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LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61Juin 2011 819

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D u fait de l’augmentation continuede l’espérance de vie, les troublesde l’équilibre du sujet âgé sont en

passe de devenir en France un problèmemédical et de santé publique de premièreimportance. Non pas tant en raison desdésagréments divers qu’ils peuvent occa-sionner dans la vie courante que parcequ’ils représentent le facteur de risque

essentiel de chutes répétées dont on saitles redoutables conséquences médicaleset socio-économiques.

Ces troubles résultent de la détériora-tion, hélas inéluctable avec le temps,des mécanismes physiologiques quicontrôlent notre équilibre. Or, ceux-cisont multiples, impliquant autant lescapteurs sensoriels périphériques que

les centres intégrateurs et les effec-teurs musculaires somatiques et oculo-moteurs.

Cela en explique à la fois la grande pré-valence, puisque l’on estime qu’au-delàde 75 ans c’est plus d’un tiers de la popu-lation qui en est affecté, et son caractèresouvent multifactoriel imposant uneapproche multidisciplinaire.

Dossier élaboré avec les conseils scientifiques du Pr Patrice Tran Ba Huy, Service ORL adultes, hôpital Lariboisière, AP-HP, 75475 Paris Cedex [email protected]

DOSSIER▼ ▼

P. 820 Le praticien face à untrouble de l’équilibredu sujet âgé

P. 823 Enquête gériatrique

P. 825 Enquête ORL

P. 827 Enquête neurologique

P. 829 Enquête radiologique

P. 832 Enquêteophtalmologique

P. 834 Enquête orthopédique

P. 836 Rééducation destroubles de l’équilibre de la personne âgée

Troubles de l’équilibre du sujet âgé

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61Juin 2011820

En pratique, l’enquête étiologique estdifficile à mener pour le médecin généra-liste. Parce qu’elle implique une coopéra-tion étroite entre acteurs de différentesdisciplines et parce que les outils d’inves-tigation nécessaires à l’exploration dessystèmes éventuellement défaillantssont à la fois sophistiqués et coûteux, nepouvant au mieux être réunis qu’au seind’une structure dédiée.

Mais traiter des troubles de l’équilibredu sujet âgé, c’est également aborder leproblème plus général et ô combienactuel de la dépendance. En effet, leschutes, dont ils constituent la principalecause, exposent le sujet âgé au risquemajeur de perte d’indépendance, de dé -socialisation et rendent compte, par voie

de conséquence, d’un taux d’institution-nalisation élevé.

Ces quelques considérations introduc-tives expliquent que les chapitres com-posant ce numéro aient été d’abordconfiés aux spécialistes des divers appa-reils directement impliqués dans le main-tien de l’équilibre : neurologues, ophtal-mologistes, oto-rhino-laryngologistes, etmédecins de médecine physique et deréadaptation… Mais cela ne saurait reflé-ter la diversité des interventions requisespar les troubles de l’équilibre, car ce sonten réalité tous les professionnels desanté prenant en charge les personnesâgées, médecins généralistes, urgentis-tes, internistes, etc., sans oublier lesacteurs paramédicaux et sociaux, qui

peuvent à un moment donné êtreconfrontés à cette pathologie. C’est doncsurtout à eux que s’adresse ce numérosur un sujet éminemment actuel. •

A ppréhender la prise en charged’un trouble de l’équilibre chezle sujet âgé, c’est répondre à un

certain nombre de questions.

Comment maintient-on son équilibre à l’état normal?

Notre condition de « bipèdes verti-caux » impose qu’en quelque circons-tance que ce soit nous puissions nousmaintenir debout – et accessoirementvoir net. Cela nécessite un système assu-rant en permanence, au repos commelors de nos déplacements, la stabilisationde notre corps et de notre regard.

Ce système repose sur un trépied fonc-tionnel constitué des capteurs sensorielsque sont la vision, la proprioception et lesvestibules (par « vestibule », on entendnon seulement les organes sensoriels del’oreille interne mais également le nerf etles noyaux vestibulaires du tronc céré-

bral). À l’état normal, ces capteursenvoient à tout moment des informa-tions, en principe concordantes, surnotre position et nos déplacements dansl’espace à des centres intégrateurs.Ceux-ci colligent, analysent et compa-rent ces informations entre elles ainsiqu’à celles reçues antérieurement, puisdéclenchent quasi instantanément lesréponses réflexes adéquates des effec-teurs musculaires somatiques et oculai-res, assurant ainsi le maintien de notreéquilibre et d’une vision nette.

Qu’est-ce qu’un trouble de l’équilibre et en quoi se distingue-t-il d’un vertige?

Un trouble de l’équilibre peut se définircomme « l’incapacité à maintenir son

centre de gravité à l’intérieur de son

polygone de sustentation tant au repos

que surtout en mouvement ». Un vertige,

pour sa part, réalise « une illusion de

mouvement, c’est-à-dire une sensation

erronée de déplacement des objets par

rapport au sujet ou du sujet par rapport

aux objets ». Ces deux définitions pour-tant bien distinctes n’empêchent pas tou-tefois une confusion trop souvent obser-vée entre les deux symptômes.1, 2, 3

Il est admis qu’un vertige résulte d’unconflit sensoriel lié au fait que l’un descapteurs sensoriels adresse aux centresune information erronée, contredite parles deux autres capteurs (il est heureuse-ment exceptionnel que les trois soientatteints simultanément). En pratique,c’est le plus souvent une atteinte aiguë etunilatérale de l’un des deux vestibulesqui en est responsable. La discordanceentre les informations provenant descapteurs périphériques provoque ainsiune « illusion de mouvement ». Ainsi unvertige est-il d’origine périphérique.

Un trouble de l’équilibre, en revanche,traduit l’incapacité du sujet à déclencherles réponses musculaires adaptées luipermettant de « maintenir son centre de

gravité à l’intérieur de son polygone de

DOSSIERRR TROUBLES DE L’ÉQUIL IBRE DU SUJET ÂGÉ

P. Tran Ba Huy déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

web

Écoutez surwww.larevuedupraticien.frl’interview du Pr Patrice Tran Ba Huy et retrouvez sur le sommaire électroniquede La Revue un lien vers lesrecommandations de la HAS d’avril 2009« Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutesrépétées ».

Patrice Tran Ba HuyService ORL adultes, hôpital Lariboisière, AP-HP, 75475 Paris Cedex 10. [email protected]

QU’EST-CE QU’UN TROUBLE DE L’ÉQUILIBRE?

Le praticien face à un trouble de l’équilibredu sujet âgé



sustentation ». Cela peut bien sûr s’ob-server au cours d’un vertige, lors duquelles centres intégrateurs, désorientés parl’arrivée d’informations discordantes etsouvent brutales, sont incapables dedonner les ordres musculaires appro-priés. Un tel trouble de l’équilibre « aigu »est rare, car un sujet vertigineux n’aguère envie de se lever ou, pire, de sedéplacer durant la crise.

Plus souvent, et notamment chez le sujetâgé, le trouble de l’équilibre est « chro-nique », conséquence d’une atteinte de l’en-semble du système de l’équilibre associanten règle une insuffisance des informationspériphériques, de leur traitement central,et de la réponse musculaire somatique.

Comment objectiver et évaluerrapidement un trouble de l’équilibre?

Au-delà de la simple observation de lamarche et de son examen clinique, lepraticien dispose de moyens simples luipermettant une première approche cli-nique : étude de la force musculaire et dela station unipodale évaluant l’équilibrepostural statique, test « timed up and

go » évaluant l’équilibre postural dyna-mique, tests cognitifs ou recherchant uncontexte dépressif.4

Tous ces tests, développés plus loin,permettent au praticien une évaluationquantitative et globale du trouble.

Existe-t-il des causes « générales »ne relevant pas du spécialiste?

Une fois le trouble de l’équilibre cons-taté, le praticien doit s’enquérir de l’exis-tence de facteurs « généraux » suscepti-bles de le favoriser :– polymédication, très fréquente chez lesujet âgé, avec notamment prise combi-née d’hypotenseurs, de diurétiques,d’antiarythmiques, d’hypoglycémiants, etsurtout de psychotropes incluant anti -dépresseurs, anxiolytiques, somnifè-res, etc. ; l’analyse des ordonnances ou larecherche d’une automédication est par-ticulièrement utile ;– maladie aiguë ou chronique, diabète ouhypertension artérielle mal équilibrés,

dénutrition ou syndrome dépressif ; 5

– bien souvent, toutefois, le problème defond est simplement gériatrique…

Quels sont les facteurs de risquede chutes?

Au terme de l’examen clinique, le prati-cien doit identifier au plus vite certainsfacteurs favorisant ou précipitant les chu-tes : âge supérieur à 80 ans, antécédentsde fractures traumatiques, arthrose dif-fuse, déformations squelettiques oupodales, baisse de l’acuité ou du champvisuels, état confusionnel, malaise ouperte de connaissance orthostatiques,troubles du rythme cardiaque, etc.6

Chacun de ces facteurs appelle uneprise en charge spécifique avec recourséventuel au spécialiste.

Existe-t-il des mesures simples et préventives susceptiblesd’apporter une améliorationrapide?

L’étude de l’environnement du patientet des circonstances d’une chute éven-tuelle permet d’identifier des facteurs

dont la correction apporte souvent unesolution au trouble de l’équilibre : éclai-rage insuffisant, plancher d’habitation ousol de cour ou de jardin irréguliers, glis-sants ou encombrés, présence de tapisou de moquette épais, port de chaussu-res à talons hauts ou à semelles enmousse atténuant la sensibilité podale,lunettes de vue inadaptées, isolementsocial et familial, etc.7

Quels examens paracliniques sontjustifiés en première intention?

En dehors d’une cause évidente appe-lant une prise en charge spécifique, untrouble de l’équilibre du sujet âgé, a for-tiori s’il se complique de chutes, justifie laréalisation de certains examens de base :ionogramme sanguin, hémogramme,électrocardiogramme en cas de signescardiaques, glycémie et dosage de l’hé-moglobine glyquée chez le diabétiqueconnu.

