Place de l'éducation thérapeutique pour les patients

UNIVERSITÉ DE LIMOGES

FACULTÉ DE PHARMACIE

ANNÉE 2011 THÈSE N°

PLACE DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE POUR LES PATIENTS DÉPENDANTS AUX OPIACÉS EN

OFFICINE : OUTILS DE TRAVAIL INTERDISCIPLINAIRE

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2011

PAR

Imane NOUMANI

Né le 1 décembre 1983 à Rabat (MAROC)

EXAMINATEURS DE LA THÈSE

Monsieur le Professeur BUXERAUD J. ……………………………………………. Président

Madame le Docteur CHEVALIER C. .………………………………..….. Directeur de Thèse

Monsieur le Docteur COMBY F. ………………………………………….……………. Juge

Monsieur le Docteur NGUYEN A. ……………………………………………………… Juge

1

UNIVERSITÉ DE LIMOGES

FACULTÉ DE PHARMACIE

ANNÉE 2011 THÈSE N°

PLACE DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE POUR LES PATIENTS DÉPENDANTS AUX OPIACÉS EN

OFFICINE : OUTILS DE TRAVAIL INTERDISCIPLINAIRE

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2011

PAR

Imane NOUMANI

Né le 1 décembre 1983 à Rabat (MAROC)

EXAMINATEURS DE LA THÈSE

Monsieur le Professeur BUXERAUD J. ……………………………………………. Président

Madame le Docteur CHEVALIER C. .………………………………..….. Directeur de Thèse

Monsieur le Docteur COMBY F. ………………………………………….……………. Juge

Monsieur le Docteur NGUYEN A. ……………………………………………………… Juge

2

DOYEN DE LA FACULTÉ : Monsieur le Professeur DUROUX Jean Luc

VICE- DOYEN Madame FAGNERE Catherine, Maître de conférences VICE- DOYEN Monsieur BATTU Serge, Maître de conférences PROFESSEURS BENEYTOUT Jean-Louis BIOCHIMIE-BIOCHIMIE MOLECULAIRE BOTINEAU Michel BOTANIQUE-CRYPTOGAMIE BROSSARD Claude PHARMACIE GALENIQUE BUXERAUD Jacques CHIMIE ORGANIQUE-CHIMIE THERAPEUTIQUE CARDOT Philippe CHIMIE ANALYTIQUE CHULIA Albert PHARMACOGNOSIE CHULIA Dominique PHARMACOTECHNIE DELAGE Christiane CHIMIE GENERALE ET MINERALE DESMOULIERE Alexis PHYSIOLOGIE DREYFUSS Gilles PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE DUROUX Jean-Luc PHYSIQUE-BIOPHYSIQUE OUDART Nicole PHARMACOLOGIE PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIER DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES LACHATRE Gérard TOXICOLOGIE MOESCH Christian HYGIENE-HYDROLOGIE-ENVIRONNEMENT ROGEZ Sylvie BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE MAÎTRES DE CONFÉRENCES BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE BEAUBRUN-GIRY Karine PHARMACIE GALENIQUE BILLET Fabrice PHYSIOLOGIE CALLISTE Claude BIOPHYSIQUE-MATHEMATIQUE- INFORMATIQUE CLEDAT Dominique CHIMIE ANALYTIQUE COMBY Francis CHIMIE THERAPEUTIQUE

3

DELEBASSEE Sylvie BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE DEMIOT Claire-Elise PHARMACOLOGIE FAGNERE Catherine CHIMIE THERAPEUTIQUE FROISSARD Didier BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE JAMBUT Anne-Catherine CHIMIE THERAPEUTIQUE LABROUSSE Pascal BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE LEGER David BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECUMAIRE LIAGRE Bertrand SCIENCES BIOLOGIQUE LOTFI Hayat TOXICOLOGIE MARION-THORE Sandrine CHIMIE THERAPEUTIQUE MARRE-FOURNIER Françoise BIOCHIMIE MILLOT Marion PHARMACOGNOSIE MOREAU Jeanne IMMUNOLOGIE POUGET Christelle CHIMIE ORGANIQUE APPLIQUEE A LA THERAPEUTIQUE ROUSSEAU Annick BIOMATHEMATIQUES SIMON Alain CHIMIE PHYSIQUE ET CHIMIE MINERALE TROUILLAS Patrick BIOMATHEMATIQUES ET INFORMATIQUE PHARMACEUTIQUE VIANA Marylène PHARMACOTHECNIE VIGNOLES Philippe BIOMATHEMATIQUES MAÎTRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HO SPITALIER DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES DREYFUSS Marie-Françoise CHIMIE ANALYTIQUE PROFESSEURS CERTIFIÉ MARBOUTY Jean-Michel ANGLAIS

4

A mon président de thèse

Monsieur le Professeur Jacques BUXERAUD

Pour m’avoir honoré en acceptant de présider ce jury,

Pour votre accompagnement au cours de mes études,

Pour tout votre travail au quotidien auprès des étudiants,

Soyez assuré de mon estime, mon respect et ma sincère gratitude.

5

A mon directeur de thèse

Madame le docteur Catherine CHEVALIER

Pour m’avoir laissé la liberté nécessaire à l'accomplissement de mes travaux,

Tout en y gardant un œil critique et avisé.

Nos échanges continuels, si riches, ont sûrement été la clé de réussite de ce travail.

Pour la gentillesse et la patience que vous avez manifestée à mon égard durant cette thèse,

Pour vos précieux conseils et pour votre disponibilité,

Soyez assurée de ma profonde gratitude et mon respect,

J'espère que cette thèse sera un remerciement suffisant au soutien et à la confiance dont vous avez fait preuve en mon égard.

6

A mon jury

Monsieur le Docteur Francis COMBY

Pour votre enseignement

Pour avoir accepté d’examiner mon travail et de faire partie de mon jury de thèse,

Veuillez retrouver ici l’expression de mes plus vifs remerciements.

7

A mon jury

Monsieur le Docteur André NGUYEN

Pour votre travail quotidien au sein du réseau d’addiction,

Pour votre aide, votre soutient et vos conseils précieux,

De faire partie des personnes grâce aux quelles ce travail à vu le jour,

Pour m'avoir fait l'honneur de participer au Jury de cette thèse,

Veuillez accepter mes sincères remerciements et soyez assurée de ma profonde gratitude et de mon amitié.

8

Remerciements

A mes parents

Pour avoir fait de moi la personne que je suis aujourd’hui.

Votre irremplaçable et inconditionnel soutien, votre aide et confiance tout au long de ces années d’études.

Pour avoir été présents pour écarter les doutes, soigner les blessures et partager les joies.

Ce travail vous est dédié.

.

Et tout particulièrement à ma petite sœur Fatima-Zahra

Pour ta présence son écoute,

Pour être une source de réconfort et de joie,

Pour ton aide précieuse et ton souci du détail.

A Sanaa et Zakaria

Pour être ma sœur et mon frère

Cette thèse est un peu la leur.

A Didier et Martine

D’avoir été ma deuxième famille.

A mes amis

Une pensée émue pour toutes les personnes avec qui j’ai partagé une salle de cours, un travail, un café ou un repas … pendant ces années d’étude.

Place de l’Education Thérapeutique pour le Patient dépendants aux opiacés en officine : Outils de travail interdisciplinaire

9

Sommaire

INTRODUCTION ................................................................................................................................15 PARTIE I : LES ELEMENTS UTILES POUR LE SUIVI DES PA TIENTS DEPENDANTS AUX OPIACES EN OFFICINE .........................................................................................................17 1. NOTIONS GENERALES ................................................................................................................................. 18

1.1 LES OPIACES ................................................................................................................................... 18 1.1.1 L’opium ..........................................................................................................................18 1.1.2 La morphine ...................................................................................................................18

1.1.2.1. Action pharmacologique .....................................................................................19 1.1.1.1. Conséquences clinique de l’usage de la morphine ...............................................19 1.1.1.2. Tolérance et dépendance ......................................................................................20

1.1.3. L’Héroïne ........................................................................................................................20 1.1.3.1. Son usage ..............................................................................................................20 1.1.3.2. Action pharmacologique .......................................................................................21

1.1.4. La Codéine .......................................................................................................................21 1.1.5. Opiacés prescrits dans le cadre des traitements de substitution ......................................21 1.1.6. Antagonistes opiacés ......................................................................................................22

1.2. Tendances .............................................................................................................................22 1.2.1. L’utilisation des substances psychoactives en France .....................................................22

1.3. Addiction définition et intérêts ...........................................................................................24 1.3.1. Historique .......................................................................................................................24 1.3.2. Définition .......................................................................................................................24 1.3.3. Intérêts du concept de pratiques addictives ....................................................................26

1.4. Comportements de consommation de substances psychoactives ....................................26 1.4.1. Usage ..............................................................................................................................26 1.4.2. Usage nocif ......................................................................................................................27 1.4.3. Dépendance .....................................................................................................................28 1.4.4. Mésusage .........................................................................................................................30 1.4.5. Lutte contre la mauvaise utilisation des MSO .................................................................31

2. Neurobiologie de l’addiction ........................................................................................................32 2.1. Le cerveau « sain » Circuit du plaisir ............................................................ 32

2.1.1. Description neuro-anatomique .......................................................................................32 2.1.2. Rôle de la dopamine .......................................................................................................33 2.1.3. Rôle de sérotonine et la noradrénaline ...........................................................................34

2.2. Cerveau « addict » ..............................................................................................................35 2.2.1. Dérèglement du système dopaminergique de récompense : installation de l’addiction .36 2.2.2. Les circuits de l’addiction ..............................................................................................37

3. Les comorbidités ...........................................................................................................................39 3.1. Somatiques ............................................................................................................................40

3.1.1. Comorbidités liés au toxique ..........................................................................................41 3.1.2. Comorbidités liées au mode de vie du sujet ...................................................................41 3.1.3. Comorbidités liées à l’injection intra-veineuse ..............................................................42

