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Imagerie des Tumeurs de Imagerie des Tumeurs de ll’’Apex PulmonaireApex Pulmonaire

JFR 2006JFR 2006

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Introduction 1Introduction 1

�� Le carcinome bronchique reprLe carcinome bronchique repréésente la sente la

principale cause de dprincipale cause de dééccèès par cancer chez s par cancer chez

l'homme et son incidence ne cesse de crol'homme et son incidence ne cesse de croîître. tre.

�� Le traitement chirurgical offre la meilleure Le traitement chirurgical offre la meilleure

chance de survie aux patientschance de survie aux patients

�� Son indication dSon indication déépend pend àà la fois du stade de la fois du stade de

ddéécouverte et de la forme histologique du couverte et de la forme histologique du

cancer. cancer.

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Introduction 2Introduction 2

�� L'exL'exéérrèèse chirurgicale complse chirurgicale complèète te est souvent est souvent

possible et bpossible et béénnééfique chez les patients fique chez les patients

porteurs d'une tumeur stades I ou IIporteurs d'une tumeur stades I ou II

�� En revanche, elle ne modifie , ni le pronostic, En revanche, elle ne modifie , ni le pronostic,

ni la survie ni la survie àà long terme des patients porteurs long terme des patients porteurs

d'une tumeur stades III ou IV.d'une tumeur stades III ou IV.

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Introduction 3Introduction 3

�� Les tumeurs de l'apex pulmonaire sont rares (< Les tumeurs de l'apex pulmonaire sont rares (< 55 % des cancers % des cancers bronchobroncho--pulmonaires). pulmonaires).

�� Elles constituent une particularitElles constituent une particularitéé du fait des du fait des structures structures vasculovasculo--nerveuses susceptibles nerveuses susceptibles d'être envahies en cas dd'être envahies en cas d’’extension pariextension pariéétale.tale.

�� Le cancer bronchique non Le cancer bronchique non àà petite cellule petite cellule reprrepréésente la varisente la variééttéé histologique la plus histologique la plus frfrééquente de ces tumeurs .quente de ces tumeurs .

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Introduction 4Introduction 4

�� Le risque dLe risque d’’envahissement des structures envahissement des structures vasculovasculo--nerveuses de cette rnerveuses de cette réégion anatomique gion anatomique complexe rend le traitement particulicomplexe rend le traitement particulièèrement rement ddéélicat.licat.

�� LL’’attitude actuelle est de proposer une exattitude actuelle est de proposer une exéérrèèse se chirurgicale chirurgicale éélargie même en cas dlargie même en cas d’’atteinte atteinte paripariéétale.tale.

�� Le bilan dLe bilan d’’imagerie est dimagerie est d’’autant plus autant plus indispensable pour sindispensable pour séélectionner les patients lectionner les patients justifiable djustifiable d’’un tel traitement chirurgical.un tel traitement chirurgical.

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Introduction 5Introduction 5

�� Plus de 40 % des patients dPlus de 40 % des patients dééveloppent des troubles veloppent des troubles neurologiques dus neurologiques dus àà un envahissement local des un envahissement local des nerfs nerfs cervicocervico--thoraciques, thoraciques, àà une diffusion au systune diffusion au systèème me nerveux central ou aux mnerveux central ou aux mééninges. ninges.

�� Ces complications sont importantes Ces complications sont importantes àà diagnostiquer diagnostiquer car:car:–– elles modifient la stratelles modifient la stratéégie thgie théérapeutique du rapeutique du

cancer cancer –– certaines constituent une contrecertaines constituent une contre--indication indication àà

ll’’exexéérrèèse chirurgicale de la tumeur primitive.se chirurgicale de la tumeur primitive.

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Introduction 6Introduction 6

�� L'envahissement des structures L'envahissement des structures vasculovasculo--nerveuses nerveuses paripariéétales est dtales est dûû: : –– soit soit àà une atteinte directe par extension de proche une atteinte directe par extension de proche

en proche de la tumeur, en proche de la tumeur, –– soit soit àà une atteinte indirecte par diffusion pune atteinte indirecte par diffusion péériri--

neurale ou pneurale ou péériri--vasculaire.vasculaire.�� LL’’envahissement de lenvahissement de l’’apex pulmonaire est apex pulmonaire est

responsable du syndrome de responsable du syndrome de PancoastPancoast -- Tobias ou Tobias ou syndrome syndrome apicoapico--costocosto--vertvertéébral. bral.

