Centre de PEC………………………………………………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………………. Age……………………………………………...Sexe………………………………………………... Adresse pratique….…………………………………………………………………………………… N° registre file active…………………………………………………………………………………. Régime ARV ………………………………………………………date de début…………………… Prochaine RDV………………………………………………………………………………………... CDT de destination……………………………………………………………………………............. Date …………………………………………………………………………………………………… Observations…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………… Identité et signature du responsable de l’unité de traitement.

100

ANNEXE XX :

FICHE DE RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+ DÉPISTÉ TUBERCULEUX MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO Unité - Progrès - Justice SECRETARIAT GENERAL STRUCTURE SANITAIRE …………………………….

FICHE DE RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+ DÉPISTÉ TUBERCULEUX Centre de :……………………………………………………………………………………………... Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………............. Age……………………………………………...Sexe………………………………………………... Adresse pratique….…………………………………………………………………………………… N° registre file active………………………………………………………………………………….. Date test VIH ………………………….. Sérotype …………………………………………………... Date CD4 ………………… Nombre CD4 ………………………………………………………….. CTX date de début ……………………………………………………………………………………. Régime ARV ……………………………………….. Date de début ………………………………... CDT de destination……………………………………………………………………………............. Date diagnostic TB …………………………………………………………………………………… Type de malade : TPM+ : TPM- : TEP : Date …………………………………………………………………………………………………… Identité et signature du responsable de l’unité de traitement

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BURKINA FASO CMLS/Santé

FICHE DE CONTRE-RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+

DÉPISTÉ TUBERCULEUX CDT de……………………………………………………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………............. Age……………………………………………...Sexe…………………………………………. Adresse pratique….……………………………………………………………………………. N° registre TB……………………………………………………………………………………….. Régime anti-TB ………………………………………..date de début……………………………… Centre de destination……………………………………………………………………………... Date …………………………………………………………………………………………….. Identité et signature du responsable de l’unité de traitement

101

ANNEXE XXI

PROGRAMME NATIONAL BURKINA FASO TUBERCULOSE

DISTRICT SANITAIRE DE : ……………………………………………………………. ….

FORMATION SANITAIRE …………………………………………………………………..

MOIS DE : …………………………………………………………………………………….. DATE : ………………………………………………………… …………………………….. NATURE DE L’ACTE NOMBRE

Nouvelles consultations curatives enregistrées dans le mois ………

Patients adultes (>14 ans) tousseurs parmi les malades reçus à la consultation

pendant le mois …………………………………………….

Adultes tousseurs de plus de 14 jours reçus pendant le mois ………

Adultes tousseurs de plus de 14 jours chez qui des prélèvements de

crachats ont été faits au niveau de la formation sanitaire …………………… Patients déclarés positifs (TPM+) parmi ceux pour lesquels des prélèvements de

crachats ont été faits au niveau de la formation sanitaire

…………………………………………………………………..

Malades tuberculeux nouvellement mis en traitement dans la formation

sanitaire…………………………………………………………

Nombre supervisions reçues pour la tuberculose dans le mois

Nombre de séances d’IEC réalisées dans le mois……………………

Nombre de participants aux séances d’IEC dans le mois…………..

……………

……………

……………

……………

…………..

……………

……………

……………

Le responsable de la formation sanitaire site de décentralisation

FORMULAIRE DE RAPPORT MENSUEL DES SITES DE DECENTRALISATION

102

ANNEXE XXII

PROGRAMME NATIONAL BURKINA FASO TUBERCULOSE

FORMULAIRE D’ENVOI DES ECHANTILLONS DE CRACHATS DES SITES DE DECENTRALISATION

PARTIE RESERVEE AU CENTRE COLLECTEUR DE CRACHATS N° FICHE : …………………………………………………………………………………….

EXPEDITEUR : FORMATION SANITAIRE : ……………………………………………...

DESTINATAIRE : LABORATOIRE / CDT DE …………………………………………….

Echantillons de crachats envoyés Nom et prénom du (des) malade (s) Age Sexe (M/F) N° série Date de recueil

A

B

C

A

B

C

A

B

C

Date d’envoi : ………………… Identité et signature de l’Agent expéditeur

PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE Date de réception : …………………………………………………………….…………

Observations :…………………………………………………………………… …………

Identité et signature

103

ANNEXE XXIII FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LES SITES DE DECENTRALISATION

CDT DE ………………………………………TRIMESTRE …………. ANNEE ……………………DATE DU RAPPORT……………………………….

