OBJECTIFSuniv.ency-education.com/uploads/1/3/1/0/13102001/... · OBJECTIFS Connaître les principes de base de l'électrocardiogramme (ECG) ... L’automatisme Les cellules du système

Dr Amine BENAMMAR

Faculté de Médecine de Tlemcen Octobre 2018

ELECTROCARDIOGRAMME

Dr A.Benammar 2

OBJECTIFS

Connaître les principes de base de l'électrocardiogramme (ECG)

Savoir enregistrer un ECG

Savoir interpréter un ECG

Connaître les aspects d'un ECG normal

Electrocardiogramme Tlemcen Octobre 2018

Electrocardiogramme Tlemcen Octobre 2018Dr A.Benammar 3

PLAN

DEFINITION

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

LES DERIVATIONS ELECTROCARDIOGRAPHYQUES

I. CONDITIONS D’UN BON ENREGISTREMENTLES SEGMENTS

II. ASPECT MORPHOLOGIQUE ET SIGNIFICATION DU TRACE ECG NORMAL

AXE MOYEN DU COEUR

ELECTROCARDIOGRAMME NORMALLES ONDES

FREQUENCE CARDIAQUE

RYTHME CARDIAQUEEXERCICES

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DEFINITION


L'électrocardiographie est la technique d'enregistrement des courants électriques accompagnant les contractions du cœur. Elle est réalisée grâce à un électrocardiographe relié au patient par des électrodes. Un électrocardiogramme est une représentation graphique sur papier de l'activité électrique du cœur.

Dr A.Benammar 5 Electrocardiogramme Tlemcen Octobre 2018

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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE


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Le cœur est un muscle automatique qui pompe et éjecte le sang dans la circulation sanguine en moyenne 72 fois / mn chez l’homme.

Il pompe environ 8.000 litres de sang et se contracte, de façon involontaire, environ 100.000 fois / jour.

Les contractions cardiaques sont régulées par une activité électrique qui obéit aux besoins de la circulation sanguine.

L’activité électrique est enregistré par un ELECTROCARDIOGRAPHE inventé en 1895 par Willem EINTHOVEN pour lequel il reçut un prix Nobel en 1924 et reproduite selon un format précis que l’on appelle ELECTROCARDIOGRAMME.


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Le système de commande du cœur:

Le nœud sinusal de KEITH et FLACK, près de l'orifice de la veine cave supérieure. Le nœud d'ASCHOFF-TAWARA, ou NAV, entre les oreillettes et ventricules, à la naissance de la cloison interventriculaire. Le faisceau de HIS et ses deux branches font suite au centre nodal et sont situés dans le septum interventriculaire Le réseau de PURKINJE représente la terminaison du faisceau de HIS, il se ramifie sous l’endocarde.


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L’automatisme

Les cellules du système de commande se dépolarisent périodiquement, sans excitation extrinsèque ; mais chez un sujet normal, seul le centre sinusal (dont l'automatisme est plus rapide) impose son rythme à l'ensemble du système.

C'est le pace maker physiologique (si le centre sinusal est défaillant, le centre nodal prend la relève sur un rythme plus lent).


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La conductibilité

Elle permet de transmettre l'onde de dépolarisation depuis le centre sinusal et nodal, jusqu'aux cellules myocardiques. Ainsi, chez le sujet normal, l'excitation issue du centre sinusal diffuse aux oreillettes et atteint le centre nodal ; l'influx parcourt le faisceau de HIS, ses branches, et le réseau de PURKINJE et entraîne la contraction des ventricules



ACTIVITE ELECTRIQUE CARDIAQUE et COMPLEXE P-QRS-T

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LES DERIVATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES


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Les potentiels électriques recueillis à la surface du corps peuvent être captés par deux électrodes dont l’une est reliée au pôle (+) et l’autre au pôle (-) de l’appareil.

