PECH – Recommandations 2015 Le traitement de l’hypertension artérielle Qu’est-ce qu’il y a de nouveau? Qu’est-ce qui demeure vraiment important

PECH – Recommandations 2015

Le traitement de l’hypertension artérielleQu’est-ce qu’il y a de nouveau?

Qu’est-ce qui demeure vraiment important

2015

Hypertension Canada

MissionPromouvoir la santé par la prévention et le contrôle de

l'hypertension artérielle et de ses complications.

VisionQue les Canadiens aient la meilleure pression artérielle au monde : voilà une vision partagée avec de nombreux

partenaires dans le domaine de la santé.

2015

Recommandations annuelles fondées sur des données probantes

Le PECH est reconnu comme la source la plus fiable de recommandations sur la prise en charge de maladies chroniques, fondées sur des données probantes, mises à jour annuellement selon un

processus validé de révision, et dotées de techniques efficaces de diffusion partout au Canada.

C’est au Canada que sont enregistrés les taux nationaux de normalisation de la pression artérielle

les plus élevés au monde.

2015

Groupe de travail 2015 sur les recommandations du PECH

Hypertension Canada – Organigramme de transfert des connaissances (TC)

Groupe de travail

Hypertension Canada – Cycle annuel de TC pour l’élaboration des recommandations sur la prise en charge

D’après Graham ID, Logan, J., Harrison MB, Straus, S., Tetroe, JM, Caswell, W. et al. (2006). Lost in knowledge translation: Time for a map? Journal of Continuing Education in Health Professions, 26, 13-24.

2015


Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? • L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au

moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).

• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire.

• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.

• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

2015


Qu’est-ce qui demeure important?

• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.

• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA.

• L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.

2015

Population PAS PAD Diabétiques 130 80

Pts à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) 140 90

Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV)

160 100

Personnes très âgées* (≥ 80 ans) 160 s.o.

Seuils habituels de PA – Instauration du traitement pharmacologique de l’hypertension

artérielle

*L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.

LOC : lésion des organes cibles; MCV : maladie cardiovasculaire; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.

2015

Population PAS < PAD <

Diabétiques 130 80

Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphropathie chronique)

140 90

Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o.

Traitement : saines habitudes de vie ± traitement pharmacologique

Valeurs cibles de traitement recommandées

*Chez les patients atteints d’une maladie coronarienne,la prudence est recommandée si les valeurs tensionnelles diastoliques < 60 mm Hg.

2015






Effets de saines habitudes de vie sur la PA

InterventionPression artérielle

systolique(mm Hg)

Pression artérielle diastolique

(mm Hg)Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8

apport de sel/de sodium -5,4 -2,8

consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3,4 -3,4

Régime DASH -11,4 -5,5

Activité physique -3,1 -1,8

Relaxation -5,5 -3,5

2015

Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011

Saines habitudes de vie – Résumé

Intervention Cible

aliments avec sodium ajouté → 2000 mg/jour

Perte de poids IMC < 25 kg/m2

Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour

Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem.

Régime alimentaire Régime DASH

Tabagisme Environnement exempt de fumée

Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm

2015

2015






Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes - I

• Favoriser la responsabilisation ou l'autonomie des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle.

• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leur famille sur la maladie et ses traitements.

• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant.

• Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement.

2015

Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes – II

• Évaluer le respect du traitement pharmacologique et le maintien de saines habitudes de vie à chaque consultation.

• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents.

• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée.

• Prescrire des associations médicamenteuses sous forme de monocomprimés.

• Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires.

2015

2015


Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?

• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).




2015



• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).




2015

Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu

2015

Différentes mesures de la PAAcronyme Définition

MPAC Mesure de la pression artérielle en clinique• Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable• Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange

MPAC-OS Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives)

MAPA Monitoring ambulatoire de la pression artérielle

MPAD Mesure de la pression artérielle à domicile

Renseignements sur les tensiomètreshttp://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html

http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

2015

Différentes mesures de la PA• Mesure de la PA en clinique (MPAC; prise par un prof. de la santé)

Auscultatoire (appareil au mercure, Oscillométrique anéroïde (app. électronique)

http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/



2015

Différentes mesures de la PA• Mesure de la PA en clinique – oscillométrique en série (MAPAC-OS; patient

laissé seul) Oscillométrique (appareil électronique)• mesures multiples (3-6 avec une moyenne)




2015

Nouvelle recommandation 2015 Mesure de la PA

Mesure de la PA en clinique (MPAC) : il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires (cote C).

