SOMMAIRE

La clinique ........................................................Votre séjour .....................................................

Pré-admissionAdmissionLes frais de soinsLe transportVotre sortieDemandes particulières

Les services ......................................................Votre chambreVos repasLa télévisionLe téléphoneLa presseLe courrierCulteLingeLes visites

Vos droits & informations ...............................Les droits du patientL’accès à l’informationQuelques règles de vie

La charte du patient ........................................La Chirurgie ambulatoire ................................

Votre journéeLes frais vous incombant

Consultation de pré-anesthésie .......................Informations destinées au patient ...................Formalités administratives ..............................Fiche d’appréciation de votre séjour ...............Questionnaire de dépistage ............................

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LA CLINIQUE

Direction• Mme Elsa GRÜNFELD

L’équipe soignante• Surveillante des services de soins infirmiers : Mme Brigitte ARNAUD• Responsable du plateau technique : Mme Sabine MICHEAU• Infirmières Diplômées d’état (IDE)• Aides soignantes (AS)• Agents de services Hospitaliers (ASH)

Chaque personne est identifiée par un badge portant un liserai de couleur indiquant son nom et sa qualification (liseré bleu pour les Infirmières Diplômées d’Etat (IDE), vert pour les Aides Soignantes (AS) et jaune pour les Agents de Service Hospitalier (ASH).

L’équipe Administrative• Accueil• Facturation• PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information)• Comptabilité• GRH (Ressources Humaines)

L’équipe AdministrativeLa qualité de la prise en charge globale et coordonnée de votre séjour est assurée dans notre établissement par les instances et correspondants suivants :

• Assurance Qualité• Equipe de gestion des risques• Comité de Lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)• Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (CRU)• Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)• Commission du médicament et des DMS (Dispositifs Médicaux) (COMEDIMS)

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Pour plus d’informations concernant ces instances (type d’instance, fréquence de réunion, participants et missions), veuillez vous reporter à l’Annexe I.

Par ailleurs, des correspondants ont été désignés par l’établissement pour coordonner les différentes vigilances :

• Pharmacovigilance• Matériovigilance

La cliniqueLa clinique Théodore DUCOS exerce son activité chirurgicale à Bordeaux depuis le 1er mai 1911.

Son statut juridique est celui d’une société à responsabilité limitée. Ses prix sont fixés par la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Aquitaine. L’établissement est conventionné avec la sécurité sociale.

Dans la démarche qualité et d’amélioration continue des soins, l’établissement a obtenu par l’organisme officiel ANAES*, l’accréditation sans réserve et sans recommandation lors de la première visite de certification.

L’établissement a eu sa seconde visite de certification en 2007 avec la Haute Autorité de Santé (H.A.S) et a transmis un rapport de suivi en complément de cette visite.

Si vous souhaitez des informations complémentaires sur les résultats des différentes évaluations de la qualité des soins dans l’établissement (dont le rapport de certification), une fiche informative est à votre disposition à l’accueil.

* : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé

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OPHTALMOLOGIE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

DR BOUCHET G.Claude H.L 05 56 04 22 22 DR AGRET François H.L 05 57 01 19 00

DR GALTIER Thierry H.L 05 56 79 15 10DR CASTINEL Alain H.L 05 56 44 84 93

DR COSTA J.Michel H.L 05 57 01 19 00

DR GODENECHE Benoît H.L 05 56 92 51 40 DR BOUCHARD Dominique H.L 05 57 01 19 00

DR MALAUZAT Olivier H.L 05 56 92 51 40 DR JUGUET Frédéric H.L 05 56 44 84 93

DR SAMPOUX Philippe C 05 56 95 39 03 DR RUMEAU J.Michel H.L 05 56 52 69 91

DR SUCHOCKI David H.L 05 56 92 51 40 DR TURNER Katalina H.L 05 57 01 19 00

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE DR VOVE J.Paul H.L 05 56 39 18 32

