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Recherche clinique
DOI of or
Adresse actVascular Surg
1DepartmeHaven, CT, US
2VA Conne
L’endart�eriectomie carotidienne en urgenceest sure chez les patients ayant peu decomorbidit�es
Hernan A. Bazan,1,2 Sanjeev Pradhan,1 Tormod S. Westvik,1 Bauer E. Sumpio,1
Richard J. Gusberg,1 Alan Dardik,1,2 New Haven et West Haven, Connecticut, Etats-Unis
Des publications r�ecentes d’�etablissements isol�es ont confirm�e l’efficacit�e de l’endart�eriectomiecarotidienne (EC) en urgence ou semi-urgence, bien qu’avec une mortalit�e et une morbidit�ep�eriop�eratoires plus �elev�ees. Nous avons d�etermin�e les r�esultats de l’EC en urgence dansdes hopitaux universitaires et g�en�eraux et si des facteurs li�es au patient ou �a l’hopital influen-caient les r�esultats. Les dossiers des patients ayant une EC dans tous les hopitaux nonf�ed�eraux dans l’�etat du Connecticut entre 1992 et 2002 ont �et�e revus, et les patients symptoma-tiques qui se sont pr�esent�es en urgence ou en semi-urgence ont �et�e compar�es aux patientstrait�es de mani�ere �elective. La r�egression logistique multivari�ee a �et�e employ�ee pour d�eterminerl’effet des facteurs de risque des patients sur la mortalit�e p�eriop�eratoire, les AVC, et les compli-cations cardiaques. Les patients ayant une EC en urgence (n¼ 764, 6,3%) ont eu des tauxp�eriop�eratoires plus �elev�es de mortalit�e (2% contre 0,3%, p< 0,0001) et d’AVC (2,9% contre1,1%, p< 0,0001) mais pas de complications cardiaques (3% contre 2,2%, p¼ 0,14) compar�esaux patients ayant une EC �elective (n¼ 11,312). Les patients ayant une EC en urgence et avecdes taux �elev�es de comorbidit�es associ�ees avaient un risque p�eriop�eratoire plus �elev�e demortalit�e (7,8% contre 0,4, p¼ 0,001), d’AVC (10,9% contre 0,8%, p¼ 0,0002), et de compli-cations cardiaques (14,1% contre 0,8%, p< 0,0001) compar�es aux patients se pr�esentant enurgence mais avec peu de comorbidit�es. La mortalit�e p�eriop�eratoire �etait associ�ee �a lar�ealisation de l’intervention dans les hopitaux �a faible capacit�e en lits (rapport de risque[OR]¼ 4,6, p¼ 0,01). Les AVC p�eriop�eratoires �etaient associ�es �a l’insuffisance r�enale(OR¼ 5,3, p¼ 0,04). Les complications cardiaques p�eriop�eratoires �etaient associ�ees au diab�ete(OR¼ 2,6, p¼ 0,03) et aux hopitaux �a faible capacit�e en lits (OR¼ 5, p< 0,01). L’admission enurgence �etait associ�ee �a l’age> 80 (OR¼ 1,2, p¼ 0,04), �a l’insuffisance r�enale (OR¼ 1,8,p¼ 0,05), et �a l’atteinte cardiaque (OR¼ 1,3, p< 0,01). L’EC en urgence a une mortalit�e et untaux d’AVC p�eriop�eratoires plus �elev�es par comparaison aux cas trait�es de mani�ere �elective.Cependant, le sous-ensemble de patients pr�esentant peu de comorbidit�es m�edicales associ�eeset n�ecessitant une EC en urgence est associ�e �a un faible taux de complications p�eriop�eratoires.Les patients pr�esentant des comorbidit�es m�edicales associ�ees graves qui ont besoin d’une ECen urgence peuvent former un groupe de patients �a haut risque pouvant faire envisager untransfert dans des grands centres ou un traitement alternatif.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2007.12.019.
uelle de H. A. Bazan : Department of Surgery, Section ofery, LSUHSC, New Orleans, LA 70118, USA.
nt of Surgery, Yale University School of Medicine, NewA.
cticut Healthcare System, West Haven, CT, USA.
