Pr Philippe ASTOUL

Service d’Oncologie Thoracique - Maladies de La Plèvre - Pneumologie Interventionnelle

Pôle Cardio-Vasculaire et Thoracique

Hôpital Nord – Marseille pastoul@ap-hm.fr

MESOTHELIOME PLEURAL MALIN

Tumeur rare ……..mais

Augmentation de l’incidence (X 2 +/- en 2025)

Intérêt constant * Recherche Google : +/-3 millions webpages

* Aspects médico-légaux de la maladie

* Amiante . Facteur étiologique bien établi

. Exposition professionnelle (70-80 %) ou environnementale

Pays (pour 100000) Incidence chez l’homme Incidence chez la femme

GB et Pays-Bas 7.4 – 8.8 0.8 –1.3

Europe de l’Ouest 2.9 – 4.2 0.7 – 1.3

Allemagne, Espagne, Irlande 1.0 – 1.9 0.2 – 0.5

Europe de l’Est 0.6 – 1.0 0.3 – 0.5

Etats-Unis 1.5 – 2.2 0.3 – 0.4

Afrique du Sud > 5.4 > 2.3

Ouest de l’Australie > 4.8 > 0.3

Robinson BWS.

Lancet 2005; 366: 397-408

Treasure T, et al. Lancet.

2004;364:1183-5. Review

394

543586

0

100

200

300

400

500

600

2001 2002 2003

Estimation des dépenses RGSS T30/30bis

13

171

450520 ?

570 ?

0

200

400

600

2002 2003 2004 2005 2006

Estimation des dépenses liées au FIVA

9 54

166

324

516

660753

0

200

400

600

800

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Estimation des dépenses liées à la cessation anticipée d’activité

En millions

d ’euros

En millions

d ’euros

En millions

d ’euros

N sujets allocataires 3785 9152 16681 22516 27409

(rapports G Dériot-JP Godefroy, Sénat, Octobre 2005; J Lemière, Assemblée Nationale, Février 2006)

423

4997

133440

26

1068

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Asbestose Fibrose pleurale CBP + asbestose

ou fibrose

pleurale

Mésothéliome Autres tumeurs

pleurales

primitives

CBP T30bis

(Référence : statistiques trimestrielles CNAM-TS; juin2006)

Fréquence des maladies professionnelles liées à l ’amiante

Affections reconnues et indemnisées en 2004 (RGSS)

MALADIES DUES A L ’AMIANTE

* POUMON: - Asbestose (fibrose)

- Cancer bronchique

* PLEVRE: - Mésothéliome

- Epaississement pleural diffus

- Plaques pleurales

. Fibro-hyalines

. Calcifiées

- Atélectasie ronde

- Pleurésie asbestosique bénigne

* PERITOINE: - Mésothéliome

* AUTRES CANCERS: - Péricarde

- Cancer du larynx

Cancers bronchiques

. Action directe

. Macrophages

. Dose seuil

Mésothéliome

.Effet fibre

.Pas de seuil

.Durée

.Intensité

Asbestose

.Action directe

.Intensité +++

.Dose seuil

Plaques

.Pas de seuil

.Taille des fibres

Maladies pleurales bénignes et amiante

PLEURESIE

ASBESTOSIQUE

PLAQUES

PLEURALES

ATELECTASIE

RONDE

FIBROSE PLEURALE

LOCALISEE OU DIFFUSE

Greeberg SD, 1992

PLAQUES PLEURALES

critères diagnostiques

. Aspect: Surélévation quadrangulaire en plateau de densité tissulaire (+/-

calcifiée) soulevant l’interface pleuro-parenchymateuse de façon nette

et abrupte

. Topographie typique:

- sous une horizontale / bord supérieur crosse Aorte

- siège antéro-latéral du 3ème au 5ème espace intercostal

en dehors du muscle triangulaire du sternum

- siège postéro-latéral dans les gouttières diaphragmatiques à

partir du 6ème espace intercostal

- sommet des coupoles diaphragmatiques

. Respect de la région apicale, des cartilages, des culs de sac, des piliers

. Absence de bandes parenchymateuses ou d’atélectasie pas enroulement

Beigelman-Aubry C, et al. Rev Mal Respir 2007; 24: 759-81

Travailleur des Chantiers navals

Exposition à l’amiante +++

Plaques pleurales fibro-hyalines

calcifiées

. Radio thorax (A)

