Je remercie très vivement mes amis Patrick DAOUD et Maurice SOULTANIAN de m’avoir invité { venir passer avec vous ces deux journées à Sainte-Maxime. Patrick et Maurice m’ont demandé de vous parler des entorses cervicale, ce que

je vais faire avec plaisir. Avant de commencer je tiens également à remercier les partenaires qui ont permis la

réalisation de ces journées.

Le cou est souvent le symbole de la grâce . Il sert de support aux plus beaux des bijoux et attire la tendresse. Durant de longues années il est mobile et souple. Puis il devient le siège des stigmates du temps. Souvent il est aussi le siège de lésions traumatiques.

DEFINITIONS CLINIQUES

Les traumatismes du rachis cervical sont { l’origine de lésions du système ostéo-disco-ligamentaire et sont graves par les conséquences neurologiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel et par leurs possibles complications à court, moyen ou long terme.

Ce sont en général des lésions bénignes. Cependant dans 15 à 30% les traumatismes rachidiens s’accompagnent d’un traumatisme du segment médullaire cervical (SMC).

L’entorse cervicale bénigne se définit par un traumatisme disco-ligamentaire du segment mobile rachidien n’entraînant pas de déstabilisation rachidienne. Au minimum il s’agit d’une distension ligamentaire, une contusion des muscles cervicaux ou des parties molles environnantes et au maximum d’une déchirure sans atteinte du ligament longitudinal postérieur. La normalité initiale des radiographies n’élimine pas une fracture ou une luxation. Une entorse grave peut apparaître radiologiquement une fois les phénomènes douloureux disparus.

A : ligt longitudinal antérieur

B : disque intervertébral

C : ligt longitudinal postérieur

D : capsule articulaire

E : ligt jaune

F : ligt inter-épineux

F : ligt supra-épineux

De rares cas de tétraplégie transitoire ou définitive avec bilan radiographique normal ont été décrits au décours de traumatisme en extension. Cette pathologie est due à un traumatisme transitoire de la moelle entre le rebord postérieur des vertèbres ou du disque en avant et les lames en arrière.

Les cervicalgies postérieures accompagnées de céphalées occipitales, de vertiges, d’acouphènes, de troubles visuels peuvent relever d’une physiopathologie mettant en jeu diverses lésions non visibles radiologiquement. Ce sont des déchirures musculaires des longs du cou, des lésions de la chaîne sympathique antérieure, des déchirures capsulaires, des hémorragies articulaires, une discopathie post-traumatique, voire de véritables fractures articulaires non visualisables sur les clichés standard.

Entorse de gravité moyenne :

Lors d’un choc { l’arrière d’un véhicule se produit une hyper extension limité par l’appui-tête suivi en général d’un mouvement de flexion d’amplitude variable. Dans ce groupe d’entorse le ligament postérieur est intact et il n’y a donc pas d’instabilité de type disco-ligamentaire. La compression antérieure peut entraîner des lésions discales de type micro-traumatique susceptibles de conduire à une dégénérescence discale ou plus rarement une hernie discale aigüe. La distraction postérieure peut aussi créer des ruptures micro-traumatiques des ligaments inter-épineux, jaune, inter-spinal), mais ces lésions partielles n’entrainent pas d’instabilité.

Les entorses graves du rachis cervical se caractérisent par la rupture traumatique des moyens d’union intervertébraux formant le Système Mobile Rachidien (SMR) constitué de l’ensemble des structures disco-ligamentaires réunissant deux vertèbres entre elles. Cette rupture conduit à un déplacement vertébral au delà des limites physiologiques.

Dans un traumatisme en flexion la déchirure ligamentaire se produit d’arrière en avant. Dans un premier temps ce sont les structures ligamentaires de la colonne postérieure qui sont déchirés ( ligament supra-spinal, ligament inter-spinal, ligament jaune ou Flavum et capsules articulaires). On peut encore parler d’entorse de moyenne gravité car les lésions sont stables. C’est la rupture du Ligament Longitudinal postérieur et de la partie postérieure du disque, réalisant une atteinte de la colonne moyenne, qui va provoquer la gravité de l’entorse. Les lésions osseuses associées n’ont pas de caractère instable mais sont contemporaines d’un arrachement ligamentaire (fracture d’une épineuse), ou du facteur de compression associé (fracture-tassement somatique).

