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La place du diététicien libéral dans le parcours de soin du patient obèse
Nelly LEVERT Diététicienne Nutritionniste libérale, Déléguée régionale AFDN
Association Française des Diététiciens Nutritionnistes
Vivre et faire vivre la profession dediététicien
10000 diététiciens dont 1/3 en exercice libéral
Association Française des Diététiciens Nutritionnistes
Association Française des Diététiciens Nutritionnistes
Répartition par départementdes diététiciens libéraux AFDNpour l’Ile-de-France
1. Fédérer et représenter la profession
2. Positionner les diététiciens comme acteurs de santé
3. Accompagner les diététiciens dans l’évolution de la profession
4. Animer un réseau en régions
Association Française des Diététiciens Nutritionnistes
Des compétences reconnues
• Un métier règlementé par le code de santé• Des consultations codifiées par HAS• Intégré dans les parcours de soin HAS
Le métier de diététicien
Code de la santé « la profession de diététicien est reconnue pour toute personne titulaire d’un diplôme reconnu par l’état. Elle est habilité à dispenser des conseils alimentaires et sur prescription médicale participe à l’éducation et la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation par l’établissement d’un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée »
Le métier de diététicien
1. Le seul paramédical expert en alimentation et en nutrition
2. Rééducateur
3. Inscrit au fichier Adeli
Le métier de diététicien
• La consultation diététique réalisée par un
diététicien répond aux recommandations HAS
de janvier 2006
La consultation diététique
1. Bilan diététique
2. Diagnostic nutritionnel
3. Objectifs et actions thérapeutiques
4. Surveillance et évaluation
La consultation diététique
1 patient
=1 histoire
=1 réponse
La consultation diététique
Rééducation alimentaire
= Un vrai parcours de soin
La consultation diététique
• Equilibrer l’alimentation en pratique et au quotidien
• Identifier les difficultés et les obstacles
• Restructurer les croyances et les représentations
• Etablir un profil cognitif
• Evaluer les résistances au changement
La consultation diététique
Patient
La consultation diététique
Médecin
PsychologueDiététicien
Patient
La consultation diététique
Diététicien inscrit dans les parcours de soin HAS
1. Surpoids et obésité de l’adulte
2. Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent
3. Chirurgie de l’obésité
La place du diététicien
La proximité
= Efficacité et qualité de la prise en charge
La place du diététicien libéral
Absence de remboursement
=Inégalité du soin
=+ de dépenses publiques
La place du diététicien libéral
Une ressource essentielle
La place du diététicien libéral
• Remboursement encadré à des moments identifiés dans les parcours de soin
• Remboursement ciblé dans la prise en charge des maladies chroniques
Travaillons ensemble au service du patient
Patient
La place du diététicien libéral dans le parcours de soins du patient obèse.Je vais d’abord vous présenter la situation de la profession, puis la définition du métier et enfin la place de la consultation libérale dans les parcours de soin.En France 1/3 des diététiciens sont adhérents de l’Association Française des diététiciens-nutritionnistes.
Le rôle de L’AFDN est de faire vivre la profession de diététicien.Créée il y a 60 ans, L’AFDN est la première organisation Française de Diététiciens Nutritionnistes.Elle est à l’initiative de la reconnaissance des diététiciens comme professionnels de santé et de son inscription au code de la santé publique en 2007. Elle rassemble 2400 diététiciens dans les différents secteurs d’activité: hospitaliers, salariés de collectivité et libéraux.32% de la profession est en activité libérale soit en 2015, 3240 diététiciens avec une densité de 15 diététiciens pour 100 000 habitants.
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L’AFDN se donne 4 grandes missions :
•Fédérer et représenter la profession, auprès des différents ministères et des sociétés savantes. Elle participe ainsi aux comités de suivi du PNNS (Plan national nutrition santé), du Plan national alimentation et du Plan Obésité.
