Contraception

Dr Philippe FaucherResponsable du Centre de Régulation des

Naissances de l’hôpital Bichat-Claude Bernard

Conflits d’intérêts : Consultant pour le Laboratoire Schering Plough ( Implanon ®)

Etude COCON

Problématique

• 200 000 IVG en France• 20% des 760 000 grossesses aboutissant à une

naissance sont non prévues• Seulement 3% des femmes ne souhaitant pas

concevoir ne prennent pas de précaution contraceptive ( Leridon 1999 )

Difficultés d’utilisation de la contraceptionIdentifier ces difficultés

Méthodologie de l’étude

• 1034 femmes ayant eu dans les 5 dernières années une IVG ou une naissance non prévue

• 1829 femmes témoins• Questionnaire téléphonique explorant la vie

reproductive et contraceptive , les caractéristiques socio démographiques

• Attention particulière sur la dernière grossesse et le contexte relationnel avec le partenaire à ce moment là

Moyens contraceptifs utilisés en France en 2001

La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê

Gynécol Obstet Fertil 2003;31:230-239

• Médicalisation croissante de la contraception• Beaucoup de GNP sont liées à un oubli de

pilule . Mais la pilule n’est pas la contraception idéale quand les rapports sexuels sont irréguliers où pour les femmes dont le mode de vie ne leur permet pas de prendre la pilule facilement

• Le DIU est très rarement prescrit aux femmes qui n’ont pas eu d’enfants alors qu’il pourrait être prescrit aux femmes nullipares en couple stable

• La non utilisation du préservatif est souvent due au refus du partenaire par désir de ne pas diminuer son plaisir. Les relations de pouvoir dans le couple sont donc importantes à considérer.

• En résumé, la question de savoir si la méthode contraceptive proposée est adaptée aux conditions sociales et affectives est essentielle. Une meilleure adaptation de la méthode à ces conditions permettrait de réduire les échecs contraceptifs

• Il existe toujours des problèmes d’accessibilité à la contraception.

• L’accessibilité de la contraception chez les jeunes est liée à la reconnaissance de leur sexualité

• Problème de la qualité de l’écoute du médecin, de l’expression de la patiente face à un problème de contraception ( effets secondaires, craintes…)

• Dans les cas de problèmes sociaux ou affectifs sévères , la question de la contraception est reléguée au second plan.

Législation

CONTRACEPTION / LEGISLATION

DEFINITION

Infécondité volontaire et réversible provoquée par l’utilisation de méthodes

anticonceptionnelles

CONTRACEPTION / LEGISLATION

Produits contraceptifs

- Délivrance exclusive en pharmacie (sauf contraception d’urgence)

- Prescription médicale (quantité pour 3 mois ; validité de prescription d’un an)

- Nécessité d’une consultation préalable (sauf contraception d’urgence ; Code santé publique article L.5134-

1)

CONTRACEPTION / LEGISLATION

Cas des Mineures:

• Il n’existe pas d’obligation d’information ou de consentement des parents ou du représentant légal.

• Délivrance dans un centre agrée (prescription par un médecin, délivrance par un pharmacien)

• Délivrance dans une pharmacie et par infirmières scolaires (contraception d’urgence non soumise à prescription médicale)

CONTRACEPTION / LEGISLATION

Cas des mineures:

Information sur- l’accès à une contraception régulière- Les maladies sexuellement transmissibles- L’intérêt d’un suivi médical régulier- Le centre de planification le plus proche

Décret n°2002-39 du 9/01/2002

STERILISATION / LEGISLATION

STERILISATION (masculine et féminine)

Réalisée sans code réglementaire spécifique jusqu’à la loi du 4/07/2001

STERILISATION / LEGISLATIONSTERILISATION (masculine et féminine)

Personne majeure:- Volonté libre, motivée et délibérée- Après information claire sur le geste et ses conséquences- Dossier d’information écrit remis à la personne- Intervention dans un établissement de santé après un délai

de réflexion de 4 mois- Le médecin n’est pas tenu de pratiquer cette intervention et

doit informer de son refus.- Ne peut être pratiqué sur un(e) mineur(e)

Code Santé Publique L.2123-1

STERILISATION / LEGISLATION

STERILISATION (masculine et féminine)Personne majeure handicapée sur le plan mental(sous tutelle ou curatelle)(1):

- En cas de contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou impossibilité avérée de les mettre en œuvre.

- Subordonnée à une décision du juge des tutelles (saisi par la personne concernée, ses pères et mères ou son représentant légal)

STERILISATION / LEGISLATION

STERILISATION (masculine et féminine)Personne majeure handicapée sur le plan mental(sous tutelle ou curatelle)(2):

- Consentement éventuel recherché systématiquement- Il ne peut être passé outre son refus- Le juge entend père et mère ou représentant légal de la

personne et recueille si utile l’avis d’un comité d’expert.