DR BINET Dominique C 05 56 95 07 34 PROCTOLOGIE

DR DE BONFILS Camille C 05 56 96 32 06 DR BOUCHARD Dominique H.L 05 57 01 19 00

DR GASPAROUX J.François C 05 56 75 56 66 DR CASTINEL Alain H.L 05 56 44 84 93

DR MUSSAUTE Jean C 05 56 32 03 33 DR JUGUET Frédéric H.L 05 56 44 84 93

DR PATUANO Edouard H.L 05 56 96 32 06 DR VOVE J.Paul H.L 05 56 39 18 32

DR SARGOS Dominique H.L 05 56 05 33 66 ANESTHESIE-REANIMATION

STOMATOLOGIE DR BORDELOUP Alain C 05 57 81 26 26

DR PRUDET Eric H.L 05.56.90.18.79 DR DEGENNE Pascal C 05 57 81 26 26

CHIRURGIE PLASTIQUEET RECONSTRUCTRICE

DR SAMSON Louise C 05 57 81 26 26

DR AZENCOT Armand H.L 05 56 79 02 02 DR RAHBARI Alain C 05 57 81 26 26

DR DELONCA Denis H.L 05 56 79 20 00BIOLOGIE

DR GARDET Hélène H.L 05 56 79 77 10

PHARMACIE Mme LAVAULT Agnes C 05 56 91 74 90

Mme LESIOURD Anne 05 57 81 26 26 DR LAVAULT Denis C 05 56 91 74 90

e-mail : secretariat@cliniquetheodoreducos.fr

C = conventionné

H.L = Conventionné à honoraires libres

CARDIOLOGIE

DR RENAULT Georges C 05 56 81 65 60

RADIOLOGIE

DR FEUILLERAT Geneviève C 05 56 96 22 11

DR FONTES Francis C 05 56 96 22 11

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VOTRE SÉJOUR

Pré-admission

Une inscription simple et rapide

Lors de la consultation pré-anesthésique, vous serez accueilli par une secrétaire qui vous aidera à constituer votre dossier administratif.Nous vous prions de bien vouloir vous présenter muni des documents suivants :

• Carte vitale et son attestation ou votre prise en charge au titre de la couverture maladie universelle• Carte mutuelle ou prise en charge de celle-ci ou assurance ou attestation de versement de prise en charge complémentaire au titre de la couverture maladie universelle• Carte d’identité ou passeport ou livret de famille• Si vous êtes victime d’un accident de travail, les trois volets verts remis par votre employeur ainsi que son n° URSSAF• La carte européenne d’assurance maladie pour les ressortissants européens ou l’équivalent• Livret d’accueil• Ordonnance sur les traitements en cours *

Si un séjour en maison de convalescence est prévu, il doit l’être préalablement à votre hospitalisation en coordination avec votre médecin traitant et votre chirurgien.N’oubliez pas de vous munir de votre nécessaire et serviettes de toilettes.Nous vous conseillons de ne pas apporter d’objet de valeur.

Admission

Lors de votre admission, vous serez accueilli par une aide soignante qui vous demandera les documents suivants :

• La fiche d’information médicale sur l’anesthésie• Le questionnaire de dépistage sur la maladie de « Creutzfeldt-Jakob »• L’autorisation d’opérer pour un mineur (il est recommandé que tout patient mineur soit accompagné d’un adulte responsable)• Bilan sanguin, électrocardiogramme, radios si ces examens ont été effectué à l’extérieur• Livret d’accueil

Pensez à ramener l’ensemble des documents nécessaires à la pré-admission (listés ci-dessus). Si un séjour en maison de convalescence est prévu, il doit l’être préalablement à votre hospitalisation en coordination avec votre médecin traitant et votre chirurgien. N’oubliez pas de vous munir de votre nécessaire et serviettes de toilettes.Nous vous conseillons de ne pas apporter d’objets de valeur.Vous pouvez demander au service des admissions à ce que votre présence au sein de notre établissement ne soit pas divulguée. Les appels téléphoniques ainsi que les visites seront alors filtrées.

* Il est impératif que vous vous munissiez de votre dernière ordonnance ainsi, votre traitement personnel sera prescrit dès votre admission.

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Les frais de soins

L’ensemble des tarifs en vigueur dans l’établissement est affiché dans le hall ou est disponible à l’accueil.

Les frais vous incombant

Si vous êtes assuré social : • Cas d’une intervention non prise en charge en totalité : les frais d’intervention sont pris en charge à 80% par le régime obligatoire ; le reste, soit 20% est à votre charge ou à celle de votre mutuelle.• Cas d’une intervention prise en charge en totalité ou si vous relevez d’une situation d’exonération du ticket modérateur, vous n’avez rien à payer.

