Ls 48

LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

novembre 10Numéro 48

LLSS

Spécial ADF

LaserImplantologie

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LLSS4 « LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. »

Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations

de volume osseux

34 Espace biologique implantaire

44 Informations syndicales

49 Infos Produits

50 A no ter sur vo t re agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERETDr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYERDr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

A l’exclusion des éléments relatifs à lapublicité votre correspondance doitêtre adressée à :U.M.S.C.GOMED79, rue de Tocqueville75017 PARISTél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des MédecinsSpécialistes en Stomatologie etChirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville75017 PARIS

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o m m a i r e

L’Union des médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie

maxillo faciale remercie tous les confrères de notre spécialités qui

ont voté pour les listes de l’Umespe soit dans le collège des méde-

cins spécialistes soit dans le collège AOC des médecins exerçant

en plateau technique lourd.

Malgré la volonté commune du gouvernement et de certains syn-

dicats médicaux qui veulent masquer leur insuffisance par des

divisions, les résultats sortis des urnes sont sans appel !

La CSMF reste

le premier syn-

dicat médical

français comme

vous pourrez le

voir dans les

résultats ci-

contre.

La CSMF reste le seul syndicat médical à pouvoir proposer une

politique de santé commune et cohérente à tous les médecins.

Cette démarche unitaire reste la meilleure façon de résister aux

interlocuteurs institutionnels et para institutionnels qui chercheront

toujours à nous diviser.

La deuxième force syndicale sortie des urnes est le SML dont le

programme politique s’est considérablement rapproché de celui

de la CSMF.

Le reste ne représente qu’une vision parcellaire et egocentrique de

l’exercice médical voué à l’échec.

Ce choix d’une représentativité unitaire du monde médical devrait

nous inciter à nous rassembler.

Nous avons appris et réussi à travailler ensemble au sein de la

fédération de stomatologie et chirurgie maxillo faciale : on pour-

rait franchir une étape supplémentaire en rassemblant nos deux

syndicats, l’un lié à la CSMF et l’autre au SML…..

Dr F. Dujarric

Informations

syndicales

Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89www. ppcom.fr • [email protected]

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« LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. »Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux

Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA - Michel GOUVERNET

Dans les années 1970, la réussite d’une chirurgie implantaire étaitconsidérée comme un « miracle ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui,l’ostéo intégration des implants dentaires est pour tous une évi-dence quotidienne et notre défi est beaucoup plus axé vers la réus-site esthétique de la réhabilitation prothétique.

La perte des dents, lorsqu’elle n’est pas consécutive à la fonte ini-tiale de l’os de soutien, entraine systématiquement une perte impor-tante du volume osseux

La conséquence est souvent une impossibilité de placer les implantsà l’emplacement idéal, entrainant une difficulté d’effectuer uneréhabilitation prothétique esthétique.

Depuis de nombreuses années, nous tentons donc par tous lesmoyens d’améliorer l’anatomie des tissus osseux résiduels afin d’of-frir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique aux patients.

Dans de très nombreux cas, nous devons faire appel à des tech-niques de reconstruction osseuse.

I. CRITERES ANATOMIQUES BIOLO-GIQUES ET PHYSIQUES.

Si l’os autogène est le seul à posséder la propriété ostéo conduc-trice et ostéo inductrice, (Aukhil 2004), il a l’inconvénient majeurd’alourdir nettement l’intervention qui est effectuée sur deux sitesdistincts, le site de prélèvement étant souvent privé définitivement duvolume osseux prélevé et déplacé.

L’os autogène reste malgré tout un matériau de choix lorsque lessites donneurs permettent un prélèvement suffisant sans risqueimportant (Boynes et James 1980).

Les matériaux alloplastiques et les xénogreffes ont l’avantage deminimiser la lourdeur de l’intervention et leur présentation en bloc,en pâte ou en granules permet une bonne précision d’adaptation,le volume nécessaire pouvant être préparé au fur et à mesure del’intervention.

Le choix entre les deux techniques est précédé d’une étude rigou-reuse (Tulasne et al. 2005) qui comprend tous les examens cliniqueset radiographiques nécessaires à ce type d’intervention.

A - ETUDE RADIOGRAPHIQUE ET ANATOMIQUE PREA-LABLE

L’interrogatoire du patient au cours de la première consultation doitêtre extrêmement précis afin de connaître et d’analyser avec précisionl’historique bucco dentaire et le statut médical général du patient.

A ce stade, une simple radiographie panoramique récente de

bonne qualité permet une première analyse de la situation bucco

dentaire. (fig.1)

Dans le cas de cette patiente âgée de 55 ans, on constate une ana-

tomie osseuse maxillaire chaotique probablement due à des extrac-

tions récentes mais on peut également remarquer une perte osseuse

mandibulaire au niveau du bloc incisivo canin ainsi qu’un volumi-

neux granulome péri apical au niveau de la dent 38 support de

bridge.

La radiographie permet également de déceler une présence impor-

tante de tartre et quelques caries coronaires.

Cette simple étude n’est pas suffisante et doit être complétée par

une étude clinique de la crête qui montre un effondrement crestal

préjudiciable à la future esthétique prothétique (fig.2) ainsi que la

présence d’un frein gênant pour la future réalisation.

Des coupes tomographiques (fig.2) permettent de découvrir une

crête en lame de couteau très fine à large biseau externe. Cette crête

doit être largement augmentée dans le sens vertical et vestibulaire

pour permettre l’enfouissement d’implants de diamètre 3,5 mm.


SPECIAL CHIRURGIE PREIMPLANTAIRE

Fig.1 Une radiographie panoramique récente estnécessaire à la consultation initiale

Fig.2 Etude clinique rigoureuse et tomographies transaxiales

Gérard ReyResponsable du “Certificat de Compétence Clinique enChirurgie Dentaire Laser Assistée” à Paris Garancière

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Par contre, l’os résiduel à la base du maxillaire est suffisant pourenvisager la mise en place des implants conjointement à la régéné-ration osseuse envisagée.

Cette 1° étude clinique doit également tenir compte des prothèsestransitoires utilisées par les patients (occlusion, équilibration, prépa-ration de l’intrados au niveau crestal, …) et noter les mobilités den-taires éventuelles, la régénération osseuse ne pouvant pas interve-nir à proximité de dents mobiles.

La contention ou l’extraction des éléments dentaires trop mobiles estimpératif.

B - CONDITIONS DE COMPATIBILITE BACTERIOLO-GIQUE

L’assainissement du site avant toute chirurgie est une nécessitéimpérative. L’étude de la flore parodontale et bucco dentaire estsystématique avant toute chirurgie implantaire ou reconstructrice.(Rey 2001, Rey-Missika 2010).

Dans ce cas, l’historique bucco dentaire de la patiente et l’examenclinique rendaient impératif l’étude de la fore parodontale.

L’examen par sonde ADN a confirmé la présence en quantitéimportante de Porphyromonas gingivalis + Tanarella forsythia(Bactéroides forsythus) + Treponema denticola. Ces trois bactériesconstituant le complexe rouge le plus pathogène (Socransky S.,Haffajee AD 1998) (fig.3)

Le traitement des infections endodontiques et des lésions péri api-cales est également une nécessité avant toute chirurgie osseuse(Missika 2003). La lésion péri apicale de la dent 38 est décontami-

née avant le traitement chirurgical.

Après le traitement décontaminant laser assisté (Rey G, Missika P.2010), une deuxième étude bactériologique est effectuée par sondeADN afin de vérifier l’efficacité du traitement et la compatibilité del’écosystème bucco dentaire avec la chirurgie osseuse prévue.

Ici, les bactéries pathogènes du complexe rouge ont entièrement étééliminées et il ne subsiste qu’une faible quantité dePeptostreptococcus micros. (fig.4)

Peptostreptococcus micros est une bactérie extrêmement résistante(Etudes in vitro G. Rey 2001. 2003) dont le foyer d’origine est sou-vent indépendant de la cavité bucco dentaire.

Cette bactérie est retrouvée après les traitements laser assistés dans5 à 6 % des prélèvements, mais n’empêche nullement la cicatrisa-tion parodontale et semble, seule ou associée à Fusobacteriumnucleatum, ne posséder aucun pouvoir pathogène pour le paro-donte. (Caccianiga G, Rey G. 2007- 2008).

Cette préparation pré chirurgicale doit être suivie de la mise enplace d’un plan d’hygiène bucco dentaire quotidien adapté à lasituation particulière du patient qui doit lui permettre de conserverune flore bucco dentaire compatible avec la cicatrisation et labonne santé des tissus parodontaux. (Rey g, Missika P 2010)

C - RESPECT DU BUT PROTHETIQUE ET ESTHETIQUE

Après les informations et le choix du patient, il est nécessaire d’ef-fectuer une étude par anticipation du modèle prothétique final.

Cette étude servira de « guide diagnostic » dans la préparation duvolume osseux à améliorer.

Dans le cas de la patiente, cela comprend un modèle en cire (Waxup) qui permet de déterminer la position des implants et le niveaucrestal espéré. (fig.5-1)

Un modèle en plâtre permet la fabrication d’un guide chirurgicalchargé de respecter le modèle prothétique accepté par la patiente(fig.5-2 et 5-3)

Ainsi préparé, l’acte chirurgical est plus facile à maitriser. Il com-prend :

- Le forage des puits implantaires sur le versant vestibulaire de lacrête osseuse (fig.6-1)

- La décontamination du site receveur par rayonnement laser sous H2O2

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Fig.3 - L’étude bactériologique initiale est recommandée

Fig.4 - A ce stade, la chirurgie peut être envisagée

Fig.5 - Etude prothétique pré chirurgicale

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- La mise en place des implants dont le plateau est laissé au niveaude la future crête osseuse (fig.6-2). La position en « piquet de tente» de ces implants permet un maintien et un soutien des bio maté-riaux utilisés

- Une régénération osseuse de la crête maxillaire (ici du Bio-ossmaintenu par des membranes PRF avant fermeture des lambeauxvestibulaires et palatins) (fig.6-3)

Dans la très grande majorité des cas, en cas de régénérationosseuse guidée, il est préférable de ne pas placer immédiatementles vis transgingivales et de laisser les implants enfouis pendant lapremière période d’ostéo intégration.

Une radiographie de contrôle est prise à 6 mois postopératoiresavant d’envisager la mise en charge des implants sur la patiente(fig.7-1)

Le volume de la crête régénérée est satisfaisant, les freins gênantsont été supprimés et la gencive attachée est en quantité suffisante.

Il est donc possible de réaliser la prothèse d’usage qui est un bridgecéramo métallique de sept dents dans la partie antérieure complétépar un stellite sur attachements micro 2 pour les parties latéralespostérieures. (fig.7-2).

En respectant ainsi les critères anatomiques, biologiques, physiqueset esthétiques décidés au départ avec la patiente, nous avons pu luiredonner l’esthétique qu’elle souhaitait (fig.7-3) en respectantl’équilibration fonctionnelle qui garantit la pérennité du résultat.

II.QUELS LASERS ET POURQUOI ?

Nous ne redonnons pas ici le mode de fonctionnement des diffé-rents lasers qui a été longuement expliqué dans la Lettre de laStomatologie en septembre 2008 et en septembre 2009, ainsi quedans un ouvrage majeur paru en octobre 2009 (REY G, Missika Pet col. « Les lasers et la chirurgie dentaire » – Ed. CdP col. JPIO).

Il est simplement rappeler qu’il existe deux grandes familles delasers utilisés en odontostomatologie :

- La famille des lasers absorbés (CO2, Erbium YAG, ….)

- La famille des lasers pénétrants (Diodes, Nd YAG, Nd YAP)

En fonction de leur conception, les lasers peuvent avoir un aspect,un volume et un poids très différents (fig.8)

Les effets des lasers applicables en chirurgie osseuse

Le but étant de conserver les tissus vivants et de permettre une néovascularisation des volumes osseux augmentés, les seuls effetsapplicables en chirurgie osseuse sont ceux qui n’augmentent pas latempérature des tissus cibles au-delà de 45 ou 50 ° maximum.

L’application directe du rayonnement laser sur les tissus osseuxvivants n’est donc possible en sécurité qu’avec certains lasers dontles paramétrages sont adaptés à cet acte délicat :

a) Les lasers pénétrants en mode pulsé ou super pulsé dont leréglage permet un temps de repos de la période égal ou supé-rieur à 70 % afin de supprimer les effets de coagulation et decarbonisation.

b) Les lasers absorbés équipés d’un spray de refroidissement

c) Les lasers de biostimulation équipés d’une lentille défocalisantequi permet de diminuer la Fluence reçue par les tissus cibles.

Si le rayonnement est absorbé, il cède toute son énergie au pointd’impact du rayonnement avec la surface osseuse. Les lasersErbium YAG utilisés sous irrigation d’eau stérile peuvent ainsi êtreutilisés pour tous les effets ablatifs recherchés (Martelli FS et al2000).

Les rayonnements lasers pénétrants sont utilisés pour leurs effetsphotodynamiques décontaminants et pour leurs effets biostimulants.C’est le cas de tous les lasers Diodes modernes dont les réglagespeuvent permettre d’éliminer les effets thermiques importants quientrainent la mort cellulaire.

(...)

Fig.8 Les différents lasers ont des aspects variés

Fig.6 - 1) Forage des puits implantaires – 2) Implants en « piquets de tente

» - 3) Xénogreffe + P.R.F.

Fig.7 - 4 implants de 15 mm et un niveau crestal correct permettent une

prothèse esthétique et fonctionnelle

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La figure 9 sché-matise en coupel’élévation detempérature destissus cibles sou-mis à une irra-diation laser.

Les effets d’abla-tion (supérieur à100°), de carbo-nisation (environ80°) et de coagu-lation (supérieurà 50°) sont à évi-ter absolumentpour conserver lavitalité cellulaire.

Le seul effet thermique qui peut être conservé est l’effet de vasodi-latation qui permet un afflux sanguin favorable à l’effet photody-namique de décontamination (sous peroxyde d’hydrogène à 3 %)et à l’effet de biostimulation qui est important dans la cicatrisationdes tissus osseux et plus efficace avec un rayonnement laser péné-trant.

