La gonarthrose. La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose

La gonarthrose statique

Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans

2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par :

– Des déformations fémoro-tibiales – Des altérations des surfaces articulaires– Des séquelles traumatiques osseuses – Des méniscectomies – Des ruptures ligamentaires (LCA)

Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques

(réversibles selon Berman ??)

La conformation ou le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée

La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum

Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe

• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment• L’usure accentue la déviation

La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %

La déviation est fémorale le plus souvent

Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée

Il faut examiner les patients lors de la marche

Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui

Symptômes habituels

• Douleurs

• Hydarthrose

• Instabilité

Il y a plusieurs manières de classer les lésions du cartilage

Selon le type d’investigation :

– Radiographie conventionnelle

– Arthroscopie

– Histologie

– IRM, arthroscanner

Classification des lésions des cartilages vues en arthroscopie

– Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)

– Fissures linéaires

– Fissures en étoile

– Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe)

– Ulcérations profondes

– Os sous-chondral à nu sur une large surface

Il y a plusieurs classifications radiologiques

(Kellgreen Lawrence)

Stade 1Ostéophytes mineurs

Stade 2Ostéophytes sans pincement articulaire

Stade 3Pincement articulaire modéré

Stade 4Pincement articulaire avec condensation sous chondrale

Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Classification de Ahlbäck

1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm

Plateaux coupés pour une prothèse

Classification des lésions vues en IRM

Stade OCartilage normal

Stade 1Gonflement et ramollissement

Stade 2Perte de substance < 50%

Stade 3Perte de substance > 50%

Stade 4Os sous chondral à nu

Stade 1 Stade 2

Stade 3 Stade 4

Classification IRM

Documents Y Carillon

L’IRM peut permettre grâce à des artifices techniques de mesurer le volume du cartilage fémoro-tibial


Lésions méniscales Œdème Epanchement

Autres apports de l’IRM en plus des lésions des cartilages, l’IRM montre :


L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale


Evaluation des lésions du cartilage

Localisation dans le genou (quadrants)

Surface- En pourcentage

- En cm2

- Par compartiment

Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne

L’usure débute au centre du plateau interne

Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne

Siège des cupules :

Cupule post. : 12

Cupule centrale : 32

Cupule ant. : 4

Ant

Ant

Coupe du tibia pour prothèse

Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG

Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

Les ostéophytes sont les premiers signes de l’arthrose

La gonarthrose entraîne la rupture du LCA

Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose

(la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)

Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA

LCA disparu LCA encore présent

Gonarthrose globale

Les ostéophytes

Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux développés sur la surface préspinale responsables de flexum en venant buter

contre le fémur en extension

Appui bipodal

Schuss

Profil en appui

Les radiographies qui montrent l’usureLes radiographies qui montrent l’usure

Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse

“laxité d’usure”

mise en évidence par un

cliché en valgus forcé

Analyser la laxité

• Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal :

décompensation

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité

laxité de distension

Baîllement Subluxation

Laxité interne d’usure

Stress en valgus

Laxité externe de distension±

Stress en varus

Varus réductible

Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui rendent très difficiles la rééquilibration avec des prothèses

Valgus réductible mais il persistera une laxité interne

Telégoniométrie debout

• Angle HKA

• Angle F

• Angle T• Bâillement

La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémurmesurer l’angle F et l’angle T

F

T

Dans la gonarthrose en varus la déformation siège au tibia contrairement à la gonarthrose en valgus où elle siège le plus souvent au

fémur

HKA2

170

175

180

185

190

195

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HKA2

Angle F2

75

80

85

90

95

100

105

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Angle F2

Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum (thèse de David DESME)

Angle HKA

Angle F75

80

85

90

95

100

105

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Angle F2

Angle T

Angle F et T

Le valgus est majoritairement d’origine fémorale

– La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.

– La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement

C’est pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées

• Merle d’Aubigné (1948)

• Judet (1957)

• Debeyre, Cauchoix et Duparc• Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)

• Blaimont (curviplane)

• Maquet

• Coventry - Gariepy

Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire

– médicaments– infiltrations – physiothérapie– diminution du poids et de l’activité

n’ont qu’une action symptomatique

Traitement de la gonarthrose

• Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie

• Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que

l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs

• L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

La chirurgie

La rééquilibration est obtenue par La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies

Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

Le but est d’obtenir l’équilibre

Faillite du hauban externe

Charge du compartiment interne : (Waugh et Johnson : marche sur plateau de force)

= 74 % du poids = 100 % pour 1 genu varum de 10°

Équilibre (Blaimont)

Biceps

L’électromyographie des muscles stabilisateurs externes a montré le rôle essentiel du biceps et du tenseur du fascia lata

TFL

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol212/issue1/images/large/r99jl29g1x.jpeg

ÉquilibreMoment musculaire/moment gravitaire

P . A = M . B

Démonstration de la nécessité d’équilibrer en créant une hypercorrection (Blaimont)

Une hypercorrection en valgus est donc nécessaire pour que l’équilibre soit réalisé :