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Introduction 7Introduction 7

�� Les Symptômes (nLes Symptômes (néévralgie vralgie cervicocervico--brachiale)brachiale)peuvent simuler une affection rhumatologique peuvent simuler une affection rhumatologique de l'de l'éépaule se traduisant par:paule se traduisant par:

–– des des douleurs scapulaires (au niveau de douleurs scapulaires (au niveau de

l'l'éépaule, de la clavicule ou de l'omoplate) paule, de la clavicule ou de l'omoplate)

–– irradiant de maniirradiant de manièère caractre caractééristique vers le ristique vers le

territoire cubitalterritoire cubital ..

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Anatomie 1Anatomie 1

�� LL’’apex du poumon correspond apex du poumon correspond àà une partie du poumon une partie du poumon situsituéé au dessus de lau dessus de l’’orifice suporifice supéérieur du thorax et qui rieur du thorax et qui est recouvert par le dôme pleural.est recouvert par le dôme pleural.

�� LL’’orifice suporifice supéérieur du thorax est limitrieur du thorax est limitéé : :

–– En haut par le bord supEn haut par le bord supéérieur de la premirieur de la premièère côte, re côte,

–– En arriEn arrièère par le corps vertre par le corps vertéébral de T1 bral de T1

–– En avant par le bord supEn avant par le bord supéérieur du manubrium rieur du manubrium

sternal et lsternal et l’’extrextréémitmitéé interne de la clavicule.interne de la clavicule.

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Anatomie 1Anatomie 1

�� Le sommet du poumon correspond au lobe supLe sommet du poumon correspond au lobe supéérieur, rieur, �� Le dôme pleural qui le recouvre est constituLe dôme pleural qui le recouvre est constituéé de la de la

profondeur vers la pprofondeur vers la péériphriphéérie par:rie par:�� la plla plèèvre viscvre viscééralerale�� la plla plèèvre parivre pariéétale qui tale qui adhadhéérere au pau péérioste de la rioste de la

premipremièère côte en arrire côte en arrièère et re et àà la gaine vasculaire la gaine vasculaire de lde l’’artartèère sousre sous--claviclavièèrere en avant.en avant.

�� Le fascia Le fascia endothoraciqueendothoracique qui adhqui adhèère re àà la face la face supsupéérieure de la plrieure de la plèèvre parivre pariéétale et qui constitue tale et qui constitue un plan de clivage extraun plan de clivage extra--pleural.pleural.

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Anatomie 2Anatomie 2

�� LL’’apex pulmonaire est constituapex pulmonaire est constituéé de 3 de 3 environnements:environnements:

1.1. Environnement osseux Environnement osseux 2.2. Environnement musculaireEnvironnement musculaire3.3. Environnement nerveux Environnement nerveux

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Anatomie 3Anatomie 3

1.1. Environnement osseux: Environnement osseux:

-- Essentiellement reprEssentiellement repréésentsentéé par la la 1par la la 1èère côte, la re côte, la clavicule et le rachisclavicule et le rachis-- àà la partie moyenne de la premila partie moyenne de la premièère côte, il existe re côte, il existe une gouttiune gouttièère qui correspond au passage des re qui correspond au passage des vaisseaux sousvaisseaux sous--claviers.claviers.

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Anatomie 4Anatomie 42.2. Environnement musculaire: Environnement musculaire: constituconstituéé par:par:

-- les muscles intercostaux les muscles intercostaux

-- les muscles scalles muscles scalèènesnes

aa-- les muscles intercostauxles muscles intercostaux

-- les espaces intercostaux postles espaces intercostaux postéérieurs sont souvent rieurs sont souvent envahis par les tumeurs de lenvahis par les tumeurs de l’’apex apex

-- A ce niveau, seul le muscle intercostal externe est A ce niveau, seul le muscle intercostal externe est prpréésent sent

-- la partie interne de lla partie interne de l’’espace intercostal postespace intercostal postéérieur rieur contient de la graisse et le paquet contient de la graisse et le paquet vasculovasculo--nerveux nerveux intercostalintercostal

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Anatomie 4Anatomie 42.2. Environnement musculaireEnvironnement musculaire

bb-- les muscle scalles muscle scalèènes nes

-- le muscle scalle muscle scalèène antne antéérieur rieur

Constitue un repConstitue un repèère anatomique important. re anatomique important.

