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Santé physique et santé mentale: deux expertises ,une
même profession
“Optimisation de la gestion du diabète et réseautage interne au CSSS de Gatineau entre
VERS SA Santé et l’hôpital Pierre-Janet”
Marie Chantal Leclerc Martine Gagnon Geneviève Cyr
Inf. M.Sc. Étudiante D.B.A Inf. BSc., ASI Inf. BSc.
HPJ VERS SA Santé VERS SA Santé
CISSSO CISSSO CISSSO
32e colloque annuel
Association Québécoise des infirmières et infirmiers en santé mentale
Mai 2015
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Plan
Présentation des services impliqués
Éléments déclencheurs du projet
Description du projet
Expérimentation
Résultats et constatations
Commentaires des participants
Commentaires des organisatrices
Ressources et outils
Recommandations et suite
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VERS SA Santé
Service interdisciplinaire de première ligne en pré diabète, diabète,
hypertension et dyslipidémie, asthme et leurs comorbidités
Basé sur :
la pratique interdisciplinaire
la responsabilisation à l’autogestion de la maladie pour la personne et
ses proches
les pratiques fondées sur les données probantes
le lien avec la communauté.
Souci constant de s’adapter aux besoins des usagers, grâce aux
différents moyens d’évaluation en continue.
Réseautage des différents intervenants du Réseau local de services
(RLS) est au centre de l’amélioration de la continuité des services et de
l’efficience du réseau.
Inspiré du Réseau Québécois sur l’asthme et la MPOC(RQAM) 4
Nom de l’équipe VERS SA Santé
VERS : vitalité-éducation-réseautage-soutien
SA : support à l’autogestion
SANTÉ : pour sa santé
Infirmières, nutritionnistes, médecins superviseurs
Partenariat avec le RLS pour autres professionnels: pharmacienne,
kinésiologue , psychologue
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VERS SA Santé
Objectifs Améliorer l’accessibilité aux services
Responsabiliser l’usager par rapport à son état de santé et à
l’autogestion de sa maladie pour améliorer sa qualité de vie et
diminuer les complications de la maladie.
Diminuer les recours à l’urgence et à l’hospitalisation
Assurer l’intégration des services et une meilleure continuité
entre le volet hospitalisation et le milieu de vie
Supporter le médecin de première ligne dans l’évaluation le
diagnostic et le suivi des clientèles
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VERS SA Santé
Offre de services
Évaluation et suivi clinique individuel par l’infirmière, selon les lignes
directrices ou selon l’atteintes des valeurs cibles pour autocontrôle
Évaluation et suivi éducatif par l’infirmière et la nutritionniste visant les
modifications d’habitudes de vie et apprentissage de l’autogestion,
durant la période de référence
Ateliers de groupe thématiques facultatifs
Discussion de cas et détermination d’un plan d’intervention
Collaboration avec le médecin traitant et compte-rendu écrit
Approche motivationnelle visant le changement de comportement
Liens de réseautage dans tout le RLS , table territoriale clinique
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VERS SA Santé
Offre de services
Fréquence minimale des interventions cliniques et éducatives
Diabète : 0– 3– 6– 9– 12
HTA : support au diagnostic ( jusqu’à 4 visites)
HTA suivi : 0-1-3-6 mois
Dyslipidémie : 0-3-6 mois
Asthme: 0-1-3-6-9-12 mois
Documents disponibles si besoin
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VERS SA Santé
Offre de services Références provenant des
des usagers eux-mêmes
médecins, pharmaciens, nutritionnistes, infirmières et autres
professionnels du RLS
Clientèle ciblée
Usagers correspondant à des critères de services généraux ambulatoires
Avec médecin de famille
Accessibilité
Horaires variables ( jour , soir et fin de semaine)
Trois sites communautaires(CLSC) du CSSS
2 langues officielles
Traducteurs pour les nouveaux arrivants 9
VERS SA Santé
Reconnaissances et visibilité
2011
Pratique exemplaire par Agrément Canada
VERS SA santé
Programme de gestion de l’asthme en milieu scolaire
2012
Prix « reconnaissance » de la qualité (direction des soins infirmiers et
pratiques professionnelles du CSSS de Gatineau)