Code Santé Publique article L.2123-2

La fécondité naturelle

• La fécondabilité (probabilité de concevoir au cours d’un cycle menstruel) est de : 25% à l’âge de 25 ans.

• La fécondabilité diminue avec l’âge. Source : 10 populations en régime de fécondité

naturelle, Modèle de Coale et Trussell (Pop index 1974,40:185)

Age de la femme

Taux de fécondité légitime standardisés (x100)

94

86

70

36

100

80

60

40

20

020-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

5

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 et +

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Nombre idéal d ’enfants. Enquête EPCV 1998 Insee-InedChamp : hommes et femmes âgés de 15 à 45 ansL. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652

Evolution du nombre idéal d’enfants.Enquêtes « conjoncture » Ined,état civil,projection,InseeL. Toulemon, H. Leridon Insee première N° 652

Le nombre d’enfants désirés par les couples

5-26

Eléments intervenant dans le choix d’un contraceptif

Efficacité - avec utilisation correcte ou incorrecteSécurité - réelle et perçueEffets secondaires - humeur, nausées, perturbations menstruelles, douleurs, prise de poids, irritation vaginale, etc.Avantages secondaires - prévention des IST, diminution du flux menstruel et des crampes menstruelles, protection contre le cancerRéversibilité Dépendance clinique/contrôle par le consommateurIndépendance du coïtCoûtAutres facteurs d’acceptabilité – facilité d’usage, sensations, aspect malpropre, abstinence, intimité, rôle du partenaire, éthique, image corporelle, peur d’une intervention chirurgicale, méthode indiscrète, etc.Programmatiques - logistique, livraison, coût, réapprovisionnement, détérioration, conformité, durée d’action, intensité des prestations de services, accessibilité, pérennisation, assurance de qualité, production locale, autorisations réglementaires, etc.

Critères d’acceptation: classifications de l’OMS de 1996

Classification des conditions existantes

Définition

1 Pas de restrictions d’utilisation

2 Les avantages l’emportent généralement sur les risques

3 Les risques l’emportent généralement sur les avantages

4 Risque de santé inacceptable

5-29

Taux de grossesse selon les méthodes contraceptives

0,50,136

1-9

C.Injectable

Adapté de: Eléments de la technologie de la contraception, 2000.

Méthodes naturelles

Norplant ®

Stérilisation féminine

Spermicide

Diaphragme avec spermicideCondom

COC

DIU (TCu-380A)

MAMA

Aucune méthode

Vasectomie

Condom féminin

Progestatifs oraux pendant l’allaitement

Utilisation typique

Utilisation parfaite

0,10,15

0,50,81

0,3

Très efficaces (0-1)

Toujours très efficaces

Peu efficaces (10-30)

Peu efficaces en utilisation typiqueEfficaces en utilisation parfaite

6-81420

20

2

0,10,10,30,50,60,5

5685

212685

Efficaces (2-9)Efficaces en utilisation typiqueTrès efficaces en utilisation parfaite

Contraception naturelle

Points clés

• Taux d’échec significatif• Nécessité de formation, d’apprentissage• Méthode exigeante• S’adresse aux couples stables et motivés• A éviter en cas de contre-indication

médicale à une grossesse

Méthodes

• Coït interrompu• Abstinence périodique• Méthode des températures• Test biologique urinaire (LH)

Coït interrompu

• Méthode la plus ancienne• Taux d’échec important (15 à 25%)• Crée un climat de frustration et d’insécurité

(Il se retire, il fait attention, je lui fais confiance…)

Abstinence périodique• Méthode du calendrier (OGINO/KNAUS)

– Fondée sur durées de vie des spermatozoïdes (3j) et de l ’ovocyte (1j)– Période d’abstinence: calculée avec cycle le + court et cycle le + long– Méthode peu efficace car possibilité inopinée de variation de la

longueur des cycles– Taux d’échecs: 7 à 38%

• Etude de la glaire cervicale (Billings)– étudie filance et abondance de la glaire cervicale– Période d’abstinence déterminée par l’autoexamen de sa glaire

• Méthode sympto-thermique– associe étude de la glaire et courbe ménothermique

Méthode des températures

• Principe :

– Courbe habituellement biphasique– Ovulation précède l’ascension thermique

(point le plus bas de la courbe)– Abstinence poursuivie du premier jour du cycle jusqu’au

3ème jour après le début du décalage thermique• Utilisation difficile chez 10% des femmes dont les

courbes sont ininterprétables• Contraignante chez les femmes ayant des cycles

longs• IP = 2 à 3% si utilisation stricte

LH urinaire

• Méthode basée sur un autotest urinaire (LH seule ou avec estrogènes)• Principe : LH et estrogènes augmentent fortement en période pré-ovulatoire,

la détermination de cette période est évaluée par le recueil de données sur plusieurs cycles

• Abstinence conseillée lorsque le seuil de LH et E est dépassé ; rapports possibles après que l’ovulation ait eu lieu

• Fiabilité limitée par le caractère quelquefois imprévisible de l’ovulation• Taux d’échec : entre 5 et 7%• Peut être utilisé pour déterminer la période de fertilité