• Positionner les diététiciens comme acteurs de santé auprès des tutelles comme l’HAS, les ARS…À ce titre, elle participe en tant que partenaire et expert national aux orientations de santé publique en matière d’alimentation.
• Accompagner les diététiciens dans l’exercice de leur pratique avec :La réalisation et l’actualisation de fiches techniques de bonnes pratiques réalisées par des groupes d’experts. Des formations continues tout au long de l’année. Des journées d’études de plusieurs jours chaque année dans une ville différente.
• Animer un réseau d’adhérents en région en organisant des réunions d’informations et d’échanges sur des sujets d’actualités concernant la professionAinsi s’est tenue le 20 septembre 2016 à l’hôpital de Versailles une rencontre sur le thème de la chirurgie de l’obésité à laquelle participait le CSO Yvelines.
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Le métier de diététicien est réglementé par le code de santé, les consultations sont codifiées par l’HAS et enfin le diététicien est intégré dans les parcours de soin HAS.C’est un professionnel de santé dont les missions et l’exercice professionnel sont règlementés par le code de la santé publique depuis 2007.
Celui-ci précise les champs d’actions de la profession : Seuls les titulaires d’un diplôme reconnu par l’Etat peuvent utiliser le titre.Il est habilité à dispenser des conseils alimentaires et sur prescription médicale, participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation par l’établissement d’un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée.Le terme « nutritionniste » est un qualificatif qui ne définit pas une profession. Ce qualificatif peut être utilisé par toute personne ayant une formation en nutrition (médecin, ingénieur, diététicien)
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Le diététicien est le seul paramédical expert en alimentation et en nutritionQu’il soit hospitalier ou libéral, la formation initiale du diététicien est la même.Elle est entièrement dédiée à la science de la nutrition qui associe la connaissancede la composition des aliments, de la nature des substances nutritives et leurmétabolisme dans l’organisme, aux exigences nutritionnelles et aux effets desaliments pour la santé.Vous l’avez noté, il est considéré comme un rééducateurIl doit s’inscrire au fichier ADELI
La consultation diététique réalisée par un diététicien répond auxrecommandations HAS de 2006. Recommandations auxquelles l’AFDN a participé.Elle s’appuie sur une démarche de soins à partir d’une prescription médicale -pour une action thérapeutique - ou à la demande d’un particulier pour une actionde conseil.
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Le processus de soins comprend 4 phases :Bilan diététique : recueil des données du patient, l’estimation des besoins et l’évaluation nutritionnelle. Le bilan diététique personnalisé débouche sur des préconisations individuelles. Ce bilan va permettre de poser le diagnostic.
Diagnostic nutritionnel : pour identifier les problèmes et déterminer les causesPuis négocié avec le patient
Intervention nutritionnelle : avec la formulation des objectifs et des actions d’éducation thérapeutique. Par exemple s’il n’a pas faim le matin, il pourra prendre son petit déjeuner en arrivant au travail
Puis une phase plus ou moins longue deSuivi et évaluation : pour réévaluer les consommations et les comportements, vérifier les acquis, surveiller et mesurer les indicateurs de résultats.
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La consultation en ville va tout mettre en œuvre pour aider le patient à réussir. Pour cela, elle s’installe dans la durée.
Elle va permettre dans un premier temps d’évaluer la perception du patient des prescriptions établies à l’hôpital ou par le médecin. En effet les patients ne comprennent pas toujours, ce qui pour les soignants est une évidence.
Il sera important de rechercher une alliance thérapeutique avec le patient afin qu’il puisse exprimer ses besoins mais aussi ses freins personnels au changement en identifiant les obstacles et les difficultés.
Par la connaissance approfondie de son environnement et de sa personnalité, les conseils seront mieux ciblés et adaptés.
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Les principales étapes de la rééducation seront d’équilibrer l’alimentation bien sûr mais aussi d’identifier le profil cognitif de la personnalité du patient pour le faire évoluer vers une modification du comportement alimentaire.