Nombre de patients chez qui les crachats ont été collectés

Nom de la formation sanitaire site de décentralisation (CSPS, OST, Infirmerie de prison)

Nouvelles consultations curatives enregistrées dans le trimestre

Patients adultes (>14 ans) tousseurs parmi les malades reçus à la consultation pendant le trimestre

Adultes tousseurs de plus de 14 jours reçus dans le trimestre Dépistage Contrôle

Patients déclarés TPM+ parmi ceux pour lesquels des prélèvements de crachats ont été faits au niveau de la formation sanitaire

Malades tuberculeux nouvellement mis en traitement dans la formation sanitaire

Nombre de supervisions reçues par le site au cours du trimestre

Nombre de séances de d’IEC réalisées dans le trimestre

Nombre de participants aux séances d’IEC

Total

Responsable de l’Unité de traitement du CDT Médecin responsable de la tuberculose

104

ANNEXE XXIV a : CAHIER DU CSPS POUR LE TRAITEMENT (page de gauche)

Type de Malade Date d'entrée

N° d'ordre Nom et Prénom

Sexe M/F Age Adresse pratique

Formation sanitaire d'origine

Date de début de traitement

Régime de traitement

Classification P/EP N R E REP T A

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

105

ANNEXE XXIV b : CAHIER DU CSPS POUR LE TRAITEMENT (page de droite)

Pré-traitement

Fin 2ème mois

Fin 3ème mois

Fin 5ème mois

Fin traitement* Résultats et date d'arrêt du traitement

Sérologie VIH et PEC

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat

N° Labo Date Résultat Guérison

Traitement terminé Echec Décédé

Perdu de vue Transféré Statut

CTX (O/N)

TARV (O/N) Observations

[17]

[18]

[19]

[20]

[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

106

ANNEXE XXV : CAHIER DU CSPS POUR LA COLLECTE DES CRACHATS

BURKINA FASO Programme National de Lutte Antituberculeuse Année :………………………………..

Motif de l’examen* Résultat définitif Commentaires N° d’ordre

Date Nom et Prénom du malade

Sexe M/F

Age Adresse pratique Dépistage Contrôle

* Inscrire « D » pour la colonne diagnostic et « M » suivi du mois de contrôle pour la colonne contrôl

107

ANNEXE XXVI : RESUME DES EFFETS SECONDAIRES MAJEURS

Effets secondaires Médicaments responsables Mesures à prendre Hypersensibilité généralisée Tous médicaments 1. Arrêt du traitement antituberculeux

2. Hospitalisation immédiate 3. Institution du traitement approprié

Purpura, anémie hémolytique Rifampicine Streptomycine

Arrêt total du traitement

Hépatite avec ictère Isoniazide Pyrazinamide Rifampicine

1. Arrêt du traitement 2. Surveillance 3. Après normalisation, reprise en

adaptant strictement les doses au poids :

R =10 mg/kg H= 5mg/kg

Vertiges, bourdonnement d’oreilles, ataxie (troubles vestibulaires)

Streptomycine Arrêt total et définitif

Polynévrites Isoniazide Posologies à contrôler Vitamines B6 (pyridoxine)

Névrite optique Ethambutol Arrêt total et définitif Anurie Rifampicine Arrêt total et définitif

106

ANNEXE XXVII: GUIDE DE REMPLISSAGE DES SUPPORTS DE DONNEES STATISTIQUES

A) REMARQUES GENERALES Pour la bonne marche du programme national, il est indispensable de disposer d’un recueil d’informations exactes sur chaque malade au niveau des centres de traitement et de fournir des rapports périodiques au niveau des directions régionales et de la coordination nationale du programme. B) MATERIEL NECESSAIRE AU RECUEIL DES DONNEES ET A LA PREPARATION DES RAPPORTS

1) Le registre de la tuberculose du laboratoire Il doit exister dans chaque laboratoire effectuant les bacilloscopies. Chaque examen doit être enregistré et les résultats consignés par le technicien qui a fait l’examen. Les renseignements à recueillir sont les suivants : • N° d’ordre : c’est le numéro d’ordre des patients enregistrés pour des examens

bacilloscopiques, en débutant chaque année par le numéro 1. Ce N° doit être inscrit par le technicien sur le bulletin d’examen d’expectoration ;

• Date d’enregistrement du 1er crachat apporté avec le bulletin ; • Nom complet du malade ; • Sexe et âge ; • Nom de la formation sanitaire d’origine; • Adresse : essentiellement pour les nouveaux cas ; • Motif de l’examen : il peut s’agir soit d’un examen de dépistage (1ère sous colonne), soit

d’un examen de contrôle en cours de traitement (2ème sous colonne) ; • Résultats : inscrire sur la même ligne les résultats de l’examen du premier (colonne 1),

deuxième (colonne 2) et troisième (colonne 3) échantillon portés sur un même bulletin ; • Observations : essentiellement sur la nature de l’expectoration, préciser s’il s’agit d’un

autre type de prélèvement. • Nom et Signature du technicien ; La bonne tenue de ce registre est fondamentale pour vérifier la mise réelle sous traitement des patients dépistés en microscopie. Régulièrement des analyses de ce registre seront faites par exemple : nombre de cas suspects examinés, nombre de cas frottis positif découverts, nombre et résultat des examens effectués pour les malades en traitement. 2) Le registre de traitement de la tuberculose Le registre de traitement de la tuberculose est l'un des principaux supports de données statistiques du programme national de lutte contre la tuberculose. Il existe dans tous les centres de traitement de la tuberculose à tous les niveaux (CM, CMA, CHR, CRLAT, CNLAT, CHU) à chaque endroit où sont pris en charge des malades tuberculeux. Il est le même dans tous les centres de traitement du pays. Aussi il est d'une importance fondamentale pour la supervision des agents des centres de traitement, pour le suivi de l'activité de lutte contre la tuberculose en général et pour le contrôle du traitement des malades. Il s'agit d'un document de base indispensable pour établir les rapports d'activités, les fiches de commande de médicaments, les analyses de cohorte, les déclarations de cas etc... Pour ce faire, les informations recueillies auprès des patients doivent être les plus précises et complètes possibles. Elles doivent aussi être correctement notées dans le registre et régulièrement mises à jour.

