Nutr. Clin. M6tabol. 1993 ; 7 : 31-38

Interrelations m taboliques entre lipides et prot ines en nutrition parent rale

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B e m a r d Beaufr~re et C a t h e r i n e V ida l

Centre de Recherche en Nutrition Humaine, Faculte de M~decine, Clermont-Ferrand

R(~sum(~

L'ut i l isat ion d'~mulsions lipidiques en nutr i t ion parent~rale part icipe ~ l '~pargne azot~e. Les trigly- c~rides ~ chalnes longues induisent une ~pargne pro- t~ique p robab lement sup~rieure et au moins ~quiva- lente ~ celle du glucose, h appor t calorique ~gal. Cette action est m~di~e par la competi t ion existant au niveau mitochondrial entre les acides gras chalnes longues et les acides amines, competi t ion tr~s p robab le en part icul ier pour les acides amines chalne ramifi~e. Ce m~canisme pourra i t aussi inter- venir dans l '~pargne prot~ique relative du jefine prolongS. Le rSle des hormones est mineur. Les tri- glyc~rides ~ chaines moyennes ont une efficacit~ cli- nique ~quivalente ~ celle des chalnes longues, mais les ~tudes in vitro ou in vivo avec des t raceurs , mon- t rent qu' i ls induisent au contraire une augmentat ion de roxyda t ion d 'acides amines essentiels. Leur mode d 'act ion reste donc ~ pr~ciser. Enfin, des ~tudeS sont actuellement en cours sur l ' int~r~t potentiel, en terme d '~pargne azot~e, des triglyc~rides s t ructures por tan t des acides gras ~ chalnes moyennes et lon- gues, des triglyc~rides ~ chalnes courtes et des corps c~toniques.

Mots cl~s : triglyc6rides ~ cha~nes Iongues, triglycerides chalnes moyennes, m#tabolisme prot#ique, corps c#toniques.

Correspondance : B. Beaufrere, CRNH, Facult6 de M6decine, 28, place H. Dunant, B.P. 38, 63001 Clermont-Ferrand Cedex. Regu le 30 janvier 1992, accept~ apres r6vision le 26 ao0t 1992.

L'un des buts essentiels d'une nutrition parent6rale est de pr6server ou de r6tablir le capital azot6 de l 'orga- nisme. Comme dans toute nutrition, artificielle ou non, le maintien d 'un gain prot6ique va n6cessiter un apport azot6 quantitativement et qualitativement suffisant et un apport 6nerg6tique. Ce dernier point est essentiel : il est clair qu'un apport calorique insuffisant entraine ra-

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pidement une balance azot6e ndga!ive [1] qui n'est compensde que partiellement par 1 augmentation des apports azot6s. En ce sens, tout apport calorique, qu'il s'agisse de glucides ou de lipides, est donc un facteur d'6pargne prot6ique.

La forme que doit rev6tir cet apport calorique a fait l 'objet de multiples discussions dans le cadre de la nu- trition parentdrale. Nous nous limiterons ici aux crit6res de choix impliquant le m6tabolisme prot6ique, en sa- chant que ces critbres ne sont pas les seuls et que des probl~mes tels qu'intoldrance au glucose, faible oxyda- tion des substrats lipidiques, altdrations du systbme r6ti- culocndoth61ial, modifications du mdtabolisme des li- poprot6ines etc., peuvent influencer de fa~on d6cisive le choix de tel ou tel substrat.

Ce choix peut se faire d'abord entre glucose et lipides, puis entre des 6mulsions de composition diverse dont deux sont actuellement disponibles en clinique, les tri- glyc6rides ~ chaines longues (TCL), ou /l chaines moyennes (TCM). Ces derniers sont utilisds sous forme de m61anges avec des TCL dans la proportion de 50 % de TCM/50 % de TCL et, plus r6cemment 70 %/30 %. Plusieurs autres possibilitds sont actuellement/l l'6tude comme les TCM << structurds >>, les triglyc6rides /~ chaines courtes, ou des TCL comportant des acides gras /t chaines longues de degr6 de saturation variable.

