IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/8ad20600-b9... · Vitesses lentes 10 – 20 cm/sec ( en post-prandiale Flux hépatopète

IMAGERIE DES THROMBOSES

MESENTERICO-PORTES

B. Robert, C. Chivot, C. Gondry-Jouet, T. Yzet, H. Deramond

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE

CHU AMIENS

ABREVIATIONS UTILISEES

AVK Antivitamine K

BGN Bacilles Gram négatifs

CHC Carcinome hépatocellulaire

CIVD Coagulopathie intravasculaire disséminée

CMV Cytomégalovirus

CO Contraception oestrogénique

DPC Duodénopancréatectomie céphalique

HPN Hémoglobinurie paroxystique nocturne

HTP Hypertension portale

MICI Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

PA Pancréatite aiguë

PCI Produit de contraste iodé

RCH Rectocolite hémorragique

RMP Reconstructions multiplanaires

SAPL Syndrome des antiphospholipides

SMG Splénomégalie

SMP Syndromes myélo-prolifératifs

TH Transplantation hépatique

TMP Thrombose mésentérico-porte

VB Vésicule biliaire

VBP Voie biliaire principale

VG Varices gastriques

VMI Veine mésentérique inférieure

VMS Veine mésentérique supérieure

VO Varices oesophagiennes

IMAGERIE DES THROMBOSES MESENTERICO-PORTES


OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

- Connaître les principales étiologies des TMP

- Décrire les techniques d’imagerie et la sémiologie radiologique

permettant le diagnostic de TMP

- Décrire les complications des TMP et les aspects en imagerie

- Savoir distinguer une thrombose tumorale d’une thrombose

cruorique

- Maîtriser les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique


Rappels anatomiques du

système veineux mésentérico-porte

V porte

V splénique

VMS VMI

V gastriques




Corrélations radio-anatomiques - ECHO




Corrélations radio-anatomiques - TDM


PLAN DU POSTER

THROMBOSES

TUMORALES

THROMBOSES

CRUORIQUES

CHC infiltrant avec

extension endovasculaire

Thrombose portale partielle

compliquant une PA sévère avec

collection nécrotique infectée


PLAN DU POSTER

GENERALITES

Définition

Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic clinique

IMAGERIE

Techniques

Sémiologie - Cas cliniques

TRAITEMENT

GENERALITES

IMAGERIE

THROMBOSES

TUMORALES

THROMBOSES

CRUORIQUES

GENERALITES

Définition

Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic clinique

IMAGERIE

Techniques

Sémiologie - Cas cliniques

TRAITEMENT


THROMBOSES

CRUORIQUES


GENERALITES Définition

Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- Obstruction de la veine porte et/ou de la

VMS en rapport avec la formation d’un

thrombus endoluminal partiel ou complet

pouvant s’étendre en aval aux branches

portales intra-hépatiques ou en amont aux

vaisseaux splanchniques (veine splénique,

VMS)

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- Obstruction de la veine porte et/ou de la

VMS en rapport avec la formation d’un

thrombus endoluminal partiel ou complet

pouvant s’étendre en aval aux branches

portales intra-hépatiques ou en amont aux

vaisseaux splanchniques (veine splénique,

VMS)

- Les TMP peuvent être aiguës ou anciennes (cavernome portal)

- A la phase aiguë, le risque d’ischémie veineuse mésentérique dépend

de l’extension (notamment aux arcades veineuses et aux vaisseaux

droits) et de la rapidité d’installation de la thrombose

- A la phase chronique avec cavernome constitué, les complications sont

liées à l’hypertension portale par bloc infra-hépatique (hémorragie

digestive, SMG, VO, VG, varices ectopiques + fréquentes) et à la

biliopathie portale (ictère, angiocholite) par compression de la VBP par

le réseau veineux collatéral



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- Incidence

2,7/100000

- Prévalence en cas de cirrhose

augmente avec la sévérité de l’hépatopathie

1% en cas de cirrhose compensée versus 10% si cirrhose sévère

- Age

45 – 60 ans (dépend de l’étiologie)

sujets jeunes = CO, MICI (RCH, Crohn), affections congénitales

sujets + âgés = SMP

- ATCD de thrombose veineuse profonde

20-40% des cas Kumar et al. NEJM 2001

Azoulay. Enc Med Chir 2004

Harnik et al. Vasc Med 2010



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Causes générales Causes locales