Correspondance : Hernan A. Bazan, MD, Department of Surgery,Section of Vascular Surgery; LSUHSC, 533 Bolivar St, Room 524; NewOrleans, LA 70118, USA, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2008; 22: 505-512DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.08.014� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
547
548 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
INTRODUCTION
L’endart�eriectomie carotidienne �elective (EC) est le
traitement de r�ef�erence chez les patients symptoma-
tiques et asymptomatiques pr�esentant une st�enose
serr�ee de l’art�ere carotide. Les essais control�es ran-
domis�ees multicentriques ont prouv�e l’efficacit�e de
l’EC dans la pr�evention secondaire �a long terme
des AVC avec une mortalit�e et une morbidit�ep�eriop�eratoire suffisamment basses. 1-5 Cependant,
l’intervention chez les patients symptomatiques qui
se pr�esentent en urgence ou en semi-urgence reste
controvers�ee. Par exemple, le moment optimal de
l’EC apr�es un accident oculaire ou h�emisph�erique
homolat�eral n’est toujours pas �etabli. Dans les
ann�ees 60, de mauvais r�esultats �etaient obtenus
apr�es les interventions en urgence chez les patients
symptomatiques, et ces mortalit�es et morbidit�es
p�eriop�eratoires accrues �etait attribu�ees �a la trans-
formation h�emorragique d’un infarctus isch�emique.6,7 D’autres travaux rapportant une morbidit�ep�eriop�eratoire accrue apr�es EC pr�ecoce ont conduit�a recommander de retarder la chirurgie de 4
semaines si possible. 8-13 Cependant, des travaux
r�ecents sugg�erent l’avantage de l’EC pr�ecoce pour
empecher la r�ecidive d’AVC chez les patients
pr�esentant une bonne r�ecup�eration neurologique
sans h�emorragie au scanner. 14-15 La m�eta-analyse
des r�esultats de l’European et du North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NAS-
CET) a sugg�er�e un avantage de l’EC chez les patients
symptomatiques randomis�es dans un d�elai de 2
semaines des symptomes. 16 Cependant, le moment
optimal pour faire l’EC chez les patients sympto-
matiques n’est pas clairement �etabli.
En outre, il y a des donn�ees limit�ees au sujet de
l’impact des facteurs de risque li�es aux patients et �al’hopital sur les r�esultats apr�es EC urgente ou
semi-urgente. Puisque plusieurs facteurs de risque
li�es au patient, tels que l’insuffisance r�enale et les
maladies cardiaques, sont li�es �a de plus mauvais
r�esultats p�eriop�eratoires et �a long terme qu’apr�es
EC �elective, 17-19 il est important de d�eterminer si
ces facteurs sont �egalement associ�es �a de moins bons
r�esultats apr�es EC faite en urgence.
Les patients se pr�esentant en urgence ou en semi-
urgence repr�esentent un groupe de patients �a haut
risque, dont le traitement est actuellement
controvers�e. L’angioplastie carotidienne avec stent-
ing (ACS) est une m�ethode alternative pour traiter
les st�enoses carotidiennes chez les patients
consid�er�es �a haut risque de complications chirurgi-
cales ; cependant, les �etudes multicentriques
r�ecentes ont d�emontr�e que l’ACS n’est pas un traite-
ment parfait pour tous les patients �a haut risque,
avec diff�erents niveaux de risque et de b�en�efice
pour des sous-groupes de patients ; 20-22 quelques
groupes �a haut risque, tels que les octog�enaires, ont
des r�esultats am�elior�es apr�es EC. 22 Puisque plu-
sieurs s�eries s�electionn�ees ont rapport�e des r�esultats
d�efavorables accrus apr�es EC en urgence, nous
avons d�etermin�e si certains groupes vus en urgence
avaient un risque acceptable de complications
p�eriop�eratoires apr�es EC dans une pratique com-
munautaire, clarifiant le role de cette proc�edure
g�en�eralement �a faible risque dans des circonstances
de risque plus �elev�e.
METHODES
Une base de donn�ees se composant des dossiers de
sortie des patients de tous les hopitaux des soins
aigus non f�ed�eraux du Connecticut est tenue par
Chime, Inc. (www.cthosp.org ; Wallingford, CT,
Etats-Unis). Le Connecticut Hospital Association
(CHA) Chime Data Program a �etabli et maintient un
syst�eme d’information de soins de sant�e qui incor-
pore des donn�ees d�emographiques, cliniques,
financi�eres pour l’Etat remontant �a 1980. Des rap-
ports contenant des variables choisies sont disponi-
bles comme service pay�e par honoraires. Un
algorithme pr�ec�edemment publi�e a �et�e employ�epour retenir toutes les proc�edures d’EC faites entre
1992 et 2002 �a partir de la base de donn�ees Chime.17-19
Les r�esum�es de sortie ont �et�e s�electionn�es s’ils
contenaient le groupe reli�e au diagnostic (DRG) 5
(proc�edures vasculaires extra-craniennes), le code
de proc�edure 38.12 (endart�eriectomie tete/cou) de
la Classification Internationale des Maladies, 9�eme
r�evision, Modification Clinique (ICD-9-CM), et le code
diagnostic principal 433.xx de l’ICD-9-CM (occlu-
sion et st�enose des art�eres pr�e-c�er�ebrales). L’exac-
titude de l’algorithme dans cette base de donn�ees a
pr�ec�edemment �et�e v�erifi�ee. 17-19 Les dossiers hos-
pitaliers de chaque proc�edure d’EC ont �et�eind�ependamment pass�es en revue par le CHA et
class�es comme �electifs, urgents, ou semi-urgents
selon les notes du m�edecin qui sp�ecifiaient explici-
tement la nature de l’admission ; les dossiers sans
d�esignation ont �et�e exclus de l’analyse. Les r�esultats
analys�es �etaient la mort �a l’hopital, les AVC
p�eriop�eratoires (ICD-9 997.0 : complications du
syst�eme nerveux, infarctus c�er�ebro-vasculaire
iatrog�ene, et h�emorragie), et les complications car-
diaques p�eriop�eratoires (ICD-9 997.1 : arret car-
diaque, insuffisance, d�efaillance cardiorespiratoire,
insuffisance cardiaque et arythmies, pendant ou
apr�es une proc�edure).