3.1.3.1. Hépatite C .......................................................................................................42 3.1.3.2. Hépatite B .......................................................................................................45 3.1.3.3. VIH .................................................................................................................47

3.1.4. Comorbidités liées à d’autres modes de consommation ..................................................48


10

3.1.5. Autres comorbidités .......................................................................................................49 3.1.6. Comorbidités spécifiques aux femmes ...........................................................................49

3.2. Psychiatriques .......................................................................................................................50 3.2.1. Les troubles anxio-dépressifs ..........................................................................................51

3.2.1.1. Résurgences de traumatismes psychiques de l’enfance et de l’adolescence ...51 3.2.1.2. Toxicomanie et troubles bipolaires : épisodes dépressifs récurrents et épisodes

mélancoliques .................................................................................................51 3.2.1.3. Troubles de l’humeur et traitement de substitution .........................................52 3.2.1.4. Les troubles du sommeil ..................................................................................54

3.2.2. L’agressivité ...................................................................................................................55 3.2.3. Les pathologies de la personnalité ..................................................................................55

3.2.3.1. La personnalité « antisociale » ........................................................................55 3.2.3.2. Les états limites ..............................................................................................55 3.2.3.3. Les personnalités psychotiques .......................................................................56

3.2.4. Complications psychiatriques liées directement aux drogues ..........................................56 3.2.4.1. Les pharmacopsychoses liées directement à la consommation de drogues .....56 3.2.4.2. Les syndromes confusionnels .........................................................................57

3.3. Sociales ...................................................................................................................................58 4. Les médicaments de substitution aux opiacés .............................................................................58

4.1. La méthadone (AMM annexe) ............................................................................................58 4.1.1. Posologie .........................................................................................................................60

4.1.1.1. Initialisation du traitement ..............................................................................61 4.1.1.2. Adaptation du traitement ..................................................................................61 4.1.1.3. Relais vers un médecin de ville, prescrip61tion et délivrance .........................63

4.1.2. Contre-indication et interaction .......................................................................................63 4.2. Méthadone AP-HP forme gélule .........................................................................................64

4.2.1. Mésusage de la Méthadone® ..........................................................................................65 4.2.2. Contrôle urinaire..............................................................................................................65

4.3. La buprénorphine haut dosage (AMM annexe .................................................................66 4.3.1. Posologie .........................................................................................................................68

4.3.1.1. Initialisation du traitement ..............................................................................68 4.3.1.2. Adaptation au traitement ..................................................................................68

4.4. Mésusage .............................................................................................................................69 4.5. Effets indésirables, indications préférentielles méthadone / Subutex® .........................69 4.6. Surveillance clinique du traitement avec l'aide du pharmacien .....................................70 4.7. La législation en vigueur pour la délivrance des stupéfiants ..........................................70 4.8. Tableau résumant les caractéristiques de la Méthadone et de la Buprénorphine ........73 4.9. MSO en chiffre ...................................................................................................................75 4.10. SUBOXONE® : association buprénorphine et naloxone ................................................77 4.11. Traitement de soutien : Naltrexone (NALOREX®) – comprimés sécables à 50mg .....78

5. Finalités et résultats attendus des traitements de substitution ..................................................79 5.1. Finalité ...................................................................................................................................79 5.2. Objectifs ................................................................................................................................80

5.2.1. Objectifs des personnes dépendantes des opiacés ..........................................................80 5.2.2. Objectifs des professionnels de santé et des intervenants en addictologie .....................82

5.3. Résultats attendus .................................................................................................................83 6. Politique française en matière d’addiction ..................................................................................85

6.1. La politique de réduction des risques .................................................................................86 6.2. Les seringues et le Stéribox ..................................................................................................88

6.2.1. Seringues ........................................................................................................................88 6.2.2. Steribox® ........................................................................................................................89 6.2.3. L’injection de traitements de substitution aux opiacés ....................................................93

6.2.3.1. L’injection ........................................................................................................93


11

6.2.3.2. L’élimination du matériel utilisé ......................................................................94

PARTIE II : EDUCATION THERAPEUTIQUE DES PATIENTS . .............................................97 1. Construction de la notion d’éducation thérapeutique ................................................................98

1.1. Origine de la notion d’éducation thérapeutique .................................................................98 1.1. Définition de l’éducation thérapeutique ............................................................................100 1.2. Organisation et finalités ......................................................................................................101

1.2.1. Le fondement législatif..................................................................................................101 1.2.1.1. La reconnaissance législative des actions d’éducation thérapeutique ............101 1.2.1.2. Le renforcement de l’accompagnement du patient ........................................102 1.2.1.3. Le droit au plan de soins coordonnés pour chaque patient chronique dont l’état

de santé le nécessite .......................................................................................102 1.2.2. Mettre en œuvre un programme personnalisé d’ETP ....................................................102

1.2.2.1. Eléments nécessaire à la prise en charge par le patient de sa pathologie .......102 1.2.2.2. Les différentes étapes de la prise en charge ...................................................103 1.2.2.3. Des programmes et des équipes habilités régionalement, mais répondant aux

critères d’un cahier des charges national .......................................................104 1.2.2.4. Une formation spécifique pour l’éducation thérapeutique du patient… ........104 1.2.2.5. Des structures adaptées en ambulatoire ........................................................105 1.2.2.6. Un financement adapté aux besoins ...............................................................106

1.2.3. Finalité ..........................................................................................................................108 1.2.3.1. Adhésion au projet thérapeutique ..................................................................108 1.2.3.2. Évaluation du niveau d’adhésion du patient .................................................108 1.2.3.3. La capacité de gérer son traitement au quotidien : un apprentissage .............109

2. Spécificités du pharmacien dans l’éducation du patient .........................................................111 2.1. Pharmacien- patient .............................................................................................................111 2.2. Implication du pharmacien dans l’éducation des patients ..............................................112

2.2.1. Informer, promouvoir la prévention et le dépistage .....................................................112 2.2.2. Soutenir et accompagner les patients ...........................................................................112 2.2.3. Expliquer et informer sur la pathologie et ses traitements ...........................................112 2.2.4. Promouvoir le bon usage du médicament .....................................................................113 2.2.5. Intervenir dans la gestion des crises ..............................................................................114

3. Structures actuelles d’éducation des patients ............................................................................114 3.1. Intérêts et importance des réseaux de santé .....................................................................115

3.1.1. Intérêts pour le patient ..................................................................................................115 3.1.2. Définition des réseaux de santé ....................................................................................116 3.1.3. Intérêts pour le professionnel ........................................................................................118 3.1.4. Intérêts spécifiques aux réseaux en addictologie ..........................................................118

PARTIE III : STRUCTURATION D’UN PROGRAMME D’EDUCATI ON THERAPEUTIQUE DU PATIENT EN OFFICINE DANS LE CHAMP D’UN TRAITEMEN T DE SUBSTITUTION AUX OPIACES ..................................................................................................................................119 1. L’addiction est une maladie chronique ......................................................................................120 2. Proposer et réaliser une éducation thérapeutique aux patients dépendants aux opiaces ....121

2.1. Pourquoi leur proposer une éducation thérapeutique ? ...................................................121 2.2. La démarche d’ETP va se planifier en 4 étapes ................................................................121

2.2.1. Élaborer un diagnostic éducatif ...................................................................................122 2.2.1.1. Connaître le patient, identifier ses besoins, ses attentes, sa réceptivité .........122

2.2.2. Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage ...........124 2.2.3. Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP collective ou individuelle ou en1

alternance ....................................................................................................................125 2.2.4. Réaliser une évaluation individuelle de l’ETP .............................................................126


12

2.3. Les critères de qualité pour un programme d’éducation thérapeutique ........................127 3. Situations problématiques des patient dépendant aux opiacés ................................................127

3.1. Exemple d’un patient demandant un traitement de substitution en ville ....................127 3.1.1. Buprénorphine haut dosage .........................................................................................127

3.1.1.1. Que faire ? .....................................................................................................127 3.1.1.2. Ce qu’il faut éviter .........................................................................................128 3.1.1.3. Seconde consultatIon : que faire ? .......................................................................

...............................................................................................................................128 3.1.1.4. Seconde consultation : ce qu’il faut éviter .....................................................129

3.1.2. Méthadone ....................................................................................................................130 3.1.2.1. Sotie du CSAPA ............................................................................................130

3.2. Le patient veut passer de méthadone à la buprénorphine haut dosage .........................131 3.2.1. Que faire ? ...................................................................................................................131 3.2.2. Comment faire ? ..........................................................................................................131 3.2.3. Ce qu’il faut éviter ...................................................................................................131

3.3. Le Patient est porteur du virus de l’hépatite C, est consommateur d’alcool ................131 3.3.1. Traitement de l’hépatite C et alcoolisme .....................................................................132

3.3.1.1. Les objectifs du traitement ............................................................................132 3.3.1.2. Précautions à prendre .....................................................................................132

3.3.2. Que faire ? ...................................................................................................................132 3.3.3. Comment faire dans le cas d’un problème d’alcool .....................................................133

3.4. Le patient veut arrêter son traitement de substitution ....................................................133 3.4.1. Que faire ? ...................................................................................................................134 3.4.2. Comment faire ? ..........................................................................................................134

3.5. TSO et grossesse ...................................................................................................................135 3.5.1. Quelques Constatations ...............................................................................................135 3.5.2. Les risques de la grossesse des femmes héroïnomanes ..............................................135

3.5.2.1. Conséquences pour la mère ..........................................................................135 3.5.2.2. Conséquences pour l’enfant ..........................................................................136

3.5.3. Allaitement et méthadone ............................................................................................137 3.5.4. Avantage d’un traitement de substitution au cours d’une grossesse ............................138 3.5.5. Que faire ? ...................................................................................................................139 3.5.6. Comment faire ? ...........................................................................................................139

3.5.6.1. La jeune femme souhaite garder son enfant...................................................139 3.5.6.2. Ne souhaite pas le garder ..............................................................................140