L’oxygénation des tissus et la respiration cellulaire entrainent lasynthèse de l’adénosine triphosphate (ATP) qui joueun rôle important comme source d’énergie dans lesprocessus chimiques et osmotiques qui sont essen-tiels pour le métabolisme cellulaire.

Des lymphocytes soumis à des rayonnements lasers, type Diode,voient leur ATP endo cellulaire augmenter d’environ22 % (Cobb CM 2006).

L’ATP permet une accélération du métabolisme cellulaire avec unebiostimulation ostéoblastique qui favorise les processus de minéra-lisation.

En réalité, la bisotimulation nécessite un choc thermique maisl’élévation de température ne doit pas atteindre la température decoagulation.

L’apparition des protéines de choc thermique (HSP) a un effet cytoprotecteur sur les tissus irradiés.

L’application d’un rayonnement laser type Diode,montre la production de HSP 70 dans la matriceosseuse et particulièrement au niveau du tissu membraneux dela paroi des vaisseaux sanguins. L’irradiation par cette longueurd’onde favorise ainsi la cicatrisation des tissus osseux.

La réussite des régénérations osseuses dépend en priorité de lapréparation et de la décontamination du site receveur (Rey G.2008 – Rey G, Caccianiga G, Fromental R. et al. 2008 – Rey G,Missika P 2010).

Cette décontamination peut être facilement obtenue par l’applica-tion d’un rayonnement pénétrant sous peroxyde d’hydrogène à 3% (Rey G, Missika P et al 2010).

Le site receveurétant déconta-miné, il estsouhaitablede décortica-liser les sur-f a c e sosseuses etceci peut êtreeffectué soitavec de petitesfraises bouleutilisées sousspray d’eau sté-rile, soit grâce àun laser ErbiumYAG qui facilitecette phaseopératoire encréant de multiples cratérisations qui autorisent le flux sanguinentre le site receveur et le greffon.

Cela favorise la multiplication des néo vaisseaux quiamènent les cellules souches mésenchymateusesau contact des matériaux de comblement employés.

La figure 10 schématise les actions privilégiées respectives desrayonnements lasers absorbés et des rayonnements laserspénétrants. Le volume commun aux effets biostimulants, auxeffets photodynamiques et aux effets de vasodilatation a uneefficacité maximum pour la décontamination et la biostimula-tion et s’appelle « le volume d’efficacité maximum »(V.E.M.).

III.LES BIOMATERIAUX, POURQUOI ?

L’os autogène est toujours considéré comme un matériau deréférence pour ses propriétés ostégéniques, ostéoinductrices,ostéoconductrices.

Le site donneur peut être extra oral (Tatum, Boyne et James1980) ou intra oral (Donovan et al 1993), l’os autogène intraoral présentant l’avantage d’une résorption inférieure à celle del’os extra oral.

Dans le cas de comblement de sinus, l’os autogène présentenon seulement l’inconvénient du 2° site opératoire mais en plusle problème majeur du volume osseux nécessaire.

Pour limiter ces prélèvements, Boyne et James ont proposé dès1980 d’adjoindre des biomatériaux à l’os autogène (Wallaceet al proposent en 1996 80 % de biomatériaux et 20 % d’osautogène).

Le remplacement complet de l’os autogène par des biomaté-riaux a été proposé dans les années 80 (Smiler 1987).

La conférence de consensus qui s’est tenue à Denver en 1996sur les greffes intra sinusiennes a conclu que « la greffeosseuse intra sinusienne est une technique fiable qui ne semble


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Fig.10 Différence d’action des rayonnementslasers pénétrants et absorbés

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Fig.9 Schéma de l’élévation de température des

tissus cibles


pas dépendre du matériau utilisé » (Jensen et al 1998).

Toutes ces raisons nous ont conduits à associerrayonnements lasers et biomatériaux en choisissantde préférence un état de surface des biomatériauxproche de l’os humain.

De la même manière, lorsque nous plaçons des implants, nouschoisissons un état de surface implantaire microporeux qui permetaux ostéoblastes de s’accrocher à cette surface (fig.11)

Après avoir longuement testé des xénogreffes et des matériauxalloplastiques, nous utilisons un biomatériau exogène commercia-lisé sous le nom de Bio-oss qui est utilisé de préférence en associa-tion avec des copeaux osseux autogènes et avec des facteurs decroissance d’origine sanguine.

Fabriqué par Geistlich en Suisse, sa fabrication élimine tous lescomposants organiques et chimiques en lui conservant les caracté-ristiques de sa structure minérale.

Il reste ainsi proche de l’os humain (fig.12), mais se résorbe très

lentement puisqu’il subsiste toujours des particules de Bio-oss dansles prélèvements histologiques effectués à 9 et 18 mois postopéra-toires (Berglundh et Lindhe 1997 – Piatelli et al 1999).

Contrairement au Bio-oss, le Beta-TCP (phosphate tricalcique gra-nule) semble se résorber complètement plus rapidement (Tarnow etal 2000). (fig.13)

Pour Valentini et al, le tissu mixte obtenu entre les particules deBio-oss et l’os néo formé aurait des propriétés mécaniques supé-rieures à celles de l’os natif seul (Haas et al 1998).

Tout ceci expliquerait le taux de survie implantaire élevé obtenueavec ce biomatériau.

IV. LES FACTEURS DE CROISSANCE,POURQUOI ?

L’expérience a montré que la cicatrisation d’une plaie commencepar la formation d’un caillot qui contient des plaquettes, des leuco-cytes et de la fibrine.

L’organisme se sert de la fibrine comme matrice de cicatrisation.La présence de la fibrine est essentielle et l’idée de l’utiliser clini-quement date des années 1990.

Les plaquettes sanguines renferment des cytokines (facteurs decroissance) responsables de la cicatrisation tissulaire.

La coagulation d’un caillot sanguin permet la dégranulation desplaquettes et la libération de ces cytokines.

Le PRF est tout simplement un caillot de fibrine riche en plaquettesqui permet d’obtenir un concentré des deux éléments décrits précé-demment indispensables à la cicatrisation tissulaire (Choukroun etal. 2001).

La centrifugation permet de séparer les différents éléments san-guins et de récupérer un caillot de fibrine riche en plaquettes quipeut être facilement utilisé en complément des biomatériaux ou enbarrière cellulaire lorsqu’elle est utilisée sous forme de membrane.

Les cytokines libérées par les leucocytes et les plaquettes permettentune stimulation cellulaire sur les tissus gingivaux et sur les tissus decomblement osseux.

Dans les régénérations osseuses ou dans les comblements sinusiens,


Fig.14 - 1) Prélèvement sanguin - 2) Caillot de fibrine riche en plaquette- 3) membrane PRF

Fig.12 - Les granules de Bio-oss peuvent être mélangées à un caillot de fibrine

Fig.13 - Granules de phosphate tricalcique mélangés au sang du patient

Fig.11 - « Accrochage » des ostéoblastes sur la surface microporeuse desimplants Nobel

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le caillot de fibrine riche en plaquettes va naturellement accélérerl’ostéogénèse en stimulant les cellules présentes et en accélérant larevascularisation du site.

Le PRF est obtenu par prélèvement sanguin (fig.14-1). Ce prélève-ment est centrifugé à 3000 tours par minute pendant 11 minutesafin de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettes (fig.14-2)qui peut être éventuellement écrasé entre deux compresses pourobtenir une membrane PRF (fig.14-3)

La centrifugeuse permet de placer huit tubes de prélèvement (l’utili-sation générale se situe entre 4 et 6 tubes) et après prélèvementdes PRF, ils sont soit mélangés à du Bio oss pour un comblementsinusien par exemple (fig.15-2) soit utilisés comme membranes deprotection pour protéger la membrane de Schneider dans unsinuslift, par exemple (fig.15-3)

Nous verrons dans tous les cas cliniques que ces membranes PRFpermettent également un premier soutien des matériaux de com-blement tout à fait favorable à l’obtention de l’anatomie osseuserecherchée.

V. ETUDES DE 6 CAS CLINIQUES

A. LES BIOMATERIAUX UTILISES SEULS

Ce cas de régénération osseuse simplifiée n’est envisageable quelorsqu’il subsiste des parois osseuses suffisantes pour soutenir laxénogreffe.

La patiente est âgée de 65 ans et l’avancement de la maladieparodontale oblige les extractions des prémolaires 14 et 15.(fig.16-2)

Le reste des dents présentes sur les arcades maxillaire et mandibu-laire est conservé après un traitement parodontal décontaminantlaser assisté (fig.16-1) (Rey G , Missika P. 2010)

Conjointement au traitement parodontal, les extractions des pré-molaires 14 et 15 sont effectuées et le décollement des lambeauxvestibulaires et palatins montre la présence d’un os résiduel quipermettra de soutenir la xénogreffe (fig.17-1).

Les alvéoles sont oxygénées au peroxyde d’hydrogène à 3 % pen-dant un temps suffisamment long, puis un rayonnement laser péné-trant type diode est appliqué avec un réglage de 2,5 watts enmode superpulsé permettant d’éliminer les élévations de tempéra-ture importantes (fig.17-2) (Rey G. 2010).

Au fur et à mesure de l’application du rayonnement laser, on voitapparaitre dans les alvéoles un sang oxygéné qui confirme lavasodilatation produite par le rayonnement laser.

Le biomatériau utilisé est du Bio-oss granules, ce matériau est sim-plement compacté dans les alvéoles et placé en léger excès auniveau de la crête. (fig.18-1).

Les berges vestibulaires et palatines sont rapprochées et suturéessans tension excessive afin de maintenir le biomatériau imbibéd’un caillot sanguin. (fig.18-2).

Un partiel amovible temporaire a été préalablement fabriqué et est

Fig.16 Etat clinique initial et tomographies transaxiales

Fig.17 Extraction, curetage et décontamination du site

Fig.18 Le biomatériau est compacté entre les parois osseuses résiduelles

Fig.15 Utilisation des PRF dans le protocole général

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placé le jour même en postopératoire afin de protéger et maintenirla xénogreffe en place.

Ce partiel provisoire est laissé pendant une période de 6 moisavant de placer deux implants en remplacement des prémolaires.

La réouverture chirurgicale montre un os compact très bien restruc-turé dans lequel on aperçoit quelques granules de Bio oss dansune nouvelle matrice osseuse.

Les implants choisis sont de type Nobel Replace et un torque initial(résistance à la rotation) de plus de 35 newtons pour chacun desimplants est obtenu. (fig.19-1)

Les implants sont placés en un temps chirurgical et la fermeture dusite opératoire est accompagnée d’une biostimulation au laser

Diode réglé sur 3 watts en mode continu. (fig.19-2) grâce à unelentille défocalisante.

B.UTILISATION DE DEUX LONGUEURS D’ONDE POURIMPLANTATION ET REGENERATION OSSEUSE SUR UNSITE MAXILLAIRE INFECTE

Il s’agit d’une patiente âgée d’une cinquantaine d’années et quivient de se faire placer deux bridges maxillaires en remplacementd’un partiel amovible.

Quelques mois après la pose des bridges, la patiente est victimede plusieurs abcès dans la région antérieure avec apparition detrois fistules au niveau des dents 11. 21 et 22. (fig.20-1)

La radiographie panoramique confirme des lésions péri apicalesaux apex de ces incisives avec suspicion de fracture de la racinede l’incisive 22. (fig.20-2)

Le bridge maxillaire gauche ne peut pas être conservé et l’extractionde la dent 22 s’impose mais par contre, des résections apicalessont pratiquées sur les incisives 11 et 21 afin de conserver unmaximum de piliers naturels.

Deux implants seront placés au niveau des dents 22 et 24 afind’augmenter les piliers de la future prothèse maxillaire gauche.

L’ensemble de l’intervention est effectué au laser avec deux lon-gueurs d’onde différentes :

- Une longueur d’onde de 2940 nanomètres (Erbium YAG) pourtous les effets ablatifs recherchés (découpe de gencive, voletsosseux, résections apicales, préparation des corticales osseuses,…)

- Une longueur d’onde de 980 nanomètres beaucoup plus péné-trante pour toute la partie de décontamination et de biostimulationdes tissus gingivaux et osseux.

L’examen clinique et les coupes tomographiques confirment lanécessité de l’extraction de l’incisive 22 (fig.21)

Les incisions gingivales sont effectuées au laser Erbium, aussi bienpour l’accès au site à implanter que pour les mini lambeaux per-mettant le curetage et les résections apicales (fig.22-2).


Fig.20 - Etat clinique initial et radiographie panoramique

Fig.22 - Utilisation d’un Erbium YAG pour la chirurgie osseuse

Fig.21 L’incisive latérale n°22 doit être extraite

Fig.19 - Mise en place des implants et biostimulation

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Le laser Erbium est utilisé pour vaporiser tous les tissus de granula-tion présents sur le site d’extraction (fig.22-1)

Après les résections apicales et la vaporisation des tissus de granula-tion, les différentes lésions osseuses sont remplies d’eau oxygénée à10 volumes et un rayonnement laser pénétrant est appliqué avecles réglages habituels de 2,5 watts en mode superpulsé afin dedécontaminer tout le volume osseux.

Le site d’implantation mésial devant être régénéré par une xéno-greffe, nous choisissons des implants à la surface microporeuse(fig.23-2) type Nobel Replace (fig.23-1).

Conjointement au forage des implants, un prélèvement sanguin esteffectué. Un caillot de fibrine riche en plaquettes sera mélangéaux granules de Bio-oss (fig.24-1) et deux autres caillots de fibrineserviront à fabriquer deux membranes PRF.

Les granules de Bio-oss permettent le remodelage de la crête auniveau de l’implant mésial (fig.24-2) et les membranes PRF vien-dront protéger et soutenir cette xénogreffe (fig.24-3)

Après l’intervention et sutures des lambeaux, un laser diodeéquipé d’une lentille défocalisante permet une biostimulation géné-rale de tout le site maxillaire gauche. (fig.25-1).

Un simple bridge provisoire en résine (fig.25-2) est placé pendantla période d’ostéointégration des implants.

