LE PROJET MEDICAL · 2017. 6. 25. · La couverture médicale est assurée par un médecin généraliste libéral, ... • Convention de mise à disposition d’un médecin PH sur

- 14 -

Projet d’établissement du Centre Hospitalier – Louis Constant Fleming – Saint Martin Projet Médical

LE PROJET MEDICAL

- 15 -


1. INTRODUCTION AU PROJET MEDICAL :

Le projet médical est une déclinaison des orientations stratégiques ciblées par le projet de

l’établissement.

Les orientations stratégiques ciblées par l’établissement et validées par la Direction du Centre

Hospitalier répondent :

o aux orientations et besoins ciblés par le SROS III,

o au contrat d’équilibre signé entre l’établissement et l’Agence Régionale

d’Hospitalisation.

Ces deux fondements constituent le cadrage du projet médical.

2. LA CARTOGRAPHIE DE L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE SUR L’ILE DE SAINT MARTIN :

La cartographie est donnée sous la forme d’une « toile d’araignée » dans laquelle :

o l’offre de soins du Centre Hospitalier se retrouve au centre,

o l’offre de soins libérale se trouve dans la zone 2,

o la continuité de la prise en charge par le réseau associatif se trouve en zone

3.

Cette cartographie n’ignore pas les prolongements en terme de prise en charge, d’échanges et de

collaboration avec l’environnement extérieur à l’île c'est-à-dire, la Guadeloupe, la Martinique et la

Métropole. Le but de ce chapitre est d’avoir une vision globale de l’existant à Saint Martin avant de

définir dans le projet médical les prolongements et les collaborations possibles et souhaitables entre

les activités médicales d’un même pôle, entre les activités des différents pôles et entre les pôles et les

acteurs externes à l’hôpital mais partie prenante d’une mission sur le territoire de santé.

- 16 -


2.1 La cartographie de l’offre de soins du Centre Hospitalier :

Rappel des données reprises dans le chapitre des orientations stratégiques :

Lits d’Hospitalisation complète Lits d’hospitalisation de jour Disciplines

Autorisés Installés Ouverts Autorisés Installés Ouverts

MEDECINE 16 16 16 3 3 3

CHIRURGIE 14 14 14 3 3 0

GYNECOLOGIE

OBSTETRIQUE 14 14 14 - - -

PEDIATRIE 6 6 6 2 2 2

NEONATALOGIE 6 6 0 2 2 2

PSYCHIATRIE 10 10 10 - - -

URGENCES

REANIMATION 4 4 0 - - -

SOINS DE SUITE (*) 3 3 3 - - -

Total 73 73 63 10 10 7

Tableau 7 : Offre de soins actuelle du Centre Hospitalier : lits autorisés, lits installés et lits ouverts

(*) L’hôpital qui avait obtenu en 1999, 9 lits de soins de suite pour adulte, ne peut plus bénéficier

aujourd’hui de cette autorisation, compte tenu de la non mise en œuvre de la capacité accordée en

1999. Il est à souligner que les lits de soins de suite manquent cruellement pour pouvoir répondre

aux besoins de la population.

Les besoins répertoriés dans le domaine du long séjour sont pris en charge par la Maison de

Retraite Bethany Home . La capacité d’hébergement de l’établissement est de 40 lits . La prise en

charge priorise des personnes âgées avec un niveau de dépendance élevée. La Maison de Retraite

dispose de 2 IDE dont 1 coordonnatrice et de 8 aides-soignantes.

La couverture médicale est assurée par un médecin généraliste libéral, appelé à la demande en

fonction des besoins. Il est prévu de renforcer l’axe médical en intégrant 1/5 ETP de médecin-

coordonateur qui sera assuré par un gériatre devant s’installer en libéral en tant que généraliste.

2.2 La cartographie de l’offre de soins libérale :

Voici la répartition de l’offre de soins libérale sur l’île de Saint Martin :

Disciplines St-Martin

Omnipraticiens 17

Spécialistes 12

- 17 -


Dont :

Gynécologie obstétrique 5

Pédiatrie 1

ORL 2

Stomatologie 0

ophtalmologiste 4

Cardiologie 1

Urologue 1

Rhumatologue 0

endocrinologue 1

Gastro-entérologue 1

Radiologie 2

Biologie 2 laboratoires

Cabinet infirmières ville 6

Tableau 8 : L’offre de soins libérale actuelle

Les disciplines paramédicales sont réparties de la façon suivante :

Disciplines St-Martin

Kinésithérapeutes 9

Orthophonistes 6

Podologues 4

Audioprothésiste 1

Dentistes 14

Tableau 9 : Offre de soins paramédicale actuelle

2.3 Le réseau associatif et sa place dans l’offre de soins globale :

2.3.1 L’AUDRA :

L’Association pour l’Utilisation à Domicile du Rein Artificielle a installé depuis 1994 une antenne

sur l’île de SAINT MARTIN. Sa nouvelle structure comporte 6 postes plus 1 poste de secours.

L’AUDRA est opérationnelle à Saint Martin depuis août 2005 et se situe au sein même de l’hôpital

LOUIS CONSTANT FLEMING. 24 malades sont actuellement dialysés à SAINT MARTIN.

Il existe actuellement une convention de partenariat entre le centre hospitalier LOUIS

CONSTANT FLEMING et l’AUDRA :

• Convention de repli sur le Centre Hospitalier des patients présentant une pathologie

aiguë et nécessitant une prise en charge médicale, voire un transfert en urgences.

- 18 -


• Convention de mise à disposition d’un médecin PH sur la base d’une ½ journée de

TIG pour la surveillance des patients dialysés.

2.3.2 : L’association SIDA – LES LIAISONS DANGEREUSES :

L’activité de cette association est orientée vers :

• le dépistage du VIH, la prévention contre les IST.

• la toxicomanie et les conduites addictives.

• l’aide aux démunis et aux personnes en situation de précarité.

2.3.3 L’association BLUE MOON :

Blue Moon est une association caritative (loi 1901) regroupant des personnes vivant avec le

vih/sida ou non et des professionnels de santé.

Ses grands axes d’intervention sont :

• Aide et soutien aux séropositifs en situation de précarité ou de vulnérabilité.

• Accompagnement des enfants confrontés au VIH.

• Formation et information à destination des professionnels, des personnes vivant avec

le VIH et du grand public

• Actions de coopération avec la partie hollandaise de Saint-Martin.

• Développe actuellement un Projet d’appartements de coordination thérapeutique.

2.3.4 L’association LE MANTEAU DE SAINT MARTIN :

Cette association œuvre essentiellement pour une aide aux démunis.

2.3.5 L’association LE FIL D’ARIANE :

Le but de cette association est d’aller sur le terrain pour répertorier les personnes

démunies c’est à dire sans domicile fixe avec pour objectif de rétablir un fil, un lien, conduisant

à une voie de prise en charge sanitaire et sociale. Il s’agit souvent de personnes ayant des

conduites addictives.

2.3.6 Le Centre Sainte Geneviève :

Le Centre Sainte Geneviève est un centre d’examens de santé conventionné avec la CGSS. Sa

mission est de contribuer à la recentralisation de certaines actions de Santé Publique jusqu’alors

dévolues au Conseil Général, comme les vaccinations grand public.

- 19 -


3. AXE 1 : LA RECONFIGURATION DE L’OFFRE DE SOINS EN POLE D’ACTIVITES

MEDICALES :

3.1 Introduction à l’élaboration des orientations du Projet Médical :

Le troisième volet de la réforme « Hôpital 2007 » dit « Modernisation de l’hôpital » représente

l’opportunité de réorganiser l’ensemble des activités médicales en leur donnant une nouvelle

impulsion tant par la nouvelle architecture des activités mises en œuvre que par la possibilité de

faire évoluer les pratiques professionnelles vers plus de collaboration transversale entre

l’ensemble des unités de soins et l’ensemble des pôles.

Le fonctionnement actuel des Unités de soins est un fonctionnement plus cloisonné qu’ouvert : les

habitudes prises, ont pu générer des dysfonctionnements qui représentent un frein, voire une

résistance, à une collaboration plus efficiente entre les médecins en charge des différentes

activités médicales.

La restructuration de l’offre de soins en pôles d’activité est donc bien une opportunité qui

doit absolument « décloisonner » les activités entre elles en vue d’instaurer des modes de

fonctionnement et de collaboration plus transversaux entre les hommes, entre les équipes

médicales, entre les unités, entre les différents pôles et entre les pôles et l’extérieur.

La restructuration de l’offre de soin s a été définie et formalisée en août et septembre 2006,

c’est à dire après que la version 1 du Projet Médical ait été présentée à l’Agence Régionale

d’Hospitalisation le 18 avril 2006.

Le projet médical se situe donc dans la droite ligne des conseils et recommandations fournis par

les équipes de l’Agence Régionale d’Hospitalisation le 09 mai 2006 et validés par Monsieur Stéphane

Mantion, Directeur de l’Agence Régionale d’Hospitalisation dans le courrier Réf : SM/JPL/06-247.

3.2 La restructuration des activités médicales en 4 pôles d’activité :

La restructuration de l’offre de soins en pôles d’activité répond à 5 objectifs clairement identifiés,

tous classés au même niveau de priorité :

Objectif 1 : . Mettre en place une nouvelle organisation des activités médicales permettant à l’ensemble des médecins de travailler avec plus de transversalité entre les unités de soins.

Objectif 2 : . Décloisonner les activités médicales entre elles en favorisant des collaborations formalisées par des cahiers des charges (CPOM) dans le sens du développement de relations Clients / Fournisseurs internes et externes.

- 20 -


Objectif 3 : . Mettre en place l’ensemble des processus et procédures absents de l’organisation actuelle, préalables à la modernisation des pratiques hospitalières.

Objectif 4 : . Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients.

Objectif 5 : . Consolider les activités et / ou Développer de nouvelles activités médicales à forte valeur ajoutée.

Tableau 10 : Les 5 objectifs poursuivis par la réorganisation des activités médicale en pôles.

L’activité médicale du Centre Hospitalier est regroupée en 4 Pôles d’activités médicales : 3

pôles d’hébergement, de soins et d’intervention chirurgicale et 1 pôle prestataire de services

appelé « Pôle Logistique ».

L’idée du Pôle Logistique est de regrouper l’ensemble des activités médicales dites

« fournisseurs de services » aux 3 autres pôles. Nous avons donc 3 pôles « clients » et un pôle

« fournisseur de services ».

Tableau 11 : Les 4 pôles d’activités médicales.

Les Unités de soins qui hébergent, soignent et/ou interviennent chirurgicalement sont regroupées

dans les pôles suivants :

UNITE DE SOINS MEDECINE POLYVALENTE

UNITE DE SOINS PEDIATRIE

UNITE DE SOINS OBSTETRIQUE

POLE

ENFANTS - ADULTES

UNITE DE SOINS NEONATOLOGIE

Tableau 12 : les Unités de soins du Pôle Enfants – Adultes

PSYCHIATRIE

PEDO PSYCHIATRIE

CENTRE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE

POLE

SANTE MENTALE

HOSPITALISATION DE JOUR

Tableau 13 : les Unités de soins du Pôle Santé Mentale

- 21 -


CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

CHIRURGIE VISCERALE

CHIRURGIE PEDIATRIQUE

CHIRURGIE ORL

CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

CHIRURGIE DENTAIRE

POLE

CHIRURGIE

CHIRURGIE UROLOGIQUE

Tableau 14 : les Unités de soins du Pôle Chirurgie

Ces trois pôles ont un point commun : ils sont tous « clients » à un moment donné du Pôle

Logistique pour mener à bien leurs missions médicales. Le projet médical prévoit d’élaborer et de

formaliser un cahier des charges « contractualisant » les modes de fonctionnement et de

collaboration entre les différents pôles, et entre les différentes activités médicales d’un même

pôle.

Urgences et S.M.U.R (UPATOU)

Hospitalisation de jour

Consultations externes

Blocs Opératoires (Plateau technique)

Salle de Réveil

Stérilisation

Radiologie / Imagerie médicale

Anesthésie réanimation

Unité de Surveillance Continue

UHCD

PASS

Pharmacie

Laboratoire

Télémédecine et Visioconférence

POLE

LOGISTIQUE

D.I.M

Tableau 15 : les Unités de soins du Pôle Logistique

- 22 -


3.3 Le principe des projets ciblés par chaque pôle :

Le projet médical répond clairement aux orientations stratégiques du Centre Hospitalier :

o La consolidation des activités médicales existantes à forte valeur

ajoutée,

o Le développement de nouvelles activités médicales à forte valeur

ajoutée,

o La rationalisation et la mutualisation des moyens humains et

logistiques.

Il apparaît intéressant de rappeler les grands principes du développement d’une activité. Le

développement d’une activité repose sur 3 grandes phases :

o La phase de mise en œuvre d’une nouvelle activité médicale ou de consolidation

d’une activité existante : nécessité de mettre en place les préalables du projet de

développement ou de consolidation dans l’activité médicale ciblée.

o La phase de développement de l’activité . L’activité entre dans sa réelle valeur

ajoutée : après avoir « coûté », elle permet maintenant de générer les recettes et

marges recherchées.

o La phase de déclin : l’activité correspond de moins en moins à un besoin de la

population. La baisse de cette activité est un indicateur de type « sonnette d’alarme »

qui pousse à répondre par la mise en œuvre d’une nouvelle activité (phase 1) aux

nouveaux besoins ciblés.

Tableau 16 : Le principe de développement d’une activité : coût et valeur a joutée.

- 23 -


Chaque pôle a actuellement décrit les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre

dans l’organisation du pôle et de l’unité de soins correspondante. A ce stade chaque activité

médicale bénéficie d’un ou de plusieurs projets à mettre en œuvre. Les projets ciblés par pôle ont été

priorisés et correspondent à des besoins nommés sur le court, le moyen et le long terme. Les projets

retenus dans le présent projet médical constituent la base de la réorganisation des activités médicales

du Centre Hospitalier.

Tous ces projets ont été ciblés par le corps médical et feront l’objet d’un cahier des charges très

précis appelé le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens qui inclura :

o Les objectifs généraux et opérationnels du projet,

o Les résultats attendus,

o Les limites du projet c'est-à-dire ce qu’il remet ou pas en cause dans

l’organisation des soins,

o Les clients et les fournisseurs internes et externes au projet.

o Les collaborations nécessaires à mettre en œuvre avec les autres unités de soins

du pôle et les autres pôles.

o Les étapes planifiées du projet.

o Les coûts de réalisation répartis par étapes ciblées.

o Une date d’ouverture du projet et une date de clôture.

o Les effectifs actuels et la façon dont ils sont organisés et déployés sur l’activité.

o Les moyens actuels existant au service du projet.

o Les effectifs souhaités, argumentés et ventilés dans l’organisation de l’activité

(planning).

Lorsque l’ensemble des CPOM aura été formalisé , ils seront négociés avec la Direction du

Centre Hospitalier avant d’être présentés aux services concernés de l’Agence Régionale

d’Hospitalisation.

Les projets ciblés par le corps médical pour chaque pôle répondent régulièrement à deux

nécessités :

o Soit, ils représentent ce qui devrait déjà exister et répondent donc à un manque

ciblé par le corps médical. En ce sens ces projets sont des préalables à tout

développement de l’activité médicale sur les 5 prochaines années.

o Soit, les préalables existent, et ils sont alors directement liés au développement

de l’activité médicale du Centre Hospitalier.

- 24 -


4. AXE 2 DU PROJET MEDICAL : LA REORGANISATION DES AC TIVITES MEDICALES DU

POLE ENFANTS – ADULTES :

La réorganisation des activités médicales du Pôle Enfants – Adultes s’appuie sur les projets

estimés par le corps médical et la Direction de l’établissement comme prioritaires. Ils sont à mettre en

œuvre à court terme et en priorité.