3.5.7. Ne sait pas ....................................................................................................................140 3.5.8. La naissance ................................................................................................................140

3.6. Patiente se sentant prête à travailler .................................................................................141 3.6.1. Que faire ? ....................................................................................................................141 3.6.2. Comment faire ? ..........................................................................................................141

3.7. TSO et voyage .......................................................................................................................142 3.7.1. Déplacements sur le territoire français .....................................................................142 3.7.2. Séjour l’étranger .......................................................................................................142 3.7.3. Pays de la CE signataires des accords de Schengen .................................................143 3.7.4. En dehors de l’espace Schengen .............................................................................143

3.8. TSO et douleur .....................................................................................................................145 3.8.1. Usagers de drogue 'actifs' ........................................................................................146 3.8.2. Patients substitués par la méthadone .......................................................................146 3.8.3. Patients substitués par la buprénorphine haut dosage (Subutex®) ..........................147 3.8.4. Patients sevrés ..........................................................................................................148

3.9. TS0 et benzodiazépine, hypnotiques, anxiolitiques ...........................................................149 3.10. Patient non pris en charge ......................................................................................149


13

4. Les outils éducatifs pour l’apprentissage de compétences en officine .....................................149 4.1. Responsabilité et rôle du pharmacien ................................................................................151 4.2. Outils de collaboration et de communication ....................................................................152

4.2.1. Présenter et proposer l’ETP ....................................................................................152 4.2.2. Première consultation ETP .......................................................................................152

4.3. Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des traitements de substitution aux opiacés peut être proposé au patient ...........................153

4.4. Formulaire de transmission d’informations médecin-pharmacien .................................153 4.5. Confidentialité des données du patient ..............................................................................153 4.6. Proposition d’une solution regroupant tous ces outils ......................................................153

5. Coordonnées utiles .......................................................................................................................170 5.1. Les structures de soins spécialisés en Limousin ................................................................170

5.1.1. Structures hospitalières ............................................................................................171 5.1.2. Les CSAPA (Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en

addictologie) ............................................................................................................171 5.1.2.1. Relais CSAPA-Médecins généralistes ..........................................................172 5.1.2.2. CSAPA et réduction des risques ...................................................................173

5.1.3. Les structures sociales ..............................................................................................173 5.1.3.1. Les CAARUD (Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des

risques pour usagers de drogues) ..................................................................173 5.1.3.2. Les appartements de coordination thérapeutique(ALT) ...............................174 5.1.3.3. Les communautés thérapeutiques ..................................................................174 5.1.3.4. L’auto-support ..............................................................................................175

5.1.4. L’organisation en limousin 176 CONCLUSION ...................................................................................................................................177

Place de l’Education Thérapeutique pour le Patient dépendants aux opiacés en officine : Outil de travail interdisciplinaire

14

Introduction

Malgré l’introduction dès les années 1970 de la méthadone en essai thérapeutique, les

traitements de substitution des addictions aux opiacés n’ont été développé en France qu’à

partir de 1995 pour la Méthadone puis l’année suivante avec la buprénorphine haut dosage.

Le développement de ces traitements a permis à plus de la moitié de la population

cible d’y avoir accès. Ceci met la France au rang des pays européens où l’accès au traitement

est le meilleur. La large diffusion de ces traitements a modifié les pratiques cliniques et a

obligé à réviser les concepts jusque-là établis. Ainsi le caractère chronique de l’addiction est

reconnu et lui cède une place dans la liste, défini par l’OMS, des soixante maladies

chroniques, où l’efficacité du traitement est déterminée par le degré de formation

thérapeutique du malade.

Malheureusement la démarche éducative auprès de patients sous traitement de

substitution est loin d’être une pratique courante.

L’éducation thérapeutique fait partie intégrante du processus de soins. Elle est destinée

à aider le patient et son entourage à comprendre la maladie et les traitements, à collaborer aux

soins et à prendre en charge son état de santé afin de conserver et/ou d’améliorer sa qualité de

vie. Elle vient de faire l’objet d’une formalisation.

Il faut reconnaître que la maladie chronique place le médecin, le pharmacien et le

patient dans un nouveau partenariat complémentaire, une rencontre entre deux mondes

différents : le monde biomédical des soignants, modelés par leurs formations et le monde

profane du patient et sa maladie. Les soignants retrouvent ainsi, en plus, un rôle

d’accompagnateur et d’éducateur.


15

Mais peut-on proposer une démarche d’éducation thérapeutique à un patient « addict »

qui est souvent représenté sociologiquement comme un patient « difficile » moins observant.

Des études et notre expérience professionnelle nous prouvent que ce n’est pas tout à fait la

réalité.

C’est pour cela que tout au long de ce travail nous allons aborder les différents

domaines pouvant permettre d’envisager une démarche d’éducation thérapeutique pour les

patients addicts aux opiacés.

Dans un premier temps il nous est apparait important de faire le point sur les éléments

nécessaires pour parfaire nos connaissances en matière d’opiacés, d’addiction, des conduites

addictives et les traitements de substitutions.

Dans un deuxième chapitre on va définir l’éducation thérapeutique, expliquer la

démarche, le sens et le but d’un programme personnalisé d’ETP.

Dans la troisième partie, le fait de spécifier l’approche aux seuls patients dépendants

des opiacées en officine a décliné la réflexion qui nous a permis de proposer au réseau de

soins en addictologie un outil pratique pour permettre d’avoir un support opérationnel destiné

aux Médecins-Patients-pharmaciens.


16

Partie 1 Les éléments utiles pour le suivi des patients

dépendants aux opiacés en officine

Partie 1 Les éléments utiles pour le suivi des patients dépendants aux opiacés en officine

17

1. Notions générales

1.1. Les opiacés (1) Les opiacés sont des molécules d’origine naturelle ou synthétique, dont les effets au

niveau de la cellule sont transmis par des récepteurs aux opiacés isolés du système nerveux

central comme du système nerveux périphérique ; leur action est agoniste ou antagoniste.

Outre le produit référent du groupe la morphine (extrait du latex du pavot indien), l’héroïne, la

codéine, la méthadone, la buprenorphine, le fentanyl sont aussi des opiacés utilisés ou non en

thérapeutique comme analgésiques ou antidiarrhéîque, dans le traitement de substitution aux

opiacés.

L’organisme produit ses propres substances opiacées, les endorphines.

1.1.1. L’opium

L’opium est obtenu par incision des capsules de pavot : le latex qui en découle est

simplement séché à l’air pour former une masse noirâtre riche en morphine.

Il s’agit de l’un des plus anciens médicaments connus. Son intérêt tient à sa richesse en

alcaloïdes 10% à 20% de la masse pondérale :

• Dérivés du morphinane : morphine (2% à 17%), codéine (3% à 6%), thébaïne (0,2 %

à 0,8%)

• Dérives de l’isoquinoléine : papavérine (0,5% à 1,2%).

L’usage abusif de l’opium débouche rapidement sur une utilisation addictive. L’opium est

traditionnellement fumé ou inhalé sous forme de vapeurs.

1.1.2. La morphine

C’est en 1804, en Westphalie, qu’un étudiant en pharmacie, Friedrich Wilhelm isole

de l’opium un sel doté d’un fort pouvoir somnifère chez le chien. Cependant, la synthèse de

cet alcaloïde ne fut réalisée pour la première fois qu’en 1952.


18

1.1.2.1. Action pharmacologique

Les propriétés pharmacologiques de la morphine sont caractéristiques de celles de tous les

agonistes opiacés : héroïne, codéine, méthadone, etc.

La morphine agit comme les endorphines en se fixant sur des opiorécepteurs qui sont

distingués en quatre sous-types :

• Récepteurs µ spécifiques des endorphines et des enképhalines

• Récepteurs σ spécifiques des enképhalines seules

• Récepteurs κ spécifiques des endorphines seules

• Récepteurs δ moins connus

L’action de la morphine sur ces récepteurs est dose-dépendante avec un seuil maximal

correspondant à la saturation de tous les récepteurs.

1.1.2.2. Conséquences clinique de l’usage de la morphine

Au niveau du système nerveux central : La morphine provoque une sédation de la douleur

par une augmentation du seuil de perception en inhibant la libération de la substance P et en

activant les systèmes inhibiteurs qui bloque l’action des neurones de la douleur.

D’autre effets qui ont pour origine le SNC, mais sont plutôt considérés comme indésirables :

• Myosis : activation des récepteurs µ et κ s’observe chez les usagers de drogues

opiacés,

• Mydriase signe un état de manque,

• Dépression respiratoire,

• Inhibition de la toux (d’où sonutilisation dans le traitement symptomatique de la toux)

et une action émétisante qui disparait avec l’accoutumance,

• Un état d’euphorie voir dysphorie dose-dépendant par action sur les récepteurs µ et κ :

effets recherché par les toxicomanes,

• Convulsions.

Sur les récepteurs µ du système gastro-intestinal : la morphine provoque une baisse du

tonus et du péristaltisme avec une augmentation du tonus des fibres circulaires ce qui est à

l’origine de la constipation.


19

Au niveau cardiovasculaire : on retrouve une dilatation veineuse et artérielle : hypotension

orthostatique.

La morphine traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.

1.1.2.3. Tolérance et dépendance

L’administration répétée de morphine entraine une toxicomanie caractérisée par une

dépendance psychique et physique ainsi qu’une tolérance. Ce phénomène concerne les

diverses actions pharmacologiques. Le traitement de la douleur impose une augmentation

régulière des posologies pour conserver l’efficacité du traitement.

L’arrêt du traitement peut provoquer un syndrome de sevrage et doit donc se faire

progressivement.

1.1.3. L’Héroïne

L’héroïne ou diacétylmorphine est un dérivé de synthèse de la morphine introduit en

médecine en 1898, dans le traitement de la tuberculose. La généralisation de sa prescription

dans un grand nombre d’indication peu ou inadaptée banalise son usage au début du XXème

siècle et a été à l’origine d’innombrables cas de toxicomanie. L’usage médical de l’héroïne est

totalement interdit en 1956 au Etats-Unis, cette prohibition prépara le terrain à la convention

unique de 1961 qui réglemente au plan mondial le recours à l’héroïne. De ce fait son

utilisation légale est variable selon les pays, prescription prohibée en France quelle que soit

l’indication (douleurs ou substitution).