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 549
Les caract�eristiques d�emographiques identifi�ees�etaient l’age, le sexe, les AVC, la pr�esence d’une
maladie cardiaque, d’une broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO), d’un diab�ete, d’une
hypertension, et d’une insuffisance r�enale. Les
patients �etaient consid�er�es symptomatiques s’ils
avaient une histoire d d’amaurose transitoire,
d’accident isch�emique transitoire (AIT), ou d’AVC ;
les patients pouvaient avoir plus d’un symptome.
Un score de complexit�e a �et�e employ�e pour clas-
sifier la s�ev�erit�e globale des comorbidit�es des
patients. Le score de complexit�e dans cette base de
donn�ees est la variable de risque de mortalit�e All
Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-
DRG) (3 M Health Information Systems, St. Paul,
MN, Etats-Unis) ; cette variable consid�ere des fac-
teurs li�es au patient qui pr�evoient les r�esultats cli-
niques et est stratifi�ee en quatre classes : 1, gravit�emineure ; 2, mod�er�ee ; 3, importante ; ou 4, extreme
de la maladie. Les classes 1 et 2 �etaient consid�er�ees
comme des scores faibles, tandis que les classes 3 et 4�etaient consid�er�ees des scores �elev�es. Cette variable�etait disponible dans la base de donn�ees Chime
commencant en 1997.
La capacit�e en lits hospitali�ere �etait stratifi�ee en
tiers inf�erieur, moyen, et sup�erieur de toutes les
capacit�es de lits de l’Etat ; l’inf�erieur correspond �a<132 lits, le moyen �a 133-279, et le sup�erieur �a>280. Le volume annuel d’EC de l’hopital �etait
d�efini comme bas, moyen, ou haut si le volume
annuel d’EC, �electives, urgentes et semi-urgentes,�etait �10, entre 10 et 49, ou >50. Les autres fac-
teurs li�es �a l’hopital �etaient le bassin de vie (moins
ou plus de 75.000 personnes), la localisation de
l’hopital (urbain, suburbain, ou rural), le statut
universitaire (universitaire ou communautaire), et
la pr�esence ou l’absence de r�esidents en chirurgies.
Les effets des comorbidit�es li�ees aux patients et
des facteurs associ�es �a l’hopital sur les r�esultats ont�et�e analys�es par analyse univari�ee ; les valeurs de
p ont �et�e calcul�ees en employant le test du chi2 ou
le test exact de Fischer. La r�egression logistique a �et�eemploy�ee pour l’analyse multivari�ee. Tous les tests�etaient �a deux entr�ees, et p< 0,05 �etait consid�er�estatistiquement significatif (Statview 5.0 ; Institut
SAS, Cary, OR, Etats-Unis).
RESULTATS
Il y a eu 12.076 EC faites entre 1992 et 2002 dans
l’�etat du Connecticut, identifi�ees comme �electives,
urgentes, ou semi-urgentes ; 9.964 (82,5%) ont �et�efaites chez des patients asymptomatiques et 2.112
(17,5%) chez des patients symptomatiques. Il y avait
764 (6,3%) proc�edures faites en urgence ou semi-
urgence chez des patients symptomatiques ; ils
sont le sujet de cette �etude. Les facteurs
d�emographiques de ces patients et les
caract�eristiques des hopitaux dans lesquels les EC�etaient faites sont �enum�er�es au Tableau I. La plu-
part des proc�edures urgentes (>95%) ont �et�e faites
dans des hopitaux au volume op�eratoire �electif
moyen ou �elev�e (Tableau I). La mortalit�e et les
AVC p�eriop�eratoires, mais pas les complications
cardiaques, �etaient sensiblement plus fr�equents
chez les patients ayant une EC en urgence que
chez les patients �electifs (Tableau II).