Chaque projet inclut des perspectives de développement de l’activité médicale qu’il cible. La

particularité des projets retenus est qu’ils ne peuvent être mis en œuvre sans transversalité c'est-à-

dire qu’ils impliquent toujours d’autres activités médicales pour atteindre les objectifs qui seront

formalisés.

Les Unités de soins composant le Pôle Enfants – Adultes :

POLE ENFANTS - ADULTES

UNITE DE SOINS MEDECINE POLYVALENTE

UNITE DE SOINS PEDIATRIE

UNITE DE SOINS OBSTETRIQUE

UNITE DE SOINS NEONATOLOGIE

4.1 L’analyse des activités mises en œuvre par l’Unité de soins Médecine Polyvalente :

Capacité actuelle en nombre de lits d’hospitalisation 16 lits

Dans la mesure où l’équipe médicale en charge de l’activité Médecine Polyvalente a commencé à

travailler sur le projet médical de l’établissement en 2005, la plupart des données épidémiologiques

utilisées correspondent aux statistiques 2004. Les contenus du projet médical ont donc été réajustés

en fonction des réalisations faites depuis 2005 dans le projet médical. Ces statistiques ont fait l’objet

d’un rapport d’activité 2004 élaboré par le Service de Médecine Polyvalente.

Les rencontres de travail avec l’équipe médicale mettent l’accent sur le fait que si les taux

d’occupation 2004 (73%) offrait une marge de manœuvre qui permettait d’organiser l’activité

médicale sans pour autant pouvoir la rationaliser, en 2005 le taux d’occupation des lits frôle les

100% : cette situation pourrait être inquiétante mais elle est à relativiser dans la mesure où le Pôle

Psychiatrie devant bénéficier de ses propres locaux à court terme, l’espace généré par ce

déménagement permettra à l’unité de soins Médecine Polyvalente de mieux organiser son activité et

de résoudre les dysfonctionnements organisationnels qui pénalisent actuellement l’activité

programmée ou la création de nouvelles activités.

- 25 -


L’ouverture de l’UHCD du Pôle Logistique et des lits de surveillance continue doivent aussi

amener plus de souplesse dans l’organisation de l’unité de soins qui absorbe actuellement les

dysfonctionnements liés à l’absence de ces deux activités en amont de la prise en charge.

L’activité actuelle de l’unité de soins s’articule autour de 2 objectifs :

Objectif 1 . Prodiguer des soins de proximité.

Objectif 2 . Etre un centre reconnu d’expertise et d’investigations, essentiellement non invasives : bilan sanguin, radiographie, scanner, échographie et endoscopie.

L’activité de l’unité de soins englobe une activité d’hospitalisation et de consultation, OMI situé

géographiquement au sein des consultations externes de l’établissement. Toute pathologie

nécessitant des prises en charges plus spécifiques ou des investigations plus poussées déclenche un

transfert vers les services spécialisés du CHU de Pointe à Pitre en Guadeloupe, voire de la Martinique

et de la Métropole.

En 2004, le nombre d’hospitalisation était de 843 RUM et représentent 4260 journées

d’hospitalisation, soit 11,67 malades hospitalisés par jour pour un taux moyen de remplissage de

73%.

Voici le nombre d’hospitalisations réalisées par l’Unité de Soins Médecine Polyvalente pour

l’année 2004 et réparties par trimestre :

226

207

195

215

175

180

185

190

195

200

205

210

215

220

225

230

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4

Tableau 17 : Nombre d’hospitalisations par trimestre pour l’année 2004

- 26 -


Voici la répartition des hospitalisations par tranche d’âge :

Tableau 18 : Répartition des hospitalisations par tranche d’âge pour l’année 2004

La population hospitalisée est majoritairement jeune : 34 % des hospitalisés dans l’unité de

soins ont entre 31 et 50 ans , et 44 % ont entre 20 et 50 ans . La tranche d’âge supérieur à 71 ans

représente 19 % des hospitalisés.

Tableau 19 : Durée Moyenne de Séjour par tranche d’âge.

29

83

124

162164

125

85

57

140

20

40

60

80

100

120

140

160

180

< 20 ans 20 à 30 31 à 40 41 à 50 51 à 60 61 à 70 71 à 80 81 à 90 > 90 ans

2.9

3.4

4.7

5.3 5.55

5.8

6.6 6.6

0

1

2

3

4

5

6

7

18 à 20 21 à 30 31 à 40 41 à 50 51 à 60 61 à 70 71 à 80 81 à 90 > 90

- 27 -


La DMS (Durée Moyenne de Séjour) pour l’ensemble des tranches d’âge est de 5,05 jours pour

l’année 2004 et de 5,6 comparativement pour l’année 2003.

Voici la D.M.S (ventilée par pathologie) prise en charge dans l’unité de soins, pour l’année 2004 :

6%5%

15%

6%

11%

5%6%

6% 6% 5%

1%0%

6%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Mal

adie

sin

fect

ueus

es e

tpa

rasi

taire

s

Tro

uble

sm

enta

ux (

24h)

Nép

hro/

urol

ogie

Hém

atol

ogie

Pne

umol

ogie

V.I.

H

Gas

tro-

enté

rolo

gie

End

ocrin

olog

ie

Car

diol

ogie

Neu

rolo

gie

Fac

teur

sin

fluen

çant

éta

tde

san

té

Séj

our

< 24

h

Aut

res

Tableau 20 : Ventilation de la DMS par pathologie prise en charge

De même, voici la répartition constatée en ce qui concerne le devenir des patients hospitalisés en

2004 une fois sortis de l’unité de soins :

Tableau 21 : Le devenir des patients hospitalisés

Pour l’année 2005, les EVASAN sont passés à 6% au lieu des 2 % répertoriés en 2004 .L’activité

médicale de l’unité de soins est tournée vers une polyvalence des pathologies traitées. Les

pathologies prises en charge démontrent une forte tendance des pathologies suivantes :

o Le diabète représente la quasi-totalité des pathologies endocriniennes

ainsi qu’une grande partie des patients hospitalisés pour problèmes

neurologiques (AVC).

2% 4% 4%6%

84%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Evasan Mutation Décés Tecs Retour àdomicile

- 28 -


o L’hypertension artérielle et ses complications cardiologiques et

neurologiques (A.V.C).

o Les pathologies liées au V.I.H représentent 10.4 % des hospitalisations et

22.51% des points ISA/euros .

o L’éthylisme chronique : une majorité des patients hospitalisés pour

problèmes gastro-entérologues (pancréatique, cirrhose, intoxication aiguë) ou

pour troubles mentaux.

Voici la ventilation du nombre de journées par pathologie prise en charge par l’unité de soins en

2004, donnée en pourcentage :

11%

11%

11%

9% 22%

7%

3%

12%

5%3% 2% Maladies infectueuses et parasitaires

Troubles mentaux (24h)

Néphro/urologie

Hématologie

Pneumologie

V.I.H

Gastro-entérologie

Endocrinologie

Cardiologie

Neurologie

Facteurs influençant état de santé

Tableau 22 : Ventilation du nombre de journées d’hospitalisation par pathologie traitée.

Voici la ventilation du nombre d’hospitalisations par pathologie prise en charge par l’unité de soins

en 2004, donnée en pourcentage :

6%

10%

9%

9%10%

9%

3%

27%

5%4% 3%

1% 4%Maladies infectueuses et parasitaires

Troubles mentaux (24h)

Néphro/urologie

Hématologie

Pneumologie

V.I.H

Gastro-entérologie

Endocrinologie

Cardiologie

Neurologie

Facteurs influençant état de santé

Séjour < 24h

Autres

Tableau 23 : Ventilation du nombre d’hospitalisation par pathologie traitée.

- 29 -


En ce qui concerne l’activité « Consultations externes », elles sont orientées vers trois types de

consultations :

o ½ journée hebdomadaire pour la médecine générale : 111 consultations ont

été réalisées en 2004.

o ½ journée hebdomadaire pour les consultations O.M.I (Office des Migrations

Internationales) : 365 consultations ont été réalisées en 2004.

o Les consultations en rapport avec la pathologie V.I.H seront examinées dans

un chapitre à part dans le présent document.

4.2 Les projets prioritaires à mettre en œuvre de l’unité de soins Médecine Polyvalente :

Le corps médical a décliné l’axe 2 du projet médical en projets prioritaires à mettre en œuvre.

Ces projets constituent le fondement des futurs CPOM qui seront élaborés et négociés avec la

Direction de l’établissement et l’Agence Régionale d’Hospitalisation . A ce stade, nous restons

dans un ciblage des projets intégrant 4 variables :

Variable 1 L’intitulé du projet ciblé.

Variable 2 Les arguments constatant l’état actuel et la nécessité de trouver une réponse adaptée.

Variable 3 Les conséquences générales (non mesurables à ce stade : les indicateurs de suivi des réalisations seront définis dans les CPOM)

Variable 4 Ce que prévoir le SROSS III en la matière.

Tableau 24 : Les 4 variables du ciblage des projets

Projet Ciblé N°1 MISE EN ŒUVRE DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE

Arguments décrits

- Actuellement, seule la prise en charge médicale est assurée dans le processus global de traitement de cette pathologie. - Le processus global de prise en charge n’existe pas, il y a donc urgence à mettre en œuvre un processus global incluant : le dépistage, l’éducation du patient, l’observance, le suivi, le dépistage des complications et l’aide psychologique et sociale. - C’est la pathologie la plus couramment prise en charge dans les activités mises en œuvre par l’unité de soins. - Nécessité de renforcer le partenariat avec le réseau diabétologie dans le cadre de la convention signée avec le réseau KARU-DIABETE en mars 2006.

Conséquences et résultats attendus par la mise en œuvre.

- Cette réponse globale doit permettre de mieux répondre aux besoins actuels de la population de Saint Martin dans ce domaine. - La diminution du nombre de complications doit faire baisser les taux actuels de morbidité et de mortalité. - Le partenariat avec le CHU doit accroître la rationalisation et la mutualisation des moyens mis en œuvre et des coûts liés à la prise en charge de la pathologie. Ce partenariat doit permettre de doter l’unité de soins de compétences pointues qu’elle ne peut avoir actuellement dans une configuration non reliée à l’extérieur.

- 30 -


Ce que prévoit le SROSS III dans ce domaine

- Mise en œuvre d’un partenariat formalisé et mesurable avec le CHU de Pointe à Pître. - Mise en œuvre d’un partenariat formalisé et mesurable avec le réseau KARU-DIABETE.

Tableau 25 : Projet : la mise en œuvre de la prise en charge du diabète

Projet Ciblé N° 2 DEVELOPPER LES ACTIVITES LIEES A LA PRISE EN CHARGE DU CANCER

Arguments décrits

- L’absence de compétences pluridisciplinaires sur place nécessite la mise en réseau des savoir-faire pour pouvoir profiter d’une palette plus large d’expertises et de traitements : la connexion au réseau doit obligatoirement se faire avec le CHU, le réseau guadeloupéen de cancérologie : KARUKERA-ONCO et l’ensemble des acteurs du secteur : région et métropole. - Le service de médecine est amené à « diagnostiquer » mais n’est pas actuellement en mesure de proposer les traitements qu’il pourrait facilement mettre en œuvre (chimiothérapie légère) : mises en place des chimiothérapies ambulatoires. - L’éloignement et l’insularité de Saint Martin plaident pour des chimiothérapies légères. - Le développement d’un fonctionnement en pluridisciplinarité doit être favorisé par la mise en place de la visioconférence. - Développement des consultations avancées avec le service d’oncologie du CHU de PAP : les consultations avancées ont existées jusqu’en 2002 et ont cessées sur une décision du CHU. - Elaboration d’un cahier des charges concernant les missions et les projets à court et moyen terme et la formation d’un référent en interne. - Elaboration d’un cahier des charges concernant les missions et les projets à court et moyen terme et la formation d’un coordonnateur sur site.


- Une réponse mieux adaptée à l’évolution des besoins en matière de prise en charge du cancer. - Le développement des synergies entre acteurs du réseau permettra une plus grande efficacité de la prise en charge. - La vision globale qu’amènera à l’équipe le travail en réseau devrait adoucir le phénomène d’éloignement et d’insularité et permettra au service d’élargir sa palette d’activité.


- Le Centre Hospitalier est identifié comme structure à vocation oncologique développant des consultations avancées, une prise en charge des chimiothérapies légères. (Dossier déposé auprès de l’A.R.H en Juillet 2006). - Mise en place d’un référent en interne. - Mise en place d’un coordonnateur sur site. - Favoriser l’accès aux nouvelles technologies : télé médecine, robotique opératoire, etc. - Rationalisation de l’intervention des associations de bénévoles au sein des établissements de santé : protocoles et conventions. - Poursuite du développement des consultations pluridisciplinaires.

Tableau 26 : Projet : Le développement des activités liées à la prise en charge du cancer

- 31 -


Projet Ciblé N° 3 OUVERTURE D’UNE ANTENNE DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

Arguments décrits

- La circulaire ministérielle DGS/SD5A/SD5C/SD6A N°2005-220 du 6 mai 2005 relative à la mise en œuvre du transfert à l’Etat des compétences en matière de vaccination, de lutte contre le cancer, la tuberculose, la lèpre et les infections sexuellement transmissibles, amène le Centre Hospitalier à assumer une nouvelle mission. - Il est prévu d’ouvrir une antenne de prévention et lutte contre la tuberculose dans le cadre d’un partenariat global avec les services du CHU de PAP. - Le nombre de cas déclarés pour le département de la Guadeloupe en 2003 est de 34 dont 12 pour Saint Martin et en 2004, 38 cas dont 6 pour Saint Martin, soit une incidence de 8.2 pour la Guadeloupe et de 34 pour Saint Martin en 2004. - 15 à 35% des cas déclarés pour la Guadeloupe sont imputables à Saint Martin. - Une proportion importante de nombreux cas diagnostiqués à Saint Martin est perdue de vue après leur hospitalisation. - Le Centre de Prévention devra privilégier les réunions pluridisciplinaires et l’articulation du projet devra prendre en compte un fonctionnement avec les réseaux médicaux et sociaux de l’île. - Nécessité d’un échange d’expérience et d’un travail en réseau avec l’antenne de Guadeloupe. - L’organisation qui doit être mis en place devra permettre un accès rapide et aisé à la radiographie pulmonaire et à son résultat. - L’implantation du Centre de Prévention est prévue dans les anciens locaux du CMP à Concordia. - Le dispensaire qui s’occupait de la prévention de la tuberculose a fermé ses portes. - Ce projet doit être mené en partenariat avec l’unité de soins Pédiatrie du même pôle.


- Une réponse mieux adaptée à l’évolution des besoins en matière de prise en charge de la tuberculose. - Il s’agit dans un premier temps d’assurer la continuité de la prévention et dans un deuxième temps, il s’agira d’augmenter la qualité des prestations fournies dans le domaine de la prévention.


- Ce projet a obtenu le « feu vert » en Juillet 2006.

Tableau 27 : Projet – l’ouverture d’une antenne de prévention de lutte contre la tuberculose

- 32 -


Projet Ciblé N° 4 MISE EN PLACE DE L’ACTIVITE SOINS DE SUITE ADUL TES

Arguments décrits

- Les besoins sont évalués à 10 lits . - L’unité de soins est obligée de répondre actuellement à ce besoin en utilisant ses lits MCO : elle ne bénéficie donc pas d’une organisation adaptée à cette activité. - Cette population appelle des modes nouveaux de prise en charge : besoins sociaux et psychologiques nouveaux. - Les services de soins aigus de PAP et de FDF nous sollicitent de plus en plus pour assurer l’accompagnement de patients au-delà de tous soins curatifs. - Nécessité de former le personnel à la prise en charge de besoins différents.