Dans le cadre de l'alimentation parentdrale humaine, la comparaison objective de diffdrents substrats lipidiques requiert de nombreuses pr6cautions m6thodologiques. Les groupes de patients doivent 6tre de taille et d'ho- mogdn6it6 suffisante. Les rdgimes utilis6s doivent im- p6rativement 6tre isocaloriques et isoazot6s. Les md- thodes d'dtude du m6tabolisme prot6ique doivent 6tre rigoureuses : soulignons ici le probl6me des r6sultats de balance azot6e dont la validit6 repose en particulier sur un recueil complet des excrdta, de dur6e suffisante (3 jours est un minimum) et sur le dosage de l'azote total.

La pathologic des patients doit 6tre prise en compte dans l'interpr6tation des r6sultats. Une ddnutrition iso- lde au long cours s'accompagne d'une r6duction de la perte azotde et le plus souvent d'une diminution simul- tan6e de la synth6se et du catabolisme prot6ique [2]. Cette situation, plus fr6quente chez l'enfant, est rare- ment isolde chez l'adulte (/t l 'exception des protocoles de jefine chez l'ob6se ou le volontaire sain).

En effet, chez le sujet septique, polytraumatis6 ou pr6- sentant un syndrome inflammatoire, la masse prot6ique diminue effectivement mais les modifications du m6ta- bolisme protdique sont diff6rentes : les pertes azot6es sont majeures, il existe un d6s6quilibre manifeste entre synth6se et catabolisme protdique, ce demier 6tant tr6s 61ev6 au niveau du muscle, alors que la synthbse prot6i- que varie selon les organes, pouvant 6tre augment6e au niveau du foie (prot6ines de l'inflammation). Dans ces

circonstances, les effets de l'alimentation parentdrale peuvent 6tre donc diff6rents ou masqu6s.

Ces difficult6s m6thodologiques, le caractbre modeste des diff6rences recherchdes, et la n6cessit6 de consid6- rer les pathologies assocides rendent compte des frd- quentes discordances entre les 6tudes. Les mod61es exp6rimentaux, quant/t eux, produisent des rdsultats en principe plus homog6nes mais qui ne sont pas forc6- ment extrapolables ~ la nutrition parent6rale. Par souci de clarification, seront envisag6es pour chaque substrat les donn6es obtenues en situation clinique, puis les don- n6es exp6rimentales obtenues chez le volontaire sain, l'animal ou in vitro.

Les triglyc6rides b chaines Iongues

Les TCL sont composds d'huile de ,soja, de 16cithine d'oeuf (6mulsifiant) et de glyc6rol (n6cessaire h l'isoto- nicit6 de l'6mulsion). Ils sont largement utilis6s en cli- nique depuis plus de 20 ans. Les acides gras majoritaires de l'huile de soja sont l'acide palmitique (C 16 : 0) (9 %) et les acides oldique (C18 : 1) (26 %), linoldique (C18 : 2) (55 %) et linol6nique (C18 : 3) (8 %) [3]. Les acides gras insatur6s y sont donc abondants.

L'effet des TCL sur le m6tabolisme prot6ique est im- portant /l 6tudier d'un double point de vue : d'abord dans le cadre de la nutrition parent6rale, mais aussi dans la situation du jefine prolong6, au cours de la- quelle il existe une 6pargne azot6e relative, concr6tis6e par une stabilisation de l'excr6tion azot6e urinaire. Cette << 6pargne >> survient malgr6 un contexte hormo- nal particuli6rement d&avorable, l'insulindmie 6tant /~ son minimum [4]. Par contre, les acides gras non est6ri- rids (ou les corps c6toniques) plasmatiques sont alors/~ des concentrations 61ev6es et pourraient 6tre l 'un des facteurs de la r6duction d'excr6tion azot6e.

