Le cancer du sein Le cancer du sein chez la femme de chez la femme de

plus de 70 ansplus de 70 ans

Pr J P LefrancPr J P Lefranc

Service de chirurgie gynécologiqueService de chirurgie gynécologique

Hôpital Pitié SalpetrièreHôpital Pitié Salpetrière

Le cancer du sein : cancer le plus fréquent parmi les femmes âgées (> 70 ans).

Son incidence croit avec l’espérance de vie des femmes qui augmente régulièrement.

2004: 215 990 nouveaux cas de CS aux USA dont 41% ont plus de 65 ans ( Jemal et al, CA Cancer J Clin 2004).

Le pronostic du cancer du sein chez la femme Le pronostic du cancer du sein chez la femme âgée est le même que celui chez la femme plus âgée est le même que celui chez la femme plus jeune à stade égal.jeune à stade égal.

Le cancer de la femme de plus de Le cancer de la femme de plus de 70 ans est-il différent de celui de 70 ans est-il différent de celui de

la femme plus jeune ?la femme plus jeune ? Autant de cancers inflammatoires chez les femmes Autant de cancers inflammatoires chez les femmes

de plus de 70 ans que chez les femmes plus jeunes.de plus de 70 ans que chez les femmes plus jeunes. Atteinte cutanée plus importante chez les femmes Atteinte cutanée plus importante chez les femmes

âgées âgées cancers généralement plus avancés que cancers généralement plus avancés que ceux des femmes plus jeunes.ceux des femmes plus jeunes.

T > 20 mm représentent 2/3 des cancers de la T > 20 mm représentent 2/3 des cancers de la femme de plus de 70 ans. Les petites tumeurs femme de plus de 70 ans. Les petites tumeurs sont bien plus rares. sont bien plus rares.

L'envahissement ganglionnaire est plus important. L'envahissement ganglionnaire est plus important. Une grande partie d'entre elles présentent de 4 à 10 Une grande partie d'entre elles présentent de 4 à 10 ganglions envahis.ganglions envahis.

Les femmes âgées sont plus nombreuses à disposer Les femmes âgées sont plus nombreuses à disposer de récepteurs hormonaux positifs. 80 % des cancers de récepteurs hormonaux positifs. 80 % des cancers des femmes de plus de 70 ans ont des RE+ contre des femmes de plus de 70 ans ont des RE+ contre 60 % chez les femmes plus jeunes. 60 % chez les femmes plus jeunes.

TraitementTraitementC’est "l’age physiologique qui doit guider les options thérapeutiques et non

l’âge chronologique " ( Singletary et al Ann Surg 1993). La chirurgie garde une place prépondérante dans les formes non

métastatiques et non inflammatoires bien que les traitements néoadjuvants (chimiothérapie ou hormonothérapie) sont de plus en plus proposés.

Traitement standard Historiquement, la mastectomie était plus fréquente dans ce groupe de

patientes ( Kessler et al, Am J Surg 1976). Dans une étude récente ( Grube et al, Am J Surg 2001): 85% des patientes

de plus de 70 ans avaient un traitement conservateur contre 80% des patientes de

moins de 70 ans (P=0,063).

Chimiothérapie et hormonothérapie. Ces traitements sont souvent adaptés et modifiés à cause de l’age et donc

la comorbidité.

La mastectomieLa mastectomie Longtemps considérée comme le traitement de référence duLongtemps considérée comme le traitement de référence du fait de sa simplicité, de sa rapidité et parce qu’elle constitue à elle fait de sa simplicité, de sa rapidité et parce qu’elle constitue à elle

seule, unseule, un traitement considéré comme suffisant évitant la radiothérapie.traitement considéré comme suffisant évitant la radiothérapie.