- La mise en œuvre de 10 lits de soins de suite soulagerait les lits de médecine qui travaillent déjà trop en flux tendu. - C’est la mise en œuvre d’une réponse adéquate à un besoin qu’une organisation faite pour gérer des lits MCO ne permet pas de prendre en charge de façon performante. - Sans augmenter un taux de remplissage déjà proche de l’explosion, l’unité de médecine pourra satisfaire plus de demandes. - L’unité de soins bénéficierait d’un personnel plus polyvalent.


- Besoins importants identifiés par le SROSS pour les îles du Nord. - Développement des soins de suite médicalisés de niveau II. (SSM2) pour Saint Martin et Saint Barthélemy.

Tableau 28 : Projet – LA MISE EN PLACE DE L’ACTIVITE SOINS DE SUITE ADULTES

4.3 L’analyse des activités mises en œuvre par l’unité fonctionnelle CISIH :

Entre 2002 et 2005 , la file active des patients séropositifs suivis au Centre Hospitalier a

augmentée de 70%. La meilleure information de la population croisée à l’évolution des CIDAG en

CIDDIST devrait conduire à une augmentation régulière de la file active grâce à plus d’efficacité

dans le dépistage des personnes infectées.

En 2005, l’épidémie de SIDA a entraîné 24000 décès dans la zone Caraïbe s, ce qui en fait la

principale cause de décès parmi la population adulte de 15 à 44 ans. Un total de 300 000 personnes

vit actuellement avec le VIH dans la région , incluant les 30 000 personnes infectées en 2005 .

Dans la zone Caraïbes, les rapports hétérosexuels constituent la principal élément moteur des

épidémies : le commerce du sexe joue un rôle important dans un contexte de pauvreté marqué d’un

chômage important et d’une inégalité forte entre hommes et femmes.

Voici les taux de prévalence estimés du VIH chez l’adulte dans les pays de la zone Caraïbes :

Pays Taux de Prévalence

Barbade > 1%

Jamaïque > 1%

- 33 -


République Dominicaine > 1%

Suriname > 1%

Bahamas 2%

Guyana 2%

Trinité & Tobago 2%

Haïti 3%

Cuba < 0.2%

La proportion des cas signalés d’infection à VIH attribuables aux rapports sexuels entre

hommes est estimée à 12%, mais l’homophobie ambiante et les forts préjugés socioculturels qui

stigmatisent les relations sexuelles entre personnes du même sexe signifient vraisemblablement que

le pourcentage réel pourrait être plus important. La consommation de drogues injectables est pour

l’instant liée à une petite minorité et c’est uniquement aux Bermudes et à Porto Rico qu’elle contribue

de façon significative à la propagation du VIH.

Les nouvelles infections à VIH deviennent plus fréquentes chez les femmes que chez les

hommes. Le niveau d’infection à Trinidad & Tobago par exemple, est six fois plus élevé chez les filles

de 15 à 19 ans que chez les garçons du même âge. L’activité sexuelle commence relativement tôt

dans de nombreux pays de la Caraïbes : 25% des femmes de 15 à 19 ans participant à une enquête à

la Barbade ont déclaré avoir eu une activité sexuelle dès l’âge de 15 ans.

L’île de Saint Martin, partie hollandaise et française compte environ un bassin global de 80000

personnes et le taux de prévalence est estimée entre 1,5% et 2% de la population totale, ce qui

représente entre 600 et 800 personnes dans la partie française : 319 ont été prises en charge et

suivies par l’unité fonctionnelle du Centre Hospitalier. La prise en charge côté français est assurée par

le Centre Hospitalier Louis Constant Fleming et côté hollandais par Union Road Medical Clinic et

Sint Maarten Medical Center .

La mise en place d’une Unité Fonctionnelle dépendant de l’unité de soins Médecine du Pôle

Enfants – Adultes au Centre Hospitalier, a permis de répondre de façon efficace aux besoins ciblés

dans l’île. De même l’unité fonctionnelle bénéficie aujourd’hui d’une expérience intéressante en

matière de collaboration transversale avec les autres pôles et unités de soins. Cette expérience

acquise pourrait être mis au service du développement d’autres collaborations transversales

nécessaires entre l’ensemble des unités de soins des 4 pôles d’activités.

L’unité fonctionnelle nommée au sein de l’établissement « UNITE DE VIROLOGIE

CLINIQUE » prend en charge tant en hospitalisation qu’en ambulatoire, toutes les personnes

infectées par le VIH/Sida ou susceptibles de l’être, ainsi que les personnes porteuses des virus

hépatites B ou C, ou d’autres infections sexuellement transmissibles. L’unité fonctionnelle réalise ses

missions en accord avec les orientations données par la Coordination régionale de lutte contre le

- 34 -


VIH/Sida : le COREVIH de Guadeloupe, dans le respect des orientations stratégiques et des axes du

présent projet médical.

L’organisation actuelle de la prise en charge repose sur 2 activités principales : l’ambulatoire

et l’hospitalisation :

Activité ambulatoire :

Consultations CISIH Consultations d’observance thérapeutique Consultations spécialisées (gynécologie, cardiologie, pédiatrie, etc.)

Consultations externes hospitalière

PMI (suivi des grossesses)

Médecins traitants Suivi des patients hors hôpital

Pharmacie de ville

Hospitalisation de Jour Hôpital de jour (ouvert en 2006)

Activité Hospitalisation :

Maladies opportunistes Unité de Soins Médecine Polyvalente Pôle Enfants-Adultes

Enfants Unité de Soins Pédiatrie Pôle Enfants

Grossesses Unité de Soins Obstétrique Pôle Enfants

L’activité de l’Unité Fonctionnelle est soutenue en amont par le Centre d’Information et de

Dépistage Anonyme et Gratuit (CIDAG).

La file active VIH+ du Centre Hospitalier :

Cibles 2002 2003 2004 2005

ADULTES SUIVIS 184 235 273 319

ENFANTS CONTAMINES ET

SUIVIS 6 8 8 8

Total 190 243 281 327 (+16%)

Tableau 29 : File active VIH + de 2002 à 2005

- 35 -


Caractéristiques des patients pris en charge :

2003 2004 2005

Moyenne d’âge Adultes 43 ans 43 ans 43 ans

Patients nouveaux dépistés

32 35 46

Décès 6 5 7

Ayant un Médecin Généraliste

64.2% 69% 75%

Tableau 30 : Les caractéristiques des patients pris en charge

Les Stades CDC :

A Stade asymptomatique

B Stade intermédiaire A : 59% C : 28%

B : 13%

C Stade avancé

Tableau 31 : Les stades CDC

Les modes de transmission constatés :

Mode Hétéro 89%

Mode Homo 4%

Mode Toxico 0% Hétéro, 89%

Homo, 4%

Toxico, 0%

Indeterminé, 7%

Mode indéterminé 7%

Tableau 32 : Les modes de transmissions constatés

- 36 -


La nationalité des patients pris en charge :

27.3%

55%

8.2%

9.50%

25.6%

54.9%

9.8%

9.70%

24%

56%

10%

10%

29.15%

45.14%

9.1%

16.61%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004 2005

Autres

Rép. Dom.

Haïti

France

Tableau 33 : Nationalité des patients pris en charge entre 2002 et 2005

Couverture sociale des patients pris en charge :

2002 2003 2004 2005

Non assurables 13 11 8 9

Assurés 135 172 215 263

File active 190 243 281 327

71% 70% 76%80%

0

100

200

300

400

500

600

2002 2003 2004 2005

File active

Assurés

Non assurables

Tableau 34 : Couverture sociale des patients pris en charge

- 37 -


Hospitalisation des patients VIH+ dans l’unité de soins Médecine Polyvalente :

2002 2003 2004 2005

Nbs de séjours 48 94 87 105

% des séjours en Médecine

- 9.9% 10.4% 13.7%

Points ISA-euros - 292 835 465 625 866 741

% des recettes en Médecine

- 18.8% 22.5% 27.3%

Tableau 35 : Ventilation des patients VIH+ dans l’unité de soins Médecine Polyvalente

Consultations externes CISIH :

2002 2003 2004 2005

ADULTES 620 882 941 923

ENFANTS - - 120 109

OBSERVANCE 275 703 960 1239

DEPISTAGE (Pré-test) - - 218 351

DEPISTAGE (Post-test)

- - 187 321

TOTAL 2426 2943

Tableau 36 : Les consultations externes CISIH

Consultations de dépistage (CIDAG) :

2004 2005

CS Pré-test 218 351

CS Post-test 187 321

VIH+ 11

Ag HBs+(VHB) 3

Test Positif

VHC+ 0

Tableau 37 : Les consultations de dépistage (CIDAG)

Soit 3.1 % de test VIH Positif . Le CIDAG ouvre 1 seule journée par semaine : le lundi.

Accidents d’exposition aux virus (AEV) :

2005 Accidents Professionnels

Accidents non professionnels

TRAITES PAR ARV 9 8 17 traités

NON TRAITES 8 8 16 non traités

TOTAL 17 16 33 AEV

Tableau 38 : Les accidents d’exposition aux virus (AEV)

- 38 -


Femmes enceintes VIH+ :

2002 2003 2004 2005

8 15 16 +1 en métropole

Accouchement VIH+

+1 en métropole +1 au CHU de PAP +2 au CHU de PAP

8

Césariennes 16 6 14 7 Enfants contaminés 1 0 0 0

Tableau 39 : Les femmes enceintes VIH+

En 2005, sur 955 accouchements, 8 concernent des femmes atteintes par le VIH+, soit une

moyenne de 0.8% des accouchements réalisés. A titre de comparaison, le taux moyen en métropole

est 8 fois inférieur au taux de Saint Martin : 0.1% des accouchements.

Enfants infectés par le VIH+ :

2002 2003 2004 2005 Enfants contaminés suivis

6 8 8 8

Décès 0 0 0 0

Sexe 2 garçons

6 filles

Age moyen 10 ans

Tableau 40 : Les enfants infectés par le VIH+ :

Les points forts relevés en 2005 :

♦ Aucun nouveau né contaminé depuis 2002, année du dernier cas ciblé.

♦ La couverture sociale des patients suivis continue de s’améliorer : environ 80 % d’assurés.

♦ Seulement 3% des patients ont été perdus de vue.

♦ La consultation d’observance thérapeutique confirme son rôle de pivot dans la prise en charge

des patients séropositifs.

♦ La coopération dans ce domaine avec la partie hollandaise, permet la prise en charge de la

quasi-totalité des malades résidant à Sint Maarten.

♦ La DHOS a attribué au Centre Hospitalier une enveloppe MIGAC qui doit permettre de

renforcer l’équipe de l’unité CISIH.

Les points faibles relevés en 2005 :

♦ Le CISIH ne bénéficie pas actuellement d’une Assistante sociale à temps plein.

♦ Retards à la prise en charge thérapeutique des patients sans couverture sociale avec des

conséquences médicales graves.

♦ Nombre insuffisant de patients sous traitement antirétroviral par rapport à la moyenne

nationale.

- 39 -


♦ Taux insuffisant de charges virales indétectables chez les patients traités par rapport à la

moyenne nationale.

♦ Consultations d’observance submergée par les problématiques psychologiques et sociales de

nombreux patients en situation de grande souffrance : lacunes importantes dans la prise en

charge psychologique et sociale.

♦ Incurie de la Sécurité Sociale dans le traitement des dossiers CMU et d’AME des patients

séropositifs, provoquant des retards d’accès aux soins et des interruptions des couvertures

sociales.

♦ Difficultés d’accès à la régularisation pour les personnes séropositives étrangères malgré la

législation en vigueur (« véritable parcours du combattant » imposé par la sous-préfecture)

éloignant les malades étrangers des structures de santé.

4.4 Les projets prioritaires à mettre en œuvre dans la prise en charge du VIH/Sida/IST de l’unité de

soins Médecine Polyvalente :

Projet Ciblé N° 1 CREATION ET MISE EN OEUVRE D’UNE UNITE FONCTIONNELLE DE VIROLOGIE CLINIQUE

- Nécessité de rationaliser les moyens alloués et mis en œuvre en 2005 en injectant plus de transversalité dans la prise en charge des pathologies liées au VIH et aux IST. - L’unité fonctionnelle travaillera en symbiose avec les orientations données par la Coordination Régionale de lutte contre le VIH/Sida (COREVIH de Guadeloupe). - Transformation du CIDAG (Centre d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit) en CIDDIST (Centres d’Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles). - L’unité fonctionnelle a pour vocation de prendre en charge, tant en hospitalisation qu’en ambulatoire, toutes les personnes infectées par le VIH/Sida ou susceptibles de l’être, ainsi que les personnes porteuses des virus d’hépatites B ou C ou d’autres infections sexuellement transmissibles. - L’unité fonctionnelle travaillera en accord et en symbiose avec les orientations données par la Confédération Régionale de lutte contre le VIH/Sida (CORECIH de Guadeloupe) et dans le cadre délimité par le projet médical. - Nécessité d’optimiser l’enveloppe budgétaire MIGAC accordée par la DHOS à cette activité médicale en investissant sur une prise en charge plus globale des maladies sexuellement transmissibles. - L’activité de l’Unité fonctionnelle de virologie clinique doit s’inscrire clairement dans des collaborations transversales formalisées par des cahiers des charges élaborés avec chaque unité de soins et chaque pôle. - L’Unité fonctionnelle de virologie clinique doit mutualiser les moyens alloués avec les autres unités de soins de la façon suivante :

Obstétrique Prévention de la transmission materno-fœtale (PTME) chez les femmes enceintes séropositives.

Pédiatrie Suivi des enfants nés de mères infectées par le VIH.

Urgences Accidents d’exposition aux virus (AEV)

Chirurgie Prise en charge des patients séropositifs opérés.

Psychiatrie Patients infectés par les virus VIH, VHB ou VHC.

Arguments décrits

- L’unité fonctionnelle de virologie clinique ne doit pas être géographiquement identifiable : l’unité a pour vocation d’être présente en transversalité dans l’ensemble des unités de soins et pôles.

- 40 -



- Une meilleure coordination entre l’ensemble des acteurs présents sur le territoire de santé dans la prise en charge des patients atteints par le VIH/Sida ou IST. - La mutualisation des moyens avec les autres unités de soins du Centre Hospitalier et la mise en synergie des compétences du réseau doit permettre de mettre en œuvre des actions encore plus proches des besoins et plus efficaces. - La rationalisation des moyens alloués permettra de cibler des actions à forte valeur ajoutée pour répondre aux besoins ciblés.


- identifié comme pôle recours. - Renforcement des moyens de la coordination régionale (COREVIH). - Structuration et renforcement des pôles de prise en charge ambulatoire et hospitalier en s’appuyant sur le développement du réseau Ville – Hôpital. - Création d’un CIDDIST et des antennes pour la prise en charge des populations vulnérables. - Développer les projets de coopération régionale. - Optimiser les dispositifs de prévention et de dépistage intégré et des populations précaires. - Amélioration de la prise en charge des AEV dans les établissements de santé, les dépendances et les centres de soins.

Tableau 41 : Projet - LA CREATION ET MISE EN OEUVRE D’UNE UNITE FONCTIONNELLE DE VIROLOGIE CLINIQUE

4.5 L’analyse des activités mises en œuvre par l’Unité de soins Pédiatrie :


L’Unité de soins Pédiatrie du Pôle Enfants – Adultes dispense des soins de proximité et

constitue le relais privilégié des soins sur-spécialisés dont les services de référence sont

majoritairement métropolitains et situés à Paris : cardio-pédiatrie, néphro-pédiatrie, hémophilie, onco-

hématologie, etc.

Malgré l’augmentation de l’activité et grâce à l’ouverture du nouvel hôpital en 2003, la

capacité d’accueil de l’unité de soins Pédiatrie est suffisante au regard des besoins actuellement

traités. L’augmentation de l’activité pédiatrique entre 2000 et 2005 représente est de 12 %.