Dans le cas où le chirurgien est en secteur II, un dépassement d’honoraires peut vous être facturé, si votre mutuelle ne le prend pas en charge.Les ressortissants étrangers non assurés sociaux doivent présenter le formulaire adapté à leur situation.Remarque : Si vous n’habitez pas le département de la gironde, votre organisme de sécurité sociale peut imposer le tarif de l’établissement public le plus proche de votre domicile, même si vous êtes à 100%. Dans ce cas, la différence est à votre charge.

Le forfait journalier hospitalier

Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, vous aurez à acquitter le forfait journalier hospitalier si votre mutuelle ne le prend pas en charge. En sont exonérés les malades dont l’hospitalisation est imputable à un accident de travail ou une maladie professionnelle, les bénéficiaires de l’article 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.

Participation forfaitaire

Depuis le premier septembre 2006 (décret n°2006-707 du 19 juin 2006) une participation forfaitaire de 18 � s’applique dans tous les établissements de santé publics et privés, sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 � ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Les patients atteints d’une affection longue durée sont exonérés de ce forfait. En règle générale le forfait (PAT ou Participation aux Actes Techniques) de 18 � est pris en charge par les mutuelles dans les mêmes conditions que le ticket modérateur.

La chambre particulière

Nous disposons de chambres particulières dont le tarif est négocié annuellement avec UCCMG (Union des Caisses Chirurgicales Médicales de la Gironde). Dans l’éventualité où votre mutuelle ne couvrait pas cette prestation, vous aurez à en acquitter le montant au moment de la sortie ; ou, si celle-ci n’est prise en charge qu’en partie par votre mutuelle complémentaire, la différence vous sera réclamée.

Les suppléments d’honoraires

Les praticiens qui assurent vos soins, peuvent avoir opté pour le secteur conventionnel à honoraires libres. Dans ce cas, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires qui resteront à votre charge ou à la charge de votre mutuelle si elle les couvre. L’information qui vous a été donnée sur ce point par votre praticien vous sera confirmée lors de votre admission.

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Le transport

Sur justificatif médical et sous certaines conditions, le transport en VSL pourra être pris en charge par votre caisse. L’autorisation est à demander lors de la consultation au cabinet du chirurgien.

Votre sortie

Vous avez passé un séjour à la CLINIQUE THÉODORE DUCOS et votre date de sortie a été fixée par votre chirurgien. Selon le type d’intervention, les sorties ont lieu le matin à partir de 9h30 ou le soir à partir de 18h00 pour les séjours de 24 heures uniquement. En cas de sortie non autorisée, nous vous demanderons de signer une fiche de sortie contre avis médical dégageant la responsabilité de l’établissement.Le jour de votre sortie, vous devez vous présenter à l’accueil afin de régler la facture correspondant aux frais non pris en charge par les Caisses d’assurances maladie ou Mutuelles (forfait journalier, chambre particulière, téléphone, dépassement d’honoraire etc...). Nous vous remettrons votre bulletin de sortie et bon de transport signé par votre médecin destinés à votre ambulancier si vous avez demandé les services de celui-ci et si votre cas le justifie. La secrétaire se chargera de contacter l’ambulancier de votre choix. L’accueil est à votre disposition pour vos réservations de Taxis.

Demandes particulières

L’accueil est à votre disposition pour vos réservations de Taxis, et pour vous informer des horaires de bus. Plusieurs lignes desservent la Clinique (tél. TBC: 05 57 57 88 88).Si vous devez bénéficier d’un arrêt de travail, la demande doit être faite au chirurgien ou à son cabinet.

ATTENTION : Si vous êtes un patient mineur, toute sortie ne peut se faire qu’en présence d’un parent ou de votre tuteur.

NOUS VOUS SOUHAITONS UN COMPLET ET PROMPT RéTABLISSEMENT.

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LES SERVICES

Votre chambre

Est équipée d’un cabinet de toilette (celui-ci comprend un lavabo, un W-C et une douche).Si vous le désirez un lit supplémentaire peut être installé pour la personne qui vous accompagne. Pour cela, il vous suffit de le signaler lors de la pré-admission, auprès de notre aide soignante d’accueil.

