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Introduc)onàlapsychiatrieDrGilbertUrsulet
Centred’évalua.onetdetraitementdeladouleurCHUdeMar.nique
PLAN
•Rappelshistoriques
• Lesdifférentstroubles
•Modèlesd’analyseetfacteursé)ologiques
RAPPELSHISTORIQUES
L’approchetradi)onnelledelamédecineestindissociabledelamagieetdelareligion.La
maladieestsouventperçuecommeunpéché,unesouillure,uneimpureté,ouencorecommeunsort(envoûtement)ouune
possession.
L’Orientancien• ÉGYPTE
• 1500avJC,premièredescrip)onconnueducerveausurunpapyrus;lesÉgyp)ensyplaçaientlesfonc)onsmentales
• maladiementalea\ribuéeàcausesmagico-religieuses:unpapyrusdécrituneformulepourchasserlediableducorpsdesenfantsa\eintsdedélire
• certainesmaladiessontduesauxdéplacementsdel’utérus(traitement:fumiga)onsduvagin)
•étymologiede«hystérie»
• HÉBREUX
• Ilsa\ribuentlamaladiementaleàDieu(puni)ondespéchés)
•Deutéronome,chap.28,verset27:“L’Eterneltefrapperadedélire,d’aveuglement,d’égarementd’espritettutâtonnerasenpleinmidicommel’aveugledansl’obscurité”
• Descrip)onsbibliquesdedélire(senshébreuiden)queàprophé)ser),d’hallucina)ons,dedépression…
L’an)quitégréco-romaine•Hippocrate(Vesiècleav.JC):recherched’uneexplica)onnaturelleet
ra)onnelledesmaladies:lafolieestliéeàl’altéra)onducerveauparleshumeurs
• théoriehumoralerepriseduSicilienEmpédocle;lasantéreposesurl’équilibredes4humeurs(sang,flegme,bilejauneetbilenoire)etdesqualitésquilesaccompagnent(chaud,froid,secethumide)enrapportavecles4éléments(feu,air,terre,eau)
• Galien(2esiècleapJC):àpar)rdelathéoriehumoraleildéveloppeuneclassifica)ondestroublesmentauxcomprenantlamanie,lamélancolie,laparanoïaetl’épilepsie,enrela)onavecletempéramentsanguin,mélancolique,colériqueouflegma)que
• ArétéedeCapadoce(1ersiècleaprèsJ-C):associa)ondelamanieetdelamélancolie
LeMoyenAgeenOccident• Retouràl’obscuran)sme
• Lamaladiedevientunepuni)ondivineoul’expressiondudémonetlaguérisonsefaitparl’entremisedessaintsoul'exorcisme...
• Lafamilleoulacommunautéd’habitantsresponsablesdeleursfous,toutcommed’unanimalqu’ilslaisseraientdivaguer
• Maisaussi:débutdel’Assistanceauxmalades—surunmodepluscharitablequemédical(hôpitalpourlesfousdès1178àMontpellier)
LeMoyenAgeenOccident(2)
1348: la grande peste ébranle la foi et l’autorité de l’Eglise, qui crée l’Inquisition et les bûchers, où brûleront nombre de malades mentaux considérés comme hérétiques
LeGrandRenfermement
• Parl’éditde1656,LouisXIVcréedeslieuxd’accueilpourlesmendiants,chômeurs,déserteurs,pros)tuées...C’estl’hôpitalgénéral,àlafoislieud’assistanceetd’enfermementd’errantsperçuscommeundanger
• Trèsvite,les“insensés”sontprisdansce\espiraledel’enfermement:ilsreprésentent10à15%delapopula)ondesHôpitauxgénéraux
LeMoyenAgeenOccident(4)
LaNefdesFous,deJérômeBosch,quidescendl’Escautenfaisantàchaqueescalele
pleindemendiants,d’alcooliquesetdemalades
mentauxdontleséchevinssedébarrassaientmoyennantfinances,illustrelerejetet
l’exclusiondesmaladesmentaux
LeMondeArabeauMoyen-âge
• Lesconnaissancesd’Hippocratesontsauvegardées
• AuIXèmesiècle,Rhazèz,médecinchefdel’hôpitalMaris)ndeBagdad,oùunesalleestréservéeauxmaladesmentaux;ilu)liselejeud'échecsetla“psychothérapie”commetraitementdelafolie
• Soncélèbredisciple,Avicenne,s'intéresseauxdéliresdesfousetàleurtraitement:psychothérapie,menaces,saignéesetquelquescoupsdeverge...