. Scanner (B)

C

C

. Thoracoscopie gauche (C)

Plaques pleurales

pariétales

Lymphangite pleurale

Plaques

pleurales

THORACOSCOPIE

SCANNER

THORACIQUE Bulle d’emphysème

Relation plaques pleurales - cancer

1. Mésothéliome

• Même point de départ (plèvre pariétale) mais un mésothéliome ne résulte jamais de la transformation maligne d’une plaque pleurale

• A exposition identique à l’amiante, pas de démonstration d’un excès de risque de mésothéliome lié à l’existence de plaques pleurales

2. Cancer broncho-pulmonaire

• A exposition identique à l ’amiante, pas de démonstration établie à ce jour d’un excès de risque de cancer broncho-pulmonaire lié à l’existence de plaques

• Importance du paramètre de la dose cumulée d’exposition +++

• Toutefois, données disponibles = uniquement RX Thorax.

Pas d’étude avec TDM thorax +++

Mésothéliome pleural

– Tumeur quasi spécifique d ’une exposition antérieure à l’amiante

Fraction attribuable : 85 % chez l’homme, <50% chez la femme

. Aucun rôle du tabac

. Rôle des expositions professionnelles +++, même faibles

(Iwatsubo et al, 1998)

. Rôle des expositions environnementales

Femmes résidant dans les régions des mines de chrysotile,

Québec : SMRcancer pleural = 7,6 [3,0-15,7] (Camus et al, 1998)

. Rôle des expositions domestiques

– Autres facteurs de risque

. Erionite, fluoroédenite

. En discussion : autres fibres (FCR), radiations ionisantes, SV40

(cofacteur ?), autres ? prédisposition génétique ?

Programme National de Surveillance du mésothéliome

(PNSM)

Coordination : InVS (M. Goldberg, E. Imbernon)

Centre pilote incidence

InVS-DST

A Gilg, St Maurice

Centre étiologie

P Brochard, Bordeaux

Centre anatomie

pathologique

F. Galateau-Sallé, Caen

Centre clinique

P Astoul, Marseille

Centre médico-social

JC Pairon, Créteil

Objectifs

• Estimation de

l ’incidence nationale

du mésothéliome

• Fraction attribuable

à l’exposition à

l’amiante

• Autres facteurs de

risque

• Amélioration des

procédures

diagnostiques et

médico-sociales

5 centres

22 départements en 2006

Nombre de cas incidents non exclus par année et par région ou département

de résidence (centres de plus de 20 cas – données au 21/05/2010)

Lettre-info-PNSM http://www.oncopaca.org/upload/Professionnels/cancer

Le Stang N, et al. Int J Cancer 2010; 126: 232-8

51 / 23

45 / 20

41 / 23

16 / 8

41 / 27

33 / 26

21 / 17

18 / 16

21 / 15

18 / 6

0 1 2 3 4 5 6 7

Conducteur machines-outils (8-34)

Mécanicien véhicule à moteur (8-43)

Charpentier, menuisier (9-54)

Agent de maîtrise (7-00)

Ajusteur-monteur n.c.a.* (8-49)

Ebéniste (8-11)

Ajusteur-monteur, installateur (8-41)

Manœuvre n.c.a.* (9-99)

Tôlier, chaudronnier (8-73)

Soudeur, oxycoupeur (8-72)

Plombier, tuyauteur (8-71)

OR significatif

OR non significatif

35 (a) / 9 (b)

* n.c.a. : non classé ailleurs (a) et (b) : nombre de cas et de témoins ayant travaillé au moins une fois dans la profession

Odds ratio (OR)

Risque de mésothéliome pleural par profession

(879 hommes : 360 cas et 519 témoins ; nomenclature des professions CITP Ed.1968)

Zone PNSM

Lacourt A, et al. Eur J Epidemiol 2010 ; 25: 799-806

21 / 14

81 / 60

18 / 16

19 / 9

16 / 12

44 / 21

17 / 8

52 / 20

19 / 4

0 1 2 3 4 5 6 7

Fab. ouvrages (sauf machines) (3819)

BTP : construction (5000 ; 451-452*)

Sidérurgie (3710)

Fab. machines (non électriques) (3829)

Construction ferroviaire (3842)

BTP : installation (5000 ; 453*)

Industrie chimique (3511)

Fab. éléments construction (3813)

Transfo. amiante (3699 ; 2665, 2681-2682*)

Construction et réparation navale (3841)OR=12,2

>

OR signif icatif

OR non

signif icatif

Odds ratio

(OR)

63 (a) / 12 (b)

* NACE Rév.1 ; (a) et (b) : nombre de cas et de témoins ayant travaillé au moins une fois dans le secteur.