Il sIl s’’entend des apophyses transverses de C3 entend des apophyses transverses de C3 àà C6. C6.

-- le muscle scalle muscle scalèène moyen ne moyen

SS’é’étend des gouttitend des gouttièères res transversairestransversaires de C2 de C2 àà C6 et C6 et des apophyses transverses de C7 jusqudes apophyses transverses de C7 jusqu’à’à la la premipremièère côte.re côte.

-- Le muscle scalLe muscle scalèène postne postéérieur : rieur :

SS’é’étend des apophyses transverses cervicales tend des apophyses transverses cervicales jusqujusqu’à’à la face la face postpostééroro--latlatéérale de la 2rale de la 2èème côteme côte

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Anatomie 5Anatomie 53.3. Environnement nerveux : Environnement nerveux :

SituSituéé principalement dans lprincipalement dans l’’espace espace intrascalintrascalééniqueniqueooùù seuls les troncs primaires ont un rapport immseuls les troncs primaires ont un rapport imméédiat diat avec le dôme pleural : avec le dôme pleural :

-- le tronc primaire moyenle tronc primaire moyen (C7), (C7),

-- le tronc primaire infle tronc primaire inféérieurerieure (de C8 (de C8 àà T1).T1).

-- C8C8 ss’’applique sur le col de la premiapplique sur le col de la premièère côte re côte

-- La chaLa chaîîne sympathiquene sympathique cervicocervico--thoracique est thoracique est reprrepréésentsentéée par le ganglion stellaire constitue par le ganglion stellaire constituéée par la e par la fusion des ganglions cervicaux inffusion des ganglions cervicaux inféérieures et du rieures et du premier ganglion thoracique premier ganglion thoracique

Anatomie de l’apex pulmonaire

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ImagerieImagerie

�� La radiographie du thoraxLa radiographie du thorax de face montre:de face montre:–– une opacitune opacitéé de l'apex pulmonaire de l'apex pulmonaire –– associassociéée e àà une lyse de la 1 une lyse de la 1 rere côtecôte–– et d'une ou de plusieurs vertet d'une ou de plusieurs vertèèbres de la jonction bres de la jonction

cervicocervico--thoracique. thoracique. �� Le scanner thoraciqueLe scanner thoracique montre:montre:

–– une tumeur du lobe supune tumeur du lobe supéérieur rieur –– s's'éétendant vers les tendant vers les foramensforamens intervertintervertéébraux de la braux de la

jonction jonction cervicocervico--thoracique, thoracique, –– éérodant la 1 rodant la 1 rere côte et une ou plusieurs vertcôte et une ou plusieurs vertèèbres. bres.

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ImagerieImagerie

�� L'IRML'IRM thoracique grâce thoracique grâce àà son excellente son excellente

rréésolution en contraste montre mieux que le solution en contraste montre mieux que le

scanner, scanner,

–– l'extension tumorale vers les trous de l'extension tumorale vers les trous de

conjugaison et l'espace extraconjugaison et l'espace extra--dural.dural.

–– une une ééventuelle compression mventuelle compression méédullaire.dullaire.

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Technique dTechnique d’’explorationexploration

�� TomodensitomTomodensitoméétrie :trie :�� Patient en dPatient en déécubitus dorsal,cubitus dorsal,�� Une seule hUne seule héélice thoracique 1,25 mm X 8 lice thoracique 1,25 mm X 8 �� Injection dInjection d’’emblembléée de 2 e de 2 cccc /kg de produit de contraste /kg de produit de contraste

iodiodéée e �� Vitesse dVitesse d’’injection de 3 injection de 3 àà 4 4 cccc / sec/ sec�� DDéépart de lpart de l’’acquisition entre 15 et 20 sec apracquisition entre 15 et 20 sec aprèès le s le

ddéébut de lbut de l’’injectioninjection�� Reconstructions Reconstructions multiplanaires multiplanaires �� ÉÉtude en double fenêtrage tude en double fenêtrage mméédiastinaldiastinal et osseux.et osseux.