On a utilisé jusqu’à 40 dérivations pour enregistrer un ECG, cependant nous employons que 12 de façon courante:

06 étudient l’activité cardiaque sur le PLAN FRONTAL: se sont les DERIVATIONS BIPOLAIRES et UNIPOLAIRES DES MEMBRESS. 06 explorent le PLAN HORIZONTAL: se sont les DERIVATIONS PRECORDIALES.



Dans un ECG standard, on compte souvent une dizaine d'électrodes. 6 sont placés au niveau de la cage thoracique. On les nomment V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Les autres se trouveront sur les membres, plus exactement, sur les poignets et les chevilles.

Voici leur code couleur :

V1 (rouge), V2 (jaune), V3 (vert), V4 (orange), V5 (noir), V6 (violet)

Les électrodes sur le poignet et la cheville gauche : jaune L'électrode sur le poignet droit : rouge L'électrode sur la cheville droite : noir


V1 (rouge), V2 (jaune), V3 (vert), V4 (orange), V5 (noir), V6 (violet)

Les électrodes sur le poignet et la cheville gauche : jaune L'électrode sur le poignet droit : rouge L'électrode sur la cheville droite : noir

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Dérivations Frontales BIPOLAIRES et UNIPOLAIRES

Les dérivations frontales historiques d’Einthoven délimitent un triangle supposé équilatéral, le cœur étant supposé se trouver au centre de ce triangle (D pour Derivation ou Difference).

D1, D2, D3: dérivations bipolaires traduisant la ddp entre deux membres :

D1 : entre bras droit (-) et bras gauche (+). D2 : entre bras droit (-) et jambe gauche (+). D3 : entre bras gauche (-) et jambe gauche (+).


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aVR , aVL et aVF sont des dérivations unipolaires et correspondent au membre avec lequel elles sont connectées soit respectivement le bras droit, le bras gauche, et la jambe gauche. C'est la théorie de Wilson et Golbergerr, où l'électrode exploratrice positive correspond au membre appliqué. Le voltage est alors amplifié (d'où le préfixe a) pour obtenir un tracé de même amplitude que D1, D2, D3.



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On peut déjà apercevoir que les régions explorées par ces dérivations périphériques seront :

D1, aVL : paroi latérale du ventricule gauche. D2, D3, aVF: paroi inférieure


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Dérivations PRECORDIALES

Les autres dérivations standards sont les dérivations thoraciques ou précordiales (V1-V6, V pour Vector) analysant l’activité électrique selon un plan horizontal («tranche de salami»). Comme pour les autres dérivations, la mesure de l’activité électrique s’effectue selon un axe partant du cœur et se dirigeant vers l’électrode (pôle positif). La position de ces électrodes précordiales (6 câbles) est très précise (1938)...


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Ce sont des dérivations unipolaires fixées en des points définis sur la paroi thoracique désignés par Wilson. On les nomme pour les dérivations standards : V1 à V6

V1 est placée sur le 44ème EID, au bord droit du sternum. V2 est placée sur le 44ème EIG, au bord gauche du sternum. V4 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne médio-claviculaire. V3 est placée entre V2 et V4. V5 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne axillaire antérieure. V6 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne axillaire moyenne.


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Ce sont des dérivations unipolaires fixées en des points définis sur la paroi thoracique désignés par Wilson. On les nomme pour les dérivations standards : V1 à V6

V1 est placée sur le 44ème EID, au bord droit du sternum. V2 est placée sur le 44ème EIG, au bord gauche du sternum. V4 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne médio-claviculaire. V3 est placée entre V2 et V4. V5 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne axillaire antérieure. V6 est placée sur le 55ème EIG, sur la ligne axillaire moyenne.


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ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL


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I. CONDITIONS D’UN BON ENREGISTREMENT


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Pour être correctement interprété, un électrocardiogramme doit remplir certaines conditions :

L'étalonnage doit être correct. Pour cela, le test de 1 millivolt que l'on envoie dans l'appareil doit provoquer un signal rectangulaire dont la hauteur doit être de 1 cm.