MP = MM

Patient de 70 kg, son axe gravitaire et les distances du genou par rapport à cet axe

« Hypercorrection » ne signifie pas de créer une déformation excessive de ce genre

Une hypercorrection en valgus est nécessaireUne hypercorrection en valgus est nécessaire

• Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés

• Â moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire

Mais !• L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du

compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans)

• Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12°

Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le

plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe

Préop Postoppréop

1- Ostéotomie d’ouverture1- Ostéotomie d’ouverture

• Autogreffe (iliaque) • Allogreffe (tête fémorale

• Substitut osseux

Contrôle opératoire

1 - Appliquer les 2 compartiments 2 – contrôler en faisant du varus forcé

Contrôle radioscopique

Une tige matérialisant le tibia doit passer en dedans de la tête fémorale (30 à 40 mm)

1° = 7 à 8 mm

Contrôle opératoire de la correction

Préop Postop

5° = 35 mm

35 mm

On peut matérialiser le centre du fémur par un répère

métallique placé sur la peau sous radioscopie, ainsi qu’un autre répère correspondant au

but à réaliser

On peut les percevoir sous les champs opératoires

Correction correcte Hypercorrection excessive

Ostéotomie d’ouverture interne

Avantages– Simplicité– Pas d’ostéotomie du péroné– Pas de paralysie du SPE– (aucune sur 428 ouvertures)– Mobilisation précoce du

genou

12 ans

Inconvénients– Nécessité d’interposer un greffon

– Consolidation lente

– L’appui est retardé

– Pertes angulaires par tassement

– Allongement du membre

– Abaissement relatif de la rotule

Ostéotomie d’ouverture interne

Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux(Biosorb ®)

Post-op 1 an 3 ans

Valgus 4°

1 an 2 ans

Flexion complète possiblea près ostéotomie

Trait sus-tubérositaire

Charnière interne stable

Ostéotomie du péroné

2- Ostéotomie de fermeture externe2- Ostéotomie de fermeture externe

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)


(Kirgis)InconvénientsPéroné - SPE

Détente du tendon rotulien

Détente du LLE

Fragilité - appui différé

Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG)

Syndrome des loges, rare

Avantages• Simplicité • Correction possible dans plusieurs plans• Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 %

• Transposition de la tubérosité tibiale possible

Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale


3 - Ostéotomie “curviplane”3 - Ostéotomie “curviplane”

(Blaimont)(Blaimont)

Inconvénients – Technique un peu complexe– Présence de 6 incisions près de l’articulation– Infections sur broches (1,5 à 7 %)– Pertes angulaires après ablation du cadre– Pseudarthroses (2 à 5 %)– SPE (1,5 à 7 %)

Ostéotomie “curviplane”

Avantages– Résection moindre du péroné– Pas de perte de longueur– Réajustement secondaire possible– Seule technique pour les déviations majeures– Centrage fémoro-patellaire– Avancement de la TTA (Maquet)

Ostéotomie “curviplane”

Gestes associés aux ostéotomies

• Arthroscopies : 3 %• Arthrotomies : 28 %

– Méniscectomies– Transposition de la tubérosité tibiale– Ostéophytes– Greffes en mosaïque– Ligamentoplasties du LCA

Gestes associés aux Gestes associés aux ostéotomiesostéotomies

Transposition de la tubérosité tibiale ± régularisation de la rotule

• La solution la plus logique serait de faire une libération ligamentaire postérieure

• On se contente plutôt de corriger au niveau de l’ostéotomie

En cas de flexum :

Majoration de la force appliquée à la rotule Le flexum prive la rotule de sa position de repos

Gestes associés aux ostéotomies

Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial antérieur

Parfois le flexum s’améliore en supprimant les ostéophytes antérieurs

Il ne faut associer ouverture et fermeture qu’en cas d’inégalité

Une ouverture allonge le membre

Une fermeture le raccoucit

Les résultats fonctionnels sont bons

• Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans

• Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 ans et 64 % après 10 ans

• Lootvoet : 71 % après 8 ans (193 cas)

• Coventry : 60 % après 10 ans et 15 ans (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring)

• Hernigou : sur 93 genoux, il y avait 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % après 20 ans. Parmi les échecs, il y a eu 31 cas non réopérés, 28 réopérés dont 15 par prothèses et 13 par ostéotomies itératives (12 perdus de vue)

Indications des ostéotomies

• un sujet jeune • un varus tibial • un bon interligne externe • un LCA et un LLI normaux • un pincement de l’interligne de stade 1

ou 2• Pas de surcharge pondérale

Profil du bon candidat à une ostéotomie

Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès

chez un sujet âgé Obèse

avec une arthrose de stade 3 et 4

à condition que la réalisation technique soit correcte

1 an 18 ans

Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)

1 2 3 4

84 % 60 %

de bons résultats

Limites de l’ostéotomie

État du compartiment interne et externe

Limites de l’ostéotomie

Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes

+12 ans

En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991)

(soit ouverture, soit fermeture)

Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant

3 mois

Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum

Origine fémorale le plus souvent

Gonarthrose externe sur genu valgumGonarthrose externe sur genu valgum

Dans le genu valgum une normo-correction suffit (180°)

(La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)

Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est dépassée

Ostéotomie de fermeture interne du fémurOstéotomie de fermeture interne du fémur

Plusieurs types d’ostéotomies possibles

Ostéotomie d’ouverture externe du fémurOstéotomie d’ouverture externe du fémur

Résultats des ostéotomies fémoralesRésultats des ostéotomies fémorales

• Les résultats sont très bons pour Healy et Krackow dans 93 % des cas, avec un recul de 4 ans pour 15 cas (valgus de 1 à 5°)

• Mc Dermott : 22 améliorations sur 24 cas

• Tjornstrand : 18 cas, 6 reprises en 7 ans

• Mathews : 57 % de complications pour 21 cas et 19 % des patients ont été repris par prothèse

Ostéotomie de fermeture interne du tibia

Simplicité

Risques de l’interligne obliqueRisques de l’interligne oblique

Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE

L’arthrose rutulienne est majeure chez une femme de 55 ans : indication possible de Prothèse FP + ostéotomie de varisation

Bilan fin 2004:

- 2346 Prothèses totales - 1844 Ostéotomies - 388 Prothèses uni

OSTÉOTOMIES PTG PUC1996 120 68 251997 118 153 421998 105 153 321999 123 156 272000 140 170 132001 123 175 92002 147 197 52003 143 209 92004 112 178 152005

0

50

100

150

200

250

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Année

Nom

bre

PTG

Ostéotomies

PUC

L’ostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses

du genou (Les prothèses sont limitées par l’usure du métal et du polyéthylène)

Expérience personnelle

Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux

Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées

Rééducation du genou arthrosique

• Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire

• Supprimer les douleurs par traction

• Renforcer le hauban externe• Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++)• Tonifier les rétroverseurs du

bassin “gestionnaire de l’équilibre du squelette”

• Corriger le flexum

Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments

Comment renforcer les haubans externes

Travail contre résistance en décubitus latéral

Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on doit proposer des prothèses du genou. (Voir chapitre spécial)

Fin

Gonarthrose et ostéochondromatose

En marge de la gonarthrose

Ostéochondromatose synoviale

Chondrocalcinose

PR

Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS

Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une

radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne

Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique?

Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en

fonction de l’examen?


Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume

important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne






Rechercher la présence d’un épanchement articulaire et d’un kyste poplité

Rechercher l’existence d’un flexum passif et mesurer le déficit de flexion

Rechercher la présence de craquements sur l’interligne interne, d’une instabilité qui pourraient signifier l’existence d’une dilacération méniscale

Rechercher l’existence d’une laxité externe à l’examen et surtout à la marche signifiant la décompensation du varus

Rechercher l’absence de tiroir antérieur qui prouve le bon état du LCA

Rechercher l’absence de participation rotulienne (rabot, douleur FP, subluxation)




Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?




Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?

Radios en schuss D et G : pincement plus net que sur la radio debout

Radios de face en appui unipodal à la recherche du baîllement externe

Radio de la FP à 30° de flexion

Telégonométrie des membres inférieurs pour mesurer l’anomalie d’axe

Une radio de profil en tiroir antérieur rarement, si l’on veut être sûr de la présence du LCA

Une IRM si l’on a un doute sur une dilacération du ménisque interne




Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?




Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?

Un amaigrissement rapide avec une consultation spécialisée en diététique et des conseils plus spécialisés en fonction des résultats obtenus

Une rééducation des membres inférieurs afin de renforcer les muscles et parvenir à compenser la tendance au varus (renforcer les haubans externes, tenseur de fascia lata et biceps en priorité). L’exercice physique+++

Les chondroprotecteurs n’auront plus d’effet au stade de pincement net

Le traitement médical n’aura plus qu’un effet symptomatique

La viscosupplémentation peut améliorer transitoirement les douleurs en attendant les effets bénéfiques du régime et du traitement chirurgical




Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?




Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?

Si l’amaigrissement n’est pas obtenu

Si les muscles déficients s’altèrent encore plus avec la sédentarité

Le varus va se décompenser avec une faillite ligamentaire externe et un pincement interne. Les ostéophytes vont se développer limitant les amplitudes, fermant l’échancrure intercondylienne et menaçant le LCA

La FP va participer douloureusement aussi

Un flexum va s’installer

L’usure interne va aboutir à une cupule tibiale

L’impotence va augmenter

Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne

Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?

Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINSElle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne

Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?

Une ostéotomie palliative de valgisation est à conseiller rapidement tout en continuant toutes les mesures précédentes (techniques variées au tibia : ouverture, fermeture ou curviplane). On peut espérer prolonger ce genou de 10 à 15 ans avant de passer à la prothèse

Si l’examen a montré une lésion méniscale et un épanchement, il sera possible de faire une régularisation par arthroscopie en même temps que l’ostéotomie

Si des ostéophytes sont particulièrement gênants, on pourra les régulariser

Une prothèse du genou est contre indiquée à 58 ans sauf arthrose de stade 4