Dans un traumatisme en extension la lésion se fait d’avant en arrière avec dans un premier temps atteinte de la colonne antérieure, Ligament Longitudinal antérieur et partie antérieure du disque, puis atteinte de la colonne moyenne.

Dans un traumatisme en coup de fouet les deux mécanismes s’associent avec séquence extension puis flexion.

Entorses graves

• Danger neurologique

• Les lésions discales et ligamentaires sont irréversibles

• Stabilisation par arthrodèse inter vertébrale

Flexion Extension

Donc les lésions cervicales au cours d’un coup du lapin sont liées aux effets d’inertie de la tête due { l’accélération (choc { l’arrière ) ou { la décélération ( choc frontal ). Des effets de compression de la partie postérieure et de traction de la partie antérieure se produisent au niveau du rachis cervical inférieur. Des déformations apparaissent en premier lieu au niveau C6-C7 et C5-C6 pouvant engendrer des lésions ligamentaires et discales .

Il peut également se produire des effets de traction au niveau de la partie postérieure du disque C2-C3 pouvant conduire à des lésions discales et des contraintes élevées au niveau C1-C2 et C1-occiput.

Ce mécanisme lésionnel peut aboutir à des fractures de l’odontoïde ou de l’atlas, voire une déchirure du ligament transverse.

La faible mobilité du segment C3 à C5 semble le protéger contre les lésions.

BILAN D’IMAGERIE MEDICALE

Prescrire un scanner ou une IRM d’emblée quand le patient présente

un examen neurologique normal est une hérésie. Scanner et IRM

prescrits en première intention peuvent persuader le patient de la gravité de son état. La radiographie plus simple et moins couteuse donne des renseignements qui peuvent échapper aux examens plus sophistiqués.

Les deux rachis cervicaux :

Rachis cervical supérieur:O/C1/C2,

Rachis cervical inférieur:C3/D1

Sur un cliché de profil on peut retenir 6 lignes d’avant en arrière:

- ligne pré-vertébrale,

- mur antérieur des corps vertébraux(C.V.),

- mur postérieur des C.V.,

-Pointe des articulaires,

- base des épineuses;- pointe des épineuses.

Ces lignes doivent être harmonieuses dessinant la lordose cervicale. Tout décalage signe le niveau lésionnel.

Les entorses graves se rencontrent chez les automobilistes. Les plus graves se voient chez les conducteurs non ceinturés.

Elles se définissent par une rupture du ligament longitudinal postérieur due à un mouvement forcé de flexion-distraction ou d’extension-distraction. Elle est affirmée par la constatation d’au moins 3 signes de gravité énoncés par René Louis :

1 - antélisthésis corporéal d’au moins 3,5 mm au-dessus de C4 et 2,5 au dessous;

2- angulation des plateaux vertébraux de plus de 10°avec 3-perte de parallélisme des articulaires postérieure et - découverte de plus de 50% de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-

jacente à la lésion; - écart inter-épineux anormal témoignant d’une déchirure du ligament

inter-épineux. Cet écart peut être remplacé par une fracture avulsion horizontale de l’épineuse.

Lésions du Rachis Cervical Inférieur

Lésions Disco-Ligamentaires -> Instabilité Lésions osseuses = témoins des lésions

ligamentaires. Nous avons d’avant en arrière: LLA (ligament longitudinal

antérieur), disque intervertébral, LLP, capsule articulaire, ligament jaune, Ligament inter-épineux, Ligament supra-spinal.

Entorse grave: Signes directs

1 : augmentation de l’écart inter-épineux2 : découvertureArticulaire postérieure3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm 4 : cyphose discale de plus de 11°

BILAN RADIOGRAPHIQUE DU R.C.I. Les incidences courantes sont:

- Face: permet d’analyser le rachis cervical de C3 à C7

- Profil : permet d’analyser aussi les charnières occipito- cervicale et cervico-dorsale.

- Bouche ouverte :permet d’explorer le rachis cervical supérieur C1-C2.

- Clichés dynamiques à réaliser à distance du fait traumatique ( 10 à 15 jours ).