En première intention, en revanche, laprescription de principe d’examens plussophistiqués est inutile et tout à faitexcessive (v. encadré ci-dessus).

C’est bien souvent au nom du principede précaution que face à un troublede l’équilibre du sujet âgé un certain

nombre de médicaments ou d’examens sontdemandés de principe. Or, l’analyse critiquedes prescriptions les plus courantes conduit àconstater qu’un trouble de l’équilibre est tropsouvent à l’origine d’une polymédication, quine fait en règle que l’aggraver. Il convientainsi de souligner la parfaite inutilitédes antivertigineux. Outre que leur efficacitédans le vertige « périphérique » classique estparfois sujette à discussion, leur prescriptionpour trouble de l’équilibre ne repose suraucune base sérieuse. Rappelons en effet quece dernier traduit une atteinte de l’ensembledu système de l’équilibre et singulièrementdes centres du traitement des signauxpériphériques, et des effecteurs musculaires.

De même, les médicaments à viséeprétendument vasodilatatrice n’ont souventd’autre conséquence que de majorer unehypotension artérielle surtout s’ils sontassociés, comme c’est trop souvent le cas, à un antidépresseur ou à un somnifère.Quant aux examens complémentaires, laprescription d’une imagerie par résonancemagnétique, d’un éléctroencéphalogramme,d’un échodoppler cervicocéphalique, d’uneostéodensitométrie, ou d’une échographiecardiaque n’est justifiée que s’il existe dessignes d’appel. Là plus encore qu’ailleurs,l’examen clinique, l’analyse del’environnement, la recherche des facteurs derisque, bref le bon sens clinique, permettentdans la plupart des cas d’éviter au patient – etaccessoirement à l’Assurance maladie – desexamens coûteux et généralement inutiles. •

Les prescriptions inutiles



Quand adresser le patient au spécialiste?

L’approche d’un trouble de l’équilibre estpar essence multidisciplinaire.8, 9 Au termede l’examen clinique, le praticien disposede certains éléments d’orientation:– des antécédents vestibulaires ou unepathologie aiguë ou chronique de l’oreilleinterne justifient le recours à un médecinoto-rhino-laryngologiste ; ce dernierrecherchera des signes vestibulairesspontanés ou provoqués par diversesmanœuvres conduites au mieux sousvidéonystagmoscopie et procédera éven-tuellement à des tests instrumentauxexplorant la fonction vestibulaire,laquelle est d’ailleurs souvent normale ; 10

– une mauvaise vue ou une pathologieoculaire impose un bilan et une correc-tion ophtalmologique ;– un trouble locomoteur, quel qu’il soit,doit être expertisé par un orthopédiste,un rhumatologue, ou un spécialiste demédecine physique et de réadaptation ;– un contexte neurologique ou neuro -psychiatrique, incluant signes cérébel-leux ou pseudobulbaires, confusion, dés-orientation temporospatiale, voiretroubles sphinctériens impose uneconsultation dédiée ;– enfin, en l’absence de signes d’appel,c’est au gériatre qu’il est nécessaired’adresser le patient, c’est-à-dire à unspécialiste de la physiopathologie si par-ticulière du sujet âgé.


P. Tran Ba Huy déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

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RÉFÉRENCES

Pourquoi traiter les troubles de l’équilibre?

Parce que les chutes, dont ils consti-tuent, nous l’avons dit, la principalecause, ont des conséquences physiquesimmédiates parfois dramatiques : trau-matisme crânien, fractures variées, trou-bles psychologiques, décompensation depathologies diverses, et mortalité (ellessont la 6e cause de décès chez la per-sonne âgée) ; et parce qu’elles exposentle sujet âgé au risque majeur de perted’autonomie et de désocialisation et ren-dent compte d’un taux d’institutionnali-sation élevé.6, 11

Quels sont les principaux axesthérapeutiques?

Ils sont naturellement fonction du bilanétiologique, la constatation d’une causeimposant une prise en charge spécifique.

Mais une fois prises d’éventuellesmesures environnementales, corrigés undésordre métabolique ou une carencevitaminique ou calcique, supprimée unepolymédication, le praticien doit recom-mander une activité physique régulière,informer et éduquer les membres de l’en-tourage, et confier au mieux le patient àun médecin spécialisé en médecine phy-sique et de réadaptation qui, après ana-lyse des composantes sensorielles etmotrices du trouble, établira au mieux unprogramme de rééducation fonction-nelle.12 •

SUMMARY Practitioners facing balancedisorders in older subjects

As life expectancy keeps increasing, balance disorders in

older patients represent a major medical and public health

issue, mostly because they are the most important risk

factor for repeated falls. The inevitable deterioration of the

physiological mechanisms which control balance explains

their important prevalence and their often multifactor

nature. A multidisciplinary approach should thus be

adopted. However, during physical examination,

practitioners can and must identify the general causes

(polymedication, metabolic or cardiovascular diseases,

etc.), take certain simple environmental actions and, most

importantly, look for risk factors for falls. Falls are indeed

the first complication of balance disorders and represent a

frequent cause of mortality, loss of independence and high

institut ional ization and, as such, have serious

socioeconomic consequences. Any balance disorder in

older subjects thus requires in-depth examination and

quick medical management.

RÉSUMÉ Le praticien face à un trouble de l’équilibre du sujet âgeDu fait de l’augmentation continue de l’espérance de vie,

les troubles de l’équilibre du sujet âgé représentent un

problème médical et de santé publique de première

importance, essentiellement parce qu’ils sont le facteur de

risque essentiel de chutes répétées. La détérioration

inéluctable des mécanismes physiologiques qui contrôlent

notre équilibre explique leur importante prévalence et leur

caractère souvent multifactoriel. Leur approche est donc

nécessairement multidisciplinaire. Cependant, le praticien

peut et doit, grâce à son examen clinique, identifier des

causes générales (polymédication, affections métaboliques

ou cardiovasculaires, etc.), prendre certaines mesures

environnementales simples, et surtout rechercher des

facteurs de risque de chutes. Ces dernières constituent en

effet la complication majeure des troubles de l’équilibre et

représentent une cause fréquente de mortalité, de perte

d’indépendance, d’institutionnalisation élevée, et à ce titre

ont des redoutables conséquences socio-économiques.

Tout trouble de l’équilibre du sujet âgé doit donc faire

l’objet d’un bilan poussé et d’une prise en charge rapide.



Impact du vieillissement sur l’équilibreLe vieillissement s’accompagned’une réduction de l’efficiencedes systèmes vestibulaire, visuelet proprioceptif (diminution desvitesses de conduction nerveuseet des sensibilités liée à desaltérations axonales chroniquesdes fibres myélinisées ou nonainsi qu’à des lésions dedémyélinisation).1 Il entraîne enparallèle une altération dutraitement central desinformations et de la qualité desmuscles (sarcopénie,augmentation des adipocytes) etdes articulations (arthrose,ostéoporose, dégradation desmécanorécepteurs). Toutes cesmodifications liées auvieillissement et associées à uneaccumulation de pathologiesentraînent chez la personne âgéedifférentes altérationsfonctionnelles, dont les troublesde l’équilibre.

Causes généralesDe nombreuses pathologiespeuvent induire des troubles del’équilibre chez la personne âgée.Elles peuvent être d’origineneurologique, musculaire,ostéoarticulaire, ophtalmologique,oto-rhino-laryngologique,

cardiovasculaire, iatrogène ouliées au grand âge (v. lesencadrés spécifiques) ; le tableauci-dessous liste les plusfréquentes.

Situations pathologiquesspécifiquement gériatriquesLa dénutrition, les dysthyroïdies,l’hypercalcémie par le biais d’unehyperparathyroïdie mêmediscrète, l’insuffisance cardiaque,l’insuffisance respiratoire,l’anémie et l’hypoxémie quifavorisent une asthénie et/ou unedésadaptation à l’effort doiventêtre recherchées en cas detroubles de l’équilibre chez une

personne âgée. C’est aussi le casde la dépression et del’immobilisation prolongée àl’origine d’une non-utilisation etdonc d’une désadaptation àl’effort.Le syndrome de désadaptationpsychomotrice, notamment saforme aiguë, le syndromepostchute, est une causeclassique de troubles del’équilibre de la personne âgée.2

Ce syndrome associe destroubles posturaux marqués parla rétropulsion*, des altérationsnon spécifiques de la marche(freezing**, marche à petits pasglissés), des anomalies

neurologiques (akinésie,hypertonie oppositionnelle,diminution des réactionsd’adaptation posturale et desréactions parachutes) et troublespsychocomportementaux ; 2 cesderniers comprennentnotamment une anxiété associéeà une phobie de la verticalisationet de la marche dans lesyndrome postchute, tandisqu’une bradyphrénie, uneaboulie, une indifférence, unedémotivation et des troublesexécutifs sont notés dans saforme chronique.2

* La rétropulsion correspond à undéjettement du tronc en arrière enposition assise avec perte de projectionantérieure du tronc lors du passageassis-debout et une tendance à la chuteen arrière en position debout.** Le freezing correspond à unealtération de l’initiation de la marche.

Patrick Manckoundia*, **, ***, France Mourey**, ***, Pierre Pfitzenmeyer*, **, **** Service de médecine interne gériatrie, CHU de Dijon, hôpital de Champmaillot, 21079 Dijon Cedex. ** Inserm U887, motricité-plasticité, université de Bourgogne, 21078 Dijon Cedex. *** Faculté de médecine de Dijon, université de Bourgogne, 21079 Dijon Cedex. [email protected]

CAUSES LE PLUS FRÉQUEMMENT RETROUVÉES EN CAS DE TROUBLE DE L’ÉQUILIBRE DU SUJET ÂGÉTA

BLEA

U

Liste par ordre alphabétique et non par ordre de fréquence.