107

Tous les patients doivent être enregistrés par ordre numérique au fur et à mesure qu'ils sont connus de l'agent de santé responsable du registre en commençant par le chiffre 1 au début de chaque année civile, sans tenir compte du moment du diagnostic ni de celui de l'instauration du traitement. Aucun centre de traitement de la tuberculose ne doit fonctionner sans ce registre. Il comporte vingt huit (28) colonnes que l'on peut répartir en trois parties principales délimitées par des traits gras : • informations générales et définition des cas ; • informations sur la surveillance au cours du traitement ; • information sur le devenir des malades en fin de traitement et observations a) la première partie du registre donne des informations générales et va de la colonne 1 à la colonne 17 • colonne 1: date d'enregistrement du malade dans le centre qui ne correspond pas toujours

à la date du début du traitement car peut la précéder ou la succéder. • colonne 2: Numéro d'enregistrement qui commence chaque année civile par le numéro 1

puis le numéro 2 et ainsi de suite. • colonne 3: nom et prénoms complets du malade • colonne 4: sexe; inscrire M pour masculin et F pour féminin • colonne 5: âge, à inscrire en année ; pour les nourrissons de moins d'un an, noter < 1 • colonne 6: adresse la plus précise et la plus pratique possible afin de pouvoir retrouver le

malade. • colonne 7: nom de la formation sanitaire qui a suspecté le diagnostic de la tuberculose; • colonne 8: date du début du traitement. • colonne 9: régime thérapeutique utilisé; • colonne 10: cette colonne est subdivisé en 2 ; on inscrit P pour tuberculose à localisation

pulmonaire dans la demi colonne de gauche (préciser en dessous du P et dans la même demi colonne de gauche Miliaire ou PIT si c’est le cas) et dans la demi colonne de droite, inscrire + en rouge lorsque le frottis est positif et NEG lorsque le frottis est négatif. On inscrit EP pour tuberculose extra pulmonaire dans la demi colonne de gauche suivi du site exact (exemple: appareil urinaire, os, plèvre...) dans la demi colonne de droite;

• colonne 11: Il faut dans cette case, inscrire la lettre N pour un nouveau cas au lieu d’une simple croix source potentielle d’erreur; les cas n’ayant jamais été traités par des médicaments antituberculeux ou qui l’ont été mais moins d’un mois

• colonne 12: inscrire la lettre R pour les cas de rechute. Ce sont des malades traités antérieurement pour une tuberculose, déclarés guéris ou traitement terminé et qui présentent à nouveau une tuberculose évolutive pulmonaire ou extra-pulmonaire confirmée bactériologiquement par l’examen microscopique directe des frottis ou par la culture;

• colonne 13: inscrire la lettre E pour le cas d'échec. Ce sont des malades déjà sous traitement, dont l’examen bacilloscopique de contrôle des crachats du 5ème ou du 8ème mois de traitement est positif. Ces patients sont enregistrés à nouveau sur le registre de traitement de la tuberculose avec un nouveau numéro.

• colonne 14: inscrire les lettres REP pour les cas de reprise de traitement. Ce sont des malades qui ont été traités pendant au moins un mois, qui ont interrompu leur traitement pendant plus de deux mois consécutifs et qui présentent des frottis positifs lorsqu’ils sont retrouvés. Ces malades doivent être enregistrés à nouveau sous un nouveau numéro.

108

• colonne 15: inscrire la lettre T pour les cas de transfert ; Il s’agit des patients qui poursuivent leur traitement dans un CDT différent de celui où il a été diagnostiqué et enregistré initialement

• colonne 16: A utiliser pour les cas autre. Ce sont les cas qui ne répondent pas aux définitions de nouveau cas, rechute, échec, reprise de traitement et de transfert. Ce sont par exemple :

− les malades migrant d’un autre pays − les malades ayant déjà été traités pour tuberculose et qui présentent une

tuberculose non confirmée bactériologiquement • colonne 17 : c’est le résultat de l’examen de crachat avant la mise en traitement du patient.