Vos repas

Les heures des repas sont les suivantes : petit déjeuner à partir de 7h45, déjeuner à partir de 11h45, un goûter entre 15 et 16h, le dîner à partir de 18h45.Votre accompagnant a la possibilité de déjeuner, de prendre le goûter ou de dîner en votre compagnie. La réservation des repas se fera dans votre chambre le jour de votre admission, pour le goûter, vous aurez la possibilité de le commander directement lors du service.Toutes les informations concernant les repas sont précisées sur la carte de restauration.

La télévision

Chaque chambre est équipée d’un téléviseur couleur multichaînes (dont Canal+). Cet appareil fonctionne par télécommande et requiert un forfait journalier à acquitter à la sortie.

Le téléphone

Est installé dans votre chambre. Pour obtenir la tonalité du réseau PTT, composez le 0.Les communications sont facturées en fi n de séjour, conformément au décret n°94-946 du 31/10/94.Vous pouvez recevoir directement vos appels de l’extérieur, le numéro de votre ligne est inscrit sur la pochette du livret d’accueil. Le matin de votre sortie la ligne sera coupée à 8h30, en cas de besoin passez par le standard (9).L’usage du téléphone portable est interdit dans l’établissement, en raison des risques d’interférences avec le matériel électronique du bloc opératoire.Un Taxiphone à carte est à disposition des visiteurs dans le hall d’entrée ; vous pouvez vous procurer des télécartes à l’accueil.

La presse

Un présentoir de presse est à votre disposition à l’accueil. Durant votre séjour, la secrétaire peut vous commander les journaux que vous désirez, ils vous seront livrés le lendemain.

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Le courrier

Chaque jour le courrier est distribué. Pour le courrier à expédier, veuillez le faire déposer à la réception avant 16h.

Culte

Pour obtenir la visite d’un Ministre de votre culte, renseignez vous à l’accueil.

Linge

Veuillez apporter le nécessaire de toilette (serviettes, gants …) en cas de besoin, des trousseaux sont disponibles à l’accueil.

Les visites

Sont autorisées toute la journée de 10h à 20h.Il est recommandé d’éviter les visites trop longues ou en groupe. La présence des enfants risque de fatiguer les malades.Merci d’observer également le silence dans les services et de ne pas fumer.

L’ENSEMBLE DES TARIFS EN VIGUEUR DANS L’éTABLISSEMENT EST AFFICHé DANS LE HALL OU EST DISPONIBLE à L’ACCUEIL.

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VOS DROITS & INFORMATIONS

Les droits du patient

L’ensemble du personnel s’efforce de concilier les droits du patient et les nécessités de fonctionnement de l’établissement. Tout le personnel est diplômé d’état, et formé au respect des différents droits du patient.

Droit fondamental à la protection de la santé :

• Garantie de l’égalité d’accès aux soins de chaque personne, nécessitée par son état de santé et assurer la continuité des soins sans discrimination.• Respect de la dignité, des habitudes de vie et secret des informations. Ainsi, vous pouvez demander qu’aucune indication ne soit donnée sur votre état de santé à votre entourage et vous avez le droit de refuser les visites et les appels téléphoniques.• Droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Le personnel est sensibilisé et utilise tous les outils nécessaires pour évaluer et traiter la douleur. Un questionnaire est remis à votre sortie pour évaluer la qualité de votre prise en charge.• Droit à l’information sur son état de santé. Le travail du personnel de la clinique s’imprègne au mieux de la charte du patient hospitalisé pour une prise en charge globale de qualité.

L’accès à l’information

Droit à l’information sur son état de santé

L’ensemble des informations concernant votre état de santé (examens, traitements proposés, risques fréquents ou prévisibles, autres solutions possibles) vous sera délivré au cours d’un entretien individuel avec votre médecin sauf en cas d’urgence ou d’impossibilité (état d’inconscience, coma ou handicap mental).Vous prenez, avec le professionnel de santé, et suivant les informations qui vous ont été fournies, les décisions concernant votre santé.Votre consentement est requis et vous pouvez le retirer à tout moment.Vous pouvez désigner, par écrit, une personne de confiance comme autre interlocuteur. Cette personne pourra vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre ; elle sera consultée dans le cas où vous ne seriez pas en mesure d’exprimer votre volonté ou de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Elle pourra également, si vous le souhaitez, assister aux entretiens médicaux afin de participer aux prises de décisions vous concernant.Sachez que vous pouvez annuler votre désignation ou en modifier les termes à tout moment.Pour en savoir plus sur la personne de confiance, une fiche est à votre disposition à l’accueil.