• Accident vasculaire cérébral

• Affection neurodégénérative:

maladie de Parkinson,

démences

• Arthrose d’une articulation

du membre inférieur

• Dénutrition protéino-énergétique

• Dysthyroïdie

• Embolie pulmonaire

• Hypercalcémie

(hyperparathyroïdie)

• Hypotension artérielle,

notamment orthostatique

• Iatrogenèse (antihypertenseurs,

psychotropes, antalgiques

centraux)

• Insuffisance cardiaque

• Insuffisance coronarienne

• Polyneuropathie, notamment

diabétique

• Rétrécissement canalaire

lombaire

• Syndrome de désadaptationpsychomotrice, dont le syndrome postchute

• Trouble du rythme ou de la conduction

• Troubles visuels : cataracte,dégénérescence maculaire liée à l’âge

Enquête gériatrique devant un troublede l’équilibre du sujet âgé

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Médicaments et causestoxiquesPlusieurs médicaments favorisentla survenue de troubles del’équilibre chez la personneâgée : les antihypertenseurs parle biais d’un bas débit cérébral,les psychotropes(benzodiazépines, neuroleptiquessédatifs, antidépresseurssédatifs) par le biais d’un basdébit cérébral et/ou d’unehypovigilance et/ou d’unemyorelaxation pour lesbenzodiazépines, les antalgiquescentraux par l’intermédiaired’une hypovigilance. Enfin, lacorticothérapie prolongée peutêtre à l’origine d’une myopathieet donc de troubles de l’équilibre,tout comme d’autresmédicaments parmi lesquels lachloroquine, la cimétidine, leclofibrate, la colchicine, lapénicillamine, la zidovudine…3

Parmi les causes toxiques,l’alcoolisme et l’intoxication aumonoxyde de carbone sont àévoquer en priorité en cas detroubles de l’équilibre chez lapersonne âgée.

Grands principes,particularités et difficultés de la démarche diagnostiquePlusieurs causes peuvent être àl’origine de troubles de l’équilibrechez une même personne âgée,ce qui constitue l’une desprincipales difficultés de ladémarche diagnostique.L’évaluation des troubles del’équilibre nécessite uneanamnèse, un examen cliniquesouvent associés à des examensparacliniques, et des testsposturomoteurs. L’anamnèserecueille l’ancienneté destroubles de l’équilibre, la notion

de chute(s) et de malaise ainsique les antécédents et le niveaud’autonomie du patient. L’examen clinique doit êtrecomplet et guide les examenscomplémentaires. Enfin, réaliser des testsposturomoteurs est obligatoire.Des tests posturomoteurssimples, rapides d’exécution,fiables peuvent être faits enconsultation par le médecingénéraliste : 4

– passage assis-debout et debout-assis : le médecin analyse lacapacité et la vitesse d’exécutionde cette séquence de mouvementpar la personne âgée;– station debout : l’examinateurobserve le patient dans cetteposition, note s’il peut la tenirpendant un temps suffisammentlong et recherche unerétropulsion ;– marche : il s’agit de s’assurerqu’elle est possible ; la nécessitéd’une aide, humaine oumatérielle, doit être notée, demême que l’existence d’uneéventuelle rétropulsion et laqualité du demi-tour ;– test de l’appui unipodal, aucours duquel il est demandé à lapersonne âgée de se tenir deboutsur une jambe ; ce test estnormal lorsque le sujet peutmaintenir cette position pendantau moins 5 secondes ; il estcorrélé au risque de chute ; 5

– tests de double tâche, parmilesquels le « stops walking whentalking » qui associe marche etcognition (énumération, calculmental…) et au cours duquel lespatients ayant des troubles del’équilibre et un risque de chutes’arrêtent de marcher lors del’exécution de la tâchecognitive ; 6

– test « timed up and go », quiconsiste à demander au patient,installé auparavant sur un siège,de se lever, tenir debout pendantquelques secondes, marcher sur3 m, faire demi-tour, revenir versle siège, puis s’asseoir ;l’examinateur chronomètre letemps nécessaire à la réalisationde cette séquence (duréenormale � 12 s) et analyse sonexécution ;– vitesse de marche ; elle peutêtre déterminée lors de laréalisation du test précédent, etest un bon marqueur de fragilitéde l’équilibre ;– relever du sol, qui consiste àdemander au patientpréalablement placé sur le sol dese relever ; la capacité à réaliserou non ce test constitue unfacteur pronostique vital chez lechuteur âgé ; en effet, dans les6 mois suivant une chute, unsurcroît de mortalité de 50 % estnoté en cas de station au sol deplus d’une heure.7

ConclusionCompte tenu de leur fréquenceélevée chez la personne âgée etde leurs conséquencesphysiques, psychologiques et/ousociales potentiellement graves,les troubles de l’équilibre sont unproblème majeur de santé. Si le diagnostic positif ne poseaucune difficulté en règlegénérale, le diagnostic causaln’est pas toujours facile, d’autantplus que plusieurs causes sontsouvent intriquées. Le médecingénéraliste doit pouvoirreconnaître tout trouble del’équilibre chez le patient âgé etdiagnostiquer les causes les plusévidentes avant d’envisager del’adresser au spécialiste. •

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P. Manckoundia, F. Mourey, P. Pfitzenmeyer déclarent n’avoir aucunconflit d’intérêts.

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L es troubles de l’équilibre dessujets âgés et leurs conséquencesmajeures, les chutes, sont pluri-

factoriels. L’oreille interne ne doit pasêtre oubliée. Pour le praticien, l’enquêtecommence par la recherche d’antécé-dents de névrite vestibulaire, de maladiede Ménière et de fracture du rocher. Cesaffections sont toutes susceptibles deréviviscence ou de décompensation.

Ensuite, il faut rechercher les indicesincriminant le labyrinthe vestibulaire, ensachant ne pas compter sur une plaintespontanée de vertige, car, à cet âge, toutesensation de déséquilibre est « vertige »et tout vertige est « émoussé ». Il faut, enrevanche, prêter attention aux pseudo-malaises survenant en levant la tête, ense couchant, en se retournant dans le litou obligeant le patient à se lever douce-ment le matin. En effet, plus que la clas-sique ataxie labyrinthique, ce sont lesréactions de déséquilibre pendant ouaprès le mouvement qui font tomber lespatients. L’oreille interne malade fourniten effet des informations erronées, et leschutes sont la conséquence d’excitationsmotrices brutales pour corriger un équili-bre que le patient croit avoir perdu. Il seretrouve par terre sans avoir compris« ni pourquoi ni comment ».

Bilan oto-rhino-laryngéLe bilan oto-rhino-laryngé (ORL) com-

porte une otoscopie au microscope à larecherche d’une pathologie de l’oreillemoyenne (type cholestéatome), un exa-men otoneurologique, en sachant qu’unsigne de Romberg n’est que rarement

contributif, une audiométrie et surtoutune vidéonystagmoscopie en lumièreinfrarouge qui remplace les antiqueslunettes de Frenzel.

La vidéonystagmoscopie dure 10 à15 minutes et commence par la recher-che d’un nystagmus spontané et une éva-luation du réflexe vestibulo-oculaire àhaute vitesse (head impulse test,

v. infra). Elle se poursuit par la recher-che de nystagmus provoqués par desmanœuvres positionnelles : Dix et Hall-pike, roulis en décubitus et antéflexion.Elle se termine par le head shaking test

et le test vibratoire osseux. L’idéal estd’enregistrer à la fois le nystagmus provo-qué et le mouvement provocateur à l’aided’un enregistrement vidéo comportantun diviseur d’image et une caméra d’am-biance (v. figure). On peut ainsi revoir et

analyser attentivement les composanteshorizontales, verticale et torsionelle desnystagmus ainsi que leur dynamique etles changements de direction. Certainsnystagmus permettent d’incriminer un ouplusieurs des six canaux semi-circulaires.D’autres sont typiques d’une pathologiecentrale. Le bilan doit parfois êtrecomplété par une vidéonystagmographieavec épreuves caloriques, des tests oto -lithiques, voire une posturographie dyna-mique. Mais dans la plupart des cas, à cetâge, on en sait déjà suffisamment pourmettre en œuvre une réhabilitationdédiée au vestibule.

Vertige positionnel paroxystiquebénin

Chez le sujet âgé, c’est la cause la plusfréquente de pathologie vestibulaire.Dans les établissements d’hébergementpour personnes âgées dépendantes, 9 %des pensionnaires ont un vertige posi-tionnel paroxystique bénin méconnu

Vidéonystagmo-scopie en lumièreinfrarouge. Image divisée.En haut, le patientporte un masque.Devant l’œil gaucheest fixée unecaméra vidéo. L’œil droit estocculté.L’examinateurs’apprête àrechercher unvertige positionnelparoxystique bénindu canal postérieurdroit. En bas, l’image del’œil.

FIGURE

Jean-Pierre Sauvage Service ORL, CHU Dupuytren, 87000 Limoges [email protected]

VERTIGES

Enquête ORL devant une chute du sujet âgé



alors qu’ils ne se plaignent pas de verti-ges mais seulement d’une qualité de vieréduite.1

Le labyrinthe vestibulaire possèdedeux organes sensibles à la pesanteur, lesmacules otolithiques, sortes de fils àplomb où le plomb est remplacé par descristaux de calcite, les otolithes. Pourdes raisons mal élucidées, ces otolithess’en détachent et sont à l’origine d’unelithiase plus dense que l’endolymphe.Dans les mouvements de tête, la lithiasese déplace sous l’effet de la pesanteur,provoquant un nystagmus spécifique ducanal semi-circulaire dans lequel elle setrouve.

Les vertiges positionnels paroxys-tiques bénins des canaux postérieurssont reconnus en allongeant rapidementle patient sur le dos tout en lui tournantla tête de 45°. Ainsi, pour un vertige posi-tionnel paroxystique bénin du canal pos-térieur droit, tête tournée vers la droite,on obtient un nystagmus rotatoire anti-horaire et vertical supérieur. Le carac-tère bénin est affirmé sur trois critères :le nystagmus apparaît après un temps delatence ; il ne dure pas plus de 20 secon-des ; il s’inverse au redressement. Dèslors, on peut réaliser une manœuvre libé-ratrice de Sémont ou d’Epley qui doitguérir le patient en une seule séance enévacuant la lithiase vers l’utricule.

