Vol. 65, n° 4, 2004 Congrès de la SFE – Reims 2004

407

seuses et/ou ostéo-médullaires chez 27 patients. L’ensembledes examens morphologiques et scintigraphiques a per-mis de détecter ces métastases chez 31 patients(96,8 %). Les autres sites métastatiques étaient lesganglions cervicaux chez 26 patients, les ganglionsmédiastinaux chez 16 patients, les poumons chez10 patients et le foie chez 13 patients. La BOM aconfirmé l’envahissement chez 1 des 3 patientsprélevés.

Conclusion : Ces résultats montrent que le squeletteest un site fréquent d’évolution secondaire du CMT.Dans une méta-analyse de la littérature, la fréquencedes métastases osseuses est de l’ordre de 30 %, le biland’imagerie osseuse n’incluant le plus souvent qu’unescintigraphie osseuse. L’IRM, dont la sensibilité a déjàété établie pour le diagnostic d’envahissement ostéo-médullaire pour les tumeurs bronchiques et mammaires,doit être inclus dans le bilan d’extension des CMT.

LE CŒUR CARCINOÏDE. QUELLES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ? À PROPOS DE 3 OBSERVATIONS P221B. Goichot(1), F. Grunenberger(1), N. Holl(1), L. Affo(1), Th. Weitten(1), A.-E. Perrin(1), J.-Chr. Weber(2),J.-Ph. Mazzucotelli(3), D. Jaeck(2), J.-L. Schlienger(1)

(1) Service de Médecine Interne et Nutrition, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg.(2) Service de Chirurgie Générale, Hépatique et Endocrinienne, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg.(3) Service de Chirurige Cardio-vasculaire, hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

Le cœur carcinoïde est une complication classique (19 à66 %) des tumeurs neuroendocrines (TNE) digestives sé-crétant de la sérotonine lorsqu’il existe des métastaseshépatiques. L’insuffisance tricuspidienne (IT) est l’at-teinte la plus fréquente. La prise en charge de ces TNEcomprend, lorsqu’elle est possible, une chirurgie de ré-duction tumorale qui permet une amélioration de la sur-vie et un contrôle du syndrome sécrétoire. Unremplacement valvulaire tricuspide ou plus rarementpulmonaire est parfois justifié. L’intervention cardiaqueen première intention, avant la chirurgie de réductiontumorale, expose au risque de crise carcinoïde sévèrecependant réduit par l’utilisation systématique d’ana-logues de la somatostatine (SMS). L’intervention initialesur la tumeur, chez des patients porteurs d’une cardio-pathie droite évoluée, expose à des complications hé-modynamiques graves. Nous rapportons 3 observationsqui illustrent les difficultés de définir une stratégie chi-rurgicale.Observation 1 : Femme de 70 ans, hospitalisée pourune atteinte cardiaque droite (cavités droites dilatées, IT2/4, septum paradoxal, PAP élevée à 30 mmHg).Présente de flush depuis 40 ans. Tumeur carcinoïde il-éale (5HIAA : 40xN) et 2 volumineuses métastases hépa-tiques. Une métastasectomie est réalisée dans descondition hémodynamiques très difficiles sans clampagepédiculaire. Décès 2,5 ans plus tard d’une carcinoma-tose péritonéale.Observation 2 : Femme de 52 ans hospitalisée pourune insuffisance cardiaque droite (IT massive et sténosepulmonaire). Métastase hépatique unique de 11 cmd’une tumeur iléale sécrétante (5HIAA : 32N). Mise en

place d’une bioprothèse tricuspidienne, puis 6 semainesplus tard métastasectomie avec clampage pédiculairebien toléré. Suites immédiates simples.

Observation 3 : Femme de 62 ans suivie depuis 4 anspour une tumeur carcinoïde symptomatique traitée ini-tialement par hépatectomie gauche puis plusieurs curesde chimioembolisation hépatiques sur des localisationsrestantes. Contrôle initial du syndrome carcinoïde parSMS mais apparition secondaire rapide d’une atteintecardiaque droite, concomitante d’un échappement autraitement antisécrétoire, révélant deux volumineusesmétastases ovariennes. IT massive avec indication deremplacement valvulaire tricuspide récusée par l’équipeanesthésiste en raison de l’évolutivité tumorale. Décisionde réduction tumorale chirurgicale. Collapsus sévère ré-versible à l’induction anesthésique. Hystérectomie bila-térale avec annexectomie, évolution ultérieure favorableavec syndrome sécrétoire contrôlé.

Ces observations illustrent les difficultés de prise en chargedu cœur carcinoïde. Si tous les auteurs s’accordent sur l’in-dication du remplacement valvulaire chez ces patientsdont la survie médiane est appréciable même en cas dedissémination métastatique importante, la stratégietemporelle reste discutée. Ces 3 observations suggèrentque le risque opératoire de la chirurgie digestive est plusimportant chez des patients non opérés du cœur alorsque le remplacement valvulaire initial, sous couvertd’une prévention de la crise carcinoïde par SMS semblepermettre dans un second temps une chirurgie tumoraledans de meilleurs conditions. Cette attitude doit cepen-dant être validée sur de plus grandes séries.