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Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2012) 4, 261-265

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Correspondance. Adresse e- mail : pastrejean@yahoo.fr (J. Pastré).

ISSN 1877-1203

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9es Journées Francophones « Alvéole »

Lyon, 22 et 23 mars 2012

Rapport des communicationsCoordination : P. Surpas

Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire

7043

6

SeptembreVol 4 2012 N° 4

MOTS CLÉSSarcoïdose ;Dyspnée ;Épreuve fonctionnelle d’exercice

KEYWORDSSarcoidosis;Dyspnea;Cardiopulmonary exercise testing

SARCOÏDOSE (ORGANISÉE PAR LE GROUPE SARCOÏDOSE DE LA SPLF)

La dyspnée dans la sarcoïdose

Dyspnea and sarcoidosis

D’après la communication de B. Wallaert (Lille)

Article rédigé par J. Pastré

Hôpital Calmette, CHRU Lille, Boulevard du Pr Leclercq, 59037 Lille cedex, France

RésuméLa dyspnée est une plainte fréquente au cours de la sarcoïdose. Sa composante objective correspond à la limitation à l’exercice et est d’origine multifactorielle. Elle peut être liée à des anomalies ventilatoires, cardiovasculaires ou des échanges gazeux. L’examen de référence pour l’analyse de la part objective de la dyspnée chez ces patients est l’épreuve fonctionnelle d’exercice. Son intérêt est indépendant des perturbations radiologiques ou fonctionnelles de repos observées. La part subjective de la dyspnée est double, l’une sensorielle et l’autre affective. La distinction entre ces deux composantes passe par la réalisation de questionnaires spécifi ques comme le Dyspnea 12 afi n de proposer une meilleure prise en charge globale.© 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SummaryDyspnea is a common complaint in sarcoidosis. Its objective component is exercise limitation and is of multifactorial origin. It may be related to ventilatory, cardiovascular or gas exchange impairments. The gold standard for analyzing this objective component of dyspnea is cardiopulmonary exercise testing. Its yield is independent of observed radiological or resting lung function disturbances. The subjective component of dyspnea is dual, one sensory and the other affective. Distinguishing between these two components through specifi c questionnaires such as Dyspnea 12 may provide a better overall quality of care.© 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

262 J. Pastré

83 % d’anomalies à l’IRM. L’atteinte principale concerne le myocarde, mais peut aussi toucher le système conductif. Les traductions cliniques sont variables selon la localisation granulomateuse et l’extension de l’infi ltration, allant du simple trouble de conduction asymptomatique à la mort subite. L’atteinte musculaire est aussi probablement sous- estimée, diagnostiquée dans seulement 2 % des cas, alors que des lésions infra cliniques sont possibles dans 50 à 80 % des patients dans certaines études.

Dyspnée

La dyspnée est la perception anormale et désagréable de la respiration. Il s’agit d’une gêne respiratoire subjective employant une terminologie variée. Elle correspond à une sensation plus ou moins angoissante où interviennent des per-turbations physiologiques et une réponse psychologique. Il est important de noter qu’elle correspond à deux composantes cliniques : une composante objective, qui est la limitation à l’effort observée par le médecin, et une composante subjec-tive qui se traduit par une gêne éprouvée par le patient, dans sa dimension sensorielle et affective. Cette part affective de la dyspnée n’est pas quantifi able et se traduit initialement par un caractère désagréable immédiat puis par une réponse affective tardive d’ordre émotionnelle (Fig. 1). L’exploration de la part objective permet de comprendre les mécanismes de la dyspnée, l’exploration de la part subjective permet d’évaluer les mécanismes de l’adaptation comportementale.

Introduction

La sarcoïdose est une maladie systémique. Son diagnostic repose sur un contexte radio- histo- clinique évocateur. La principale lésion anatomopathologique est le granulome qui correspond à un processus histologique dynamique résultant de l’accumulation de lymphocytes T, monocytes et macrophages. L’évolution de la réponse granulomateuse infl ammatoire se fait soit vers la résolution soit vers la chronicité. La gravité dépend de la sévérité et de la localisation de l’infl ammation, variant chez un même patient au cours du temps.

Concernant l’atteinte pulmonaire, la lésion la plus pré-coce est l’alvéolite qui est caractérisée par une infl ammation lymphocytaire. On peut ensuite retrouver, en fonction de la localisation de l’atteinte granulomateuse :• une atteinte bronchique ou bronchiolaire responsable d’un

trouble ventilatoire obstructif ;• une atteinte de l’interstitium pulmonaire avec altération

des échanges gazeux ;• une atteinte vasculaire responsable d’une hypertension

pulmonaire.On retrouve la participation de la dyspnée dans les

stades avancés de la maladie. Elle correspond à des lésions alvéolaires et interstitielles destructrices importantes et non réversibles.