Après un délai de 4 mois d’attente pour permettre une premièrematuration du greffon, nous constatons une très bonne cicatrisa-tion gingivale (fig.26-1) qui permet de placer immédiatement lesvis trans gingivales (fig.26-2)

Le bridge d’usage est réalisé en essayant de respecter une symétrieesthétique par rapport au bridge maxillaire droit restant en place.

La figure 27 permet de constater la bonne cicatrisation généraleaprès scellement du bridge

C. REGENERATION OSSEUSE PRE IMPLANTAIRE APROXIMITE DES FOSSES NASALES

Il s’agit d’une patiente d’une cinquantaine d’années qui porte uneprothèse fixe complète au maxillaire et qui constate depuis denombreuses années des abcès à répétition dans la zone anté-rieure.

Les piliers présents sont 11. 21 et 23 dont l’examen clinique etradiographique confirme la nécessité d’extraction urgente. (fig.28)

Le pilier 11, à proximité du trou palatin antérieur, est responsabled’une lésion osseuse qui fistulise dans la profondeur du volume


Fig.26 - Mise en place des vis transgingivales

Fig.27 - Bridge d’usage après maturation des tissus

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Fig.23 - Mise en place de 2 implants microporeux Nobel replace

Fig.24 - Xénogreffe type Bio-oss protégée par des membranes PRF

Fig.25 - Biostimulation après fermeture des lambeaux(...)



osseux et qui continue à suppurer par la voie vestibulaire malgréune tentative de résection apicale.

La dent 21 est responsable d’une volumineuse lésion péri apicalequi se trouve au voisinage immédiat des fosses nasales et qui pro-voque une suppuration par une voie palatine tangentielle à laracine.

La dent 23 est responsable d’un important granulome péri apicalqui a complètement détruit l’os vestibulaire au niveau de cetteracine.

Les extractions des racines permettent un curetage peri apical etl’exérèse des volumineux kystes péri apicaux (fig .29) ;

Un tissu de granulation infecté est présent sur l’ensemble du sec-teur et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins laisseapparaitre une anatomie chaotique peu propice à une futureimplantation (fig.29)

Une régénération osseuse de ce secteur ne peut être effectuée sans

la certitude d’une parfaite décontamination des tissus osseux, gin-givaux et dentaires.

Tout le secteur est donc cureté minutieusement puis oxygéné àl’aide de peroxyde d’hydrogène et enfin longuement impacté parun rayonnement pénétrant réglé sur une puissance de 2 watts.(fig.30)

Conjointement à cette décontamination, un prélèvement sanguinpermet l’obtention des caillots de PRF.

Des copeaux osseux sont prélevés directement sur le site et mélan-gés aux granules de Bio oss avec un caillot de fibrine riche en pla-quette.

Ce mélange de xénogreffe et d’os autogène est compacté danstoutes les lésions osseuses pour remodeler la crête antérieure etpermettre par la suite une chirurgie implantaire (fig.31).

La xénogreffe est maintenue avec plusieurs membranes PRF(fig.32) avant de placer des membranes collagènes au dessus desmembranes PRF (fig.33-1)


Fig.33 - Mise en place de membranes Bio Gide avant fermeture etBiostimulation

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Fig.31 - Mise en place des biomatériaux

Fig.28 - Vue clinique et examen radiographique par coupes Newtom

Fig.29 - Les extractions et le décollement des lambeaux montrent deslésions osseuses très importantes

Fig.30 - Décontamination du site après curetage

Fig.32 - Modelage de la crête et première protection par des membranes PRF

(...)



En effet, l’augmentation importante de volume osseux imposéedans ce cas nécessitait cette double protection « membrane PRF +membrane collagène ».

Les sutures sont réalisées par points séparés avant la biostimula-tion du site (fig.33-2)

La réalisation d’un partiel provisoire adapté à cette situation estprimordiale pour la réussite de cette chirurgie.

Un partiel en résine à l’intrado parfaitement arrondi doit êtreimmédiatement mis en place pour protéger et soutenir le remode-lage osseux effectué au cours de l’intervention. (fig.34-2)

A un mois postopératoire (fig.34-1), une première cicatrisationgingivale est visible avec remplacement de la fibrine initiale pardes nouveaux tissus gingivaux où peuvent apparaitre quelquesgranules de Bio-oss.

La vérification radiographique à 6 mois postopératoires (fig.35-1et 2) montre une excellente régénération osseuse qui permettra deplacer aisément des implants de 13 et 15 mm. Le gain osseux estsupérieur à 10 mm sur ces coupes transaxiales.

A 8 mois postopératoires, la réouverture découvre un os suffisam-ment dense et volumineux pour envisager la mise en place de cinqimplants.

Les particules de Bio-oss résiduelles sont totalement enchasséesdans l’os néo formé. (fig.35-3 à rapprocher des Fig. 29 et 30)

Les implants de 3,5 et 4 mm de diamètre sont placés en un tempschirurgical (fig.36).

La prothèse d’usage est placée après deux mois d’attente

supplémentaire afin d’avoir une cer ti tude sur la bonneostéo intégration de ces cinq implants (fig.37)

D. AUGMENTATION DE VOLUME D’UNE CRETE MANDI-BULAIRE TRES CORTICALISEE

A la suite d’une édentation postérieure de longue date, la patienteâgée de 45 ans a subi une résorption de l’os mandibulaire quin’autorise plus la mise en place correcte de deux implants en rem-placement des molaires 36 et 37.

Seule subsiste une fine lame linguale très corticalisée surtout dansla partie supérieure.

Cette augmentation de volume va être traitée par régénérationosseuse guidée après avoir informé la patiente de la deuxièmepossibilité d’effectuer un prélèvement au niveau du ramus quiserait ostéo synthésé au niveau vestibulaire de la mandibule. (Voirradio figure 38)

Quelque soit la technique choisie, il est préférable de décorticaliserlargement la surface osseuse au niveau du site receveur.


Fig.38 - Une décorticalisation de l’os mandibulaire est nécessaire (fraisesboules + laser Er YAG)

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Fig.36 - Mise en place de 5 implants de 11, 13 et 15 mm

Fig.34 - 1)Cicatrisation à 1 mois postopératoire - 2) partiel provisoireavec intrados adapté pour une sollicitation douce

Fig.35- A 8 mois postopératoires, le gain osseux est important (supérieur à 10 mm)

Fig.37 - Prothèse d’usage après maturation des tissus gingivaux


L’utilisation exclusive d’un laser Erbium amènerait des petites cra-térisations qui seraient insuffisantes, à moins d’abraser toute lasurface de la corticale au risque de perdre un certain volume.

Il est donc pratiqué initialement des perforations à la fraise boulesous spray d’eau stérile et le laser Erbium YAG n’est utiliséqu’après, en deuxième intention, pour obtenir les micro cratérisa-tions sur l’ensemble du secteur (fig.38) (Rocca JP. 2008)

La partie la plus linguale de la mandibule, qui forme un surplombinutilisable, est prélevée et broyée avec le biomatériau et une râpeà os permet d’arrondir l’angle crestal lingual tout en prélevant descopeaux osseux qui seront également additionnés à la xénogreffe(fig.39)

Cette préparation initiale étant terminée, du peroxyde d’hydro-gène est placé sur l’ensemble du site receveur et impacté par unlaser diode avec le réglage habituel (2,5 watts - mode superpulséde 6000 Hz – temps de repos : 70 % de la période) (fig.40)

La suite de l’intervention se déroule suivant le protocole habituel :

- Prélèvement sanguin et centrifugation pour obtention de membranesPRF

- Régénération osseuse par dépôt de granules Bio oss mélangées auxcopeaux osseux

- Maintien de cette xénogreffe cresto vestibulaire par les membranesPRF

- Et fermeture des lambeaux gingivaux, linguaux et vestibulaires

(fig.41)

Pour obtenir une fermeture hermétique après une augmentationde volume importante, il est nécessaire de décoller un lambeau

suffisamment large afin de pouvoir le tracter correctement (fig.42)

Par la suite, une biostimulation est effectuée à chaque visite de lapatiente (fig.42)

Important : La réussite de ce type de greffon nécessite la miseen place postopératoire d’une prothèse amovible correctementeffectuée (intrados arrondi progressivement au fur et à mesure dela cicatrisation) afin de n’avoir aucune pression traumatisante surce secteur mais d’obtenir une simple sollicitation douce de la xéno-greffe.

E. TRAITEMENT D’UNE PARODONTITE AGRESSIVE TRESAVANCEE CONJOINTEMENT A UNE REGENERATIONOSSEUSE MAXILLAIRE ET MANDIBULAIRE

Le patient est âgé de 55 ans et a déjà subi plusieurs curetagesavec lambeau d’accès pour tenter d’assainir les lésions parodon-tales importantes.

La clinique est catastrophique (fig.43-1) avec une gencive décolléequi saigne spontanément. Le patient signale de nombreuses prisesd’antibiotiques qui s’avèrent de moins en moins efficaces actuelle-ment.

Les mobilités sont très importantes sur la majorité des dents dumaxillaire et de la mandibule, particulièrement au niveau desmolaires et des incisives qui sont proches de l’extraction spontanée.

L’examen radiographique confirme les lésions osseuses irréver-sibles sur de nombreuses dents, la résorption osseuse au maxillaireatteint la corticale sinusienne au maxillaire droit et la corticale du


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Fig.39 Prélè-vement de copeaux osseux

Fig.40 - Décontamination finale du site receveur

Fig.41 - Augmentation de volume de la crête et protection par membranes PRF

Fig.42 - Fermeture et biostimulation finale


canal dentaire à la mandibule droite.

L’avenir de toutes les dents est incertain à moyen terme et lepatient est averti de l’avancement important de sa maladie ainsique des choix chirurgicaux et prothétiques qui peuvent lui êtreproposés.

L’intervention est conduite au maxillaire et la mandibule en uneseule séance avec extraction des molaires 18. 17. 16. 27. 28. 37.46 et 47. Une tentative de conservation de toutes les autres dentsest envisagée malgré les mobilités tridimensionnelles extrêmementimportantes des incisives et des molaires 26 et 36.

Le traitement parodontal précède la régénération osseuse aprèsles extractions et le curetage des alvéoles. Ce traitement parodon-tal est conforme au protocole habituel et décrit dans « La lettre dela stomatologie » en septembre 2009 (Rey, Missika 2010).

La décontamination parodontale étant effectuée, des lambeauxd’accès permettent de découvrir l’os maxillaire et l’os mandibulairerésiduel.

L’ensemble des surfaces osseuses maxillaire et mandibulaire esttraité au laser Erbium YAG, réglé à 200 mj et 30 Hz.

Après ce traitement superficiel destiné à parfaire le curetage géné-ral des lésions osseuses, du peroxyde d’hydrogène est déposé àl’intérieur de toutes les alvéoles et de toutes les cavités osseuses.

Le peroxyde d’hydrogène à 3 % est laissé plusieurs minutes avantd’utiliser un rayonnement laser pénétrant, type diode (980 nm)réglé sur 2,5 watts à 5000 Hz avec un temps de repos de lapériode de plus de 70 %. (la puissance est diminuée à 2 w à proxi-mité du sinus et du canal dentaire).

Le traitement des lésions osseuses après extractions des molaires26 et 27 a mis en évidence une communication bucco sinusiennerelativement importante.

Le peroxyde d’hydrogène est donc également déposé à l’intérieurdu sinus maxillaire droit et la fibre optique est préparée avec unelongueur suffisante pour pouvoir pénétrer à l’intérieur de ce sinus(fig.44-1).

A l’intérieur du sinus, la puissance du laser est réduite à 1,8 wattet le temps de repos de la période augmenté à 80 %.

Le rayonnement laser est activé à l’intérieur du sinus par l’ouver-ture bucco sinusienne (fig.44-2).

L’opération est répétée à plusieurs reprises dans l’espoir d’unedécontamination de la cavité sinusienne avant la régénérationosseuse.

Après passage du rayonnement laser pénétrant, les excès d’eauoxygénée sont aspirés pour ne laisser subsister qu’un sang oxy-géné au contact des surfaces osseuses.

Un prélèvement sanguin a permis de fabriquer des membranesPRF et plusieurs membranes sont placées au contact de l’ouverturebucco sinusienne avant de placer le biomatériau. (fig.45-1).

Ensuite, les granules de Bio oss sont placées délicatement au des-sus des membranes PRF jusqu’au niveau crestal souhaité. Il s’agitici de granules de Bio-oss, non mélangées à un caillot de fibrine

(fig.42-2).

La fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins n’est pas pos-sible en raison des extractions et il est donc placé une membranecollagène type Bio Gide pour maintenir et protéger la xénogreffe(fig.45-3)

La même intervention de régénération osseuse est pratiquée auniveau du maxillaire gauche qui ne présente pas de communica-tion bucco sinusienne.

Dans ce cas, nous avons utilisé à droite une xénogreffe, type Bio-oss granules (au maxillaire et à la mandibule) et à gauche unmatériau alloplastique, type phosphate tricalcique (au maxillaire età la mandibule), le but étant avec la même technique et sur le


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Fig.43 - Etat clinique et radiographique initial

Fig.44 - Décontamination du sinus maxillaire droit par la communicationbucco sinusienne

Fig.45 - 1) Protection de l’ouverture bucco sinusienne 2)Biomatériaux 3)Protection par membranes PRF + membranes collagènes


même patient de comparer les résultats obtenus.

A la mandibule, à droite comme à gauche, les matériaux de com-blement utilisés sont recouverts de membranes collagènes avantrapprochement des berges gingivales par points séparés.

Des partiels provisoires en résine sont préparés pour protéger etsolliciter doucement la régénération osseuse des secteurs posté-rieurs. Malheureusement, le patient refuse catégoriquement deporter ces prothèses adjointes ce qui est préjudiciable au résultatfinal obtenu, particulièrement au maxillaire, le matériau de substi-tution n’étant ni protégé ni soutenu par la prothèse amovible.