Rolland P , et al. Am J Ind Med 2010; 53: 1207-19

Risque de mésothéliome pleural par secteur d’activité

(879 hommes : 360 cas et 519 témoins ; nomenclature des secteurs CITI Rév.2)

Zone PNSM

MESOTHELIOME MALIN

Présentation clinique

* Presentation (500 MPM) . Pleurésie: 92 %

. Tumeur pleurale: 6 %

. Radiographie: 0.5 %

. Pneumothorax spontané: 0.5 %

. Pleurésie purulente: 1 %

* Symptômes . Non specifiques et insidieux

. Temps moyen pour le diagnostic: 2-3 mois

(25 % plus de 6 mois)

. Amaigrissement (30 %), Toux (10 %)

Fatigue (les plus fréquents)

. Dyspnée (40-70 %)

Douleur thoracique ‘ non pleurale ’ (60 %)

Boutin C, et al. Cancer 1993;

72: 389-93

EXPOSITION AMIANTE + PLEURESIE MPM ?

ASPECTS ENDOSCOPIQUES DU MESOTHELIOME

ASPECT ‘ en grains de raisin ’

EPAISSISSEMENT PLEURAL NODULES

NODULES

Lymphangite non spécifique

au niveau de la plèvre pariétale

MESOTHELIOME MALIN

Homme 37 ans

. Contact amiante

. Douleur thoracique

. Pleurésie exsudative

THORACOSCOPIE

Critères diagnostiques anatomo-pathologiques du MPM

• MPM = diagnostic difficile !!

– Le challenge est d’obtenir du matériel adéquat

. Diagnostic

En accord avec le Panel International des Mésothéliomes,

ne pas certifier un diagnostic de MPM sur une cytologie

seule en raison du risque trop important d’erreurs

diagnostiques (A)

• Les biopsies à l’aiguille fine ne sont pas recommandées

• La thoracoscopie doit être préférée permettant un diagnostic

dans plus de 90% des cas (A)

Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Eur Respir J 2010 ; 35: 479-95.

MESOTHELIOME MALIN

Manifestations Cliniques . Dyspnée

. Douleur+/- Exposition

. IK Amiante

. Pleurésie

Première étape

. Radiographie thoracique

. Ponction pleurale (biopsies ?)

. Tomodensitométrie

Deuxième étape

. Thoracoscopie

. (Biopsies multiples)

. CTVA

HISTOLOGIE

Pas de confirmation (Recommandations)

. ME

. Panel d ’experts

Mésothéliome Malin (Facteurs pronostiques)

. Type histologique

. Stade (Ia, Ib, resecabilité)

. IK

. Amaigrissement

TRAITEMENT

Astoul P. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 259-268

+

Prise en charge

Outils de la surveillance médicale clinique

* examen clinique : douleur ? Dyspnée ? Crépitants ?

Information. Evaluation de l ’exposition

* imagerie : RxT face, TDM thorax.

échographie : NON, tomographie : NON, IRM : NON

* endoscopie (bronchique ou pleurale) : NON en dépistage

* EFR : OUI pour évaluer l ’incapacité.

Utilité pour dépistage ?