Radio de Face

Lecture difficile :

- superposition des colonnes articulaires et des transverses

-fracture sagittale ...

+++ Alignement des épineuses

Radio de Profil

Il doit être STRICT :

- pas de double contour du mur postérieur

- superposition exacte des articulaires

Dégager C7 : difficile …

- cou court

- contracture

mais atteinte fréquente de la charnière C7 T1

C6

C7 ??

Les Signes d ’Entorse Grave

• 1 -Antélisthésis > 3 mm,5

• 2-Bâillement Inter-épineux

• 3-Perte de contact des surfaces articulaires > 50 %

• Angle entre murs postérieurs > 15 °

L 3 / 4

Réalisés en double obliquité

=> Analyse :

- des trous de conjugaison

- des rapports des articulaires

Plus facile { obtenir …

et { interpréter qu’un scanner !

Les Clichés Dynamiques-> Diagnostic des Entorses Graves

Impératifs :

- toujours en actif = par le malade

- en extension et en flexion maximale

- après la phase algique, car la contracture peut masquer une instabilité

APPORT DES CLICHES DYNAMIQUES

Clichés dynamiques en flexion

eeeeeEnto“bénigne” Après collier 1 mois Radio en flexioeeen Entorse bénigne Après un mois d’immobilisation Cliché en flexion

Entorses du Rachis cervical supérieur

Jonction occiput-C1-C2

Face “bouche ouverte” Profil

Radiographies normales C1-C2

Entorse Grave C1 C2

Hyper flexion => Rupture du Ligt Transverse

=> espace augmenté entre :

arc ant. De C1 et

bord ant. De l ’Odontoïde Clichés dynamiquesPrudents !

> 3 mm

Fractures de C1-> divergence des masses de l ’Atlas

=> Scanner (plan horizontal)

(minerve ou hallo cast)

Contrôle de la stabilité C1C2 à la

consolidation (rupture possible du Ligt Transverse)

?

Fracture des Pédicules de C2

Dg = RX de profil + - scanner

TTT = Halo cast

Fractures de l’apophyse odontoïde

Fractures apicales

Fractures horizontales (60%)

Fractures OBAV (oliques

en bas et en avant)

Fractures OBAR (oliques

en bas et en arrière)

TOMODENSITOMETRIELa tomodensitométrie permet de faire, en cas de

doute, sur les clichés standards, un bilan vertébral plus complet , de préciser l’état du canal rachidien et d’étudier la charnière cervico-occipitale et les trous de conjugaison

La reconstruction logicielle en trois dimensions permet de mieux visualiser dans l’espace les structures mal visibles et de mieux analyser les déplacements.

Imagerie par résonnance magnétiqueElle est indispensable dans l’étude des lésions neurologiques et des lésions ligamentaires et cartilagineuses.

Elle permet la mise en évidence des lésions médullaires, œdémateuses ou hémorragiques.

Elle permet aussi de visualiser un hématome épidural, une hernie discale, des lésions vasculaires associées ( artères vertébrales et carotides ).

Lésions osseuses d’allure bénigne pouvant révéler une lésion ostéo-médullaire

Tear Drop Fracture coin antéro inférieur du corps vertébral

Trauma Rachis Cervical

OuiNon

Oui Non

2° / Signes Neurologiques

1° / Lésions Osseuses ?

Chirurgie ?

Collier Mousse 10 jArrêt rapide indispensable.

Dans une entorse bénigne un collier mousse assez haut et épais est largement suffisant; Il devra être porté durant 8 à 10 jours pour permettre de calmer la douleur et la raideur cervicale et réaliser si nécessaire des clichés dynamiques. Si ces clichés infirment une lésion moyenne ou grave il conviendra de commencer le sevrage du collier cervical et le reconditionnement { l’effort même si les douleurs sont encore marquées. En effet les douleurs lésionnelles sont rapidement remplacées par des douleurs cicatricielles et liées au port de la minerve sur lesquelles le repos a des effets néfastes. Il faut une rééducation nuancée et personnalisée mais fermement orientée vers la reprise d’activités habituelles.