Les vertiges positionnels paroxys-tiques bénins des canaux horizontaux*sont reconnus en exécutant la manœu-vre de roulis en décubitus. Le nystagmushorizontal géotropique est spécifique. Lamanœuvre thérapeutique est la manœu-vre « barbecue » de Baloh-Lempert.

Ces manœuvres sont difficiles à réali-ser chez les sujets âgés, souvent obèses,cyphotiques, raides et ankylosés, parfoisrécemment opérés de la hanche. Lesdouleurs articulaires expliquent la mau-vaise observance de ces patients quicrient, s’arc-boutent et ferment les yeux.Ces manœuvres ne doivent pas être ten-tées en l’absence d’une bonne connais-sance du protocole de chaque canalsemi-circulaire. Le risque est de décou-rager irrémédiablement le patient.

PresbyvestibulieOn a cru que le labyrinthe vestibulaire

ne vieillissait pas parce que les tests gira-toires au fauteuil et les tests caloriquesn’étaient pas modifiés par l’âge. Mais cesont des tests à basse accélération. Or, laspécificité vestibulaire est la détectiondes hautes accélérations.

Le test impulsionnel céphalique ducanal horizontal (head impulse test) peutse faire en vidéonystagmoscopie. Onimpulse manuellement des rotations pas-sives de la tête dans le plan horizontal, depetite amplitude mais à grande vitessedevant atteindre 400° par seconde. Enmême temps, il est demandé au patientde ne pas perdre de vue une cible éloi-gnée de 2 à 3 m. L’incapacité pour lapupille de se recentrer sans effectuer plu-sieurs saccades témoigne d’un déficitlabyrinthique du côté de l’impulsion.Dans la presbyvestibulie, l’atteinte estbilatérale. En cas de déficit unilatéral, ilfaut penser à des séquelles de névritevestibulaire et surtout rechercher unneurinome de l’acoustique.

Syndromes vestibulaires centrauxLes réflexes vestibulo-oculaires sont

sous le contrôle de l’archéocervelet.

Celui-ci, par un jeu d’inhibitions et dedésinhibitions, « pianote » sur les noyauxvestibulaires pour adapter les réflexes àla vision et à la position dans l’espace.Dans la maladie des microvaisseaux, leschutes et les troubles posturaux sont fré-quents.2 La présence d’un nystagmusvertical inférieur pur ou d’un nystagmusinduit par le secouage de la tête de typecentral incrimine une désinhibition floc-culo-nodulaire et permet d’anticiper lesrésultats de l’imagerie : démyélinisationdiffuse au niveau du pont, du cervelet,des régions sous-corticales avec parfois,déjà, atrophie du lobe frontal. De tellesconstatations conduisent à renforcer laprévention des risques vasculaires.

Quelle utilité pour le patient?Outre les manœuvres thérapeutiques

pour les vertiges positionnels paroxys-tiques bénins, une réhabilitation vestibu-laire peut être proposée. Ainsi, dans unepopulation gériatrique de chuteurs tout-venants,3 grâce aux exercices vestibulai-res de coordination œil-tête, la probabi-lité de chute est réduite en quelquesmois à moins de 5 % chez un tiers de lapopulation. Aussi, l’American Geriatric

Society recommande-t-elle systémati-quement la réhabilitation vestibulairechez les sujets âgés qui ont des perturba-tions de la marche et de l’équilibre.4 Dansnotre expérience, l’enquête ORL, enmettant en évidence une presbyvestibu-lie et/ou des nystagmus positionnels cen-traux, permet d’en poser l’indication.5 •


J.-P. Sauvage déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.* Canal horizontal ou latéral des anatomistes mais« moins parlant » pour le praticien.

1. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, JenkinsHA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in

elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:630-4.

2. Grimberg LT, Thal DR. Vascular pathology in the aged

human brain. Acta Neuropathol 2010;119:277-90.

3. Macias JD, Massingale S, Gerkin RD. Efficacy of

vestibular rehabilitation therapy in reducing falls.

Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:323-5.

4. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society,American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on

Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in

older persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-72.

5. Sauvage JP. Vertiges : manuel de diagnostic et de

réhabilitation. Paris : Elsevier Masson, 2010.

RÉFÉRENCES



L es chutes sont un motif fréquentde consultation du neurologue,puisque de nombreuses mal-

adies neurologiques touchant la motri-cité et l’équilibre se compliquent dechutes. La démarche du neurologues’inscrit après un examen clinique géné-ral qui aura permis de procéder à uneauscultation cardiaque et des gros vais-seaux et à une mesure de la pressionartérielle debout/couché, mesure essen-tielle, car l’hypotension artérielleorthostatique peut se retrouver à lacroisée de nombreuses affections car-diaques, neurologiques ou être la consé-quence d’une prise de médicament. Denombreux médicaments prescrits dansle champ de la neuropsychiatrie peu-vent induire des baisses de pressionartérielle et des chutes, en particulierles antidépresseurs tricycliques et lesagonistes dopaminergiques. À la fron-tière du neurosensoriel, l’enquêteneurologique s’intéresse également àl’audition et à la vision. Le plus souvent,les maladies neurologiques sont à l’ori-gine de chutes sans perte de connais-sance, au contraire des causes car-diaques. Toutefois, une perte deconnaissance peut être due à une syn-cope hypotensive ou à une crise épilep-tique qui sont généralement suspectéesà l’interrogatoire. Nous ne détailleronsque les chutes sans perte de connais-sance. L’enquête diagnostique se fondesur la recherche clinique du mécanismeprincipal à l’origine de la chute.

Principaux syndromesneurologiques responsables de chutes

Ataxie

Elle s’objective à l’épreuve de Rom-berg, yeux ouverts puis fermés et lors dela marche (élargissement du polygone)et à la marche funambulesque. Les3 grands types d’ataxie peuvent donnerdes chutes.L’ataxie vestibulaire est la plus souventévoquée et traitée. Dans les formes péri-phériques, il existe un vertige vrai et nonune sensation d’instabilité étiquetée sys-tématiquement et abusivement vertigepar les malades. L’examen montre unelatéralisation des troubles de l’équilibre àl’épreuve de Romberg, un nystagmus et

souvent des nausées et des vomisse-ments sont associés. Un examen audio-vestibulaire est demandé en premièreintention. Les causes en sont périphé-riques (névrite vestibulaire, traumatismedu rocher, labyrinthite, maladie deMénière, neurinome de l’acoustique) oucentrales (syndrome de Wallenberg,hématome cérébelleux, sclérose enplaques, tumeurs de la fosse posté-rieure).L’ataxie cérébelleuse peut ou non s’accom-pagner d’autres signes du syndromecérébelleux ; généralement, un nystag-mus est présent. L’épreuve de Rombergn’est pas ou peu aggravée à la fermeturedes yeux. Le premier examen à deman-der est une imagerie par résonancemagnétique (IRM) cérébrale qui permetd’objectiver la cause : leucopathie vascu-laire, tumeur, sclérose en plaques, intoxi-cation énolique, affections neurologiquesgénétiques, affections neurologiquesdégénératives…L’ataxie proprioceptive est certainement laplus rare, elle résulte de troubles de lasensibilité profonde qui doivent êtreobjectivés (diapason, sens de position etde mouvement des orteils). L’instabilité àl’épreuve de Romberg est majorée à lafermeture des yeux mais sans latéralisa-tion. On peut grossièrement distinguerdeux grands mécanismes : les neuropa-thies périphériques ataxiantes (paranéo-plasiques, polyradiculonérites, gamma-pathies monoclonales, maladie deBiermer) où les réflexes sont abolis, et lesyndrome cordonal postérieur où lestroubles de la sensibilité s’associent leplus souvent à un syndrome pyramidal(maladie de Biermer +++). Selon lecontexte, un électroneuromyogramme,une IRM médullaire, une ponction lom-

PH

AN

IEJean-Philippe AzulayService de neurologie et pathologie du mouvement,hôpital de La Timone, 13385 Marseille Cedex [email protected]

PRINCIPAUX SYNDROMES NEUROLOGIQUES

Enquête neurologique devant une chute du sujet âgé



baire, un bilan biologique avec dosage dela B12 peuvent être prescrits.

Déficit moteur

Il est responsable de chutes dans deuxgrandes circonstances : accrochage dupied par déficit des releveurs du pied(steppage) dû à un déficit radiculaire L5ou à une mononeuropathie du nerf scia-tique poplité externe dont la premièrecause est la compression du nerf au coldu péroné et dérobement des membresinférieurs par déficit moteur proximald’origine surtout myopathique (inflam-matoire, métabolique, héréditaire).

Mouvements anormaux

Chez le sujet âgé, il faut surtout retenirle tremblement orthostatique qui toucheuniquement les membres inférieurs, quine se voit pas mais qui provoque une sen-sation d’instabilité en position deboutimmobile. Il est révélé par un enregistre-ment électromyographique de surface enposition debout.

Syndromes parkinsoniens 1, 2

La maladie de Parkinson à un stadeévolué, ou les syndromes parkinsoniensatypiques dès le début de leur évolution(atrophie multisystématisée, paralysiesupranucléaire progressive), se compli-quent de chutes qui peuvent être liéessoit à une instabilité posturale que l’onévalue par un test de rétropulsion, soit àdes épisodes de freezing (piétinement àla marche) où les malades chutent enavant. Les chutes de pression artériellepeuvent aussi être à l’origine de malaiseset de chutes. Le diagnostic repose essen-tiellement sur l’examen clinique qui,outre la triade parkinsonienne (akinésie,rigidité, tremblement de repos), cherchedes signes spécifiques de certains syn-dromes (atteinte de la verticalité duregard, troubles cognitifs…). Une IRMcérébrale peut contribuer au diagnostic.