L’effet des comorbidit�es et des facteurs li�es �al’hopital sur les r�esultats p�eriop�eratoires apr�es EC
en urgence a �et�e examin�e en analyse univari�ee
(Tableau III). Le diab�ete �etait associ�e �a un plus
grand risque de complications cardiaques
p�eriop�eratoires ( p¼ 0,01), et l’insuffisance r�enale�etait associ�ee �a un plus grand risque d’AVC
p�eriop�eratoire ( p¼ 0,05). La r�ealisation de l’EC
dans un hopital �a faible capacit�e de lits �etait associ�ee�a un plus grand risque de mortalit�e p�eriop�eratoire
( p< 0,01) et de complications cardiaques ( p< 0,01)
et �a une tendance �a un risque accru d’AVC
( p¼ 0,07). La r�ealisation d’une EC en urgence dans
un hopital rural �etait associ�ee �a un plus grand risque
de complications cardiaques p�eriop�eratoires
( p< 0,01). Il n’y avait aucun effet du volume
annuel d’EC de l’hopital sur les r�esultats chez les
patients admis en urgence. En outre, il n’y avait
aucune diff�erence des r�esultats apr�es EC en urgence
entre les hopitaux ex�ecutant plus de 100 proc�edures
par an et ceux en ex�ecutant moins de 100 par an
(donn�ees non montr�ees), seuil propos�e par la
Leapfrog Initiative comme pouvant etre associ�e �a de
meilleurs r�esultats. 23
Comme les patients ayant une EC en urgence ont
des taux plus �elev�es de mortalit�e et d’AVC
p�eriop�eratoires compar�ees aux patients admis de
mani�ere �elective (Tableau II), nous avons
d�etermin�e si les patients admis en urgence avaient
des taux plus �elev�es de comorbidit�e globale que les
patients admis dans des conditions �electives. Pour
d�eterminer la comorbidit�e globale des patients et
r�eduire au minimum le biais potentiel du �a la sous-�evaluation de diff�erents facteurs de risque, nous
avons d�etermin�e la distribution des scores de com-
plexit�e chez ces patients. Les patients qui avaient
une EC en urgence avaient un plus grand pour-
centage de scores de complexit�e �elev�es (scores de 3
ou 4) compar�es aux patients ayant une EC �elective
(19,9% contre 5,8%, p< 0,0001 ; Tableau IVA). Ces
r�esultats sugg�erent que les patients ayant une EC
urgente ont des taux plus �elev�es de comorbidit�es
que les patients ayant une EC �elective.
Tableau II. R�esultats p�eriop�eratoires chez les
patients ayant une EC en urgence compar�es aux
patients ayant une intervention �elective
n Mortalit�e AVCComplicationcardiaque
Urgence 764 1,96% 2,88% 3,01%
Elective 11,312 0,33% 1,13% 2,19%
pa <0,0001 <0,0001 0,14
aanalyse du chi2.
Tableau I. Analyse de la d�emographie des
patients, des facteurs de risque, et des
caract�eristiques des hopitaux pour 764 patients
ayant une EC en urgence
Age (ans)
<65 185 (24,2%)
65-69 131 (17,1%)
70-79 295 (38,6%)
�80 153 (20%)
Hommes 465 (60,9%)
Caucasiens 728 (95,3%)
Cardiopathie 162 (21,2%)
BPCO 97 (12,7%)
Diab�ete 202 (26,4%)
Hypertension 540 (70,7%)
Insuffisance r�enale 14 (1,8%)
Symptomes
Amaurose 135 (17,7%)
AIT 223 (29,2%)
AVC 464 (60,7%)
Capacit�e en lits
Faible (�132) 125 (16,4%)
Moyenne (133-279) 273 (35,7%)
Elev�ee (�280) 366 (47,9%)
Bassin de vie
<75.000 219 (28,7%)
�75.000 545 (71,3%)
Site
Urbain 562 (73,5%)
Suburbian 158 (20,7%)
Rural 44 (5,8%)
Situation acad�emique
Hopital universitaire 259 (33,9%)
Hopital g�en�eral 505 (66,1%)
R�esidents
Oui 501 (65,6%)
Non 263 (34,4%)
Volume d’EC
Faible (�10) 35 (4,6%)
Moyen (10-49) 391 (51,2%)
Elev�e (�50) 338 (44,2%)
550 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
Nous avons ensuite d�etermin�e s’il y avait une
diff�erence dans les r�esultats entre les patients ayant
une EC urgente avec des taux de comorbidit�es faible
ou �elev�e. La majorit�e des patients (80%) ayant une
EC en urgence avaient des scores de complexit�e fai-
bles (1 ou 2, Tableau IVA) et une mortalit�ep�eriop�eratoire semblable aux patients ayant une EC�elective (0,4% contre 0,3%, p¼ 0,57 ; Tableau IVB) ;
il n’y avait �egalement aucune diff�erence significative
du taux p�eriop�eratoire d’AVC (0,8% contre 1,1%,
p> 0,99) ou de complications cardiaques (0,8%
contre 2,2%, p¼ 0,19) avec les patients �electifs.