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Directives anticipées

Si vous le souhaitez, vous pouvez rédiger des directives anticipées pour le cas où vous seriez hors d’état d’exprimer votre volonté. Ces directives indiquent vos souhaits concernant les conditions de limitation ou d’arrêt de votre traitement. Ces directives seront consultées préalablement à la décision médicale et leur contenu prévaut sur tout autre avis non médical. Vous pouvez renouveler ces directives tous les trois ans et, dans l’intervalle, vous pouvez les annuler ou les modifier à tout moment.Si vous souhaitez que vos directives soient prises en compte, confiez-les ou signaler leur existence au médecin qui vous prendra en charge au sein de l’établissement, sans oublier d’indiquer les coordonnées de la personne à laquelle vous les avez confiées.Si vous souhaitez en savoir plus sur les directives anticipées, une fiche informative est à votre disposition à l’accueil.

Votre dossier médical

Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient peut accéder à son dossier médical en en faisant la demande auprès de la direction (dans un délai de minimum 48 heures et de maximum huit jours). Ces informations vous seront communiquées soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin que vous choisirez librement. Une consultation libre, sur place est également possible. Le dossier peut aussi vous être expédié, les frais étant à votre charge*. Le dossier peut également, en cas de décès du patient, être consulté par ces ayants droits si celui-ci ne s’y est pas opposé de son vivant.Votre dossier médical est conservé vingt ans à compter de la date de votre dernier séjour ou de votre dernière consultation externe.Enfin, si vous êtes transfusés, vous devez en être informés par les médecins notamment par écrit et donner votre consentement éclairé par écrit. (Articles R. 710.2.7.1 du code de la santé publique).Si vous souhaitez en savoir plus sur les règles d’accessibilité à votre dossier médical, une fiche informative est à votre disposition à l’accueil.

* : il vous sera facturé 0.10 � par photocopie.

Votre dossier informatique

Dans le cadre de la mise en place obligatoire du Programme de Médicalisation du Système d’Information (P. M. S. I.), et du dossier médical informatisé de l’établissement, les informations administratives et médicales concernant tous les patients hospitalisés font l’objet d’un traitement informatisé. Le dossier médical informatisé est destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer un meilleur suivi des données médicales au sein de l’établissement.Les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation feront l’objet, sauf opposition de votre part, d’un enregistrement informatique. Ces informations sont réservées à l’équipe médicale qui vous suit ainsi que, pour les données administratives, au service de facturation.Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant (conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) en vous adressant au responsable de cet établissement ou auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés (CIL).Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l’ensemble de votre dossier médical.

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En cas de contestation

Vous pouvez exprimer vos observations ou vos plaintes.

Tout d’abord en vous adressant directement au responsable concerné. Si cette première démarche ne vous apporte pas satisfaction, vous pouvez demander à rencontrer la personne désignée pour recueillir votre plainte ou réclamation : Mme Grünfeld, directrice de l’établissement ou vous pouvez lui écrire. Celle-ci s’engage à étudier votre requête dans les plus brefs délais et peut saisir la Commission de Relation avec les Usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) si nécessaire.

La CRU est mise en place au sein de notre établissement, afin de veiller au respect de vos droits et de faciliter vos démarches. La CRU contribue également par ses avis et propositions à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge de l’établissement. Les membres de la CRU sont détaillés dans l’annexe «Annexe 1 – Liste des instances de l’établissement».

La CRU a pour mission de veiller à ce que vos droits soient respectés et de vous aider dans vos démarches. De plus, elle doit recommander à l’établissement l’adoption de mesures afin d’améliorer l’accueil et la prise en charge des personnes hospitalisées et de leurs proches. Pour établir ces recommandations, la CRU s’appuie, en particulier, sur toutes vos plaintes, réclamations, éloges, remarques ou propositions : c’est pourquoi il est très important, que vous soyez satisfait ou non, de nous en faire part.

Si vous souhaitez en savoir plus sur la CRU et sur la façon dont votre plainte ou réclamation sera instruite, une fiche informative est à votre disposition à l’accueil.

D’autre part, un questionnaire de satisfaction vous est remis dans ce dossier, il est destiné à recueillir vos remarques et suggestions qui nous permettrons d’améliorer la qualité des soins et des prestations.Merci de le remplir soigneusement.