Prix d’excellence régional ; accessibilité aux services
2013
Récipiendaire du prix d'excellence du réseau de la santé et des
services sociaux 2013 volet accessibilité aux soins et aux services
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VERS SA Santé
Points forts
Coté novateur d’un suivi éducatif auquel on ajoute un suivi clinique
calqué sur les lignes directrices et en partenariat avec le médecin
traitant
Interdisciplinarité
Réseautage (RLS) et uniformisation des pratiques
Rôle autonome de l’infirmière clinicienne dans le suivi clinique en
collaboration avec le médecin traitant
Multi morbidités
Modèle adaptable pour tout maladie chronique 11
Hôpital Pierre-Janet
Fondé le 27 août 1965
Ouverture officielle de l’Hôpital Pierre-Janet se tient le 12
septembre 1969
Sa mission principale était de prodiguer des soins
psychiatriques à toute la population de l’Ouest du Québec
(Gatineau, Hull, Pontiac et Papineau)
200 000 habitants desservis
Capacité de 68 lits
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Hôpital Pierre-Janet
Aujourd’hui…
Près de 350 000 citoyens desservis en Outaouais
87 lits d’hospitalisation
256 places d’hébergement dans la communauté
Cliniques spécialisées
Comité des utilisateurs
Suivi intensif
Équipe de réadaptation-réhabilitation
Hôpital de jour
Services résidentiels
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Hôpital Pierre-Janet
Reconnaissance et visibilité
1999
Cérémonie de remise de prix Persillier-Lachapelle
Excellence dans la catégorie de la personnalisation des soins et
services du programme pour adolescents
2010
Prix QQESSS Innovation 2011 catégorie “Services de soutien”
Système de communication d’urgence Vocera de IBM
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Éléments déclencheurs du projet
Une rencontre non planifiée
Validation d’une rumeur
Interrogations au niveau des soins prodigués aux usagers
souffrant de diabète
Partage d’informations concernant un usager de VERS SA
Santé hospitalisé à l’Hôpital Pierre-Janet
Création d’un corridor de communication entre VERS SA Santé
et l’Hôpital Pierre-Janet
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Contexte du projet
Complicité de la gestion
Disponibilité d’une infirmière de VERS SA
Santé
Mise en oeuvre aux unités 3 et 4
27 lits actifs – clientèle adulte
Équipe interdisciplinaire
Tout diagnostique confondu
Expérience de travail variée du personnel infirmier
Collecte de données verbale
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Objectifs
Initier un partenariat d’expertises bilatéral entre
VERS SA Santé et l’Hôpital Pierre-Janet
Améliorer la qualité des soins et des services
offerts aux usagers
Actualiser les connaissances du personnel
soignant
Cultiver le réseautage interne
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Description du projet
Capsules, d’une durée de 30-45minutes;
Durant les heures de travail;
Discussions dirigées
Questions préalablement soumises par les intervenants
du HPJ à la formatrice;
Discussion entre collègues, concernant:
Vision
Priorisation
Conception du rôle infirmier avec un usager diabétique . 18
Expérimentation
3 groupes (Jour, soir et nuit) ont participé à ce jour, à la 1ière
Capsule en diabète ;
Discussion présentée sous forme de questions ouvertes entre
la formatrice et les infirmiers et infirmières;
Différents outils présentés:
• Protocole du CSSS hypoglycémie,
• Programme VSS et formulaire de référence
• Lignes directrices en diabète, livres,…
Questions et opinions diversifiées en fonction du quart de
travail, du savoir, savoir-faire, expériences antérieures de
travail.
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Résultats et constatations
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Opinions et pratiques cliniques différentes envers la prise de
glycémie chez l’usager diabétique hospitalisé;
Rôle de l’infirmière (l’élimination d’une urgence chez l’usager diabétique et
assurer une surveillance)
Importance de valider un ou des symptôme(s) d’hypoglycémie et/ou
hyperglycémie
Besoin de formation:
• La nutrition, l’exercice,
• La médication et insulinothérapie intensive (type 1 et 2)
* Sensibilisation à inclure la pathologie physique à l’admission de
l’usager.