Cependant, quelques patients (20%) ayant une EC
en urgence avaient des scores de complexit�e �elev�es (3
ou 4) avec une mortalit�e p�eriop�eratoire accrue par
comparaison avec les patients ayant une EC urgente
mais avec des scores de complexit�e faibles (7,8%
contre 0,4%, p¼ 0,001). De meme, les AVC
p�eriop�eratoires (10,9% contre 0,8%, p¼ 0,0002) et
les complications cardiaques (14,1% contre 0,8%,
p< 0,0001) �etaient plus fr�equents chez les patients
trait�es en urgence avec des scores de complexit�e�elev�es. Ces r�esultats sugg�erent que la mortalit�e et la
morbidit�e p�eriop�eratoires accrues apr�es EC en
urgence (Tableau II) refl�etent le sous-ensemble de
patients admis en urgence et ayant un grand nombre
de comorbidit�es.
La r�egression logistique multivari�ee a �et�eemploy�ee pour d�eterminer les effets des facteurs
de risque associ�es au patient et �a l’hopital sur les
r�esultats apr�es EC en urgence (Tableau V). La fai-
ble capacit�e en lits de l’hopital �etait le seul facteur li�e�a un plus grand risque de mortalit�e p�eriop�eratoire
(rapport de risque [OR]¼ 4,55, p¼ 0,01). L’insuffi-
sance r�enale �etait associ�ee �a un plus grand risque
d’AVC p�eriop�eratoire (OR¼ 5,33, p¼ 0,04) ; le
diab�ete (OR¼ 2,62, p¼ 0,03) et la faible capacit�e en
lits de l’hopital (OR¼ 5,03, p< 0,001) �etaient
associ�es �a un plus grand risque de complications
cardiaques p�eriop�eratoires.
Enfin, nous avons utilis�e l’analyse multivari�ee
pour d�eterminer les facteurs de risque li�es au patient
pr�edictifs d’une admission urgente ou semi urgente
parmi tous les patients ayant une EC dans une pra-
tique d’hopital g�en�eral. Un age� 80 ans (OR¼ 1,22,
p¼ 0,04), une cardiopathie (OR¼ 1,29, p< 0,01), et
une insuffisance r�enale (OR¼ 1,76, p¼ 0,05)�etaient ind�ependamment pr�edictifs d’une admission
urgente ou semi-urgente (Tableau VI).
DISCUSSION
Les patients se pr�esentant en urgence avec une
st�enose carotidienne serr�ee symptomatique restent
un d�efi clinique. A notre connaissance, nous rappor-
tons la plus grande analyse de l’EC en urgence
Tableau III. Analyse des comorbidit�es et des caract�eristiques hospitali�eres avec les r�esultats
p�eriop�eratoires chez les patients ayant une EC en urgence
Mortalit�e p AVC p Cardiac p
Age (ans)
<65 1,1% 0,25 2,1% 0,55 2,2% 0,23
65-69 1,5% 2,3% 3,8%
70-79 1,7% 2,7% 2%
>80 3,9% 4,6% 5,2%
Sexe
Masculin 2,1% 0,64 2,4% 0,29 3% >0,99
F�eminin 1,7% 3,7% 3%
Race
Blanche 1,8% 0,15 3% >0,99 3% >0,99
Autre 5,6% 0 2,8%
Cardiopathie
Oui 0,6% 0,21 1,8% 0,59 4,3% 0,29
Non 2,3% 3,1% 2,6%
BPCO
Oui 4,1% 0,10 4,1% 0,43 4,1% 0,52
Non 1,6% 2,7% 2,8%
Diab�ete
Oui 2,5% 0,56 3,5% 0,62 5,4% 0,01*
Non 1,8% 2,7% 2,1%
Hypertension
Oui 1,9% 0,78 2,2% 0,09 3,3% 0,49
Non 2,2% 4,5% 2,2%
Insuffisance r�enale
Oui 7,4% 0,24 14,2% 0,05* 3,1% >0,99
Non 1,9% 2,7% 0
Capacit�e en lits de l’hopital
Faible 5,6% <0,01* 4,8% 0,07 8% <0,01*
Moyenne 1,1% 1,1% 1,5%
Grande 1,4% 3,5% 2,5%
Bassin de vie
<75,000 3,2% 0,15 3,2% 0,81 4,1% 0,25
�75,000 1,5% 2,8% 2,6%
Site
Urbain 2,3% 0,82 2,3% 0,91 2,8% <0,01*
Suburbain 2,5% 2,5% 1,3%
Rural 1,8% 3% 11,3%
Environnement acad�emique
Universitaire 1,5% 0,78 3,1% 0,82 3,1% 0,99
G�en�eral 2,2% 2,7% 3%
R�esidents
Oui 1,4% 0,17 3% 0,99 2,8% 0,66
Non 3% 2,7% 3,4%
Volume EC
Faible 2,9% 0,38 2,9% 0,35 2,9% 0,87
Moyen 2,6% 2,1% 3,3%
Elev�e 1,2% 3,8% 2,6%
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 551
publi�ee jusqu’ici. Nous d�emontrons que les patients
de l’�etat du Connecticut qui sont symptomatiques et
se pr�esentent en urgence pour une EC ont une
mortalit�e et un taux d’AVC p�eriop�eratoires accrus,
mais pas plus de complications cardiaques, compar�es
aux patients qui se pr�esentent de mani�ere �elective.