Les localisations extra pulmonaires sont fréquentes (jusqu’à 70 % des patients), et peuvent concerner tous les organes. L’atteinte cardiaque par exemple, est probable-ment sous- estimée et certaines études montrent jusqu’à

sensorielle

dyspnée

affective initiale

anxiété, détresse qualité de vie

adaptation comportementale

composante composante

réponsecomportementale

immédiate

réponsecomportementale

tardive

réponseémotionnelle

caractère désagréableimmédiat

composante

« quantité »« qualité »

évitement, mode de vie« retrait » : arrêt effort

« action » : prise traitement

« couplage »

réponse

stimulus

affective tardive

(afférence)

(afférence)

Figure 1. Modélisation de la composante subjective de la dyspnée. En bleu la participation sensorielle, en rouge la part affective initiale et tardive de la dyspnée et leur retentissement comportemental. D’après T. Similowski et Lansing et al. [1].

La dyspnée dans la sarcoïdose 263

• 80 % des patients présentaient une hyperventilation au pic de l’effort (notamment mise en évidence par l’élévation des équivalents en oxygène) ;

• la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) n’était pas atteinte dans plus de 50 % des cas ;

• le pouls d’O2 (VO2/FC) était normal en moyenne ;• une réponse hyperkinétique (∆FC/∆VO2 > 50) était retrou-

vée chez 50 % des patients ;• 46 % des patients présentaient un gradient alvéolo- artériel

en oxygène anormal (P(A- a)O2) > 30 mmHg au pic de l’ef-fort, témoin des anomalies des échanges gazeux ;

• l’espace mort au pic était signifi cativement élevé (VD/VT = 140 % de la théorique attendue).

Dans cette population, il existait une dégradation de la CVF et de la DLCO proportionnelle à la sévérité radiologique. En revanche, on ne retrouvait pas de différence signifi cative de la VO2 au pic de l’exercice en fonction du stade radio-logique. Ces constatations témoignent de l’importance de l’atteinte extra- respiratoire dans la limitation à l’exercice chez les patients atteints de sarcoïdose. L’hyperventilation était superposable entre les stades, la réserve ventilatoire étant plus amputée dans le groupe IV (41 % vs 19 % groupe 1, p < 0,005). Sur le plan cardiocirculatoire, il n’y avait pas de différence signifi cative concernant la FC max, le pouls d’O2 et le rapport ∆FC/∆VO2.

La limitation de l’aptitude aérobie observée ici (VO2 pic en moyenne à 74 % de la théorique soit 21,5 ml/kg/min) était retrouvée dans d’autres séries. Dans l’étude de Sietsema et al., la VO2 au pic était de 73 % de la théorique [4]. Pour Delobbe et al. la VO2 au pic était de 27,2 ml/kg/min et pour Karetsky et al., de 20,99 ml/kg/min [5,6]. Dans toutes ces études, il était aussi mis en évidence une insuffi sance chronotrope.

Déterminants de l’aptitude aérobie

En analyse multivariée, la CVF expliquait 17 % de l’al-tération de VO2. Parmi les variables EFX, la fréquence cardiaque au pic de l’effort et les équivalents en oxygène (VE/VO2) au seuil expliquaient 22 % de l’altération de VO2

Les moyens d’étude de la dyspnée comprennent princi-palement les questionnaires de dyspnée. Les questionnaires évaluant la composante sensorielle de celle- ci sont nom-breux. On retrouve ainsi le MRC (Medical Research Council), le score de Sadoul, le NYHA (New York Heart Association), le BDI- TDI (baseline et transition dyspnea index). Moins nombreux sont ceux qui étudient la composante affective de la dyspnée. Deux scores sont disponibles dans cette optique : le Multidimensional Dyspnea Profi le (MDP) et le Dyspnea 12 (Fig. 2) correspondant à l’intégration cognitive du signal sensoriel [1,2].

Évaluation de la composante objective de la dyspnée : l’épreuve fonctionnelle d’exercice

L’épreuve fonctionnelle d’exercice (EFX) est un examen complet qui permet de caractériser la dyspnée en étudiant, à l’effort, l’adaptation ventilatoire, cardiovasculaire et les échanges gazeux. C’est une exploration qui peut être utile dans l’évaluation initiale de la maladie, mais aussi en cas d’aggravation des symptômes ou du suivi sous traitement.