Malgré ce facteur aggravant, le résultat obtenu après un délai de8 mois permet de placer quatre implants à droite, deux de typeNobel Replace à la mandibule (fig.46-2) et deux de typeBranmark au maxillaire (fig.46-1)

A la mandibule, les implants sont parfaitement enfouis dans l’osnéo formé avec un torque supérieur à 35 newtons pour chacun desdeux implants. Par contre, au maxillaire, un complément de régé-nération osseuse est effectué (fig.47-1 et 47-2) à la mise en placedes deux implants dont le torque initial est de 27 newtons pourl’implant mésial et de 25 newtons pour l’implant distal.

Une biostimulation accompagne régulièrement l’ostéo intégrationdes quatre implants (fig.48-2) et la radiographie panoramique decontrôle prise 4 mois après la pose des implants (soit donc 12mois après l’intervention initiale) montre une régénération osseusegénérale satisfaisante au maxillaire et à la mandibule, même auniveau des incisives mandibulaires où la régénération n’a été solli-citée par aucun biomatériau. Le rétablissement d’une flore compa-tible et la conservation des dents naturelles sont souvent des fac-teurs stimulants suffisant pour une régénération naturelle (Rey G.2000-2001) - (Rey G, Missika P, Caccianiga G. 2009-2010)

La radiographie panoramique montre un résultat identique àdroite avec le Bio oss et à gauche avec le Phosphate tricalciqueavec cependant une trame beaucoup plus compacte au niveau duBio oss (fig.48-1)

La prothèse d’usage est réalisée après la cicatrisation gingivale etla figure 49 montre l’obtention d’un niveau crestal satisfaisant auniveau du maxillaire malgré les résorptions et les lésions initialesqui avaient provoqué l’effraction du sinus maxillaire à droite.

Les prémolaires maxillaire et mandibulaire à droite ayant étéextrêmement fragilisées par la maladie parodontale agressive etpar le manque d’occlusion molaires, il a été réalisé des couronnessolidarisées entre les implants et les dents naturelles afin d’immobi-liser et de consolider les prémolaires.

L’état clinique parodontal général est nettement amélioré (fig.49)et la diminution importante des mobilités initiales permet d’envisa-ger le maintien à long terme sur les arcades de toutes les dentsnaturelles restantes, y compris les incisives. (fig.49)

F. RECONSTRUCTION D’UN MAXILLAIRE APRES ECHECPARODONTAL ET IMPLANTAIRE

La patiente est âgée d’une quarantaine d’années et exerce uneprofession médicale. Elle prétend avoir été victime d’une erreurmédicale à l’origine de destructions osseuses importantes qui ne


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Fig.46 - Les néoformations osseuses sont de moins bonne qualité si les gref-fons ne sont pas soutenus et sollicités par des prothèses provisoires adaptées

Fig.47 - Au maxillaire, un complément de ROG est effectué

Fig.48 - Régénération osseuse à 12 mois postopératoires

Fig.49 - La comparaison de l’état initial et de l’état final montre la néces-sité de surseoir à certaines extractions avant la cicatrisation d’un traitementparodontal conservateur efficace


l’autorisent plus aujourd’hui à porter et à utiliser correctement uneprothèse amovible complète.

Elle nous livre deux radiographies panoramiques issues d’un lourddossier contentieux dont la première montre l’existence de 12dents au maxillaire et de 12 dents à la mandibule (fig.50-1).

La deuxième radiographie prise quelques années plus tard montrel’absence complète de dents au maxillaire et l’unique présence de9 dents à la mandibule.

Au maxillaire, l’os a subi une résorption importante, particulière-ment au niveau antérieur (fig.50-3).

La patiente nous apprend que les traitements parodontaux n’ontpas donné de bons résultats et que les extractions dentaires ont étédécidées par le praticien pour un remplacement par des implants.

Après la pose de 5 implants au maxillaire, les abcès parodontauxont perduré au niveau des dents naturelles mandibulaires et despéri implantites se sont installées au niveau des implants au maxil-laire.

Rapidement le bridge implanto porté est devenu mobile et sonextraction a été nécessaire en entrainant une chute osseuse encoreplus importante (fig.50-2)

L’étude clinique montre une crête relativement volumineuse auniveau latéral droit et gauche ainsi qu’au niveau postérieur, maisun réel effondrement vertical au niveau antérieur (fig.51-1) avecprésence exclusivement d’une crête flottante et molle sans soutienosseux dans ce secteur.

Les coupes tomographiques transaxiales confirment l’absencetotale de volume osseux au niveau du bloc antérieur, le seul osmaxillaire résiduel étant au niveau du trou palatin antérieur et del’épine nasale. (fig.52)

Les coupes tomographiques panoramiques visualisent l’effondre-ment osseux consécutif aux pathologies successives et laissent sup-poser une communication de cette lésion avec les fosses nasales.(fig.53)

Après des informations précises et des hésitations bien légitimes,nous décidons de tenter un remodelage osseux qui puisse per-mettre le soutien d’une prothèse complète dans des conditionsacceptables.

Le programme de l’intervention prévu sous anesthésie générale estle suivant :

1/ Traitement parodontal décontaminant laser assisté des dentsnaturelles restant à la mandibule

2/ mise en place de 3 implants à la mandibule dans le secteurdroit et de 2 implants dans le secteur gauche complétés par deuxrégénérations osseuses guidées au niveau mandibulaire

3/ le curetage, la décontamination et le remodelage du maxillaireau niveau antérieur par un biomatériau type Bio oss.

L’ouverture des lambeaux vestibulaires et palatins au maxillairedécouvre une anatomie totalement chaotique dans toute la partie


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Fig.51 - Large effondrement de la crête antérieure

Fig.52 - La résorption osseuse atteint l’épine nasale et le trou palatin antérieur

Fig.53 - La continuité osseuse est interrompue à droite de l’épine nasale

Fig.50 - Un simple curetage parodontal ne permet pas d’éradiquer les bacté-ries parodonto pathogènes

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antérieure avec un important tissu de granulation (TG) présentdans tout le secteur incisivo canin et pénétrant dans les fossesnasales et au niveau du trou palatin antérieur (fig.54)

L’exérèse complète de ce tissu de granulation est délicate etdécouvre un accès direct à la région des fosses nasales, l’épinenasale n’étant plus présente que par un bec osseux en formed’isthme extrêmement mobile à la moindre sollicitation puisqueuniquement relié au maxillaire par une fine lamelle osseuse.

Le trou palatin antérieur est directement accessible derrière cettepetite structure osseuse. (fig.55)

L’eau oxygénée à 10 volumes est déposée dans l’ensemble deslésions, dans l’accès aux fosses nasales et sur l’ensemble duvolume osseux accessible.

Un rayonnement laser pénétrant est activé sur toutes ces surfacesosseuses et dans toutes les anfractuosités accessibles.

Ce rayonnement laser est réglé sur 2 watts à 5000 Hz avec untemps d’impulsion de 30 % de la période. (fig.56)

La décontamination générale étant effectuée, des membranes PRFsont placées au niveau des fosses nasales avant de remodeler lacrête avec une xénogreffe constituée par des granules de Bio ossauxquelles a été mélangé un caillot de fibrine riche en plaquettes.

La xénogreffe est mise en place dans tout l’espace antérieur pourtenter la régénération osseuse à ce niveau. (fig.57-1 et 2)

Cette xénogreffe est maintenue par des membranes PRF (fig.57-3)afin de remodeler l’anatomie du maxillaire antérieur.

Des membranes collagènes résorbables, type Bio Gide (fig.58),


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Fig.54 - Un tissu de granulation fibreux a remplacé le tissu osseux

Fig.55 – Etat clinique du maxillaire après curetage

Fig.56 -Décontamination laser assistée du maxillaire

Fig.57 -Régénération osseuse guidée et remodelage de la crête

Fig.58 - Protection par membranes collagènes Bio Gide et fermeture

Fig.59 - La préparation de l’intrados de la prothèse complète transitoireest un acte important long et délicat


sont placées au dessus des membranes PRF.. Cette précaution estrendue nécessaire par l’importante augmentation de volume de lacrête qui ne permet pas une fermeture hermétique des berges gin-givales.

La fermeture est effectuée par points séparés (fig.59-1) et un appa-reil complet provisoire est placé dès que possible avec un intradosarrondi au niveau crestal pour solliciter le greffon dans la directioncrestale souhaitée (fig.59-2)

A la mandibule, trois implants sont placés au niveau postérieur àdroite (fig.60-1 et 60-2), mais la faible hauteur de la crête à ceniveau nécessitera une régénération crestale conjointe qui seraeffectuée suivant le même protocole que le cas clinique D. décrit ci-dessus.

Pour le secteur gauche, deux implants sont seulement envisagésétant donné que des racines dentaires résiduelles sont incluses aucontact intime du canal dentaire depuis de nombreuses années.

Nous plaçons un implant à l’avant de ces racines résiduelles et unimplant à l’arrière. (fig.60-1 et 60-3) .

Ces 5 implants ne sont pas totalement enfouis et serviront de futurniveau crestal dans les régénérations osseuses effectuées.

L’os mandibulaire est oxygéné et décontaminé dans les mêmesconditions qu’au maxillaire (fig.61-1) et les granules de Bio-osssont modelées autour des implants avant d’être maintenues pardes membranes PRF.

Une biostimulation générale maxillaire et mandibulaire est faite enfin d’intervention puis à chaque visite de contrôle de notrepatiente.

A un mois postopératoire, la cicatrisation clinique générale estsatisfaisante (fig.62) et le traitement parodontal décontaminant apermis de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes qui onteu probablement une incidence dans les maladies péri implan-taires précédentes.

L’appareil complet provisoire maxillaire est porté pendant 6 moisavant d’effectuer des tomographies de contrôle et l’état cliniquegénéral à 6 mois postopératoires montre un volume maxillaireantérieur tout à fait amélioré par rapport à l’état initial (fig.63 àcomparer avec la figure 51)

A la palpation, la crête n’est plus flottante dans la partie antérieurece qui permet le port relativement confortable de la prothèse com-plète transitoire.

Les bridges mandibulaires implanto portés sont réalisés à cemoment afin de supprimer la prothèse mandibulaire provisoire(fig.64)


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Fig.60 - Implantologie et préparation des sites receveurs mandibulaires

Fig.61 - Décontamination finale avant régénération osseuse guidée

Fig.62- La cicatrisation mandibulaire est satisfaisante

Fig.63 Résultat clinique à 6 mois postopératoires (à comparer avec la figure 51)

Fig.64 - Le niveau crestal mandibulaire permet le respect d’une courbe despée fonctionnelle


ablatif plus ou moins superficiel et un effet décontaminant plus oumoins profond en fonction de la pénétration de leur rayonnementlaser.

Dans nos cabinets et dans nos laboratoires, nous avons testé detrès nombreux matériels ce qui permet d’avoir une vue générale del’utilisation, de l’efficacité et de l’utilité réelle clinique des différentsmatériels proposés.

Notre position nous impose de rester ouverts à toute demande detests scientifiques et d’amélioration des protocoles cliniques.

L’évolution du matériel médical passe obligatoirement par la miseen place d’un partenariat efficace entre l’activité industrielle et larecherche scientifique.

Les protocoles décrits ici sont basés sur deux effets des rayonne-ments lasers qui ne peuvent pas être effectués avec le même maté-riel.

1. Le premier effet laser de ce protocole est un effetde décontamination des volumes osseux et gingi-vaux du site receveur qui nécessite un rayonnement péné-trant dont la longueur d’onde est comprise entre 800 et 1400nanomètres environ.

Tous ces lasers (fig.67) peuvent avoir un effet décontaminant sous

réserve d’être utilisés sur des tissus préalablement oxygénés (Rey2000), comme l’ont prouvé les nombreuses études in vitro et invivo réalisées.

Les lasers diodes, le laser Nd YAP, le laser Nd YAG, possèdentcette faculté décontaminante. Mais de nombreux lasers de cettefamille ne sont pas ou peu réglables ce qui provoque une énergiethermique parfois considérable au niveau des tissus cibles.

Cette énergie thermique est préjudiciable à la conservation des tissusvivants et l’utilisation de leur rayonnement doit être réservée à des prati-ciens expérimentés qui sauront adapter leurs gestes à cette situationdélicate.

Les lasers diodes (fig.68) sont aujourd’hui les mieux adaptés à unedécontamination en profondeur sous réserve que leur réglage per-mette une réduction de l’effet thermique et une absence de carbo-nisation de l’extrémité de la fibre.

L’énergie des photons étant proportionnelle à la fréquence, le

L’étude des coupes tomographiques transaxiales au niveau maxil-laire antérieur montre une nette amélioration par rapport à l’étatinitial puisque nous semblons disposer d’une hauteur de 10 à 14mm sur une largeur supérieure à 10 mm sur tout le secteur anté-rieur incisivo canin. (Fig. 65 à rapprocher de la fig. 52)

Il est à noter que le trou palatin antérieur semble avoir été définiti-vement obstrué par la xénogreffe.

Cette régénération osseuse est suffisante pour permettre à lapatiente un choix prothétique adapté à sa situation qui ne rem-place certes pas les dents naturelles présentes sur le premier pano-ramique mais qui lui permet, nous l’espérons, une réconciliationavec notre spécialité.

Les coupes tomographiques panoramiques montrent que nousavons rétabli la continuité de la crête maxillaire par une régénéra-tion osseuse laser assistée dans un contexte clinique et psycholo-gique délicat (fig.66)

VI. LES EQUIPEMENTS LASERSADAPTES A CE PROTOCOLE

Dans certaines conditions, tous les lasers peuvent avoir un effet


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Fig.65 (à rapprocher de la Fig. 52) Les coupes tomographiques trans-axiales montrent une régénération osseuse de 10 à 14 mm dans le secteurmaxillaire antérieur

Fig.66 (à rapprocher de la Fig.53) - Coupes tomographiques panora-miques à 6 mois postopératoires

Fig 67

(...)


Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69mél : [email protected] Planmeca voir : www.planmeca.fr

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mode superpulsé de plusieurs centaines ou de plusieurs milliersd’hertz sera préférable au mode simplement pulsé (inférieur à 100Hz)

Le réglage du temps de repos de la période est impératif pourréduire l’élévation de température des tissus cibles au simple effetde vasodilatation.