L’ouverture prévue de l’activité néonatologie permettra d’élargir le champ des activités mises

en œuvre dans l’unité de soins. La première des conséquences sera une baisse du taux

d’occupation des lits en médecine, ce qui permettra d’accueillir l’adolescent jusqu’à l’âge de 18

ans en partenariat avec l’unité de soins Pédopsychiatrie du Pôle Psychiatrie. De même, l’unité de

soins pourra accueillir les enfants opérés jusqu’à l’âge de 18 ans et représenter ainsi une

extension à l’activité chirurgicale .

- 41 -


Nombre de naissance en 2000, 2004 et 2005 :

Années Nbs de naissance

Pourcentage de la croissance constatée

d’une période à la période suivante.

2000 854 -

2004 925 7.67%

2005 970 4 %

Tableau 42 : le nombre de naissance en 200, 2004 et 2005

Néanmoins, la réorganisation de l’unité de soins devra prendre en compte les variables

suivantes dans la prise en charge future des besoins pédiatriques à Saint Martin :

Ventilation des hospitalisations réalisées en 2004 :

Dont 35 en mode « Hospitalisation de Jour » Nombre d’Hospitalisations 510

Dont 108 nouveau-nés.

Journées d’Hospitalisation 2003

Taux de remplissage 75%

Durée Moyenne de Séjour 4 jours

Retour à domicile du patient 93%

Tableau 43 : la ventilation des hospitalisations réalisées en 2004

Fréquence des pathologies prises en charge :

Comme dans toute unité de soins en pédiatrie, les pathologies infectieuses représentent une

part importante des recours à l’hospitalisation : bronchiolites, bronchites, fièvres, diarrhées …

Les problématiques sociales sont très présentes et modulent les modalités de prise en

charge, avec des suivis ambulatoires incertains : cas de coqueluche avec vaccination pas encore

commencée , prise en charge insuffisante des diarrhées à domicile, familles ne sachant que faire face

à une crise d’asthme, etc.

N° Variable Quoi ? Estimation %

Variable 1 Ecole pré-élementaire et élémentaire 6000 enfants -

Variable 2 Collèges et Lycées -

- Tranche de la population collégienne en augmentation de 25% en 4 ans. - Tranche de la population lycéenne en augmentation de 40 % en 4 ans.

Variable 3 Population dans la tranche d’âge 0 – 18 ans

15 000 personnes -

- 42 -


La pathologie VIH entraîne le suivi systématique des nouveau-nés dans l’attente de la

détermination de leur statut vis à vis de cette infection (17 enfants nouveaux en 2004), en

collaboration avec le CISIH. Des rencontres régulières ont lieu entre les équipes pédiatriques et le

CISIH pour une meilleure et plus grande efficacité de la prise en charge globale du patient.

Les nouveau-nés hospitalisés l’ont été pour des ictères ou des infections de type materno-

fœtal simples. La prématurité légère, l’hypotrophie modérée et la surveillance après difficultés

d’adaptation à la vie extra-utérine sont les autres motifs de recours à l’hospitalisation dans l’unité de

soins.

4.6 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par l’unité de soins Pédiatrie :

Projet Ciblé N° 1 MISE EN PLACE D’UN PARTENARIAT AVEC L’UNITE DE SOINS

PEDOPSYCHIATRIE DU POLE PSYCHIATRIE EN VUE D’OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE L’ADOLESCENT AU CENTRE HOSPITALIER

Arguments décrits

- Cette activité est élaborée et mise en œuvre avec l’unité de soins Pédopsychiatrie du Pôle Psychiatrie et se réalise conformément aux recommandations de la Société Française de Pédiatrie. - L’unité de soins Pédiatrie héberge les adolescents non violents et non psychotiques mais en cas d’accueil d’un adolescent psychotique, les équipes de médecine n’ont pas le savoir-faire requis pour optimiser la prise en charge. - Le Pôle psychiatrie peut agir comme un centre de ressources dont les interventions conseils représenteraient une valeur ajoutée indéniable dans le travail réalisé avec les adolescents hébergés en pédiatrie. - La capacité d’hébergement récupérée grâce à l’ouverture de la néonatologie doit permettre d’accueillir les adolescents jusqu’à l’âge de 18 ans.


- La possibilité de répondre à un besoin en pleine croissance au regard des statistiques concernant la population jeune de Saint Martin : le nombre de collégiens a augmenté de 25% et le nombre de lycéens de 40% sur les 4 dernières années.


- Besoins de prise en charge pour les psychoses, les troubles de l’apprentissage et les pathologies à intrication sociale et familiale. - Articulation du secteur curatif et préventif avec le secteur de la prévention de la petite enfance. - Organisation de la prise en charge en réseau.

Tableau 44 : Projet – LA MISE EN PLACE D’UN PARTENARIAT AVEC L’UNITE DE SOINS PEDOPSYCHIATRIE DU POLE

PSYCHIATRIE EN VUE D’OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE L’ADOLESCENT AU CENTRE HOSPITALIER.

- 43 -


Projet Ciblé N° 2 MISE EN ŒUVRE DE LA PRISE EN CHARGE DE PROXIMITE DE LA DREPANOCYTOSE

Arguments décrits

- La prise en charge de la drépanocytose fait partie du PRSP (Plan Régional de Santé Publique). - Positionner cette activité au sein d’un réseau multi-directionnel : Centre de Drépanocytose → Centre Hospitalier Louis Constant Fleming → PMI → Médecine de ville. - Le dépistage, pratiqué à la maternité donne lieu à un retour d’information aux pédiatres de l’Hôpital de Saint-Martin en cas de normalité et en cas d’hétérozygotie, avec convocation des parents à la consultation de pédiatrie pour une information, notamment génétique. - En cas de suspicion d’enfant atteint, le circuit de l’information paraît moins clair. Au vu des chiffres du Centre de la Drépanocytose concernant la prévalence, la file active de drépanocytaires nés à Saint-Martin doit logiquement être plus nombreuse. - La convocation directe des enfants par le Centre de Drépanocytose de Pointe-à-Pitre se heurte sans doute aux problèmes d’imprécision ou inexactitude d’adresses et de téléphones donnés par les familles lors du prélèvement et aux problèmes de couverture sociale pour se rendre à Pointe-à-Pitre en dehors de l’urgence. - L’Hôpital de Saint-Martin (en l’occurrence la maternité) et la PMI seraient plus à même de retrouver ces enfants, faire leur premier bilan en Pédiatrie et assurer le suivi, selon les protocoles transmis par le Centre de Drépanocytose. - En tout état de cause, en cas de pathologie aiguë, l’Hôpital de Saint-Martin demeure le premier recours, même si toute transfusion non immédiatement vitale mais n’attendant pas le lendemain impose un transfert à Pointe-à-Pitre (malgré les dangers d’un voyage par avion chez un sujet anémique) en raison de la complexité du protocole transfusionnel chez ces sujets et du circuit de commande et livraison de sang.


- Une offre plus large dans la palette des activités proposées par le service. - Une réponse plus adaptée aux besoins des personnes atteintes par cette pathologie. - Une mutualisation et une rationalisation des moyens alloués aux acteurs du réseau.


- Mission de prise en charge de proximité ainsi que les missions liées au Niveau II c'est-à-dire consultations avancées ou médecin référent sur Saint Martin. - Mise en place d’une Centre de ressources et de compétences maladies rares associé à l’unité génétique médicale (Projet CHU de PAP). - Formation du personnel au dépistage néonatal. - Amélioration de la prise en charge au niveau interrégional Antilles-Guyane.

Tableau 45 : Projet – LA MISE EN ŒUVRE DE LA PRISE EN CHARGE DE PROXIMITE DE LA DREPANOCYTOSE

Projet Ciblé N° 3 REAJUSTEMENT ET DEVELOPPEMENT DE PARTENARIATS AVEC LES ACTEURS EXTERNES

Arguments décrits

- Renforcement de la coopération avec le CHU de PAP dans le domaine des consultations avancées : réajustement du système actuel pour les enfants diabétiques qui privilégie un schéma Pointois spécifique au détriment du schéma national. - Prendre en compte l’évolution du statut futur de Saint Martin dans la collaboration de l’établissement avec la PMI qui va être transférée à la future Collectivité d’Outre Mer : et quid du devenir des services offerts dans la future PMI ? - La PMI est partie prenante des staffs VIH-Pédiatrie. - Nécessité de créer des synergies avec le CHBT en cas d’indisponibilité du CHU, avec le CHU de FDF en cas de difficulté de réponse de PAP dans des domaines bien précis et d’établissements parisiens tels que Necker (possibilité d’être un relais local pour le suivi des patients programmé par le service de référence).

Conséquences et résultats attendus par la mise en

- L’unité de soins pédiatrie pourrait être en situation de reprendre les missions de la PMI à moyen terme

- 44 -


œuvre.


- Développement des consultations avancées. - Mise en place de conventions de partenariat avec le centre de référence.

Tableau 46 : Projet – LE REAJUSTEMENT ET DEVELOPPEMENT DE PARTENARIATS AVEC LES ACTEURS EXTERNES

4.7 L’analyse des activités mises en œuvre par l’Unité de soins Obstétrique :

Capacité actuelle en nombre de lits d’hospitalisation 17 lits *

* Le volume global de l’activité repose sur la gestion de 17 lits répartis entre les activités obstétriques et gynécologiques. Cette

répartition se réalise en flux tendu en fonction de la demande traitée.

Dans le projet médical, l’activité obstétrique est dissociée de l’activité gynécologique qui

elle, est rattachée au Pôle Chirurgicale. C’est une innovation . Néanmoins, dans la mesure où les

deux activités ont toujours été liées dans le passé, les statistiques livrées par le DIM inclut l’activité

gynécologique, qui reste identifiable quelque soit l’histogramme présenté. D’autre part, l’occupation

des 17 lits se réalise en fonction des besoins dits « programmés » et des besoins issus de

l’urgence .

Atteindre la qualité de prise en charge souhaitée dans ce domaine demande une

reconfiguration de l’activité , tant dans le domaine de son organisation que dans l’espace qui lui

est actuellement attribué. L’espace réservé actuellement à l’obstétrique et à la gynécologie ne permet

pas une gestion optimisée des lits réservés aux deux activités : les lits dont a besoin l’activité

obstétrique sont actuellement et régulièrement monopolisés par l’activité gynécologique.

L’hospitalisation des femmes se fait sur le même site, sans distinction de pathologies

gynécologique, obstétricale ou d’hôpital de jour. Ainsi une patiente âgée opérée en gynécologie peut

être voisine dans une chambre avec une grossesse pathologique ou une femme venant d’accoucher.

Le personnel se doit d’être souple dans son organisation pour offrir une qualité de soins

satisfaisante à tous, sans spécialisation possible. Cette omnivalence obligée trouve ses limites dans

les surcharges d’activité quand le service est plein ou quand une patiente avec une pathologie

lourde accapare tous les efforts. En cas de surcharge ou de manque de places, l’activité

obstétrique bascule vers les urgences (accouchements, aspiration de fausse-couche, etc.) : ce

qui ne résout en rien le problème et alourdi la prise en charge sans valeur ajoutée.

La programmation obligatoire en consultation conduisent les femmes à venir plus en

urgences, ce qui explique la forte augmentation de + 55 % en un an de cette activité avec un

retour à domicile à plus de 60% .

- 45 -


La diminution de la DMS se réalise actuellement sans relais à domicile possible ou

systématique. Par manque de lits, les femmes normalement accouchées quittent le service avant leur

montée laiteuse (problèmes gérés par téléphone avec le service ou le médecin de ville, troubles de la

relation mère-enfant mal dépistés et conseils insuffisamment prodigués) et doivent revenir pour le test

de Guthrie, les opérées restent le plus souvent entre 3 et 5 jours ce qui limite la prévention en ville

des phlébites par HBPM en cas de non couverture sociale et oblige à revenir à l’hôpital pour les soins

locaux ou l’ablation des fils, l’anémie ne peut plus justifier à elle seule d’une prolongation de

l’hospitalisation.

La capacité d’accueil touche ses limites au regard des moyennes dans le département. En

2005, l’unité de soins a produit 970 naissances , soit une moyenne de 57 naissances par lit alors

que la moyenne dans le reste du département est de 30 naissances par lit . Si la réorganisation

prévue permettra de « lisser » dans de meilleures conditions le flux de l’activité et de résoudre un

certain nombre de dysfonctionnements, la croissance prévue de l’activité obstétrique ne pourra

pas trouver à terme de réponses adéquates par la seule réorganisation des activités. La comparaison

des 6 premiers mois de l’année 2006 (468 naissance s) avec les 6 premiers mois de l’année 2005

(399 naissances ) montre une augmentation des naissances de 17.29%. Pour couvrir l’ensemble

des besoins dans les 5 années à venir, le corps médical de l’unité de soins évalue l’augmentation de

sa capacité d’accueil à l’équivalent de 5 lits pour les grossesses pathologiques : le chiffre (nbs de lits)

représente un volume d’activité moyen qui se répartit sur l’année en fonction de la charge d’activité.

D’autre part, l’activité obstétrique se situe au centre d’un processus global : plus le travail en

amont est de qualité , plus la prise en charge par l’unité de soins sera efficace . Les partenaires en

amont sont variés avec des spécialisations (généralistes, sages-femmes, gynéco-obst), des

capacités à répondre à la précarité (PMI) et un éloignement (St Barthélemy). Le problème principal

demeure le suivi des femmes précaires (33,5 % de femmes sans couverture sociale ). La PMI

l’assurait jusqu’à sa défaillance récente par manque de personnel et de bons d’examen, conduisant

l’unité de soins Médecine Polyvalente à venir en soutien. Le taux de grossesses mal suivies est ici

de 27 %, et plus fréquents encore sont les bilans sanguins incomplets lors de l’accouchement.

L’information et la préparation à l’accouchement de la femme restent absentes alors que la

population de l’île est multiculturelle, médicalement à risque et socialement souvent précaire.

En aval de l’activité obstétrique, la capacité de prise en charge de l’unité de soins va offrir

plus de possibilités avec l’ouverture de la néonatalogie II+ qui diminuera le nombre de transferts

vers le CHU de la Guadeloupe et permettra d’élargir les possibilités de prise en charge actuelle.

Voici quelques indicateurs d’activités de l’unité de soins, fournis par le D.I.M de

l’établissement et qui regroupent les contenus de l’analyse de l’activité.

- 46 -


Le tableau suivant reprend le nombre d’entrées dans l’unité de soins et la DMS (Durée

Moyenne de Séjour) constatée de 1996 à 2005 ainsi que les taux d’occupation pour les années allant

de 2000 à 2005 :

833973 1007

12531404 1332

14561607

18751970

6,28

5,05 5,02

4,05

3,53,29

3,092,83 2,67 2,82

0

500

1000

1500

2000

2500

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

1

2

3

4

5

6

7Nbres entrées DMS(jours)

15 ->17 lits

80 %TO = 82 % 79 % 81 % 89 %

Tableau 47 : Le Nombre d’entrées, DMS et Taux d’occupation de 1996 à 2005

498451

519

574 609 621

970910

873827 872

570

402

534 579

0

200

400

600

800

1000

1200

2001 2002 2003 2004 2005

Interventions chir Naissances IVG

Tableau 48 : Répartition de l’activité médicale au sein de l’unité de soins

Le manque de lits de grossesses pathologiques croisé à une DMS dérisoire comprise entre 1

et 1,75 j selon les années, constitue un frein à une prévention efficace en vue d’améliorer les

indicateurs de périnatalité et diminuer le nombre de transferts in utero : la néonatalogie ne peut

- 47 -


intervenir que dans la meilleure prise en charge des prématurités n’ayant pu être évités, pas dans leur

prévention.