• Accentmissurlalocalisa)ondumalverslecerveau
XVIe-XVIIIesiècles
• Quelquestraitementstypiquesdece\eépoque:
• “moyenssympathiques”censés“agirpardégoûtethorreur”:verdeterre,cerveaudecorbeau,bilefraîched’unchiennoir,fiented’unpaon,racluresdevertèbred’unhommedécédédemortviolente,pigeonvivantouvertendeuxetappliquésurlatêteencoretoutchaud
• costumesan)-masturbatoires,voireinfibula)onouclitoridectomie
• hydrothérapie:bainsoudoucheschaudesoufroide,endouchever)caleouenlance,avecjetsdivers
XVIe-XVIIIesiècles(2)• LaRenaissance(redécouvertedel’héritagegréco-la)n),puislesLumières
• Oncommenceàconsidérerlesfousaveccompassionetàs'émouvoirdeleursitua)onépouvantable
• JeanWyerfutlepremieràs'érigercontrel'Egliseetles"évèquesbrûleurs",ilconsidèrelesprétenduessorcièrescommedesvieillesfemmesdébilesetmélancoliques
• Montaigneabondedanslemêmesens:"ilsmeparurentfousplutôtquecoupables..."
• Reil,unpsychiatreduXVIIIe,décritlescondi)onsd'internementdesaliénésenAllemagne:"Enfermésnusdansd'étroitscachots,lesmaladesviolentsétaientnourrispardesguichetsaumoyenderécipientsdecuivreaDachésàdeschaînes.Lesbastonnadesétaientfréquentes,lesgardiensétaientengénéraldessadiquespeuintelligents.Onentendaitjouretnuitlesvociféra.onsdesmaladesetleclique.sdeschaînes";etd’ajouter:"cesvisionsfaisaientdisparaîtrechezlesnouveauxarrivantslepeuderaisonquileurrestait".
Pinel, libérant les aliénés de leurs chaînes
XVIe-XVIIIesiècles(3)
• Sousl’impulsiondeNecker,lacirculairede1785définitlesasilescommedeslieuxdesoins
• L'histoirere)entsurtoutquelemédecinfrançaisPhilippePinel,nomméen1793àl'hôpitalBicêtre,libèrelesaliénésdeleurschaînes(encontrepar)eduportd'une"camisole").Ilpréconisele“traitementmoral”
• d'autresl'avaienttoutefoisprécédé(lesEspagnolsauXVesiècle...)
LeXIXèmesiècle• Laloide1838enFrance
• unasiled’aliénésdanschaquedépartement
• L’hospitalisa)onsouscontrainte(“internement”)etsesmodalités(PV,PO)
• Mesuresdeprotec)ondesbiens
• C’estlesiècledeladescrip)oncliniquedesmaladiesmentales(«naissancedelaPsychiatrie»)
• l’écolefrançaisedesaliénistes:Pinel(«Traitémédico-philosophiquedesmaladiesmentales»,1801),Esquirol,Bayle(ParalysieGénérale),MoreaudeTours(lehaschisch),Baillarger(folieàdoubleforme)
• lesAllemandsKraeppelin(«démenceprécoce»,1883)etBleuler(«schizophrénie»,1911)
XXesiècle• Aveclapsychanalyse,néeàlafinduXIXème,etlesmédicamentspsychotropes,
quisedévelopperontdanslasecondepar)eduXXèmesiècle,lapsychiatrieentredansl’èrethérapeu)que(1952:découvertedupremierneurolep@que,leLargac)l)
• Classifica@onsclassiquesdesmaladiesmentales,opposantpsychosesetnévroses,issuesdelacliniqueduXIXesiècleetdelapsychanalyse;parexempleenFrance,classifica)ondel’INSERM(1968):
• Psychoses(endogènes,pertedecontactaveclaréalité)
• Schizophrénie(«démenceprécoce»deKraeppelin)
• Délireschroniques:paranoia,PHC(psychosehallucinatoirechronique),etc.
• PMD(psychosemaniaco-dépressive)
• Névroses:Hystérie,N.obsessionnelle,N.d’angoisse,phobique,Dépression“névro)que”
• Troublesorganiques:démence,arriéra)onmentale
Lesdifférentstroubles
Unedisciplinespécifique• Difficultésàdéfinirl’objetetleslimitesdelapsychiatrie
•Oùfinitlenormaletoùcommencelepathologique?
•commentprendreencomptelavariabilitéinterindividuellenormale?
