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INTERET DU SCANNER THORACIQUE AU COURS
DU SDRA
DESC Réanimation médicale
CASTANIER Matthias
Membre actif du CIDRE
Introduction
Absence de critères scannographiques dans la définition du SDRA
Avant le scanner...
Analyse morphologique et dynamique
- Physiopathologie du SDRA
- Recherche thérapeutique
Pratique clinique quotidienne ?
Analyse morphologique
Trois aspects parenchymateux• Verre dépoli : opacités parenchymateuses
préservation des structures bronchiques et vasculaires
• Condensation • Opacités réticulaires
Trois formes scannographiquesPuybasset et al. Intensive Care Med 2000 Série de 71 patients en post-chirurgie
Lobaire 36 %
Diffuse 23 %
Mixte 41 %
Mortalite 70 %
Mortalité 40 %
Mortalité 40 %
Analyse quantitative
Basée sur la mesure du pourcentage d’absorption et exprimée en Unité Hounsfield Densité scannographique
- Os = + 1000 HU
- Gaz = - 1000 HU
- Sang et tissus = 20 à 40 HU
Le poumon se divise en unités élémentairesGATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001,
164
Quatre categories d'aeration
. Normale - 900 à - 500 HU
. Hyperinflation < - 900 HU
. Peu aérée - 100 à - 500 HU
. Pas aérée > - 100 HU
GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164
Corrélation physiopathlogiqueDiminution du volume pulmonaire
Puybasset et al. AmJ Resp Crit Care Med 1998 et Intensive Care 2000
Répartition inhomogène de l'aération
- Gradient dorso-ventral et céphalo caudal
- Différente selon le type de SDRA
- Analyse des ratio
zones non aérées / shunt
Rouby,Puybasset et al. ICM 2000
Puybasset et al. ICM 2000
Puybasset et al. ICM 2000
Augmentation du volume de tissu
pulmonaire prédominant dans les lobes superieurs
Gradient dorso-ventral
GATTINONI et al., AJRCCM 2001,
Volume de Gaz Volume de tissu
Cephalique
Caudal
Ventral
Dorsal
Volume de Gaz Volume de tissu
Analyse dynamiqueLe recrutement Objectif de la VM
- Préserver le poumon sain
- Recruter le poumon NA Etude scannographique Gattinoni et al. AJRCCM 1995
PEEP augmentée de 0 à 20 cm H2O - Réduction de l’aération des zones non-
dépendantes
- Meilleure aération des zones dépendantes
Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP
- Dépendant d’un gradient antéropostérieur
PUYBASSET et al. Intensive Care Med
1
2
3
0 5 10 15 20 25
PEP cmH2O
RapportVolume Ventral / Dorsal
Gattinoni AJRCCM 1995
Distribution du Vt en fonction de la PEEP
- Dépendant d'un gradient céphalocaudal
Différent selon les types de SDRAPuybasset et al. ICM 2000
Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral
- Gattinoni - Richard
-- Le scanner ne permet pas d’anticiper la réponse au DV PAPAZIAN et al. Anesthésiologie 2002
- PEEP et DV : effet additif GAINNIER et al. CCM 2003
Vrai pour les lésions diffuses
Faux pour les formes lobaires
Analyse dynamiqueSurdistension
Puybasset et al. ICM 2000
Pratique clinique quotidienne
Diagnostic des complications
- Épanchements pleuraux +++
- Pneumothorax, pneumomédiastin
- Abcès, Pneumopathie nosocomiale
- Bronchectasie, emphysème localisé
- Pneumopathie nosocomiale
- Guidage des ponctions et des biopsies
Conclusion
Forme renseigne sur la mortalitéForme renseigne sur la mortalité
Hétérogénéité des lésionsHétérogénéité des lésions
- Modification mécanique ventilatoire- Modification mécanique ventilatoire
- Implications thérapeutiques selon formes- Implications thérapeutiques selon formes
Evaluation séquelles ?Evaluation séquelles ?
Reste un outil de recherche mais....Reste un outil de recherche mais....
MR TIMSIT LE CIDRE SERA
A GRENOBLE