Cependant, la mortalit�e et les AVC p�eriop�eratoires
accrus �etaient limit�es aux patients se pr�esentant en
urgence avec des scores de complexit�e �elev�es. La
mortalit�e p�eriop�eratoire chez les patients urgents
Tableau V. Analyse multivari�ee des facteurs li�es
au patient et �a l’hopital associ�es aux r�esultats
p�eriop�eratoires apr�es EC en urgence
p ORIntervalleconfiance 95%
Mortalit�e p�eriop�eratoire
Age �80 0,11 2,43 0,81-7,28
Non blanc 0,07 4,59 0,89-23,8
Cardiopathie 0,19 0,25 0,03-1,9
BPCO 0,12 2,60 0,78-8,7
Diab�ete 0,51 1,46 0,47-4,5
Hypertension 0,61 0,75 0,25-2,3
Insuffisance r�enale 0,28 3,47 0,37-32,7
Hopital g�en�eral 0,84 0,87 0,23-3,3
Faible capacit�e en lits 0,01* 4,55 1,3-14,9
AVC p�eriop�eratoire
Age �80 0,23 1,79 0,69-4,6
Non blanc 0,97 <0,01 -
Cardiopathie 0,31 0,52 0,15-1,8
BPCO 0,47 1,5 0,49-4,7
Diab�ete 0,48 1,4 0,55-3,6
Hypertension 0,09 0,48 0,20-1,1
Insuffisance r�enale 0,04* 5,33 1,07-26,6
Hopital g�en�eral 0,42 0,67 0,25-1,8
Faible capacit�e en lits 0,21 1,99 0,67-5,8
Complication cardiaque p�eriop�eratoire
Age �80 0,16 1,92 0,78-4,7
Non blanc 0,89 0,87 0,11-7,1
Cardiopathie 0,45 1,44 0,57-3,6
BPCO 0,47 1,52 0,49-4,7
Diab�ete 0,03* 2,62 1,12-6,2
Hypertension 0,48 1,44 0,52-4
Insuffisance r�enale 0,98 <0,1 -
Hopital g�en�eral 0,17 0,48 0,17-1,4
Faible capacit�e en lits <0,01* 5,03 1,83-13,7
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Tableau IV. Comorbidit�e globale �elev�ee chez les
patients vus en urgence pour une EC et effet sur
les r�esultats
A: Fr�equence accrue des scores de complexit�e �elev�es chez lespatients ayant une EC en urgence compar�es aux patients ayantune EC �elective
Urgence Elective
Score de complexit�e N % n %
1 99 30,8% 4,809 73,9%
2 158 49,2% 1,311 20,2%
3 52 16,2% 325 4,9%
4 12 3,7% 57 0,9%
B: Taux de morbidit�e et de mortalit�e p�eriop�eratoires moindreschez les patients ayant des scores de complexit�e faibles (classe 1ou 2) compar�es �a des taux plus �elev�es chez les patients ayant desscores �elev�es (classe 3 ou 4)
Score decomplexit�e Mortalit�e AVC
Complicationcardiaque
1 0% 1,0% 0%
2 0,6% 0,6% 1,3%
3 5,8% 3,9% 9,6%
4 16,7% 41,6% 33,3%
pa <0,0001 <0,0001 <0,0001
aanalyse du chi2.
552 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
symptomatiques �etait �egalement associ�ee au traite-
ment dans des hopitaux �a faible capacit�e en lits.