Avec une fibre de 400 microns, le réglage conseillé (après étudedes tissus cibles) est d’une puissance comprise entre 1,7 et 3 wattsavec une fréquence supérieure à 500 Hz ou à 1000 Hz (si pos-sible de plusieurs milliers d’hertz) et avec un temps de repos de lapériode égal ou supérieur à 70 %.

Les lasers testés (il en existe probablement d’autres) qui permettentcette utilisation avec sécurité :

- Le Laser Creation CML 7 watts présente des possibilités deréglage intéressant et une fibre optique de bonne qualité, maisreste un investissement relativement important avec un moded’insertion de la fibre dans la pièce à main compliqué qui rendpénible toute modification de la longueur de la fibre. A noterégalement une fragilité et des défaillances du logiciel dans leréglage de l’écran tactile.

- Le laser G8 de Galbiati qui atteint 8 watts et qui est égale-ment très facile à régler et à programmer pour supprimer leseffets thermiques.

Ce laser est le premier à être présenté suivant notre conception (A.effet ablatif – B. effet thermique – C. effet photodynamique – D.effet biostimulant) avec chaque fois, plusieurs réglages qui dépen-dent de l’énergie que le praticien souhaite appliquer après étudepréalable de l’intensité de lapathologie et de la structure destissus cibles rencontrés.

Ceci est indispensable pour unebonne utilisation d’un rayonne-ment laser. Vouloir prédéfinir unréglage pour un traitement équi-vaut à conduire sur une routesinueuse à la même vitesse sansavoir vérifié si cette route estsèche, mouillée ou enneigée !

C’est aux praticiens à décider letype d’effet qu’ils souhaitentappliquer aux tissus et à définirensuite le réglage le mieux adapté

à la pathologie et aux tissus cibles.

A noter que certains protocoles de traitement demandent plusieurseffets différents consécutifs ….. donc, des variations de réglagesimportantes.

Ce laser G8 (fig. 69) était équipé d’une fibre de 300 micronsassez fragile que le fabricant a remplacée par une fibre de 400microns dès cette année. La pièce à main de biostimulation seraégalement équipée d’une véritable lentille défocalisante qui per-mettra d’élargir l’impact du rayonnement laser sur 1 cm_ environ.

- Le laser diode Wiser de Lambda (Société Kaelux),nouvellement sorti des usines d’un industriel expérimenté.

Ce laser est facile et agréable àutiliser avec un réglage précis desdifférents paramètres, une puis-sance largement suffisante et unefréquence superpulsée très effi-cace.

Les fibres de ce laser sont fabri-quées avec des Tips interchan-geables de différentes longueurset différents diamètres, ce qui estd’une utilisation beaucoup plussimple que de changer la totalitéde la fibre (fig.70).

La pédale n’est pas obligatoire avec ce laser, le déclenchementpouvant être effectué à partir de la pièce à main, mais nous préfé-rons nettement la solution de déclenchement au pied qui libère lamain pour tous les mouvements de va et vient et de translation quenous devons effectuer pendant le traitement.

Ce laser a l’avantage, dès la fin de cette année, d’être diffusé parl’intermédiaire d’un réseau français organisé et responsable duservice après vente.

Les deux derniers lasers diodes cités (G8 et Wiser) ont un prixapproximativement équivalent qui les rend très attractif sur le plande l’investissement par rapport à la qualité du matériel et aux ser-vices rendus.

2.Le 2° effet laser de ce protocole est la préparationdes lésions et le traitement des corticales osseuses dusite receveur.


Fig.68 - Tests sur 4 lasers diodes fabriqués en Europe

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Fig.69 - Le laser G8 – Galbiati– Programmé d’origine avec desréglages efficaces

Fig.70 Laser Diode Wiser de

Lambda distribué par Kaelux

Fig.71 Famille des lasers absorbés



Il s’agit d’un effet ablatif à appli-

quer soit sur les tissus mous nécro-

sés soit sur les surfaces osseuses.

Ceci ne peut être effectué

qu’avec un laser absorbé.

La famille des lasers absorbés

(fig.71) comprend les lasers

CO2 et les lasers Erbium YAG.

Seuls les lasers Erbium YAG ont

un spray de refroidissement qui

permet de les utiliser en sécurité

sur les surfaces osseuses.

Il existe de nombreux lasers

Erbium YAG disponibles sur le marché européen et certains asso-

cient même une double longueur d’onde Erbium YAG + Diode (ou

Nd YAG) afin d’offrir une longueur d’onde absorbée et une lon-

gueur d’onde pénétrante sur le même appareil. (fig.72)

C’est le cas du Doctor Smile, Erbium et Diode, deLambda et du Délos de Elexxion.

Nous ne sommes pas très favorables à cette présentation, chaque

longueur d’onde ayant ses obli-

gations de préparation spéci-

fique pour le protocole envi-

sagé et le risque d’une panne

qui supprimerait les deux lasers

pendant un temps plus ou

moins long, nous fait préférer la

solution de deux appareils

séparés.

Le Pluser, dernier Erbium

sorti des usines Lambda, a

particulièrement retenu notre

attention pour son efficacité que

ce soit sur les tissus osseux ou

dentaires et pour sa facilité de

réglage.

Il est équipé d’une pièce à main et d’un contre angle que nous

choisissons en fonction de l’accessibilité des tissus cibles. Les Tips

de différents diamètres ont des couleurs différentes facilement

repérables et leur mise en place est tout à fait aisée.

Ce laser est également, dès cette année, disponible sur le marché

français par l’intermédiaire d’un réseau structuré pour assurer le

SAV.

Le prix annoncé le place parmi les Erbium les plus accessibles.

VII – CONCLUSIONS

Les conditions d’utilisation de ce protocole (lasers + biomatériaux

+ PRF) sont reproductibles dans de nombreux cas avec une espé-

rance de succès réel puisqu’elle est actuellement supérieure à 99 %

pour les implants Nobel posés dans les conditions du protocole

que ce soit en post extractionnel immédiat ou après maturation des

biomatériaux.

La condition essentielle et impérative étant la mise en conformité

de la flore bucco dentaire et la décontamination absolue du site

receveur.

L’ajout de caillot de fibrine riche en plaquettes dans les granules

de Bio-oss permet un apport de cytokines qui stimulent la réaction

tissulaire et crée un espacement des granules de Bio-oss favorable

à la néo vascularisation.

Les membranes PRF qui se résorbent rapidement libèrent égale-

ment des cytokines mais autorisent surtout un modelage efficace

de la xénogreffe avant la fermeture des lambeaux.

Le port d’une prothèse provisoire dont l’intrados a été correctement

adapté permet des résultats nettement améliorés par rapport aux

patients qui ne portent pas de prothèses provisoires.

Si les implants n’ont pas été posés conjointement à la xénogreffe,

un délai d’attente de 7 à 8 mois semble raisonnable pour retrouver

un volume osseux compact facilement utilisable en implantologie.

Si l’os autogène reste un matériau de choix, il semble donc pos-

sible aujourd’hui de limiter les sites de prélèvement aux cas où ils

sont strictement nécessaires à l’acte chirurgical envisagé.

LECTURES CONSEILLÉES :

- Rey G. Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

tique dentaire. Ed. Masson 2010

- Rey G Missika P. et col. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed.

CdP – Collection JPIO - 2010


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Fig.73 – Le laser Erbium Pluser

de Lambda distribué par Kaelux

Fig.72 – Erbium + Diode de

Lambda


BIBLIOGRAPHIE

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Espace biologique implantairepar Dr Périssé

L’espace biologique est la jonction tissulaire séparant le milieu inté-

rieur du milieu extérieur. Si cette jonction est constante dans le

temps, elle n’est pas forcément stable mais sujette à récession. Cet

espace biologique est constant quelque soit le système implantaire

jusqu’à ce qu’il soit dépassé par une agression généralement bac-

térienne. Son intégrité atteinte, l’os s’efface pour que cette zone de

jonction se reconstitue. Le processus peut ainsi se stabiliser, sans

réparation ad integrum ou s’aggraver et se chroniciser. La perte de

hauteur le long de l’implant est alors constante et progressive jus-

qu’à la perte éventuelle de l’implant par lyses osseuses successives.

Cette zone est de ce fait considérablement précieuse, elle est le

témoin de la bonne santé de nos reconstructions implantaires.

Améliorer la stabilité de cette zone est un enjeu constant de notre

discipline. Nous étudierons les conditions de ce maintien ou de

cette perte.

LES ÉCOLES SUCCESSIVES

Sur le plan historique l’école Branemarkienne a vu le jour sur les

ruines apparentes des courants implantaires des années antérieures

aux années soixante. La codification des pratiques a été alors l’ori-

gine de la restructuration de notre discipline et de son succès

actuel. Ce renouveau spectaculaire des années quatre-vingt a

effacé, pour un temps, les pratiques antérieures dont aujourd’hui

nous apercevons les résurgences. Il n’existe plus une école, mais,

aujourd’hui, des écoles. Traditionnellement deux écoles se sont

affrontées l’une représentant l’école Branemarkienne avec la mise

en place d’implants en deux temps, l’autre représentée par l’école

schroederienne avec la mise en place d’implants en un temps.

ECOLE SCHROEDERIENNE

Aujourd’hui bien admise par le courant Branemarkien cette école a

représenté le courant trans-muqueux en un temps, parfois même

associé à des mises en charges immédiates tel qu’elles étaient réali-

sées par Tramonte, Cherchève, ou encore Linkow. Ces techniques

alors utilisées peuvent être considérées aujourd’hui comme des

techniques proche des concepts dits « modernes ».

La différence entre trans-muqueux et systèmes enfouis est cepen-

dant fondamental. Cette différence ne concerne pas l’histologie tis-

sulaire ni le type d’attache tissulaire mais les possibilités de gestion

des tissus dans la période post implantation.

L’école Schroederiene se distingue de la technique de mise en nour-

rice par le fait que l’implant et son pilier sont placés dans le même

temps chirurgical et que l’incision muqueuse et la trépanation

osseuse réalisent leur cicatrisation de façon simultanée. Cette diffé-

rence n’est pas sensible dans la mesure où elle exclue une cicatrisa-

tion de seconde intention au voisinage du matériel implanté.

L’environnement, uniquement conjonctif au contact de l’émergence,

semble plus favoriser une migration épithéliale vers l’apex et un

risque de non ostéointégration qu’un environnement directement

épithélial bien accolé par suture au niveau de l’émergence du

matériau implanté.

Dans de bonnes conditions, cette cicatrisation aboutit à une cicatri-

sation en trois étages classiques, un sulcus, une attache épithéliale,

une attache conjonctive.

Ces étages sont de trois niveaux:

• Le sulcus estimé entre 0,5 et 1mm (S)

• Une attache représentée par un épithélium jonctionnel variant de

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1à 2mm (Ej)

• Une attache conjonctive de 1 à 2mm (TC)

L’exemple clinique qui suit montre la création de l’espace biolo-

gique, quelle que soit la technique d’insertion. Nous observons,

dans toutes les conditions d’implantation, une perte osseuse initiale

qui débute pendant la phase de cicatrisation. Il est admis que cette

perte soit, selon les auteurs, de l’ordre de 0,5 à 1mm.

L’ÉCOLE BRANEMARKIENNE

L’école branemarkienne est l’école du renouveau des années

quatre-vingt, elle est devenue la plus classique. Elle préconise l’im-

plantation en deux temps, bien que cette école se soit adaptée en

ayant également dans sa gamme des outils implantaires du un

temps.

Sur un implant en 2 pièces

La différence qui la caractérise est l’enfouissement de l’implant pen-

dant la période d’ostéointégration. Il n’est pas observé de ce fait de

perte initiale et parfois même un recouvrement osseux de la vis de

cicatrisation. Cette technique n’a donc pas, vis-à-vis de la perte

osseuse initiale, d’effet majeur. Secondairement, cette perte est

observée lors de la mise en fonction de l’implant, elle est alors iden-

tique à celle observée en technique en un temps. La perte qu’il

convient d’escompter avec cette approche est, selon les auteurs, de

1 à 1,5mm. La différence des deux concepts ne se joue pas de ce

fait de façon significative sur ces caractéristiques, les résultats sont

voisins.

L’exemple clinique

ci-contre montre le

niveau de récession

qui est classique-

ment observé.

Lorsque l’on com-

pare ces deux tech-

niques nous obser-

vons que leurs

résultats aboutissent

à la même consta-

tation, qu’il existe

une conservation

d’un espace biolo-

gique formé d’un

sulcus, d’un épithé-

lium jonctionel et

d’une attache

conjonctive. Cet

espace biologique

représente l’organi-

sation de défense

du corps humain

vis-à-vis de l’im-

plant, c’est sa

« structure de

défense ». Nous

verrons que si cette

structure migre api-

calement à la sur-

face de l’implant,

cette structure est

conservée malgré

les avatars cliniques

quels que soient les

niveaux de réces-

sion observés, jusqu’à la perte de l’implant.

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L’ÉCOLE DE LA SWITCHING-PLATFORM

Devant ces défauts de perte osseuse une technique dite de swit-

ching-platform a vu le jour et prétend éradiquer ce fléau que repré-

sente la perte osseuse.

Le concept est séduisant il est basé sur le fait qu’un rétrécissement

du col de l’implant au niveau de l’attache épithéliale serait la solu-

tion vis à vis de l’herméticité microbienne et de ce fait, la fin de la

fuite osseuse. Il faut remarquer que le rétrécissement est une notion

relative. Le rétrécissement sur un implant large n’ayant pas la même

valeur que le rétrécissement sur un implant de faible diamètre. Ce

n’est donc pas la circonférence ni le diamètre qui pourrait jouer un

rôle mais les circonstances anatomiques liées à un rétrécissement

sous-jacent à un sur-contour qui soit supporté par un plateau sensé

épanouir l’attache épithéliale.

EVOLUTION DES TISSUS PÉRI-IMPLANTAIRES

SELON CES TROIS ÉCOLES

Les tissus péri-implantaires diffèrent des tissus parodontaux de

façon évidente par l’absence de cément et ne présentent pas de ce

fait de système d’attache permettant de constituer une barrière

réelle à la pénétration bactérienne.

Il est de notre ressort et celui du patient de prendre les mesures pré-

ventives afin de diminuer la prévalence des agents étiologiques.