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Technique dTechnique d’’explorationexploration

�� IRM (1) :IRM (1) :

�� Patient en dPatient en déécubitus dorsalcubitus dorsal�� Bras le long du corps Bras le long du corps �� Antenne de surface ou antenne Antenne de surface ou antenne neurovasculaireneurovasculaire�� Des sDes sééquences en en coupes fines de 3 quences en en coupes fines de 3 àà 4 mm4 mm�� Acquisition en haute rAcquisition en haute réésolution ( matrice 512X384 ) solution ( matrice 512X384 ) �� SSééquences rquences rééalisaliséées dans les trois plans de les dans les trois plans de l’’espace espace

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Technique dTechnique d’’explorationexploration�� IRM (2) :IRM (2) :�� Les sLes sééquences SE T1 sont les plus sensible pour quences SE T1 sont les plus sensible pour

mettre en mettre en éévidence une extension parividence une extension pariéétale .tale .�� Les sLes sééquences T1 aprquences T1 aprèès injection de gadolinium et s injection de gadolinium et

T2 sont nT2 sont néécessaire mais moins sensibles.cessaire mais moins sensibles.�� Les incidences sagittales et coronales sont les plus Les incidences sagittales et coronales sont les plus

informatives, pour apprinformatives, pour appréécier: cier: –– les les ééllééments du plexus brachial, ments du plexus brachial, –– les structures vasculaires, les structures vasculaires, –– la graisse extrala graisse extra--pleurale, pleurale, –– le retentissement sur les côtes et le rachis.le retentissement sur les côtes et le rachis.

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Objectifs du bilan dObjectifs du bilan d’’imagerie 1imagerie 1

�� Outre les contreOutre les contre--indications classiques dindications classiques d’’une une extension rextension réégionale ou ggionale ou géénnéérale:rale:–– MMéétastases tastases àà distances, distances, –– Ganglions mGanglions méétastatiques dans la rtastatiques dans la réégion prgion préé--

scalscaléénique nique –– N2 avec adN2 avec adéénopathies nopathies mméédiastinalesdiastinales

�� Le bilan dLe bilan d’’imagerie doit simagerie doit s’’attacher attacher àà prprééciser ciser ll’’envahissement local pouvant rendre le geste envahissement local pouvant rendre le geste chirurgical impossible.chirurgical impossible.

�� Certaines structures anatomiques doivent être Certaines structures anatomiques doivent être particuliparticulièèrement rement éétuditudiéées.es.

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1.1. Recherche dRecherche d’’adadéénopathie dans la rnopathie dans la réégion gion prprééscalscalééniquenique : : contrecontre--indiquant le geste chirurgicalindiquant le geste chirurgical

2.2. La veine sousLa veine sous--claviclavièèrere: : pas de CIpas de CI3.3. LL’’artartèère sous re sous claviclavièèrere : : pas de CIpas de CI sauf sauf

envahissement envahissement àà proximitproximitéé de de ll’’ostiumostium..4.4. LL’’artartèère vertre vertéébrale : brale : pas de CIpas de CI si lsi l’’artartèère re controcontro--

latlatéérale est normalerale est normale

Objectifs du bilan dObjectifs du bilan d’’imagerie 2imagerie 2

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5.5. La chaLa chaîîne sympathique et le ganglion stellaire: ne sympathique et le ganglion stellaire: pas de CIpas de CI

6.6. Envahissement pariEnvahissement pariéétal: côtes et espaces intercostaux tal: côtes et espaces intercostaux pas de CIpas de CI

7.7. Plexus brachial : Plexus brachial : CI opCI opéératoireratoire

8.8. Corps Corps vertebrauxvertebraux: : pas de CIpas de CI

9.9. ForamenForamen : : CI absolue +++CI absolue +++

Objectifs du bilan dObjectifs du bilan d’’imagerie 3imagerie 3

25

-Opacité de l’apex droit

associée à un syndrome

interstitiel sous jacent.