2015

MPAC auscultatoire : imprécise

Dans les faits, la précision de la MPAC auscultatoire peut être influencée par des facteurs tels que le professionnel de la santé, le patient et l’appareil, par exemple :• le dégonflement trop rapide du brassard; • l’arrondissement des valeurs à 0 ou à 5.De plus, les sphygmomanomètres au mercure sont retirés progressivement du marché et l’étalonnage des appareils anéroïdes est plus fragile que celui des appareils classiques.

Résultat : Les valeurs de la PA auscultatoire, prises habituellement en cabinet sont de 9/6 mm Hg supérieures aux valeurs normalisées, obtenues en recherche (et mesurées principalement au moyen d’appareils oscillométriques).

Myers MG, et al. Can Fam Physician 2014;60:127-32

2015

Mesure précise de la PA en clinique – Conseils

• Il faut utiliser du matériel homologué et appliquer les techniques de mesure normalisées de la PA.

• Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires.

• On devrait écarter la première mesure et faire la moyenne des deux autres.

2015

Les mesures ambulatoires: meilleur moyen d’établir un diagnostic d’hypertension artérielle

2015

Mesures ambulatoires Monitorage Ambulatoire de la Pression

Artérielle (MAPA)




2015


Mesures ambulatoires Mesure de la Pression Artérielle à Domicile (MPAD)



2015

Mesures ambulatoires de la pression artérielle

• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée pour les mesures ambulatoires de la PA.

• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas facilement utilisable, ou encore si le patient préfère cette technique.

• Les mesures ambulatoires permettent de détecter l’hypertension réactionnelle, communément appelée « syndrome du sarrau blanc», (et de diagnostiquer l’hypertension masquée).

Mesures ambulatoires : en étroite corrélation avec le risque lié à la PA

Mule, et al. J Cardiovasc Risk, 2002;9:123-9.

PASPAS

PADPAD

LVH : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG); PAD : pression diastolique; PAS ; pression artérielle systolique; TEA: taux d’excrétion de l’albumine.

2015

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Ambulatoire

Domicile

Cabinet

HVG

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Ambulatoire

Domicile

Cabinet

HVG

0 0,1 0,20,3 0,4 0,5

Taux d'excrétion de l'albumine

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Taux d'excrétion de l'albumine

Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée : passent inaperçues si des mesures de la PA en clinique seulement sont

utilisées

Mesure manuelle de la PA en clnique (mm Hg)

Mesu

res

am

bula

toir

e d

e la P

A(m

m H

g)

Hypertension

NormotensionHypertensionde sarrau blanc

Hypertensionmasquée

200

180

160

140

120

100100 120 140 160 180 200

135

Pickering, et al. Hypertension, 2002;40:795-796.2015

Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée: Pronostic

0

5

10

15

20

25

30

35

PA normale23/685

HTA sarrau blanc24/656

PA non stab. 41/462

HTA masquée236/3125

Évé

nem

ents

CV

pou

r 10

00

pat

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s-a

nnée

s

Événements CV

Okhubo, et al. J. Am. Coll. Cardiol., 2005;46;508-515.

2015

2015

• Sexe féminin• Âge mûr ou avancé• Pas de tabagisme• Diagnostic récent d’hypertension et petit nombre de

mesures courantes de la PA clinique• Hypertension légère• Grossesse• Absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles

Hypertension de sarrau blanc – Facteurs de risque

Franklin SS, et al. Hypertension, 2013;62:982-7.Lovibond K, et al. Lancet, 2011;378:1219-30.

2015

• Valeurs de PA en clinique, normales mais élevées• Âge mûr ou avancé• Sexe masculin• IMC élevé• Tabagisme• Abus d’alcool• Diabète• Artériopathie oblitérante périphérique• Hypotension orthostatique• Hypertrophie ventriculaire gauche

Hypertension masquée – Facteurs de risque

Hanninen MR, et al. J Hypertens., 2011;29:1880-88.Barochiner J, et al. Am J Hypertens., 2013;28:872-78.Andalib A, et al. Intern Med J., 2012;42:260-66..

IMC : indice de masse corporelle.

2015

Données probantes – Sommaire

• Il est nécessaire d’effectuer des mesures ambulatoires de la PA afin de détecter l’hypertension de sarrau blanc (et d’écarter l’hypertension masquée).

• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.

• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.

2015

Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu

2015



• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).

• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet.

• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur cessation tabagique et le traitement du tabagisme.


