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Le parcours du patient et la certification V2014

l’intégration au DPC développement professionnel continu

Christiane ARRIUDARREPraticien hospitalier – CHPA

Membre fondateur de DPCFormationsante Consultant formations et audits

[email protected]


Certification 2014, les objectifs

● Lier certification et management de la qualité gestion des risques

● Maintenir une démarche continue (compte qualité)● S’adapter aux réalités du terrain en personnalisant la

procédure ● Mettre la prise en charge du patient au cœur du

dispositif (audit de processus, patient traceur)● Valoriser le travail des équipes (projet Pacte)


La certification V2014

● Le programme amélioration de la qualité et sécurité des soins PAQSS (art R 6144-2-2CSP) est le socle de la démarche V2014

● Il intègre :� Le bilan des actions d’amélioration en lien avec l’analyse des

évènements indésirables � Les actions nécessaires aux décisions des évaluations externes � Les engagements du CPOM

● Il est illustré par :� Le CPOM� La note d’orientation stratégique � La politique qualité et gestion des risques � Le bilan de la CRU� Le livret d ‘accueil du patient� Les résultats des indicateurs


La préparation de la visite

L’usage du manuel d’autoévaluation :● n’est plus obligatoire● appelé outil d’autodiagnostic qualité il peut servir de guide● il est sans changement depuis 2011 (quelques aménagements

prévus pour le SSR)● il permet de noter les points de progression depuis la certification

V2010 et les opportunités d’amélioration projetées avec dates de mise en œuvre et indicateurs de suivi

● il reprend 21 processus classés en : � processus de management� processus liés à la prise en charge � processus de support

Tous les processus ne seront pas évalués lors de la visite


L’adaptation à l’évolution de la certification

En lien avec le critère 8 sur le management de la qualité et de la sécurité:● Identifier les processus et en évaluer la maitrise par la méthode traceur système :

� Suivre un évènement, un service, un produit de la phase d’entrée à la phase de sortie� Identifier a priori les risques de défaillances, les évaluer et les traiter� Les dispositions doivent être connues et appliquées par les acteurs de terrains� L’efficacité doit être évaluée� Pour toutes les sous étapes du processus apparaissent les points forts et les écarts

● à établir :� la liste des processus nécessitant une analyse particulière en fonction de l’activité

et du type de prise en charge � La liste des patients susceptibles d ‘être choisis pour les entretiens (volontaires,

ayant bénéficié de prises en charges complexes, en fin de prise en charge …)● Il est toujours important de disposer des éléments de preuve


Lors de la visite l’évaluation des experts HAS

● Evaluation de la capacité de l’établissement : � A structurer une démarche d’amélioration� A identifier et maitriser les risques � Mettre en œuvre les bonnes pratiques � Evaluer les résultats� Faire vivre la chaine des responsabilités qui la sous tend

● Par analyse de processus :� Descendant : organisation du processus vers l’application terrain évaluée par

sondages, entretiens, visite des locaux, observations, vérifications des interfaces� Ascendant : en partant du terrain pour remonter vers les organisations

évaluation par traceur système● Cette analyse est complétée par l’évaluation des parcours patient (patients traceurs) :

à chaque étape du parcours entretien avec les personnes ressources puis entretien avec le patient


Le compte qualité

● Pour rendre lisible la politique de l’établissement et ses résultats :● Il réunit les axes prioritaires suite aux évaluations externes et au programme

d‘actions qualité gestion des risques● Il contient 5 parties :

� Engagements de l’établissement � Présentation des chiffres clés de l’établissement (activités)� Résultats des évaluations externes� Par grandes thématiques : résultats, analyses, dispositifs de maitrise� Agenda qui rappelle les engagements sur la mise en œuvre de plans d’actions

déclinés par processus /thématiques● Il est suivi par alimentation régulière des données et du profil de l’établissement● Est prévu un rendez vous tous les 18 à 24 mois entre HAS et établissement,

l’analyse des données peut générer une visite intermédiaire ciblée● Les résultats sont publiés :

� Indicateurs � Axes de progression et engagements à s’améliorer


Expérimentation PACTE

● PACTE : Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe ● Démarche volontaire, intégrée dans les dispositifs existants

(certification, compte qualité, DPC, accréditation des médecins) et valorisée

● Avoir un projet d’équipe cohérent avec le PAQSS basé sur une autoévaluation, des objectifs d’amélioration, des actions et un suivi régulier des résultats (indicateurs, patients traceurs)

● Créer une dynamique d’équipe (outils de communications, rencontres, démarches participatives..)

● Développer une dynamique de maitrise des risques par :� Analyse collective des EIAS (événements indésirables associés

aux soins)� Mise en place d’actions correctrices � Conduite des démarches a priori


Les priorités

● La gestion des risques (la cartographie des risques , la mise en œuvre des plans d’action)

● Le management (le travail en équipe, la qualité de vie au travail..)