Commentaires des participants
Points appréciés:
L’échange entre professionnels;
Mise à jour d’information en diabète;
Prise de connaissance de documents existants
(protocole hypo du CSSS,…)
Prise de conscience du rôle infirmier
« Empowerment »
Points à développer
Appui de la direction et plus de temps alloué
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Commentaires des organisatrices
Geneviève:
Échanges et partage des connaissances
Manque de connaissances qui induit la peur (vécue
par les infirmier(ières) de VSS et HPJ)
Demande de souplesse et maitrise du contenu;
Me permet de visualiser et mieux connaître le milieu
HPJ: environnements physiques;
soins offerts et programmes & fonctionnement ;
reçoivent des usagers avec des urgences en santé mentale mais qui
nécessite également un suivi en santé physique (ex: diabète, MPOC,
HTA, asthme, …)
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Commentaire des organisatrices
Marie Chantal
La communication
Aller au-delà des silos
La richesse des expertises
La volonté et la motivation au partage
Petit projet – grande portée
Se familiariser avec sa propre organisation
Les services offerts
Installations physiques
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Commentaire des organisatrices
Martine Intégration des intervenantes de Pierre Janet dans
le réseau local de service et la table territoriale
clinique en maladies chroniques
Collaboration et enrichissement professionnel
Faire autrement
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Ressources et outils
Volume:
Connaître son diabète pour mieux vivre, diabète Qc et Unité de jour
métabolique de l’Hôtel-Dieu de CHUM
Tablette pour éducation:
Apprivoiser son diabète, 4ième édition, guide d’enseignement pour la
personne diabétique http://www.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/hclm/brochure/hclm_guide_diabete
_2009%20version%20finale3%20fran.pdf
Lignes directrices en diabète, 2013 http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/CPG_Quick_Reference_G
uide_WEB_FR.pdf
Protocole du CSSSG : Hypoglycémie 25
Ressources et outils
Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies
chroniques physiques du MSSS
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-942-01F.pdf
Guides pratiques en maladies chroniques:
http://www.agencesssbsl.gouv.qc.ca/Telechargements/Publications/2013/Bon_com
mande-Outils_Dr_Gilles_Cote.pdf
Site internet de la Chaire de transfert de connaissances, éducation et
prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire.
http://www.coeurpoumons.ca/accueil/
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Ressources et outils
Info-diabète de Diabète Québec ( nutritionniste )1-800-361-3504 poste 233
RQAM ( Réseau Québécois sur l’asthme et la MPOC) www.rqam.ca
SQHA http://www.hypertension.qc.ca/
Hypertension Canada http://www.hypertension.ca/fr/
Association canadienne du diabète http://www.diabetes.ca/
Fondation des maladies du cœur de l’Outaouais http://www.fmcoeur.qc.ca
Les diététistes du canada http://www.dietitians.ca/Your-Health.aspx
Guide alimentaire canadien http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-fra.php
Recommandations et suites
Ajouter d’autres capsules en interdisciplinarité (diabète type 1 et 2);
Développer avec l’équipe existante un réseau ou corridor de services en
soutien aux infirmiers (ières) au HPJ et VSS en diabète ( bidirectionnel)
Profiter de l’expertise de chaque équipe ; invitations mutuelles à des
formations dans nos domaines respectifs
Planifier des capsules d’informations en santé mentale pour les
intervenantes en maladies chroniques du RLS
Connaitre les outils et services offerts dans le CISSSO lors du congé de
l’usager.
Impliquer l’agent de formation du HPJ lors de formations cliniques
organisées
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Recommandations et suites
Ajouter une représentante du HPJ à la table territoriale en maladies
chroniques
Ajouter une représentante du HPJ à la table territoriale en maladies
chroniques
Prévoir un atelier sur la médication en santé mentale et son influence sur le
traitement des maladies chroniques physiques par une pharmacienne( en
cours)
Présentation du projet au colloque annuel de l’AQIISM: « Optimisation de la
gestion du diabète- réseautage interne au CSSS de Gatineau entre VERS
SA Santé et l’Hôpital Pierre-Janet » :
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Questions?
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Merci de votre
participation
Marie Chantal Leclerc [email protected]
Martine Gagnon [email protected]
Geneviève Cyr [email protected]
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