Avantages

• Absence de contre-indications• Absence d ’effets secondaires• Induit une meilleure connaissance de la

physiologie de la reproduction pour les femmes• Méthode sans coût (à l’exception de la LH urinaire)

Inconvénients

• Nécessite un engagement des 2 partenaires• Les périodes d ’abstinence sont longues• Utilisation incorrecte expose au risque d ’échec

(5 à 30%)• Pas de protection vis à vis des IST• Nécessite une formation longue• Peu applicable si les cycles sont irréguliers

Contraception Hormonale

1) Contraception oralea) Contraception oestroprogestative

Adapted from Adapted from Int J FertilInt J Fertil, 1991, 1991

Hormone Doses

0.5

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1960 1970 1980 1990 2000

Year

EE

mcg

0

2

4

6

8

10

12

Pro

gest

in m

g

EE mcg

Progestin mg

Hormonal ConstituentsEstrogensEstrogens• Ethinyl-estradiol• Mestranol

ProgestinsProgestins• Estranes

– Norethindrone– Norethindrone

Acetate– Ethynodiol diacetate

• Gonanes– Levonorgestrel– Norgestrel– Desogestrel– Norgestimate

General steroid Structure for Progestins Int J FertilInt J Fertil, 1997, 1997

1ere génération

EO=30-50

2ème génération

EO=30-50Levonorgestrel

3ème génération

EO=15-40Norgestimate, Desogestrel

Autres

progestatifsDrospirenone, Acetate de cyproterone

Miniphase

Triella

Orthonovum

Stediril

Minidril/ludealgé

Adepal Trinordiol/dailyg

Phaeva/Triminulet

Cilest/Effiprev

Trafemi/tricilest

Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane

Varnoline/ Cycleane30

Moneva/Minulet

Minesse/Melodia

Diane35=

Holgyème=

minerva

Jasmine, Jasminelle

Mécanismes d’action

Supprime l'ovulation

Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration

du sperme)

Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile

1 28

1 14 28

14

Mécanisme d’action des COC: suppression de l’ovulation

Adapté de: Senanayake et Potts, 1995.

Cycle menstruel normal Cycle modifié par la prise de COC

Développement du follicule

FSHLH

progestérone

œstrogène

jours du cycle menstruel

Hormones hypophysaires

Hormones ovariennes naturelles

Intervallesans hormones

jours de prise depilules actives

Développement du follicule

FSHLH

progestatif

Hormones hypophysaires

Hormones synthétiques

ovulation

œstrogène

1 28 14 28

1

14

Mécanisme d’action des COC: modifications de la glaire

et de l’endomètre

Cycle menstruel normal

jours du cycle menstruel28 14 28

Intervallesans hormones

jours de prise depilules actives

Cycle modifié par les COC

Modifications de laglaire cervicale

Modifications de l'endomètre

Modifications de la glaire cervicale

Modifications de l'endomètre

Développement du follicule

1

Développement du follicule

14

ovulation

Avantages sur le plan de la santé

• Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte)

• Diminue les dysménorrhées• Peut améliorer l'anémie• Protège contre les cancers des ovaires et de

l’endomètre• Diminue les maladies bénignes des seins et des

kystes ovariens• Prévient la grossesse extra-utérine

5-47

Les COC protègent contre le cancer de l’ovaire

Les COCs réduisent le risque de plus de 50%La protection se manifeste après 12 mois d’utilisation et persiste au moins 15 ans

Utilisatrices de COC (8 ans ou plus d’utilisation)

Costa Rica Chine

1,7

0,7 0,6

0,2

0,6

0,2

Non utilisatrices de COC

Etats-Unis

Risque de cancer de l’ovaire (calculé sur toute une vie)Pour 100 femmes

0

0,5

1,0

1,5

2,0

100

Source: Petitti et Porterfield, 1992.

Les COC protègent contre le cancer de l’endomètreLes COC protègent contre le cancer de l’endomètre

Risque de cancer de l’endomètre (calculé sur toute une vie) Pour 100 femmes

Utilisatrices de COC (8 ans ou plus d’utilisation)

Costa Rica

3,1

0,70,3 0,4

0,1

Etats-Unis Chine

Non utilisatrices de COC

2

0

1

3

4

100

Source: Petitti et Porterfield, 1992; Etude CASH, 1987.

Les COCs réduisent le risque de plus de 50%La protection se manifeste après 12 mois d’utilisation et persiste au moins 15 ans

1,2

Risque veineux thromboembolique et contraception orale

• - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ’ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ’ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation

• Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est d’environ 60 cas pour 100 000 grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour 100 000

Risque artériel thromboembolique et contraception orale

• Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes (1985-1990)

• AVC : incidence X 1,2 à 2,9• Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est

inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

5-51

Utilisation des COC et taux estimés de mortalité annuelle liée aux maladies cardiovasculaires (MCV)

15-19

20-24

25-2930-34

35-39

0

10

20

30

40

50

60

Utilisation de pilule, tabagisme

Pas d’utilisation de pilule, tabagisme

Grossesse

Utilisation de pilule, pas de tabagisme

Pas d’utilisation de pilule, pas de tabagisme

0

10

20

30

40

50

60

40-45

Données des Etats-Unis

Source: Schwingl et al, 1997.

* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé

* En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux.

* La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, passés ou récents

* un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse.

* Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation prolongée ou d’alitement.

5-53

Risque relatif et intervalles de confiance de 95%

0,1

1,0

10,0

RR significativementélevé

RR élevé de manière non significative

RR diminué de manière

significative

Risque accru

Risque égal

Risque diminué

Risque relatif (RR)

Intervalle de confiance 95%

Risque relatif = Fréquence d’une condition médicale dans la population exposée

Fréquence d’une condition médicale dans la population non exposée

5-54

Risque de cancer du sein, par durée Risque de cancer du sein, par durée d’utilisation des COCd’utilisation des COC

Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux concernant le cancer du sein), Lancet 1996.

0,1

0,5

1,0

5,0

10,0

1,0 1,07 1,091,05 1,16

Risque accru

Risque égal

Risque diminué

Risque relatif

1,08 1,07

Non- < 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15 ans Toute utilisa- utilisationtrices (présente ou passée)

Effets Indésirables

La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê

Prise de Poids sous COC

Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê , M. N. Laveissière, C. Pélissier

4%

10%

16%

Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000)

• Grossesse• Cancer du sein• Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR)• Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j)• HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg )• Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20

ans• Phlébite (antécédent ou actuelle)• Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle)• Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation • Chirurgie avec immobilisation prolongée• Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)• Cardiopathie valvulaire avec complications• AVC• Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans• Hépatite virale active• Cirrhose hépatique sévère ( décompensée)• Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

Pas de restrictions ( WHO 2000)

• Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel)• Post abortum• Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel• Varices• Antécédent familial de cancer du sein• Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire• Cancer de l ’endomètre ou de l ’ovaire (dans l ’attente du traitement)• SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST• Fibromes• Maladie throphoblastique• Epilepsie• Endométriose• Thalassémie, Anémie ferriprive• Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998)

• Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l ’examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l ’utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux

• Femme ayant des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans)

--> Etude de l ’hémostase

• Femme à risque d ’hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le

traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans

• Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA

- ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

Surveillance clinique de la contraception hormonale

• Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L ’examen des seins et l ’examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000).

• Lors de la surveillance d ’une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L ’examen clinique des seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis) s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

Hyperlipidémies et COC• Il est possible de prescrire un COC en cas

d’hypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie

• La COC ne doit pas être prescrite en cas d’hypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée, en l’absence de tabagisme associé

Diabète et COC

• La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible d’observer des déséquilibres du diabète sous l’effet des COC

• Le problème est plu sà l’effet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation

• Les OP peuvent être utilisés s’il n’y a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en l’absence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans.

• La rétinopathie diabétique est une contre indication• Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète

de type II

Interaction médicamenteuse et contraception orale

• La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées

• Les anticonvulsivants sauf la Dépakine• La griséofuline• Avec les antibiotiques le risque est mineur :

ampicillines,cyclines• Antirétroviraux

Comment améliorer l’observance de la contraception orale?

• Carte qui sonne , portable• Supprimer la pause de 7 jours :

-Varnoline continu - Les OP à 15 μg d’EE -Enchainer les plaquettes

• La méthode “Quick Start”

Contraception Hormonale

2) Contraception progestative

Les progestatifs pour qui ?

• Contre-indications ou intolérance aux estrogènes

• Post-partum avec ou sans allaitement (microprogestatifs, implants)

• Femmes désirant une contraception de longue durée indépendante de l’observance (DIU au lévonorgestrel, implant)

Voie OraleClassification

• Microprogestatifs– Microprogestatifs classiques– Microprogestatif de 3ème génération

• Macroprogestatifs (pas dAMM)– Progestatifs de synhtèse du groupe pregnane et

norpregnane– 19 norstéroïdes

Microprogestatifs classiques• Dérivés de la nortestostérone• Administration continue : 1 cp/j délai d’oubli 3 h• Mode d’action

– Modification de la glaire – Action anti-nidatoire (+/-)– Action antigonadotrope inconstante et partielle

• Indice de PEARL corrigé Microval : 1 Milligynon : 0,85 (Vidal 2005)

Microprogestatif de 3ème génération• 75 g/j de désogestrel (CERAZETTE®)• Administration continue : 1 cp/j délai d’oubli 12 h• Mode d’action

– Action antigonadotrope Inhibition du pic de LH Inhibition de l’ovulation

Inhibition de la FSH Inhibition de la croissance folliculaire

– Modification de la glaire cervicale – Action anti-nidatoire (+/-)

• Indice de PEARL global = 0,52 (Vidal 2005)