•idéeactuelled’uncon@nuumdunormalaupathologique
•onconsidèrequ’untrait,symptôme,signeoutroubleestpathologiquelorsqu’ilestintense,prolongéetentraîneunesouffrancesignifica)vepourlesujetet/ousonentourage.…
• diagnos)cquasi-exclusivementclinique
• critèresetéchellespeuventaider
•décalageentreintensitédessymptômesetimportanceduhandicap
• Psychiatrisa)ond’unnombrecroissantdeproblèmessociaux(violence,errance...)
•DSM-III(DiagnosisandSta)s)calManual),1980:
• descrip)f(critères),athéorique
•Deuxaxes:
• AxeI:Troublescaractériséspardessymptômes
• AxeII:Troublesdelapersonnalité(traitsdecaractèrestables)
• Plusieursclassifica)onscoexistentàl’heureactuelle(DSMV,CIM10…)
Lesclassifica)onsmodernes
• F00-F09 Troublesmentauxorganiques,ycomprislestroublessymptoma)ques
• F10-F19 Troublesmentauxetducomportementliésàl'u)lisa)ondesubstancespsycho-ac)ves
• F20-F29 Schizophrénie,troubleschizotypiqueettroublesdélirants
• F30-F39 Troublesdel'humeur[affec)fs]
• F40-F48 Troublesnévro)ques,troublesliésàdesfacteursdestressettroublessomatoformes
• F50-F59 Syndromescomportementauxassociésàdesperturba)onsphysiologiquesetàdesfacteursphysiques
• F60-F69 Troublesdelapersonnalitéetducomportementchezl'adulte
• F70-F79 Retardmental
• F80-F89 Troublesdudéveloppementpsychologique
• F90-F98 Troublesducomportementettroublesémo)onnelsapparaissanthabituellementdurantl'enfanceetl'adolescence
PrincipauxgroupesduchapitreVdelaCIM-X
Troublesmentauxorganiques• Démences
• affaiblissementglobaletprogressifdesfacultésintellectuelles(mémoire,idéa)on,orienta)on,langage...),accompagnéd’unedétériora)ondel’autonomie,ducomportementsocialetdel’affec)vité
• é)ologiesvariées:dégénéra)ves(Alzheimer...),vasculaires,Creutzfeldt-Jakob,Parkinson,VIH...
• Confusionmentale(delirium)
• a\einteaiguëdesfonc)onscogni)vescomportantd’importantstroublesdelaconscience(désorienta)on,troublesdelavigilance)
• é)ologiesorganiquesvariées(souffrancecérébrale)
• Autres:amnésie(Korsakoff),etc.
Troublesliésàl’u)lisa)ondesubstancespsycho-ac)ves
• dépendance,abus(u)lisa)onnocive),intoxica)on,syndromedesevrage,complica)onspsychiatriques
• alcool,opiacés,cannabis,cocaïne,autress)mulants(amphétamines,caféine...),tabac(nico)ne),hallucinogènes,séda)fsethypno)ques,etc...
• Addic)ons:élargissementduconceptdedépendanceau-delàdel’usagedesubstances:jeu,achats,sexe,voireboulimie...
Schizophrénie,troubleschizotypiqueettroublesdélirants
•Regroupementassezhétérogène,surlabasedel’existencedetroubles“psycho)ques”(altéra)ondu“sensdelaréalité”)
• Schizophrénie:typiquement,maladied’évolu)onchronique,débutantchezlejeuneadulte,entraînantdesévèresperturba)onspsychologiquesetcomportementalesetunedésinser)onsociale.Troisgrandescatégoriesdesymptômes:
• symptômes“produc)fs”:délire,hallucina)on
• symptômes“néga)fs”(émoussementaffec)f,déficitdelamo)va)onetdel’ac)vité...)
• désorganisa)on,incohérencedelapenséeetducomportement(“syndromedissocia)f”,“discordance”)
• Troublespsycho)quesaigusettransitoires(BDA)
•Autres:Délirechronique,PHC
• Syndromes
• Episodemaniaque(avecousanssymptômespsycho)ques)
• Épisodedépressif(léger,moyen,sévèreavecousanscaractéris)quespsycho)ques)
• Maladies
• Troublesbipolaires
• Troublesdépressifs(unipolaires)
• Autres:dépressionsaisonnière,dysthymie,cyclothymie,etc.