Cette colonne comme les quatre suivantes comporte une double case; à la partie gauche, on marque le numéro de laboratoire et la date de l’examen, à la partie droite, on note le résultat de la bacilloscopie: le signe plus (+) en rouge pour positif et NEG pour négatif en bleu.

b) La deuxième partie du registre comporte les colonnes 18 à 21 où sont consignés comme la

colonne 17 qui précède les dates et les résultats des examens bacilloscopiques impératives à réaliser au cours et à la fin du traitement antituberculeux pour les TPM+ . • colonne 18: examen de contrôle de fin de deuxième mois pour les malades TPM+ et TPM-

nouveaux cas ; • colonne 19: examen de contrôle de fin de troisième mois pour les malades en retraitement

ou pour les "nouveaux cas" qui étaient toujours positifs au contrôle de fin de deuxième mois;

• colonne 20: examen de contrôle de fin de cinquième mois pour tous les malades TPM+; s'il est positif, il s'agit d'un échec au traitement. On stoppe ce traitement et on réenregistre le malade avec un nouveau numéro à la suite des malades déjà inscrits sur le registre.

• colonne 21: examen de fin de traitement. Cet examen peut être pratiqué juste après le sixième mois pour les malades en régime de première ligne ou en fin de huitième mois pour les ceux en retraitement; s'il est positif, il s'agit d'un échec et s'il est négatif c'est une guérison qu'il faut déclarer.

c) la troisième partie du registre allant de la colonne 22 à la colonne 27, concerne les

résultats du traitement. On les remplit en inscrivant la date à laquelle on déclare le mode de sortie du malade dans la case correspondante, c’est à dire soit guéri, soit traitement terminé, soit échec, soit décédé, soit perdu de vue ou soit transféré; • colonne 22 : pour un malade guéri lorsque le malade a fini ses 8 mois de traitement et que

le contrôle de fin de traitement est négatif ainsi qu’un autre contrôle antérieur (2ème ou 5ème mois;

• colonne 23 : lorsque le patient a terminé son traitement sans que les résultats de la bacilloscopie de fin de traitement ne soit disponible pour les TPM+ parce que l’examen n’a pas été fait ou qu’aucun autre des contrôles antérieurs (2ème ou 5ème mois ) ne soit fait ou fait mais positif. Aussi, les dates d’arrêt du traitement de toutes les TPM- et des TEP sont notées dans cette colonne.

• colonne 24 : pour les cas d'échec lorsque les résultats de la bacilloscopie sont positives au cinquième mois ou plus au cours du traitement.

• colonne 25 : pour les cas de décès intervenus au cours de la chimiothérapie, quelque soit la cause.

109

• colonne 26 : pour perdu de vue qui désigne tout patient n'ayant pas pris ses médicaments pendant deux mois consécutifs. Cette date est celle de 60 jours après la dernière prise de médicament du malade

• colonne 27 : pour les cas transférés vers d'autres centres de traitement. Pour ces malades, un effort particulier est recommandé pour rechercher au près des CDT d’accueil le vrai devenir de ces patients (Guéri, traitement terminé, échec, perdu de vue ou décédé) pour le notifier sur le registre. C’est ce vrai devenir qui devra être pris en compte lors du rapport trimestriel de résultat de traitement de la cohorte.

d) la quatrième partie du registre qui va de la colonne 28 à la colonne 30 concerne les données sur la co-infection TB/VIH • colonne 28 : Enregistrer le statut sérologique du patient selon le code standardisé (TV+,

TVNeg, TVP+, TVPNeg, TVPR, TVPI, TVNP) • colonne 29 : Au cas où le patient est VIH+ noter O pour Oui si le patient bénéficie de la

prophylaxie au cotrimoxazole ou N pour non s’il n’en bénéficie pas • colonne 30 : Au cas où le patient est VIH+ noter O pour Oui si le patient bénéficie de la

thérapie par ARV ou N pour non s’il n’en bénéficie pas Enfin la colonne 31 est celle des observations où l'on peut noter des informations utiles; par exemple:

− CDT d’origine pour les cas de transfert ou de destination pour les transférés − Centre de traitement (CSPS ou autre structure de santé) où est assurée la prise

supervisée des médicaments ou le suivi du malade − Cause précise du décès éventuel (accident de circulation, SIDA,...) − numéro de nouveau dossier pour les patients qui sont réenregistrés et remis en

traitement − Numéro de registre de la file active si patient VIH positif

3) La fiche de traitement antituberculeux Elle doit être tenue dans chaque unité de traitement. Il en existe une pour chaque malade qui suit son traitement dans le dit centre. Outre les renseignements sur l’identité du malade, le centre de traitement et surtout le numéro d’enregistrement du malade, la fiche renferme les éléments de surveillance du traitement, la forme de la maladie, le type de malade, le schéma thérapeutique utilisé, la posologie des médicaments, les résultats aux contrôles bacilloscopiques et surtout on y note régulièrement l’administration du traitement. Elle comporte également des informations relatives au statut sérologique du malade, à la prophylaxie au cotrimoxazole et au traitement antirétroviral. La phase initiale intensive de surveillance quotidienne de la prise des médicaments doit durer au moins deux mois. On doit cocher chaque jour d’une croix le jour correspondant à la prise supervisée. Inscrire sur la première ligne le mois de début de traitement (exemple : Février) et cocher à la colonne correspondante pour le 1er jour de traitement (exemple : 8 Février) puis le 2ème, etc... jusqu'à deux mois complets de traitement. Cocher d’une croix signifie que la prise des médicaments a été supervisée. Elle doit l’être chaque fois qu’elle comporte de la rifampicine. Au bout de deux mois en général voire trois, c’est la phase de continuation, l’administration du traitement est matérialisée au verso de la fiche.