Ces r�esultats sugg�erent que les patients �a haut risque
qui se pr�esentent en urgence pour une EC ne sont
pas transf�er�es dans de grands centres en d�epit de la
r�egionalisation des soins pour les patients �electifs.
Nous avons identifi�e plusieurs facteurs de risque
li�es aux patients associ�es �a de mauvais r�esultats
apr�es EC en urgence. Les facteurs de risque li�es
aux patients qui ont �et�e traditionnellement associ�es�a un plus grand risque de complications cardiaques
et d’AVC p�eriop�eratoires ont �egalement �et�eidentifi�es dans notre analyse. Par exemple, le
diab�ete est associ�e aux complications cardiaques et
l’insuffisance r�enale est associ�ee �a un plus grand
risque d’AVC (Tableau V). Cependant, bien que la
pr�esentation symptomatique soit un facteur de ris-
que pour des r�esultats d�efavorables dans beaucoup
d’�etudes, 24,25 tous les patients dans cette �etude�etaient symptomatiques.
Pour r�eduire le biais potentiel de rapports insuffi-
sants dans cette analyse d’une base de donn�ees
administrative, nous avons utilis�e un score global
de complexit�e valid�e qui refl�ete les comorbidit�es
des patients et est associ�e aux r�esultats. En
employant ce score de complexit�e, nous
d�emontrons que les patients urgents symptomati-
ques ont un plus de comorbidit�es que les patients
�electifs (Tableau IVA). Cependant, nous croyons
que notre observation importante est que la
mortalit�e et les AVC p�eriop�eratoires accrus dans les
cas trait�es en urgence sont limit�es �a la minorit�e de
patients pr�esentant des taux �elev�es de comorbidit�es
m�edicales. R�eciproquement, la plupart des patients
se pr�esentant en urgence mais avec peu de com-
orbidit�es avaient des r�esultats p�eriop�eratoires sem-
blables �a ceux qui ont eu une EC �elective (Tableau
IVB). Ces r�esultats sugg�erent que les patients se
pr�esentant en urgence avec une st�enose caroti-
dienne symptomatique mais peu de comorbidit�es
m�edicales sont des patients �a « bon-risque » qui
peuvent etre op�er�es sans risque d’une EC, avec de
taux de mortalit�e et de morbidit�e p�eriop�eratoires
semblables �a ceux pr�evues apr�es une intervention�elective. En outre, puisque seulement 48% des cas
symptomatiques et urgents sont trait�es dans de
grands centres (Tableau I) compar�es �a 58% de tous
Tableau VI. Analyse multivari�ee des
comorbidit�es des patients associ�ee aux EC en
urgence
Facteur de risque p OR IC 95%
Age �80 0,04* 1,22 1,01-1,46
Sexe masculin 0,13 1,12 0,97-1,31
Cardiopathie <0,01* 1,29 1,08-1,55
BPCO 0,62 1,06 0,85-1,32
Diab�ete 0,46 1,07 0,90-1,26
Hypertension 0,27 1,10 0,93-1,29
Insuffisance r�enale 0,05* 1,76 1,00-3,08
*Significativit�e statistique, p� 0,05.
Vol. 22, No. 4, 2008 EC en urgence chez les patients �a faible risque 553
les patients de l’Etat, 17 il est probable que la
pr�esentation en urgence empeche le transfert dans
de plus grands centres. Le transfert des patients �ahaut risque pr�esentant une st�enose carotidienne
asymptomatique peut empecher le d�eveloppement
des symptomes urgents qui augmentent le risque
d’�evolution d�efavorable. 26
Il est �egalement possible que les patients �a haut
risque qui se pr�esentent en urgence avec une
st�enose carotidienne symptomatique puissent tirer
b�en�efice de traitements alternatifs, dont le SAC ou
la prise en charge m�edicale. Les essais Stenting and
Angioplasty with Protection in Patients at High
Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) and Stent-
Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid
Artery vs. Endarterectomy (SPACE) ont rapport�el’�equivalence de l’EC et du SAC chez les patients
m�edicalement « �a haut risque », mais la majorit�ede ces patients �etaient trait�es �electivement. 20,22
Hobson et al.27 ont rapport�e un risque huit fois
sup�erieur d’AVC chez les octog�enaires ayant un
SAC, proposant que l’EC soit pr�ef�er�ee chez les
patients ag�es ayant besoin du traitement d’une
st�enose carotidienne symptomatique ; ces r�esultats
sugg�erent que les patients consid�er�es « �a haut risque »
en raison de l’age seul et qui se pr�esentent en
urgence devraient si possible etre transf�er�es dans de
grands centres. Cependant, il n’y a aucune �etude
d�efinitive qui sugg�ere des r�esultats am�elior�es avec le
SAC ou d’autres strat�egies alternatives chez les
patients �a haut risque qui se pr�esentent en urgence.