208 292 287 343 354457 623 726 668 655

32643409 3332 3589 3804

450173 200

398740

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2001 2002 2003 2004 2005

HDJ Chir Gyn Obst Gross Patho

3,60 2,51DMS = 1,02

1,00

1,75

Tableau 49 : Journées d’hospitalisation par catégorie et DMS des grossesses pathologiques

413 534 424238

1662 1842 1749 1962534

15601835 1521

2182

883 1667

2579

5795700

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2001 2002 2003 2004 2005

Cs Obst UrgCs ObstCs GynCs IVG

Tableau 50 : Nombre de consultations et ventilation par type de 2001 à 2005

4.8 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par l’unité de soins Obstétrique :

- 48 -


Projet Ciblé N° 1 REORGANISATION DE L’ACTIVITE OBSTETRIQUE DANS LE CA DRE DE LA RESTRUCTURATION DES ACTIVITES OBSTETRIQUES ET GYNEC OLOGIQUES

Arguments décrits

- Les lits en obstétrique (17 lits) sont trop souvent utilisés pour répondre à des besoins de la chirurgie gynécologique. Cette utilisation désorganise la programmation de l’activité « obstétrique » l’activité obstétrique bascule alors vers les urgences : accouchements, aspiration de fausse-couche et autres. - Nécessité de dissocier géographiquement les activités liées à la gynécologie de celles liées à l’obstétrique. Ex : dans une chambre se trouve une maman avec son bébé et dans une autre une personne âgée atteinte d’un cancer de l’utérus. - L’information et la préparation à l’accouchement ne peuvent pas être prises en charge de façon efficace alors que le public accueilli (multiculturel, médicalement à risque et socialement souvent précaire) demande un accompagnement. - Les femmes en provenance de Saint Barthélemy ne bénéficient pas des mêmes conditions de sécurité que la population résidente de Saint Martin et génèrent des coûts parfois exorbitants pour les familles. - L’activité IVG ne bénéficie pas d’une prise en charge spécifique : consultations mélangées avec d’autres types de consultations, suivi réalisé sans planning familial et non systématique, IVG médicamenteuse non suivi en amont de la prise en charge par l’unité. - Les DMS de l’unité pour les grossesses pathologiques sont dérisoires (moyenne en gynécologie : de 1 à 1,75 selon les années et en obstétrique : 2,74). Ces faibles DMS peuvent être générateurs de complications futures, surtout lorsque les femmes ne sont pas suivies.


- Une meilleure gestion de l’activité entre les réponses faites aux besoins issus de la gynécologie et de l’obstétrique. - Des conditions de sécurité accrue pour les patients du fait que les besoins ne sont pas les mêmes et sont dorénavant regroupés en deux endroits différents. - Une plus grande maîtrise de l’activité programmée.


- Construction et mise en œuvre d’un Centre Prénatal de proximité à Saint Barthélemy. - Identifié comme pôle recours.

Tableau 51 : Projet – La REORGANISATION DE L’ACTIVITE OBSTETRIQUE

Projet Ciblé N° 2 OUVERTURE DU CENTRE PRENATAL DE SAINT BAR THELEMY

Arguments décrits

- L’ouverture du centre prénatal à Saint Barthélemy est validée et en cours de réalisation. Ouverture prévue : janvier 2006. - Ouverture réalisée des consultations avancées dans le centre prénatal : sage-femme et anesthésie. - Le manque de réponse à Saint Barthélemy peut générer à contrario des problèmes d’organisation au sein de l’unité de soins à Saint Martin.


- Les coûts de prise en charge (part non prise en charge par le système de soins : hébergement sur l’île hors hospitalisation) pour les femmes de Saint Barthélemy devraient diminuer sensiblement. - L’ouverture du Centre Prénatal va considérablement augmenter la qualité de la prise en charge de la population femme de Saint Barthélemy et diminuer le nombre de complications lorsqu’elles arrivaient dans l’hôpital sans avoir eu un suivi efficace de la grossesse.

Ce que prévoit le SROSS III dans ce domaine.

- Construction et mise en œuvre d’un Centre Prénatal de proximité à Saint Barthélemy.

Tableau 52 : Projet – L’OUVERTURE DU CENTRE PRENATAL DE SAINT BARTHELEMY

- 49 -


Projet Ciblé N° 3 MISE EN ŒUVRE DE L’ACTIVITE PERINATALITE

Arguments décrits

- Absence d’informations et de préparation à l’accouchement alors que la typologie de la population reçue nécessite un accompagnement pédagogique. - Le manque de lits de grossesses pathologiques associé à une DMS trop courte (entre 1 et 1,75) empêche de progresser sur les indicateurs de périnatalité et la diminution des transferts in utero. - Ouverture de la Néonatologie II+.


- Augmentation du critère « sécurité » en salle d’accouchement. - Le patient est mieux informé, ce qui génèrera moins de stress et de complications pour le « pris en charge ». - La meilleure information du patient devrait générer indirectement une plus grande disponibilité des lits pour de réelles prises en charge.


- Identifié comme pôle recours. - Favoriser l’accès à une contraception adaptée. - Assurer la continuité de la prise en charge : rationalisation et intensification au sein des maternités. - Améliorer la prise en charge aux urgences. - Amélioration de la prise en charge de l’accouchement et du post-partum. - Organisation des transferts de parturientes et de nouveaux nés. - Développement de la coordination entre équipes médicales. - Développement de la télémédecine. - Améliorer la prise en charge des femmes sans couverture sociale. - Accès à l’IVG en ambulatoire et à la contraception. - Le Centre Hospitalier est confirmé en maternité de niveau 2+.

Tableau 53 : Projet – La mise en œuvre de l’activité Périnatalité.

Projet Ciblé N° 4 CREATION D’UNE UNITE FONCTIONNELLE D’ORTHOGENIE ET PLANNIN G FAMILIAL

Arguments décrits

- Augmenter la qualité de prise en charge insuffisante actuellement des IVG réalisées à l’hôpital et mise en place d’une liaison qualitative avec les IVG pratiquées en ville. - Constitue une réponse adéquate aux demandes de contraception post-IVG et post partum de l’unité de soins. - La mise en place du planning familial doit se faire avec le CIDDIST.


- La qualité de prise en charge sera aux niveaux qualité et sécurité recherchés.


- Identifié comme pôle recours. - Favoriser l’accès à une contraception adaptée. - Développement de la coordination entre équipes médicales. - Améliorer la prise en charge des femmes sans couverture sociale. - Accès à l’IVG en ambulatoire et à la contraception.

Tableau 54 : Projet – LA CREATION D’UNE UNITE FONCTIONNELLE D’ORTHOGENIE ET PLANNING FAMILIAL

- 50 -


Projet Ciblé N° 5 MISE EN PLACE D’UN DOSSIER MEDICAL PARTAGE AVEC LE RESEAU PERINATALITE DE GUADELOUPE

Arguments décrits

- Nécessité de fonctionner en réseau et de trouver des synergies avec des partenaires tels que le réseau de périnatalité de Guadeloupe. - La visioconférence permettra de trouver plus de valeur ajoutée aux activités mises en œuvre par l’unité de soins.


- Une gestion de l’information efficace, structurée et formalisée concernant le suivi du patient. - Un élargissement des savoir-faire au sein des équipes grâce à la télémédecine avec les partenaires du réseau.


- Identifié comme pôle recours.

Tableau 55 : Projet – LA MISE EN PLACE D’UN DOSSIER MEDICAL PARTAGE AVEC LE RESEAU PERINATALITE DE GUADELOUPE

4.9 L’analyse des activités mises en œuvre par l’Unité de soins Néonatologie :

4 lits Capacité prévue lors de l’ouverture de l’unité de soins 2 lits

(Soins Intensifs)

Cette activité n’est pas encore opérationnelle : le Centre Hospitalier se prépare actuellement

à ouvrir l’unité de soins. Son ouverture est prévue pour la fin de l’année 2006. La néonatologie

prévue est de type II+ .

Cette activité permettra de limiter les transferts vers la Guadeloupe aux seuls nouveaux nés

très immatures et ceux requérant une ventilation artificielle prolongée. De même, l’unité de soins

pourra accueillir tout nouveau né de 30 semaines et plus, sans pathologie surajoutée.

- 51 -


4.10 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par l’unité de soins Néonatologie :

Projet Ciblé N° 1 OUVERTURE DE L’UNITE DE SOINS NEONATOLOGIE

Arguments décrits

- Nécessité de structurer cette nouvelle activité : constitution des équipes, modes de fonctionnement, choix du type d’organisation, mise en place d’indicateurs de suivi et de contrôle de l’activité. - L’ouverture de la néonatologie nécessite une réorganisation de l’espace physique de l’unité de soins Pédiatrie. - Capacité: 6 lits dont 2 lits de soins intensifs. - Activité déjà prévue dans le SROS IIème génération mais jamais mise en œuvre. - Ouverture prévue : fin 2006


- Une meilleure gestion de l’activité entre les réponses faites aux besoins issus de la gynécologie et de l’obstétrique. - Des conditions de sécurité accrue pour les patients du fait que les besoins ne sont pas les mêmes et sont dorénavant regroupés en deux endroits différents. - Une plus grande maîtrise de l’activité programmée.


- Activité prévue au SROSS II et non réalisé à l’époque.

Tableau 56 : Projet – L’OUVERTURE DE L’UNITE DE SOINS NEONATOLOGIE

5. AXE 3 DU PROJET MEDICAL : LA RESTRUCTURATION DES AC TIVITES MEDICALES

DU POLE SANTE MENTALE :


Les activités relevant de la Psychiatrie sont réunies sous un pôle unique appelé POLE SANTE

MENTALE. Le Pôle Santé Mentale intègre plusieurs activités et se restructure de la façon suivante :

POLE SANTE MENTALE

PSYCHIATRIE ADULTE (96 G 07)

PSYCIATRIE ENFANTS ET ADOLESCENTS

CONSULTATIONS DE SECTEUR

PSYCHIATRIE DE LIAISON ET PARTENAIRES DU SECTEUR

HOSPITALISATION DE JOUR ADULTES

HOSPITALISATION DE JOUR ENFANTS

ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE ADULTES

ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE ENFANTS

SERVICE D’ASTREINTES OPERATIONNELLES

Tableau 57 : Les activités liées au Pôle Santé Mentale

- 52 -


Un nouveau bâtiment pour le Pôle Santé Mentale a déjà été décidé. La restructuration du

secteur psychiatrique constitue le projet du Pôle en vue d’une intégration réussie dans les nouveaux

locaux dont l’ouverture est prévue au cours de l’année 2008.

L’activité de Psychiatrie dans les Îles du Nord incluant la partie française de l’île de Saint-Martin

et Saint-Barthélemy, se décline en un département adulte (Secteur 96 G07 ) un département enfant

(Secteur 96 I03) , répartis sur les 2 îles de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy, différentes dans leurs

cultures, leurs populations et leurs problématiques.

Le secteur Iles du Nord (Saint-Martin et Saint-Barthélemy) s’intègre comme un des 3 bassins de

santé d’un territoire de Santé Unique avec Grande Terre (+ Marie-Galante et la Désirade) et Basse-

Terre (+ les Saintes).

Deux points sont à noter en toile de fond : il n’y a aucun service psychiatrique privé

(consultations, hospitalisation) sur les Îles du Nord et le côté hollandais ne fournit de prise en charge

psychiatrique d’aucune sorte, et l’offre de soins côté français se retrouve être fortement sollicitée. La

double insularité par rapport à la Guadeloupe et à la Métropole, la double nationalité franco

hollandaise, la population pluriethnique, multilingue (anglais, espagnol, français, créole) et pluri

religieuses, sans compter les flux migratoires clandestins ou pas, dus à la situation de Saint Martin

dans la Caraïbe, génèrent des prises en charge complexes pour les îles du Nord.

Un rapide historique de la création du secteur psychiatrique à Saint Martin permet en partie de

comprendre la problématique actuelle du Pôle Santé Mentale. Pendant de nombreuses années la

psychiatrie des Iles du Nord était rattachée au Centre Hospitalier de Montéran en Guadeloupe,

(secteur G03). Seul un psychiatre appartenant à l’ancien secteur G03 venait une fois par mois

consulter à Saint-Martin et Saint-Barthélemy dans un bureau mis à disposition pour l’occasion par les

établissements hospitaliers de Marigot et Gustavia. Puis en 1995, il y eut la nomination d’un praticien

sur les Iles du Nord qui initia le CMP de Saint-Martin, avec une équipe de 3 personnes, basée à

l’époque dans un F1 avec mezzanine. Malheureusement, celui-ci devait rester en poste seulement un

an et demi, laissant une équipe et de nombreux patients sans psychiatre.

La nomination d’un nouveau praticien et le renforcement de l’équipe en 1998, ont permis une

reprise du développement du C.M.P (Centre Médico-Psychologique) en dépit de nombreuses

difficultés.

En 2000, après le passage de la Mission d’Appui du Ministère de la Santé, la création d’un

véritable secteur de psychiatrie des Iles du Nord est décidée. Sauf que la construction du nouvel

l’hôpital avait déjà été décidé et ses plans étaient déjà en voie de finalisation : le service

d’hospitalisation de psychiatrie a été intégré in extremis au projet du nouvel hôpital sans réelle

cohérence. Les contraintes architecturales et financières ainsi que l’absence de concertation avec les

- 53 -


personnels ont abouti à la construction d’un service qui aujourd’hui apparaît totalement inadapté aux

exigences d’une bonne pratique de la psychiatrie hospitalière.

En 2001, les locaux Adultes et Enfants ont été distingués au sein du C.M.P. En 2003,

l’autonomisation du secteur de psychiatrie des Iles du Nord est effective et le basculement, ainsi que

le rattachement administratif des lits d’hospitalisation du Centre Hospitalier de Montéran vers le

Centre Hospitalier de Saint-Martin est effective.

Depuis septembre 2004 , trois temps pleins de médecin sont fonctionnels sur l’ensemble des

secteurs adultes et enfants pour l’ensemble des activités de l’extra et l’intra hospitalier. Depuis

septembre 2005, un temps plein est entièrement affecté au secteur de Pédopsychiatrie. En

septembre 2006 , un nouveau médecin Chef de service a rejoint les équipes en place.

Les années 2007 – 2010 doivent permettre de structurer le pôle santé mentale en lui donnant

une nouvelle dynamique.

5.1 L’analyse des activités mises en œuvre par le Pôle Santé Mentale :

En 5 années, la psychiatrie publique sur les îles du Nord a connu un essor considérable :

l’évolution constante de la demande oblige le Pôle Santé Mentale à réorganiser dans un premier

temps l’ensemble de ses activités en vue de mettre à niveau la prise en charge souhaitée et de la

développer dans un deuxième temps. Actuellement, les structures existantes ont montré leurs limites

dans la prise en charge des patients, que ce soit dans le domaine de l’hospitalisation, de

l’extrahospitalier et surtout de la pédopsychiatrie.

La recrudescence de pathologies mentales dans les îles du nord est multifactorielle dans un

contexte où le tissu social se fragilise du fait des difficultés croissantes sur le plan économique. La

population est jeune, multiethnique et l’identification culturelle ou personnelle est complexe.

L’Hospitalisation libre :

Elle ne pose pas de problème majeur, le service étant ouvert. Cependant, la conception et la

réalisation même du service posent un certain nombre de questions au plan de la sécurité et de la

surveillance. En effet, l’espace réservé actuellement au Pôle Santé Mentale avait été conçu au départ

comme une extension du service de médecine.

L’Hospitalisation "sous contrainte" (HO et HDT) :

Elle est plus difficile à gérer, face à des patients agités et souvent résistants aux traitements

médicamenteux (neuroleptiques en particulier).