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On peut remettre les produits en moyenne pour quatre semaines, lorsque la supervision des prises médicamenteuses est assurée par un relais communautaire ou un membre de la famille du malade formé et supervisé à cet effet. Il faut alors tracer une ligne pour la période servie. La partie Observation est réservée aux annotations cliniques et à des observations relatives à la régularité au traitement, aux renseignements liés à la recherche des patients, etc...

4) la carte individuelle de traitement Elle est conservée par le malade et renferme les mêmes indications que la fiche de traitement. Le malade la garde toujours avec lui.

5) Le bulletin de demande d’examen d’expectoration Il doit être présent dans toutes les formations sanitaires. Un seul et même bulletin doit être utilisé pour l’examen de trois échantillons de crachats. Le numéro d’enregistrement du laboratoire et les résultats sont indiqués au verso par le technicien de laboratoire responsable de l’examen.

6) Le formulaire pour le rapport trimestriel de dépistage Ce rapport est élaboré à partir du registre de la tuberculose du centre. Il comporte quatre parties essentielles: La première partie présente les informations générales. La deuxième partie porte sur les résultats de dépistage des malades et leur répartition selon le type de maladie. Pour remplir cette partie l’agent chargé du traitement doit se référer au registre de traitement dans lequel il devra : • Compter les nouveaux cas pulmonaires à frottis positif : ce sont les malades enregistrés

colonne 10 = P+ et colonne 11= N (le résultat colonne 17 est +). Puis inscrire le total sur le formulaire.

• En cas de formes associées TPM+ et TEP, il notifier le cas TPM+ • Compter les rechutes pulmonaires à frottis positifs (colonne 10 = P+, colonne 11 = R, le

résultat colonne 17 est +). • Compter les tuberculoses pulmonaires à frottis négatif ; colonne 10 = P NEG, colonne 12 =

N (le résultat de la colonne 17 est Négative) de moins de quinze ans et ceux de plus de quinze ans.

• Compter les tuberculoses extra-pulmonaires nouveaux cas (colonne 10 = EP et colonne 12 = N) de moins de quinze ans et ceux de plus de quinze ans.

• Compter aussi les cas d’Echec, de Reprise après abandon et de Transfert respectivement des colonnes 13, 14 et 15 du registre de tuberculose.

• Ces chiffres seront inscrits au fur et à mesure dans les colonnes appropriées du formulaire. Il est nécessaire de cocher tous les malades rapportés et de vérifier à la fin si tous les cas rapportés sont bien inclus dans le rapport. Pour les cas inscrits dans la première colonne (Nouveaux cas frottis positif), le détail doit être notifié par classe d’âge et par sexe. La troisième partie. Présente la répartition des nouveaux cas de TPM+ par tranche d’âge et par sexe. En se rapportant au registre de traitement, il faut compter le nombre de malade enregistré dans chaque tranche d’âge et par sexe, puis l’inscrire dans la colonne

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correspondante. Le total calculé dans la dernière colonne du tableau doit être égal au nombre de frottis positif inscrit dans la première colonne du tableau précédent. La quatrième partie. Elle présente les informations sur la co-infection TB/VIH. Pour chaque type de malade (TPM+ NC, TPM-NC, TEP NC, Retraitement, Transfert, Autres cas) il s’agit de compter le nombre de patients enregistré dans le registre de traitement et de l’inscrire dans la colonne correspondante.

7) Formulaire du rapport trimestriel des résultats de traitement pour les cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif enregistrés 12 à 15 mois auparavant

Ce formulaire comporte également quatre parties : La première partie présente les informations générales. La deuxième partie porte sur les résultats de traitement des malades en régime de première ligne : Pour la remplir, il faut se reporter au registre de la tuberculose du centre et identifier les malades nouveaux cas enregistrés durant le trimestre concerné. Il doit normalement être égal au nombre de nouveaux cas (frottis positifs + frottis négatif – TEP) qui avait été rapporté pour ce trimestre sur le rapport trimestriel de dépistage des cas. Inscrire dans chaque colonne, le nombre de malades concernés et le total en bout de chaque ligne. La troisième partie traite des résultats de retraitement (Rechutes, échecs et reprises) : En se rapportant au registre de traitement, il faut inscrire dans chaque colonne, le nombre de malades concernés et le total en bout de chaque ligne. La quatrième partie présente les informations sur la co-infection TB/VIH. Pour chaque type de malade (TPM+NC, TPM-NC, TEP NC, Retraitement, Transfert, Autre cas) il s’agit de compter le nombre de patients enregistrés dans le registre de traitement et de l’inscrire dans la colonne correspondante: Les dates de confection des rapports sont fonction des périodes d’enregistrement, (en exemple le cas de 2007) • 1er trimestre 2007 : le rapport est établi dans la première semaine du mois d’avril 2007 • 2ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois de Juillet 2007. • 3ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois d’Octobre 2007 • 4ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois de Janvier 2008.