Les ~tudes cliniques

Men6es dans les ann6es 70, ces ~tudes ont en r6gle compar6 l'efficacit6, en terme d'dpargne azot6e, du glu- cose et des TCL. L'6tude la plus connue est celle de Jeejeebhoy et coll. [5] qui ont compar6, chez des pa- tients d6nutris mais aussi porteurs de syndromes in- flammatoires pour la plupart d'entre eux, l 'effet d'ap- ports glucos6s exclusifs (~ glucose system ~) et d'apports lipidiques prddominants (¢ lipid system ~: 83 % de TCL). La comparaison est rdalis6e entre 2 pd- riodes successives de 7 jours (cross over), les r6gimes 6tant isoazot6s (1 g prot6ines/kg/j) et isocaloriques. Les balances azot6es sont 16g6rement sup6rieures sous glu- cose au ddbut de chaque p6riode, mais identiques entre le 4 e et le 7 e jour sous glucose et sous TCL. Des ba- lances d'acides amin6s r6alis6es au niveau de l'avant- bras sont 6galement identiques. Par contre, les concen- trations d'acides amin6s plasmatiques, essentiels et non

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INTERRELATIONS MI~TABOLIQUES ENTRE LIPIDES ET PROTI~INES

essentiels, sont 16g6rement inf6rieurs sous lipides, ce qui peut indiquer une r6duction du catabolisme prot6i- que. Des rdsultats similaires en terme de balance azot6e ont 6t6 rapport& par d'autres auteurs chez l'adulte [6, 7] et le nouveau-n6 prdmatur6 [8, 9] avec dans ce der- nier cas [9] un apport lipidique mod6r6 (22 % de l 'ap- port 6nerg&ique total).

En contradiction avec ces rdsultats, Long et coll. [10] ont montr6 que seul un apport glucos6 peut rdduire l 'excr&ion azot6e, sur laquelle l 'apport lipidique est sans effet. Cependant, cette 6tude est tr6s discutable, un faible nombre de patients soumis ~ des apports calori- ques variables ayant eu des balances azotdes courtes et successives.

Enfin, d'autres travaux montrent une supdriorit6 de l 'association TCL-glucose sur le glucose seul en terme d'dpargne prot6ique aussi bien chez l'adulte,/L l 'aide de mesures tr6s pr6cises de composition corporelle [1 1], que chez l 'enfant [12, 13]. Darts ce dernier cas, il n'existe pas de syndrome inflammatoire associ6, et r6- cemment Bresson et coll. [13] ont rapport6 non seule- ment une am61ioration de la balance azotde sous glu- cose-lipides, mais aussi une r6duction de la production endog6ne de leucine, index du catabolisme prot6ique et de l 'oxydation des acides aminds, ainsi qu'une oxyda- tion lipidique plus importante (cf. infra).

En r6sum6, l 'apport de TCL est capable de promouvoir une 6pargne azotde au moins 6quivalente ~ celle du glu- cose chez des patients d6nutris et septiques ou prdsen- tant des syndromes inflammatoires et probablement su- pdrieure en l 'absence de syndrome inflammatoire associ6.

Les donn~es exp~rimentales

On peut rappeler ici quelques donn6es sur l 'effet de va- riations du rapport lipides/glucides dans une alimenta- tion normale sur la balance azot6e. La notion initiale que les glucides ont un effet sp6cifique d'dpargne pro- tdique [14], principalement lid ~ l'insuline, est contro- vers6e et des travaux plus r6cents ont montr6 une meil- leure utilisation azot6e sous un r6gime riche en lipides [15]. Bien que la situation de l'alimentation orale ne soit pas superposable g celle de la nutrition parent6rale (en particulier, sous l 'angle des concentrations plasma- tiques d'acides gras ~ cha~nes longues - AGCL), on peut noter que, dans les deux cas, l 'oxydation lipidique est 61evde.