La vitesse de déroulement doit être connuee. Elle est habituellement de 25 mm/seconde ; chaque millimètre correspond, dans ces conditions, à 4/100 seconde.


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La ligne isoélectrique (tracée par l'appareil lorsqu'il n'enregistre aucune différence de potentiel): Elle doit être horizontale et parfaitement nette, c'est-à-dire exempte de parasites, en particulier dus au courant alternatif ou à un tremblement musculaire, exempte de ressauts dus à une mauvaise connexion électrique.

Ligne Isoélectrique


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Les fils doivent être branchés sur les électrodes correspondantes, sinon de graves erreurs d'interprétation peuvent être commises.

Le tracé doit comporter les 12 dérivations principales au minimum, c'est-à-dire, dans l'ordre : les trois dérivations standard (D I, D II, D III), les trois dérivations unipolaires des membres (aVR, aVL, aVF), les six dérivations précordiales de V1 à V6.


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II. ASPECT MORPHOLOGIQUE ET SIGNIFICATION DU TRACE ECG NORMAL



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DEPOLARISATION AURICULAIRE


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TRANSMISSION DE L’ONDE AU NAV


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DEPOLARISATION VENTRICULAIRE: COMMENCE DANS L’APEX ET SE TRANSMET AU RESTE DES VENTRICULES

Pendant ce temps: Repolarisation Atriale


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DEPOLARISATION VENTRICULAIRE COMPLETE


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REPOLARISATION VENTRICULAIRE DEBUTANT AU NIVEAU DE L’APEX


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REPOLARISATION VENTRICULAIRE COMPLETE


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ONDES


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L'onde P représente la dépolarisation auriculaire, monophasique dans la majorité des cas, elle va permettre la contraction des oreillettes. Durée: 0,08 sec Amplitude: 1 à 3 mm

Le complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire qui va permettre la contraction des ventricules. Il a des morphologies différentes selon la dérivation où on le lit. Durée: 0,08 sec (> à 0,10 sec elle devient pathologique) Amplitude: varie selon la position du coeur



Onde P: Exemple Pathologique


QRS: Exemple Physiologique


QRS: Exemple Pathologique

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L'onde T représente la repolarisation des ventricules. Elle est normalement asymétrique avec une première pente lente, un sommet arrondi et une deuxième pente rapide. Selon la dérivation l'onde T est positive ou négative.

L'onde U inconstante. Elle est témoin d’une repolarisation tardive des zones myocardites d’amplitude inscrite entre celle de l’onde P et de celle de l’onde T. Elle est < 1/4 de l’amplitude de T. Son origine est discutée en dehors des états d'hypokaliémie



Onde T: Exemple Physiologique


Onde T: Exemple Pathologique

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SEGMENTS


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L'espace PR, du début de l'onde P au début du complexe QRS (en fait au pied de l'onde R) représente la conduction auriculo-ventriculaire. Durée: 0,12 à 0,20 sec

Le segment STT, se raccroche au complexe QRS au point nommé J. Ce segment est posé sur la ligne isoélectrique. Le raccordement à l'onde T qui suit, est progressif. Il correspond à l’état de dépolarisation complète des ventricules.

L'espace QT se mesure du début du QRS à la fin de l'onde T. Il exprime le temps global des phénomènes électriques ventriculaires. Normal de 380 à 425 ms / FC de 75 ppm

L'espace TP se mesure de la fin de l’onde T au début de l’onde P. Il correspond à la diastole cardiaque électrique ( pause excitatoire).