Troublesdel’humeur
Troubles“névro)ques”• Regroupementhétérogènedetroubles:• historiquementliésauconceptdenévrosedontledéterminismesupposéest
psychologique,pourlaplupart
• Troublesanxieux:Phobiesspécifiques,Troublepanique,Anxiétégénéralisée,Phobiesociale
• TOC(troubleobsessionnel-compulsif)
• Réac)onsàunfacteurdestressettroublesdel’adapta)on(notammentle«PTSD»ousyndromedestresspost-trauma)que)
• Troubles“dissocia)fs”
• Troublessomatoformes
• Troublesdelapersonnalité
• modesdecomportementinadaptés,profondémentenracinés,rigides,stablesdansletemps
• personnalitésparanoïaque,schizoïde,an)sociale,émo)onnellementlabile,histrionique,anankas)que,anxieuse,dépendante
• troubledesimpulsions(jeupathologique,pyromanie,kleptomanie...)
• troublesconcernantl’iden)té,lapréférence,ledéveloppementoul’orienta)onsexuelle
Troublesdelapersonnalitéetducomportement
Autrescatégories• Troublesphysio-comportementaux:
• troublesdesconduitesalimentaires(anorexie,boulimie,pica,etc.)
• troublesdusommeil
• dysfonc)onsexuelle
• Retardmental
• Troublesdudéveloppementettroublesapparaissanthabituellementdansl’enfance(oul’adolescence):dyslexie,au@sme,TDAH,angoissedesépara)on,phobiescolaire,etc.
Troubles anxieux
Épisode dépressif
Troubles psychotiques
Tr. liés à l'alcool
Tr. liés aux drogues
Dysthymie
Épisode maniaque
Boulimie 1,2
1,2
1,6
1,7
3,0
3,3
13,2
17,2
•Échantillon représentatif de 900 personnes interviewées à la Martinique en 1999-2000
•Données globalement comparables aux sites métropolitains (sauf pour les troubles psychotiques)
•29 % des personnes interrogées présentent ou ont présenté un ou plusieurs troubles psychiatriques.
Enquête“Santémentaleenpopula)ongénérale,imageetréalité”(SMPG)
Modèlesthéoriquesfacteursé)ologiques
Modèlespsychologiquesetenvironnementalistes
Lapsychanalyse• NéeàlafinduXIXesiècledestravauxdeSigmundFREUD
• Originedutroubledanslepassé(stadesdelasexualitéinfan)le):
•conflitintérieurentreÇa(pulsions,libido),Moi,Surmoi
•refoulementdansl’Inconscientdesreprésenta)ons(fantasmes,souvenirs)inacceptables
• Lamiseàjourdecematérielinconscient,delasignifica@oncachéedessymptômesetducomportement,permetlaguérison:
•divan,associa@onlibre,neutralité,transfert(danslarela)onaveclethérapeute)
•interpréta@onsdudiscoursspontané,desrêves,deslapsusetactesmanqués,dutransfertetducontre-transfert,desrésistancesàl’analyse...
Lesmodèlescomportementalisteetcogni)viste
•Uncomportementinadapté(p.exunévitementphobique)estdéterminé(condi)onné)parappren)ssage
•Condi)onnementrépondant:associa)onentredeuxs)muli(expérienceduchiendePavlov,1927):désensibilisa)on(affronterpasàpaslasitua)onanxiogène);exposi)on
•Condi)onnementopérant:renforcement(+/-/0)ducomportementparsesconséquences(expériencesdeSkinneravecdesrats,1938):thérapiesaversives
•Cogni)visme:ac)onsurlapenséepathologique:penséesautoma)quesnéga)ves,biais(distorsions)duraisonnement,croyancesouschémascogni)fsprofonds
Lemodèlesystémique• Lecomportementnormaloupathologiqued’unindividuest
liéàsesinter-ac)ons(notammentcommunica)onsverbalesetnon-verbales)auseind’unouplusieurssystèmes(famille,couple,etc.)
• Lathérapiesystémiqueviseunchangementdusystème(facteurdemaladie,freinàlaguérison)
• Ils’agitmoinsderechercherlescauses,lesorigines,lescoupables(le«pourquoi»)duproblème...