Hydrocéphalie à pressionnormale

L’hydrocéphalie communicante (sanshypertension intracrânienne), liée à une

obstruction des espaces méningés auniveau des citernes de la base, touche lesujet âgé ; elle peut être idiopathique ousecondaire à un traumatisme crânien, àune hémorragie méningée, une ménin-gite. L’évolution est lentement progres-sive et se caractérise cliniquement par latriade de Hakim et Adams: troubles de lamarche précoces avec instabilité, test derétropulsion anormal, marche à petits pas,apraxie de la marche ; troubles sphincté-riens (surtout urination) ; et syndromedémentiel de type sous- corticofrontal. Lediagnostic repose sur l’IRM cérébrale quimontre une dilatation tétraventriculaireavec peu d’atrophie corticale et des plagesd’hyposignal T2 autour des ventricules,traduction de la résorption transépendy-maire du liquide céphalorachidien. Letraitement consiste en une dérivationventriculo-péritonéale qui entraîne uneamélioration inconstante des troubles

Troubles complexes d’origine sous-corticofrontale(états lacunaires)

On regroupe ici des troubles com-plexes de la marche et de l’équilibre sou-vent associés à des troubles cognitifs et àun syndrome pseudobulbaire. Ce syn-drome multilacunaire évolue par pous-sées entrecoupées de rémissions partiel-les. Le terrain est une hypertensionartérielle sévère, et l’IRM cérébrale mon-tre des images caractéristiques.

Troubles psychogènes

Tous les troubles psychogènes peuventse rencontrer chez le sujet âgé, mais laphobie de la marche ou syndrome post-chutes est le plus fréquent des troublespsychologiques de l’équilibre et de lamarche. Il survient le plus souvent aprèsune chute et est en soi un facteur derisque de chutes. Le syndrome post-chutes est d’autant plus fréquent que lachute a été traumatique, ou que le tempspassé au sol a dépassé 1 heure. Il entraîneune perte d’autonomie importante et secaractérise par une peur panique de tom-ber, une recherche d’appuis, une ten-dance à la rétropulsion spontanée au

lever, une aimantation des pieds au sol àla marche. Il répond dans les formesmodérées à la réassurance de l’examina-teur. Il peut compliquer une affectionneurologique sous-jacente ou être isolé,résultant d’une chute accidentelle, voireparfois d’une sensation subjective d’insta-bilité sans réelle chute.

Troubles cognitifs

Ils sont plus un facteur de risque dechutes qu’une cause per se de chutes. Ledéficit des mécanismes attentionnels estle plus souvent en cause. Il est générale-ment recommandé d’éviter de réaliserd’autres tâches en marchant (stop tal-

king while walking). Tous les médica-ments psychotropes qui altèrent la vigi-lance et les capacités attentionnellesaugmentent le risque de tomber.

ConclusionLe catalogue des maladies neurolo-

giques pouvant entraîner des chutes estlarge, l’approche diagnostique se fondesur un examen soigneux et la détermina-tion du mécanisme syndromique central(ataxie, déficit…). La distinction deschutes avec et sans perte de connais-sance reste importante mais difficile •


J.-P. Azulay déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

1. Azulay JP, Vacherot F, Vaugoyeau M. Troubles

de la marche. Rev Neurol (Paris) 2010;166:142-8.

2. Benatru I, Vaugoyeau M, Azulay JP. Postural

disorders in Parkinson's disease. Neurophysiol

Clin 2008;38:459-65.

POUR EN SAVOIR PLUS

• Haute Autorité de santé. Évaluation et prise en

charge des personnes âgées faisant des chutes

répétées. Recommandations, avril 2009.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/chutes_personnes_agees_synthese.pdf

• Taithe F, Durif F. Troubles de la marche et de

l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé. Rev Prat

2005;55:2297-301.

RÉFÉRENCES



L es troubles de l’équilibre du sujetâgé sont un motif fréquent deconsultation. La prescription

inadaptée d’examen d’imagerie com-plique la prise en charge et augmente lescoûts de santé. Aucun examen radiolo-gique ne doit donc être prescrit systéma-tiquement.1, 2

Explorations radiologiquesdisponibles

Les clichés standard n’ont d’intérêtqu’en cas de traumatisme cervical.

L’échodoppler des vaisseaux du cou estun examen non invasif demandé unique-ment dans le bilan étiologique d’un ac cidentischémique transitoire ou d’une ischémieconstituée. Il recherche une lésion des artè-res cervicales, à type de sténose ou d’occlu-sion sur athérome ou dissection.

La tomodensitométrie (TDM) dis posede trois techniques :– la TDM osseuse haute résolution, pourl’exploration de première intention del’oreille moyenne et du labyrinthe ;– la TDM parenchymateuse, utilisée dansl’étude du cerveau et de ses enveloppes ;elle reste l’examen de première inten-tion, en urgence dans la pathologie trau-matique intracrânienne ; l’examen estalors réalisé sans injection de produit decontraste ;– enfin, l’angioTDM avec injection intra-veineuse de produit de contraste qui per-met l’étude des vaisseaux cervicaux etintracrâniens, de la crosse de l’aorte jus-qu’en intracrânien. Avant injection deproduit de contraste et en cas d’insuffi-sance rénale, et systématiquement au-

dessus de 65 ans, la fonction rénale doitêtre vérifiée par un dosage de la créatini-némie.3 L’interrogatoire recherche unantécédent de réaction grave lors d’uneinjection précédente. Le patient diabé-tique sous biguanide doit arrêter son trai-tement les deux jours suivant l’examen.4

L’imagerie par résonance magnétique(IRM) est utilisée en première intentionen cas de suspicion de lésion de la fossepostérieure ou de tumeur de l’anglepontocérébelleux et du méat acoustiqueinterne. C’est également l’examen deréférence dans les pathologies vasculai-res, inflammatoires et dégénératives.L’examen parenchymateux est com-plété par des séquences vasculaires. Enintracrânien, l’angioIRM est réaliséesans injection de produit de contraste(gadolinium), alors que pour l’explora-tion des artères cervicales l’injection est

nécessaire. Cette injection doit être dis-cutée en cas d’insuffisance rénalesévère, car elle peut provoquer unefibrose néphrogénique systémique.5

Dans tous les cas, les contre-indicationsformelles à l’IRM sont recherchées parl’interrogatoire (stimulateur cardiaque,corps étrangers métalliques intra-oculaires, matériel ferromagnétiqueimplanté non compatible…).

Troubles aigus de l’équilibrenécessitant une explorationradiologique en urgence

Traumatismes

Les vertiges aigus post-traumatiquesfont suspecter une fracture du rocher detrajet translabyrinthique, c’est-à-direpassant par l’oreille interne, surtout s’ilssont associés à une otorragie et/ou à un

AUCUN EXAMEN SYSTÉMATIQUE

Enquête radiologique devant une chute du sujet âgéJean-Pierre GuichardHôpital Lariboisière, AP-HP, service de neuroradiologie,75651 Paris Cedex [email protected]

Fracture translabyrinthique du rocher droit, coupe axiale TDM haute résolution.Le trait de fracture passe par la cochlée (flèche). Hémotympan (astérisque).FIGURE 1



hémotympan. L’examen à réaliser estune TDM haute résolution de l’oreillemoyenne associé à une TDM crânienne sil’on suspecte une lésion traumatiqueintracrânienne associée, hématomesous-dural, extradural ou contusionhémorragique (fig. 1). Le second méca-nisme est la fistule périlymphatique partraumatisme direct sur le tympan et lachaîne ; la TDM du rocher montre là aussides arguments diagnostiques sur desanomalies de la fenêtre ronde ou ovale.

Accidents vasculaires cérébraux

L’association de troubles de l’équilibre àdes signes neurologiques fait rechercherun accident vasculaire cérébral isché-mique ou hémorragique d’autant plus qu’ilexiste des facteurs de risque cardiovascu-laires. Le syndrome de Wallenberg paratteinte ischémique de la fossette rétro-bulbaire donne un tableau neurologiqueriche, cliniquement évocateur. Les attein-tes isolées des hémisphères cérébelleuxsont de diagnostic clinique plus difficile.

Dans les lésions vasculaires de la fossepostérieure, l’IRM est réalisée en pre-mière intention, car supérieure à laTDM.6 En cas d’ischémie, la séquence dediffusion est modifiée dès la premièreheure (fig. 2) alors que la séquence T2 enécho de gradient est sensible à l’hémor-ragie. Les séquences d’angioIRM partici-pent au diagnostic étiologique en visuali-sant l’état du système vertébrobasilaire(occlusion ou sténose) responsable d’is-chémie ou une malformation vasculaireentraînant une hémorragie. En cas denon-disponibilité de l’IRM, une TDMcérébrale sans injection est réalisée. Onrecherche l’hypodensité d’une ischémieou l’hyperdensité d’un hématome. Lesystème vertébrobasilaire est étudié parangioTDM (fig. 3). Ces accidents vascu-laires de la fosse postérieure, s’ils sontvolumineux, entraînent un effet demasse sur le 4e ventricule avec risqued’hydrocéphalie aiguë.

Dans certains cas, la symptomatologieest spontanément régressive.7 Il s’agitd’accidents ischémiques transitoires. Lasymptomatologie est riche et comporte

des troubles visuels, des déficits sensitifsou moteurs. L’IRM ou la TDM éliminentune lésion constituée, et le bilan étiolo-gique est fondé sur l’échodoppler desvaisseaux du cou. Les sténoses et occlu-sions sont confirmées par une angioTDMou une angioIRM cervicale.

La labyrinthite ou la névrite infectieusedans sa forme typique ne nécessitent pasd’exploration radiologique.