Effets secondaires

• Aménorrhée• Métrorragies• Douleurs pelviennes • Prise ou perte de poids • Maux de tête• Nausée/vertiges/vomissements

Macroprogestatifs Progestatifs de synthèse du groupe

pregnane et norpregnane• Pregnane (dérivés 17 0H progestérone)

• acétate de medroxyprogestérone (FARLUTAL®)• acétate de chlormadinone (LUTERAN®)• acétate de cyprotérone (ANDROCUR®)

• Norpregnane (dérivés 19 nor-progestérone)

• promégestone (SURGESTONE®)• acétate de nomégestrol (LUTENYL®)

• Les seuls utilisés en contraception malgré l’absence d’AMM

MacroprogestatifsLes 19 norstéroides

• Dérivés de la nortestostérone– Acétate de noréthistérone (PRIMOLUT-NOR®)– Lynestrénol (ORGAMETRIL®) – Diacétate d’éthynodiol (LUTOMETRODIOL®)

Pratiquement jamais utilisés en contraception compte tenu de leurs effets androgéniques

MacroprogestatifsCaractéristiques

• Administration 20j/28j• Actions

– anti-gonadotrope– anti-glaire– anti-nidatoire (Lynestrénol, Noréthistérone)

Que faire en cas d’oubli ?

• Considérer les rapports sexuels autour de l’oubli • contraception d’urgence si nécessaire

• Risques +++ si arrêt de plus de 7 jours entre 2 plaquettes

• Deux cas de figure :

Oubli 12 h Oubli > 12 h3h si microprogestative 3h si microprogestativeautre que désogestrel autre que désogestrel

ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli 12 h ?Ou 3h si microprogestative autre que désogestrel

Prendre aussitôt la pilule oubliée Continuer la plaquette en prenant les

comprimés à l’heure habituelle (même si deux comprimés doivent être pris le même jour)

ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel

• Prendre aussitôt la pilule oubliée• Continuer la plaquette en prenant les comprimés

suivants à l’heure habituelle • (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)• En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser

simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex : préservatif)

• En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatif s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif.

• ANAES 2004

Que faire en cas d’oubli > 12 h ? Ou > 3h si microprogestative autre que désogestrel

• • Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les

5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins deux comprimés, utiliser une méthode de rattrapage (si le délai d’efficacité de cette méthode n’est pas dépassé) (accord professionnel)

ANAES 2004

Que faire en cas de vomissements ou de diarrhées sévères dans

les 4 h après la prise ?

Reprendre un cp identique Attention au bi et triphasique

Contraception Hormonale

2) Contraception injectable Dépoprovera

• Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois

• Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)• Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative • Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte

organique et d ’utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

Limitations• Troubles des règles• Prise de poids fréquente• Doit revenir pour une injection tous les 3 mois • Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne)

après abandon• Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt

de cette contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).

Contraception Hormonale

3) Implants sous cutanés progestatifs

Noyau

Epaisseur de la membrane =0.06 mm

2.0mm

40 mm

Noyau: 40% EVA60% etonogestrel

Membrane: 100% EVA

EEfficacité contraceptivefficacité contraceptive

Implanon Norplant 1-3 ans 1 an 5ème Cycles

57,801

57,801

10,855

Grossesses 0 24 9

Index de Pearl

0 0.2 1.1

Data on file. Organon, Inc. 1999Data on file. Organon, Inc. 1999

• Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait

• Pas d’effets sur le métabolisme lipidique• Pas de modification significative de la

glycémie• Légères modifications de la fonction

hépatique restant en général dans des valeurs normales

• Légère tendance à la l’hypocoagulabilité

Profil des saignements

• Aménorrhée 18,6%• saignements peu fréquents 26,9%

( 1-2 épisodes/90j)• saignements fréquents 7,2% (> 6

épisodes/90j )• saignements normaux 47,3%

(3-5 épisodes/90j)

• Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

Implanon

• Quand le poser ?

Pas de contraception : J1 -J5Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle

mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours

Progestatifs microdosée : à tout momentProgestatif injectable : le jour de l ’injectionImplanon : au moment du retraitPost abortum : jour de l’IVGPost partum :J1-J28

138,15 euros remb SS 65%

Contraception Hormonale

4) Dispositif intra-utérin progestatif

DIU cuivre DIU progestatif

MIRENA3

2 m

m

reservoir

Mirena

• Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h

• Durée: 5 ans

• Haute efficacité– Index de Pearl = 0.1

www.contraceptiononline.org

Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697.