Plusieurs thèmes pourront être abordés : •La répartition et la composition des différents repas de la journée•Les choix de produits lors de l’achat avec la compréhension de l’étiquetage nutritionnel•Les modes de cuisson et de préparations, les assaisonnements, le matériel de cuisine avec des idées de recettes et de menus•Les quantités avec des outils de mesures simples en évitant la balance•L’organisation des repas au quotidien : en famille, au travail•Les différentes situations : seul, en société•Les goûts et les préférences•Les évènements personnels et les émotions liées•Si besoin, sensibiliser l’entourage en rencontrant les proches•Encourager les activités de loisir et de détente.
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Et toujours valoriser le moindre changement positif : le 1er kilo perdu, prendre plusde temps pour manger, pour cuisiner, prévoir une liste de courses…
Nous pourrons utiliser des outils d’éducation thérapeutique comme la balancedécisionnelle pour évaluer la résistance au changement, des photos pour évaluerles quantités ou les équivalences, des dessins pour les représentationscorporelles…Ainsi le diététicien en ville proche du patient va accompagner, soutenir,encourager, motiver le patient pour lui permettre d’accepter sa maladiechronique.Le diététicien de ville est souvent formé à l’ETP, à l’entretien de motivation, auxTCA.Il fait partie de réseaux spécialisés pour l’obésité, le diabète, l’insuffisance rénaleou respiratoire.
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Il est amené à se construire un réseau avec d’autres professionnels de santé enville comme les psychologues, les sophrologues, les kinésithérapeutes…Enfin plus polyvalent, le diététicien de ville est parfois à l’origine de la découverted’une comorbidité en lien avec l’obésité. Je pense à l’apnée du sommeil.Au sein des professionnels de santé inscrits dans les parcours de soins, lediététicien est reconnu pour les prises en charge:
- Du surpoids et de l’obésité de l’adulte- Du surpoids et de l’obésité de l’enfant et l’adolescent- Dans la chirurgie de l’obésité
Notre compétence est une ressource essentielle dans la prise en charge despatients obèses avec pour objectif de donner accès à des soins de qualité à toutesles personnes en ambulatoire et en tout lieu.La proximité géographique et la facilité d’accès des consultations libéralesfavorisent la prise en charge sur la durée et donc la qualité de celle-ci.Le diététicien de ville peut aussi se déplacer à domicile en cas de handicap.
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Pourtant dans la réalité, en l’absence d’un remboursement d’actes encadrés, l’accès aux consultations de ville reste confidentiel. Cela représente une véritable inégalité sociale de santé principalement pour les patients atteints de maladies chroniques pour lesquels l’alimentation contribue de manière forte à leur état de santé. Sans compter que sur le plan économique cette absence de soin nutritionnel de ville accentue les dépenses de santé.Pourtant la consultation diététique ne coûte pas plus cher qu’un tube de crème amincissante ou qu’une boite de gélules « mange graisse ».C’est à l’équipe soignante dans son ensemble et en particulier au médecin de faire comprendre au patient que si la pilule « miracle » n’existe pas, par contre chacun peut devenir acteur de sa santé
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C’est pourquoi l’AFDN demande la mise en place d’un remboursement de l’acte diététiqueau regard des services rendus à la santé de la population et des incidences médico-économiques :- encadré, sous forme de forfait et à des moments identifiés dans la prise en charge.- ciblé dans le cadre de la prise en charge de pathologies chroniques identifiées.
Il faut savoir que de nombreuses mutuelles considèrent la consultation diététique commeun acte de rééducation préventive et proposent des remboursements par forfait deplusieurs consultations par an à leurs assurés.
Le rapprochement ville/hôpital va dans le sens des engagements pris lors de la grandeconférence de santé 2016 (à laquelle a participé pleinement l’AFDN)Ainsi que la nouvelle loi de santé qui porte principalement sur la prévention et la facilitationde l’accès aux soins pour les patients.Alors décloisonnons les modes d’exercices et apprenons à travailler ensemble au service dupatient.
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Nelly LEVERTDiététicienne Nutritionniste
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