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L’hypophyse

physiologieL'hypophysepetite glande pendue au plancher du troisième ventricule

par une tige étroite, la tige pituitaire, et logée dans laselle turcique creusée sur le corps du sphénoïde. Sonpoids est de 0,60 g, sa taille celle d'un pois.

Elle est constituée de trois parties, dont les fonctions sonttotalement différentes: le lobe antérieur, le lobeintermédiaire, et le lobe postérieur.

Anté hypophyse: sécrétion de très nombreuses hormones

Généralités: les différents axes

Diffus:Cœur

OsFoie…

Ovairestesticules

surrénalesThy-roide

GlandemammaireOrganes cibles

GHFSHLH

ACTHTSHProlactine hypophyse

GRHGnRHCRFTRHhypothalamus

physiologieL'hormone de croissance: GH (Grow Hormon)hormone somatotrope:- développement harmonieux du corps humain- responsable de la taille du sujet: action au niveau des

cartilages de conjugaison

Elle a des fonctions métaboliques :• sur les protides: action d'anabolisme et de synthèse• sur les glucides: action hyperglycémiante• sur les lipides: mobilise les réserves lipidiques et favorise

leur utilisation pour la synthèse des protides.

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physiologieLes stimulines antéhypophysaires

• La cortico-stimuline ou A.C.T.H. :- stimule les zones fasciculée et réticulée de la

corticosurrénale => cortisol et androgènes- pas d'action de l'A.C.T.H. sur la sécrétion d'aldostérone

• La thyréostimuline ou hormone thyréotrope ou T.S.H- augmente le poids et la vascularisation de la thyroïde- stimule les cellules folliculaires et toutes les étapes de la

synthèse des hormones thyroïdiennes

physiologie• les gonadostimulines** la F.S.H. :- chez la femelle: provoque la maturation des follicules mais

ne peut déclencher l'ovulation ( qui nécessite la L.H. )- chez le mâle: stimule la spermatogenèse

** la L.H. :- chez la femelle: provoque l'ovulation, la formation du corps

jaune et la sécrétion d'oestrogènes et de progestérone ;- chez le mâle: stimule le fonctionnement des cellules de

Leydig => testostérone

physiologie

• la prolactine:** double action sur les glandes mammaires

-effet mammotrope ( croissance des glandes mammaires ensynergie avec les oestrogènes et la progestérone)

- effet lactogénique (montée laiteuse et entretien de la lactationaprès l'accouchement)

physiologieLa posthypophyse (ou lobe postérieur) => sécrétion ADH

-elle provoque une vasoconstriction-elle a une action antidiurétique

** réabsorption rénale de l'eau qu'elle tend à augmenter

** sécrétion sous la dépendance de la pression osmotique dusang artériel = teneur en eau et en électrolytes du sang

** augmentation de pression osmotique = sécrétion

** toute diminution du volume sanguin circulant (hypovolémie pardéshydratation ou hémorragie) = sécrétion

physiologieL'ocytocine

- contraction des fibres musculaires lisses et notammentcelles de l'utérus: un rôle fondamental dansl'accouchement

- intervient également, en association avec la prolactine,dans le déclenchement de la lactation

- Une ocytocine de synthèse = syntocinon®, utilisation+++ en obstétrique

Pathologie hypophysaire• Commande hypothalamo hypophysaire:** lésions possibles: 1- destruction: traumatisme cérébral, tumeurs

cérébrales, radiothérapie, maladies infiltratives => Insuffisance antéhypohysaire partielle ou totale 2- tumeurs ou adénomes:Þ est il sécrétant ou non ? (1 ou plusieurs lignées

concernées)Þ est il responsable d’un syndrome tumoral ? témoigne d’une volumineuse lésion, altérations du champ visuel par compression des voies

optiques + céphalées frontales

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Pathologie hypophysaire• Examens biologiquesÞ Évaluation basale de la sécrétion hormonaleÞ Tests dynamiques: « une règle » => les adénomes

hypophysaires ne sont ni freinables ni stimulables ( =tumeurs autonomes), SAUF la maladie de Cushing (ouadénome corticotrope)