20% des femmes seront en aménorrhée

Contraception Hormonale

5) Anneau vaginal oestroprogestatif

NuvaRing

54 mm

4 mm

NuvaRing design

core

4 mm

Evatane etonogestrel ethinylestradiol

Evatane

Core:

Membrane:

Membrane (110 µm)

Insertion de NuvaRing

Insertion de NuvaRing

Cycle controlDefinitions: Ring use

11 2121 2828 Next cycleNext cycle

Ring useRing use Ring useRing useRing-free weekRing-free week

Contraception Hormonale

6) Patch cutané oestroprogestatif

– Premier dispositif transdermique d’administration d’oestroprogestatifs contraceptifs

– Système unique d’administration transcutanée de• Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate • Ethinyl estradiol

www.contraceptiononline.org

The Transdermal Contraceptive System: Patch Application

©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001 www.contraceptiononline.org

Description

• 20-g ethinyl estradiol/• 150-g norelgestromin

– 3 patch – 1 patch par semaine pendant 3 semaines

• Appliquer le patch le même jour de la semaine– 1 semaine libre sans patch

Sem1Sem1 Sem2Sem2 Sem3Sem3 Sem 4Sem 4

Patch #1 Patch #2 Patch #3

28-day cycle

LibreLibre

Sem5Sem5

Nouveau cycleNouveau cycle

Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.

Nbre de sujets avec decollement (%)

N=16,673cycles

Complet Partiel

300 (1.8%) 470 (2.8%)

Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.

Contraception non hormonale

1) Dispositifs intra-utérins

                                                         

Généralités• 1909: Richter • 1960: découverte du Polyéthylène• 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories:

- fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T)

- fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380)

• Première méthode de contraception réversible dans le monde• En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%)• Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années • Mécanismes d ’action:

- modifications biochimiques et morphologiques de l ’endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule

Qui peut utiliser un stérilet?

Particulièrement indiqué chez les femmes

- à bas risque de MST- postpartum, postIVG, ou allaitement

Peut être utilisé chez les femmes:

- jeunes- nullipares

Source: WHO Medical Eligibility, 2000.

Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible

Types de DIU à principe actif

Libérant du cuivre:

– UT380 standard– UT380 short– TT380– Gynelle 375– Nova T– Sertalia

Libérant un progestatif – Mirena

5-118

Durée de validité du DIU TT380 au Cuivre

Années depuis l’insertion

Grossesses intra-utérines, par an

Source: OMS, Contraception, 1997;56: 341-52.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

1 5 8 10 12

Contre indications absolues• Grossesse• Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante• Malformations utérines importantes• Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins• Hémorragies génitales non diagnostiquées• Cancer génital ( ou suspicion)• Valvulopathies à risque d ’endocardite• Traitements immunosuppresseurs• Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

Contre indications relatives

• Haut risque de salpingite• Antécédent de salpingite• Sténose cervicale• Dysménorrhée, ménorragies,anémie• Coagulopathies, traitement anticoagulant

Quand insérer un DIU ?

• N’importe quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente n’est pas enceinte

• Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel• Immédiatement en relais d’une autre méthode

contraceptive• Immédiatement efficace après la pose• Post-partum (immédiatement suivant l’accouchement,

pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA)

• Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

Insertion du DIU

(2)Retirer

l’inserteur

(1)Tenir le piston

Complications

• Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF)• Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)

ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie tubaire ou de

salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES, d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)

informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de

métrorragies ou de douleurs pelviennes

Complications (suite)

• Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses) inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées,

utérus fragiles

• Complications infectieuses• Complication la plus grave; risque multiplié par 3• le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 %

Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l ’utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie

rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée,

douleurs...

Le risque de MIP est plus élevé dans le mois qui suit l’insertion du DIU

Années

Taux de MIP(pour 1 000 femmes/années)

Temps depuis l’insertion

Mois (première année)

0

2

4

6

8

0

2

4

6

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 8+765432

Source: Farley et al, 1992.

Effets secondaires

– Ménorragies– Métrorragies– Dysménorrhée– Leucorrhées

Autres problèmes possibles

• Fils manquants

• Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF)

• Le partenaire se plaint de sentir les fils

Indications pour le retrait

• Si la patiente le désire• A la fin de la durée d’efficacité du DIU• Si changement de pratiques sexuelles

(comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait

• Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée.

• Ménopause

Suivi d’une contraception par DIU

• Revoir la patiente 1 mois après la pose puis chaque année

• La patiente doit savoir qu’elle doit consulter rapidement en cas de : - non perception des fils du DIU - retard de règles

- fièvre- douleurs pelviennes importantes

- pertes nauséabondes ou purulentes

Le prix des DIU

• Tous les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % du TIPS (tarif interministériel des produits de santé) c’est-à-dire 17,84 €

• Le DIU au LNG qui, en tant que médicament, n’entre pas dans le champ du TIPS et est remboursable à 65 % de son tarif de vente, c’est-à-dire 81,60 € (le prix public étant de 125,45 €).

Mythes et Malentendus sur le DIU

Les femmes nullipares ne peuvent utiliser un DIU.

• FAUX• La nulliparité ne constitue pas une contre-

indication à l’utilisation d’un DIU • Chez des femmes nullipares soigneusement

sélectionnées, un DIU peut être utilisé avec succès.