8) Formulaire de commande des médicaments antituberculeux Cette fiche est remplie à partir du registre de la tuberculose du centre de santé en prenant en compte tous les malades enregistrés durant le trimestre précédant la commande et en respectant le stock indispensable défini au préalable. 9) Formulaire de commande des consommables de laboratoire Cette fiche est remplie à partir du rapport trimestriel d’activités de bacilloscopie et est remplie trimestriellement en prenant en compte le nombre total de malades dépistés positif et

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le stock des consommables ( lames, crachoirs, fuchsine, bleu de méthylène et alcool acide) au moment de la commande.

10) Formulaire de commande de consommables et de petit matériel de laboratoire

Il s’agit de consommables de laboratoire autres que ceux cités ci-dessus tels que des gants, des compresses, des masques de protection, de l’eau de Javel, ainsi que du petit matériel nécessaire à la pratique de la bacilloscopie comme l’anse de platine, les minuteries, le bocal de Coplain etc. Les quantités sont estimées à partir de la consommation du trimestre précédent. 11) Fiche de référence du malade tuberculeux Lorsqu’un malade est dépisté tuberculeux dans un CDT nouveau cas par exemple, et qu’il souhaite suivre son traitement dans un autre CDT proche de son domicile, il n’est pas enregistré dans le CDT d’origine ; il est alors confié au CDT de son souhait avec cette fiche dûment remplie. Ce CDT de destination le reçoit et l’enregistre comme nouveau cas et assure le suivi de son traitement jusqu’à guérison. Le CDT d’origine n’a nul besoin de s’enquérir de l’issue de son traitement sauf de s’assurer qu’il est réellement arrivé au CDT de destination. 12) Fiche de transfert du malade tuberculeux Cette fiche comporte deux parties : • la première partie doit être remplie par le CDT d’origine du malade. Elle indique le type de

malade, la date de début du traitement, le régime thérapeutique, le statut sérologique VIH et les mesures y relatives, les dates et résultats de contrôle des examens de crachats au besoin.

• la deuxième partie doit être remplie par le CDT de destination. Celui qui reçoit le malade assure la poursuite de son traitement. Cette partie comporte essentiellement la date et le mode de sortie du malade (guéri, traitement terminé, échec, perdu de vue, décédé ou de nouveau transféré).

Il est essentiel que le devenir du malade soit connu de son CDT d’origine afin que son résultat de traitement soit pris en compte lors de l’élaboration du rapport trimestriel. Pour ce faire, il est recommandé au CDT de destination de retourner à la coordination du PNT la fiche remplie avec les rapports du trimestre qui suit. La coordination du PNT fera parvenir les informations sur le devenir du malade à son CDT d’origine. 13) Fiche de référence au Centre de prise en charge par les ARV Elle comporte deux parties : • la première partie doit être remplie par le CDT d’origine du malade. Elle comporte

l’identification du malade, le type de malade, la date de début du traitement, le régime thérapeutique, le statut sérologique VIH et les mesures y relatives.

• la deuxième partie doit être remplie par le Centre de prise en charge par les ARV de destination. Elle comporte les informations relatives à l’identité du malade, le traitement ARV et les observations importantes pour la surveillance du malade

14) Fiche de référence au CDT des PVVIH infectés par la tuberculose

Comme la précédente cette fiche est divisée en deux parties : • la première partie doit être remplie par le Centre de prise en charge des PVVIH d’origine

du malade. On y mentionnera les renseignements sur l’identité du malade, son statut

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sérologique VIH et les mesures thérapeutiques entreprises, ainsi que le type de tuberculose dont souffre le malade.

• la deuxième partie doit être remplie par le CDT de destination. Elle comporte essentiellement les informations relatives à l’identité du malade et au traitement antituberculeux prescrit.

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ANNEXE XXVIII : GUIDE POUR LA RESOLUTION DES PROBLEMES DE MICROSCOPIE

Problème

Causes possibles

Solution

Champ sombre

Condenseur trop bas Diaphragme fermé

Relever le condenseur Ouvrir le diaphragme

Dans le champ, ombres sombres se déplaçant avec l’oculaire quand on le fait tourner

Oculaire sale Oculaire ou objectif contaminé par des champignons Griffes sur la surface de l’oculaire

Nettoyer l’oculaire Le remplacement de l’oculaire peut être nécessaire Le remplacement de l’objectif peut être nécessaire

Image trouble

Le côté «frottis» de la lame est en dessous Présence d’une bulle d’air dans l’huile Huile de mauvaise qualité Objectif sale

Retourner la lame Déplacer l’objectif à immersion d’un coté à l’autre Changer d’huile Nettoyer l’objectif