• Examens d’imagerie:** IRM hypophysaire avec injection de gadolinium** consultation ophtalmologique et champ visuel** TDM seulement si CI IRM** radiographie de la selle turcique dépassée

Pathologie hypophysaire

Syndromes d’hypersécrétionhypophysaire

-Acromégalie-Syndrome de cushing

-Prolactinomes-Adénomes thyréotropes

-Adénomes non fonctionnels et gonadotropes

Acromégalie- Hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)- Maladie rare: 40 cas / million d’habitants- Diminution de l’espérance de vie de 10 ans environ

PhysiopathologieLa sécrétion de GH:- s'effectue par les cellules somatotropes de l'anté-hypophyse- est influencée par le niveau glycémique, diminuant en

hyperglycémie et augmentant en hypoglycémie- est freinée par la somatostatine

Acromégalie Le syndrome dysmorphique : évolution lente, souvent inaperçue :

.. faciès bestial avec front bas, traits saillants, lèvres épaisses

.. développement important du maxillaire inférieur

.. perte de l'articulé dentaire, macroglossie

.. doigts larges, boudinés

.. pieds élargis, avec nécessité de changements de pointure

.. cyphose dorsale avec saillie du sternum en avant

.. splénomégalie, hépatomégalie, cardiomégalie

.. hypertrophie laryngée (voix rugueuse).

Acromégalie

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AcromégalieLes manifestations cardio-vasculaires- HTA souvent importante (25%)- Cardiomégalie et insuffisance cardiaque- Insuffisance coronarienne- Ces complications mettent parfois en jeu le pronostic vital +++

Autres troubles- Asthénie- Syndrome du canal carpien- Lombalgies, sciatalgies, ostéoporose- Lithiases rénales (par hypercalciurie)- Cancer du colon plus fréquents

Acromégalie Sur le plan métabolique- fréquence du diabète, le plus souvent non-

insulinodépendant- insulinorésistance au prorata des taux circulants de GH

Formes symptomatiques suivant l'âge:chez l'enfant ou l'adolescent: acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusiondes épiphyses

Acromégalie• DiagnosticÞ Mise en évidence de l’hypersécrétion de GH** peu de valeur du taux de la GH en base** absence de freination de la GH lors de l’épreuve

d’HGPO ( positif si GH < 1µg/l)** élévation du taux d’IGF1 (production hépatique sous

l’influence de la GH)

Acromégalie TRAITEMENTLes objectifs- stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques- normaliser les valeurs de GH (<5µg/l), normaliser les tests dynamiques- normaliser les valeurs d'IGF-1

Les moyens- méthodes chirurgicales :** ablation de la tumeur par voie trans sphénoidale

- méthodes médicales:** analogues de la somatostatine administrée par voie sous-cutanée:1 inj / mois

** radiothérapie conventionnelle** radiochirurgie => insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15 ans plus tard.

Acromégalie Maladie de Cushing• sécrétion excessive d’ACTH par les cellules corticotropes hypophysairesÞ l’ACTH stimule les surrénales et surtout la production de cortisol

** régulation de l’eau etdu sel dans l’organisme réabsorption hydro-sodée au niveau durein, augmentation de lakaliurèse

**néo glucogénèse(reconstitution du

glucose à partir desacides aminés)

** conservation du sel** répartition de l’eau

**pilosité ambosexuelle,(présente dans les deux

sexes: axillaire etpubienne)

Zone gloméruléemineralocorticoides

Aldostérone(régulation par lesystème rénine-

angiotensine)