1.1.3.1. Son usage

C’est une poudre blanche et cristalline. Elle peut être utilisée de diverses façons :

• Par injection intraveineuse : elle expose aux risques les plus importants, donne l’effet

violent du flash recherché par les usagers. Les doses utilisées varient selon le degré de

tolérance.

• Par voie per nasale (Sniffée)

• Mélangée à du tabac ou du cannabis elle peut être fumée dans des pipes a eau, pipe

classique, voire sous forme de cigarette. Une forme spécifique d’héroïne, appelée tar

(goudron) sous forme de petits morceau pâteux noirâtre est essentiellement destinée à

être fumée.


20

1.1.3.2. Action pharmacologique

Ces propriétés sont comparables à celle de la morphine dont elle dérive. Plus liposoluble, elle

agit plus vite et plus intensément mais de façon plus brève sur le SNC.

1.1.4. La Codéine

La codéine ou méthylmorphine est un alcaloïde isolé de l’opium, elle est utilisée pour

ses propriétés antitussives et analgésiques. Il s’agit d’un produit sept fois moins puissant que

la morphine.

Les premiers cas de codéinomanie furent décrits chez les patients auxquels on

l’administrait par voie injectable pour traiter leur dépendance à la morphine. Une dépendance

peut survenir même lors d’une utilisation par voie orale. Lorsqu’elle est injectée, son action et

ses effets son comparables à ceux de la morphine. Administrée par voie orale elle a une action

analgésique plus faible mais des effets indésirables qualitativement identiques : dépression

respiratoire, nausées, vomissements, constipation.

L’usage de la codéine s’inscrit souvent dans le cadre d’une polytoxicomanie, mais elle

a longtemps servi (avant le développement de la politique de la substitution) de drogue

d’appoint chez les héroïnomanes en manque, ou dans le cadre d’une tentative

d’autosubstitution. Sa consommation supprime en effet rapidement les manifestations de

manque et il est facile de s’en procurer en officine sans ordonnance, à un prix très faible. Les

usagers en absorbent souvent cinquante à cent fois la dose thérapeutique de façon à ressentir

une certaine euphorie et calmer les signes de manque à l’héroîne.

Il reste difficile d’évaluer avec précision l’ampleur de la consommation de ce produit ;

mais pendant longtemps, et avant la généralisation des pratiques de substitution « officielle »,

la vente de la principale des spécialités contenant de la codéine « Néocodion® » ont avoisiné

les dix à onze millions de boites/an.

1.1.5. Opiacés prescrits dans le cadre des traitements de substitution

La Méthadone et la Buprénorphine haut dosage sont les deux médicaments ayant

l’AMM pour la pharmacodépendance majeure aux opiacés. Leurs modalités d’action et

présentation seront développés ultérieurement.


21

1.1.6. Antagonistes opiacés

Les modes d’actions de La Naloxone et de la Naltrexone seront développés par la suite.

1.2. Tendance (2)

1.2.1. Utilisation de substance psychoactives en France

Entre 2000 et 2008, les niveaux d’expérimentation des produits psychoactifs illicites hors

cannabis ont augmenté. Quatre groupes de produits se distinguent.

Le premier comprend la cocaïne et les amphétamines, en hausses parallèles et

continues depuis 2000 dont les expérimentations avoisinent désormais les 3 %.

Le deuxième réunit l’ecstasy et les champignons hallucinogènes, en légère baisse

depuis 2005.

Le troisième regroupe le LSD, l’héroïne, le crack, dont les niveaux croissent (sauf

LSD), mais restent inférieurs ou proches de 1 %.

Enfin, le dernier rassemble les inhalants, aux évolutions en dents de scie mais en

augmentation depuis 2005 et le poppers dont l’expérimentation apparaît en très nette hausse

depuis 2003 et surtout depuis 2005. Cela pourrait être en lien avec le changement de statut

légal de ces produits dont la vente était contrôlée (limitée aux majeurs dans les sex-shops)

avant d’être interdite en novembre 2007. De plus, la visibilité et la disponibilité de ces

produits sont également croissantes sur Internet. En 2008, les poppers dominent donc

largement les expérimentations de produits psychoactifs illicites et l’expérimentation

d’ecstasy est désormais moins courante que celle de cocaïne.


22

Figure 1. Usage au cours de la vie de substances psychoactives (hors alcool, tabac et

cannabis) parmi les 17 ans Évolutions depuis 2000


23

1.3. Addiction : définition et intérêts (3) (4) (5)

1.3.1. Historique (6)

Le terme d’addiction trouve ses origines dans le droit romain ancien et reste utilisé

dans ce même contexte juridique jusqu’au Moyen âge en Europe occidentale. L’addiction

correspondait à un arrêt du juge donnant » au plaignant le droit de disposer à son profit de la

personne même d’un débiteur défaillant » : il s’agissait donc d’une véritable contrainte par

corps. C’est dans les pays anglo-saxons que le terme d’addiction apparait initialement en

psychiatrie, désignant les toxicomanes. De son usage initial, son utilisation va

progressivement s’étendre à d’autre catégories cliniques qui, pour certaines, présentent des

similitudes, notamment au niveau comportemental. Néanmoins, entendu dans son sens le plus

couramment employé, il recouvre les comportements d’utilisation pathologique de substances

telles que les drogues, les médicaments et l’alcool.

1.3.2. Définition (7)

En se basant sur les travaux de Peele , Goodman proposa en 1990 dans une

perspective cognitivo-comportementale une critériologie calquée sur celle utilisée pour le

diagnostic des troubles mentaux dans le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual -

Revision 4) pour définir une « nouvelle catégorie de troubles Psychiatriques » : le trouble

addictif (addictive disorder) dont il affirme qu’il est « égal à la dépendance plus la

compulsion » au sens que prennent ces termes dans la terminologie de la théorie de

l'apprentissage et du comportement.

L'addiction se traduit donc par « l'impossibilité répétée, pour un sujet, de contrôler un

comportement qui vise à produire un plaisir ou écarter une sensation de malaise interne et qui

est poursuivi en dépit de ses conséquences négatives ».


24

Pour une évaluation des troubles addictifs, Goodman a proposé les critères suivants (8) :

En résumé, l’addiction se caractérise par :

• l’impossibilité répétée de contrôler un comportement ;

• la poursuite d’un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences

négatives.

Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne.

Critères pour le diagnostic de troubles addictif (GOODMAN, 1990)

A. Echecs répétés de résister à l’impulsion d’entreprendre un comportement spécifique.

B. Sentiment de tension augmentant avant de débuter le comportement.

C. Sentiment de plaisir, de soulagement en entreprenant le comportement.

D. Sentiments de perte de contrôle pendant la réalisation du comportement.

E. Au moins 5 des items suivants :

1. Fréquentes préoccupations liées au comportement ou aux activités préparatoires à sa réalisation.

2. Fréquence du comportement plus importante ou sur une période de temps plus longue que celle envisagée.

3. Efforts répétés pour réduire, contrôler ou arrêter le comportement. 4. Importante perte de temps passé à préparer le comportement, le réaliser ou

récupérer de ses effets. 5. Réalisation fréquente du comportement lorsque des occupations occupationnelles,

académiques, domestiques ou sociales doivent être accomplies. 6. D’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou

réduites en raison du comportement. 7. Poursuite du comportement malgré la connaissance de l’exacerbation des problèmes

sociaux, psychologiques ou physiques persistants ou récurrents déterminés par ce comportement.

8. Tolérance : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence du comportement pour obtenir l’effet désiré ou effet diminué si le comportement est poursuivi avec la même intensité.

9. Agitation ou irritabilité si le comportement ne peut être poursuivi.

F. Certains symptômes du trouble ont persisté au moins un mois ou sont survenus de

façon répétée sur une période prolongée.


25

1.3.3. Intérêts du concept de pratiques addictives (9)

Le rassemblement sous le terme de « pratiques addictives » permet :

• Un abord commun, plus objectif et comparatif, de leurs effets et leurs coûts.

L’intégration dans les pratiques addictives de celles liées au tabac à l’alcool et aux

médicaments psychotropes permet de comparer le plus objectivement possible, leurs effets,

les pathologies induites, leurs conséquences et leurs coûts, à ceux des différentes

toxicomanies.

• Dépasser la loi de 1970 qui globalise les différents produits illicites et assimile tout

consommateur à un délinquant.

• Sortir des vocables commodes et stigmatisant « alcoolisme », « toxicomanie » :

En effet tout utilisateur d’alcool ou de stupéfiants, même chronique, ne présente pas un

comportement addictif si on ne trouve pas l’avidité, la répétition et l’impossibilité de

lutter contre la dépendance.

Ce qui signe l’addiction, ce n’est pas le produit mais l’utilisation qu’en fait le sujet. D’où

l’importance d’une distinction entre : usage, abus et dépendance.

1.4. Comportements de consommation de substances psychoactives

1.4.1. Usage (10)

L’usage ne saurait être considéré comme pathologique, puisqu’il n’entraîne pas de

dommage. Néanmoins, il faut savoir que certaines formes d’usages comportent des risques.

Usages à risque : Dans certaines circonstances ou situations, une consommation

apparemment socialement réglée est susceptible d’entraîner des dommages. Il est important

de préciser les caractéristiques de ces usages à risque qui font le lit de l’abus et de la

dépendance.

On peut regrouper ces usages à risque en deux catégories :

• le risque situationnel (conduite de véhicules mais également grossesse)

• le risque quantitatif ou consommation au-delà de certaines quantités telles que

définies, par exemple, par l’OMS (Organisation mondiale de la santé pour l’alcool),

c’est-à-dire la consommation régulièrement excessive de substances psychoactives.