Une entorse cervicale survenant sur cervicarthrose avec rétrécissement arthrosique du canal rachidien expose à de graves lésions en dépit de la faiblesse des forces mises en jeu au niveau de la colonne cervicale elle-même.

L’IRM permettra de mesurer l’espace péri-médullaire de réserve qui sert d’ »amortisseur » à la moelle lors des mouvements de flexion et d’extension forcées.

Le rapport médullocanalaire est le rapport entre le diamètre sagittal de la moelle et le diamètre sagittal du canal cervical. La normale est autour de 0,5 et le canal est considéré rétréci à partir de 0,7 environ.

L’indice de Torg (IT) est le rapport entre le diamètre du canal cervical et le diamètre du corps vertébral. La valeur normale est 1 et le canal est étroit si IT est inférieur à 0,8 .

Traumatismes sansLésions Osseuses

AVEC Signes Neurologiques

• transitoires => immobilisation 1 mois

puis RX dynamiques

• radiculaires => Scanner ou IRM

• tétra parésie => IRM

En cas d’entorse grave sans signe neurologique ou avec simple irradiation douloureuse aux membres supérieurs beaucoup de chirurgiens proposent une fixation de l’étage lésé par deux plaques de Roy Camille, sans greffe associées mais avec un simple avivement des lames.

En cas d’entorse grave en flexion avec signes neurologiques prédominants une IRM est réalisée pour rechercher une hernie discale associée. Si la hernie est présente une arthrodèse antérieure est réalisée comportant excision discale, mise en place d’un greffon et ostéosynthèse antérieure. Certains y associent une ostéosynthèse par voie postérieure. Beaucoup considèrent cette dernière comme inutile.

Deux sortes de facteurs sont simultanément { l’origine d’une cervicalgie chronique post-traumatique:

- d’une part les éléments organiques ou lésionnels qui sont parfois réels, parfois imaginaires, aggravés quelquefois par des manœuvres inappropriées et inopportunes,

- d’autre part les facteurs dits fonctionnels, attribués à la personnalité du patient ou de son environnement. Certains sont incapbles de s’adapter au stress.

INDEMNISATION EN FONCTION PUBLIQUE

La flexion porte le menton sur le sternum,

L’hyper extension est de 45°,

Les rotations sont de 70°,

Les inclinaisons latérales (l’oreille touche l’épaule) de 45°.

En cas de persistance de douleurs et de gêne douloureuse, qu’il y ait ou non des séquelles de fracture d’une pièce vertébrale :

Discrète ……………………………………………..5 { 15%

Importantes………………………………………15 { 30%

Très importantes séquelles anatomiques et fonctionnelles……………………………………40 { 50%

Syndrome cervico-céphalique qui s’accompagne éventuellement de vertiges de position avec obnubilation visuelle,arnoldalgie,contracture du trapèze, redressement de la lordose physiologique, limitation plus ou moins douloureuse de la mobilité du cou .

Syndrome isolé……………………………… 5 { 15%

Syndrome associé à un syndrome post commotionnel, le taux global n’excédera

pas………………………………………………….. 25%

Un élément très important qu’il faut retenir :Si le reconditionnement du cou à l ’effort n’est pas

entrepris rapidement, les douleurs ont tendance à « s’éterniser » et conduire le patient vers la maladie cervicale chronique .

Le collier cervical est loin d’être toujours une nécessité thérapeutique, mais peut être prescrit pour une période ne devant pas excéder 2 à 4 semaines. Une immobilisation excessive de l’immobilisation cervicale conduit { une perte progressive de la fonction et facilite l’augmentation des symptômes associés.

L’aspect rigide et l’intolérance de la colonne cervicale à tout mouvement dans un délai de deux à trois mois en post-traumatique (en cas d’entorse bénigne) sont le plus souvent le résultat d’une surprotection par le biais de l’immobilisation.

Devant toute cervicalgie post-traumatique chronique il faut se poser deux questions:

- existe-t-il une lésion cervicale grave non diagnostiquée ?