- 54 -


Il n'existe pas d'aire de dégagement sécuritaire pour ces patients. Certains ont pu et du se

trouver enfermés pendant des semaines (ce qui aggravait le cercle vicieux relationnel et

symptomatique). En 2005, la présence prolongée de patients sous contrainte (avec une occupation

allant jusqu'à 100 % du service avec de tels patients) a mis en évidence les conditions dangereuses

dans lesquelles le service fonctionne. A titre d’exemple, un patient après plusieurs mois en chambre

d'isolement et après plusieurs agressions à l'encontre du personnel, entraînant des arrêts de travail, a

du être transféré en UMAP (Unité pour Malades Agités et Perturbateurs) puis en UMD (Unité pour

Malades Difficiles). Autre exemple, un patient s'échappe d'une chambre "normale" en fracassant la

fenêtre faite de persiennes en verre. Si le patient, armé des bris de verre, avait eu l'idée de se

retourner contre les soignants au lieu de fuir en se blessant légèrement, la situation aurait bien

évidemment été encore plus dramatique. Il y a urgence et nécessité de prendre des mesures pour

régler cette situation humainement et moralement très douloureuse à vivre pour les personnels et hors

normes pour les patients.

Le C.M.P :

La file active actuelle est de 900 patients adultes et 340 enfants. En raison du sinistre du CMP

causé par les inondations du 30 juillet 2005, les dossiers ont disparu : ce qui ne permet pas d’avoir

des statistiques sur les années antérieures.

Les activités mises en œuvre actuellement par le Pôle Santé Mentale :

Le Pôle Psychiatrie assure :

- Un service d’hospitalisation de 8 lits ouverts et fonctionnels sur 10 lits autorisés par

l‘A.R.H,

- L’accueil des hospitalisations sous contrainte (avec une chambre d’isolement pour

H.O/HDT) conformément à l’autorisation reçue,

- Les activités d’accueil et de consultations de Secteur Adultes et Enfants au sein du

C.M.P de Concordia (localisé sur l’ancien Hôpital suite au sinistre du 30 Juillet 2005)

et sur le terrain (Quartier d’Orléans, Visites à Domicile, Saint-Barthélemy, etc),

- La Psychiatrie de liaison au sein de l’hôpital général (Saint Martin et Saint Saint-

Barthélemy)

- L’accueil des urgences psychiatriques avec astreintes opérationnelles 24H/24.

- 55 -


Les statistiques relatives à l’hospitalisation complète :

2004 2005

Nombre d’hospitalisations 198 190

Journées d’hospitalisation 2412 2131

Taux d’occupation 82 % 73 %

D.M.S 12.2 11.2

Nationalité française 75 % 75 %

Nationalité étrangère 25 % 25 %

Lieu de résidence déclarée : Saint Martin

80 % 80%

Lieu de résidence déclarée : Saint Barthélemy

10 % 10 %

Lieu de résidence déclarée : Guad. Métro. Sint Maarten.

1 à 2 % 1 à 2 %

Tableau 58 : Statistiques relatives à l’hospitalisation complète 2004 et 2005

La restructuration de l’offre de soins et des activités du nouveau Pôle Santé Mentale :

POLE SANTE MENTALE

Hospitalisation temps complet PSYCHIATRIE ADULTE (96 G 07) Intervention de secteur

Hospitalisation temps complet PSYCHIATRIE ENFANTS ET ADOLESCENTS (96 I 03) Intervention de secteur

CMP Adultes : 3 sites CONSULTATIONS DE SECTEUR

CMP Enfants et Adolescents : 2 sites

Intra hospitalière et interdisciplinaire PSYCHIATRIE DE LIAISON ET

PARTENAIRES DU SECTEUR Travailleurs sociaux – Education Nationale – Structure

à caractère médico-social (CEDDAG) – Equipes mobiles d’intervention psychiatrique.

Adultes HOSPITALISATION DE JOUR

Enfants

Adultes ACCUEIL FAMILIAL TEHRAPEUTIQUE

Enfants

SERVICE D’ASTREINTES OPERATIONNELLES Fonctionnement CUMP

Tableau 59 : La restructuration de l’offre de soins et des activités du nouveau Pôle Santé Mentale

- 56 -


La restructuration du Pôle Santé Mentale nécessite de réorganiser l’ensemble des activités

mises en œuvre en fonction des opportunités offertes par la perspective d’intégrer de nouveaux

locaux adaptés aux activités de la psychiatrie.

5.2 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par le Pôle Santé Mentale :

Projet Ciblé N° 1 LE DECLOISONNEMENT DES UNITES DE SOINS ET DES ACTIVITES PSYCHIATRIQUES MISES EN OEUVRE

- 61 -


POLE CHIRURGICAL

CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

CHIRURGIE VISCERALE

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

CHIRURGIE PEDIATRIQUE

CHIRURGIE ORL

CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

CHIRURGIE DENTAIRE

CHIRURGIE UROLOGIQUE

CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE

Tableau 70 : Les activités mises en œuvre par le Pôle Chirurgical.

Le Pôle Chirurgical inclut des spécialités bénéficiant de Chirurgiens rattachés directement au

Centre Hospitalier et de Chirurgiens libéraux à qui l’établissement offre la possibilité d’utiliser son

plateau technique dans le but d’élargir les champs d’intervention du Pôle. L’objectif clairement identifié

est de mettre en place une Clinique Ouverte offrant à la population un spectre aussi large que

possible d’interventions chirurgicales.

6.1 L’analyse des activités mises en œuvre par le Pôle Chirurgical :

Les données disponibles au D.I.M pour ces activités ne sont pas vraiment exploitables dans la

mesure où les codifications des actes rentrées dans le système informatique par les médecins du Pôle

ne correspondent pas toujours à une codification reconnue. De plus, tous les chirurgiens ne rentrent

pas nécessairement un nombre d’actes juste : les données sont donc difficilement exploitables. En ce

qui concerne les données relatives aux nombres d’entrées, de sorties, de DMS constatées sur les 3

dernières années, etc, elles n’ont pas été intégrées dans le projet médical car aucune de ces données

n’a été fournie par le Pôle Chirurgical au Consultant.

Le profil global de l’activité actuelle du Pôle Chirurgical s’oriente vers une triple dominante :

- Chirurgie Générale,

- Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,

- Chirurgie Viscérale.

- 62 -


6.2 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par le Pôle Chirurgical :

Projet Ciblé N° 1 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE :

REORGANISATION DES ACTIVITES GYNECOLOGIQUES ET OBSTETRIQUES

Arguments décrits

- Les lits en obstétrique (17 lits) sont trop souvent utilisés pour répondre à des besoins de la chirurgie gynécologique. Cette utilisation désorganise la programmation de l’activité « obstétrique » l’activité obstétrique bascule alors vers les urgences : accouchements, aspiration de fausse-couche et autres. - Nécessité de dissocier géographiquement les activités liées à la gynécologie de celles liées à l’obstétrique. Ex : dans une chambre se trouve une maman avec son bébé et dans une autre une personne âgée atteinte d’un cancer de l’utérus. - L’information et la préparation à l’accouchement ne peuvent pas être prises en charge de façon efficace alors que le public accueilli (multiculturel, médicalement à risque et socialement souvent précaire) demande un accompagnement. - Les femmes en provenance de Saint Barthélemy ne bénéficient pas des mêmes conditions de sécurité que la population résidente de Saint Martin et génèrent des coûts parfois exorbitants pour les familles. - L’activité IVG ne bénéficie pas d’une prise en charge spécifique : consultations mélangées avec d’autres types de consultations, suivi réalisé sans planning familial et non systématique, IVG médicamenteuse non suivi en amont de la prise en charge par l’unité. - Les DMS de l’unité sont dérisoires (moyenne en gynécologie : de 1 à 1,75 selon les années et en obstétrique : 2,74). Ces faibles DMS peuvent représenter un potentiel non négligeable en terme de complications futures.


- Une gestion optimisée de l’activité entre les besoins issus de la gynécologie et de l’obstétrique. - Des conditions de sécurité accrue pour les patients du fait que les besoins ne sont pas les mêmes et sont dorénavant regroupés sur deux endroits différents.


- L’établissement est identifié comme pole recours.

Tableau 71 : Projet - CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : REORGANISATION DES ACTIVITES GYNECOLOGIQUES ET

OBSTETRIQUES

Projet Ciblé N° 2 AUTRES SPECIALITES CHIRURGICALES

Arguments décrits

- Urologie : consultations avancées déjà en place à travers un partenariat avec le CHU de PAP. L’activité opératoire a débuté et doit être renforcée à travers un partenariat avec le Praticien libéral installé à Saint Martin. - Chirurgie Pédiatrique : Consultations avancées en place un vendredi par mois. Le Dr EBRARD du CHU de PAP opère sur place depuis quelques mois. Fort potentiel pour un passage à un opératoire structuré. - Chirurgie ORL : Première phase d’un partenariat avec le CHU réussi. Renouvellement du partenariat avec le PH du CHU et ouverture du partenariat aux spécialistes libéraux de Saint Martin. Le potentiel de développement de cette activité semble porteur pour l’établissement à condition de l’intégrer dans le projet de Clinique Ouverte vers le publique et le privé. Chirurgie Reconstructrice : Démarrage de l’activité avec l’arrivée du Chirurgien viscéral, compétent en chirurgie reconstructrice. Activité à fort potentiel. Chirurgie Dentaire et Orthodontie : Ouverture du plateau technique aux spécialistes libéraux pour mieux couvrir les besoins de l’île. Chirurgie Viscérale : Champs d’application très étendu mais son développement nécessite une collaboration avec le gastro-entérologue grâce à l’activité d’endoscopie, notamment

- 63 -


sous anesthésie générale, possible depuis peu avec l’ouverture effective de l’hôpital de jour et de la salle interventionnelle. L’ouverture prévue de l’Unité de Surveillance Continue doit permettre une prise en charge post opératoire de patients lourds. Chirurgie Orthopédique : Pratique toute la traumatologie exceptée la traumatologie du rachis. Chirurgie Ophtalmologique : Activité opérationnelle à ce jour. Chirurgie réfractive.


Urologie : Développement de la chirurgie ambulatoire et les programmes opératoires réglés. / Développement de la télémédecine / Programme de prévention nutrition et cancer / identifié comme Centre de recours. Chirurgie pédiatrique : Identifié comme centre de proximité : consultations avancées, traumatologie simple et chirurgie programmée au dessus de 3 ans. Chirurgie ORL ODONTOLOGIE, CERVICO-MAXILLO-FACIALE : Consultations avancées et chirurgie programmée. Chirurgie Ophtalmologique : meilleure collaboration Public / Privé.

Tableau 72 : Projet - LES PROJETS DES AUTRES SPECIALITES CHIRURGICALES

7. AXE 5 DU PROJET MEDICAL : LA MISE EN PLACE DU POLE LOGISTIQUE ET LA

STRUCTURATION DE SES ACTIVITES :

Le Pôle logistique réunit l’ensemble des activités médicales qui se positionnent dans

l’organigramme de soins comme des unités prestataires de service pour les besoins des 3 autres

pôles de l’établissement.

Le Pôle Logistique est donc constitué des activités médicales suivantes :

POLE LOGISTIQUE

URGENCES et S.M.U.R (UPATOU)

UHCD

UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE

PASS

BLOC OPERATOIRE

RADIOLOGIE / IMAGERIE MEDICALE

ANESTHESIE – REANIMATION

SALLE DE REVEIL

HOSPITALISATION DE JOUR

CONSULTATIONS EXTERNES

STERILISATION

PHARMACIE

LABORATOIRE

TELEMEDECINE ET VISIOCONFERENCE

D.I.M

Tableau 73 : Les activités mises en œuvre par le Pôle Logistique

- 64 -


7.1 L’analyse des activités mises en œuvre par le Pôle Logistique :

Le Pôle Logistique est un pôle transversal dont le rôle est d’être au service des besoins des

autres activités médicales mises en œuvre par le Centre Hospitalier. Ce qui engendre des projets

avec une très forte prédominance transversale : d’où la nécessité pour chacun des projets ciblés et

retenus, de constituer des groupes de travail transversaux en vue de l’élaboration des cahiers des

charges de type clients / fournisseurs et de la formalisation des CPOM. C’est à cette condition que le

Pôle Logistique atteindra la performance souhaitée.

Activités : URGENCES – UPATOU –SMUR

La réorganisation des activités relatives aux urgences s’appuie sur :

- Circulaire n°195/DHOS/01/2003 relative à la prise en charge des urgences

- L’article D 712-56 du Code de la Santé Publique prévoit une obligation pour les

services des urgences de disposer d’une UHCD, s’ils réalisent plus de 10.000

passages par an

- Circulaire DHOS/SDO n° 238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge des

enfants aux Urgences (UPATOU).

- Circulaire n° 195/DHOS 19/2003 du 16 avril 2003 re lative à la PEC des urgences

La prise en charge des urgences dans les établissements hospitaliers constitue une priorité de

Santé Publique. Les A.R.H. ont toutes, élaboré un volet « Urgences » dans les SROSS et consacrent

des moyens importants à l’amélioration du fonctionnement de ces Urgences.

Les statistiques utilisées sont des données relatives à l’année 2004, dans la mesure où les

travaux réalisés sur le projet médical, ont commencés en 2005.

NOMBRE DE PASSAGES AUX URGENCES : 15000 PASSAGES

CAS RELEVANT DE LA CHIRURGIE 50 %

CAS RELEVANT DE LA MEDECINE 50 %

ENFANTS : 30%

PATIENTS HOSPITALISES 20%

Tableau 74 : Ventilation du nombre de passages aux urgences pour l’année 2004

- 65 -


LA REPARTITION DES INTERVENTIONS SMUR

INTERVENTIONS SMUR PRIMAIRE 186

INTERVENTIONS SMUR SECONDAIRE (Scanner et transfert vers l’Hôpital de Philipsburg)

86

INTERVENTIONS SMUR INTRA-HOSPITALIER (Aggravation brutale d’un malade hospitalisé, arrêt cardiaque)

19

INTERVENTIONS SMUR SECONDAIRE – EVASAN 341

Dont 89 de Saint Barthélemy (26%)

Tableau 75 : Ventilation des interventions SMUR pour l’année 2004

Voici les points forts et les points faibles relevés par l’équipe médicale des Urgences concernant les

activités telles qu’elles sont actuellement mises en oeuvre :

LES POINTS FORTS CIBLES PAR L’EQUIPE MEDICALE DES URGENCES

1 Les Hôtesses d’accueil et d’admission sont opérationnelles 24 h/24 : ce qui permet une meilleure prise des renseignements administratifs.

2 Un avion sanitaire est disponible 24 h/24 : ce qui sécurise la population de Saint Martin.

3 Les dossiers médicaux sont informatisés : bonne traçabilité et rapidité d’accès aux renseignements médicaux nécessaires.

4 Bonne implication des spécialistes dans la gestion de la prise en charge des patients en aval du service des Urgences : Hébergement des patients dont les pathologies ne correspondent pas à la spécialité.

5 La présence d’un chirurgien orthopédiste a fait diminuer considérablement les EVASANS sur Pointe- à- Pitre ou Fort-de-France dans cette spécialité.

6 La création de l’unité de soins Psychiatrie a rendu pratiquement inexistants les transferts dans cette spécialité vers le Centre Hospitalier de Montéran.

7 Le Centre 15 est régulé par le SAMU depuis janvier 2005 : Cela peut paraître pour d’autres comme un point faible compte tenu de notre spécificité linguistique et de terrain ; cela nous paraît être un point fort compte tenu du fait que le SAMU possède la logistique matérielle et humaine, rodée à ce type d’activité.

8 Disponibilité quasi immédiate, les nuits et les week-ends des manipulateurs en électroradiologie, du radiologue (scanner, écho) et du laboratoire de biologie.

9 La maintenance du matériel mis à disposition des urgences fonctionne dans les règles de l’art et permet à l’unité de soins de travailler dans de bonnes conditions.

10 En cas de problèmes techniques (ex : fuite d’eau, problème climatisation, etc.), le service technique est réactif et opérationnel à la demande.