26

1.4.2. L’abus / usage nocif (11)

L’abus, défini par le DSM-IV(12) ou l’usage nocif de la CIM-10(13) (Classification

internationale des maladies 10ème révision), de substances psychoactives posent un réel

problème conceptuel et de positionnement : il est difficile de parler de maladies, alors que cet

état est réversible, en grande partie sous l’effet de la volonté du consommateur, et qu’il ne se

différencie que progressivement de la consommation d’usage. Toutefois, l’existence des

complications somatiques ou psychiatriques et des dommages sociaux, familiaux ou

juridiques induits justifie de parler de « troubles liés à la consommation de… » et de proposer

une véritable réponse sanitaire d’aide à la gestion de ces comportements nocifs.

L’intérêt majeur de cette définition a justement été de faire reconnaître qu’il y avait un

problème, un « trouble », et de faire admettre que cette modalité de comportement de

consommation (qui entraînait des dommages physiques, psychiques et sociaux, alors même

que le sujet n’était pas encore dépendant) devait être considéré et traitée comme une entité

pathologique. Il s’agit là d’un changement conceptuel majeur qui permet de faire basculer ces

conduites de consommations nocives du champ de la prévention à celui de la pathologie et

d’instaurer une légitimité médicale à traiter.

L’acte médical s’appuie alors sur une nécessité de soins, et non plus sur de vagues

considérations préventives, toujours plus ou moins suspectes d’aprioris moraux. La

reconnaissance par le corps médical de l’existence d’une consommation nocive rend plus

difficile le déni, individuel et collectif, dans la mesure où il existe des données objectives et

un consensus scientifique. L’enjeu est donc de taille.


27

1.4.3. Dépendance (14) (15)

Fouquet avait énoncé, à propos de l’alcoolisme, une image condensée qui représente très

clairement la dépendance et peut s’appliquer aux autres consommations de substances

psychoactives : « l’impossibilité de s’abstenir de consommer ».

Il est habituel de distinguer :

La dépendance psychique définie par le besoin de maintenir ou de retrouver les sensations de

plaisir, de bien-être, la satisfaction, la stimulation que la substance apporte au consommateur,

mais aussi d’éviter la sensation de malaise psychique qui survient lorsque le sujet n’a plus son

produit (le sevrage « psychique »). Cette dépendance psychique a pour traduction principale

le craving ou recherche compulsive de la substance, contre la raison et la volonté, expression

d’un besoin majeur et incontrôlable et qui persiste après des mois et des années d’abstinence.

La CIM-10 définit ainsi « l’utilisation nocive pour la santé » F1x.1, ici des médicaments de substitution :

Mode de consommation d’une substance psycho-active qui est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques (p.ex. hépatite consécutive à des injections) ou psychiques (p.ex. épisode dépressifs secondaires à une forte consommation d’alcool).

Directives pour le diagnostic

Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’utilisation d’une ou de plusieurs substances a entrainé des troubles psychologiques ou physiques.

Ce mode de consommation donne souvent lieu à des critiques et a souvent des conséquences sociales négatives. La désapprobation par autrui ou par l’environnement culturel et les conséquences sociales négatives (p.ex. une arrestation, la perte d’un emploi ou des difficultés conjugales) ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic.

De même, une intoxication aigue (F1x.0) ou une « gueule de bois » ne sont pas en elles-mêmes « nocives pour la santé » selon la définition donné ici.

Enfin, on ne fait pas ce diagnostic quand le sujet présente un syndrome de dépendance (F1x.2), un trouble psychotique (F1x.5) ou un autre trouble spécifique lié à l’utilisation d’alcool ou d’autres substances psycho-actives.


28

La dépendance physique définie par un besoin irrépressible, obligeant le sujet à la

consommation de la substance pour éviter le syndrome de manque lié à la privation du

produit. Elle se caractérise par l’existence d’un syndrome de sevrage (apparition de

symptômes physiques en cas de manque) et l’apparition d’une tolérance (consommation

quotidienne nettement augmentée). Cette dépendance physique n’est pas obligatoire pour

porter le diagnostic.

Le DSM-IV définit ainsi « la dépendance à une substance » :

Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivante, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :

1. Tolérance, définie par l’un des symptomes suivants : a. Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une

intoxication ou l’effet désiré, b. Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la

substance ;

2. Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance. b. La même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter

les symptômes de sevrage ;

3. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus

prolongée que prévu ;

4. Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler

l’utilisation de la substance ;

5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance

(p.ex. : consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à

utiliser le produit (p.ex. fumer sans discontinuité), ou récupérer de ses effets ;

6. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou

réduites à cause de l’utilisation de la substance ;

7. L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un

problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été

causé ou exacerbé par la substance (p.ex. : poursuite de la cocaïne bien que la personne

admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées

bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation

d’alcool)


29

1.4.4. Mésusage (16) (17) (18)

On définit le mésusage comme un usage inapproprié par rapport aux données de

référence pertinentes (le résumé des caractéristiques du produit, les recommandations de

bonnes pratiques, les conférences de consensus, les fiches de service médical rendu (SMR) et

d'amélioration du service médical rendu (ASMR), les fiches de transparence, survenant au

cours de la chaîne des soins, exposant un patient donné à un risque avéré ou potentiel, sans

bénéfice corrélatif.

On entend par la chaîne de soins, l'ensemble du circuit du médicament prescription,

dispensation, préparation, administration, surveillance concernant tous les acteurs de santé,

le patient et leurs environnements.

Ce terme est parfois un peu ambigu: en effet, en anglais, le terme correspondant,

misuse, désigne plutôt l'abus ou le détournement de médicaments. Mésusage ne doit pas être

employé comme synonyme d'abus ou de détournement.

La mauvaise utilisation est particulièrement visible pour la buprénorphine, mais existe aussi

pour la méthadone.

Les problèmes rapportés sont notamment :

- l’utilisation de la buprénorphine par injection IV (selon les études analysées, 13 à 46

% des personnes traitées par la buprénorphine l’utilisent par injection IV avec une

fréquence variable, de tous les jours à moins d’une fois par mois) ;

- les complications dues à l’injection par voie IV ou pernasale ;

- le risque de décès associé à la méthadone et/ou aux polyconsommations ;

- les coprescriptions de benzodiazépines (BZD)

- la dévalorisation du traitement pour la personne traitée et son entourage du fait de sa

mauvaise utilisation ;

- l’émergence d’une dépendance primaire aux MSO médicaments de substitution

(buprénorphine, voire méthadone).


30

Les facteurs de mauvaise utilisation des MSO sont variés et souvent imbriqués :

- facteurs liés aux médecins prescripteurs, concernant notamment le choix du cadre de

soins (CSST, établissement de santé ou médecine de ville) et du MSO, et le respect

des modalités de prescription (indication en cas de pharmacodépendance aux opiacés,

posologie, durée de prescription, etc.)

- facteurs liés aux pharmaciens, concernant les modalités de dispensation des MSO ;

1.4.5. Lutte contre la mauvaise utilisation des MSO (19)

Il faut agir sur les facteurs liés aux prescripteurs, aux pharmaciens et aux personnes

dépendantes:

1. Le diagnostic de la dépendance aux opiacés ;

2. Le début du traitement, le choix du MSO et du cadre de prise en charge ;

3. Les modalités de prescription et de dispensation des médicaments de substitution : rythme

des visites, posologies prescrites, dispensation du traitement et chevauchement des

ordonnances

4. Le suivi et réévaluation du traitement ;

5. La continuité des soins : ruptures de prescription, prescriptions d'urgence, prescriptions

dites de dépannage.

6. L'information des personnes dépendantes et la réévaluation régulière de leurs attentes, de

leurs besoins et de leurs difficultés sont des éléments clés pour la qualité de la prise en

charge et de l'alliance thérapeutique.

Un autre moyen pour lutter contre les mauvaises utilisations des MSO est d'agir sur les

facteurs liés à l'organisation des soins :

- Lutter contre l'isolement des prescripteurs :

- Dynamiser et coordonner l'offre de soins ;

- Développer et diffuser des fiches d'information destinées aux médecins prescripteurs,

utilisables comme rappels lors de la prescription.

- Place du réseau de santé.


31

2. Neurobiologie de l’addiction (20) (21) (22)

La description des différents mécanismes et système neuronaux mis en jeu au niveau

du cerveau, lors de la prise d’une drogue permet de mieux comprendre le plaisir et la

dépendance psychique éprouvée par l’usager, et la dangerosité plus ou moins marqué du

produit. Elle permet aussi de préciser le rôle clé joué par l’environnement dans les

phénomènes de dépendance, de concevoir les phénomènes de tolérance et de dépendance

physique comme un ensemble de mécanismes adaptatifs progressivement mis en place par

l’organisme dans le but de contrecarrer les multiples dérèglements induits par la drogue.

2.1. Le cerveau « sain »

2.1.1. Circuit du plaisir (23)

Le système dopaminergique méso-cortico-limbique encore appelé « système de récompense

et de punition » est le système qui gère nos désirs, nos plaisir et nos émotions. C’est lui qui

permet d’analyser et de répondre aux différentes émotions positives ou négatives ressenties.

Ce système et programmé dés l’enfance en fonction des expériences précoces de plaisirs et de

déplaisirs corporels, puis des expériences émotionnelles et de développement des liens

d’attachement. Il apprend à reconnaitre précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi, ce

dont on peut s’approcher et ce qu’il faut éviter puis par extension, les individus et les

situations susceptibles de nous faire du bien et celles qu’il convient d’éviter. Les événements,

émotions et stress précoces préparent ainsi la sensibilité et la réactivité de ce système.

On sait désormais que c’est en agissant sur les voies neuronales de ce système et en forçant

les neurones dopaminergiques, directement ou indirectement (par intermédiaire

d’interneurones GABAergiques, opioïdergiques, par les récepteurs cannabinnergiques ou par

l’intermédiaire d’une hyperréactivité de l’axe cortico-hypotalamo-hypophyso-

corticosurrénalien), que les différentes « drogues » arrivent à rendre l’homme ou l’animal

dépendants. Il n’est pas étonnant de trouver une confirmation neurobiologique aux classiques

descriptions cliniques qui mettent en évidence que l’addiction consistait à remplacer ou à

éviter une émotion par une sensation.