L’image à faible grossissement n’est pas claire

Huile sur l’objectif Poussière sur la surface supérieure de l’objectif Objectif endommagé

Nettoyer l’objectif Dévisser l’objectif et le nettoyer Remplacer l’objectif

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ANNEXE XXIX : ENTRETIEN DU MICROSCOPE Le microscope est un matériel fragile qu’il faut savoir entretenir pour qu’il fonctionne sans problème. La durée de vie d’un microscope bien entretenu est de 10 ans. Les consignes suivantes doivent être respectées afin d’améliorer sa durée de vie : • le microscope doit être gardé sous sa housse ou son coffre dans un endroit sec et loin d’une

source de vibration (réfrigérateur, centrifugeuse) lorsqu’il n’est pas utilisé ; • pour le déplacer, on le prend avec les deux mains, l’une tenant par le bras, l’autre tenant

par le socle • avant de le mettre en marche, toujours vérifier que le voltage du microscope correspond à

celui du secteur électrique • nettoyer les lentilles du système optique (oculaires, objectifs et condenseur avec du papier

pour lentilles (éviter le coton et l’alcool) ; • à la fin de la journée de travail, nettoyer la lentille de l’objectif pour enlever le dépôt d’huile

à immersion • utiliser de l’huile synthétique qui est plus facile à éliminer.

1. Oculaires 2. Cercle d’objectifs 3. Objectifs 4. Platine 5. Condenseur

6. Levier de diaphragme 7. Vis macrométrique 8. Vis micrométrique 9. Source lumineuse

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ANNEXE XXX: CONSEILS PRATIQUES POUR PREVENIR LES FAUX POSITIFS ET FAUX NEGATIFS

Prévention des faux positifs Conséquences

Utiliser des lames neuves Filtrer les réactifs Espacer les lames les unes des autres pendant la coloration Ne pas utiliser de bac à coloration Ne pas laisser la fuchsine phéniquée séchée sur la lame Ne pas toucher les frottis avec l’applicateur d’huile à immersionNe pas mettre l’objectif à immersion au contact du frottis Nettoyer l’objectif entre 2 frottis Identifier complètement et avec précision les crachoirs, les lames et les formulaires du laboratoire Vérifier si le N° du bulletin correspond à celui du crachoir Enregistrer et communiquer les résultats avec précision

Traitement non nécessaire Gaspillage de médicaments Perte de confiance au laboratoire et au service de santé

Prévention des faux négatifs Conséquences S’assurer que les crachats contiennent des particules S’assurer que le volume est suffisant Sélectionner des particules visqueuses muco-purulentes pour l’étalement Les frottis ne doivent être ni trop épais ni trop minces Respecter les temps de fixation et de coloration Ne pas chauffer les frottis jusqu’à ébullition Toujours lire 300 champs avant de déclarer la lame négative Identifier complètement et avec précision les crachoirs, les lames et les formulaires du laboratoire Vérifier si le N° du bulletin correspond à celui du crachoir Enregistrer et communiquer les résultats avec précision

Patient non mis sous traitement, ce qui entraîne une souffrance individuelle, la dissémination de la tuberculose, risque élevé de décès Traitement inadéquat (cas des contrôles) Perte de confiance au laboratoire et au service de santé

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ANNEXE XXXI : INDICATEURS ET NORMES DU PROGRAMME

• La proportion de suspects confirmés positifs

C’est le rapport du nombre de cas dépistés positifs au laboratoire sur le nombre de patients enregistrés pour suspicion de tuberculose. La norme est d’environ 10%.

• Le taux de détection C’est la proportion des nouveaux cas de tuberculose (TPM+ ou toute forme) dépisté par rapport au nombre théorique attendu. Ce nombre théorique peut se calculer en se basant soit sur l’incidence et la prévalence des cas de TPM+, soit sur la base d’enquête tuberculinique. L’objectif à atteindre est de 70%.

• Le taux de TPM- C’est le rapport du nombre total des nouveaux cas de TPM- sur le nombre total des nouveaux cas de TPM+ et de TPM-. Ce taux est en moyenne de 10%, mais il peut atteindre 20 à 30% dans le contexte d’une prévalence élevée de l’infection à VIH dans la communauté. Ce taux dépend également du plateau technique de la structure de soins ; plus il est faible, plus le taux est faible.

• La proportion de TEP C’est le rapport du nombre de nouveaux cas de TEP sur le nombre total de nouveaux cas dépistés de TPM+, TPM- et de TEP. Elle est en moyenne de 20% mais on admet une proportion plus élevée dans le contexte d’une prévalence élevée du VIH dans la collectivité. Ce taux dépend également du plateau technique de la structure de soins ; plus il est faible, plus le taux va être faible.

• Le taux de patients tuberculeux testés par le VIH C’est le rapport du nombre total des cas de tuberculose testés pour le dépistage du VIH après le diagnostic de la tuberculose sur le nombre total des cas de tuberculose enregistrés dans le trimestre. Ce taux doit atteindre au moins 80%.