Troubles de l’équilibre chroniquesou récurrents

Plusieurs causes sont évoquées. Dans lestumeurs de l’angle ponto-cérébelleux, leschwannome de l’acoustique est la causela plus fréquente que l’on peut découvrir àn’importe quel âge. L’association à une sur-dité de perception est particulièrementévocatrice du diagnostic. L’examen à réali-ser est une IRM comportant des coupes detype myélographique inframillimétriquestrès pondérées T2 centrées sur le méatacoustique interne complétées par desséquences T1 sans et avec injection. L’exa-men montre une lésion tumorale bien limi-tée, qui se rehausse après injection de pro-duit de contraste. La lésion débute dans leconduit auditif interne et s’étend par leporus dans l’angle ponto-cérébelleux(fig. 4). Si la croissance continue, latumeur peut comprimer le 4e ventricule etentraîner une hydrocéphalie.

Les lésions des hémisphères cérébel-leux, tumorales et infectieuses d’évolu-tion rapide sont découvertes par destroubles de l’équilibre. L’IRM est l’exa-men le plus approprié dans leur diagnos-tic. L’exploration comporte des séquen-ces T1, T2*, T2 FLAIR puis T1 avecinjection de gadolinium.

Dans la pathologie neurodégénérative,le syndrome vertigineux n’est pas au pre-mier plan. Il s’agit plus souvent d’hypo-tension orthostatique ou de troubles de lamarche qui entraînent des chutes. L’ex-ploration de choix est l’IRM, avec despondérations T1, T2, T2* et FLAIR et descoupes coronales permettant de visuali-ser l’hippocampe. Au cours de ladémence vasculaire (fig. 5), la constitu-tion d’une ischémie cérébelleuse entraîne


Ischémie de l’hémisphèrecérébelleux gauche, coupe axiale en IRM dediffusion. Hypersignal précoce correspondant àl’ischémie par occlusion de l’artère cérébelleuseinférieure (astérisque).

FIGURE 2

Dissection de l’artère vertébraledroite, angiotomodensitométriereconstruction coronale. La lumière est de lavertébrale droite est rétrécie par l’hématome deparoi (flèches).

FIGURE 3

Sur www.larevuedupraticien.fr,les images de cet article sont regroupéesdans la photothèque « Troubles del’équilibre du sujet âgé ».

web



1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluationen santé. Vertiges chez l’adulte ; stratégies

diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire.

Anaes, septembre1997.

2. Boulin A. Vertiges, confusions, épilepsie. Imagerie

TDM et IRM des urgences non traumatiques 2008.

Paris : Société française de radiologie, 2008.

3. Comité interdisciplinaire de recherche et de travailsur les agents de contraste en imagerie (Cirtaci).Prévention de l’insuffisance rénale induite par les

produits de contraste iodés. Fiches de

recommandation pour la pratique clinique 2004.


4. Comité interdisciplinaire de recherche et de travailsur les agents de contraste en imagerie (Cirtaci).Produits de contraste iodés et diabète. Fiches de

recommandation pour la pratique clinique 2005.


5. Société française de radiologie. Guide pratique à

l’usage des médecins radiologues pour l’évaluation

de leurs pratiques professionnelles 2009. Paris :

Société française de radiologie, 2009.

6. Société française de radiologie. Guide du bon

usage des examens d’imagerie médicale 2005.


7. Agence nationale d’accréditation et d’évaluationen santé. Prise en charge diagnostique et traitement

immédiat de l’accident ischémique transitoire de

l’adulte. Recommandation pour la pratique clinique,

2004.

RÉFÉRENCES

J.-P. Guichard déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

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Démence vasculaire, coupe axialeIRM T2 Flair. Hypersignaux de la substanceblanche correspondant à des infarctus anciensmultiples.

FIGURE 5Schwannome du VII droit, coupeaxiale IRM T1 avec injection de produit decontraste. Tumeur occupant le conduit auditifinterne et se développant dans l’anglepontocérébelleux (astérisque), refoulant le tronccérébral (flèche).

FIGURE 4

une symptomatologie vertigineuse aiguë.La sclérose en plaques, les anomalies

de la charnière sont découvertes plusprécocement. Dans ces situations, en casde contre-indication de l’IRM, une TDMcérébrale est réalisée.

Pathologies chroniques ne relevant d’aucune imagerie

Dans leur forme typique, le vertigepositionnel paroxystique bénin, la

névrite vestibulaire et la maladie deMénière dans sa forme complète ne relè-vent pas d’exploration radiologique.

ConclusionL’imagerie a une place limitée si l’exa-

men clinique et l’interrogatoire ont étébien menés. En revanche, les causes vas-culaires ou tumorales sont rares maisnécessitent des explorations radiolo-giques parfois en urgence. •




L e maintien de l’équilibre dépendessentiellement du système ves-tibulaire, de la proprioception, et

du système visuel. Un moins bon fonc-tionnement d’un ou plusieurs de ces sys-tèmes chez les personnes âgées peutentraîner des troubles de l’équilibre. Cesderniers constituent un problème desanté publique lié à l’accroissement deschutes. En France, la population des plusde 60 ans avoisine 23 % dont 8 % ont plusde 75 ans (www.insee.fr).

Les chutes chez ces personnes âgéesreprésentent l’un des problèmes écono-miques les plus coûteux. Elles sont la prin-cipale cause d’hospitalisations consécuti-ves à des traumatismes.1 Une personne sur3 âgée de plus de 65 ans chute au moins1 fois par an Cette proportion s’élève à50 % au-delà de 80 ans ; 10 à 15 % de ceschutes sont associées à des blessures gra-ves et environ 2 % d’entre elles se compli-quent de fractures.2 Il est de ce fait impéra-tif, si l’on veut prévenir les chutes, demieux comprendre les modifications de lavision induites par le vieillissement, le sys-tème visuel jouant un rôle majeur dans lemaintien de la stabilité posturale en posi-tion debout et le maintien de l’équilibrelors du mouvement. Il est également admisque le handicap visuel augmente avec l’âgeet participe à la perte d’autonomie.3

PhysiopathologieIl n’y a pas de tableau clinique spéci-

fique des troubles de l’équilibre liés à unealtération isolée de la fonction visuelle.Toutefois, une baisse de l’acuité visuelle,

ou une altération du champ visuel inter-viennent sur la stabilisation du regard etla régulation de la posture.

Action sur la stabilisation du regard : ladiminution des afférences visuellesentraîne une baisse du gain du réflexevestibulo-oculomoteur. Elle ne devientperceptible que s’il existe par ailleurs untrouble d’origine vestibulaire ou une dis-cordance entre la perception vestibulaireet la perception visuelle. Le sujet a alorsune sensation désagréable lors des mou-vements de la tête, liée à un retard destabilisation de l’environnement.4

Action sur la posture : une baisse impor-tante de l’acuité visuelle entraîne unealtération du contrôle postural ; le sujetest dit « aveugle postural ». L’instabilitéest plus marquée sur l’axe antéroposté-rieur que sur l’axe latéral.4

Des modifications du champ visuelpeuvent également altérer la régulationposturale par la perception erronée dedistances, la mauvaise interprétation desinformations spatiales et la mauvaisereconnaissance des objets. Une hémia-nopsie entraîne une augmentation desoscillations latérales et une déviation ducentre de gravité du côté aveugle.1

Facteurs de risque visuelsintervenant dans les troubles de l’équilibre

Vieillissement physiologique de l’œil

L’âge retentit sur les principales fonc-tions visuelles : le diamètre pupillaire se

rétrécit, la dynamique du réflexe photo-moteur se modifie. Le myosis sénilediminue l’éclairement rétinien de 40 %entre 20 et 60 ans, et l’adaptation àl’obscurité diminue nettement. Lechamp visuel périphérique se rétrécit, lasensibilité au contraste pour les hautesfréquences spatiales se réduit après40 ans. Les contrastes chromatiquessont également affectés en raison dujaunissement du cristallin, du vieillisse-ment rétinien responsable d’une pertedes cônes bleus et des bâtonnets, et del’atteinte de la voie parvocellulaire. Ilexiste également des anomalies de lapoursuite oculaire et du seuil de percep-tion du mouvement.5

Vieillissement pathologique de l’œil

Baisse de l’acuité visuelleLa déficience visuelle est un facteur de

risque significatif indépendant de chuteset de fractures chez les sujets âgés.6 Dansdes études réalisées sur des populationsvivant en maison de retraite, l’acuitévisuelle du meilleur œil est inférieure ouégale à 1/10 chez 30 % des patients dansl’enquête de Whitmore,7 dans 11 % descas dans la Beaver Dam Eye Study,8 etdans 13 % des cas d’après Taiel-Sartral.3

Les causes recensées de baisse del’acuité visuelle sont, par ordre de fré-quence : la cataracte, la dégénérescencemaculaire liée à l’âge (DMLA) et lesneuropathies optiques.3 Dans l’étude deWhitmore, la cataracte représente 40 %des causes de baisse de l’acuité visuelle

Zineb Lazrak*, Romain Deschamps**, Cherif Titah*, Catherine Vignal-Clermont** Service urgences-neuro-ophtalmologie, fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild ; ** Service de neurologie, fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 75019 Paris. [email protected]

FACTEURS DE RISQUE VISUELS

Enquête ophtalmologique devant un trouble de l’équilibre du sujet âgé



sévère (inférieure ou égale à 1/10) et laDMLA 33 %. Dans l’étude de Tielsch, lacataracte est à nouveau la 1re pathologieen cause et la DMLA arrive en 3e position.Plusieurs études ont montré que l’opti-misation de la vision par la chirurgie de lacataracte est une stratégie efficace deprévention des chutes ; celles-ci sontréduites de 34 % après la chirurgie dupremier œil.9 Le contrôle et la stabilitéposturale sont également améliorésaprès traitement de la cataracte.9 Lemécanisme par lequel la posture estinfluencée par cette chirurgie est malconnu.