Les donn�ees pr�eliminaires de l’essai Carotid
ACCULINK/ACCUNET Postapproval Trial to Unco-
ver Rare Events (CAPTURE) pour d�ecouvrir des�ev�enements rares sugg�erent un risque plus �elev�e de
r�esultats d�efavorables chez les patients symptoma-
tiques se pr�esentant en urgence trait�es par SAC. 28
Nous avons �egalement examin�e l’impact de plu-
sieurs facteurs li�es �a l’hopital sur les r�esultats apr�es
EC en urgence. La r�ealisation d’une EC en urgence
dans les hopitaux �a faible capacit�e en lits, qui a �et�e
pr�ec�edemment corr�el�ee avec les hopitaux qui
ex�ecutent peu d’EC dans l’Etat du Connecticut, 17
a �et�e ind�ependamment associ�ee �a une mortalit�e et �ades complications cardiaques p�eriop�eratoires
accrues (Tableau V). Il est possible que notre cons-
tatation que le volume de l’hopital n’�etait pas
associ�e �a un plus grand risque de r�esultats
d�efavorables (Tableau III) refl�ete la gravit�e globale
de la maladie des patients se pr�esentant en urgence ;
cependant, nous n’avons �egalement trouv�e aucune
diff�erence dans les r�esultats quand l’analyse �etait
ex�ecut�ee pour les hopitaux traitant plus de 100 cas
par an compar�es aux hopitaux traitant moins de 100
cas par an. 23 Les taux plus �elev�es de r�esultats
d�efavorables dans les hopitaux avec moins de lits
peuvent refl�eter un risque accru dans de petits
hopitaux avec une insuffisance des ressources
requises pour ce groupe de patients ; de plus petits
hopitaux peuvent avoir peu de services de soins
aigus facilement disponibles, tels qu’un laboratoire
de cath�et�erisme cardiaque ou une unit�e permanente
de soins continus. Il est �egalement possible que les
r�esultats bas�es sur le volume op�eratoire ou
l’exp�erience individuelle des chirurgiens puissent
etre plus appropri�es que le volume de l’hopital chez
les patients symptomatiques et �a haut risque vus en
urgence. 29
Les limites de cette �etude incluent la nature
r�etrospective de la revue des donn�ees et le risque
bien connu de sous-codage des variables dans les
bases de donn�ees administratives. Cependant,
l’exactitude de cette grande base de donn�ees
contemporaine a �et�e v�erifi�ee pr�ec�edemment, 17-19
et nous avons utilis�e un score valid�e de complexit�epour �evaluer la gravit�e globale de la maladie des
patients. Une autre limite est le manque d’infor-
mation temporelle dans cette base de donn�ees
concernant le moment de l’intervention apr�es
l’admission du patient �a l’hopital. En outre, la raison
de l’admission en urgence, les symptomes pr�ecis, le
degr�e de st�enose, et l’utilisation pr�eop�eratoire des
agents antiplaquettaires ne sont pas disponibles. Par
ailleurs, la contribution des facteurs li�es au chi-
rurgien et de la pr�esence de diff�erents chirurgiens
dans des hopitaux de taille diff�erente ne sont pas
disponibles. Il est �egalement possible que quelques
patients r�ef�er�es pour un SAC aient pu ne pas avoir�et�e inclus dans cette �etude ; pour �eliminer cette
source potentielle de biais de r�ef�erence, nous avons
seulement inclus les patients soign�es avant 2003,
moment ou un plus grand nombre de SAC ont �et�er�ealis�es dans l’Etat.
Nous concluons que l’EC peut etre faite chez les
patients qui ont peu de comorbidit�es ou des
comorbidit�es bien control�ees et qui se pr�esentent
554 Bazan et al. Annales de chirurgie vasculaire
en urgence pour le traitement d’une st�enose caroti-
dienne symptomatique, avec de faibles taux de
mortalit�e et de morbidit�e p�eriop�eratoires. Cepen-
dant, les patients pr�esentant un grand nombre de
comorbidit�es (patients « �a haut risque ») vus en
urgence avec des l�esions carotidiennes symptomati-
ques avaient des taux de complications
p�eriop�eratoires augment�es apr�es EC. Les patients �ahaut risque ayant besoin du traitement urgent
d’une st�enose carotidienne symptomatique
devraient si possible etre adress�es �a de grands cen-
tres. Des �etudes additionnelles focalis�ees sur les
patients se pr�esentant en urgence avec une st�enose
carotidienne mod�er�ee ou serr�ee sont n�ecessaires
avant que des strat�egies alternatives additionnelles
de traitement soient pr�econis�ees.
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