Par la mise en place de l’implant et du pilier, le site artificiellement

créé, doit, par les conditions anatomiques de la restauration rester

sain.

Nous constatons que la multiplication cellulaire bactérienne dans

l’environnement créé, est une réalité qui conduit à la nécessité

d’une maintenance à long terme. Cette multiplication bactérienne

trouve, dans les espaces morts mécaniques des systèmes internes

des implants, un refuge idéal à la prolifération.

Ceci a été accepté par tous les implantologistes. Selon GRANT les

patients implantés doivent être parfaitement éduqués sur la mainte-

nance de base et peuvent être considérés comme des co- théra-

peutes.

Cette maintenance a pour but de conserver un état de bonne santé

osseuse et parodontale.

Notre étude en microscopie électronique à balayage s’est attachée

à montrer la présence de cette flore bactérienne responsable de la

destruction au niveau de la zone sensible de l’édifice : la jonction

implant pilier, les espaces morts et les vis internes de fixation de

prothèses.

Parmi les deux facteurs de cette destruction, le facteur occlusal et le

facteur bactérien ont une co-responsabilité.

Ces attaques bactériennes vont se situer plus particulièrement dans

la région de faiblesse de l’espace biologique où elles vont avoir un

effet destructeur. Cependant cette attache épithélio conjonctive pré-

sente la caractéristique de fuir ces agressions dans une constance

qui est représentée par le maintien de la structure de l’étage en trois

niveaux :

• Le sulcus qui reste de 0,5 à 1mm

• L’attache épithéliale qui reste de 1 à 2mm

• L’attache conjonctive constante à 1 ou 2mm

Ainsi cette sertissure de 3mm, d’épaisseur constante, semble la

caractéristique retrouvée par les différents auteurs.

Cette constance

fuira face à

l’agression (2),

dénudant progres-

sivement les spires

de l’implant jus-

qu’au moment où

la crête osseuse,

perdant son sup-

port (3), s’effondrera à son tour.

C’est ce que nous observons sur le cas clinique du dessus dans

lequel la récession s’est stabilisée à un niveau inesthétique, ceci sur-

vient quel que soit le concept enfouit, trans-gingival ou switché.

Effectivement les résultats cliniques de la switching-platform ne sem-

blent pas toujours aussi prédictibles qu’ils ne le paraissent comme

le montre le cas clinique antérieur qui suit.

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Sur l’exemple clinique du secteur antérieur qui précède l’attache

épithéliale est inflammatoire et la hauteur de perte est voisine des

résultats les plus déficients que l’on connaisse dans les deux écoles

précédentes pas plus que dans l’exemple clinique mandibulaire

qui le suit.

Quels que soient les sites, cette fuite s’observe de façon inconstante

comme le montre la radiographie suivante sur laquelle la perte de

36 est prochaine et le maintien des structures complet sur 37.

Il n’y a donc pas de remède miracle vis-à-vis de cette perte

osseuse primaire. Certaines tentatives ont été faites vers le sur-

contour des reliefs prothétiques. Ces dispositifs sont plus un cache

misère qu’un moyen thérapeutique. Ils peuvent aggraver parfois le

cas. Ces techniques n’ont pas plus de succès vis-à-vis de la perte

osseuse que les systèmes précédents. L’exemple qui suit montre ses

limites car il est non seulement inesthétique mais présente des

conditions d’aggravation du risque de récession par le piège à

plaque qu’il représente.

Dans ce type de

montage, le sur-

contour sert de

réservoir à

plaque qui vient

aggraver la

récession au

moment où celle-

ci commence à

a p p a r a î t r e .

Progressivement,

la lésion s’ampli-

fie pour devenir

totale et cela,

malgré l’utilisa-

tion d’une swit-

ching-platform.

Une étude de BER-

GLUNDH et coll

(1991) a montré

que la muqueuse

autour des piliers

prothétiques sur

des implants de

type enfouis pré-

sente certaines

carac tér i s t iques

communes avec le

tissu gingival mais

nous devons dire

que l’absence de

desmodonte et la

pullulation de

germes dans les

espaces morts est

un véritable réser-

voir d’agents agresseurs et de facteurs de péri-implantite.

Une étude de THOUATI (2000) a montré qu’une maintenance

du site pouvait être favorablement améliorée si la cause anato-

mique de la prolifération bactérienne était supprimée, en com-

blant les espaces morts au moyen de pâte endo-canalaire. Cette

technique ayant pour but de diminuer le risque d’infiltration

inflammatoire par le tarissement des zones de pullulation.

S’il existe une infiltration inflammatoire, l’attache épithéliale va

pouvoir migrer en direction apicale uniformément sur la péri-

phérie de l’implant sans obstacle. Ceci entraîne une lyse des tis-

sus de soutien. Cette migration ne sera permise que sous cer-

taines conditions, en particulier occlusales. La

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désostéointégration étant alors la double conséquence de cette

inflammation sous l’effet d’une surcharge occlusale.

L’absence de cément et de ligament empêche l’ancrage direct du

tissu conjonctif sur l’implant et rend les tissus péri-implantaires plus

fragiles lors de l’agression bactérienne.

L’agression bactérienne sera favorisée par le manque de flexibilité

de la liaison qui, sous une contrainte égale, aura une diffusion et

une dilution de la charge plus facile sur la dent naturelle que sur la

jonction implant-os.

De ce fait, la structure cristallo-protéique que représente l’os sera

plus fragile sur le contact implant-os que sur le contact dent-liga-

ment-os. Le ligament représente une phase dans laquelle le pour-

centage protéique et collagénique est supérieur à celui de l’os tra-

béculaire. De ces différences de densité cristalline s’explique la

plus grande fragilité de l’un par rapport à l’autre. On peut donc

expliquer cette liaison par une cohabitation ou une tolérance sous

réserve d’une charge occlusale acceptable.

L’os va “cohabiter” avec l’implant en créant une liaison solide entre

les deux structures qui assureront la stabilité.

Cette liaison sera capable de résister, sous certaines conditions,

aux forces de pression, de tension, et de cisaillement. C’est l’ostéo-

intégration.

Cette fragilité tissulaire est d’autant plus vraie qu’il n’y a qu’une

seule barrière à l’agression bactérienne, la barrière épithéliale et

que la charge occlusale s’appliquera sans amortissement sur le

cristal d’apatite osseux.

La barrière conjonctive n’existe en masse suffisante qu’autour des

dents naturelles.

LES FACTEURS AGGRAVANTS LA PÉNÉTRATION

BACTÉRIENNE DE LA JONCTION IMPLANT PILIER

Les échecs tardifs sont souvent dus à l’infection bactérienne, (BER-

GLUNGH et coll. 1992 ERICSSON et coll.1992, LINDHE et coll.

1992), associée à une surcharge occlusale (LINQUIST et coll.

1988 QUIRYNEN et

coll. 1992 , SANZ et

coll. 1991). Ces élé-

ments ne sont donc

pas nouveaux. Il existe

un certain nombre de

facteurs aggravants.

Ce sont les dévissages,

les microhiatus et les

défauts d’ajustages

des montages scellés.

Ces accidents sont

bien entendu des

aggravations du point

de faiblesse des sys-

tèmes implantaires

que représente l’es-

pace implant pilier.

DÉFAUTS DE DÉVISSAGE :Ces défauts peuvent s’observer sur des implants multiples à diffé-

rents niveaux de la liaison implant pilier ou pilier prothèse.

Les micro-hiatus sont généralement secondaire aux défauts de

fixation ou d’enfoncement des prothèses.

Cette inflammation périphérique apparaît comme une infection

spécifique au site avec un écosystème similaire à celui d’une

inflammation parodontale, l’élimination de la plaque autour des

implants est, de ce fait, nécessaire afin de garantir un succès à

long terme.

Une interface complexe qui se forme réunit les tissus mous, la sur-

face de l’implant et la plaque bactérienne. La formation d’un joint

stable péri-implantaire peut être considérée comme l’établissement

d’un équilibre entre l’épithélium de l’hôte et l’agression de la

plaque bactérienne que GRISTINA a défini comme “la compétition

pour la surface”. (GRISTINA 1987).

Les sites péri-implantaires possèdent moins de structures vascu-

laires que les sites dentaires. L’infiltrat inflammatoire au niveau des

implants est plus riche en cellules neutrophiles et plasmatiques,

alors qu’autour des dents, les macrophages et les lymphocytes sont

dominants.

Il faut ajouter, en denture naturelle, que l’existence, même minime,

d’un fluide gingival, en permanence rythmé par les compressions

et les dépressions ligamentaires sous l’effet des pressions occlu-

sales, joue un rôle favorable d’élimination des toxines par le flot

qui s’exsude. Ce phénomène n’existe pas sur l’implant, ce qui per-

met à la materia alba de réaliser un attachement plus facile et, une

colonisation de proximité plus rapprochée.


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(...)


La progression particulière des lésions peri-implantaires peut s’ex-

pliquer par l’hypo-vascularisation et la richesse en collagène de la

région supra-crestale qui est une région de “moindre résistance”.

Cette zone constitue la porte d’entrée pour la flore pathogène.

La maintenance clinique permet le contrôle de la porte d’entrée

bactérienne le long des éléments implantaires en jouant en particu-

lier le rôle du fluide gingival absent et le rôle d’élimination de la

plaque.

Dans ces conditions particulières de plus grandes difficultés d’hy-

giène, il est surprenant d’observer que l’assemblage implant-pilier

est permis de façon sous gingivale.

On comprend mieux les deux affrontements qui ont existé au début

des années 90 concernant les systèmes enfouis et les systèmes en

un temps qui repoussaient au “dehors” cet ajustage implant pilier.

La solution du scellement est-elle un facteur plus favorable pour

maintenir cette santé gingivale ? L’exemple clinique qui suit montre

que non. Ce cas nous montre une péri-implantite présentant une

émission purulente à la pression des tissus.

La radiographie présente des caractères uniquement superficiels

de la destruction osseuse.

L’assemblage pilier implant permet cette fuite bactérienne dans

l’interstice la sensibilité du site est accrue par la présence du scelle-

ment qui vient accroître le risque bactérien s’il n’est pas éliminé.

Ce défaut supplémentaire apparaît au niveau de la crête osseuse,

qui est classiquement une zone dans laquelle l’épithélium est de

moindre épaisseur ce qui diminue la barrière à l’invasion bacté-

rienne. Cimenter cette zone c’est aggraver ce phénomène de

rétention sans pour autant l’éliminer.

L’ouverture d’un lambeau montre la présence de tissus de granula-

tion et du ciment qui sont enlevés à la curette.

La radiographie montre une disparition du soutien osseux de la

papille interdentaire et une situation uniquement cervicale de la

lésion. La plaie est

suturée et la cicatrisa-

tion laisse apercevoir

la jonction implant

pilier malgré le

parage.


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(...)


Rencontrez-nousADF 2010

Stand 2M38


La pénétration bactérienne sur les implants “ad modum” BRANE-

MARK a été bien documentée (QUIRYNEN et coll 1993) nous

savons depuis, que ce montage a fait ses preuves vis-à-vis du

maintien des structures sous la condition d’une surveillance et

d’une maintenance stricte.

Depuis ERICSSON et coll(1995) nous savons qu’il existe la pré-

sence d’un infiltrat de cellules inflammatoires toujours actif au

niveau de la jonction implant pilier 4 à 12 mois après la

connexion des piliers. Cet infiltrat montre que les micro-orga-

nismes résident dans la lumière implantaire.

TRAVERSY et BIREK ont montré “in vitro” qu’une fuite de

Streptocoques Sanguis se produisait le long de l’assemblage pilier

implant d’un système enfouit et QUIRYNEN et VAN STEENBER-

GHE ont trouvé les micro-organismes situés dans le filetage interne

des piliers pouvaient être associés à la perte osseuse observée au

cours de la première année.

Les surfaces internes des différents composants des implants pré-

sentent une flore bactérienne hétérogène. Cette présence bacté-

rienne serait due à la contamination des implants et des piliers

après la mise en charge. PERSSON et coll ont montrés que les

bactéries seraient amenées à migrer de l’extérieur vers l’intérieur

car les implants possèdent des espaces morts microscopiques qui

augmentent lors de la fonction.

QUIRYNEN et NAERT dans d’autres rapports cliniques ont prouvé

qu’une surcharge occlusale joue un rôle déterminant dans l’étiolo-

gie de la perte osseuse péri-implantaire.

Ce que l’on peut retenir c’est que tant qu’il n’est pas mis en

charge, l’implant semble protégé de l’envahissement bactérien. En

effet le phénomène de percolation et d’envahissement des espaces

morts n’a pas débuté.

Déjà en 1991 RANGERT et coll, ont montré qu’après la mise en

fonction des implants, les forces occlusales transversales sur la pro-

thèse induisent un mouvement de flexion des éléments implantaires

augmentant ainsi l’espace entre les composants et provoquent un

phénomène de “POMPAGE” entre la partie interne de l’implant et

le sulcus gingival.

Ces espaces peuvent varier de 20 ?m (Implant Innovation) à 49 ?m

(Nobelpharma A.B.), alors que le diamètre des micro-organismes

oraux est en moyenne de 10 ?m.

Plus grave encore, la mise en fonction masticatoire des implants

joue un rôle de pression et de relâchement sur les accastillages vis-

sés qui montre que ces actions sur le filetage ont tendance à réali-

ser, eux aussi, un phénomène de percolation favorable au dévis-

sage, à la migration bactérienne à l’intérieur des pas de vis des

implants. (PERISSE et VALETTE 1995.).

En effet, lors de la réouverture de tout implant vissé, l’accastillage

démonté est toujours souillé. Il est fréquent d’observer des amas

tartriques au contact des spires du filetage et de la jonction implant

pilier.

Ceci se comprend du fait d’un espacement de 3/100 ème de mm

d’épaisseur qui existe par le fait du jeu obligatoire entre toute

pièce mécanique. Ces 3/100 ème de mm représentent, à l’échelle

du germe, un “boulevard” où leur multiplication est favorisée.

Cette fuite bactérienne qui préoccupe les auteurs justifie donc par-

faitement la nécessité du contrôle de cette porte d’entrée et d’une

maintenance rigoureuse. Cependant, ce phénomène est sans cesse

renouvelé. La maintenance est donc dite “à vie”...!