TP


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Ainsi une révolution cardiaque comprend l’intervalle PP auriculaire etl’intervalle RR ventriculaire

Intervalle PP


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ECG D’un point de vue électrique D’un point de vue physiologique

Onde P Onde de dépolarisation des oreillettes

Contraction des oreillettes et éjection

du sang dans les ventricules

Espace PQTemps de conduction des

oreillettes aux ventricules

Passage du sang des oreillettes aux

ventricules

ComplexeQRS

Onde de dépolarisation des ventricules

Contraction des ventricules et éjection du sang dans les

artères pulmonaires et l’aorte

Onde T Repolarisation des ventricules

Phase de repos des ventricules

RESUME DES DIFFERENTES ONDES DE L’ECG



PR: Exemple Pathologique


ST: Exemple Pathologique


ST: Exemple Pathologique


QT: Exemple PathologiqueProlongation de l'intervalle QT

L'intervalle QT devient pathologique s'il excède 440 ms chez les hommes et 460 ms chez les femmes L'intervalle QT long est associé à un plus grand risque d''arythmies cardiaques puisqu'il peut causer des post-dépolarisations précoces provoquant des torsades de pointes qui peuvent mener à une fibrillation ventriculaire et à la mort subite 3.


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AXE MOYEN DU COEUR


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Avant de calculer l'axe du cœur, nous devons comprendre que chaque dérivation de l'ECG est un point de vue différent du stimulus électrique même.

Pour calculer l'axe du QRS, nous n'utiliserons que les dérivations périphériques.

Conceptuellement, l'axe du cœur ou, pour l'appeler par son nom, l''axe électrique du complexe QRS est la direction du vecteur issu de la dépolarisation totale des ventricules. Pour le traduire d'une manière plus compréhensible, nous pouvons dire que l'axe du cœur est la direction principale du stimulus électrique lors de son passage dans les ventricules .


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APPROCHE VECTORIELLE


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D1 +-

D2 D3

++

- -

aVLaVR

aVF


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D1 +-

D2 D3

++

- -

aVLaVR

aVF

D1

D2D3

aVF

aVLaVR

90°

60°

30°

0°

120°

150°

180°

-30°

-60°-90°

-120°

-150°

-180°


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COMMENT CALCULER L’AXE ELECTRIQUE

La méthode la plus simple est de calculer l’amplitude de QRS (plus exactement la somme algébrique de R et S ) dans les dérivations D1 et D3 (avant nous utilisions aVF) et les reporter sur le triangle d’EINTHOVEN ou le cercle à 06 axes.

R en D1 = 06 mmR en D3 = 06 mm

06 mm

06 mm


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D1

D2 D3

R en D1 = 06 mm R en D3 = 06 mm


- +

++

--

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R en D1 = 06 mm R en D3 = 06 mm

D1

D2D3

aVF

aVLaVR

90°

60°

30°

0°

120°

150°

180°

-30°

-60°-90°

-120°

-150°

-180°

D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D2D22D2D2D2D2D2D2D2DD22D2DD60606060606000000000000000000060606000006600000000000°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°


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DIFFERENTES MORPHOLOGIES DE L’AXE ELECTRIQUE

Entre -30º et 90º l'axe est normal. Entre -30º et -90º l'axe est dévié à gauche. Entre 90º et 180º l'axe est dévié à droite. Entre -90º et -180ºº, déviation axiale extrême droite.


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FREQUENCE CARDIAQUE


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La fréquence normale au repos est comprise entre 50 et 100/mn : <50, c’est une bradycardie sinusalle, supérieure à 100, c’est une tachycardie sinusalee.

En l’absence de réglette graduée, la fréquence cardiaque se calcule en divisant 300 par le nombre de carrés, de 5 mm séparant 02 complexes QRS.


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La fréquence normale au repos est comprise entre 50 et 100/mn : <50, c’est une bradycardie sinusale, >100, c’est une tachycardie sinusale.

En l’absence de réglette graduée, la fréquence cardiaque se calcule en divisant 300 par le nombre de carrés, de 5 mm séparant 02 complexes QRS.