11 Délais d’attente moyens pour la prise en charge des patients inférieurs à la moyenne nationale et régionale.

Tableau 76 : Les points forts des activités mises en œuvre par les Urgences – UPATOU - SMUR

- 66 -


LES POINTS FAIBLES CIBLES PAR L’EQUIPE MEDICALE DES URGENCES

1 Absence de bureau pour le Médecin.

2 Absence d’entrée spécifique aux ambulances des pompiers et aux ambulances privées

3 L’accès aux salles de consultation n’est pas adapté à l’activité.

4 Le bureau de l’hôtesse d’accueil n’est pas sécurisé.

5 La salle de déchoquage non fonctionnelle actuellement n’est pas configurée en fonction des besoins de l’activité.

6 L’utilité de la salle de dé gravillonnage doit être repensée.

7 Absence de salle d’urgences pédiatriques.

8 Absence de salle d’examens gynécologiques.

Tableau 77 : Les points faibles des activités mises en œuvre par les Urgences – UPATOU - SMUR

Activité : UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée) :

Création prévue : 4 lits

La mise en place d’une UHCD est une obligation légale et réglementaire depuis le Décret

95-648 du 9 Mai 1995 , puisque le service réalise plus de 10 000 passages par an.

L’UHCD peut être rapidement installée dans les locaux de 4 lits actuellement vacants près

des Urgences de façon provisoire, en passant une convention interne avec le Service d’Anesthésie

Réanimation pour y accueillir des malades relevant d’une Unité de Surveillance Continue .

Dans un second temps, l’UHCD devra être installée dans ses propres locaux à proximité des

Urgences, ses locaux provisoires retrouvant leur vocation première d’Unité de Surveillance

Continue . La mise en place de l’UHCD permettra une observation et une surveillance des malades

avant le diagnostic définitif et l’orientation.

Activité : USC (Unité de Surveillance Continue) :

Création prévue : 4 lits

L’Unité de Surveillance Continue correspond à un niveau intermédiaire entre réanimation et

hospitalisation classique, pour des patients nécessitant un monitorage d’une ou plusieurs défaillances

viscérales potentielles, voire la suppléance de l’une d’elle pour une durée relativement brève.

La création de cette unité doit permettre une mise en condition des patients nécessitant un

transfert en réanimation. En raison de l’étroitesse du bassin de population et de la lourdeur des

moyens nécessaires à une Unité de Réanimation, il ne paraît pas envisageable d’en ouvrir une à

Saint-Martin. L’isolement et l’éloignement de l’île, les délais pour toute évacuation conduisent

cependant d’ores et déjà à prendre en charge des patients relevant de Surveillance Continue dans la

- 67 -


salle de déchoquage des Urgences dans des conditions actuellement inadaptées et non

réglementaires.

Activité : la PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé :

Le Centre Hospitalier traite annuellement environ 5000 hospitalisations, 10000 consultations

externes, 15000 passages aux urgences, 900 accouchements et 500 IVG. Sur l’ensemble de ces

recours, environ 30% concernent des personnes non assurées sociales au moment de leur admission.

La loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre l’exclusion érige en mission nouvelle de

service public hospitalier la lutte contre l’exclusion sociale. Dans le cadre des Programmes Régionaux

d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), des structures d’accueil pour les personnes en

situation de précarité dénommées Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) seront installées

dans les établissements publics de santé ou participant au service public hospitalier (PSPH). Il est

prévu l’ouverture d’une PASS au Centre Hospitalier de Saint Martin.

Les perspectives de développement de l’activité de la PASS sont les suivantes (sur la base

de 30% de personnes non assurées sociales au moment de leur admission) :

UNITE D’HOSPITALISATION

MCO

CONSULTATIONS EXTERNES

PASSAGES AUX URGENCES

Nombre moyen de recours sur 12 mois

5000 10000 15000

Non assurés sociaux sur 12 mois

1500 3000 4500

Réponse prévue Assistance Sociale MCO PASS PASS

Tableau 78 : Les perspectives de développement de l’activité PASS.

Soit un potentiel de développement des Recours PASS de 7500 / annuel .

Activité : Blocs Opératoires

Le Bloc Opératoire comprend 3 salles dont une est réservée spécifiquement à l’obstétrique

pour les césariennes. Les 2 autres salles sont partagées avec d’autres intervenants. Une 4ème salle

interventionnelle permet la prise en charge de la petite chirurgie, sans anesthésie jusqu’à ce jour.

La capacité de production des blocs actuellement en place n’est pas atteinte : les marges

de manœuvre actuelles permettent d’ouvrir l’infrastructure du bloc opératoire aux spécialistes privés

installés sur l’île tant du côté français que du côté hollandais, ainsi évidemment aux chirurgiens

d’établissements publics en Guadeloupe.

- 68 -


Le fait que le Bloc Opératoire retrouve sa véritable vocation en le positionnant comme un outil

au service de l’ensemble des chirurgiens du Centre Hospitalier et donc comme une activité à part

entière du Pôle Logistique, va permettre de mettre en œuvre le projet CLINIQUE OUVERTE en

mutualisant les compétences privées et publiques dans l’utilisation des blocs.

La Clinique Ouverte nécessitera de revoir complètement l’organisation des Blocs Opératoires.

Il s’agit de faire basculer le plus possible l’activité vers du « programmé » afin de rendre disponible les

Blocs pour pouvoir élargir les champs d’intervention chirurgicaux vers l’intégration de Chirurgiens

privés et d’autres établissements publics de référence en Guadeloupe.

Activité : Radiologie et Imagerie Médicale :

La radiologie est la spécialité qui a été la plus bouleversée ces vingt dernières années en

raison de sa technique dépendante. La radiologie comprenait la radiologie standard et l’angiographie.

Actuellement, de nouvelles spécialités sont apparues et ont complètement modifié l’exercice du

radiologue et l’activité des services de radiologie.

Historiquement, son organisation repose sur une relation conventionnelle ancienne avec le

cabinet libéral de ville : convention avec le Cabinet de Concordia depuis 1992 (DR. MARTIN –

PERIDIER et depuis 1998, DR BARTOLI ) pour l’interprétation et pour l’aide technique en raison du

matériel obsolète de l’ancien hôpital qui présentait de fréquentes pannes ; la convention ( la dernière a

été signée en 1997 ) permettait ainsi à l’hôpital de faire ses examens au cabinet de Concordia avec

les manipulateurs de l’hôpital. L’ouverture du nouvel établissement a doté l’activité d’un équipement

neuf qui permet de mieux répondre aux besoins.

Cette activité bénéficie donc déjà d’une expérience intéressante en matière de partenariat

avec l’extérieur.

Le développement de cette activité passe par un approfondissement du partenariat avec le

secteur privé présent à Saint Martin. A ce titre, il est prévu à court terme qu’un Cabinet privé installe

dans les locaux du Centre Hospitalier un scanner et un IRM afin de pouvoir répondre plus largement

aux besoins de la population sur place.

L’implantation d’une IRM basse puissance sur le site hospitalier est une demande aboutie et

préconisée par les tutelles et le corps médical. Les autorités sanitaires du côté hollandais sont

d’accord pour ne pas installer d’IRM en utilisant l’installation du côté français, si celle-ci peut être

rapidement implantée.

- 69 -


Activité : Anesthésie – Réanimation :

L’unité de soins Anesthésie – Réanimation s’est montrée peu coopérative dans l’élaboration

de son projet, invoquant une arrivée trop « tôt » du consultant dans le processus de finalisation du

Projet Médical. Cette différence de vue n’a pas permis aux médecins de cette activité de s’intégrer

dans les processus mis en œuvre pour finaliser le projet médical. Les données et projets qui sont

transmis ici, sont des données et des projets identiques à ceux présentés à l’A.R.H en mars 2006.

L’activité de l’unité Anesthésie Réanimation repose sur :

Activités Données fournies par le corps médical

Blocs opératoires

3 salles actuellement pour : - 6 chirurgiens temps plein. - 6 Intervenants extérieurs : 2 ophtalmologues – 1 ORL – 1 Urologue (PAP) – 1 Gastroentérologue (endoscopie) – 1 Gynécologue -

Bloc Obstétrical - 1 Salle pour césariennes incluse dans le bloc opératoire. - 2 salles d’accouchement. - 2 salles de pré-travail.

Salle de réveil - 1 salle de réveil comprenant 6 lits.

Consultations - 4 consultations par semaine. - 1 consultation par semaine à Saint Barthélemy. - Consultations en urgences dans les différentes unités de soins des différents pôles : chirurgie, médecine, pédiatrie et maternité.

Urgences -Réanimation médico-chirurgicale et prise en charge, mise en condition des patients nécessitant un transfert en réanimation. - Urgences obstétricales : prise en charge des patientes nécessitant soit une transfusion, soit une réanimation.

Prise en charge de la douleur - Péridurale pendant le travail obstétrical.

- Bloc loco régional pour les urgences en attente de traitement.

Hémovigilance - Distribution, contrôle et responsabilité transfusionnelle.

Gardes - Astreintes journalières et nocturnes pour assurer les différentes

activités : 7j sur 7j.

Activité : Pharmacie

Les missions et responsabilités qui incombent à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) d’un

établissement de santé sont encadrées par de nombreuses dispositions législatives et réglementaires

du code de la santé publique et notamment :

- le décret du 26 décembre 2000 (loi du 8 décembre 1992) :

. - la circulaire du 14 juin 2004 concernant la vente des médicaments au public,

La difficulté majeure liée au fonctionnement actuel de la PUI du Centre Hospitalier de Saint

Martin réside dans le caractère brutal du passage de l’ancien au nouvel hôpital en juillet 2003. Le

- 70 -


passif organisationnel accumulé pendant plusieurs décennies et lié à un manque patent de moyens

humains et matériels dans des locaux Pharmacie complètement sinistrés ne pouvait pas être effacé

du jour au lendemain. Même si le passage dans le nouvel établissement a été accompagné par la

création d’un poste de PH temps plein pharmacien, la réorganisation de la gestion générale de

l’activité Pharmacie, rapidement nécessaire a été également freinée par les difficultés financières qui

ont suivi l’ouverture du nouvel hôpital.

De plus, l’éloignement géographique par rapport aux commandes fournisseurs et le turn-over

particulièrement fréquent des praticiens sont des éléments en défaveur d’une normalisation rapide du

fonctionnement de la PUI. Enfin, la prise en charge de la Pharmacie (secteur médicament) de l’hôpital

DE BRUYN de Saint Barthélemy est une particularité qui alourdit encore les missions de la Pharmacie

du Centre Hospitalier de Saint Martin.

Les principales activités prises en charge actuellement à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI)

et ce de manière complète :

1 Gestion des achats et des approvisionnements (médicaments, dispositifs médicaux, fluides médicaux) et mise en concurrence entre fournisseurs.

2 Gestion des stocks (réceptions informatiques et sorties par unité de soins)

3 Délivrance globale des produits pharmaceutiques aux unités de soins.

4 Délivrance nominative de certains médicaments aux services (produits sanguins stables, stupéfiants, antibiotiques)

5 Gestion du fichier informatique : modifications produits et fournisseurs.

6 Rétrocessions aux patients ambulatoires (chiffres 2004) *

* Aspect volumétrique : 207 patients suivis, 1197 rétrocessions (délivrances), 106 515 unités

thérapeutiques dispensées en 2004.

* Aspect financier : 1 329 000 euros facturés par la Pharmacie en 2004.

Les activités prises en charge de façon partielle :

1 Animation de la commission du médicament et dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS)

2 Mise à disposition du livret thérapeutique, 3 Stérilisation.

4 Hygiène à travers le CLIN.

5 Secrétariat et Organisation administrative.

Voici les points forts et les points faibles relevés dans la première version du projet médical,

concernant les activités telles qu’elles sont actuellement mise en oeuvre :

- 71 -


LES POINTS FORTS CIBLES

1 Personnel dynamique désirant faire progresser la qualité des prestations de l’activité Pharmacie.

2 Fiches de poste approuvées par le personnel présent – Bonne connaissance des objectifs à atteindre.

3 Prise en charge des rétrocessions dans un espace de confidentialité et facturation ‘‘en temps réel’’

4 Gestion informatisée des stocks.

LES POINTS FAIBLES CIBLES

1 La fonction Achat : effectuée dans l’urgence, sans calendrier maîtrisable et aléas des réponses fournisseurs.

2

Fonction Approvisionnement : beaucoup de commandes se font également dans l’urgence, sans maîtrise de leur anticipation (prescriptions médicales d’une très grande variabilité dans le temps ainsi que de manière quantitative, pas d’alertes pharmaceutiques informatisées, délai généralement important quant à la réactivité des fournisseurs, des transitaires, des transporteurs avant livraison au CH ST Martin) : délai de 45 jours environ par voie maritime, 10 jours par voie aérienne. Peu de suivi des commandes par manque de temps, suivi qui devrait être systématique étant donné notre éloignement et le nombre d’intermédiaires

3 Stérilisation : présence trop épisodique au niveau de la Stérilisation centrale (temps partiel pharmacien phagocyté par d’autres tâches : rétrocessions, gestion des médicaments antirétroviraux, facturation).

4 Pharmacie clinique : pas d’analyse d’ordonnances (prescriptions sans support analysable par la Pharmacie), visites des services encore épisodiques et non officialisées (chefs de services, cadres de santé).

5 Communication avec les unités de soins trop déficiente.

Activité : Laboratoire :

L’Etablissement ne dispose d’aucun personnel pour la réalisation de ses examens de biologie

médicale. Celle-ci est confiée par convention après passation de marché à un laboratoire privé.

Pendant les horaires d’ouverture du Laboratoire (lundi à vendredi de 7 h à 18h30 et samedi de 8 à 13

h), celui-ci passe à horaires fixes relever les prescriptions et les prélèvements, centralisés au local

SMUR au sein des Urgences ; les résultats sont faxés ou disponibles sur le système informatique

hospitalier dans un premier temps, puis leur édition papier fait retour par la navette du laboratoire

jusqu’au local SMUR où chaque service vient les relever.

En dehors des horaires d’ouverture du Laboratoire ( nuits , samedis après-midi , dimanches et

fériés ), le biologiste est appelé par les Urgences et vient réaliser l’analyse au sein d’un local mis à

disposition, situé entre les Urgences et la Radiologie, et les résultats sont rendus sur papier dès la fin

des analyses . En pratique, les résultats sont rendus plus rapidement pendant les horaires « de

garde » que pendant les horaires normaux : ce qui est assez paradoxal.

- 72 -


Les examens non réalisables sur place sont transmis en Métropole, avec un large éventail de

possibilités, y compris pour des examens de haute technicité (PCR, biologie moléculaire et

génétique), avec une bonne collaboration entre biologistes et cliniciens.

Le volume d’actes réalisés s’établit ainsi:

Année Actes réalisés sur place Actes transmis à l’extérieur

2003 1 905 122 B 194 037

2004 1 874 430 B 135 276 B

2005 (sur les 10 premiers mois)

1 872 617 B 128 585 B

Le tableau montre une légère progression en 2005 mais pas en 2004, année où l’activité de

l’Etablissement a été freinée durablement par la crise financière alors rencontrée .Néanmoins, avec

l’ouverture de la Néonatologie et surtout de l’Unité de Surveillance Continue, le volume d’examens

devrait logiquement augmenter, et il deviendra encore plus crucial d’avoir des délais de réponse plus

brefs pour les examens « d’urgence ».

La question se pose de l’ouverture d’un laboratoire sur site, à définir comme laboratoire

hospitalier ou comme annexe de laboratoire privé qui s ‘engagerait à y affecter du personnel y compris

sur les horaires « normaux ».