En conclusion, si vous souhaitez compléter l’information sur vos droits qui vous est apportée dans ce livret, des fiches informatives sont à votre disposition à l’accueil sur: • Votre droit d’accès au dossier médical• La personne de confiance• Vos plaintes, réclamations, éloges, observations ou propositions• Les directives anticipées

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Quelques règles de vie

Le respect de l’autre est une nécessité. Pour préserver le repos de chacun, il convient d’user avec discrétion de la télévision, de la radio, et d’éviter les conversations bruyantes, notamment dans les couloirs.Conformément à la réglementation en vigueur, dans l’intérêt général et le respect des règles de sécurité, l’usage du tabac est formellement interdit dans tout l’établissement (Décret du 15/11/2006).

Nous vous demandons de ne pas quitter la clinique sans avoir informé au préalable le personnel médical ou paramédical. La sortie est une prescription médicale. Il est toutefois possible de signer une décharge de sortie sans autorisation médicale. Le personnel est là pour vous informer. Il est interdit d’administrer des médicaments non prescrits par les praticiens de la clinique. Lors de votre consultation pré-anesthésique, vous devez amener votre dernière ordonnance. Le médecin anesthésiste prescrira au personnel le traitement adapté durant le séjour.

Respect de l’hygiène hospitalière

La clinique dispose d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales travaillant avec tout le personnel. La clinique met à votre disposition des locaux propres et entretenus qui doivent être respectés par le patient, les visiteurs. Nous vous demandons de prendre soin du mobilier et du matériel mis à votre disposition.Toute dégradation serait à votre charge. Les animaux sont interdits.

La sécurité

En cas d’incendie, fermez portes et fenêtres. Respectez les consignes du personnel. Un plan d’évacuation est affiché dans votre chambre. Evacuez calmement les locaux et donnez l’alerte.Ne jetez rien par les fenêtres et balcons.Les chambres ne fermant pas à clef, nous vous invitons à mettre vos objets de valeur dans les coffres des chambres. La direction décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol d’objet qui n’aurait pas été déposé au coffre à votre arrivée.La détention d’armes blanches ou à feu, de substances illicites, d’alcool ou de toute autre matière dangereuse est interdite. Il vous sera demandé de remettre au personnel tout produit inflammable.

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LA CHARTE DU PATIENT

Les principes généraux

Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement.Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes handicapées.

Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en oeuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.

L’information donnée au patient doit être accessible et loyale.La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent.Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu’elle choisit librement.

Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.

Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le don et l’utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage.

Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée, notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles.Son accord est donné par écrit. Son refus n’aura pas de conséquence sur la qualité des soins qu’elle recevra.

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La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l’établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s’expose.

La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées.Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.

Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent.

La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d’ un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit.

La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers. Toute personne dispose du droit d’être entendue par un responsable de l’établissement pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu’elle estimerait avoir subis, dans le cadre d’une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux.

CETTE CHARTE DU PATIENT EST ACCESSIBLE DANS SON INTéGRALITé, DANS LA LANGUE DE VOTRE CHOIx ET éGALEMENT EN BRAILLE,

SUR LE SITE INTERNET : http://www.sante.gouv.fr/»www.sante.gouv.frVOUS POUVEz éGALEMENT L’OBTENIR SUR SIMPLE DEMANDE

à L’ACCUEIL.

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LA CHIRURGIE AMBULATOIRELa pré-admission en chirurgie ambulatoire se déroule comme pour un séjour d’hospitalisation (voir la section «votre séjour, pré-admission»).Le jour de votre consultation d’anesthésie, vous pouvez venir visiter le secteur ambulatoire.

Votre journéeAdmission en chirurgie ambulatoire :

Votre entrée se fera au 37 rue Théodore Ducos.A l’arrivée nous vous réclamerons les documents suivants :

• La fiche d’information médicale sur l’anesthésie• Le protocole en cas d’anesthésie sans hospitalisation• Le questionnaire de dépistage sur la maladie de «CREUTZFELD-JAKOB»• L’autorisation d’opérer pour un mineur (il est recommandé que tout patient mineur soit accompagné d’un adulte responsable)• Bilan sanguin, électrocardiogramme, radios si ces examens ont été effectués à l’extérieur• Le livret d’accueil