• ...qued’analyserlesdifférents«comment»quiperme\entausymptômedesemainteniretdeprovoquerdeschangements(icietmaintenant)
• Analyseetinterven)onfocaliséessurlescommunica)ons,lesinterac)onsplutôtquesurl’insightetlaverbalisa)ondecontenusinternes
• exemple:lemaridéstabilisélorsquesafemmeguéritdesaphobiedelaconduite
Événementsdevie• Nombreuxtravauxsurl’impactdesévénementssurlasanté
mentale:étudessurlestress,surlepsychotrauma)sme,surlesévénementsprécoces,plusrécemmentsurleburnoutetleharcèlementmoral
• Réac)onauxévénementsettolérancevariabled’unindividuàl’autre(no)onderésilience):facteursdevulnérabilité/protec)ond’ordrepersonnel(personnalité,mécanismesdecoping,vulnérabilitébiologiqueinnéeouacquise),ouliésaucontexte(entourage)
• Facteurcultureldansl’impactdesévénements(danscertainesculturesl’adultèreaautantd’impactquelaperted’unenfant)
Évènementsetdépression
• Événementsdevie(“lifeevents”)
• troisfoisplusd'événementsquechezlestémoinsdansles6moisquiprécèdentunedépression
• pertederela)onshumainesimportantes(sépara)on,deuil)
• perted’unstatutsocial
• violenceouabussexuel
• Événementsprécoces:desantécédentsdeperted’unparent(sépara)onoudécès)sontplusfréquentschezlespersonnesdéprimées
Rela)onsprécocesetdéveloppementaffec)f
• Lephénomèned’«empreinte»(KLorenz,1935):a\achementdurableaupremierobjetmobilerencontréàlanaissance(etplustardpréférencesexuellepourtoutobjetsimilaire)
• LessingesdeHarlowetl’importanceducontactcorporel:lepe)tpréfèrelamamanpelucheaubiberonenfildefer;unepérioded’isolementprécoceentraînedegravestroublesdelasocialisa)on,del’auto-s)mula)onetdel’anorexie,voirelamort
• Effetsdelasépara@onprécoced’aveclamère(carencematernelle,hospitalisme):3phasesétudiéesparSpitz(protesta)on,désespoir,détachement);a\énua)ondestroublessifiguresubs)tu)veconstante...
• Lathéoriedel’aTachement(Bowlby1952):développementd’una\achementprimaireversl’âgede7mois,caractériséparlarecherchedeproximitéetréac)véparlasépara)onoulessitua)onsinhabituelles(«peurdel’étranger»)...laqualitédelarela)onaveclafigured’a\achementestàlabased’unsen)mentdesécuritédebase(nécessairepourledéveloppementdescomportementsd’explora)on)
• Après3à5ansdeviedansunmilieudéfavorable,desenfantsplacésdansunmilieud’accueilstable,chaleureuxets)mulantvoientaugmenterleurQIde30%maispersisterlestroublesaffec)fsetcomportementaux(Dumaret&Stewart,1989)
Facteursd’environnement
•Facteurssociologiquesdedépression
• Isolement
• Inac)viténonchoisie
• Profession:risqueplusimportantchezlesemployésetouvriers
• Faibleniveaudesrevenus
• Faibleniveaud'études
• Environnementfamilialetschizophrénie
• rechutespsycho)quesplusfréquentesquandbeaucoupd’émo)onsexprimées(EE)
Ethnopsychiatrie• Influencedelaculturesurlagenèseetl’expressiondestroubles
mentaux,notamment
• idéesetconduitesuicidaires
• mimique(«dépressionsouriante»enAsie)
• thèmesdespenséesdansladépression:culpabilitédanslescivilisa)onschré)ennes,honteauJapon,idéesdepersécu)onetd’envoûtementenAfrique
• symptômessoma)ques,plusfréquentsenAfriqueetenChine(«neurasthénie»)
• formespécifiquedephobiesocialeauJapon,leTK(tai-jin-kyofu-sho):peurd’incommoderlesautresparsonodeur,sonapparence,sesmouvementsousesexpressions
Modèlesbiologiquesdesmaladiesmentales
• En1913,laparalysiegénérale(décriteparBayleen1822)estra\achéeàlaméningo-encéphalitesyphili)que
• Théoriessurlesneurotransme\eurs,dérivéesdelarecherchepharmacologique• 1952:découvertedupremierneurolep)que(chlorpromazineouLargac)l).