Les TCL peuvent agir soit par l'intermddiaire d'une hormone soit directement sur le m6tabolisme prot6ique. La premi6re hypoth6se est improbable : bien que des taux 61ev6s d 'AGCL non estdrifi6s (> 3 retool/l) --- ob- tenus avec TCL et h6parine entra~nent une faible aug- mentation de l'insulindmie [16], la plupart des 6tudes chez l 'homme ou l 'animal n 'ont pas montr6 de modifi- cations hormonales majeures et en particulier d 'aug-

mentation de l'insulino-s6cr6tion au cours de perfu- sions de TCL ~ des d6bits mod6r6s [17-19]. De plus, darts le cadre d'une alimentation parent6rale compor- tant un apport glucidique m6me moddr6, l'hyperinsuli- nisme induit par le glucose est largement suffisant pour promouvoir l 'anabolisme protdique, compte tenu de l 'extr6me sensibilit6/~ l'insuline de cc dernier [20]. Un effet direct des AGCL sur le m6tabolisme prot6ique est donc /~ envisager, en particulier au niveau de l 'oxyda- tion, c'est-/t-dire de la perte irr6versible des acides ami- n6s essentiels. Ces mesures n6cessitent l'utilisation de traceurs stables non radioactifs, le plus utilis6 &ant la leucine marqude. Une 6tude 616gante a ainsi 6t6 rdalisde par Tessari et coll. [18] chez des chiens recevant soit des TCL et de l'h6parine, soit de l 'acide nicotinique, agent bloquant de la lipolyse. Des AGCL ~levds s 'accompagnent d'une r6duction de l 'oxydation de la leucine et /~ l 'inverse des concentrations faibles en AGCL s'accompagnent d'une augmentation de cette oxydation. R6cemment, nous avons confirm6 chez l 'homme sain qu'une 616vation mod6r6e des AGCL en- traine une diminution de l 'oxydation de la leucine [17] en accord avec les r6sultats de Bresson et coll. [13] ci- t6s plus haut. Collectivement, ces r6sultats sugg6rent l 'existence d'une relation inverse entre la disponibilit6 (et donc l 'oxydation) des AGCL et l 'oxydation d'acides amin6s essentiels.

Le mdcanisme de cet effet a 6t6 essentiellement 6tudi6 in vitro pour les acides amin6s /t chaine ramifide. Les AGCL inhibent l'activit6 de la d6carboxylase de ces acides amin6s, &ape limitante et irrdversible de leur d6gradation pour certains [21, 22], sinon pour tousles auteurs [23, 24]. Cette enzyme est r6gl6e entre autres par l'6tat redox mitochondrial et est inhibde par un rap- port NADH/NAD + 61ev6 [25], circonstance obtenue au cours de la [3-oxydation des acides gras, comme en t6- moigne l'616vation des rapports ]3-hydroxybutyrate/ac6- toac6tate et lactate/pyruvate au cours de la perfusion de TCL [17, 18].

Cette r6gulation est/l replacer dans le cadre plus g6n6- ral de la compdtition entre substrats au niveau mito- chondrial. Ce concept a 6t6 6voqu6 initialement par Krebs [26] : << si deux substrats, consommant chacun de l 'oxygbne, sont ajoutds [g une section de rein isol6], la consommation d'oxyg6ne n 'est pas additive. Les subs- trats entrent en comp6tition vis-/t-vis de l 'oxyg6ne et se d6placent mumellement >). Secondairement popularis6 sous le nora de cycle de Randle (compdtition entre glu- cose et acides gras) [27], cette comp6tition existerait donc aussi entre acides gras et acides aminds et repose- rait au niveau cellulaire sur la r6gulation des enzymes de d6carboxylation, telle qu'elle est d6crite ci-dessus.

Le demier point d ' impact possible des AGCL est la synthbse ou le catabolisme protdique, au niveau du corps entier ou de tissus spdcifiques. Dans la m6me 6rode chez le chien, Tessari et coll. [18] observent une

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B. BEAUFRI~RE et C. VIDAL

diminution moddrde du catabolisme protdique corps en- tier, mesur6 avec de la 14C leucine, diminution que nous n'avons pas retrouv6e chez l 'homme [17]. Chez le chien 6galement, l 'inhibition de la lipolyse par l 'acide nicotinique, ou par un inhibiteur de la [3-oxydation - - mddi6e par la carnitine - - augmente la d6gradation pro- tdique musculaire/t la fois en stimulant le catabolisme et en diminuant la synth6se prot6ique [28]. L/t encore, d'autres travaux sont n6cessaires pour d6montrer un 6ventuel effet direct (dont le m6canisme est inconnu) des AGCL sur la synth6se prot6ique.