-Absence de lyse costale

ou vertébrale visible

26

Opacité de l’apex droit

associée à une lyse de la

face inférieure de la

première côte

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Opacité de l’apex pulmonaire

droit: adénocarcinome

bronchique

28

Rx standard face + profil : Masse pulmonaire

lobaire supérieure droite présentant un contact

pariétal sans signe d’envahissement évident.

29

TDM: Tumeur apicale

droite avec envahissement

pariétal net : première

côte et extrémité interne

de la clavicule

30

TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement pariétal

net : arc postérieur de la première côte d’aspect grignoté .

31

TDM: Tumeur apicale droite envahissant le médiastin,

engainant les troncs supra-aortiques et présentant un large

contact avec les structures pariétales ostéo-musculaires.

32

TDM: Même patient.

33

TDM: même patient.

34

Tumeur apicale droite associée a un large contact

avec les structures pariétales et un envahissement

médiastinal oesophagien et vasculaire.

35

Tumeur apicale droite ayant un large contact avec les structures

pariétales et érodant la face antérieure de la 1ère côte.

36

Tumeur apicale droite envahissant la paroi. Envahissement

des espaces intercostaux, bien visible sur les reconstructions

sagittales.

37

TDM: Même patient. Pas de lyse costale visible.

38

TDM: Tumeur apicale droite. Envahissement des espaces

intercostaux et du trou de conjugaison T2-T3, bien visible

sur les reconstructions coronales.

39

TDM: Même patient. Reformations coronales.

40

TDM: Volumineuse tumeur apicale droite associée a un

large contact pariétal. Envahissement des espaces

intercostaux et du médiastin, bien visible sur les

reconstructions coronales.

41

TDM: Même patient.

42

TDM: Même patient. Noter l’engainement du tronc

artériel brachio-céphalique.

43

TDM. Reformations coronales: Tumeur apicale

droite envahissant les muscles intercostaux, sans

atteinte osseuse visible.

44

TDM: Tumeur apicale gauche envahissant les parties

molles à travers les espaces intercostaux. Noter le

comblement du trou de conjugaison adjacent contre-

indiquant formellement la chirurgie ++++

45

TDM: Reformations coronales. Même patient.

L’envahissement du trou de conjugaison adjacent contre-

indique la chirurgie.

46

TDM: Reformations sagittales. Même patient

Tumeur apicale gauche . Noter l’envahissement des

des espaces intercostaux et les lyses costales.

47

Tumeur apicale droite: pas de signe d’envahissement

pariétal sur le scanner en reconstructions coronales.

Confirmation chirurgicale.

48

Tumeur apicale droite: petit contact avec la paroi

thoracique sans signe d’envahissement pariétal sur le

scanner en coupes axiales. Confirmation chirurgicale.

49

Tumeur apicale droite présentant un

large contact avec la paroi thoracique

sans signe d’envahissement pariétal

net sur le scanner avec reformations

sagittales et coronales.

50

TDM: Tumeur apicale gauche avec

envahissement médiastinal. Noter le

large contact pariétal sans signe

d’envahissement sur les reformations

en 3 plans.

51

Tumeur apicale gauche avec envahissement médiastinal et

engainement vasculaire. Contact avec la paroi thoracique

sans signe d’envahissement évident.

52

TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement évident du

corps vertébral et de la face latérale droite de l’œsophage.

*

53

TDM: Reconstructions

sagittales fenêtrage osseux.

Tumeur apicale droite.

Envahissement net du corps

vertébral respectant le mur

postérieur .

54

IRM: séquence coronale T1 :

Tumeur apicale pulmonaire :

ganglion stellaire au niveau

de la graisse pré-scalénique

contre-indiquant la chirurgie

55

IRM axiale T1 :Tumeur

apicale gauche envahissant les

espaces intercostaux et les trous

de conjugaison

56

IRM séquence sagittale T1 :

Tumeur apicale avec envahissement pariétal net : lyse de

la corticale osseuse (*) et envahissement de l’espace

intercostal.

*

IRM séquences sagittales en

pondération T1 avant et après

injection de gadolinium:

Tumeur apicale avec

envahissement pariétal net.

IRM séquence axiale en pondération T2: Tumeur apicale

droite avec large contact pariétal sans envahissement des

trous de conjugaison