Pensez à ramener l’ensemble des documents nécessaires à la pré-admission (voir section «Votre Séjour, Pré-Admission»). Vous pouvez demander au service des admissions à ce que votre présence au sein de notre établissement ne soit pas divulguée. Pour toute admission dans le service ambulatoire, il est demandé au préalable d’avoir pris une douche (cheveux et corps) et d’être accompagné.Il n’est pas utile d’apporter ses effets personnels, par contre, nous vous recommandons de laisser vos bijoux chez vous.Le service préviendra de l’heure de sortie la personne accompagnante, pour cela il faudra laisser un numéro de téléphone.Après votre intervention, une collation vous sera servie.Nous vous rappelons que toute personne admise dans ce service, doit être impérativement accompagnée lors de sa sortie et ne pas rester seule à son domicile la première nuit.

Les frais vous incombantL’ensemble des tarifs en vigueur dans l’établissement est affiché dans le hall ou est disponible à l’accueil. Si vous êtes assuré social, deux possibilités :

• Cas d’une intervention non prise en charge en totalité, les frais d’intervention sont pris en charge à 80% par le régime obligatoire ; le reste, soit 20 %, est à votre charge ou à celle de votre mutuelle.• Cas d’une intervention prise en charge en totalité ou si vous relevez d’une situation d’exonération du ticket modérateur, vous n’avez rien à payer.

Dans le cas ou le chirurgien est en secteur II, un dépassement d’honoraire peut vous être facturé, si votre mutuelle ne le prend pas en charge.

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CONSULTATION DE PRÉ-ANESTHÉSIE

La consultation de pré-anesthésie se déroule à la clinique Thédore Ducos, entrée 36 rue de Strasbourg.

Pour prendre rendez-vous avec les docteurs Bordeloup, Degenne ou Rahbari, composez le 05 57 81 41 18.

Les horaires d’appel sont les suivants :• Les lundi et mardi de 10h à 13h30• Les mercredi, jeudi et vendredi de 13h à 17h

Pour prendre rendez-vous avec le docteur Samson, composez le 05 56 56 41 02.

La consultation de pré-anesthésie est légalement obligatoire, vous devez prendre rendez-vous le plus tôt possible auprès du secrétariat d’anesthésie.

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INFORMATIONS DESTINÉES AU PATIENT POUR LA PRÉPARATION DE L’INTERVENTION

Vous allez vous faire opérer à la Clinique Théodore Ducos, plusieurs cas sont possibles :

1) Vous arrivez le jour de l’intervention (en hospitalisation ou en ambulatoire) :

• Vous devez prendre une douche à la Bétadine la veille au soir et le matin avant de venir à la clinique (sans oublier les cheveux).

• Evitez les bijoux, vernis à ongle, faux ongles, faux cils, piercing, maquillage, pour des raisons de sécurité et d’hygiène.

• Selon l’intervention, votre médecin vous aura précisé la zone à épiler, n’oubliez pas de le faire la veille de votre arrivée (de préférence avec une crème dépilatoire).

2) Vous arrivez la veille de l’intervention :

• Prévoir plusieurs serviettes de toilette ou 1 drap de bain en prévision de la douche.

• Evitez les bijoux, vernis à ongle, faux ongles, faux cils, piercing, maquillage, pour des raisons de sécurité et d’hygiène.

Nous vous remercions pour votre collaboration et le respect de ces consignes.

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FORMALITÉS ADMINISTRATIVES

POUR FACILITER LES FORMALITéS ADMINSTRATIVES MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE DOCUMENT ET LE RAPPORTER LE JOUR DE LA VISITE PRé-ANESTHESIQUE.

DATE D’ENTRéE : .............................................

MEDECIN TRAITANT : ......................................CHIRURGIEN : ..................................................

PERSONNE HOSPITALISéE :

Nom : ..................................................................... Prénom : ...............................................................

Nom de jeune fille : ............................................... Date de naissance : ........................................

Adresse : ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Code postal : ........................................................ Ville : ......................................................................

Téléphone : .................................................. Tél. personne à prévenir : .................................

PERSONNE ASSURéE (si différente de la personne hospitalisée) :

Nom : ..................................................................... Prénom : ...............................................................

Nom de jeune fille : ............................................... Date de naissance : ........................................

Adresse : ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Code postal : ........................................................ Ville : ......................................................................

✂

22

GARANTIES :

Centre de sécurité sociale : ..........................................................................................................