Altérations du champ visuelElles peuvent être consécutives à une

atteinte de la rétine centrale dans lespathologies type DMLA ou à une

atteinte de la rétine périphérique dansles séquelles des accidents vasculairescérébraux occipitaux. Une étude pro-spective récente incluant 2 520patients âgés a conclu que le déficit duchamp visuel est l’élément le plusimportant de la vision lié à un risqueaccru de chutes.4 Dans le même sens,une étude 1 a montré que l’altération duchamp visuel central et/ou périphé-rique est associée à un risque plus élevéde chutes sévères avec fractures, celaindépendamment de l’âge, du sexe etde la comorbidité. Ce risque est d’au-tant plus important que l’altération duchamp visuel est sévère.1 Le risquerelatif de chute est 8 % plus grand pourtoute perte supplémentaire de 10 % du

champ visuel binoculaire.10 Une hémia-nopsie latérale homonyme (perte de50 % du champ visuel binoculaire) aug-mente le risque relatif de chute de47 %.8 L’altération du champ visuel cen-tral multiplie par 2,4 le risque de chuteset par 2,8 celui de chutes graves avecblessure. L’altération du champ visuelpériphérique les augmente 1,4 fois.Parmi les patients qui chutent, 7 % ontune altération du champ visuel centralcontre 4 % chez les non-chuteurs ; 49 %ont une altération du champ visuelpériphérique contre 39 %; l’associationd’une altération du champ visuel cen-tral et périphérique est un risque sup-plémentaire de probabilité de chutes.1

Port de verres inadaptés, impact des verres multifocaux

Les verres multifocaux peuvent être unfacteur aggravant des chutes car chez lespersonnes âgées, la correction apportéepar ce type de verres souffre d’un certainnombre d’imperfections. En particulier,leur partie inférieure peut occasionnerune vision trouble et plus ou moins défor-mée des objets et entraîner une mauvaiseappréciation des distances réduisant lacapacité de détecter les dangers environ-nementaux.11 Ces inconvénients aug-mentent le risque de chutes lors du fran-chissement de trottoirs ou dans lesescaliers. Une étude réalisée chez 606personnes âgées de 80 ans en moyenneet qui portaient régulièrement des verresmultifocaux vient de confirmer que desverres simple foyer sont parfois béné-fiques pour prévenir les chutes. Tous lesparticipants étaient à risque élevé dechute, soit en raison de leur âge, de leursantécédents, de leur mobilité réduite,soit en raison du port de verres correc-teurs multifocaux lors de leurs sorties endehors du domicile. La moitié des sujetss’est vu proposer une paire de lunettes àvision de loin pour les déplacements.Après 13 mois d’observation, et une com-paraison avec les personnes qui n’avaientpas changé de lunettes, une diminutionde 40 % des chutes en extérieur étaitobservée chez celles qui portaient desverres simple foyer.11

Prévention

La prévention des chutes est basée surl’identification des facteurs de risque etleur correction lorsque cela est possible.L’approche est multifactorielle et multi-disciplinaire. La baisse de l’acuité visuellefigure parmi les facteurs prédisposants etest à rechercher dans le bilan de chuteétabli par la Haute Autorité de santé.

L’altération de l’acuité visuelle et duchamp visuel sont les facteurs de risquevisuels majeurs associés aux chutes avecun risque relatif de 2,5 après la faiblessemusculaire, les antécédents de chute, lestroubles de la marche, et les troubles del’équilibre.1, 3

La correction du déficit visuel passepar les mesures suivantes :– la correction optique par lunettes uni-focales (deux paires, une de loin et unede près) ;– la chirurgie de la cataracte ;– le rôle du médecin généraliste prendune place prépondérante dans la préven-tion ; il adresse les patients chuteurs àrépétition ou inexpliqués pour un bilanophtalmologique systématique incluantune évaluation de l’acuité visuelle cen-trale et une réalisation d’un champ visuelpériphérique afin de prévenir la récidivede la chute ; 1 il faut garder à l’esprit quela correction du trouble de la vision cen-trale ne permet pas de contrecarrer ledéficit du champ visuel périphérique ;– insister sur la nécessité d’un bon éclai-rage du domicile ;– rechercher des facteurs de risqueextra-oculaires, notamment une atteinteauditive et/ou un trouble de l’équilibred’origine neurologique ; l’association destrois déficits majore le risque relatif dechute à 29,4 contre 1,5 quand seul ledéficit visuel est présent ; 12

– informer le patient de son déficit visuelpour qu’il prenne les précautions néces-saires. •

Métamorphopsie(altération)

Scotome(tache aveugle)

Grille d’Amsler. A) Grille de base. B) Modifications perçues en cas de DMLA.

FIGURE

A B

Z. Lazrak, R. Deschamps, C. Titah, C. Vignal-Clermontdéclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

DR

RR




L’ enquête physiopathologique sedistingue de l’enquête étio -logique en cela qu’elle cherche

à identifier tous les facteurs intrin-sèques, physiologiques et pathologiques,susceptibles de perturber l’équilibrationet, parmi eux, ceux pouvant faire l’objetd’une correction par la rééducation oud’une intervention thérapeutique (lesfacteurs extrinsèques à la personne nesont pas abordés ici). Car si le traitementdes troubles de l’équilibre peut passerpar celui de la cause, le plus souvent c’estaux symptômes et à leurs mécanismesqu’il faut s’adresser. L’analyse des diffé-rentes composantes sensorielles, motri-ces et articulaires doit être complète.

Les facteurs intrinsèques au patientretentissent sur ses capacités anticipa-toires et sur ses capacités d’adaptation à

un déséquilibre. Ils peuvent s’analyser endifférentes catégories.

Certaines composantes physiologiquespeuvent devenir handicapantes, par exem-ple le comportement de dépendancevisuelle ou d’omission vestibulaire ; dansla population normale, une fractionimportante de sujets tend à privilégierl’afférence visuelle par rapport auxautres afférences, même si celle-ci donnedes informations incomplètes ou faus -ses ; ce comportement peut s’avérer dan-gereux dans certaines circonstances,d’autant qu’avec l’âge il tend à se généra-liser ; il doit donc être dépisté et traitépar la rééducation.1

Les mécanismes spécifiques de l’équilibra-tion peuvent être altérés :– l’asymétrie brutale de la fonction vesti-bulaire est au 1er rang ; elle passe par un

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RÉFÉRENCES

AVANT DE PRESCRIRE LA RÉÉDUCATION

Enquête orthopédique devant un troublede l’équilibre du sujet âgéAlain Yelnik, Nacera BradaïService de médecine physique et de réadaptation, groupe hospitalier Saint-Louis-Lariboisière-Fernand-Widal, AP-HP, Université Paris-Diderot, 75010 [email protected]

double traitement, causal (névrite, trau-matisme, tumeur…) et symptomatique ;la rééducation précoce permet d’obtenirune rééquilibration vestibulaire et éviteau patient le confinement au lit ;– de nombreux troubles à l’origine deperte de l’équilibre sont liés à des mala -dies identifiables du système nerveux,2

comme un accident vasculaire cérébralou une maladie de Parkinson, mais au-delà du diagnostic étiologique c’estl’identification du ou des symptômescausant la chute et de son mécanismequ’il convient de mener ;– la phobie de la chute ; certains patientsayant chuté ou ayant perdu la confianceen leur équilibre développent une phobiede la chute ; 3 ils ont une peur panique demarcher, s’agrippent aux personnes ouaux meubles au prix de postures hasar-



deuses à haut risque de chute ; la fré-quence de ce trouble est estimée entre 20et 85 % selon les études ;4 ce syndromedoit bénéficier d’une rééducation spéci-fique ; des échelles permettent de l’éva-luer, telle que l’ABC (activities-specific

balance confidence scale) ; 5

– plus complexe et faisant l’objet d’inté-ressantes recherches, le comportementde rétropulsion souvent observé chez lesujet âgé semble lié à une perturbationde perception de la verticale gravitaire 6

et pourrait faire l’objet d’une rééducationspécifique non encore protocolisée.

Différentes composantes physiologiquesnon spécifiques peuvent être altérées etconcourir au trouble, comme par exem-ple les désordres orthopédiques :– la limitation des amplitudes de certai-nes articulations (hanche, genou, che-villes, rachis…), peut participer au trou-ble de l’équilibre ; chez le sujet âgé,l’équilibre repose sur la stratégie de han-che, contrairement au sujet jeune quiadopte une stratégie de cheville ; cettestratégie de hanche, moins efficace,serait due à la perte des afférences péri-phériques des membres inférieurs et àd’autres paramètres biomécaniques telsque la diminution de la force du muscletibial antérieur et la rétraction du ten-don d’Achille ; 6 l’altération de l’articula-tion coxofémorale, en premier lieu dégé-nérative, peut modifier les paramètresde marche et générer une crainte dechute ; 7

– une situation particulière au sujet âgé,la camptocormie, due notamment à une

faiblesse des muscles érecteurs du rachis,peut contribuer au risque de chutes ; 8 sielle peut avoir de multiples origines, elleest décrite chez le parkinsonien avec unefréquence estimée à 6,5 %.8

– la rétraction des fléchisseurs plantairesde cheville est fréquente chez le sujet âgéet doit être recherchée ; elle peut contri-buer à la rétropulsion et entre dans lagenèse de la mise en place de la stratégiede hanche ;– la diminution de la force musculairepeut se rencontrer dans le cadre d’unemaladie chronique ou après un alite-ment, mais il est fréquent qu’en dehorsde toute pathologie reconnue les person-nes âgées développent une faiblesse desextenseurs de hanche associée parfois àune contracture des fléchisseurs de cettearticulation ; cette faiblesse musculaireexpliquerait notamment la réduction dela longueur du pas ;– une désadaptation à l’effort est très fré-quente ; souvent liée à une affection car-dio-respiratoire, elle peut être le seul faitde la baisse progressive d’activité ;– enfin, la statique du pied doit être étu-diée, souvent altérée, ainsi que le chaus-sage ; un chaussage inadéquat peut per-turber les afférences sensitives et altérerla base motrice de l’équilibre ; les semel-les compensées et trop souples doiventêtre proscrites.