Zone fasciculéeglucocorticoides

Cortisol

Zone réticuléeAndrogènesDHA et Δ 4

androstènédione

RENINEACTH

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Maladie de CushingClinique:** obésité facio tronculaire avec amyotrophie des membres** fragilité cutanée, ecchymoses faciles, vergetures pourpres** HTA** trouble de la tolérance glucidique voire diabète authentique** ostéoporose** troubles psychiatriques** signes d’hyperandrogénie: acnée, troubles des règles,

hirsutisme

Maladie de Cushing

Maladie de cushing• Biologie** signes indirects: polyglobulie et polynucléose,

intolérance au glucose voire diabète** signes directsÞ En base: ↑ CLU/ 24h, ↑ cortisol et ACTH, rupture du

cycle nycthéméralÞ épreuve de stimulation: l’adénome corticotrope est le

seul adénome qui soit stimulable ( inj CRF => ↑ ACTH)et freinable ( administration de Déxamethasone =corticoide de synthèse => ↓ ACTH)

• Imagerie** le plus souvent micro adénome, parfois non visualisé** interet du cathétérisme des sinus pétreux• Traitement = chirurgical uniquement

Prolactinomes• Effets biologiques:- stimule la sécrétion de deux enzymes clés dans la fabrication du lait: la lactose synthétase et l’α lactalbumine- inhibition de la sécrétion de FSH/LH => aménorrhée chez les femmes

allaitantes

• Prolactinomes = le plus fréquent** chez la femme: syndrome aménorrhée galactorrhée ( écoulement lactescent par le mamelon bilatéral et multipore)

** chez l’homme: impuissance et gynécomastie avec galactorrhée

** traitement:agonistes dopaminergiques: bromocriptine (Parlodel ®), administration le

soir à doses progressives; quinagolide ( Norprolac®) ou cabergoline(dostinex ®)

parfois chirurgical

hyperprolactinémie• Autres causes très fréquentes d’hyperprolactinémie:

- Grossesse

- Hypothyroidie

- Médicaments:** anti émétisants (Primpéran®)** oestrogènes ( pilule)** anti psychotiques (neuroleptiques +++)

- Insuffisance rénale

Adénomes thyréotropesAdénomes gonadotropes et non fonctionnels• Adénomes thyréotropes** rare seulement 1% de la totalité des adénomes** clinique: hyperT avec goitre diffus sans signe oculaire** biologie: ↑ TSH et T4 et T3

• Adénomes gonadotropes et non fonctionnels**développés aux dépends des cellules sécrétant la FSH et la

LH // cellules non sécrétantes (sous unité alpha)** clinique: pauvre // signes d’hypogonadisme possible dans

les deux sexes // Sd tumoral car volumineuses tumeurs** biologie: ↑ FSH, LH et sous unité α** traitement: chirurgical ou radiothérapie

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Insuffisance anté hypophysaireI. Definition- Défaut sécrétoire de tout ou d’une partie de l'anté-hypophyse- révélation clinique très progressive- pronostic lié à l'importance des déficits, à l'étiologie

II. Etude clinique: Insuffisance anté-hypophysaire globale de l'adulte1. Aspect général évocateur- faciès pâle- peau fine et sèche- hypopilosité visage, creux axillaires, régions sexuelles- cheveux fins, cassants- sujet asthénique et frileux- chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine

Insuffisance anté hypophysaire

2- le déficit gonadotrope2- le déficit gonadotrope est précoce et constant avec:** chez l'hommeimpuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire** chez la femme aménorrhée sans bouffées de chaleur, frigidité, sécheresse des

muqueuses et atrophie des seins

3- le déficit thyréotrope3- le déficit thyréotrope survient plus tardivement:pas de goitre, sujet ralenti et frileux

Insuffisance anté hypophysaire

4- le déficit 4- le déficit corticotropecorticotrope s'accompagne:** d'une asthénie et d'une hypotension orthostatique** pas de mélanodermie ni d'amaigrissement** pas de choc cardio-vasculaire du fait de l'intégrité du

système rénine- angiotensine.

