Indications thérapeutiques de la radiochirurgie

Perpignan - Mars 2009

Indications thérapeutiques de la radiochirurgie

Indications thérapeutiques de la radiochirurgie

Dr Christine DELSANTI

Sce de neurochirurgie fonctionnelle

Hôpital de la Timone Marseille


“ “ The delivery of a single, The delivery of a single, high dose of irradiation to high dose of irradiation to a small and critically a small and critically located intracranial located intracranial volume through the intact volume through the intact skull ”skull ”

L. LEKSELL

1949 :Lars Leksell et de son premier 1949 :Lars Leksell et de son premier cadre de stéréotaxie.cadre de stéréotaxie.

Définition de la radiochirurgieDéfinition de la radiochirurgie


SémantiqueSémantique

• Radiochirurgie• Définition stéréotaxique de la cible par cadre fixe• Délivrance de la dose en une seule fois

• Radiothérapie stéréotaxique• Définition stéréotaxique de la cible par un cadre

repositionnable• Délivrance de la dose en hypofractionnement

• Radiothérapie conformationnelle• Définition non stéotaxique de la cible• Repositionnement par une fixation rigide (masque)• Fractionnement de la dose


Principes de la radiochirurgiePrincipes de la radiochirurgie

1. FIXATION DU CADRE 2. IMAGERIE DE REPERAGE

3. PLANNING DOSIMETRIQUE 4. TRAITEMENT


Principes de la radiochirurgiePrincipes de la radiochirurgie


Névralgie facialeNévralgie faciale

18%

25%

14%5%

30%

6% 2%

VS

MAV

Autre T

Méningiome

EpilepsiesNF

Hypophyse


médical de 1ère intention (CBZ)

médical de 2ème intention

chirurgical

techniques percutanées(thermocoagulation…)

décompression microvasculaire (intervention de Jannetta)

radiochirurgiepar Gamma Knife

75% : contrôle OKéchec

échec




• Principe• Provoquer une lésion partielle des fibres nerveuses par

une irradiation focalisée

• Avantages• Acte peu invasif sous anesthésie locale• Pas de nécessité de coopération du patient• Résultat peu dépendant de l’expérience de l’opérateur

• Inconvénient• Délai d’action sur les douleurs de 1 semaine à 4 mois



• Pose du cadre plan OM• Guidage IRM et CT• Un isocentre de 4 mm• Dose d’irradiation de 70 à 90

Gy à la 100%


Névralgie facialeNévralgie facialeDelay of pain cessation

since GK surgery

Days since GK surgery

2101801501209060300

Cumulative survival

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0 censored

Delay of pain reccurrence

since pain cessation

Days since pain cessation

450360270180900

Cumulative survival

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0 Censored

• Amélioration douloureuse initiale : 94%

• 83 % libre de douleur à la dernière visite

• Age < 60 ans favorable• Complications : 10%

• 4 paresthésie• 6 hypoesthésie


Névralgie facialeNévralgie facialePeriod

ofFollow-up

ImmediatePain Relief

R ecurrence

Ref.serie(nb)

Litterature mean range

Ref.serie(nb)

Litterature mean range

MVD(Janetta)

6 mo-14 y 82.5% 88%90-95%

16% 16%6-25%

Sweet(Keravel-Sindou)

1-10 y 100% 94%88-100%

18% 18%7-29%

Glycerol(Hakanson)

4 mo-6 y 90% 90% 18% 18%

Balloon(Mullan)

6 mo-10 y 98% 90%79-100%

19% 19%10-28%

GammaKnife(Regis)

3 mo- 5 y 93,4 % 77%60-94%

20 % 11%10-12,5%



Dyesthesia Corneal complications Trigeminal motor weakness

Cranial nerve palsy Perioperativemorbidity

Hypesthesia transient permanent

Anesth. dolor. transient permanent

Absentcornealreflex

Keratitis Transient Permanent Transient Permanent

MVD(Janetta)

0.2 % 0.3 % 0.3 % 0 % - 0.1 % 3.5 % 0.1 % 10 %

Sweet(Keravel-Sindou)

14 % 10 % 7 % 1 % 25 % 2% 4 % 0.2 % 1.2 %

Glycerol(Hakanson)

11 % 55 % 3.7 % 1.8 % - 1.7 % 0 .3% 0 % 1 %

Balloon(Mullan)

14 % 5 % 1.5 % 0 % 66% 7 % 0 .7% 0 % 1.7 %

Gamma Knife(Regis)

2,8 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %



• Indication des différents traitements chirurgicaux de première intention• Le taux de récidive est à peu près comparable pour tous les

traitements• Il faut privilégier les traitements ayant le moins de

complications trigéminales chez les sujets jeunes• MVD en cas de conflit sur IRM• Radiochirurgie si pas de conflit, CI à l’anesthésie, refus du patient pour