Contrairement aux idées reçues, elle n’est pas bien acceptée par les Contrairement aux idées reçues, elle n’est pas bien acceptée par les femmesfemmes

âgées. Le désir de conservation mammaire reste élevé: dans une âgées. Le désir de conservation mammaire reste élevé: dans une étude de Grube et al( Am J Surg 2001), 70% souhaitaient un étude de Grube et al( Am J Surg 2001), 70% souhaitaient un traitement conservateur, lorsque le choix leur était donné. traitement conservateur, lorsque le choix leur était donné. De même la qualité de vie semble De même la qualité de vie semble meilleure chez les patientes de plus de 70 ans ayant eu un meilleure chez les patientes de plus de 70 ans ayant eu un traitement conservateur du sein par rapport mastectomie ( de Haes traitement conservateur du sein par rapport mastectomie ( de Haes et al, Eur J Cancer 2003).et al, Eur J Cancer 2003).

Elle doit être pratiquée que si les caractéristiques de la tumeur Elle doit être pratiquée que si les caractéristiques de la tumeur obligent à ce geste mutilant (taille, multifocalité, T4…) ou si l’état obligent à ce geste mutilant (taille, multifocalité, T4…) ou si l’état général de la patiente negénéral de la patiente ne

permet pas de radiothérapie.permet pas de radiothérapie.

La tumorectomieLa tumorectomie la chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation la chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation

externe est reconnueexterne est reconnue comme le traitement de référence des patientes présentant comme le traitement de référence des patientes présentant

des tumeursdes tumeurs inférieures ou égales à 3 cm.inférieures ou égales à 3 cm.

L’irradiation locale après traitement conservateur réduit le L’irradiation locale après traitement conservateur réduit le risque de récidiverisque de récidive

même après 70 ans. Kantorowitz et al( Int J Radiat Oncol même après 70 ans. Kantorowitz et al( Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988) rapporte un taux de récidive locorégionale Biol Phys 1988) rapporte un taux de récidive locorégionale de 38% sans radiothérapie vs 5,7%.de 38% sans radiothérapie vs 5,7%.

Chez les femmes âgées, pas de toxicité majeure de la Chez les femmes âgées, pas de toxicité majeure de la radiothérapie aprèsradiothérapie après

traitement conservateur, mais transports quotidiens source traitement conservateur, mais transports quotidiens source d’inconfort pouvant conduire à l’arrêt du traitement. d’inconfort pouvant conduire à l’arrêt du traitement.

La chirurgie du creux La chirurgie du creux axillaireaxillaire

Les choix: l’abstention, le curage axillaire (Berg I et II) etLes choix: l’abstention, le curage axillaire (Berg I et II) etle prélèvement du ganglion sentinelle (PGS).le prélèvement du ganglion sentinelle (PGS).

L’évidemment ganglionnaire fait partie intégrante du traitement L’évidemment ganglionnaire fait partie intégrante du traitement chirurgicalchirurgical

standard des cancers du sein infiltrants.standard des cancers du sein infiltrants.Les objectifs théoriques de ce curage sont:Les objectifs théoriques de ce curage sont:- Exérèse de métastases axillaires, cliniques ou infracliniques, - Exérèse de métastases axillaires, cliniques ou infracliniques,

afinafind’assurer un contrôle local optimum.d’assurer un contrôle local optimum.- Amélioration potentielle de la survie, par exérèse complète de la- Amélioration potentielle de la survie, par exérèse complète de lamaladie locorégionale et la réduction du risque de récidive locale maladie locorégionale et la réduction du risque de récidive locale

axillaireaxillaire- Enregistrement d'un facteur pronostique majeur,- Enregistrement d'un facteur pronostique majeur,- Choix du traitement postopératoire le plus adapté, en fonction - Choix du traitement postopératoire le plus adapté, en fonction

de lade laconnaissance du statut ganglionnaire histologique connaissance du statut ganglionnaire histologique ..

Le ganglion sentinelleLe ganglion sentinelleGennari et al, Surg Oncol 2004PGS chez les femmes âgées– 241 patientes de plus de 70 ans ayant un cancer du sein de

moins de 3 cm.– Taux d’identification: 100%. Détection isotopique seule.– 97% de traitement conservateur.– Tumeur pT1: 72%.– GS positif: 37%. Dans 56%, seul le GS était envahi.– Suivi médian: 30 mois. Pas de récidive axillaire. Survie

globale: 98%.PGS est une technique fiable pour les femmes âgées ayant un

cancer du seinopérable de moins de 3 cm.