Affections congénitales

Affections acquises

Autres

Pathologies inflammatoires

Pathologies infectieuses

Post-chirurgie abdominale

Post-traumatique Affections prothrombotiques Condat. Gastroenterol Clin Biol 2006

Chawla et al. Aliment Pharmacol Ther 2009


Causes

GENERALES

Causes

LOCALES

IDIOPATHIQUE

10-30%



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Causes générales = 70%

Affections acquises SMP 30% des patients porteurs

d’une thrombose aiguë

Rechercher mutation V617F

de la tyrosine kinase JAK2

HPN

SAPL

Hyperhomocystéinémie

CIVD

Syndrome néphrotique

Cirrhose (sévère ou non)

Grossesse

CO


Autres

Thrombose mésentérico-porte

compliquant une SAPL chez une

femme de 30 ans

CHC ?



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Affections acquises

Affections congénitales Mutation du gène du facteur II

Mutation du facteur V Leiden

Déficit en protéine C, déficit en protéine S, déficit en AT III

Mutation MTHFR

Autres



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Affections acquises


Autres Néoplasie profonde (CHC, pancréas, colon, estomac, ovaire)

Altitude élevée

Infection à CMV

Thrombose de la VMS - ADK pancréatique métastatique



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Causes locales = 30%

Pathologies inflammatoires MICI

Pancréatite (aiguë, chronique)



Post-traumatique

Thrombose portale sectorielle postérieure D

compliquant une maladie de Crohn en poussée



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT



Pathologies infectieuses Diverticulite

Appendicite

Cholécystite

Angiocholite

Abcès hépatique

Colite

Péritonite


Post-traumatique

PYLEPHLEBITE

TOUT SEPSIS INTRA-ABDOMINAL PEUT SE

COMPLIQUER DE THROMBOSE MESENTERICO-PORTE

- Thrombophlébite suppurée du système

mésentérico-porte = BGN

- TDM = thrombus, aéroportie, abcès intra-

hépatiques péri-portaux

- Mortalité = 0-12% si traitement correct

- Traitement = ATB, anticoagulation, drainage

d’abcès

Lee et al. Radiographics 2004



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT



Pathologies infectieuses Diverticulite

Appendicite

Cholécystite

Angiocholite

Abcès hépatique

Colite

Péritonite


Post-traumatique Thrombose portale droite suppurée

compliquant une diverticulite aiguë

sigmoïdienne abcédée



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT




Post-chirurgie abdominale Splénectomie, colectomie,

gastrectomie, TH, DPC

Shunt porto-cave, TIPS

Post-traumatique

Thrombose de la VMS

post-colectomie

Collection intra-abdominale



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT





Post-traumatique Traumatisme abdominal

Post-embolisation portale

Thrombose de la VMS et de la veine porte

post-embolisation portale droite



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- La gravité de l’atteinte intestinale dépend de :

1- la localisation de la thrombose

2- l’extension de la thrombose en aval

et en amont

3- le caractère partiel ou complet de

l’obstruction

4- la rapidité d’installation


Thrombose porte

Thrombose VMS

Extension de

la thrombose

en aval ou

en amont



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- La gravité de l’atteinte intestinale dépend de :

1- la localisation de la thrombose

2- l’extension de la thrombose en aval

et en amont

3- le caractère partiel ou complet de

l’obstruction

4- la rapidité d’installation

- Il faut distinguer les thromboses aiguës des thromboses anciennes

diagnostiquées au stade de cavernome portal

- 2 types d’étiologies à distinguer :

Facteurs locaux Affections prothrombotiques

(hypercoagulabilité)

atteinte des grosses veines atteinte des veinules, arcades

veineuses et vaisseaux droits

Risque

d’ischémie

intestinale



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

1- Engorgement vasculaire pariétal

2- Cyanose liée à l’ischémie veineuse

3- Nécrose trans-murale liée à l’ischémie artérielle

- Conséquences sur l’intestin grêle :



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombose

aiguë

Thrombose

chronique

- Asymptomatique

- Douleurs abdominales

- non spécifiques

- Diarrhée

- Nausées, vomissements

- Signes péritonéaux (défense) Acidose lactique tardive

- Syndrome infectieux en cas de pyléphlébite (fièvre, frissons)

Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée

La sévérité des symptômes dépend de

l’extension de la thrombose au niveau

du système porte et de la rapidité

d’installation de la thrombose

Risque d’ischémie intestinale veineuse

Circonstances de

découverte variées


Kumar et al. NEJM 2001

Chawla et al. Aliment Pharmacol Ther 2009


Plessier et al. Hepatology 2010


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombose

aiguë



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombose

aiguë

Thrombose

chronique

Asymptomatique






Complications liées au dvpt

d’un cavernome portal

Réseau de veines collatérales porto-

portes hépatopètes à partir des

veines péri-cholédociennes et des

veines vésiculaires



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombose

aiguë

Thrombose

chronique






Hypertension portale Biliopathie portale

- Hémorragie digestive

VO, VG, varices ectopiques (duod, colon, rectum, VB)

- SMG

- Hypersplénisme

A-VO grade III

B-Rupture de VO A B



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombose

aiguë

Thrombose

chronique






Hypertension portale Biliopathie portale

- Ictère, angiocholite

Compression de la VBP

par les veines collatérales

du cavernome


Bradbury et al. Radiographics 2002

Azoulay et al. Enc Med Chir 2004

Lee et al. Abdom Imaging 2008


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Echographie

couplée au doppler

Tomodensitométrie

IRM



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Visualiser le thrombus intra-luminal

Préciser son extension en amont et en aval

Détecter un cavernome portal en cas de thrombose

ancienne

Participer au bilan étiologique (recherche de signe de

dysmorphie hépatique, CHC, masse pancréatique, …)

Objectifs de l’imagerie

Rechercher des signes d’ischémie veineuse

mésentérique



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Echographie

couplée au doppler

- Examen souvent demandé en 1ère intention

à la recherche d’une thrombose portale

(moins performant pour la détection des

thromboses de la VMS et de la veine

splénique)

- Avantages : facilement disponible, peu coûteux, non irradiant, non

invasif, pas d’injection de pci

- Inconvénients : opérateur dépendant, patient dépendant (morphotype,

interpositions aériques)

- Technique : patient si possible à jeun, en décubitus dorsal

Généralités


Echographie

couplée au doppler

- Aspects normaux de la veine porte :

- Structure rectiligne anéchogène, parois hyperéchogène

- Ø : 8 – 13 mm ( lors de l’inspiration)

- Doppler couleur : flux hépatopète

- Doppler pulsé :

Vitesses lentes 10 – 20 cm/sec ( en post-prandiale

Flux hépatopète continu, modulation selon cycle

respiratoire

Sémiologie


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Echographie

couplée au doppler

Sémiologie

- Pathologiques :

- Signes directs : THROMBOSE AIGUE

Détection du thrombus intra-vasculaire (hypo puis hyperéchogène)

avec élargissement du calibre de la veine porte

Absence de flux enregistré au doppler pulsé avec turbulences en

amont de la thrombose

Absence de remplissage au doppler couleur

Diagnostic de

thrombose portale

Se : 83-88%

Sp : 93%


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Echographie

couplée au doppler

Sémiologie

Thrombose aiguë de la veine porte (pyléphlébite) compliquant un PK infecté post-

PA : visualisation du thrombus hyperéchogène élargissant le calibre de la veine

porte avec extension vers la branche portale G


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Echographie

couplée au doppler

Sémiologie

- Pathologiques :

- Signes indirects : THROMBOSE ANCIENNE

Cavernome portal : réseau veineux collatéral péri-cholédocien et

péri-vésiculaire visible au niveau du hile hépatique

Hypertension portale : dilatation du tronc porte, perte de la cinétique

respiratoire, SMG, dilatation de la veine gastrique, dérivations

spléno-rénales


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Tomodensitométrie

- Avantages : résolution spatiale, étude rapide de l’ensemble de la cavité

abdomino-pelvienne (signes d’ischémie intestinale ? étiologie ?)