* examens anatomopathologiques : NON

* marqueurs biologiques (Mésothéline, Ostéopontine): NON ++++

1 - Acquisition spiralée (hélicoïdale, monocoupe)

en décubitus, apnée inspiratoire, sans injection de produit

de contraste

épaisseur nominale des coupes : 5 mm, pitch de 1,5 à 2

120 kV, 150 mAs

fenêtres, niveau moyen :

parenchyme [1600 UH, - 600 UH]

plèvre, médiastin [400 UH, 50 UH]

2 - Coupes millimétriques en haute résolution

5 coupes systématiques, en procubitus, entre 2 cm sous la

carène et culs de sac pleuraux postérieurs

120 kV, 75 mAs

Recommandations pour la réalisation des examens TDM

(dépistage des lésions induites par une exposition à l ’amiante)

Modalités pratiques de la surveillance médicale clinique des

personnes exposées (ou ayant été exposés) à l ’amiante

Avant Audition publique 2010 Début de

l’exposition

t(ans) 40 30 20 10 50

Exposition

forte

Exposition

intermédiaire

Petit bilan

Grand bilan + bilan de référence

0

PROCEDURE DE RECONNAISSANCE EN MALADIE PROFESSIONNELLE

(régime général de la Sécurité sociale)

· > Déclaration par la victime auprès de sa CPAM

- . certificat médical

- . attestation de salaire

- . formulaire de déclaration

·

> La CPAM délivre les volets de soins et avertit

. CRAM

- . Inspection du Travail

- . Employeur

- . Médecin du travail (décret du 29-04-99)

·

Délai d'instruction du dossier par la CPAM (depuis 1999):

3 mois (délai "exceptionnel" de 3 mois supplémentaires)

REPARATION DES MALADIES PROFESSIONNELLES

(salariés du régime général de la Sécurité Sociale)

TABLEAU PAS DE TABLEAU

Médecin conseil

critères respectés critères non respectés

Présomption d'origine CRRMP "alinéa 3"

lien direct avec le travail

CRRMP

« alinéa 4 » IPP 67 %

lien direct

et essentiel

avec le travail

Maladie à

caractère professionnel

SYSTEME COMPLEMENTAIRE- CRRMP

2 situations :

Art. L461 (Code de la Sécurité Sociale), alinéa 3 :

il manque un critère par rapport à un tableau de MPI :

délai de prise en charge dépassé

durée d’exposition insuffisante

emploi liste limitative

passage devant le Comité Régional de Reconnaissance des MP (CRRMP), quel que soit le

taux d’IPP attendu +++

réparation si la maladie est directement liée au travail habituel de la victime.

Art L461 (Code de la Sécurité Sociale), alinéa 4 :

Affection hors tableau

passage devant le CRRMP, uniquement si taux d’IPP prévu 66 % (affection stabilisée)

Nécessité d’apporter des arguments prouvant la relation de causalité+++.

La maladie doit être liée « essentiellement et directement » au travail habituel de la victime.

Loi n°98-1194 du 23 décembre 1998. Décret n°99-247 du 29 mars 1999, Décret

n°2000-638 du 7 juillet 2000, Arrêté du 3 décembre 2001

Bénéficiaires

1 – Victime des pathologies du TRG 30 (asbestose, fibrose pleurale, CBP avec

plaques et/ou asbestose, mésothéliome, autre tumeur pleurale primitive) ou

TRG 30bis (CBP exposé plus de 10 ans) ou reconnus via le CRRMP

2 – Sujets exposés dans des établissements figurant sur des listes fixées par

arrêtés

Prestations

- âge de cessation anticipée d’activité

malades : dès 50 ans

exposés non malades : à partir de 50 ans, âge de départ théorique (durée

exposition 3)

- montant :

rémunération brute des 12 derniers mois travaillés : salaire de référence.

Allocation = 65 % salaire de référence

Cessation anticipée d’activité (équivalent à une pré-retraite)

Remarques importantes concernant le mésothéliome

• Importance de la confirmation histologique (analyse immuno-histochimique

sur les prélèvements pleuraux) préalablement à la demande de reconnaissance.

– Diagnostic difficile utilité de la certification diagnostique par

Mesopath au moindre doute diagnostique (ex : immuno-histochimie

insuffisante ou atypique)

• Le médecin certifie la maladie + date du diagnostic mais n ’a pas à se

prononcer sur l ’origine professionnelle de l ’affection (= le lien avec

l’exposition à l ’amiante : cas des expositions incertaines, etc).

Déclaration en maladie professionnelle

ou demande auprès du FIVA

SITE InVS –

http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Travail-et-sante/Declaration-

obligatoire-des-mesotheliomes/Comment-notifier-cette-maladie

Pour les cliniciens: cyrielle.orenes@ars.sante.fr

Pour les anatomopathologistes: louise.garbe@mail.ap-hm.fr