7.2 Les projets prioritaires à élaborer et à mettre en œuvre par le Pôle Logistique :

Urgences – UPATOU – SMUR

Projet Ciblé N° 1 REORGANISATION DES ACTIVITES MISES EN ŒUVRE PAR LE SERVICE DES URGENCES

Arguments décrits

- L’organisation des urgences demande à être repensée en fonction de ses besoins et des projets des autres pôles qui vont interférer sur l’organisation de l’activité de l’UPATOU. - La mise en place de l’UHCD (4 lits ) fin 2006 va permettre de rationaliser l’organisation de l’activité du service : l’UHCD peut être installée, dans un premier temps, dans les locaux actuels et voisins en partage avec l’Unité de soins continus de 4 lits mais devra bénéficier dans un deuxième temps de ses propres locaux à proximité des urgences. - Lorsque l’UHCD aura ses propres locaux, les 4 lits de surveillance continue pourront être installés dans les locaux provisoires et actuels de l’UHCD. - Nécessité d’avoir une salle d’urgence pédiatrique, une autre de déchoquage fonctionnelle pour être en conformité avec la réglementation actuelle. Nécessité d’une salle de soins psychiatrique aiguë (salle sécurisée). - Création d’une salle d’accueil et de tri des patients en conformité avec la réglementation. - Création d’une PASS en corrélation et coopération du service des urgences.

- 73 -



- Meilleure prise en charge des patients avec diminution du temps de passage. - Cela permettra de rationaliser les coûts de prise en charge, améliorer l’activité du service. - Amélioration de la gestion des lits en aval.


- Mise en place de la PASS (Permanence d’accès aux soins). - Confirmation de l’UPATOU. - Rationalisation et intensification de la filière de prise en charge. - Développement possible de la télémédecine.

Tableau 79 : Projet – LA REORGANISATION DES ACTIVITES MISES EN ŒUVRE PAR LE SERVICE DES URGENCES

Projet Ciblé N° 2 REORGANISATION ET MUTUALISATION DES MOYENS DE L’UPATOU DES ÎLES DU NORD

Arguments décrits

- Mutualisation des moyens humains médicaux avec l’hôpital de Saint-Barthélémy au sein de l’activité Urgence -SMUR. - Création d’une unité de formation continue des médecins commune aux deux îles en faisant intervenir des consultants et formateurs externes.


- Meilleure gestion des ressources humaines et meilleure interrelation hospitalière. - Amélioration de la formation continue des médecins, actuellement déficiente en raison d’un effet éloignement et de double insularité


- Réponse à des problématiques territoriales. - Désenclavement de St Barthélemy.

Tableau 80 : Projet – LA REORGANISATION ET LA MUTUALISATION DES MOYENS DE L’UPATOU DES ÎLES DU NORD

Projet Ciblé N° 3 REORGANISATION ET AMELIORATION DE L’U NITE SMUR EVASAN

Arguments décrits

- Dotation d’un vecteur aérien dédié aux évacuations sanitaires des îles du nord géré par l’hôpital. - Création d’une unité SMUR EVASAN autonome avec centre de régulation propre aux îles du nord.


- Autonomie propre de L’hôpital pour gérer et améliorer l’efficacité des EVASANS sans être dépendant de prestataire de service non impliqué dans la structure de soin. - Régulation médicale interne avec des acteurs connaissants les spécificités locales

- 74 -



- Liaisons aériennes entre les îles du nord et le reste de la guadeloupe.

- Transferts inter hospitaliers d’urgence. - Techniques d’évacuations

Tableau 81 : Projet – LA REORGANISATION ET L’AMELIORATION DE L’UNITE SMUR EVASAN

Activité : Laboratoire

Projet Ciblé N° 4 CREATION DU LABORATOIRE D’ANALYSE BIO LOGIQUE

Arguments décrits

- Création d’une unité autonome intra – hospitalière du laboratoire d’analyse médicale H24 afin d’améliorer la fonctionnalité de cette unité. - Nécessité de raccourcir les délais dans l’obtention des résultats des analyses réalisées.


- Améliorer la rapidité des prestations afin d’éviter l’engorgement des Urgences pour attente de résultats biologiques. - Centraliser la réception et les demandes d’analyse en adéquation avec les normes d’hygiène actuelle.


- Rationalisation et intensification de la filière de prise en charge.

Tableau 82 : Projet – LA CREATION DU LABORATOIRE D’ANALYSE BIOLOGIQUE

Activité : Unité de Surveillance Continue

Projet Ciblé N° 5 MISE EN PLACE DE L’UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE : CAPACITE 4 lits

Arguments décrits

- Niveau intermédiaire entre la réanimation et l’hospitalisation classique. - Son exploitation reposera sur un partenariat formalisé avec l’UHCD des Urgences de façon à amener plus de souplesse dans l’utilisation des lits.


- Assurer une prise en charge en surveillance continue : capacité de 4 lits pour Saint Martin.

Tableau 83 : Projet – LA MISE EN PLACE DE L’UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE

- 75 -


Activité : PASS

Projet Ciblé N° 6 CREATION ET MISE EN ŒUVRE DE LA PASS

Arguments décrits

- Le Centre Hospitalier traite annuellement environ 5000 hospitalisations, 10000 consultations externes, 15000 passages aux urgences, 900 accouchements et 500 IVG. Sur l’ensemble de ces recours, environ 30% concernent des personnes non assurées sociales au moment de leur admission. - - Le projet est déjà finalisé et voté par les différentes instances de l’hôpital (CME, CA). - Dossier actuellement soumis aux tutelles. - Ouverture prévue de la PASS : 2007


- Une réponse adaptée à la population en situation de précarité. - Désengorgement des urgences. - La PASS assure la prise en charge médico-sociale avec en relation avec les partenaires internes et externes à l’établissement.


- Permanence des soins et mise en place d’une PASS.

Tableau 84 : Projet – LA CREATION ET MISE EN ŒUVRE DE LA PASS.

Activité : Bloc Opératoire

Projet Ciblé N° 7 CREATION ET MISE EN PLACE D’UNE CLINIQUE O UVERTE

Arguments décrits

- La capacité de production des blocs actuellement en place n’est pas atteinte : les marges de manœuvre actuelles permettent d’ouvrir l’infrastructure du bloc opératoire aux spécialistes installés sur l’île tant du côté français que du côté hollandais. - Une telle collaboration pourrait dynamiser la filière sur Saint Martin et augmenter ainsi la qualité de la prise en charge. - Le Bloc Opératoire (3 salles) renferme un fort potentiel de développement de son activité dès qu’il est tourné vers l’extérieur.


- Le potentiel de l’outil que représente le bloc est mis au service de la collectivité et pousse les pratiques de l’établissement à s’ouvrir sur l’extérieur. - Une telle organisation augmenterait le nombre de prise en charge à l’échelle de l’île et diminuerait le nombre de transferts vers PAP.

Tableau 85 : Projet – LA CREATION ET MISE EN PLACE D’UNE CLINIQUE OUVERTE

- 76 -


Activité : Radiologie et Imagerie Médicale

Projet Ciblé N° 8 IMPLANTATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT SUR LA BASE D’UN PARTENARIAT PUBLIC - PRI VE

Arguments décrits

- L’activité bénéficie déjà d’une expérience intéressante en matière de partenariat avec un cabinet libéral en ville et le cabinet Concordia depuis 1992. - L’ouverture du nouvel établissement a doté l’activité d’un équipement neuf qui permet de mieux répondre aux besoins. - Partenariat Public / Privé : le privé installe dans l’établissement un scanner et un IRM, le public et le privé utilisent les mêmes moyens pour leurs activités. - Installation prévue de l’IRM et du Scanner dans l’établissement : 2007.


- Mutualisation des moyens Public / Privé. - Regroupement des réponses aux besoins en un site unique.


- Renforcement de la télémédecine et du plateau d’imagerie lourde (1 IRM à Saint Martin). - Organiser une réponse appropriée aux besoins de prise en charge des patients. - Accès à des examens d’imagerie dans un délai compatible avec la pathologie ou l’urgence.

Tableau 86 : Projet – L’IMPLANTATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT SUR LA BASE

D’UN PARTENARIAT PUBLIC – PRIVE

Activité : Anesthésie – Réanimation

Projet Ciblé N° 9 AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Arguments décrits - Nécessité de former les personnels à la prise en charge de la douleur. - Nécessité de sensibiliser l’ensemble des unités de soins à la prise en charge de la douleur.

Tableau 87: Projet – L’ AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Activité : Consultations Externes

Projet Ciblé N° 1 CREATION ET MISE EN PLACE D’UNE CONSULTATION DE CONSEIL MEDICAL AUX VOYAGEURS

Arguments décrits

- L’île de Saint Martin est une plaque tournante vers des destinations tropicales que ce soit dans le cadre de voyages touristiques ou professionnels. - Il est actuellement très difficile de se faire vacciner contre la fièvre jaune à Saint Martin : seul 1 médecin généraliste dispose de l’agrément. - Les récents évènements épidémiques à la Réunion (chikungunya) ou en Guyane (dingue hémorragique) rendent indispensable l’accès des voyageurs à des consultations spécialisées.

- 77 -


- Travail en partenariat avec la DSDS. - Nécessité de pouvoir vacciner contre la fièvre jaune.


- une adaptation de notre offre de soins aux problématiques actuelles des voyageurs. - un élargissement du potentiel de vaccination contre la fièvre jaune à Saint Martin.-

Tableau 88 : Projet – LA CREATION ET MISE EN PLACE D’UNE CONSULTATION DE CONSEIL MEDICAL AUX

VOYAGEURS

Activité : Pharmacie

Projet Ciblé N° 10 REORGANISATION DES FONCTIONS ADMINISTR ATIVES DE L’UNITE

Arguments décrits

- Trop de ruptures de flux sur la gestion administrative de l’activité pharmacie : manque de coordination entre les différentes aspects administratifs. - Mettre en place une enquête dans les unités utilisatrices de nos services sur les besoins en matière de dispositifs médicaux afin de rationaliser les achats en fonction d’une meilleure maîtrise des besoins. - Mettre en place de nouvelles procédures de suivi et de traitement des commandes. - Travail trop souvent réalisé dans l’urgence. - Nécessité de recentrer les fonctions des pharmaciens sur le cœur du métier de la pharmacie : .stérilisation, mise en place du circuit du médicament, maîtrise de la gestion des produits pharmaceutiques (gestion financière et gestion des stocks de sécurité).


- Rationalisation des procédures d’achat mises en œuvre. - Augmentation des activités programmées et diminution des activités réalisées dans l’urgence. - une réponse adéquate à ce qui est prévu dans le SROSS III.

Tableau 89 : Projet – LA REORGANISATION DES FONCTIONS ADMINISTRATIVES DE L’UNITE

Projet Ciblé N° 11 DECLOISONNER L’ACTIVITE DE L’UNITE EN LA RAPPROCHANT DES UNITES DE SOINS CLIENTES DE LA PHARMACIE

Arguments décrits

- Manque de communication entre l’unité Pharmacie et les autres unités : nécessité de mettre en place un système d’échanges avec les autres unités. - Nécessité de travailler sur les interactions Pharmacie / Unités de soins en vue de mettre en place des collaborations plus efficientes. - Les approvisionnements sont gérés dans l’urgence car les besoins ne sont pas maîtrisés.


- Une collaboration plus efficiente entre l’unité et les autres unités permettra à la pharmacie de mieux cerner les besoins et donc de mieux planifier l’approvisionnement. - Une communication efficiente entre la Pharmacie et ses clients en interne. - Une plus grande connaissance des clients de la Pharmacie.

Tableau 90 : Projet – DECLOISONNER L’ACTIVITE DE L’UNITE EN LA RAPPROCHANT DES UNITES DE SOINS

CLIENTES DE LA PHARMACIE

- 78 -


Projet Ciblé N° 12 REDYNAMISATION DU COMITE DU MEDICAMEN T

Arguments décrits

- Planification de rencontres de travail avec définition d’objectifs. - Participation plus active au CLIN et au CLUD. - Nécessité de garantir la qualité de l’acte pharmaceutique et participation à la sécurité de la prise en charge des patients. - Domaine d’actions d’amélioration prioritaires à mettre en œuvre : mise à disposition des prescription (informatisation), analyse des ordonnances, préparation des doses à administrer, sécurisation de l’acheminement des médicaments entre la Pharmacie et les unités de soins, visites régulières des armoires dans les unités de soins.

Tableau 91 : Projet – REDYNAMISATION DU COMITE DU MEDICAMENT

Projet Ciblé N° 13 REORGANISATION DE LA GESTION DES STOCKS

Arguments décrits

- La pharmacie est tributaire de délais d’approvisionnement longs : ce qui nécessite de mettre en place un système d’approvisionnement qui puisse « lisser » les difficultés spécifiques à la situation géographique de Saint Martin. - Les commandes de médicaments se font dans l’urgence car les besoins ne sont pas maîtrisés dans les unités de soins. - Facteurs défavorables imposant à la Pharmacie un mode de fonctionnement à améliorer : éloignement des fournisseurs, délais d’acheminement importants, quasi absence de dépannage entre hôpitaux, manque d’espace pour le stockage des médicaments, irrégularité des prescriptions (médecins et pathologies dépendantes), absence d’historique fiable. - Nécessité de maîtriser la phase amont de la commande et de la réception : définition des volumes que la Pharmacie, rythmes de livraison et organisation des aires de stockage. - Nécessité d’informatiser le processus de la commande dans la gestion des stocks. - Trop d’acteurs différents dans les unités de soins interviennent sur le flux des commandes (nature des produits et quantité souhaitée) : nécessité de nommer un correspondant, interlocuteur privilégié de la Pharmacie pour le choix des produits, leurs commandes et leur acheminement dans l’unité de soins. - Nécessité de mettre en place un diagnostic des besoins dans les unités de soins dans le but de diminuer le nombre de références en médicaments, de développer les génériques. - Une plus grande maîtrise des besoins doit faire baisser le coût de l’activité Pharmacie au sein de l’hôpital.

Tableau 92 : Projet – LA REORGANISATION DE LA GESTION DES STOCKS

Projet Ciblé N° 14 MISE EN PLACE D’UNE UNITE DE RECONSTITUTION DES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES POUR LA CANCEROLOGIE

Arguments décrits - Projet conforme à la circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.

Tableau 93 : Projet – LA MISE EN PLACE D’UNE UNITE DE RECONSTITUTION DES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES POUR LA CANCEROLOGIE

- 79 -


Activité : Télémédecine et Visioconférence

Projet Ciblé N° 15 MISE EN PLACE DE LA TELEMEDECINE ET DE LA VISIOCONFERENCE POUR L’ENSEMBLE DES ACTIVITES MEDICALES

Arguments décrits

- L’éloignement de Saint Martin par rapport à la Guadeloupe est un argument de poids pour doter l’ensemble des activités (dès que cela s’avère nécessaire) de la télémédecine et de la visioconférence. - Nécessité de cibler les besoins dans ce domaine pour l’ensemble des activités. - Nécessité de formaliser les axes de développement de cette activité : télémédecine, télé consultation, télé chirurgie, téléformation, télé assistance à distance, voire à moyen terme le développement des ressources Internet à travers le E-Santé.


- Elargissement des champs d’intervention médicaux pour l’ensemble des activités. - Capitalisation des savoir-faire tout en rationalisant les coûts.


- Médecine et Chirurgie : visioconférence et transfert d’images. Ex. : Diabétologie – dépistage : lecture de fonds d’œil ; transmission des clichés vers un centre d’expertise ophtalmologique. - Pédiatrie : télé transmission de l’image radiologique. - Urgences : points de visioconférence spécifiquement dédié, télé transmission d’images lorsque l’établissement est équipé en imagerie. - Oncologie : réunions de concertation pluridisciplinaires, visioconférence avec transmission d’images aux praticiens des dépendances (intégration RCP sans déplacement. - Orthopédie : télé transmission de l’imagerie radiologique dans le contexte archipélagique.

Tableau 94 : Projet – LA MISE EN PLACE DE LA TELEMEDECINE ET DE LA VISIOCONFERENCE POUR L’ENSEMBLE DES ACTIVITES MEDICALES

Documents

LE PROJET MEDICAL · 2017. 6. 25. · La couverture médicale est assurée par un médecin généraliste libéral, ... • Convention de mise à disposition d’un médecin PH sur