MVD

• Nécessité d’une efficacité rapide : patient agé, état de mal : traitements percutanés



• Traitements chirurgicaux de deuxième intention• Echec ou récidive précoce en tenant compte du délai

d’action de la radiochirurgie• Changer de méthode

• Principe du moins agressif pour le trijumeau

• Récidive tardive• Sujet jeune radiochirurgie

• Sujet agé gestes percutanés


Pathologie tumoralePathologie tumorale

• Schwannomes• Du cochléovestibulaire• Du facial• Des nerfs mixtes• Du trijumeau

• Méningiomes• Du sinus caverneux• De la région opto-chiasmatique


Pathologie tumoralePathologie tumorale

18%

25%

14%5%

30%

6% 2%

VS

MAV

Autre T

Méningiome

EpilepsiesNF

Hypophyse


Schwannomes cochléovestibulairesSchwannomes cochléovestibulaires

• La taille• Classification de

Koos• I Intracanalaire

• II Intracisternal

• III Au contact de la protubérance

• IV Déformation de la protubérance


• Classification de Ohata suivant l’extension de la tumeur dans le CAI




• Classification de l’audition suivant Gardner-Robinson



• Evolution morphologique après traitement radiochirurgical

-100%

-50%

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

Before GK GK 6 months 1 year 2 years 3 years 5 years 7 years 10 years

Global Without failure Without decreasing Failure



• Résultats fonctionnels• Fonction faciale

Epoque Apprentissage Avant GPlan Avant APS Après APSPériode 12/7/92- 16/12/94 17/12/94-21/7/97 22/7/97-22/05/00 23/05/00-30/01/02Nb de patient 100 212 360 258Hémispasmes 3 (3%) 3 (1,4%) 2 (0,55%) 0 (0%)PF * 3 (3%) 6 (2,8%) 3 (0,83%) 0 (0%)



• Résultats fonctionnels• Fonction auditive

80 80 ClasseClasse I - 84% I - 84%75 75 ClasseClasse II - 62% II - 62%

17 stade I156 stade II 74 stade III 12 stade IV

GR I-II

443

stade I (84%)stade II (58%)stade III (55%)stade IV (75%)

GR I GR I PostPost--opératoireopératoire > 2 ans > 2 ans PréPré--opératoireopératoire

1000 schwannomes

95 classe I

121 classe II

877 non NFII non déjà opérés (GK avant Dec 01)



• Résultats fonctionnels

175 Patients GR I-IIVS unilatéral Pas de MCFU> 3ans

FU moy 7 ans (3-11)52 ans (17-82)Préservation fonctionnelle I-II : 60%

Facteurs prédictifsGRI (p<0,001)Signe d’appel acouphène (p<0,004)Jeune âge (p=0,006)



• Résultats fonctionnels• Facteurs prédictifs• La qualité initiale de

l’audition et les symptômes d’appel sont des déterminants majeurs et indépendants



• Résultats fonctionnels



• Indications généralités• Traiter le plus tôt possible

si l’audition est bonne

• Traiter des lésions non compressives pour les structures axiales

• Radiochirurgie• Koos II et III quelque soit

l’audition

• Koos I avec GR I ou II

• Microchirurgie• Koos IV

• Simple suivi• Koos I avec GR > II



• Cas particuliers• Neurofibromatose de type 2

• Très difficile de schématiser• Deux tumeurs en place

Cophose bilatérale : traitement radiochirurgical ou chirurgical suivant la taille des lésions

Audition conservée des deux cotés : traitement de la plus grosse RC ou MC. Délai de 2 ans avant de traiter l’autre coté

Audition d’un seul coté grosse tumeur controlatérale MC Petite tumeur controlatérale RC ou surveillance Ne traiter l’oreille entendante que si dégradation rapide de l’audition ou

augmentation de volume

• Une tumeur en place Oreille entendante Ne traiter que si dégradation rapide Oreille non entendante RC ou MC avec implant


Schwannomes du facialSchwannomes du facial

• Exérèse microchirurgicale implique sacrifice du nerf avec possibilité de greffe

• 9 patients traités par radiochirurgie à Marseille• 3 améliorés• 6 stabilisés• 1 progression tumorale

• Traitement radiochirurgical de première intention pour les tumeurs de volume petit ou moyen


Autres schwannomesAutres schwannomes

• Très peu d’études

• Souvent dans le cadre de NF2

• Pas d’indications précises

• Radiochirurgie possible tant que volume modéré et rapports au TC peu compressifs


MéningiomesMéningiomes

• MSC• La radiochirurgie des

méningiomes enclos permet une stabilisation volumétrique, une amélioration de la symptomatologie dans 30% des cas.

• Indiquée chez les patients jeunes

• M optochiasmatique• Radiochirurgie n’est

indiquée qu’en l’absence d’atteinte visuelle

• Et avec une marge suffisante radiologique

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