Le curage axillaireLe curage axillaireLa fréquence du CA décroît avec l’age ( Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol La fréquence du CA décroît avec l’age ( Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol

1997).1997).

Le bénéfice du CA en terme de survie reste très controversé. Il n'a jamais Le bénéfice du CA en terme de survie reste très controversé. Il n'a jamais étéété

démontré dans aucun essai randomisé, que les patientes du bras contrôle démontré dans aucun essai randomisé, que les patientes du bras contrôle aientaient

une survie réduite par rapport à celles ayant reçu une radiothérapie de une survie réduite par rapport à celles ayant reçu une radiothérapie de l'aissellel'aisselle

( Louis Sylvestre et al, JCO 2004) ou même aucun traitement axillaire ( Louis Sylvestre et al, JCO 2004) ou même aucun traitement axillaire ( NSABP B04).( NSABP B04).

De plus, cette chirurgie est associée à une morbidité non négligeable:De plus, cette chirurgie est associée à une morbidité non négligeable:lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la

sensibilité…sensibilité…

• • Martelli et al, Cancer 2003: Patientes (T1 et T2) de plus de 70 ans dont Martelli et al, Cancer 2003: Patientes (T1 et T2) de plus de 70 ans dont 92%92%

avaient R+ sans ADNP palpable. Deux groupes: CA vs abstention.avaient R+ sans ADNP palpable. Deux groupes: CA vs abstention. Récidive axillaire: 4,4% dans groupe CA vs 5,9%.Récidive axillaire: 4,4% dans groupe CA vs 5,9%.

RadiothérapieRadiothérapie

RT exclusive ou post-opératoireRT exclusive ou post-opératoire Possibilité de RT hypofractionnéePossibilité de RT hypofractionnée

Rechutes locales à 5 ans Rechutes locales à 5 ans (Kantorowitz)(Kantorowitz)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

60-70 ans > 70 ans >80 ans

Tum seule

Tum + RT

Tumorectomie + radiothérapie ou Tumorectomie + radiothérapie ou mastectomiemastectomie

ChimiothérapieChimiothérapie Désormais, il n’est plus rare de proposer une Désormais, il n’est plus rare de proposer une

chimiothérapie néoadjuvante (CNA) après 70 ans chimiothérapie néoadjuvante (CNA) après 70 ans lorsque les critères d’inclusions sont requis afin lorsque les critères d’inclusions sont requis afin d’espérer un traitement conservateur du sein.d’espérer un traitement conservateur du sein.

Cependant, cette indication est peu documentée Cependant, cette indication est peu documentée dans la littérature et reste marginale.dans la littérature et reste marginale.

MD Anderson entre 1987 et 2000: 340 patientes MD Anderson entre 1987 et 2000: 340 patientes ayant une CNA. 10% avaient plus de 60 ans ayant une CNA. 10% avaient plus de 60 ans ( Chen et al, J Clin Oncol 2004).( Chen et al, J Clin Oncol 2004).

HormonothérapieHormonothérapie Une voie d’avenir: hormonothérapie Une voie d’avenir: hormonothérapie

néoadjuvante chez les patientes âgées ayant néoadjuvante chez les patientes âgées ayant un cancer localement avancé récepteurs un cancer localement avancé récepteurs positifspositifs

L’hormonothérapie néoadjuvante peut L’hormonothérapie néoadjuvante peut également être effectuée pour les tumeurs également être effectuée pour les tumeurs unique de plus de 3 cm hormonosensibles. Peu unique de plus de 3 cm hormonosensibles. Peu d’études avec peu de patientes.d’études avec peu de patientes.

ConclusionConclusion Les patientes de 70 ans devraient pouvoir

bénéficier d’un traitement équivalent aux femmes de moins de 70 ans.

Ce groupe de patientes reste encore parfois sous-traité.

Des alternatives à la chirurgie conventionnelle telle que le PGS permettrait de réduire la morbidité du traitement chirurgical.

Consultation/RCP d’oncogériatrie