Numéro de sécurité sociale : ...........................................................................................................

Mutuelle : ............................................................................................................................................

Adresse mutuelle : .................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................ Téléphone : ..........................................................

Venez-vous par vos propres moyens ?

nonoui Si non : En taxi

En VSL

non

non

oui

oui

Serez-vous accompagné par une personne qui restera pour la nuit ?

Qui prendra un repas ?

non

non

oui

oui

POUR LES PATIENTS HOSPITALISES PLUSIEURS JOURS

Désirez-vous une chambre seule ?

Cotisation chambre seule :

Voulez-vous la télévision ?

non

non

non

oui

oui

oui

Veuillez vous munir de votre carte vitale, de votre attestation de

sécurité sociale et de votre attestation de mutuelle

23

FICHE D’APPRECIATION DE VOTRE SÉJOUR

Votre avis nous est indispensable afin d’améliorer sans cesse nos prestations. Pour cela merci de remplir cette fiche et de la glisser dans la dans la boite aux lettres « Qualité » située dans le hall d’accueil.Merci de votre collaboration et bon rétablissement.

Avez-vous trouvé facilement la clinique ?

Le livret d’accueil vous a-t-il convenu ?

Excellent Bon Moyen Mauvais

non

non

Que pensez-vous de votre accueil au bureau des entrées ?

Etes-vous satisfait(e) des informations données ?

• Par l’hôtesse d’accueil• Par l’équipe soignante• Par le chirurgien• Par l’anesthésiste

oui

oui

Commentaires : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Que pensez-vous de l’équipe soignante ? (infirmières et aides-soignantes)

• De son amabilité • De sa disponibilité

Commentaires : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

✂à

déta

cher

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ns la

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ttres

« Q

ualit

é »

24

Excellent Bon Moyen MauvaisQue pensez-vous de l’équipe hôtelière ?

• De son amabilité• De sa disponibilité

Commentaires : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Que pensez-vous de votre chambre ?

• Du confort• De la propreté

Commentaires : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Que pensez-vous de vos repas ?

• De la variété des plats• Du goût• De la quantité des aliments servis

Commentaires : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D’après vous le déroulement de votre séjour a été :

Facultatif :Votre nom : .................................................Votre chirurgien : .........................................

Date d’hospitalisation : .............................

25

QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE

QUESTIONNAIRE DE DéPISTAGE DE PATIENTS à RISQUE DE TRANSMISSION DE LA MALADIE CREUTzFELDT-JAKOB

Document très important à remplir par le médecin prescripteur d’un examen nécessitant l’utilisation d’un dispositif médical puis à remettre sans faute à l’infirmière au moment de l’admission.

NOM : ...................................................................... PRéNOM : ..........................................................

TYPE D’INTERVENTION PROGRAMMéE : ............................................................................................

DATE : ...........................................................................

oui

Avez-vous été traité par des extraits d’origine humaine ?Si oui, lesquels ?

• Hormones de croissance (1984-1988)• Hormones gonadotropes (hormones contre la stérilité)• Gluco-cérébrosidase (maladie de gaucher)

A quelle date ? ..................................................

Avez-vous subi une intervention neuro-chirurgicale ?Si oui, à quelle date ? ........................................

1- Recherche de facteur de risque dans les antécédents : non

✂à

déta

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26

oui

Le patient présente t-il, après élimination des autres causes possibles, des signes d’apparition récente et d’évolution progressive sans rémission ?

• Au moins un signe clinique neurologique + Des troubles intellectuels suspicion d’ESST+ Des troubles psychiatriques suspicion d’ESST

2- Recherche de signes cliniques évocateurs de la maladie : non

Si oui à une question, appliquer la procédure renforcée.

En cas de suspicion, un transfert dans un service spécialisé sera assuré.

oui nonAvez-vous subi une intervention chirurgicale avec apport de matériel d’origine humaine ?

Si oui, laquelle ? • Greffe de cornée• Dure mère (greffe ou embolisation)

A quelle date ? ..................................................

Existe-t-il dans votre famille des troubles neurologiques (père, mère, fratrie) associant démence, troubles de l’équilibre, secousses musculaires ?

Existe-t-il dans votre famille (père, mère, fratrie) des antécédents de :• Maladie de Creutzfeldt-Jakob ?• Syndrome de Gerstmann Straussler Scheinker ?