- la chronicité est-elle en rapport avec l’attente d’une compensation financière ou le fait d’une compensation jugée insuffisante ? A ce propos il faut admettre qu’un grand nombre de patients victimes d’une entorse cervicale légère et bénéficiant d’une complète compensation financière sont surtraités. Un torrent de traitements médicaux, de physiothérapie, de chiropractie, d’acupuncture se déverse sur eux sans qu’il y ait vraiment d’indication précise et dont la finalité est de convaincre le patient de la gravité de son état. La thérapeutique excessive devient alors le second traumatisme.

ETAT ANTERIEUR On entend par état antérieur , toute affection

pathologique ou prédisposition, connue ou non connue, congénitale ou acquise, dont est atteint l’individu au moment ou survient un accident.

Cette définition exclut les simples notions de terrain, de facteur prédisposant

LA PREDISPOSITION

Il s’agit du terme réservé { un état constitutionnel n’entraînant pas de déséquilibre chez le sujet mais qui peut basculer vers une rupture de son équilibre suite à un événement quelconque .La principale prédisposition est l’âge . D’autres facteurs, comme les influences familiales, le marquage génétique et certaines pathologies constituent aussi une prédisposition.

L’imputabilité médicale est le rattachement d’une situation concernant la santé d’un sujet { un événement intervenu dans sa vie .

Elle repose sur 7 critères physiopathologiques:

a- la nature du traumatisme: traumatisme indiscutable et suffisant,

b- la nature de l’affection: reconnue comme une conséquence cliniquement acceptable du traumatisme,

c- la concordance de siège entre le traumatisme et la

séquelle ,sans ignorer la possibilité de conséquences à distance,

d- la continuité évolutive ou enchaînement clinique,

e- le délai entre le traumatisme et l’apparition des lésions qui doit être raisonnable,

f- l’état pathologique antérieur ou l’intégralité préalable de la région traumatisée,

g- l’exclusion d’une cause étrangère .

Le lien de causalité est l’analyse entre la cause et l’effet . Il peut être:

a- certain ou hypothétique,

b- total ou partiel,

c- direct ou indirect.

LA CAUSALITE JURIDIQUE

Le juriste doit se prononcer sur l’existence d’un lien de causalité entre le traumatisme et le dommage .Il dispose de trois théories sur la causalité .

1°- la théorie de la causalité adéquate: toutes les causes génératrices d’un préjudice doivent être recherchées . Seule doit être conservée la cause qui joue un rôle prédominant.

2°-La théorie de l’équivalence des conditions : tout fait sans lequel le dommage ne se serait pas produit doit être retenu comme cause du dommage .

3°-La théorie de la Proxima causa qui reconnaît à la cause la plus proche le rôle premier ou prédominant.

La théorie de causalité adéquate est restrictive : l’auteur du dommage ne doit réparer que le préjudice directement

causé.

La théorie de l’équivalence des conditions est extensive : l’auteur du dommage est dans l’obligation de réparer les

conséquences directes et indirectes de l’accident et parmi les conséquences indirectes celles qui recouvrent l’état

antérieur .

Le critère de l’autonomie de la victime avant l’accident ( dans sa vie privée et/ ou dans sa vie professionnelle ) est le plus souvent

pris en considération .

VICTIME AUTONOME AVANT L’ACCIDENT :

Application de la théorie de l’équivalence des conditions .

-cas du borgne devenu aveugle ,

-- cas d’une cervicarthrose latente devenu douloureuse après l’accident ( facteur déclenchant ).

Victime dont l’autonomie était déjà affectée avant l’accident : application de la théorie de la causalité adéquate :

c’est le cas d’une victime cervicobrachialgique avant l’accident dont l’évolution de la pathologie dégénérative n’aurait pas été favorable, même en l’absence d’intervention ; pour indemniser on distinguera ce qui imputable { l’état antérieur et ce qui est imputable { l’accident.

En présence d’un état antérieur il faut:

Reconstituer l’état de la victime { la veille de l’accident,

Déterminer l’influence de l’accident sur l’état antérieur .

( La survenue d’un traumatisme sur un état antérieur peut avoir deux effets aggravants:

A) une aggravation lésionnelle lorsque le traumatisme touche directement la structure anatomique siège de l’état antérieur ( traumatisme du rachis cervical atteint de cervicarthrose ) ;

B) une aggravation fonctionnelle plus globale ,touchant la même fonction (traumatisme du rachis cervical sur séquelles de hernie discale opérée) .