2015

Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire (MCV) chez tous les patients hypertendus

8 patients hypertendus sur 10 ont au moins 1 autre facteur de risque

Facteurs de risque = Risque global de MCVGee ME, Bienek A, McAlister FA, et al. Factors Associated With Lack of Awareness and Uncontrolled High Blood

Pressure Among Canadian Adults With Hypertension. Can J Cardiol., 2012;28:375-382.

Informer les patients de leur risque global améliore l’efficacité de la modification des facteurs de risque

Grover SA , et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33–39.2015

Discussion du risque de maladie coronarienne avec les patients – Effet sur le traitement antihypertenseur

Grover Sa, et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33-9.2015

Le traitement de l’hypertension consiste en la protection vasculaire

• Sexe masculin• Âge 55 ans• Tabagisme• Diabète de type 2• Rapport CT/C-HDL 6• Antéc. familiaux de MCV

prématurée

• Antéc. d’AVC ou d’AIT• Hypertrophie ventriculaire

gauche• Anomalies à l'ECG• Microalbuminurie ou

protéinurie• Maladies vasculaires

périphériques

ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.

AIT : accident ischémique transitoireC-HDL : cholestérol HDLCT : cholestérol total

Les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athérosclérotique avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs suivants :

2015

Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS

AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans

Utiliser avec prudence si PA non stabilisée

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-1762.

AAS : acide acétylsalicylique

2015

Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire

Il faudrait vérifier régulièrement chez tous les patients s’ils font usage du tabac, et les professionnels de la santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer.

2015

Effet des conseils sur les taux de cessation tabagique

Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013; 5:CD000165. doi: 0.1002/14651858.CD000165.pub4. 2015

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728631



Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement médicamenteux (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) dans le but de cesser de fumer.

Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire

2015

2015

Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al.

• Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques

• Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus• Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane

– 267 études– Plus de 10 000 participants

2015

Études sur les médicaments utilisés en vue de la désaccoutumance au tabac – Méta-analyse du réseau

Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.




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• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet.



PECH – Recommandations 2015 Traitement

Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR) devrait être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médicamenteux optimal.

2015

2015

Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS

947 patients-HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU-NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET-SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg

Intervention (1/1)-Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis)

Tt médical concomitant-Antiplaquettaire-Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine -Hypolipémiant (atorvastatine); glucose

Principal critère d’évaluation-Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp,, insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm.

NEJM, 2014;370;13-22.

Anti-HTA : antihypertenseurDFG : débit de filtration glomérulaireDS : diabète sucréHCT : hydrochlorothiazideIC : insuffisance cardiaqueIM : infarctus du myocardeNC : néphropathie chroniquett : traitement

2015

Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS

Conclusion

La pose d’endoprothèses rénales ne s’est pas révélée particulièrement avantageuse en ce qui concerne la prévention d’événements cliniques, lorsqu’elle était associée au traitement médical plurifactoriel, général, chez les patients atteints d’une SAR athérosclérotique et d’HTA ou d’une néphropathie chronique.

NEJM, 2014;370;13-22.

2015

Méta-analyse de tous les essais cliniques à répartition aléatoire portant sur la SAR

Revascularisation c. traitement médical Sommaire des estimations des résultats CV

• Mortalité :14,0 % c. 15,3 % (P = 0,37) • Hospitalisation pour ICC : 9,4 % c. 10,4 % (P = 0,40) • AVC : 4,1 % c. 5,1 % (P = 0,30)

• Détérioration du fonctionnement rénal : 15,3 % c. 16,1 % (P = 0,67)

AVC : accident vasculaire cérébralICC : insuffisance cardiaque congestive

Bavry AA, et al. JAMA Intern Med., 2014;174(11):1849-1851.

PECH – Recommandations 2015 Traitement

L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement de l’HTA secondaire à des sténoses rénales athérosclérotiques, importantes du point de vue hémodynamique pourraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement médicamenteux le mieux toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.

2015

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Qu’est-ce qu’il y a de nouveau?










2015

2015

Pour les patients: • Accès gratuit à l’information et aux ressources les plus récentes

Pour les professionnels:• Accès à un programme de formation interdisciplinaire,

reconnu, de 15,5 heures, • Inscription au bulletin eINFO pour recevoir gratuitement, tous

les mois, des nouvelles sur les dernières activités et celles à venir, sur la recherche du mois et sur les ressources didactiques

hypertension.ca

Documents

PECH – Recommandations 2015 Le traitement de l’hypertension artérielle Qu’est-ce qu’il y a de nouveau? Qu’est-ce qui demeure vraiment important