Le Pneumo Pédiatre face aux urgences téléphoniques

Maïalen CONTIS,

Bernard SABLAYROLLES

Michel PIOT

Cas clinique 1 : Gestion d’une crise d’asthme au Téléphone

Jésus Aboutdesouffle, 8 ans , 25 kg, vu en consultation il y a 4 mois par le Dct J. Manquepasd’air , pneumo pédiatre.

Diagnostic: asthme allergique aux acariens et au chat avec trouble obstructif intercritique,

Il a reçu des conseils pour modifier sa chambre, limiter les contacts avec le chat, éviter le tabagisme passif, et une prescription.

Compte rendu de la consultation transmis au Docteur J Suisdébordé, médecin traitant.

Docteur J Manquepadair Ancien Interne des Hôpitaux Ancien chef de Clinique Attaché des Hôpitaux ----------------- PEDIATRE PNEUMOLOGUE ALLERGOLOGUE

Enfant Jesus Aboutdesouffle

Limiter les contacts avec le chien et le chat qui ne doivent pas pénétrer dans la chambre, se laver les mains après les avoir touchés.

Prendre régulièrement matin et soir 2 bouffées de Bécomachin , ordonnance à renouveler jusqu’aux Calendes Grecques.

En cas de gène respiratoire mettre l’enfant au calme et donner 3 bouffées de Ventotruc avec la chambre d'inhalation qu'il est possible de renouveler toutes les 4 heures.

S’il n’est pas calmé par 3 bouffées de Ventotruc, ou s’il est calmé moins de 4 heures, donner 3 cp de Salutpred orodispersible dosé à 20 mg et contacter le Docteur J. Suisdébordé , médecin traitant.

Docteur J. Manquepadair

Il est 9 heures le 24 Décembre , Madame Aboutdesouffle appelle le Docteur Manquepadair car le petit Jésus qui va moins bien depuis 48 heures avec une rhinite , de la toux et un fébricule à 38° a passé une mauvaise nuit avec de l’asthme.

Il a pris 3 bouffées de Ventotruc à minuit, ce qui a été efficace , puis à nouveau vers 6 heures avec une efficacité partielle et enfin il y a ¼ heure sans amélioration cette fois.

Depuis un mois il n’a plus utilisé la chambre d’inhalation car la Mère pense qu’il est devenu grand et prend mieux ses sprays directement,il a égaré le débitmètre de pointe.

Choisissez une réponse adaptée du Docteur J. Manquepadair:

1) “ Madame, je suis désolé , je ne suis pas Dieu le père, je ne peux pas tout faire et ne soigne pas les urgences, appelez le Docteur J. Suisdébordé dont c’est le rôle ”.

2) En imitant la voix du répondeur : “ Le Docteur J. Manquepadair s’est absenté pour les fêtes de fin d’année. Veuillez appeler le 15 ou amener votre enfant aux urgences de l’Hôpital ”.

3) Madame il est indispensable de reprendre les sprays avec la chambre d’inhalation.

Donnez à Jésus 2 bouffées de ventotruc toutes les 3 minutes jusqu’à 20 bouffées au total

Donnez lui maintenant 3 cp de Salutpred.

Allez voir le Dct J. Suisdébordé dès que possible.

Cadre juridique

Responsabilité civile = Faute + préjudice + lien de causalité Responsabilité pénale = élément matériel + élément légal + élément

moral de l’infraction La qualité des soins : un droit des malades, source de responsabilité

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés […]. » (art. L. 1110-5 CSP)

« Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science […] » (art. R. 4127-32 CSP)

« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. » (art. R. 4127-33 CSP)

La prescription téléphonique : un acte légal ?

Art. 32 Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical. »

Art. 34 Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : « Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence. »

La continuité des soins Un droit des malades garanti par l’article L. 1110-1 CSP Un devoir pour le médecin selon l’article R. 4127-47 CSP

(art. 47 C. déont. Méd.) Suppose la transmission de toutes les informations

nécessaires aux autres professionnels de santé désignés par le patient.

La permanence des soins Art. R. 4127-77 CSP: « Il est du devoir du médecin de

participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent. »→ « Les médecins doivent s'organiser pour que nuit et jour une permanence soit assurée pour les soins et les urgences, tant par les généralistes que par les spécialistes, souvent sous forme d'astreinte. Le médecin ne peut prétendre remplir ses obligations à cet égard par un renvoi systématique des appels sur le centre 15 » (CNOM).