L'action possible des AGCL par l'intermddiaire des corps cdtoniques sera envisag6e dans la troisi6me partie de cet article. Un dernier domaine encore inexplor6 est la possibilit6 que le type d 'AGCL utilis6 (satur6, mono- insatur6 ou polyinsatur6) puisse affecter le m6tabolisme prot6ique [29].

Les triglyc(~rides b chat'nes moyennes

Les TCM sont compos6s d'acides gras /~ chaines moyennes (AGCM) de 8 (acide oetanoique) et 10 (acide d6canoique) carbones. La source enest l 'huile de noix de coco. Ils sont utilis6s en nutrition parent6rale sous forme de m61anges avec des TCL (m61anges << physiques >> par opposition aux m61anges << structu- r6s >> - - cf. infra) dans la proportion habituelle de 50 % de TCM/50 % TCL (Medialipide ®) ou plus r6cemment de 70 % de TCM/30 % TCL. La perfusion de TCM purs est contre-indiqu6e chez l 'homme en raison d'une possible toxicit6 neurologique et il est de plus ndces- saire d'apporter des acides gras essentiels. La tol6rance des mdlanges commerciaux actuellement disponibles est parfaite. Les TCM sont plus rapidement hydrolys6s que les TCL et les AGCM en r6sultant sont oxyd6s de fagon plus compl6te (et plus rapide) que les AGCL [30]. Ils constituent donc un substrat 6nerg6tique intd- ressant. Les avantages potentiels des TCM/TCL ont fait l 'objet de revues r6centes [31] et nous nous limiterons ici/t leurs interactions avec le m6tabolisme prot6ique.

Les ~tudes cliniques

De tr~s nombreuses 6tudes ont compar6, dans les ann6es 80, l 'effet d'dpargne azot6e des TCM/TCL/l ce- lui des TCL seuls, le plus souvent dans le cadre de nu- tritions parent6rales completes, et donc en prdsence d'acides amin6s et surtout de glucose. Les r6sultats de ces 6tudes sont contrast6s. Plusieurs auteurs [32-37] rapportent une am61ioration de balance azot6e sous TCM/TCL, am61ioration parfois spectaculaire (de + 1,2

+ 4,75 g d'azote/j pour Dennison et coll. [34]). D'au- tres 6tudes, par contre, n 'ont trouv6 aucune diff6rence entre ces deux ~mulsions [38-41]. Cette derniere 6tude [41] est la plus rdcente du groupe du Radcliffe Hospi- tal, auteur de plusieurs travaux ant6rieurs [33-35, 40] ayant d6montr6 la sup6riorit6 des TCM/TCL conclut

n6anmoins, sur un groupe de 60 patients randomis6s entre TCL et TCM/TCL, ~ l 'absence de diff6rence entre ces deux substrats en terme de balance azot6e. La plu- part des patients 6tudi6s sont septiques ou polytraumati- s6s ou pr6sentent un syndrome inflammatoire. Les autres param&res 6tudi6s chez l 'homme sont de moin- dre int6r& : identit6 des concentrations plasmatiques d'albumine [34, 41], augmentation mod6r6e des concentrations de transthyr6tine [39], diminution mod6- r6e du rapport 3-m6thylhistidine/cr6atinine suggdrant un catabolisme musculaire restreint [38].

Au total, les m61anges TCM/TCL ont sans doute des propri6t6s d'dpargne azot6e 6quivalentes /L celles des TCL (et donc probablement au glucose bien que ceci n'ait pas 6t6 directement 6valu6 chez l 'homme). Un 6ventuel b6ndfice des TCM/TCL en ce domaine n'est pas d6montr6 formellement et serait probablement mi- nime, en tout 6tat de cause.

Les donn~es exp~rimentales

Les 6tudes de balance azot6e sur mod61es animaux en nutrition parent6rale sont 6galement discordantes puis- que les TCM/TCL am61iorent la balance azot6e [42], sont sans eftbt [43-45] ou la d6gradent [46] s 'accompa- gnant meme dans ce dernier cas d'une mortalit6 supe- rieure par rapport aux TCL.