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RYTHME CARDIAQUE


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On peut définir le rythme cardiaque comme la succession des battements du cœur. Sur l'électrocardiogramme, on parle de la succession des complexes QRS pendant toute la durée de celui-là.

Habituellement, le rythme cardiaque est régulier avec fréquence cardiaque normal (entre 50 bpm et 100 bpm) bien que certaines maladies (arythmies) puissent faire qu'il soit irrégulier, trop rapide ou trop lent.

La première étape de l'analyse du rythme cardiaque consiste à déterminer s'il est régulier ou irrégulier.

Pour cela, on doit mesurer la distance entre deux ondes R consécutives (intervalle RR). Si le rythme est régulier, cette distance est identique d'un battement à un autre.


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RYTHME CARDIAQUE NORMAL

Le Rythme Sinusal est le rythme normal du cœur. Il est produit par le nœud sinusal, qui stimule les deux oreillettes, passe par le nœud AV et conduit aux ventricules en passant par le faisceau de His.

Conduction cardiaque et représentation sur l'ECG

Stimulation du nœud sinusal et dépolarisation auriculaire (onde P). Stimulus retardé lors de son passage par le nœud AV (segment PR). Dépolarisation ventriculaire (QRS) Repolarisation ventriculaire (onde T)


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RYTHME CARDIAQUE NORMAL

Afin de déterminer si un électrocardiogramme est en rythme sinusal normal, il doit avoir les caractéristiques suivantes :

Une onde P positive sur les dérivations inférieures (D1, D3 et aVF) et sur les précordiales de V2 à V6 ; négative sur aVR et isodiphasique sur V1. Chaque onde P doit être suivie d'un complexe QRS. L'intervalle RR doit être constant. L'intervalle PR doit être situé entre 0,12 et 0,20 secondes. La fréquence cardiaque doit être située entre 60 et 100 battements par minute

En résumé�: Si l’ECG présente une onde P sinusale, toujours suivie d'un complexe QRSS, ainsi qu'un intervalle PR et une fréquence cardiaque normale,

nous pourrons dire que l'électrocardiogramme est en rythme sinusal.


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SEQUENCE DE LECTURE D’UN ECG


Calcul de la fréquence cardiaque Analyse du rythme cardiaque Evaluation de l'intervalle PR Evaluation de l'intervalle QT Axe électrique Altérations du segment ST Autres altérations électrocardiographiques

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EXERCICE



Etudiez le tracé électrocardiographique suivant et donnez-moi votre verdict.





Comment procéder ?

Nous devons l’évaluer selon la procédure de séquencement de lectured’un ECG.


1. Calcule de la Fréquence cardiaque.

300 150 100 75 60

Fréquence = 70 bpm


2. Analyse du rythme cardiaque.

P + D1

P + D3 P + aVF

RR constant

PR= 0,12 sec


3. Axe électrique.


3. Axe électrique.

R en D1 = 5 mm

R en D3 = 6 mm

D1

D2 D3

+

++


3. Axe électrique.

D1

D2 D3

D1

D2D3

aVF

aVLaVR

90°

60°

30°

0°

120°

150°

180°

-30°

-60°-90°

-120°

-150°

-180°

DDDDDDDDD66666606666666666666666666666666666666666 °

65°

+

++

-

- -


1. Fqce = 70 bpm NORMAL

2. Analyse du rythme cardiaque

RYTHME SINUSAL REGULIER

Onde P (+) en D1, D3 et aVFOnde P (+) avant chaque QRSIntervalle RR constantIntervalle PR = 0,12 sec

3. Axe électrique: 65° donc NORMAL

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Merci

Références: • Physiologie Humaine SHERWOOD • Electrocardiogramme Cardiaque Dr A.ABBOU Faculté de Médecine de Tlemcen • L’électrocardiogramme Pr Christophe RIBUOT Université Joseph Fourier de Grenoble • ATLAS DE POCHE DE PHYSIOLOGIE • Société Française de Cardiologie • www.fr.my-ekg.com


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