Dans une étude rétrospective, nous avons analysé 157 EFX de patients dyspnéiques, présentant une sarcoïdose prouvée histologiquement et de tous stades radiologiques [3]. Les données fonctionnelles d’exercice étaient étudiées au vu des données cliniques et fonctionnelles de repos. Tous les patients avaient bénéfi cié de la réalisation de gaz du sang au pic de l’exercice afi n de rechercher des anomalies des échanges gazeux et de l’espace mort. Les caractéristiques de la population retrouvaient un âge moyen de 47 ans, un sexe ratio de 0,5, 30 % de surcharge pondérale, 16 % de tabagisme et 32 % des patients bénéfi ciaient d’une corticothérapie systémique. La durée d’évolution de la maladie était de 6 ans en moyenne. Les anomalies d’effort principalement observées étaient les suivantes :• 70 % des patients présentaient une réduction de l’aptitude

aérobie défi nie par une VO2 au pic < 84 % de la théorique ;

Ma respiration demande plus d’effortMy breathing requires more work

Ma respiration ne vas pas jusqu’au boutMy breath does not go in all the way

J’ai l’impression d’avoir le souffle courtI feel short of breath

J’ai du mal à reprendre mon souffleI have difficulty catching my breath

Je n’arrive pas à avoir assez d’airI cannot get enough air

Ma respiration est inconfortableMy breathing is uncomfortable

Ma respiration est épuisanteMy breathing is exhausting

Ma respiration me déprimeMy breathing makes me feel depressed

Ma respiration me rend misérableJe me sens diminué à cause de ma respiration

My breathing makes me feel miserable

Ma respiration est éprouvanteMy breathing is distressing

Ma respiration me rend nerveux/agitéMy breathing makes me agitated

Ma respiration me rend irritableMy breathing is irritating

Figure 2. Dyspnea 12. D’après Capucine Morelot- Panzini et al. [2]. En bleu les questions évaluant la composante sensorielle de la dyspnée, en rouge, celles évaluant la composante affective de celle- ci.

264 J. Pastré

D’autre part, la mise en évidence d’une réponse hyper-kinétique (∆FC/∆VO2 > 50) chez 50 % des patients sans variation entre les stades, évoque aussi plusieurs mécanismes potentiels :• anémie ;• dysthyroïdie ;• cardiopathie ;• myopathie (cortisonique ou par atteinte granulomateuse) ;• déconditionnement.

Espace mort

Le rapport VD/VT était élevé au pic dans les stades II et III (0,27 soit 140 % de la théorique) et IV (0,33 soit 164 %). Ces résultats sont retrouvés dans la littérature (0,49 dans l’étude de Karetsky et al., 0,33 et 0,31 pour Sietsema et al. [6,4,7]). Nous avons vu qu’il s’agissait du principal facteur prédictif de VO2 max dans les stades IV radiologiques. Les hypothèses proposées pour expliquer ces constatations sont les suivantes :• anomalie Va/Q par bas débit (peu vraisemblable compte-

tenu de la normalité du rapport VO2/FC) ;• micro- thrombi ;• hypertension pulmonaire (plus probable, par granuloma-

tose capillaire pulmonaire ou par hypoxémie d’effort).Cet espace mort, dans tous les cas, est responsable d’une

hyperventilation d’effort et est fortement lié à la dyspnée.

Hypertension pulmonaire

Cette atteinte est probablement sous- estimée au cours de la sarcoïdose. Elle doit systématiquement être recherchée en cas de dyspnée persistante. Il existe en effet une corrélation forte entre l’espace mort, la pression artérielle pulmonaire moyenne et la dyspnée évaluée par l’échelle NYHA, comme montré par van der Plas et al. [8] (Fig. 4). Dans l’étude de Baughman et al., 130 patients suivis pour sarcoïdose et pré-sentant une dyspnée persistante bénéfi ciaient de la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit. Le but était de mettre en évidence l’implication de l’hypertension pulmonaire dans ce contexte. L’auteur retrouvait alors 39 % d’hypertension préca-pillaire [9]. Il est cependant dommage que les patients n’aient pas bénéfi cié de la réalisation d’une EFX avant le cathétérisme cardiaque. L’arbre diagnostique, en cas de dyspnée persistante dans la sarcoïdose, doit en effet comporter, en première intention, la réalisation d’une EFX à la recherche d’anomalie de l’espace mort évocatrice d’hypertension pulmonaire, avant la réalisation d’examens plus invasifs.

Conclusion

La dyspnée a deux composantes, objective et subjective. La composante subjective présente une composante sensorielle et affective.

L’EFX a une place prédominante dans la prise en charge de la part objective de la dyspnée au cours de la sarcoïdose et des PID en général :• quelles que soient les perturbations fonctionnelles de

repos ;• quelles que soient les anomalies radiologiques observées.

dans les stades I, II et III et 9 % dans les stades IV. Dans les stades IV, VD/VT, au pic expliquait 41 % de VO2. Ces résultats soulignent, d’une part, l’importance de l’évaluation des patients à l’exercice, l’aptitude aérobie n’étant expliquée qu’à 17 % par les paramètres fonctionnels de repos et, d’autre part, l’intérêt majeur de l’analyse des gaz du sang au pic de l’exercice, qui permet la mise en évidence des anomalies des échanges gazeux au pic de l’effort et le calcul précis de l’espace mort expliquant ici près de la moitié de la limitation de l’aptitude aérobie dans les stades IV.