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque de

grossesse ectopique. • FAUX• L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du risque

de grossesse ectopique.• Puisque les DIU agissent principalement en prévenant la

fertilisation, les utilisatrices de DIU présentent en fait des risques moins élevés de grossesse ectopique que les femmes qui n’utilisent aucun moyen de contraception (0,02–0,25/100 FA par comparaison avec 0,12–0,5/100 FA).

• Néanmoins, chez les femmes qui tombent enceintes en présence d’un DIU, la probabilité relative d’une grossesse ectopique est augmentée .

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du

risque d’infertilité • FAUX• L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du

risque d’infertilité. • Les femmes qui cessent d’utiliser un DIU afin d’être

enceintes sont en mesure d’y parvenir selon le même taux que les femmes n’ayant jamais utilisé un DIU.

• L’utilisation d’un DIU de cuivre n’est pas associée à une hausse de la stérilité tubaire chez les femmes nullipares

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque à

long terme d’infection pelvienne. • L’incidence de l’infection pelvienne chez les

utilisatrices de DIU est de moins de deux épisodes par 1 000 années d’utilisation , ce qui est semblable à celle de la population générale.

• La hausse du risque d’infection pelvienne associée à l’utilisation d’un DIU semble n’être liée qu’au processus d’insertion.

• Après le premier mois d’utilisation, le risque d’infection n’est pas considérablement plus élevé que celui des femmes n’utilisant pas un DIU

Contraception non hormonale

2) Barrièresa) Préservatif masculin

Avantages

• Pas de risque de santé lié à la méthode• Pas d’effets secondaires systémiques• Méthode largement disponible • Aucune ordonnance ou aucun bilan médical

nécessaires• Peu chers (à court terme)• Peuvent aider à prévenir le cancer du col• Seule méthode de planification familiale qui

fournisse une protection contre les MST• Encouragent la participation de l’homme à la

planification familiale

Limitations• Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes

pendant la première année d’utilisation)1

• Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions

• Dépend de l’utilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel)

• Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien d’une érection risque d’être difficile

• Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne:

Taux de rupture et de glissement

0

2

4

6

8

10

Latex PolyuréthaneType de Condom

Po

urc

en

tag

e

(%)

Déchirure

Glissage

Source: Frezieres et al 1998.

Condoms masculins: Taux d’échec contraceptif

0

2

4

6

8

10

12

14

British Family PlanningAssoc. 1974

Couples Américains(Typiques)

Pourcentage Annuel (%)

Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.

Contraception non hormonale

2) Barrièresb) Préservatif féminin

Définition

Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

Avantages• Efficaces immédiatement• N’interfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être

insérés jusqu’à 8 heures avant) • Pas de risque de santé lié à la méthode• Pas d’effets secondaires systémiques• Aucune ordonnance ou aucun bilan médical

nécessaires• Contrôlés par la femme• Peuvent fournir une protection contre les MST • Peuvent aider à prévenir le cancer du col

Limitations

• Chers (à l’heure actuelle)• Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant

la première année d’utilisation)1

• Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions

• Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel)

• Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Contraception non hormonale

2) Barrièresc) spermicides

Spermicides

Définition:– Produits chimiques (généralement nonoxynol-9)

qui inactivent ou tuent les spermatozoïdesTypes:

– Aérosols (mousse)– Tablettes vaginales, suppositoires ou films

dissolvants– Crèmes

Mécanismes d’action

Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser l’ovule

Sélection• Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après

l’insertion.• Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé

comme unique méthode contraceptive.• Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont

pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant un rapport sexuel.

• Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant le rapport sexuel.

• Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

Limitations• Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes

pendant la première année d’utilisation)• L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de

suivre les instructions• Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et

utilisation lors de chaque rapport sexuel)• L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après l’application

avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films)

• Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2 heures• Les produits doivent être facilement disponibles avant le

rapport sexuel

Contraception non hormonale

3) Ligature de trompes

Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde

Femmes: 170 millions

Avantages• Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’utilisation)• Efficace immédiatement• Permanente• Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé• Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale• Pas d’effets secondaires à long terme• Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les

ovaires)

Limitations• Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) • La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) • Risque minimal de complications• Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure• Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie)• Efficacité à long terme légèrement diminuée• Risque accru de grossesse ectopique

Quel est le taux d’efficacitéde la ligature des trompes ?

Source: Church et Geller 1990.

Méthode Grossesses pour 100 femmes/années

Laparoscopie

Anneau 0,0 à 0,6 (nombre d’études=15)

Coagulation 0,1à 1,3 (nombre d’études=14)

Clip 0,0 à 0,7 (nombre d’études=4)

Minilaparotomie

Méthode de Pomeroy

0,2 0,8 (nombre d’études=4)

* La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée

* Critères :

- Age > 30 ou 35 ans

- Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent

- Stabilité du couple

* Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments

* Pour la ligature de trompes, informer sur :

- Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour 1000

- Les risques d ’échec: O,5 à 18 pour 1000 , dont 1/3 de GEU

- Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant

entre 8,6 % et 15 %

* Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra-abdominal

ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%

Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter la migration.