Donneranaissanceàlathéoriedopaminergiquedelaschizophrénie(hyperfonc)onnementmésolimbique,hypofrontalité)
• Théoriesmono-aminergiquesdeladépression(1957Tofranil)
• Donnéesrécentesdesneuro-sciencesetdelaneuro-imagerie
Modèlesneurobiologiques
Cerveauetdépression• Théoriedelaneurotransmission:
• Hypothèsedudéficitmonoaminergique
• TouslesAD,quelsquesoientleursmécanismesd’ac)on,ac)ventlaneuro-transmissionNA(noradrénaline)et/ou5HT(sérotonine)et/ouDA(dopamine)
• IMAO:inhibi)ondégrada)onmonoamines
• Tricycliques:blocagerecapturemonoamines
• Imageriecérébraleetdépression
• Cortexpréfrontal:baissedevolumeetd'ac)vité
• Amygdale:hyperac)vité
• Hippocampe:baissedevolumeetd'ac)vité
Facteursgéné)ques
• Influencesgéné)quesdémontréesdanstroublebipolaire,dépressionunipolaire,schizophrénie,TOC,au)sme
• troublebipolaire:tauxdeconcordanceenmoyennede30%chezlesjumeauxmonozygotes,de10%chezlesdizygotes;chezlesapparentésdupremierdegré,lerisquemorbideestde10%(1%enpopula)ongénérale)
• enfantsd’unparentschizophrène:risquede12,8%d’êtreschizophrène,et46,3%siles2parentslesont
• au)sme:tauxdeconcordancede73%pourlesjumeauxmonozygotes(7%chezlesdizygotes)
A\eintesorganiquesettroublespsychiatriques
• Affec)onsendocrininennesnotamment
• Hypothyroïdie(dépression),Hypocor)cisme(maladied’Addison),Hypercor)cisme:maladieetsyndromedeCushing(dépression)
• Syndromedysphoriqueprémenstruel
• Affec)onsneurologiques
• maladiedeParkinson,démences,épilepsie,notammentépilepsietemporale(déliresmys)ques)
• trauma)smescrâniens,AVC,tumeurscérébrales...
• Auresaffec)ons:cancersprofonds(dépressions),Lupus(tableauxvariés),insuffisancerénalechronique(étatsdépressifs),SIDA(accèsmaniaquesetMildneurocogni)vedisorder)
• Troublespsychiquesiatrogènes:nombreuxmédicamentsencause,notamment:lestraitementscor)coïdes(étatsd’excita)onmaniaque),parinterferon(dépression)etlesmédicamentsan)parkinsoniens(étatsdélirants).
Influencedel’usagedetoxiques
• alcool:favorisepassagesàl’acteautoouhétéro-agressifs,PHC...
• cocaïne,amphétamines:délireparanoïaque,hallucina)ons
• cannabis:associa)onauxtroublespsycho)queslongtempsinterprétéecommeautomédica)on;enfait,probableinfluencecausaledanslaschizophréniechezdessujets«àrisque»
• administra)onexpérimentalepeutprovoquerdeshallucina)ons
• fréquenced’u)lisa)oncorréléeàlaprésencededélireetdedémo)va)on
• entréedanslaschizophrénieplusprécocechezlesfumeurs
• étudesaulongcours:risqued’éclosiond’uneschizophrénieaugmenté
Sexeetmaladiementale•Lesexeestàlafoisunedonnéebiologiqueetunstatut
socialliéaucontextesocio-culturel
• Certainstroublessontplusfréquentschezlesfemmes:dépressions(x1,5à3),troublesanxieux,troublesdesconduitesalimentaires,tenta)vesdesuicide
• Plusfréquentschezleshommes:troublespsychologiquesdel’enfance(enpar)culierhyperac)vité,3foisplusfréquente,ettroublesdesconduites),alcoolismeettoxicomanie,suicide(moyensplusviolentsetusagedesubstances)...
LESTRESS• "Lestressestlaréponsenonspécifiqueque
donnelecorpsàtoutedemandequiluiestfaite"(SELYE1956).2typesderéponses:
• immédiates(“réac)ond’alarme”,CANON):systèmesympathique,médullosurrénale,catécholamines→réac)onémo)onnelle,anxiété
• secondaires("stress","syndromegénérald'adapta)on",SELYE):axehypothalamo-hypophyso-surrénalien(CRF-ACTH-glucocor)coïdes)ou«HPA»→augmenta)ondeladisponibilitédessubstratsénergé)ques
Kenyon P, 2001, http://salmon.psy.plym.ac.uk
Stressetdépression
• Laplupartdesmodèlesanimauxdedépressionreposentsurl'induc)ond'unstresschroniquecapabledereproduirelesprincipauxsymptômescliniquesobservéschezlespa)entsdéprimés
• Anomaliesdel’axeHPAdansladépression
• Hypercor)solémieetaugmenta)ondunombredepicsdesécré)on
• DST(DexamethasoneSuppressionTest):absencedefreina)ondelasécré)ondecor)sol
• concentra)onélevéeduCRFdansleLCRdesdéprimés,réduiteparlesADetl’ECT