L'adjonction de TCM aux TCL n'induit pas de modifi- cation hormonale particuliere. Par contre, les effets des acides gras sur le m6tabolisme des acides amin6s appa- raissent dependants de la longueur de la chaine carbo- n6e de l 'acide gras [47]. Ainsi, chez le chien, la perfu- sion de TCM purs entra~ne une chute de la concentration plasmatique de nombreux acides amines (dont les branch6s), une franche augmentation de l 'oxy- dation de la leucine, accompagn6e d'une diminution du flux non oxydatif de leucine, index de la synth6se pro- t6ique [48]. Nous avons r6cemment reproduit partielle- ment ce r6sultat chez l 'homme sain : la diminution de l 'oxydation de la leucine induite par les TCL (cf. supra) est absente lors de la perfusion d 'un mdlange TCL/TCM isocalorique [17]. Ceci suggbre que les AGCM ont annihil6 l 'effet des AGCL (en accord avec les r6sultats obtenus chez le chien). Les rdsultats obte- nus in vitro vont dans ce sens [22, 23, 49, 50], puisque l 'octanoate (C8) est un activateur de la d6earboxylase des acides aminds/l chaine ramifi6e (contrairement aux AGCL) en agissant directement au niveau de la d6car- boxylase kinase (l 'octanoate inhibe la kinase et donc garde la d6carboxylase sous forme active d6phosphory- l~e) [51 ].

Les effets sp6cifiques des AGCM sur les synth6ses pro- t6iques tissulaires ont 6t6 6galement 6tudi6s chez l'ani- mal. Les m61anges de TCM/TCL sont sans effet sp6cifi- que sur les synthbses prot6iques jejunales et h6patiques

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INTERRELATIONS MI~TABOLIQUES ENTRE LIPIDES ET PROTI~INES

[52] et augmenteraient la synth~se prot6ique musculaire pour certains auteurs [52] mais pas pour d'autres [53].

Au total, il est difficile de r6concilier les travaux expd- rimentaux d6crits ci-dessus et l 'effet d'6pargne azot6 des TCM/TCL. I1 n 'est pas exclu que certains AGCM (qui sont normalement/~ des concentrations tr6s faibles - quelques gmoles/1 - - dans la circulation p6riph6ri-

que, puisque les TCM d'origine alimentaire sont totale- ment extraits au premier passage h6patique) aient un effet ndgatif sur le m6tabolisme oxydatif de certains acides amin6s essentiels. Cet effet serait minimis6 dans le cadre d 'une alimentation parent6rale du fait de l 'oxy- dation sup6rieure des AGCM.

Les autres substrats lipidiques

Les T C M << structures >>

Ce sont des triglyc6rides synth6tiques constitu6s /t la fois d 'AGCM et d 'AGCL dans des proportions varia- bles. Initialement produits par hydrolyse puis par trans- est~rification << au hasard ~> d'un m61ange de TCM et de TCL, les TCM structures actuels peuvent ~tre tr~s bien d6finis comprenant par exemple un AG de 18 carbones en position 2 et 2 AGCM en position 1 et 3. Bien que de composition identique aux m61anges physiques TCM/TCL en terme de contenu en AG, les TCM struc- tur6s semblent avoir un m6tabolisme intravasculaire different [54].

Surtout, une s6rie de travaux du groupe de Blackburn [45, 53] a mis en 6vidence des effets spectaculaires des TCM structur6s en terme de m6tabolisme prot6ique. Chez le rat agress6 en nutrition parent6rale, la balance azot6e et la prise pond6rale sont amdliordes [45, 53] ainsi que l 'albumindmie et la balance nette de leucine 6tudi6e avec des traceurs [53], par rapport aux TCL, aux TCM purs [53] et aux m61anges TCM/TCL [45]. Des r6sultats similaires ont 6t6 rapport6s en nutrition ent6rale par le marne groupe [55]. A notre connais- sance, il n ' y a pas encore d'6tude chez l 'homme pour confirmer ces donndes.