• Le taux de rechute C’est le rapport du nombre de rechutes dépistés sur le nombre de cas TPM+ diagnostiqués (TPM+ nouveaux cas, Rechute, Reprise de traitement et Echec). La norme admise pour ce taux est inférieure à 5%.

• Le taux de succès du traitement C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés guéris et traitement terminé sur le nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme requise de ce taux est de 85%.

• Le taux de perdus de vue C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés perdus de vue sur le nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%

• Le taux d’échec C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés échec sur le nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%

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• Le taux de transférés

C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ transférés vers d’autres CDT et dont le résultat définitif est inconnu sur le nombre total des cas de TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%.

• Le taux de décès C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ décédés au cours du traitement et quelle que soit la cause sur le nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%, mais dans un contexte de prévalence élevée de l’infection à VIH on admet la norme de 10%.

• La cohérence entre les registres de laboratoire et de traitement de la tuberculose Théoriquement, 100% des cas diagnostiqués doivent être enregistrés et mis sous traitement.

• La proportion des malades co-infectés TB/ VIH C’est le nombre de malades d’une cohorte donnée testés VIH+ sur le nombre total de malade de la cohorte dont le statut sérologique est connu.

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ANNEXE XXXII : CARTE DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE DES CAS SUSPECTS DE TUBERCULOSE

Note technique pour l’utilisation des cartes de référence et de contre référence des cas suspects

de tuberculose Pourquoi une carte de référence et de contre référence ? Cette carte de référence et de contre référence a été élaborée dans le cadre de la mise en œuvre du volet communautaire du projet Fonds Mondial Tuberculose. Son objectif est d’évaluer le nombre de références actives de cas suspects de tuberculose vers l’ensemble des Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose (CDT) du Burkina Faso ainsi que de valoriser l’action communautaire dans le domaine de la lutte contre la tuberculose. Qui utilise cette carte ? Cette carte est destinée à l’ensemble des associations sélectionnées pour la mise en œuvre du projet Fonds Mondial Tuberculose :

• Les associations d’IEC/CCC, • Les associations de PECC, • Les associations de tradipraticiens, • Les associations de PVVIH formées à la PECC de la co-infection.

Comment utiliser la carte de référence ? Cette carte doit être utilisée à chaque fois qu’un membre de l’association, dans le cadre de ses activités, trouve dans la communauté une personne présentant les signes éventuels de la tuberculose. Si la personne présentant ces signes accepte de faire le dépistage de la tuberculose, l’association doit remplir la première partie de la fiche. La fiche doit ensuite être confiée à la personne référée afin qu’elle la remette à l’agent de santé du CDT lors de l’examen médical. Selon les cas, l’association peut aussi accompagner le malade et remettre elle-même la carte à l’agent de santé. Comment utiliser la carte de contre référence ? Suite à l’examen médical, deux cas sont possibles :

• Soit l’agent de santé estime qu’il n’est pas nécessaire de faire une analyse de crachat, • Soit l’agent de santé prescrit une analyse de crachat.

Dans les deux cas, l’agent de santé doit remplir la carte de contre référence et la conserver. L’association qui a référé le cas suspect doit de façon régulière (mensuellement de préférence) aller chercher ces cartes au niveau du CDT. Afin de permettre à l’association de suivre cette activité de référence des cas suspects de tuberculose, elle doit tenir un cahier dans lequel doit être notifié chaque référence. Doivent figurer dans ce cahier :

•La date de la référence •Le nom de la personne qui a référé le cas suspect •Le nom de la personne référée

Les cartes de références doivent ensuite être conservées au niveau de l’association. Des copies de ces cartes seront transmises avec les rapports d’activités de l’association.

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Fiche de référence au CDT (à remplir par le responsable de l'association, à garder par le responsable du CDT)

Nom de l'association:

………………………………………………………………………………………

Nom de la personne référente:

………………………………………………………………………………………

Nom du patient: ……………………………….. Prénom:

……………………………

Age: (ans) Lieu de résidence: …………………………………………………………………………… Date de référence: ………………..…./……...……...………/……...……………. Dans quel cadre le patient est il référé? IEC VAD Tradipraticiens

co-infection

Cachet et signature de l'association:

………………………………………………………………………… Fiche de contre référence

(à remplir par le responsable du CDT, à détacher et à renvoyer au responsable de l'association) Nom de l'association: …………………………………………… Nom de la personne référente: ……………………………………… Dans quel cadre le patient est il référé? IEC VAD Tradipraticiens

co-infecti

on

Le cas du patient référé nécessitait- il un examen bactériologique des crachats? OUI NON

Si oui, veuillez remplir la partie ci-dessous: Numéro dans le registre du laboratoire Résultat définitif: négatif Positif Cachet et signature du responsable du CDT

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Edition 2008

Programme National Tuberculose 01 BP 6632 Ouagadougou 01 Tél. (226) 50304346/50317979Fax (226) 50337207E-mail: pnt@cenatrin.bf