Il est intéressant de noter que, dans les stades II et III, les anomalies principales retrouvées étaient une insuffi sance chronotrope et une réponse hyperkinétique. Dans le stade IV, on retrouvait en plus un épuisement des réserves ven-tilatoires et des anomalies de gradient au pic de l’effort. Dans les trois premiers stades, les anomalies fonctionnelles observées à l’exercice sont donc indépendantes de l’atteinte pulmonaire. L’introduction d’une corticothérapie n’aurait donc pas nécessairement d’impact sur la limitation à l’exercice.

Adaptation cardio- circulatoire

Concernant l’adaptation cardio- circulatoire, la persistance de la réserve chronotrope observée dans notre étude, avec une fréquence cardiaque maximale non atteinte dans 60 % des cas avait déjà été observée par Delobbe et al. [5]. Dans son étude, la fréquence cardiaque moyenne à 100 Watts était de 159 battements par minutes chez les patients, contre 182 pour les témoins (Fig. 3). Les hypothèses proposées sont les suivantes :• limitation ventilatoire ne permettant pas d’atteindre la

FMT ;• localisation cardiaque de la sarcoïdose et notamment

atteinte du tissu conductif ;• insuffi sance coronarienne ;• iatrogénicité (corticothérapie et bétabloquants).

Fréquence cardiaque

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10060

80

100

120

140

160

180

200

**

**

**

contrôlessarcoïdose

% VO2 max

Figure 3. Rapport de la fréquence cardiaque (bpm) pendant un exercice incrémental sur ergocycle, exprimé en % VO2 max dans la sarcoïdose (triangles noirs) en comparaison avec des contrôles (ronds blancs). **différence signifi cative (p < 0,001).

La dyspnée dans la sarcoïdose 265

[2] Yorke J, Moosavi SH, Shuldham C, Jones PW. Quantifi cation of dyspnoea using descriptors: development and initial testing of the Dyspnoea- 12. Thorax 2010;65:21- 6.

[3] Wallaert B, Talleu C, Wemeau- Stervinou L, Duhamel A, Robin S, Aguilaniu B. Reduction of maximal oxygen uptake in sarcoidosis: relationship with disease severity. Respiration 2011;82:501- 8.

[4] Sietsema KE, Kraft M, Ginzton L, Sharma OP. Abnormal oxygen uptake responses to exercise in patients with mild pulmonary sarcoidosis. Chest 1992;102:838- 45.

[5] Delobbe A, Perrault H, Maitre J, Robin S, Hossein- Foucher C, Wallaert B, et al. Impaired exercise response in sarcoid patients with normal pulmonary functio. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002;19:148- 53.

[6] Karetzky M, McDonough M. Exercise and resting pulmonary func-tion in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996;13:43- 9.

[7] Miller A, Brown LK, Sloane MF, Bhuptani A, Teirstein AS. Cardiores-piratory responses to incremental exercise in sarcoidosis patients with normal spirometry. Chest 1995;107:323- 9.

[8] van der Plas MN, Reesink HJ, Roos CM, van Steenwijk RP, Kloek JJ, Bresser P. Pulmonary endarterectomy improves dyspnea by the relief of dead space ventilation. Ann Thorac Surg 2010;89:347- 52.

[9] Baughman RP, Engel PJ, Taylor L, Lower EE. Survival in sarcoidosis- associated pulmonary hypertension: the importance of hemody-namic evaluation. Chest 2010;138:1078- 85.

Seule la compréhension du mécanisme de la dyspnée permet une prise en charge globale et adaptée :• réhabilitation respiratoire ?• corticothérapie ?• prise en charge cardio- vasculaire ?

En cas de dyspnée chez un patient présentant une sarcoïdose, il existe deux pièges à éviter. D’abord, penser que la dyspnée est systématiquement due à la sarcoïdose, ensuite que le désordre fonctionnel observé est forcément responsable du symptôme.

Déclarations d’intérêt

B. Wallaert, J. Pastré : intérêts en lien avec le manuscrit : aucun.

Références[1] Lansing RW, Gracely RH, Banzett RB. The multiple dimensions

of dyspnea: review and hypotheses. Respir Physiol Neurobiol 2009;167:53- 60.

VD

/VT

mPA

P (

mm

Hg)

NYHA

II III IV II III IV

NYHA

0,0 0

10

20

30

40

50

60

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

Figure 4. Corrélation entre dyspnée, espace mort et hypertension pulmonaire. D’après Baughman et al. [9].

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