Enfin, les triglyedrides compos6s d 'AG /l nombre im- pair de carbones (trinonanoate) ont 6t6 r6cemment pro- pos6s et ne semblent pas avoir d'effet particulier sur la balance azot6e [56].

Les aeides gras ~ ehalnes courtes

Ils ont l 'avantage th6orique d'etre hydrosolubles (forme libre, mais aussi sous forme de mono ou triglyc6rides tels que la triac6tine). Ils pourraient constituer un subs- trat unique pour la muqueuse du gr~le [57] dont on sait qu'elle est atrophi6e chez l 'animal au cours des nutri- tions parent6rales prolongdes. Leur effet d'6pargne pro- t6ique parait r6el [58] mais repose sur un hombre res- treint d'6tudes in vivo et leur 6ventuelle toxicit6 neurologique reste discut6e.

Les corps c~toniques

Les interactions entre ~pargne prot6ique et corps e~to- niques ont 6t~ tr~s 6tudi6es, aussi bien in vivo qu'in vi- tro, en raison du r61e potentiel de ces derniers dans l'6pargne prot6ique relative observ6e au cours du jefine long. De plus, les effets des AGCL et AGCM pour- raient ~tre partiellement m6di6s par la c~tog6n~se qu'induit leur oxydation.

La perfusion de corps c6toniques, ~ doses fortes, chez des sujets en je~ne long est capable d'am61iorer la ba- lance azot6e [59, 60]. Les concentrations atteintes sont tr6s 61ev~es, de l 'ordre de 10 mmol/1. Cependant, perfu- s6s /t doses plus faibles, les r6sultats sont plus contra- dictoires. Ainsi, Miles et coll. [61] ne mettent pas en 6vidence d'inhibition de la prot6olyse du corps entier, et nous n'avons pas observ6 de diminution de l 'oxyda- tion de la leucine au cours d'une perfusion de D-13- hydroxybutyrate [17] : ceci en ddsaccord avec les r6sul- tats de Nair et coll. [62]. I1 est possible que des probl6mes m6thodologiques soient /t l 'origine de ces diff6rences [17] ou que la forme rac6mique du corps c6tonique utilis6 (D- ou DL-~-hydroxybutyrate, forme non physiologique) puisse jouer un r61e. Les 6tudes in vittv sont 6galement partag6es, en faveur [23, 63] ou non [24, 64], d'une comp6tition entre corps c6toniques et acides amin6s.

Globalement, il est improbable que les effets des AGCL ou AGCM soient secondaires /t la c6togdn6se qu'ils induisent, cette derni6re 6tant un peu plus impor- tante sous TCM que sous TCL, mais restant mod6rde dans le cadre d'une nutrition parent6rale comportant du glucose. Enfin, si les corps c6toniques ont un r61e d'6pargne azot6e, celui-ci n 'est sans doute significatif que pour des cdton6mies tr6s 61ev6es.

Conclusion

L'effet d'6pargne prot6ique des substrats lipidiques est r6el, au moins identique- ~ celui du glucose apport6 /l dose isoealorique et peut 6tre sup6rieur pour les TCL au moins chez les patients pr6sentant une d6nutrition iso- 16e. Le mdcanisme le plus probable de cet effet est la comp6tition entre substrats. A l'heure aetuelle, il n'existe pas d'argument ddfinitif en faveur de l'utilisa- tion des TCM/TCL dans un but d'dpargne protdique et des 6tudes doivent ~tre poursuivies en ce sens, aussi bien cliniques qu'exp6rimentales. L'effort de recherche pourrait porter vers la d6finition des circonstances pa- thologiques au eours desquelles une r~sistance/t l'utili- sation du glucose ou d 'un acide gras particulier pourrait ~tre contourn6e par l 'apport d 'un substrat correctement utilis6.

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B. BEAUFRI~RE et C. V I D A L

Remerciements

Nous remercions M.W. Haymond , D. Chassard, C. Brous- solle, M. Beylo t et J.P. Riou, pour la part qu ' i l s ont prise dans les 6tudes citdes a insi que C. Cohendy pour le travail de secrdtariat.

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