( La survenue d’un traumatisme sur un état antérieur peut avoir deux effets aggravants:

A) une aggravation lésionnelle lorsque le traumatisme touche directement la structure anatomique siège de l’état antérieur ( traumatisme d’une épaule atteinte d’ omarthrose ) ;

B) une aggravation fonctionnelle plus globale, touchant la même fonction (fracture du poignet sur séquelles d’une fracture de la diaphyse humérale avec atteinte du nerf radial ) .

Dans le cadre d’une expertise il conviendra de démontrer la réalité de l’état antérieur et de ses conséquences et essayer de mettre en évidence l’intrication de cet état antérieur avec l’état séquellaire ;

Il faudra définir les limites de cette intrication, en établissant ce qui revient { l’un et { l’autre et en tentant de tracer ce qu’aurait été l’histoire naturelle de la pathologie préexistante, dans son pronostic, si l’accident ne s’était pas produit .

Il faudra en fin d’expertise chiffrer le taux du déficit imputable { l’accident au moment de la consolidation et correspondant à la différence entre la capacité antérieure et la capacité actuelle .

Si une cervicarthrose antérieure est révélée par un accident et que l’on a la certitude qu’elle était parfaitement asymptomatique , on ne pourra pas invoquer cet état antérieur pour diminuer la barre de responsabilité de l’accident.

Si cet état antérieur était symptomatique on peut alors évoquer deux cas de figure :

A) soit aggravation transitoire de l’état antérieur avec poussée douloureuse ou poussée inflammatoire avec ensuite retour { l’état antérieur ;

A) soit aggravation nette et durable de la fonction antérieure ; on sera alors dans la situation de séquelles à indemniser par IPP . C’est le cas d’un traumatisme cervical sur cervicarthrose avec œdème corporéal { l’IRM et contestation rapide d’une accélération du pincement discal sur les clichés . Au moment de la consolidation il faudra, en toute logique tenir compte de l’aggravation fonctionnelle relevant du traumatisme lui-même, mais aussi l’évolution aggravante attendue, prévisible de l’état antérieur, c’est { dire de son histoire naturelle .

Le rapport d’expertise devra éclairer la Commission de Réforme sur la différence entre l’état physiologique avant l’accident et l’état après celui-ci, ainsi que sur l’étendue des préjudices physiologiques .

La Commission de Réforme devra se poser deux questions :

a) qu’elle aurait été l’évolution de l’état antérieur en l’absence du traumatisme,

b) qu’elle aurait été l’évolution du traumatisme en l’absence de l’état antérieur .

En cas d’aggravation d’une pathologie préexistante l’IPP ne devra tenir compte que de l’aggravation imputable au service .

D’où la nécessité, pour la Commission de Réforme de connaître les deux taux attribués par le médecin agréé :

- celui de l’infirmité préexistante (non imputable au service et non indemnisable) ,

- celui résultant de l’aggravation par rapport { l’infirmité restante .

On ne devrait pas tenir compte de l’état antérieur au moment du fait accidentel sauf si l’accident a

décompensé un état antérieur avec capacités antérieures réduites : le préjudice complémentaire qui lui est

imputable sera alors réparé en accident de service.

Si la symtomatologie survient sur une arthrose cervicale antérieurement asymptomatique certains ont tendance à prendre en charge toute la symptomatologie séquellaire .

Il faut toutefois, devant des images témoignant de l’état antérieur, se demander si cet état déclaré non

douloureux avant l’accident n était pas responsable d’une gêne douloureuse et fonctionnelle .

La Cour de Cassation a jugé que : « le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne

saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélées que par le fait dommageable » .

En Conclusion :

Pour vous éviter d’entrer vous aussi dans le domaine du « mal cervical traumatique »

JE NE PEUX QUE VOUS CONSEILLER LA PLUS GRANDE VIGILANCE AU VOLANT.

Ne vous laissez pas distraire mais concentrez-vous sur la conduite de votre véhicule SINON……………….

GROS RISQUE D’ENTORSE

LA PREUVE………..

Entorse par décélération

Je vous souhaite une excellente soirée et un excellent week-end