Nous pouvons nous demander si ces lésions présentent une réver-

sibilité ou une possibilité de stabilisation. Le cas clinique qui suit

nous montre que oui. La radiographie présente le cône de gutta

atteignant la jonction implant pilier en suivant le trajet fistuleux. La

maintenance effectuée nous montre le retour muqueux à l’état nor-

mal. Un agrandissement de l’attache épithéliale montre une craté-

risation conforme à une santé gingivale et une absence d’inflam-

mation clinique.

Nous observons

un retour à la nor-

male après mainte-

nance. La lésion de

départ siège au

niveau de l’espace

i m p l a n t - p i l i e r

comme le montrait

la pointe de gutta

traversant l’abcès.

La lésion est net-

toyée, la gencive et

le manchon trans-

gingival peut à

nouveau être le

siège d’un élément

prothétique.


impla

nto

logie


L’ACCESSIBILITÉ AU PILIER

La maintenance passe aussi par

l’accessibilité au pilier et la pos-

sibilité de nettoyer efficacement

la jonction entre le pilier et le fût

implantaire.

Le schéma idéal vis-à-vis de la

maintenance passe par la pos-

sibilité de dévissage complet du

pilier et la possibilité d’accès

dans les espaces morts, ce qui

n’est pas toujours possible.

Une fois la maintenance permise les conditions anatomiques

locales passent par un soutien actif du fût papillaire par un os sain

et de volume suffisant. Les dimensions minimales du support

osseux pour une présence satisfaisante de papille sont de 1,5mm

autour du col de l’implant.

En fonction de la distance entre deux implants le soutien osseux

peut présenter des défaillances. Trop près entre eux, les espaces

biologiques se télescopent et le soutien disparaît. Les cratérisations

s’additionnent et la perte sous jacente du support osseux participe

à l’effacement des papilles qui ne trouvent plus de soutien.

Le dessin des radiographies représentant les variations de l’espa-

cement montre ce processus, il explique la nécessité d’un espace-

ment minimal.

Pour soutenir la papille il faut également prévoir une hauteur

osseuse verticale de 1 à 1,5 mm.

La distance entre deux implant doit au minimum être de 3 mm afin

qu’un support osseux existe. Non seulement cet espace minimal

permet une maintenance à la papilli-brossette mais il correspond à

la limite de conflit entre deux cratérisations.

CONCLUSION

La maintenance doit rester un principe fondamental de la santé de

l’espace biologique. Les systèmes vissés offrent un avantage consi-

dérable par leur démontabilité. Ils permettent de nombreuses

modifications de la prothèse et donc d’évoluer avec la bouche du

patient même si la multiplication des dévissages n’est pas sans

conséquences sur l’accastillage et la qualité des pas de vis.

L’accessibilité aux espaces morts et les possibilités de nettoyage

des systèmes internes des implants est une condition nécessaire

aux possibilités de retour à un état péri-implantaire sain en cas

d’infection des systèmes.

L’existence de fûts implantaires lisses dépourvus de vis interne,

rend leur nettoyage plus facile, lors de maintenances.

Il n’y a pas de différence significative entre les différents types de

morphologies jonctionnelles. Le système switché n’ayant pas fait la

preuve de sa supériorité, il convient de s’attacher aux facilités de

démontages et de maintenance plus tôt que d’attendre des solu-

tions liées à une morphologie particulière.

La possibilité de migration bactérienne dans les espaces morts des

systèmes actuels reste totale qu’ils soient enfouis ou transmuqueux.

Le site à risque sera celui dont l’épithélium demeurera le moins

épais, ce qui privilégie les techniques de greffe épithélio-conjonc-

tives en préopératoire sur les sites à risque et le bon espacement

des sites opératoires.


impla

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logie


Madame la Ministre,

À la suite des résultats des élections aux URPS, le Président del’U.ME.SPE et son Bureau ont décidé de rompre toute relationavec votre Ministère.

Il ne s’agit ni d’un problème d’emploi du temps ni de calendriermais bien d’une décision politique face à la situation danslaquelle je me trouve, actuellement, en tant que Président del’U.ME.SPE, branche spécialiste de la CSMF. L’U.ME.SPE a obtenuà elle seule le suffrage de plus d’un spécialiste sur deux autour deson programme politique dans le 3ème Collège (8 500 électeursdans un Collège de plus de 42 000 médecins), et malgré la divi-sion artificielle que vous avez souhaitée, en associant toutes lesspécificités représentées au sein de l’U.ME.SPE composant de faitles Collèges 2 et 3, il ressort clairement que l’U.ME.SPE/CSMF estle syndicat de médecins spécialistes qui représente la majorité denos confrères spécialistes libéraux, soit plus de 65 000 médecins.

Les raisons de cette rupture sont fondées sur des faits précis :

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez refuséde reconnaître l’importance de la médecine clinique de proximitéen bloquant, illégitimement, la publication au Journal Officiel del’aménagement du C2 voulu par l’avenant 23, approuvé par lesDirecteurs des Caisses et l’UNOCAM, depuis près de trois ans.Ceci pour la raison partisane qui était de ne pas déplaire à unsyndicat de médecins généralistes minoritaire, mais qui vous asoutenu tout au long d’Etats Généraux. L’organisation même deces EGeOS a été biaisée par la DHOS, pour complaire à ceux quiaspirent à une médecine non pas de premier recours mais à unemédecine à l’anglaise de «gatekeepers», réunis au sein d’un syn-dicat déférant alors au bon vouloir de votre Ministère et qui, pour-tant, n’avait pas la réputation d’être de vos amis politiques...

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez joué dela crise identitaire des spécialités chirurgicales pour diviser etaffaiblir les spécialistes libéraux, certes divers dans leur moded’exercice, mais rassemblés dans un esprit libéral et social, auquotidien, face à l’attente de leurs patients et représentés majori-tairement par la CSMF. Ce succès électoral vous déplaît manifeste-ment, comme le montre votre récent communiqué de presse, danslequel vous vous glorifiez d’assurer l’émergence de représentantsde corporatisme, minoritaires en voix et en sièges, tout en occul-tant complètement le succès incontestable de l’U.ME.SPE et de laCSMF. D’ailleurs, la situation insupportable dans laquelle se trou-vent les spécialités à risque (chirurgiens, mais aussi obstétriciens,anesthésistes et également échographistes spécialisés dans laprise en charge des femmes enceintes), est uniquement liée à lapassivité des gouvernements de la majorité actuelle depuis 2002.

Un exemple pour concrétiser ce propos : dès cette date, avec leDéputé Jean-Pierre DOOR, l’U.ME.SPE/CSMF avait proposé unesolution permettant, d’une part, d’assurer une couverturepérenne, sans trou de garantie pour l’ensemble des professions àrisque, d’autre part, d’assurer des primes d’assurance conformesà un exercice médical libéral, à travers la solidarité nationale,comme ceci se fait pour les catastrophes naturelles. En refusantcette solution, non seulement vous laissez flamber les prix des

assurances professionnelles mais, également, vous aggravez ledéficit de l’Assurance Maladie qui les prend partiellement encharge, à travers des contrats de pratiques professionnelles qui nesont que de mauvais alibis. Vous avez ainsi laissé fleurir des posi-tions ultra conservatrices permettant à quelques-uns d’exister sansapporter de solutions pérennes et apaisantes à l’ensemble desmédecins libéraux concernés.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, jouez de lamanipulation des chiffres et de l’opposition entre les différentsmodes d’exercice pour diminuer arbitrairement les honoraires decertaines catégories de médecins libéraux (radiologues, médecinsbiologistes, rhumatologues…) en faisant croire que vous allezrevaloriser les professions à exercice clinique dont les revenussont les plus bas de ceux de la médecine libérale.

L’ensemble des revenus des médecins libéraux, y compris ceuxdes professions les mieux rémunérées actuellement (anesthésistes,chirurgiens, médecins biologistes, radiologues…) sont, enmoyenne, bien inférieurs à ce que gagnent nos confrères euro-péens et leurs montants sont liés, essentiellement, à la disponibilitéque nous offrons à nos concitoyens en terme d’accessibilité auxsoins, au détriment de nos vies personnelles et familiales. C’estl’accessibilité aux soins - sur des plages horaires d’au moins 60heures par semaine sans compter le temps passé à nous formeret, pour certains, à gérer la vie syndicale - et nos conditions detravail qui conduisent actuellement les jeunes générations à préfé-rer le confort d’un salariat hospitalier et la sécurité de la fonctionpublique, géographiquement toujours centralisés, privant ainsinos concitoyens d’une médecine de proximité à laquelle ils sontattachés. Les mesures financières

«de poche» dérisoires, mises en place par Monsieur EricWOERTH, puis Monsieur François BAROIN, que vous soutenezdans les différents PLFSS sont ridicules face aux enjeux financiersliés au manque de recettes de l’Assurance Maladie et constituent,au niveau de l’U.ME.SPE/CSMF, une agression intolérable, nonseulement pour les professionnels concernés, mais pour l’en-semble des membres de notre Comité Directeur, toutes spécialitésconfondues.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez, à tra-vers les Etats Généraux puis la loi HPST, marqué votre volontépolitique de mettre à l’index la médecine spécialisée clinique deproximité au profit d’une idéologie de soins de premier recours,la seule qui soit détaillée dans votre Loi. Loi qui va réduire lemédecin de famille à un véritable officier de santé du 19èmesiècle, et c’est pour exemple, d’ailleurs, ce que vous avez parfaite-ment illustré en excluant les médecins généralistes de leur missiontraditionnelle d’assurer la campagne de vaccination H1N1 de nosconcitoyens. C’est la politique du gouvernement actuel qui vafavoriser la désertification médicale, non seulement de la méde-cine générale, mais de l’ensemble de la médecine de proximité,en ville et à l’hôpital, dans de nombreuses villes moyennes, où lescabinets médicaux libéraux disparaîtront et où les structures hos-pitalières publiques seront assumées par des médecins formés àl’étranger et qui, parfois, maîtrisent mal notre langue. Au

Rupture des relations avec le Ministère de la Santé : Lettre adressée à Madame Roselyne Bachelot-Narquin le 13 octobre 10

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contraire, nous avons proposé, à côté de maisons de santé éta-tiques et coûteuses, l’émergence de plateaux cliniques, de mai-sons de spécialistes libérales permettant de répondre à l’aspira-tion des jeunes générations de travailler en groupe. N’oubliez pasque beaucoup de spécialités médico-techniques ont mis en placece mode d’exercice, depuis plus de 30 ans, sans attendre l’aidede l’Etat mais, actuellement, toutes nos propositions, dans cedomaine, n’ont reçu aucun écho, ni aucune aide.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez bloquél’émergence d’un secteur optionnel que nous voulons, bien sûr,ouvert à tous les médecins libéraux et qui constitue, actuellement,la seule réponse immédiate aux difficultés de nos concitoyens,face à un reste à charge insupportable, - poussé par des repré-sentants de syndicats de chirurgiens que vous soutenez - lesmêmes qui réclamaient, il y a quelques années, la liberté tarifaire,alors que le secteur optionnel, imaginé par l’U.ME.SPE/CSMF, quirépond à la problématique d’une grande majorité de spécialitéschirurgicales, a reçu le soutien, presque inespéré, de l’UNOCAMrépondant ainsi à la demande expresse que nous avait faite lePrésident de la République. L’alibi de bloquer un texte, soi-disantimparfait, a déjà repoussé de plus de deux ans une mesure effi-cace et une expérience qui aurait bénéficié à l’ensemble desmédecins libéraux que j’ai l’honneur de représenter, toutes spé-cialités confondues.

- Enfin, à travers la présentation que vous avez faite des résultatsaux URPS, en balkanisant les professions des médecins spécia-listes, vous avez fait preuve de l’incompréhensible mépris danslequel vous persistez à nous tenir, puisqu’à côté du Collège desmédecins généralistes devenus, bien sûr, spécialistes en médecinegénérale, de celui des plateaux techniques (en oubliant que lesétablissements de soins modernes ne reçoivent, au quotidien, des

urgences que grâce à l’apport complémentaire de radiologues,de gastroentérologues, de pneumologues, de cardiologues deville…), vous n’avez trouvé comme qualificatif, pour les 42 000médecins que je représente majoritairement, que celui de « autres». Et bien, le Président des « autres » ne se rendra pas à l’invita-tion de votre Ministère et de votre gouvernement tant que desmesures concrètes et des signes politiques, à travers le PLFSS, n’yseront pas inscrits attestant ainsi que vous avez une nouvelleappréciation de notre rôle dans le système de soins.

- Et bien sûr, de la même manière que vous-même avez tenté d’in-tervenir dans nos élections syndicales et professionnelles, pournous diviser et nous affaiblir, nous ne manquerons pas de rappe-ler à nos concitoyens, lors des échéances électorales prochaines,les mesures néfastes que vous avez mises en place, vous et leGouvernement, auquel vous appartenez, depuis trois ans, enreniant de fait, les aspirations de nos concitoyens à la pérennitéd’une médecine à la française. Et ceci en vous rappelant qu’elleest fondée sur une dualité de médecins de spécialistes en ville et àl’hôpital, et des pratiques coopératives en ville, autour du patient,associant des médecins spécialistes qu’ils aient des spécificités enmédecine générale, en médecine exclusive, techniques ou chirur-gicales, d’organes ou de tranches d’âge.

L’U.ME.SPE/CSMF est un syndicat fondamentalement attaché àl’unité confraternelle et donc poursuivra son opposition à la poli-tique actuelle que vous menez.

Dans l’attente de voir un changement de politique,

Je vous prie de croire, Madame la Ministre, à l’assurance de mahaute considération.