- Inconvénients : examen irradiant, injection de pci, contre-indications à

respecter

- Examen très performant pour détecter et étudier une TMP : excellente

résolution spatiale

- TDM multidétecteurs : coupes mm, post-traitement (MIP, RMP)

Généralités

EXAMEN devenant

la REFERENCE

pour explorer

les TMP



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Tomodensitométrie

- Technique :

Protocoles TDM d’acquisition en fonction du type et du nombre de

détecteurs

Acquisition sans injection IV de pci à l’étage abdominal

Acquisition après injection IV de pci à l’étage abdomino-pelvien

phase artérielle (35 sec) - phase portale (70 sec)

injection pci 2 ml/kg avec débit de 2 à 4 ml/sec

Généralités


Tomodensitométrie

- Acquisition sans IV :

Hyperdensité spontanée endoluminale en cas de thrombus récent

(moins de 10 jours)

Ensuite, il devient iso puis hypodense

- Acquisition avec IV :

Défect hypodense intra-vasculaire localisé dans veine porte et/ou la

VMS extension de la thrombose +++ (RMP, MIP), majoration du

calibre du vaisseau thrombosé

Troubles de perfusion hépatique correspondant au territoire portal

obstrué (cf segmentation hépatique) hypervascularisation du

territoire obstrué à la phase artérielle ( perfusion réactionnelle)

apparaissant ensuite isodense à la phase portale

Sémiologie

THROMBOSE

AIGUE


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

- Acquisition avec IV :

Rechercher des signes d’ischémie veineuse mésentérique

Sémiologie

THROMBOSE

AIGUE

Signe de la cible ou du halo

œdème sous-muqueux

parois grêliques épaissies > 3 mm

Turgescence des veines de drainage

Epanchement intra-péritonéal

Iléus intestinal presque constant


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Klein et al. Radiology 1995

Taourel et al. Radiology 1996

Chou et al. AJR 2002

Kirkpatrick et al. Radiology 2003

Signes de GRAVITE

- Parois fines (signe de la paroi virtuelle)

- Défaut de réhaussement pariétal du grêle

- Aéroportie, aéromésentérie

- Pneumatose pariétale


Tomodensitométrie

Sémiologie

THROMBOSE AIGUE

Cas n°1

TMP aiguë extensive chez une femme jeune ayant un SAPL

Visualisation d’un volumineux thrombus spontanément

hyperdense occupant tout le réseau mésentérico-porte

TDM IV-


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie


Visualisation d’un défect hypodense

endovasculaire correspondant à la TMP

TDM IV+ phase portale

THROMBOSE AIGUE

Cas n°1


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie


Reperméabilisation partielle de la TMP

Absence de complication ischémique observée

TDM IV+ phase portale à 2 mois

THROMBOSE AIGUE

Cas n°1


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Diverticulite aiguë sigmoïdienne abcédée compliquée d’une pyléphlébite septique

portale et de multiples foyers abcédations intra-hépatiques péri-vasculaires

Visualisation d’un trouble perfusionnel à la phase artérielle de

l’injection dans les territoires hépatiques obstrués

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°2

Temps artériel Temps portal


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Thrombose portale G associée à une colite segmentaire

ischémique du colon descendant chez une femme jeune

Bilan de thrombophilie négatif - Prise d’une CO

TDM IV+ phase portale

THROMBOSE AIGUE

Cas n°3


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Hémobilie révélant un cholangiocarcinome vésiculaire métastatique

hémorragique (contenu vésiculaire spontanément hyperdense) associé

à une thrombose portale G cruorique

TDM IV-/+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°4


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Abcès post-cholécystectomie (collection dans le lit vésiculaire)

compliqué d’un pyléphlébite septique portale G

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°5


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Thrombose portale et splénique associées

à une thrombose de la VSH G révélant une HPN chez un homme de 34 ans

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°6


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Thrombose mésentérico-spléno-portale après hépatectomie droite

pour résection de métastases d’un cancer colique

TDM IV-/+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°7


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Cholécystite aiguë sévère compliquée

d’une pyléphlébite septique portale lobaire G

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°8


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

TMP post-embolisation portale avant hépatectomie droite

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°9


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Ischémie veineuse mésentérique sur thrombose de la VMS

chez un patient porteur d’une cirrhose sévère

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°10


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Pancréatite aiguë sévère d’origine biliaire compliquée d’une TMP extensive

Evolution fatale à J10 avec infarctus mésentérique

(nécrose grêlo-colique complète)

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°11

TDM J3 TDM J10


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Péritonite aiguë appendiculaire localisée compliquée d’une thrombose de la VMS

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°12


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

Paragangliome de l’organe de Zuckerkandl révélé par une thrombose de la VMS

TDM IV+

THROMBOSE AIGUE

Cas n°13


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

THROMBOSE

ANCIENNE

- Cavernome portal :