● La démarche continue de la qualité avec reporting des résultats d’indicateurs tous les 2 ans, une année indicateurs transversaux, une année indicateurs spécifiques

● Le service rendu au patient et la « démocratie sanitaire » : information du patient, patient acteur de sa prise en charge….

● L’implication des acteurs sur le long terme et la dynamique d’amélioration

● La valorisation des points forts et des actions remarquables (reprise de la démarche initiée en V1)

● La mise en œuvre du compte qualité et son suivi



Ce qui est important pour le patient à son arrivée

● Les résultats des évaluations sur le site Platine● La facilité d’accès et de stationnement● La signalétique ● L ‘entretien des locaux ● La qualité de l’accueil ● Les délais d’attente ● L ‘information reçue ● La coordination des acteurs● La confiance dans la qualité des soins proposés


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Ce qui est important pour les experts visiteurs à l’arrivée du patient

● Tout ce qui est important pour le patient et ..● La maîtrise de l’historique du dossier du patient (connaissance, prise

en compte, communication, traçabilité)● Le diagnostic iatrogénique ● La conciliation médicamenteuse● La vérification que le patient a compris les informations données● La gestion du traitement personnel (intégré dans la prescription et

dans la gestion sécurisée des médicaments)● La Définition de l’autonomie du patient par le médecin



Prescription chez le sujet âgé (HAS)


indésirables


Ce qui est important pour le patient durant son séjour

● La prise en compte de la douleur ● La prise en compte du traitement personnel ● L’écoute et la disponibilité des équipes ● Les informations reçues (rapidité, cohérence, clarté)● La surveillance● La prise en compte maitrise et signalements des effets

secondaires des médicaments et des évènements indésirables ● La qualité de la nourriture ● Le respect de la confidentialité et de l’intimité ● Le respect du sommeil et la maitrise des bruits


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Ce qui est important pour les experts visiteurs sur le séjour patient ● La continuité de la prise en charge● La coordination des équipes et la qualité des communications ● L’absence de glissements de tâches ● L’identitovigilance à toutes les étapes de la prise en charge● La tenue du dossier patient (médical et infirmier) ● L ‘évaluation du rapport bénéfices risques avec le patient● La gestion sécurisée des prescriptions (informatisées, écrites, complètes, validées,

disponibles, tracées) ● La maîtrise des interactions médicamenteuses● La réévaluation des traitements antibiotiques ● La sécurité des approvisionnements et des stockages● Le contrôle ultime de l’administration au lit du patient et sa traçabilité par l’infirmière ● L’appropriation et le respect des bonnes pratiques● La maîtrise des protocoles et de la gestion documentaire ● Les réunions pluridisciplinaires (RCP, staffs, réunions de CME et de ses

commissions, RMM, CREX…)● La pertinence des EPP et les retours d ‘expériences


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Check-list sécurité du patient au bloc opératoire


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3C

rcp

médecin

MELCHIOR

inca

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Audit clinique ciblé « Evaluation de la douleur chez la personne âgée »� Critère 1

� Les signes de la douleur ont été recherchés à l’ad mission.� Critère 2

� Une EVA (ou autre auto-évaluation) a été pratiquée à l’entrée.� Critère 3

� Si le patient ne peut pas s’auto-évaluer, une évalu ation a été réalisée à l’aide d’une grille d’hétéro -évaluation (Doloplus, ECPA…).

� Critère 4� Une auto ou une hétéro-évaluation a été réalisée à chaque modification du comportement (repli, refus

alimentaire, refus de soins…) de la personne, évoqua nt la douleur.� Critère 5

� La ou les grilles d’évaluation complétées sont dans le dossier du patient.� Critère 6

� Le résultat de l’évaluation est inscrit dans le dos sier du patient.� Critère 7

� L’étiologie de la douleur a été recherchée et notée dans le dossier.� Critère 8

� La douleur du patient, son retentissement sur l’aut onomie et son évaluation ont été évoqués lors d’une réunion multidisciplinaire (notés dans le dossier o u rapportés par l’équipe).