Docteur Jean-François REY

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Communiqués de Presse - CSMFIn

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La CSMF menace le Gouvernement d’un conflitmajeur avec la profession

Retrait de l’intégration du paiement à la performance dans laconvention et démantèlement du système conventionnel : la CSMFmenace le Gouvernement d’un conflit majeur avec la profession.La CSMF, qui suit de très près l’examen du projet de loi de finan-cement de la Sécurité Sociale pour 2011, constate que leGouvernement vient de demander le retrait d’un amendementpourtant adopté par la Commission des Affaires Sociales del’Assemblée visant l’intégration du paiement à la performancedans la convention en prétextant la réalisation d’une étudemédico-économique préalable pour évaluer le CAPI existant.La CSMF dénonce ce recul du Gouvernement et refuse la pérenni-sation d’un conventionnement individuel, avec le CAPI, parallèle-ment au conventionnement collectif national.

Après la suppression de la permanence des soins, de la démogra-phie, et de la formation, voilà que le Gouvernement veut retran-cher la maîtrise du champ conventionnel, en instaurant une maî-trise individuelle.

La CSMF met en garde le Gouvernement qu’elle n’acceptera, enaucun cas, la formalisation de deux systèmes de maîtrise superpo-sés : une maîtrise individuelle via le CAPI et une maîtrise collectivevia la convention.

Par son attitude, qui consiste à démembrer, avec une applicationméthodique, le système conventionnel, le Gouvernement hypo-thèque délibérément les chances d’une nouvelle convention.

La CSMF, premier syndicat médical français, prévient leGouvernement que s’il ne revient pas en arrière, alors il signerasa volonté de destruction totale du système conventionnel etdevra, alors, assumer les conséquences d’un conflit majeur avecla profession.

La CSMF refuse une télémédecine à plusieursvitesse

Le décret sur la télémédecine précise enfin les contours de ce nou-

veau mode d’exercice. Si la CSMF se félicite que les nombreuses

zones d’ombre entourant la télémédecine, notamment sur la ques-

tion de la responsabilité et sur la reconnaissance de l’acte soient

levées, en revanche ce décret qui n’a, une fois de plus, pas été

concerté avec les syndicats, pose un problème de fond.

En effet, si le décret reconnait l’acte de télémédecine comme un

acte médical à part entière, les modalités de rémunération de cet

acte relèvent du pouvoir discrétionnaire des seules ARS, et sont

ainsi sorties du champ conventionnel. Ainsi, il y aura une télémé-

decine à plusieurs vitesses. Cette situation est totalement inaccep-

table. Il revient, en effet, à la seule Commission de hiérarchisation

des actes professionnels (CHAP), et à elle seule, de déterminer la

valeur des actes médicaux sur des bases connues et définies.

La CSMF refuse que la valeur des actes médicaux, y compris ceux

de télémédecine, puissent varier d’une région à l’autre, et même à

l’intérieur d’une même région induisant une insupportable injus-

tice pour les médecins mais également pour les patients.

Aussi, la CSMF exige que la fixation de la valeur des actes de

télémédecine soit confiée, comme c’est la logique, à la CHAP et à

la négociation conventionnelle. La CSMF regrette, une fois de

plus, que l’étanchéité du Ministère de la Santé à toute concerta-

tion avec les médecins libéraux conduise, une fois de plus à une

situation conflictuelle.

Après le généraliste parfait, le spécialiste parfait

La CSMF exige le retrait de la propagande du Gouvernement.

Pour la deuxième semaine consécutive, le Gouvernement a diffusé deux pages de publicité dans la presse magazine, mettant en scène, après

le généraliste parfait la semaine dernière, le spécialiste parfait cette semaine.

La CSMF dénonce cette propagande destinée à faire croire au grand public que tout va bien, alors que le Gouvernement, depuis maintenant

trois ans, déploie un véritable plan anti-médecine libérale incarné par la loi Bachelot et les lois de financement de la sécurité sociale succes-

sives.

Cette propagande constitue une provocation inacceptable au moment où le Gouvernement d’une part, n’investit pas un seul euro dans la

médecine libérale lorsqu’il ne programme pas des baisses d’honoraires pour certaines spécialités et où, d’autre part, il augmente toujours un

peu plus le reste à charge pour les patients. Engloutir l’argent des contribuables dans une campagne de propagande, qui évoque le souvenir

d’une autre époque, est intolérable pour les patients comme pour les médecins !

Aussi, la CSMF, premier syndicat médical français, exige le retrait immédiat de cette campagne de propagande qui porte en elle les germes

d’un conflit majeur avec la profession, et invite le Gouvernement à mettre en œuvre en urgence un plan de sauvetage de l’exercice libéral de

la médecine qui est en perte de vitesse.



❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2011 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : ❒ 1 ❒ 2 ❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

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Communiqués de PresseIn

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LES RESPONSABIL ITÉS D’UNE VICTOIRE

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. remercie les nombreux médecins spécia-listes libéraux qui l’ont confortée dans sa position de premier syn-dicat de médecins spécialistes, tous collèges confondus.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. regrette encore la balkanisation, voulue parla loi Bachelot et le Député Jacques Domergue, qui tente d’affai-blir la représentativité syndicale à la demande de syndicats mino-ritaires.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. se félicite de la position renforcée de laCSMF en tant que premier syndicat poly-catégoriel capable deproposer une politique de santé cohérente pour les patients mais,aussi, pour les médecins spécialistes en médecine générale, enspécialités d’organes ou de tranches d’âge exerçant dans leurcabinet ou sur des plateaux techniques.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle sa position de syndicat libéral etsocial, attaché à la pérennité du secteur 2, à l’émergence d’unsecteur optionnel pour tous et à une revalorisation des honorairesopposables, qu’ils soient liés à l’acte ou sur la prise en charge ducoût de la pratique pour tous les médecins du secteur 1.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. ne participera pas à des négociationsconventionnelles tant que la facture de trois ans de politique degel des honoraires, de baisses autoritaires de tarifs et, en géné-ral, de mépris et d’oublis de la médecine libérale spécialisée, nesera pas soldée.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande, solennellement, au Président dela République de prendre en compte ce vote sans ambigüité et denommer des responsables politiques à l’écoute de la majorité desmédecins libéraux et de leurs patients.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. s’impliquera dans les futures consultationsélectorales auprès de tous les candidats, à tous les postes, pourleur rappeler leurs positions et leurs actes face aux demandes desmédecins libéraux et de leurs patients, et la nécessité de maintenirune médecine libérale spécialisée de proximité.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. n’acceptera pas un report d’un an de toutesmesures tarifaires. Lorsque le Gouvernement veut trouver desmoyens financiers (bouclier fiscal, TVA des restaurateurs, gabegiefinancière de la vaccination contre la grippe A), il s’en donne lesmoyens. Un ONDAM et une fongibilité des enveloppes del’Hôpital vers les missions effectuées, désormais, par la ville, peu-vent être appliqués immédiatement. C’est à ces actes que lesmédecins spécialistes libéraux se positionneront et attireront l’at-tention de leurs patients sur le danger, depuis trois ans, de mettreen place une médecine de restrictions à l’anglaise soutenue pardes syndicats corporatistes et minoritaires.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. développera son programme et présenterases demandes lors d’une conférence de presse, demain mercredi6 octobre à 10 h 30.

Jean-François ReyPrésident de la CSMF

Le combat continue !

À l’occasion de son université d’été, la CSMF a démontré, unefois encore, qu’elle était une force de proposition avec qui il fautcompter.

Des propositions concrètes, une légitimité démocratique renouve-lée, la CSMF possède les atouts nécessaires pour faire rebattre lescartes.

Pourtant, le changement de cap qui s’impose comme la consé-quence pratique du rejet massif par 60% des médecins libérauxde la loi Bachelot et de la politique du Gouvernement tarde àvenir.

Les services du Ministère de la Santé continuent à gérer les dos-siers comme si rien ne s’était passé, pire, ils voudraient rejouer lescénario des ÉGÉOS, pourtant mauvais, en les convoquant sansaucune concertation et en considérant au même niveau les syndi-cats représentatifs et les associations diverses dans les discussions.

Pire, ils tentent d’imposer à marche forcée la mise en œuvre de laloi.

Il faut donc lutter pied à pied pour faire changer les choses, pourimposer la légitimité démocratique. C’est ce à quoi s’emploie laCSMF qui exige le nettoyage des mesures toxiques contenuesdans la loi Bachelot préalablement à la négociation de la futureconvention.

Le discours de la CSMF commence à porter auprès des parlemen-taires, dont aucun n’ose plus aujourd’hui avouer qu’il a voté lafameuse loi Bachelot, et peu à peu il commence à être entendupar le Gouvernement.

Mais il faut rester prudent car la route est semée d’embûches parune administration retorse qui rêve d’imposer ses vues. Entémoigne le projet de suppression en catimini du régime fiscal desBNC que nous avons réussi à stopper in extremis, pour cetteannée à tout le moins.

Le combat continue !

Dr Michel ChassangPrésident de la CSMF



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3ÈME CONGRÈS ITI FRANCE21-22 Janvier 2011- ParisUn sujet- l’édentement partiel encastré- au cœur des préoccupationsquotidiennes des chirurgiens-dentistes,Des séances plénières permettant aux conférenciers de vous révélertoutes leurs stratégies pour aboutir à une restauration prothétique opti-male,En réunissant des spécialistes suisse, allemand, italien, belge, argentinet français, le congrès de l’ITI France vous fait vivre et partager lesavancées étonnantes de la restauration implantaire grâce à la partici-pation exceptionnelle de :Jean-Frédéric ANDRE - Daniel BROCARD - Paolo CASENTINI - MarcLAMY - Jean- Paul MARTINET - Frauke MÜLLERPour consulter le programme détaillé et vous inscrire, rendez-vous surwww.congresitifrance2011.orgAttention le nombre de places est limité !



Journées des Bonnes Pratiques

Fédération de Stomatologie etChirurgie Maxillo-Faciale

Maxillorisq

Dimanche 12 Décembre 201010h/13h

Campus des Cordeliers15, rue de l’école de médecine

Paris. 75006

Séance inter-active avecVote en direct pendant la séance.

Recherche d’un consensusprofessionnel concernant

les dents de sagesseLes indications, l’environnement, le contexte médical, la technique

chirurgicale, le bilan pré-opératoire, les complications immédiates età distance tous ces éléments seront présentés pendant la séance,

débattus entre professionnels afin de se rapprocher d’un consensus.Inscriptions :

Par courrier électronique à [email protected]

Par courrier postal à Dr Dujarric Francis, 25, rue Perronet

92150 Suresnes .Gratuit pour les membres de Maxillorisq (OA/Accrédotation)

50€ pour les non-inscrits à Maxillorisq

2011

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

A V

otre

Ser

vice

Pour tous les adhérents de l’Union nous avons négocié des conditions particulièrement intéressantes pour créer votre site internet.

Il s’agit d’une nouvelle façon de communiquer avec ses patients, de se faire connaître, de montrer l’accès à son cabinet médical, de

préciser son champ d’activité etc, le tout dans le respect des règles ordinales.

Il y a plus 50 ans posséder une ligne téléphonique et être inscrit dans les annuaires paraissait indispensable à l’exercice professionnel, on

peut estimer maintenant qu’il en est de même pour se faire connaître et reconnaître par l’intermédiaire de sites internet.

La société PPCOM’, qui réalise medecin-site.fr, avec laquelle nous collaborons depuis de nombreuses années sur d’autres activités, nous

paraît particulièrement compétente rigoureuse et sérieuse pour vous proposer un service de qualité respectueuse des règles ordinales et

bon marché !

N’hésitez pas à les contacter au 01 42 46 64 75, une offre promotionnelle vous sera présentée. A saisir !

Site internet du cabinet



2 au 4 Décembre 20101ERES JOURNÉES INTERNATIONALESD’ODONTO-S TOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIECRÂNIO-FACIALE DE POINTE-NOIRE Hôpital Général de Loandji l i , Rep du CONGORENSEIGNEMENTS Dr ITOUA EUDES , Dr MOUFOUMA AngeliquePOINTE-NOIRE Rep du CONGO Tel: 00(242) 6252489/5013325 ou 6643841Fax: 00(242)949818 [email protected]

13 Décembre 2010 au 15 Décembre 2010INTERNATIONAL EXPERTIS E OF S ELECTED RHI-NOLOGIC TOPICSNANCY- Palais des Congrès Organization:Roger Jankowski - O.R.L. et Chirurgie Cervico-FacialeHôpital Central -54000 Nancy [email protected]: 03 83 85 11 52 - Fax: 03 83 85 22 58

21-22 janvier 2011IMCI 2011: INTERNATIONAL MAS TER COURS EON IMPLANTOLOGYParis Organisé par : EuromedicomRENSEIGNEMENTS : Euromedicom29, boulevard de la République 92250 LA GARENNE-COLOMBESTel: 01 56 83 78 00Fax: 01 56 83 78 05

www.euromedicom.com - [email protected]

14 au 16 avril 2011S YMPOS IUM OS TEOLOGY Cannes - Palais des festivalsRENSEIGNEMENTS Osteology FoundationLandenbergstrasse 35 CH-6002 Lucerne SuisseTel: +41 41 368 44 44Fax: +41 41 492 56 39

www.osteology.org - [email protected]

11-12 Mai 2011S YFAC 2011MENTON - Palais de l ’EuropeINTERVENANTS M. SALAMA, H-L. WANG, M. STEIGMANN, J.HOLFIELD, Z. MAZOR, C. RUBIN, I. BINDERMAN, P. KESSA-RIS, M. JABBOUR, Ph. RUSSE, D. CASPAR, F. DELORME, J-B.REBOUILLAT J. CHOUKROUN, A. DISS, Ph LECLERCQ, P.PALACCI.RENSEIGNEMENTS Syfac - 49, rue Gioffredo 06000 NiceTel: 04.93.80.14.97 - Fax: 04 93 85 58 90

www.syfac.com - [email protected]

18-20 mai 2011JDN 2011 :19ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DENICENiceRENSEIGNEMENTSJournées Dentaires de Nice28, Bd Raimbaldi 06000 NiceTel: 33 (0)4 93 13 03 21 - Fax: 33 (0)4 93 13 47 02

www.jdn-congres.info - [email protected]

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

A V

otre

Ser

vice

Le Dr Jacques ALLIOT, chirurgien

maxillo-facial à Livry-Gargan (93),

cherche en urgence un remplaçant de

façon ponctuelle

possibilité de succession

Contact 06 80 58 03 84




Documents

Ls 48