5- Chez l'adulte, le déficit déficit somatototropesomatototrope qui est fréquentpasse souvent inaperçu ( altération de la qualité de vie)

Insuffisance anté hypophysaire6.Signes généraux:- anémie modérée- hypoglycémie fréquente7. L'évolution non traitée, se fait vers :- la survenue d'hypoglycémies graves- l'insuffisance surrénale aigüe et le coma

Formes cliniques : Chez l'enfant- nanisme hypophysaire de type harmonieux- cassure de la courbe de croissance dès 1 an- fonctions supérieures habituellement normales- diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme

Insuffisance anté hypophysaire

III. Etude biologiqueLa biologie s'attachera à préciser trois critères communs• un déficit hormonal périphérique• l'intégrité de la glande périphérique, au cours de tests de

stimulation• le déficit des hormones hypophysaires

Insuffisance anté hypophysaire

1. Le déficit gonadiqueLes hormones périphériques sont diminuées:- Testostérone totale et Testostérone libre abaissées- Oestradiol et progestérone abaissées,- LH, FSH diminuéesÞ Le test LHRH précise le niveau de la lésion** En cas de lésion hypothalamique: stimulation LH, FSH** en cas de lésion hypophysaire: pas de réponse

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Insuffisance anté hypophysaire2. Le déficit thyroidien- diminution des hormones périphériques T3 et T4- baisse de la courbe de fixation de l'iode- TSH abaissée=> Le Test TRH indique:- en cas de non réponse: une origine hypophysaire- en cas de réponse: une origine hypothalamique

Insuffisance anté hypophysaire3. Le déficit corticotrope- Cortisol, CLU abaissés, ACTH et ßLPH sont basses

- Le test CRF précise le niveau d'atteinte avec non-réponsed'ACTH en cas d'origine hypophysaire

- La métopirone ( inhibiteur de la synthèse du cortisol= levée durétrocontrole du cortisol sur l’ACTH) permet d'explorerl'ensemble de l'axe corticotrope

Insuffisance anté hypophysaire

IV. Traitement- étiologique: ablation d'une tumeur, traitement général d'une

maladie inflammatoire, infectieuse- Symptomatique: correction des déficits hormonauxAvant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien

- au niveau corticotrope: hydrocortisone (20-30mg/j)** à la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a

pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide.** en cas d'insuffisance partielle, un traitement est proposé

qu'en cas de stress.

- l'adaptation du traitement à visée thyroidienne s'effectue surles taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH

Insuffisance anté hypophysaire- Le secteur gonadotrope:** chez la femme, estrogènes naturels et progestéroneEstraderm TTS, Estrogel et Utrogestan Estrofem

** chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM)

- Le secteur somatotrope** Les déficits en GH chez l'enfant, ainsi que certains

syndromes de petite taille bénéficient de traitementsavec de la GH humaine recombinante.

** Chez l’adulte, le traitement n’est pas remboursé (saufcas particuliers)

Post hypophyse• Physiologie** role = économiser l’eau en sécrétant l’ADH ou hormone

anti duirétique

• Régulation de la sécrétion** osmorégulation ( « reflet de la concentration sanguine »)

relation linéaire entre l’osmolalité plasmatique et laconcentration d’ADH

** barorégulation: liée la pression artérielle** autres mécanismes:° nausées, vomissements, hypoglycémie° stress et douleur

Post hypophyse• Effets physiologiques** essentiellement rénaux +++** apports hydriques quotidiens: 2,5 litres /24H** filtration rénale quotidienne:- 180 litres /24H- Réaborption passive et obligatoire = 85 à 90%- Sous la dépendance de l’ADH = 10 à 15%Þ ↑ ADH = conservation de l’eau du corpsÞ ↓ ADH = élimination de l’eau du corps

• En pathologie** insuffisance en ADH = diabète insipide** Excès d’ADH = syndrome de Schwartz-Bartter