� Critère 9� La prise en charge de la douleur avant pendant et a près la séance de kiné est réalisée

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0% 25% 50% 75% 100%

C1 - RECHERCHE DES SIGNES DE DOULEUR A L'ADMISSION

C2 - EVA (OU AUTRE AUTO-EVALUATION) PRATIQUEE A L'ENTREE

C3 - SI NECESSAIRE, UTILISATION D'UNE GRILLE D'HETERO EVALUATION

C4 - SI MODIFICATION DU COMPORTEMENT, EVALUATION DE LA DOULEUR

C5 - GRILLE(S) D'EVALUATION COMPLETEES DANS LE DOSSIER

C6 - RESULTAT DE L'EVALUATION DANS LE DOSSIER

C7 - ETIOLOGIE DE DOULEUR RECHERCHEE ET NOTEE DANS LE DOSSIER

C8 - DOULEUR ET SON EVALUATION EVOQUEES DANS REUNION MUTLI-DISCIPLINAIRE

C9- DOULEUR EVALUEE DURANT LES SEANCES DE KINE

TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)

OUI 1er Tour OUI 2ème Tour

Critères : intitulés courts



Mettre en place 3 types de barrières pour gérer les erreurs

Les barrières


Ce qui est important pour le patient à sa sortie

● Donner son avis sur la qualité de prise en charge durant le séjour● Organisation du retour à domicile ou en institution● Informations sur les modalités de sortie ● Prescriptions intégrant le traitement ambulatoire● Compréhension de l’ordonnance de sortie● Informations en cas de prescriptions hors AMM● Informations sur les effets indésirables (gravité, fréquence, détection,

corrections) ● Liens avec le médecin traitant ● Informations sur les règles de bon usage● Connaissance des modalités de surveillance et de détection des effets

indésirables ● Disponibilités dans l’officine choisie des médicaments prescrits ● Apprentissages en cas d’usages de matériels● Connaissances sur les taux de remboursement des médicaments prescrits


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hôpital

pharmacie

hôpital

pharmacie

Pharmacie

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Ce qui est important pour les experts visiteurs concernant la sortie du patient

● La coordination entre les intervenants● La conciliation médicamenteuse à la sortie● L’intégration du traitement ambulatoire du patient dans l’ordonnance de

sortie ● La continuité de la prise en charge et la maîtrise des communications

d’informations (ordonnance de sortie, lettre aux médecins traitants..)● L’adaptation du traitement de sortie aux capacités physiques et

intellectuelles des patients ou la mise en œuvre permettant une gestion sécurisée des traitements

● L’information du patient ● Le développement des actions d’éducation thérapeutique● Le développement des modalités de surveillance à distance● La lettre d’informations entre soignants pour la continuité des soins

infirmiers

7000000358 – 01/12Tous droit réservés© - reproduction interdite – Christiane Arriudarré | 41« Faut être drôlement costaud pour être malade à ce point là ! »



� Avant de prescrire :évaluation des fonctions cognitives, du contexte psychologique, du mode de vie, des possibilités de surveillance ?

� Inciter à l’adoption d’un carnet d ’information et de suivi .

: AVK


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Les liens avec le DPC

● Le DPC intègre � L’acquisition des connaissances (notamment sur des thèmes

définis)� Des actions d’amélioration des pratiques

● On retrouve les exigences de la certification notamment sur les critères en lien : � Avec la démarche qualité gestion des risques (critères 8)� Avec les évaluations des pratiques professionnelles (critères 28)� le suivi d ‘indicateurs


Les obligations des professionnels

● Au moins une action de DPC par an intégrant acquisitions des connaissances et mises en œuvre d’actions d’amélioration dans sa structure (définition, suivi, évaluation)

● Sur des thèmes en lien avec les priorités nationales et de l’établissement● En utilisant les outils reconnus par la HAS● actions proposées par des organismes de formation agrées par l’OGDPC

(Organisation Générale du Développement Professionnel Continu) ● Programmes validés par les CSI (Conseils Scientifiques Indépendants) de

l’OGDPC● Les démarches pluri professionnelles et pluriannuelles sont à privilégier● Les retours d’expériences sont à développer


Le Cahier Annexe

Pour vous aider dans la réflexion et la mise en œuvre des actions d’amélioration

Le cahier joint en annexe et ses fiches techniques

La coordination et les retours d’expériences


Back up

Prévoir, mettre en œuvre, évaluer

La PUI et la gestion des risques


Ce qu’il faut prévoir

● Déterminer le contour du processus● Identifier les besoins● Définir la politique et les objectifs ● Analyser les risques● Maitriser les risques ● Définir une organisation interne : pilotage, rôle,

responsabilités, ressources● Gestion des interfaces : des processus ou des services


Ce qu’il faut mettre en œuvre

● Disponibilités des compétences ● Disponibilités des documents ● Information et communications sur les objectifs et les

résultats● Disponibilités des ressources● Evaluation des activités (contrôle de conformité) et

corrections ● Traçabilité


S’évaluer et s’améliorer

● Evaluation de l’organisation, du fonctionnement● Communication sur les résultats ● Mise en place des évaluations et suivis des actions

d’amélioration


Les méthodes pour évaluer la mise en œuvre

Audits de processus : ● Sondages● Observations directes ou simulation● Visite des locaux et observations● Traceur système ● Patient traceur ● Vérifications des interfaces

Documents

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