Présence de multiples voies de dérivations veineuses serpigineuses

et tortueuses au niveau du hile hépatique correspondant à des veine

péri-cholédociennes dilatées. Dilatation possible de la veine cystique

- Signes d’hypertension portale :

Cf échographie

- Signes de biliopathie portale :

Compression de la VBP par le cavernome portal

Dilatation des voies biliaires en amont à rechercher si ictère


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT


Tomodensitométrie

Sémiologie

THROMBOSE

ANCIENNE


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Cavernome portal à distance d’une thrombose portale ancienne


Tomodensitométrie

Sémiologie

THROMBOSE

ANCIENNE


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Cavernome portal à distance d’une thrombose portale ancienne

Dérivations veineuses péri-cholédociennes


Tomodensitométrie

Sémiologie

THROMBOSE

ANCIENNE


Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Biliopathie portale (angiocholite et abcès intra-hépatique) – CPRE mettant en

évidence les empreintes des veines du cavernome sur la VBP – contexte de

maladie de Rendu-Osler



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

IRM

- Avantages : pas d’injection de pci, non irradiant

- Inconvénients : moindre accessibilité, contre-indications à respecter

- Patients avec contre-indication au TDM

- Séquences utilisées :

T1 écho de gradient 3D avec étude dynamique après injection de

gadolinium en coupes axiales et coronales


IRM GENERALITES Définition

Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Thrombus cruorique de la branche portale postérieure D

Contexte de CHC mulifocal sur cirrhose


IRM GENERALITES Définition

Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

Cavernome avec dilatation de la veine cystique



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- Objectifs du traitement :

1- Obtenir une reperméabilisation des vaisseaux thrombosés

2- Eviter l’extension de la thrombose en amont ou en aval

3- Eviter la survenue d’une ischémie veineuse mésentérique et d’un

infarctus

4- Eviter la survenue de complications d’une hypertension portale par bloc

infra-hépatique à long terme (SMG, hémorragie digestive, VO, VG, varices

ectopiques + fréquentes si HTP extra-hépatique)

- Anticoagulation prolongée pendant au moins 6 mois en l’absence

d’affection prothrombotique et à vie dans le cas contraire Condat et al. Hepatology 2000

Condat. GCB 2006



Epidémiologie

Etiologies

Physiopathologie

Diagnostic

IMAGERIE Techniques

Sémiologie

TRAITEMENT

- Débuter l’anticoagulation le plus rapidement possible en cas de

thrombose aiguë :

Taux plus élevé de reperméabilisation

50% de reperméabilisation complète

40% de reperméabilisation partielle

10% d’absence de reperméabilisation

- Suivi en imagerie (ECHO, TDM, IRM)

- Pronostic : bon si anticoagulation débutée précocément, mortalité plus

élevée en cas d’ischémie veineuse mésentérique

Condat et al. Hepatology 2000

Condat. GCB 2006


GENERALITES

IMAGERIE

THROMBOSES

TUMORALES


GENERALITES

IMAGERIE

- Une thrombose tumorale de la veine porte est liée le plus souvent à

l’extension endovasculaire d’un CHC sur cirrhose

- Il s’agit le plus souvent d’un CHC infiltratif

- Les autres causes d’obstruction tumorale de la veine porte sont les

cholangiocarcinomes, les métastases hépatiques, l’envahissement par

une tumeur de voisinage (estomac, pancréas)

THROMBOSES

TUMORALES


GENERALITES

IMAGERIE

- Le CHC va venir obstruer la branche portale au contact puis peut

s’étendre dans la veine porte : le calibre de la veine porte est alors très

augmenté

- Une néovascularisation au sein de l’obstruction est visualisée sous la

forme d’un réseau linéaire et strié de vaisseaux artériels intra-tumoraux

(= signe d’Okuda)