• Anomaliescérébralessimilairesdanslestresschroniqueetladépression:atrophiedel'hippocamped'origineneurotoxique
H Allain & al, Neurobiologie du stress, Université de Rennes I
Stressetvulnérabilitéàladépression
• Uneprédisposi)ongéné)queassociéeàdestrauma)smesinfan)les(abus,négligenceoucarence,perted’unparent)entraîneraitunehyperréac@vitéaustressdel’axecor)cotrope
• Desétudesanimaleschezleratetlesingemontrentl’existencechezl’adulted’uneréac)vitécor)cotropeexcessiveaprèsunecarenceprécocedesoinsmaternels
• Desévénementsstressantsàl’âgeadulte(rupturesen)mentale,échecprofessionnel)pourraientalorsac)verlavulnérabilité
• Persistancedelargeszonesd’ombre...processusé)opathogéniquesprobablementmul)factoriels
• Uneapprochenécessairementmul)dimensionnelledescausesetdelapriseenchargedestroublesmentaux,quiimplique:
• Unepriseenchargebiologique,leplussouventmédicamenteuse,lorsquecelaestnécessaire(dépression,schizophrénie)
• Unepriseenchargepsychologique,c’estàdirelaréalisa)ond’unsuivipsychothérapique.Celui-cidoittoujoursexisterdèsquel’onréalisedessoinspsychiatriques(auminimumunepsychothérapiedesou)en)
• Unepriseenchargesociale,pourprendreencomptel’influencedel’environnement(famillenotamment)etlehandicapsocial(aideàlaviequo)dienne,financière,aulogement,àlaréinser)onprofessionnelle,etc.)liéàcertainespathologiespsychiatriques(schizophrénieparexemple)
Lemodèlebio-psycho-social
Étiopathogénie des troubles mentauxFACTEURS D’ENVIRONNEMENT
ANCIENS: Événements précoces Relations d’attachement => vulnérabilités
ACTUELS OU RÉCENTS:
Contexte de vie (professionnel, financier, matériel…)
Événements de vie * traumatismes * stress
« Système » interactionnel/relationnel (fonctions/sens du symptôme/comportement dans le système)
Culture
PROCESSUS PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
Inconscient psychodynamique (conflits psychiques internes) => refoulement et autres mécanismes de défense => sens (fonction) du symptôme/comportement pour le sujet (motivations, désirs inconscients; défense)
Apprentissage * conditionnement répondant (associatif) * conditionnement opérant
(renforcement par les conséquences) * apprentissage social
Processus cognitifs * pensées automatiques, ruminations * biais interprétatifs * croyances et schémas de pensée * attention
Coping (mécanismes d’adaptation)
Réactions/régulation émotionnelles
FACTEURS BIOLOGIQUES
Hérédité génétique
Anomalies du fonctionnement cérébral
Pathologies somatiques
Toxiques
Médicaments
Techniques de modulation cérébrale (ECT, TMS…)
Nutrition
Exercice physique
Exempleclinique• C.estétudiant.Ilconsultepouruneforteangoisselorsqu’ilsetrouve
dansungroupe...cesymptômeestd'autantplusgênantquesesprojetsprofessionnelsimpliquentlapar)cipa)onàdenombreusesréunions...Danslessoiréesentreamis,ils’envapeuaprèssonarrivée;sonamiel’aqui\éilya3moisàcausedecequ’elleappelleson«manquedesociabilité»...Ilcraintquelesgensnerientdelui,nel'évitent...Sabouchedevientsèche,sesmainsmoites,sonestomacnoué...Paradoxalement,c'estlorsqu'ildevraitsesen)rleplusenconfiancequ'ilestleplusanxieux,commelorsqu'ilexcelledansunediscussion.Leproblèmes'estaggravédepuisledébutdesesétudes,alorsqu’ils’estmontréplutôtbrillant,dumoinsjusqu’àl’échecrécentauxpar)elsdupremiersemestrelemoisdernier.Sonpère,travailleurimmigréquin'ajamaissuivid'études,tournaitenridiculesadécisiond'entrerdansuneécolesupérieure("pourquoinecherchestupassimplementuntravail?").
Perspec)vepsychodynamique
• conflitinconscientaveclaréussitepuisquel’anxiétéestplusforteenposi)ondebriller...
• unepremièresignifica)ondece\epeurdelaréussitepourraitêtrequ’elleréveilled'anciennesimpressionsderidicule(cri)quesdesonpère)...
• réussirpourraitégalementsignifierdépassersonpère,unhommedecondi)onmodestequin’apasfaitd’études,etdoncanxiétéetculpabilité...