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Diabète insipide• Signes cliniques- Syndrome polyuro polydipsique- Polyurie: importante et permanente (6 à 8 litres/24H) // densité

comparable à l’eau- Polydipsie: secondaire à la polyurie, soif impérieure, insatiable,

diurne et nocturne

• Signes biologiques- Aucun examen de pratique courante n’a d’intérêt pour affirmer

le diagnostic- Diagnostic = épreuve de restriction hydrique négative et test

diagnostic par administration d’ADH

Diabète insipide• Epreuve de restriction hydrique** technique:- En milieu hospitalier +++- Surveillance clinique stricte: poids, température, diurèse

et TA- Mesure sur quelques heures: densité urinaire,

osmolalité plasmatique et ADH plasmatique

** résultats- Epreuve positive : pas de perte de poids, augmentation

de la densité urinaire et diminution de la diurèse,augmentation de l’ADH

- Epreuve négative: perte de poids sans « verrouillage »de la diurèse ni augmentation de l’ADH

Diabète insipide• Administration d’ADH** arginine-vasopressine ( DDAVP ou minirin®): PO, IV ou

inhalationÞ Distinction entre:° diabète insipide vrai par déficit en ADH: le rein est indemne et

concentre les urines après administration°diabète néphrogénique: résistance rénale à l’ADH donc pas de

concentration des urines après administration• Diagnostics différentiels** potomanie = maladie psychiatrique avec besoin incoercible

d’absorber des boissons alors que la post hypophyse estindemne ( polyurie secondaire)

** polydipsie primaire = anomalie du centre de la soif quidéclenche l’envie de boire pour des osmolalités plasmatiquesplus basses que la normale

Diabète insipide• Étiologies° traumatismes: hémorragies ? nécrose?° en post opératoire d’une chirurgie d’adénome° tumeurs de la région hypothalamo – hypophysaire: adénomes

volumineux, méningiomes, gliomes et craniopharyngiomes° maladies générales: essentiellement les maladies de système

(responsable d’une infiltration de la région HH) : sarcoidose,hémopathie …

Diabète insipide• Traitement** desmopressine ou DDAVP (minirin®)- Analogue synthétique de l’ADH mais aux effets

antidiurétiques 1000 fois supérieurs et sans effethypertenseur

- Administration: voie orale et nasale +++, voie IVréservée aux formes aigues neuro chirurgicales et auxtests dynamiques

- Posologies variables d’un sujet à l’autre mais à peu prèsstable pour un meme individu

Syndrome de Schwartz-BartterSIADH

• Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH avec rétentiond’eau dans le secteur intracellulaire essentiellement ( pasd’oedèmes)

• Signes cliniques** asthénie** troubles neurologiques: obnubilation, somnolence et confusion** signes digestifs: nausées, vomissements et constipation• Signes biologiques** hyponatrémie +++: très souvent à l’origine de la découverte du

syndrome** hypernatriurèse** épreuve de restriction hydrique: amélioration de la

symptomatologie clinique et biologique => épreuvediagnostique et thérapeutique

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Syndrome de Schwartz-BartterSIADH

• Étiologies** tumeurs essentiellement+++- Syndrome paranéoplasique avec sécrétion anormale

par la tumeur d’ADH- Cancers bronchiques +++, estomac …** causes neurologiques- tumorales: gliomes, astrocytomes…- Infectieuses: méningites purulentes ou tuberculeuses,

encéphalites herpétiques, polyradiculonévrites- Vasculaires: hémorragies cérébrales ou cérébro-

méningées- traumatiques

Syndrome de Schwartz-BartterSIADH

• Traitement** symptomatique° une hyponatrémie sévère doit se traiter en réanimation°restriction hydrique +++: < 1litre /24H°apport parentéral intraveineux de sérum salé hypertonique (

pour faire remonter la natrémie si signes neurologiques +++)°diurétiques de l’anse: ( furosémide ou lasilix®): permettent

d’éliminer plus d’eau que de sel

° surveillance stricte des entrées et des sorties pour équilibrer lebilan hydrique

** étiologique: toujours associé