L’omission de porter secours

Art. 223-6 du code pénal vise « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours » (peines encourues = 5 ans d’emprisonnement et/ou 75 000 €)

Art R. 4127-9 CSP (art. 9 C. déont. Méd.) : « Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ».

Commentaires:Mieux évaluer l’état initial:

Conscience , sueurs, parle-t’il normalement ou est-il trop essoufflé pour cela

Critères de crise grave

Samu

Réévaluation à 30 min.

S’assurer que le médecin traitant prend la suite

Crise de gravité moyenne

Cas clinique 2 : Allergie alimentaire

Paul 4 ans 18 kg vu il y a un an pour bilan d’une urticaire avec œdème de quincke sans dyspnée ni choc au cours d’un apéritif.

Le bilan a conclu à une allergie à l’arachide, prick test à 15mm/20 mm, Cap Rast à 20 KU et pertinence clinique .

Le test oral à l’huile d’arachide a été négatif, le test oral à la graine contrindiqué.

Il a été décidé une éviction stricte de l’arachide graine pure ou dans les aliments même sous forme de traces, maintien de l’huile d’arachide.

On demande à la famille de reprendre rendez-vous dans un an .

Paul mange à la cantine avec un PAI le repas et le goûter fournis par les parents

Samu :15 PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE Pompiers :18

NOM : Ichinel Prénom : Paul

Né(e) le :08 09 2000 Classe : Maternelle Etablissement scolaire :

Protocole établi par le Médecin traitant à l’intention du Médecin de l’Education Nationale

Signes cliniques à surveiller : Conduite à tenir :(Position de l’enfant , médicaments, personne à prévenir)

Mineurs : nécessitant une surveillance plusattentivePaul ne doit pas toucher ni manger desaliments contenant de l’arachide graine pureou sous forme de traces.En cas d'urticaire ou d'œdème donner

CETIRIZINE 20 gttesCELESTENE 180 gttes

Et contacter le médecin.

Sévères : nécessitant des mesures à prendreen urgence.En cas de réaction sévère,Gène respiratoire après prise d’un aliment,malaise avec sensation de perte deconnaissance, pouls rapide, supérieur à 160au repos,

injecter ANAPEN 0.15 mg sur la face antérieurede la cuisse et appeler le SAMU.

MEDICAMENTS A ADMINISTRER PAR LES PERSONNELS DE L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE

NOM POSOLOGIE VOIE D’ADMINISTRATION LIEU DE RANGEMENT

CETIRIZINE 20 Gttes OraleCELESTENE 180 Gttes OraleANAPEN 0.15 1 dose Intra musculaire

L’administration des médicaments en cas d’urgence doit êtreréalisée par le personnel de la collectivité . Le repas etles goûters sont fournis par les parents.

Demande des parents:

Il est 20 heures le 04 septembre jour de la rentrée , vous découvrez dans le cahier des “ certificats et ordonnances à faire ” que Madame Ichinel a appelé la secrétaire en urgence pour renouveler le PAI de Paul sinon le Directeur de l’Ecole dit que Paul, qui reste dans la même école et la même classe ne pourra pas aller à la cantine.

Elle passe demain matin à 8h prendre le certificat….

Réponse

1) Puisque le personnel a été formé l’année passée et que tout fonctionnait en Juin vous pouvez renouveler le PAI tel quel dans l’attente de le revoir.

2) Vous refusez au risque de vous faire incendier par Mme Ichinel qui n’est pas une cliente facile

Cadre juridique

Droits et devoirs des parents demandeurs du PAI« L'autorité parentale est un ensemble de droits et

de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant.   Elle appartient aux père et mère jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne. » (art. 371-1 C. Civ.)

Conséquences sur l’information et le consentement aux soins

Devoirs du médecin face à une demande de PAI

Nature juridique du PAI Définition du certificat → le PAI n’est pas un certificat Le PAI est un acte de soins. Il comporte des prescriptions.→ régime juridique identique à celui de toute prescription

Possibilité et conditions du refus : art. R. 4127-47 CSP « Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs

d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »

Commentaires

Paul pèse maintenant 22 kg , nécessité d’adapter la dose d’Anapen, 0.3 mg au lieu de 0.15 mg et d’augmenter le célestène .

Il commence aussi à avoir de petites réactions avec les pois et les lentilles….nécessité de refaire le bilan allergique.

La situation n’est pas une urgence.