- Intérêt de la TDM et de l’échographie de contraste pour distinguer une

thrombose cruorique d’une thrombose néoplasique = pronostic différent

Tublin et al. AJR 1997

Rossi et al. AJR 2006

THROMBOSES

TUMORALES


GENERALITES

IMAGERIE

Thrombose tumorale

Thrombose cruorique

CHC infiltrant avec extension endovasculaire

tumorale et thrombose cruorique en amont

Signe d’Okuda

THROMBOSES

TUMORALES Tomodensitométrie


GENERALITES

IMAGERIE

CHC infiltrant avec extension endovasculaire

tumorale dans la veine porte

THROMBOSES

TUMORALES Tomodensitométrie


GENERALITES

IMAGERIE

CHC multifocal infiltrant avec extension endovasculaire

tumorale dans la branche portale postérieure droite

THROMBOSES

TUMORALES IRM

Ax T2 Ax T1 GADO CORO T1 GADO

Séquence de diffusion (b = 600 s/mm2)

POINTS FORTS A RETENIR


- Les thromboses du système veineux mésentérico-porte sont rares et

très fréquemment associées à une affection prothrombotique.

- La symptomatologie est variée et aspécifique (douleurs

abdominales, diarrhée, nausées, vomissements)

- La gravité d’une thrombose aiguë dépend de son extension et de sa

rapidité d’installation. La principale complication en urgence est

l’ISCHEMIE VEINEUSE MESENTERIQUE.

- Un cavernome portal peut se développer en cas de thrombose

ancienne à partir des veines vésiculaires et péri-cholédociennes.

- La thrombose portale est une cause d’hypertension portale par bloc

infra-hépatique.

POINTS FORTS A RETENIR


- L’échographie couplée au doppler et maintenant l’échographie de

contraste permettent la détection, la caractérisation et le suivi des

thromboses portales.

- La tomodensitométrie abdomino-pelvienne tend à devenir l’examen

de référence dans l’exploration initiale d’une TMP car elle permet de

préciser la topographie de la thrombose, son retentissement sur

l’intestin grêle et éventuellement d’orienter le bilan étiologique.

- Le traitement d’une thrombose aiguë nécessite une anticoagulation

précoce d’au moins 6 mois dont la durée sera prolongée à vie en cas

de thrombophilie avérée.

- Les obstructions tumorales portales sont liées essentiellement à

l’extension endovasculaire d’un CHC infiltrant sur cirrhose.

L’existence d’une hypervascularisation du thrombus permet d’en faire

le diagnostic.

QCM n°1

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?

A- L’infection à CMV est une cause de TMP

B- Il faut rechercher une thrombophilie si TMP sur

cirrhose compensée

C- Les pyléphlébites septiques peuvent être en

rapport avec une pneumopathie

D- Une thrombose portale peut survenir après une

colectomie

E- La CO est une cause possible de TMP

REPONSES


QCM n°1


A- L’infection à CMV est une cause de TMP

B- Il faut rechercher une thrombophilie si TMP sur

cirrhose compensée

C- Les pyléphlébites septiques peuvent être en

rapport avec une pneumopathie

D- Une thrombose portale peut survenir après une

colectomie

E- La CO est une cause possible de TMP


QCM n°2


A- Une thrombose récente est hypodense spontanément

B- Une thrombose récente est isodense spontanément

C- Le cavernome portal peut se former en quelques

semaines

D- Les varices ectopiques sont plus fréquentes en cas

d’HTP sur thrombose portale

E- La gravité d’une TMP dépend de son extension

REPONSES


QCM n°2


A- Une thrombose récente est hypodense spontanément

B- Une thrombose récente est isodense spontanément

C- Le cavernome portal peut se former en quelques

semaines

D- Les varices ectopiques sont plus fréquentes en cas

d’HTP sur thrombose portale

E- La gravité d’une TMP dépend de son extension


QCM n°3


A- Le cholangiocarcinome est la 1ère cause de thrombose

portale tumorale

B- L’extension endovasculaire est plus fréquente avec les

CHC infiltrants

C- Le signe d’Okuda correspond à un wash-out du

thrombus

D- En cas de thrombose cruorique aiguë, l’anticoagulation

doit être poursuivie à vie

E- La reperméabilisation de la thrombose est de 100% à 3

mois REPONSES


QCM n°3


A- Le cholangiocarcinome est la 1ère cause de thrombose

portale tumorale

B- L’extension endovasculaire est plus fréquente avec les

CHC infiltrants

C- Le signe d’Okuda correspond à un wash-out du

thrombus

D- En cas de thrombose cruorique aiguë, l’anticoagulation

doit être poursuivie à vie en cas de thrombophilie

E- La reperméabilisation de la thrombose est de 100% à 3

mois


Merci de votre attention

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