32

2.1.1.1. Description neuro-anatomique (24) (25)

Les sources du plaisir sont des récompenses naturelles : nourritures, boisson, sexe, affection.

Selon le principe des processus opposants, proposé par Solomon dés 1980(18), le plaisir ne

peut être séparé de son contraire, l’aversion ou la douleur. Chez l’animal, le couple

plaisir/aversion peut être modélisé par des systèmes physiologiques de récompense et de

punition proches sur le plan neuroanatomique.

Le système de récompense/punition est un circuit anatomique correspondant au système

mésocorticolimbique(26).

Figure 2 Le circuit de « récompense » cérébral : les voies dopaminergiques, mésolimbiques

et mésocoricales.


33

Le circuit fonctionnerait de la façon suivante (27) : L'arrivée d'un signal annonçant une

récompense, après traitement sensoriel par le cortex, modifie l'activité de certains neurones de

l'aire tegmentale ventrale. Ceux-ci libèrent de la dopamine dans le septum, le noyau

accumbens, l'amygdale et le cortex préfrontal (flèches vertes). Le noyau accumbens intervient

dans l'activation motrice de l'animal. Le cortex préfrontal est impliqué dans la focalisation de

l'attention. Toutes ces cibles sont interconnectées et innervent l'hypothalamus (flèches

rouges), l'informant de la présence d'une récompense. Chaque structure cérébrale participerait

ainsi, pour sa part, aux aspects moteurs, cognitifs et affectifs de la réponse.

Le circuit mésolimbique implique un ensemble de neurones dopaminergiques

(neurones A10) situé, dans le tronc cérebral, au niveau de l’Aire Tegmentale Ventrale (ATV)

qui projettent, via le faisceau médian, vers des structures du système limbique telles que le

noyau accumbens, l’amygdale et l’hippocampe (28). Ce circuit est impliqué dans les effets de

renforcement, dans la mémoire et dans les réponses conditionnées liées aux conséquences

motivationnelles et émotionnelles du manque et du besoin, d’affection et de relation, mais

aussi de drogues.

Le circuit mésocortical inclut des projections de l’ATV vers le cortex préfrontal,

orbitofrontal et cingulaire antérieur. Il serait, quant à lui, impliqué dans les conséquences

cognitives de l’imprégnation émotionnelle et, en ce qui concerne la prise de drogues (29), dans

la recherche compulsive de ces drogues au détriment des autres intérêts et désirs.

2.1.1.2. Rôle de la dopamine :

La dopamine est un neurotransmetteur clé du système de récompense. Les récompenses

naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) et la majorité des drogues addictives

modifient la transmission dopaminergique (22) (23). En effet, ils en stimulent la libération par les

neurones de l’aire tegmentale ventrale (ATV) dans le noyau accumbens(30).

La littérature souligne la notion de seuil dopaminergique variant en fonction de la

récompense :

- Il augmente dans l’anticipation, l’attente de la récompense, du plaisir,

- Il augmente encore lors de la récompense,

- Le taux de dopamine ne retourne à son état basal qu’à l’obtention de celle-ci,


34

- Son absence, malgré le signal annoncé, fait que l’activité dopaminergique sera en

dessous de ce seuil, ce qui entraînera au niveau clinique une sensation de mal-être,

d’anxiété, d’irritabilité.

Dans le cas des récompenses naturelles qui concernent les deux versants du plaisir : le désir et

la satisfaction, l’activité neuronale dopaminergique ne dure que quelques instants, mais dans

le cas de l’administration d’une drogue, la libération de dopamine est beaucoup plus longue.

2.1.1.3. Rôle de sérotonine et la noradrénaline (31) :

La noradrénaline et la sérotonine sont deux grands neuromodulateurs qui contrôlent

le cortex, qui lui-même contrôle le système dopaminergique.

La noradrénaline est un neurotransmetteur important pour l’attention, les émotions, le

sommeil, le rêve et l’apprentissage. La noradrénaline est aussi libérée comme hormone dans

le sang où elle contracte les vaisseaux sanguins et augmente la fréquence cardiaque.

La sérotonine contribue à diverses fonctions comme la régulation de la température, le

sommeil, l’humeur, l’appétit et la douleur.

La sérotonine et la noradrénaline sont en lien étroit. Si on bloque ces deux voies en

bloquant ces récepteurs, l’administration à l’animal de l’alcool, de la morphine, de

l’amphétamine ou de cocaïne ne produit pas de découplage. Le simple fait de protéger ce

système de communication juste avant de donner la drogue empêche le phénomène de se

mettre en place (32). Même dans le cas de l’alcool, il suffit de bloquer deux récepteurs pour

qu’il perde ses propriétés.


35

2.2. Cerveau « addict » (33) (34)

2.2.1. Dérèglement du système dopaminergique de récompense : installation de

l’addiction

L’addiction est un processus complexe par lequel un comportement, qui peut

fonctionner à la fois pour produire du plaisir et soulager un malaise intérieur, se caractérise

par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement et la persistance de ce comportement

en dépit de conséquences négatives significatives (perte de contrôle).

On peut maintenant décrire les mécanismes d’installation des actions comme la prise

chronique de drogues entraînant une activation anormale et répétée du système

dopaminergique mésocorticolimbique .

Pour compenser cette surstimulation répétée, des systèmes de compensation sont

activés, c’est ce que l’on appelle classiquement les mécanismes opposants. Ces anomalies du

système dopaminergique mésocorticolimbique sont désormais clairement identifiables en

neuro-imagerie, ainsi que les mécanismes d’adaptation qui en découlent, et on peut donc

clairement représenter les circuits altérés par la prise chronique de drogues.

De multiples travaux (Koob 1998, Maldonnado 2003, Nestler 2001, Volkow 2002, …)

permettent d’affirmer que toutes les substances psychoactives susceptibles d’entraîner une

dépendance amènent une hyperdomaminergie soit directement dans le cas de cocaïne, de

l’ecstasy ou des amphétamines (par inhibition de la recapture), soit de façon plus indirecte par

une action sur les interneurones et sur les récepteurs GABAergiques et opioïdes qui viennent

moduler ce fonctionnement du neurone dopaminergique (Cf figure 3) (35).


36

Figure 3. Dérèglement du système dopaminergique de récompense par les drogues

De plus, la réponse à la prise de drogues n’est pas influencée par un phénomène

d’habituation à l’opposé des récompenses naturelles. Chaque nouvelle prise de produit

entraîne une libération dopaminergique.

C’est cette surstimulation anormale et répétée qui entraînera les processus d’adaptation

et la mise en route de ce qu’on appelle les systèmes opposants, afin d’essayer de réduire les

effets de cette surstimulation (36).

Mais c’est bien parce que les drogues agissent en mimant les neuromédiateurs naturels et en

venant forcer les serrures qui modulent les sécrétions dopaminergiques que s’effectuera leur

action délétère. En général, les récepteurs aux drogues psychoactives (tels que les récepteurs

opioïdes, les récepteurs cannabonoïdes, les récepteurs GABAergiques, les récepteurs

cholinergiques) ont été découverts avant les neuromédiateurs endogènes correspondants à ces

récepteurs (enképhaline, GABA, glutamate, acétylcholine, endocannabinoïde, …).


37

Nous ne possédons pas des récepteurs prévus pour les drogues ; bien au contraire, les

drogues viennent s’immiscer et altérer le fonctionnement des récepteurs en mimant l’action de

nos neuromédiateurs et neurotransmetteurs naturels. Les drogues agissent comme un leurre

pharmacologique, et si elles agissent si bien, c’est parce qu’elles touchent à des mécanismes

fondamentaux de gestion du plaisir et de la souffrance, du bien-être et du mal-être, de

l’approche et de l’évitement. Il n’est donc pas étonnant que l’intuition clinique, qui consistait

à dire que dans l’addiction, les sensations remplaçaient les émotions, se trouve ainsi

confirmée : l’effet brutal du produit venant ainsi à la place de la modulation subtile des

émotions.

2.2.2. Les circuits de l’addiction (37) (38)

Volkow a proposé un schéma synthétique de fonctionnement du cerveau « addict » (figure 4).

En situation normale, quatre circuits interagissent :

• Le circuit de la récompense ;

• Le circuit de la motivation ;

• Les voies de la mémoire ;

• Le contrôle cortical et intellectuel.

Figure 4. Schéma synthétique du fonctionnement du cerveau addict


38

L’équilibre entre ses quatre circuits aboutit aux actions adaptées à notre situation

émotionnelle ou de besoin. En cas d’addiction , on assiste à un renforcement de la valeur du

produit, aussi bien par la survalorisation du besoin que dans la motivation à s’en procurer, et à

l’envahissement des circuits de la mémoire avec déconnexion partielle du circuit de contrôle

inhibiteur exercé au niveau du cortex préfrontal par les associations corticales, le cerveau

devient hypersensibilisé à la drogue et au stimuli environnementaux qui lui sont associés. Il

accorde beaucoup moins d’importance aux intérêts, objectifs et motivations devenus

secondaires par rapport au besoin obsédant du produit.

3. Les comorbidités (39)

La définition du mot comorbidité est pour certains auteurs: « tout état s’éloignant d’une

certaine normalité, pathologique ou non, survenant chez un patient déjà atteint d’une maladie

spécifique ».

On peut les classer en 2 groupes selon qu’elles soient secondaires ou non pour les maladies

somatiques.

Pour d’autres auteurs dans le domaine psychiatrique, on définit la comorbidité comme « la

survenue, chez un même sujet, soit de façon concomittante, soit au cours de l’évolution,de

différents troubles mentaux ».