Contraception non hormonale

4) La vasectomie

Mecanisme d’action

En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans l’éjaculat.

Avantages contraceptifs

• Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)

• Permanente• N’interfère pas avec les rapports sexuels• Bonne pour les couples si la grossesse ou la ligature

des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme

• Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale

• Pas d’effets secondaires à long terme• Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas

d’effet sur la production d’hormones par les testicules)

Quelques situations particulières

Contraception du post partum

En cas d’allaitement maternel (1)

• Si les 3 conditions suivantes sont réunies:- allaitement exclusif, jour et nuit- persistance de l’aménorrhée- 6 premiers mois du post partumLe risque de grossesse est nul dans les 3 premiers

mois et reste inférieur à 2% jusqu’au 6 ème mois ( Méthode MAMA )

Labbok et al Contraception 1997;55:327-36Peterson et al Contraception 2000;62:221-30WHO/OMS Fertil Steril 1999;72:431-40

• L’OMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusqu’à 6 semaines après l’accouchement

• L’OMS déconseille l’usage des contraceptions par progestatif seul jusqu’à 6 semaines après l’accouchement

• A partir de 6 semaines l’utilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais l’utilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusqu’à 6 mois

En présence d’allaitement maternel

Que dit l’ANAES ?• Pas d’oestroprogestatifs avant 6 mois • La prescription de microprogestatifs est possible

« à partir de la 4ème semaine au minimum »Il est tout à fait possible de recommander une attitude moins stricte

- Oestroprogestatifs à partir de 6 semaines si l’utilisation d’autres méthodes contraceptives n’est pas possible ( + 7 jours de protection)

- Les microprogestatifs pourraient être prescrit immédiatement ( + 2 jours de protection si début après 21 jours du post partum)

- La pose d’un Implanon pourrait être faite en post partum immédiat si on pense que la patiente ne viendra pas à la consultation de contrôle, si le risque de grossesse est élevé et si les autres méthodes de contraception ne sont pas utilisables

-FFPRHC Guidance (July 2004)Contraceptive choices for breastfeeding women

Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(3): 181–189

• La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après l’accouchement ( le lendemain de l’arrêt de la bromocriptine)

• Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après l’accouchement

En l’absence d’allaitement maternel OMS et ANAES

Si la patiente est sortie de la maternité sans prescription d’une contraception hormonale

• Attendre le retour de couches• Si la patiente n’a pas eu de rapports sexuels

depuis l’accouchement ou des rapports toujours protégés ( préservatifs) , possibilité de débuter la contraception hormonale n’importe quand avec des précautions contraceptives supplémentaires pendant 7 jours

Contraception d ’urgence

Contraception d’urgence

Aussi connue sous le nom de:• Pilules du lendemain• Contraception post-coïtale• Contraception secondaire

Ces termes ne communiquent pas les délais corrects d’utilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas d’urgences.

Contraception d’urgence • Après un rapport non ou mal protégé

• D’autant plus efficace que précoce

• Maximum 72 h après le rapport

• Efficacité de 85%• MAIS SI 50 à 80 % connaissent son existence• 5 à 20%l’ont utilisée

5-179

Efficacité des PP pour la contraception d’urgence

:

:

Source: OMS Task Force, Lancet, 1998; 352: 428-33.

Cette méthode prévient 7 sur 8 (ou 85%) des grossesses prévues

100 femmes ayant un seul rapport sexuel non protégé

Sans contraception d’urgence:8 femmes deviendront enceintes

Avec contraception d’urgence:Environ 1 femme deviendra enceinte

Contraception d’urgence • Soit progestatif seul :

NORLEVO : 1,5 mg de lévonorgestrel (1 cp à 1,5 mg en une seule)

– Efficacité : 60% jusqu’à 120h après le RS– Pas d’effet secondaire– En vente sans prescription en pharmacie, même chez les mineures– Distribuée par les infirmières scolaires– Règles après traitement : 15% des cas en avance, 57% des cas dans les 3 jours– Faire HCG de prudence si retard de plus de 5j ou règles modifiées (se méfier d’une GEU)– Continuer la contraception habituelle en prenant des précautions pendant 7 jours– Faire une prescription préventive lors de la consultation de contraception

Contraception d’urgence

• Soit contraception d’urgence mécanique par DIU au cuivre

– Efficacité excellente : 0,1 à 0,2% d’échecs– Jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel– Pour les femmes qui n’ont pas de risque d’infection

Indications de la contraception d’urgence

• Femmes ayant eu des rapports – sans contraception– ou après erreurs de contraception

• Oublis de pilule• Accidents de préservatifs• Décalage horaire de prise de pilule

• Utilité d’une prescription conjointe à la pilule et d’une large information

L’utilisation rapide de la Contraception d ’Urgence en accroît

l’efficacité

Source: G Piaggio, et al, Lancet. 1999.

0

1

2

3

4

5

Taux de grossesse(%)

12 24 36 48 60 72

Délai (en heures)