• ...oulapeurdes’opposeràlatoute-puissancepaternelle
• lesproblèmesdeC.engroupepourraientégalementêtrera\achésàdesdifficultéspluslargesàétabliretmaintenirdesrela)ons(a\achementetrela)ond'objet)
Exempleclinique• C.estétudiant.Ilconsultepouruneforteangoisselorsqu’ilsetrouve
dansungroupe...cesymptômeestd'autantplusgênantquesesprojetsprofessionnelsimpliquentlapar)cipa)onàdenombreusesréunions...Danslessoiréesentreamis,ils’envapeuaprèssonarrivée;sonamiel’aqui\éilya3moisàcausedecequ’elleappelleson«manquedesociabilité»...Ilcraintquelesgensnerientdelui,nel'évitent...Sabouchedevientsèche,sesmainsmoites,sonestomacnoué...Paradoxalement,c'estlorsqu'ildevraitsesen)rleplusenconfiancequ'ilestleplusanxieux,commelorsqu'ilexcelledansunediscussion.Leproblèmes'estaggravédepuisledébutdesesétudes,alorsqu’ils’estmontréplutôtbrillant,dumoinsjusqu’àl’échecrécentauxpar)elsdupremiersemestrelemoisdernier.Sonpère,travailleurimmigréquin'ajamaissuivid'études,tournaitenridiculesadécisiond'entrerdansuneécolesupérieure("pourquoinecherchestupassimplementuntravail?").
pointdevuecomportementaletcogni)f• Perspec@vecomportementaliste:
• phobiesocialecommeréponseémo)onnellecondi)onnée(condi)onnementassocia)frépondant)
• renforcéeparlesévitements(condi)onnementopérant)...
• cesévitementsentraventl'acquisi)onouentraînentunerégressiondescompétencessociales,favorisantdesréac)onsnéga)vesdel'entouragerenforçantàleurtourl'anxiétéetlesévitements...
• anxiétédeperformance
• Perspec@vecogni@viste:
• croyanceserronées:quelesgensrientdelui...unecatastropherisqued'arriveràcemoment...(ilmourraderidicule)...qu'iln'estpascapabledes'exprimerclairement...
• schémaprofond:ildoitexcellerdanstouteslessitua)onss'ilveutquelesgensl'aimentetlerespectent(entraînantuneterreurdel'échec)...
Exempleclinique• C.estétudiant.Ilconsultepouruneforteangoisselorsqu’ilsetrouve
dansungroupe...cesymptômeestd'autantplusgênantquesesprojetsprofessionnelsimpliquentlapar)cipa)onàdenombreusesréunions...Danslessoiréesentreamis,ils’envapeuaprèssonarrivée;sonamiel’aqui\éilya3moisàcausedecequ’elleappelleson«manquedesociabilité»...Ilcraintquelesgensnerientdelui,nel'évitent...Sabouchedevientsèche,sesmainsmoites,sonestomacnoué...Paradoxalement,c'estlorsqu'ildevraitsesen)rleplusenconfiancequ'ilestleplusanxieux,commelorsqu'ilexcelledansunediscussion.Leproblèmes'estaggravédepuisledébutdesesétudes,alorsqu’ils’estmontréplutôtbrillant,dumoinsjusqu’àl’échecrécentauxpar)elsdupremiersemestrelemoisdernier.Sonpère,travailleurimmigréquin'ajamaissuivid'études,tournaitenridiculesadécisiond'entrerdansuneécolesupérieure("pourquoinecherchestupassimplementuntravail?").
Perspec)vecontextuelle
• Perspec)vesystémique:significa)ondesdifficultésdeC.poursafamille...peut-êtrejouent-ellesunrôledansl'homéostasiefamiliale(pexmaintenirlestatutdupère)...
• Perspec)vesocio-culturelle:
• l'importancederespecterl'autoritépaternelledanslaculturedeC...
• peut-êtrelesdifficultésengrouperenvoient-ellesàunetendanceàinterpréternéga)vementlesréac)onsd’autrui:C.estunfilsd'immigréconfrontéauracisme(perspec)vesociale)etl'interpréta)onpersécu)veestcommunedanssaculture(perspec)veethnopsychiatrique)...
Perspec)vebiologique
• symptômessoma)quesdel’anxiété(s)mula)onnoradrénergique)
• mécanismesneurobiologiquessous-tendantl’anxiété(neurotransme\eurs,amygdale)
• prédisposi)ongéné@queàl'anxiété
• Modèlevulnérabilité/stress:vulnérabilitébiologiqueacquisepardesévénementsprécoces(abandon,cri)quesparentalesexcessives,deuil),réac)va)ondelavulnérabilitépardesstressrécents(rupturesen)mentale,échecàunexamen)...
FIN