En faisant référence au modèle biopsychosocial, les causes de l’addiction étant

multifactorielles (prédisposition génétique, facteurs psychologiques, facteurs

environnementaux….), on va retrouver des:

� Co-morbidités psychiatriques

� Co-morbidités somatiques

� Co-morbidités sociales


39

Dans un premier temps et avant toute prescription, le médecin doit réaliser un examen

médical complet et évaluer l'état clinique du patient :

• Examen clinique complet (état dentaire, tatou, piercing …)

• Vaccinations à jour (tétanos, hépatite B),

• Interrogatoire a la recherche d’éléments utiles comme : traitement médicamenteux,

antécédents médicaux (antécédents psychiatriques, hospitalisation, grossesse, les

pathologies associées,…) et ceux de son entourage notamment de sa fratrie.

• Evaluation sociale : Statut familial, mode d'hébergement, ses conditions de vie,

hygiène, alimentation, son activité professionnelle, ses ressources, activité

professionnelle

Puis on fera une évaluation de :

• Ses conduites additives anciennes et actuelles

• La nature du ou des produits et le mode de consommation :

� Si voie intraveineuse :

- Préciser début et modalités des injections :

Si désinfection du matériel et de la peau avant et que deviennent les seringues

usagers,

Combien d’injections par jour, seul ou a plusieurs ?

Préciser la nature des produits utilisés,

Préciser s’il y a déjà eu des incidents au cours des injections ou après,

Evaluer ses connaissances des risques infectieux liés à sa consommation de

drogues.

� Si voie per nasale : indiquer la fréquence et les produits utilisés

Evaluer les connaissances du patient des risques infectieux qu’il encoure ?

Partage-t-il le matériel utilisé ?


40

Enfin on ajoute un bilan sanguin complet ainsi qu'un prélèvement urinaire sans oublier les

sérologies VIH, VHC

Ceci nous permettra par la suite de proposer une primo-prescription adaptée à l’état

clinique du patient et des prises d’opiacées retrouvés dans les urines au coure du deuxième

entrevu.

3.1. Somatiques

Les comorbidités somatiques sont liées :

• Au toxique utilisé,

• Au mode de vie du sujet,

• Au mode de consommation (voie IV ou per nasale)

• A l’état physique antérieur de la personne consommatrice.

3.1.1. Comorbidités liés au toxique

Les opiacés peuvent être responsable d’un œdème pulmonaire en cas d’overdose, d’une

pneumopathie d’inhalation, de poussière, d’une overdose, de dégradation de l’état physique,

d’une aménorrhée et accouchements prématurés chez la femme…

3.1.2. Comorbidités liées au mode de vie du sujet

Sans être péjoratif ou généraliser à tout les usagers de drogues, le milieu de la toxicomanie

reste assez précaire, d’où la difficulté de la prise en charge, absence de couverture sociale, de

régularité des revenus, des problèmes d’hygiène, une marginalisation des patients souvent

sans domicile fixe SDF…et surtout absence de suivi médical.

Les comorbidités les plus fréquentes sont :

• Cutanées : parasitoses cutanées (poux, gale …), dermites, mycoses

• Des lésions bucco-dentaires, candidoses buccales : La diminution de la sécrétion

salivaire induite par les drogues consommées favorise la formation de caries. Le retard

à la consultation dentaire explique la répétition des infections bucco-dentaires et la

formation d’abcès.


41

Les foyers infectieux dentaires peuvent être à l’origine de fièvres inexpliquées et le

point de départ d’infections profondes, à distance, comme les endocardites, les

septicémies, etc.

Il est important de consulter régulièrement un dentiste.

• Des IST : les conditions de vie précaires d’une partie des usagers de drogues,

l’instabilité affective et parfois la prostitution, qui n’est pas exclusivement féminine,

favorisent la transmission d’IST.

Les usagers de drogues qui se prostituent sont particulièrement vulnérables face à des

clients qui ne souhaitent pas utiliser de préservatifs.

Le port du préservatif (masculin ou féminin) est systématiquement recommandé.

• Tuberculose: favorisée par le mode de transmission par voie aérienne, la précarité, et

l’immunodépression.

• Tétanos

3.1.3. Comorbidités liées à l’injection intra-veineuse (40)

Elles ne sont pas directement liés aux produits injectés mais aux conditions d’hygiène

et au matériel utilisé : d’une simple trace de piqûre à des abcès disséminés, sclérose veineuse,

veinite, périphlébite, phlébite, nécrose voire une septicémie ou des complications

infectieuses (endocardite infectieuse, pathologies pulmonaires, candidoses disséminées,

infections cérébrales, infections ostéoarticulaires, pathologies virales…)

Les pathologies virales qui sont très fréquentes également :

3.1.3.1. Hépatite C (41) (42)

On estime à 5000 par an le nombre des nouveaux cas d’hépatite C, dont 80% sont

des toxicomanes ou ex-toxicomanes au moment du diagnostic d’où intérêt du dépistage et la

prévention à la première consultation. La prévention est difficile vu la grande résistance du

virus VHC en dehors du milieu biologique. Ceci explique qu’il est nécessaire de reprendre

des éléments éducatifs précis sur le mode de transmission avec le patient.


42

L’hépatite C se transmet essentiellement par voie sanguine directe ou à partir de

matériel contaminé par du sang infecté : matériel d’injection, de sniff, de consommation de

crack, de tatouage, de piercing ou objets quotidiens susceptibles d’être partagés (brosse à

dents, rasoir, pince à épiler, tondeuse…).

La transmission périnatale est possible mais très rare (5 % de risques de transmission).

Ce risque augmente cependant considérablement dans le cas de mères co-infectées par le VIH

et l’hépatite C (20 % de risques de transmission).

La transmission sexuelle est rare. Elle existe en cas de lésions (herpès ou microlésions

lors de la pénétration anale), de présence de sang (règles) et de rapports sexuels traumatiques.

• Risques évolutifs

La phase aiguë de l’hépatite C est le plus souvent inapparente.

L’infection à VHC guérit spontanément dans 20 % des cas. Ces personnes guéries

spontanément n’ont aucune immunité contre une réinfection. Dans 80 % des cas, l’infection

va évaluer vers une hépatite chronique.

Les symptômes de l’hépatite C chronique se limitent souvent à une simple fatigue dont

l’intensité varie d’un jour à l’autre d’où la difficulté de diagnostic de la maladie.

En l’absence de suivi et de traitement, l’évolution spontanée de l’hépatite C chronique

aboutit, dans 20 % des cas, à une cirrhose avec un risque ultérieur de développer un cancer du

foie.

La consommation d’alcool, de certaines drogues (cocaïne, amphétamines, crack) et de

certains médicaments peuvent aggraver les lésions du foie et accélérer l’évolution vers la

cirrhose. Dans une moindre mesure, le tabac et le cannabis ont eux aussi un impact

défavorable.

La persistance de l’usage de drogues par voie injectable ou nasale expose à une

surinfection par d’autres types du VHC (il en existe plusieurs, certains sont plus difficiles à

traiter que d’autres).

En cas de cirrhose, la plupart des drogues risquent de majorer le risque de toxicité

cérébrale et d’encéphalopathie hépatique. C’est pourquoi il est nécessaire, en cas

d’insuffisance hépatocellulaire d’adapter les posologies d’un traitement de substitution

comme la BHD.


43

• Traitement (43) (44)

Le traitement de l’hépatite C chronique est pris en charge à 100 % par la Sécurité

sociale.

Le traitement actuel est une bithérapie associant un interféron pégylé et Ribavirine,

dont le but est l’éradication du virus et la stabilisation de la fibrose, avec des effets

secondaires très nombreux :

- Peu graves mais fréquents: syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs,

asthénie +++, amaigrissement, douleurs musculo-articulaires, perte de

cheveux, troubles de l’humeur, réactions aux points d’injection

- Sévères : cardio-vasculaire (trouble du rythme, insuffisance coronarienne),

dépression, trouble psychotiques, comitialité

- Spécifiques à l’interféron pégylé : hématologiques (neutropénies,

thrombopénies, anémies), hyperglycémie, décompensation d’un diabète,

décompensation ou induction de pathologies auto-immunes, altération de la

fonction rénale

- Attribués à la ribavirine: anémie hémolytique, effet tératogène

Le traitement certes est difficile et contraignant, d’où un véritable problème de santé

publique et l’importance du dépistage, d’une prévention plus efficace des populations à risque

et un accompagnement avant, pendant et après le traitement.

• Le dépistage

Tous les usagers de drogues doivent pouvoir bénéficier d’un test de dépistage

régulièrement répété (tous les 6 mois si les marqueurs sont négatifs s’ils persistent dans les

conduites à risques).

Ce test régulièrement répété peut être réalisé :

De manière anonyme et gratuite (y compris pour les mineurs et les personnes sans

couverture sociale), dans les Centres d’information et de dépistage anonyme et gratuit

(CIDAG), les Centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections

sexuellement transmissibles (CIDDIST), les Centres de soins, d’accompagnement et de

prévention en addictologie (CSAPA), les Centres spécialisés de soins aux toxicomanes

(CSST) et les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) ;


44

Sur prescription médicale, dans un laboratoire d’analyses : le test est payant mais

remboursé à 100 % par la Sécurité sociale (pour les assurés sociaux).

Tout test positif doit être confirmé et accompagné d’une recherche de virus. L’absence de

virus signifie la guérison naturelle.

• Prévention

Il n’existe pas actuellement de vaccin contre le VHC.

Pour les usagers de drogues par voie intraveineuse, la prévention de la transmission du virus

de l’hépatite C repose avant tout sur :

- L’abandon de l’injection (facilité dans le cas d’usage d’opiacés par les traitements de

substitution) ou, à défaut, sur l’utilisation de matériel d’injection stérile et à usage

unique ;

- L’utilisation, en cas de pratique parallèle ou alternative du sniff, d’une petite feuille de

papier propre, à usage personnel et unique ;

- Le non-partage de la pipe en cas de consommation de crack/freebase ;

- Le non-partage des objets de toilette personnels (rasoir, brosse à dents, coupe-

ongles…) qui sont des règles d’hygiène de base;

- L’utilisation de préservatifs (masculin ou féminin) et de gel lubrifiant (à base d’eau ou

de silicone) pour tout rapport sexuel.