En conclusionL’enquête physiopathologique des trou-

bles de l’équilibre en vue d’une prescrip-tion de rééducation est d’abord clinique.

Elle porte sur l’état sensoriel et moteur,les désordres induits par des pathologiesneurologiques ou rhumato logiques, maisaussi sur l’état général du patient et sonenvironnement. Elle permet de préciserdes objectifs qui orientent vers unerééducation spécifique ou non. •

A. Yelnik et N. Bradaï déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

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RÉFÉRENCES

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A border la rééducation des trou-bles de l’équilibre des sujetsâgés revient à distinguer la per-

sonne asymptomatique mais dont lafonction d’équilibration vieillit, pourlaquelle la pratique d’une activité phy-sique stimulant ses capacités est alorsrecommandée (v. infra), de la personneayant une instabilité posturale, voire desantécédents de chutes, associée à destroubles perceptifs ou de stabilité duregard, pour laquelle la rééducation s’im-pose, au sein d’une intervention multi -disciplinaire si nécessaire.

L’interrogatoire dirigé le plus fouillépossible, suivi d’une évaluation détailléefondée sur la physiologie, est donc capi-tal pour un diagnostic physiopatholo-gique précis.

Les objectifs de cette rééducation per-sonnalisée sont :– réalistes, adaptés aux troubles (origineet évolution) et à l’état général dupatient, dans un environnement donné ;– mesurables pour un suivi évolutif(échelle numérique, tests cliniques etinstrumentaux) ;– spécifiques (une rééducation cibléepour des troubles précis responsablesdes symptômes) ;– avec des moyens définis et ajustés: durée,rythme et limite de rééducation mais aussichoix des modalités des séances (indivi-duelles et/ou collectives ; autoexercices,kinésithérapie, activité physique adaptée;instrumentale en appoint ; en salle ou àdomicile ; hospitalisation pluridisciplinaireen centre de médecine physique et deréadaptation ou ambulatoire).

Le programme de rééducation del’équilibration, commencé précocement,est composé d’exercices modulables,sécurisés, réalisés par séries entrecou-pées de pauses, et de complexité crois-sante. Le patient doit sentir une diffi-culté, pas une impossibilité ni unefacilité. La composition de ce programme

s’articule autour de quelques axes(v. figure).– Correction des troubles musculosque-lettiques (kinésithérapie, autoexercices,appareillage) :• flessum hanche et genou, équin de piedet camptocormie, rectification d’un chaus-sage;


UN PROGRAMME PERSONNALISÉ

Rééducation des troubles de l’équilibrede la personne âgéeEdwin Regrain*, François Boyer*, André Chays*** Service de médecine physique et de réadaptation, CHU, 48, rue de Sébastopol, 51092 Reims Cedex ; ** service d’ORL, CHU, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims [email protected]

RÉÉDUCATION guidée par symptômes : • posturaux (alignement segmentaire, orientation corporelle, oscillations)

• perceptifs (illusions de mouvement, vertiges)

Correction des troublesmusculosquelettiques

Modification polygonede sustentation• Bipodal, pieds joints, appui unipodal, tandem, pointe de pied, talon

Perturbation visuelle• Yeux fermés, lunettes de Frenzel, prismes, stimulation optocinétiquePerturbation épicritique• Mousse faible épaisseurPerturbation proprioceptive• Plateforme asservie, trampoline, matelas

CONDITIONSPOSTURALES

Debout▼

Passagetalon-pointe

▼Piétinement

▼Demi-tour

▼Marchemulti-

directionelle

Reconditionnement physiqueRééducation écologique

Déséquilibres intrinsèques• Mouvements de vitesse croissante tête, membres supérieurs• Dissociation des mouvements tête-tronc et des ceintures pelvienne et scapulaire• Variations stratégies

sensorimotrices

Sous conditions cognitives• Fonction d’alerte• Double tache cognitive ou motriceRéassurance

DÉCODAGE PHYSIOLOGIQUE(interrogatoire – examen clinique)

Programme de rééducation.FIGURE 1



• renforcement de la force musculaire(abducteurs de hanche, éverseurs/inver -seurs de pied, fléchisseurs/extenseursdes hanches, genoux et chevilles, érec-teurs du rachis).– Réorganisation des entrées et straté-gies sensorielles en distinguant :• l’atteinte d’une fonction sensoriellemais encore fonctionnelle : adaptationpar hyperstimulation de l’entrée et per-turbation des autres sens ;• la perte d’une fonction sensorielle : sub-stitution qui n’est que partielle par lesautres entrées sensorielles si intactes ;• les troubles perceptifs (vertige, illusionde mouvement) exacerbés par un stimu-lus précis (mouvement, sensoriels…) :habituation pour abaisser le seuil dedéclenchement ;• un profil sensoriel particulier (p. ex.dépendance visuelle) : l’entrée prépon-dérante (visuelle) est inhibée (yeux fer-més), puis perturbée (optocinétique,port de lunettes de Frenzel) tout en ren-forçant les autres.– Enrichir l’expérience d’équilibrationstatique et dynamique quelles que soientles conditions (sols, déséquilibres intrin-sèques, polygone de sustentation…) enrenforçant les stratégies et synergiesdéfectueuses (stratégies de cheville, dis-sociation des mouvements tête-tronc etdes ceintures à la marche, changementsde position, relever de chute…).– Combinaison de tâches sensorimotri-ces et cognitives, comme le travail endouble tâche (p. ex. exercice mental enmarchant, port d’un verre d’eau plein enmarchant) permettant un apprentissageimplicite et un fonctionnement automa-tique de l’équilibration, ou encore laréactivité posturale adaptée face à desstimulus inattendus (fonction d’alerte),auditifs (téléphone) ou visuels (intrusiond’objet au sol).

Ainsi, si l’instabilité ou le vertige sur-viennent lors de rotation de tête (super-marché) à la suite d’une atteinte vestibu-laire, les exercices, guidés par lessymptômes cibles, progresseront de laposition debout à la marche multidirec-tionnelle, avec rotation de tête de vitesse

croissante dans les trois plans, yeuxouverts puis fermés puis vision trompée,puis avec dissociation des mouvementsdu tronc, puis en double tâche cognitive(compter à rebours de 7 en 7), puis ensituation écologique (autoexercices ausupermarché).

D’autres aspects sont traités :– restauration d’une assurance dans lesfacultés d’équilibration : « dédramatiser »les symptômes, travailler les limites destabilité en condition de sécurité, favori-ser le fonctionnement automatique del’équilibration… ;– prises en charge spécifiques : suitesd’accident vasculaire cérébral, syndromeparkinsonien… ;– reconditionnement physique suite auxconduites d’évitement et à la baisse d’ac-tivité : une activité adaptée dans le cadredu réseau sport santé, tai-chi, marchequotidienne de plus en plus complexe etlongue ;– adaptation du domicile (éclairage,ameublement…), aides de marche, aidestechniques (pince à long manche) ;– mesures éducatives (p. ex. éviction destâches ménagères à risque).

Parmi les nouveaux courants, la Wii Fit,très ludique, est encore peu documen-tée, et la réalité virtuelle, plus proche desconditions écologiques, a des premiersrésultats encourageants.

Si la prévention des troubles de l’équili-bration passe le plus souvent par uneactivité physique adaptée collective etdes mesures éducatives, leur rééduca-tion est personnalisée, et donc le plussouvent individuelle. Sans réelle limited’âge, elle n’est efficace que si des objec-tifs précis et raisonnables sont détermi-nés au préalable, grâce à une analysefouillée des troubles physiopatho -logiques. La qualité et le détail de la pres-cription de kinésithérapie ambulatoiresont donc primordiales. Le médecin demédecine physique et de réadaptationpeut guider cette rééducation, qui peutse faire en centre de rééducation pour lescas complexes nécessitant une approchemultidisciplinaire. •

E. Regrain, F. Boyer et A Chays déclarent n’avoir aucunconflit d’intérêts.

SUMMARY Rehabilitation of balance disorders for elderlyThe problems encountered by elderly in balancing

themselves, possibly causing instability, perception

troubles, and even fal ls, are the consequence of

physiopathological causes. Their comprehension by the

way of a thorough clinical survey gives a lead to the

rehabilitation based on precise objectives. The subsequent

programme of exercises presents the significant features of

modularity, clarity of objectives and a progress led by the

evolution of the symptoms. This personalized undertaking

may include a correction of the musculosqueletics troubles,

a sensorial resett ing, a development of postural

stabilization capabilities independent of the internal or

external circumstances, a self-balancing capability

independent of the current cognit ive condit ion, a

restoration of self-confidence, a physical resetting and an

adaptation of the living place. The transposition of the

exercises in ecological situation, the virtual reality of which

is getting closer and closer, remains a priority in order to

achieve the best results.

RÉSUMÉ Rééducation des troubles de l’équilibre de la personne âgéeL’atteinte du système d’équilibration de la personne âgée,

responsable d’instabilité, de troubles perceptifs, voire de

chutes, répond à des causes physiopathologiques. Leur

compréhension par une étude clinique approfondie oriente

la rééducation fondée sur des objectifs définis. Le

programme d’exercices qui en découle se caractérise par

une modularité, des objectifs définis et une progression

guidée par l’évolution des symptômes. Cette prise en

charge personnalisée peut comprendre une correction des

troubles musculosquelettiques, une réorganisation

sensoriel le, un développement des capacités de

stabilisation posturale quelles que soient les circonstances

internes et externes, une capacité d’équilibration, quelle

que soit la condition cognitive en cours, la restauration

d’une assurance, un reconditionnement physique et une

adaptation du lieu de vie. La transposition des exercices en

situation écologique, dont la réalité virtuelle se rapproche,

est une priorité pour l’obtention de meil leures

performances.

1. Lord SR, Menz HB, Tiedemann A. A physiological

profile approach to falls risk assessment and

prevention. Phys Ther 2003;83:237-52.

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RÉFÉRENCES


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