- Tatoueurs et perceurs, professionnels ou non, doivent utiliser du matériel à usage

unique. La javellisation n’élimine pas totalement le risque d’infection.

3.1.3.2. Hépatite B :

On compte 5 à 10% de porteurs chroniques avec un potentiel évolutif vers une hépatite

chronique active, une cirrhose et enfin un carcinome hépato-cellulaire. Les modes de

contamination sont parentérale et/ou percutanée, sexuelle, materno-fœtale et intrafamiliale.

Le vaccin reste le meilleur moyen de prévention.


45

• Modes de transmission

L’hépatite B peut se transmettre par voie sanguine directe ou à partir de matériel contaminé

par du sang infecté : matériel d’injection, de sniff, de consommation de crack, de tatouage, de

piercing ou objets quotidiens susceptibles d’être partagés (brosse à dents, rasoir, pince à

épiler, tondeuse…).

L’usage de drogues par voie intraveineuse augmente considérablement le risque de

transmission du VHB.

L’hépatite B peut également se transmettre par voie sexuelle. Le risque de transmission

sexuelle augmente en cas d’infection associée avec le VIH.

La transmission périnatale est possible (en ce cas, on traite l’enfant à la naissance, par

injection d’immunoglobulines et vaccin).


L’hépatite B aiguë peut être symptomatique et donner lieu, exceptionnellement, à une hépatite

fulminante (insuffisance hépatique aiguë compliquée d’encéphalopathie).

L’hépatite B chronique peut évoluer si elle n’est pas traitée vers une cirrhose et un cancer du

foie.

• Traitement

Des traitements antiviraux (interféron et inhibiteurs nucléosidiques) contre le VHB sont

disponibles. Ils permettent de stabiliser efficacement l’infection mais non d’en guérir,

contrairement au traitement de l’hépatite C. C’est pourquoi il est important que les personnes

à risque (ainsi que leurs enfants et leur entourage) se fassent vacciner. Le traitement de

l’hépatite B chronique est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

• Dépistage

Les usagers de drogues par voie intraveineuse sont une population à haut risque pour le VHB.

Il est fortement recommandé d’effectuer un dépistage avant toute vaccination; il est assez

fréquent de dépister des porteurs chroniques du VHB qui avaient été vaccinés et se croyaient

protégés.

Un test de dépistage peut être réalisé par les mêmes organismes que le dépistage du VHC vu

précédemment


46

• Vaccination

Le vaccin est la protection la plus efficace contre l’hépatite B. Il a considérablement diminué

le risque de contracter cette maladie, en particulier pour les usagers de drogues par voie

intraveineuse. Le schéma vaccinal comprend actuellement trois injections à 0, 1 et 6 mois. Un

rappel est recommandé en cas de baisse d’immunité chez les personnes exposées.

3.1.3.3. VIH (45)

On a remarqué une diminution du risque du fait du progrès thérapeutique (trithérapie)

l’effet positif de la politique de réduction risque. stéribox, stérifiltre, préservatifs…

En France, 25% des malades du Sida sont toxicomanes ou ex-toxicomanes par voie IV mais

peu de nouvelles contamination

• Transmission

Le VIH peut se transmettre par voie sanguine directe ou à partir de matériel contaminé par du

sang infecté : matériel d’injection, de sniff, de consommation de crack, de tatouage, de

piercing ou objets quotidiens susceptibles d’être partagés (brosse à dents, rasoir, pince à

épiler, tondeuse…).

Le VIH peut également se transmettre par voie sexuelle, lors de rapports non protégés, et par

voie périnatale, de la mère à l’enfant.

• Traitement Post-Exposition

Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, au mieux dans les 4 heures suivant la

prise de risque et au plus tard sous 48 heures. Il consiste en une association de plusieurs

médicaments antirétroviraux ayant pour but de diminuer le risque d’implantation du virus.

Pour recevoir ce traitement, il faut se rendre au service des urgences de l’hôpital le plus

proche. Le médecin hospitalier analyse avec la personne concernée la situation et

l’importance du risque pris. En fonction de l’évaluation du risque, le traitement est proposé

par le médecin pour une durée de quatre semaines.


47

• Dépistage

Il est important de traiter une infection par le VIH le plus tôt possible.

Les nouveaux traitements permettent de ralentir très nettement l’évolution et améliorent

considérablement la qualité de vie des personnes atteintes. C’est pourquoi il est important que

l’infection par le VIH soit diagnostiquée par une analyse sanguine et que tout porteur du virus

soit régulièrement suivi.

Tous les usagers de drogues par voie intraveineuse doivent pouvoir bénéficier d’un test de

dépistage éventuellement répété. Ce doit être également le cas pour leurs partenaires sexuels

et les enfants nés de mère séropositive s’ils n’ont pas été suivis après leur naissance.


Dans les semaines suivant la contamination, le virus diffuse dans l’ensemble du corps,

en particulier dans les ganglions et la rate. Cette période de primo-infection, parfois marquée

par des symptômes (état fébrile, ganglions, éruption sur la peau) disparaît toujours, même en

l’absence de traitement. Mais l’infection n’est éteinte qu’en apparence et le virus se multiplie

activement.

Dans les années qui suivent cette première phase, les personnes atteintes ne ressentent

habituellement aucun symptôme. Pourtant, dans 99 % des cas, le VIH détruit progressivement

les cellules du système immunitaire et les organes lymphoïdes.

En l’absence de traitement, la forte diminution des défenses immunitaires expose la personne

séropositive à la survenue d’infections dites « opportunistes» (pneumocystose pulmonaire,

toxoplasmose cérébrale, tuberculose, lymphomes, sarcome de Kaposi…) ou d’atteintes graves

du système nerveux. C’est la survenue d’une de ces maladies associée au déficit immunitaire

qui définit le sida (syndrome d’immunodéficience acquise).

Les infections virales sont un problème de santé récurent chez cette population à

risque. Le pharmacien par la connaissance des différents aspects des maladies virales a un rôle

essentiel convaincre le patient dans sa démarche préventive : son conseil simple et précis lui

permet d’aider le patient et/ou le convaincre de se diriger vers des structures les plus adaptée

à sa problématique.


48

3.1.4. Co morbidités liées à d’autres modes de consommation

D’autres modes de consommation que l’injection exposent aux risques infectieux.

Le sniff provoque des lésions nasales et certains produits, en particulier la cocaïne,

sont sources de lésions des muqueuses.

Ces lésions peuvent favoriser la transmission des hépatites B et C et, dans une moindre

mesure, du VIH (dont le virus est moins résistant à l’air libre que ceux des hépatites).

L’utilisation pour fumer de pipes à crack en verre, facilement cassables et conduisant

la chaleur, expose la bouche à des brûlures et les mains à des coupures ; l’utilisation de cutters

pour couper le crack expose, elle aussi, les mains à des coupures. Ces lésions peuvent

constituer des portes d’entrée pour les virus des hépatites B et C, notamment lors du partage

de la pipe entre usagers.

Pour réduire les risques infectieux liés à l’usage de la paille de sniff, il est conseillé de

rouler une petite feuille de papier propre, à usage personnel et unique.

Pour réduire les risques infectieux liés à l’usage du crack fumé, il est nécessaire de

promouvoir des stratégies de réduction des risques spécifiques à destination de cette

population très vulnérable face aux risques infectieux.

3.1.5. Autres comorbidités :

• Troubles digestifs : diminution de l’appétit, constipation, dénutrition, intolérance

digestive avec les codéinés.

• Endocrinologique /gynécologique: aménorrhée, oligoménorrhée, diminution de la

libido pour les consommateurs d’opiacés.

• Hématologique : diminution de l’immunité, adénopathie, splénomégalie.

• Cérébral : œdème cérébral, encéphalopathie post anoxique.

• Rein : glomérulonéphrites, néphropathies tubulo-interstitielles aigues

(rhabdomyolyse).

• Générales : dénutrition, altération de l’état général, état bucco-dentaire désastreux…

• Complications materno-fœtales liées à la fréquence des infections génitales et au

retentissement des drogues sur la grossesse et le nouveau-né.


49

3.1.6. Comorbidités spécifiques aux femmes

La précarité de certaines usagères de drogues peut entraver le suivi médical,

notamment gynécologique. Ce manque de suivi gynécologique est particulièrement

problématique lorsqu’on sait que certaines vaginites sont asymptomatiques et que la prise

régulière d’opiacés masque les douleurs (en particulier celles provoquées par les rapports

sexuels). Lorsqu’elles ne sont pas diagnostiquées à temps, ces infections peuvent se

compliquer de salpingites (infections des trompes), favoriser ainsi les grossesses extra-

utérines, et provoquer une stérilité définitive.

Précarité et promiscuité peuvent exposer les usagères de drogues (de crack et de

cocaïne, en particulier) à des violences sexuelles et à des rapports forcés non protégés. La

consommation de crack et de cocaïne peut provoquer une sécheresse, voire une irritation de la

muqueuse qui favorise la transmission de toutes les IST.

Les grossesses chez les usagères de drogue sont des grossesses à risque qui imposent

une surveillance et un accompagnement en équipe pluridisciplinaire. Dans un grand nombre

de cas cette grossesse est le déclic permettant une prise en charge des troubles addictifs.

Savoir communiquer, conseiller et orienter une UD qui fréquente la pharmacie pour des

codéinés en vente libre ou des stéribox® et établir une relation de confiance peut être très

bénéfique pour l’instauration d’un suivi médical et même un TSO.

3.2. Psychiatriques (46) (47)

Drogues et psychopathologie « influencent réciproquement leurs manifestations et leurs

évolutions en se succédant, s’intriquant et parfois se confondant » (Farges, 1998).

Néanmoins, il convient de distinguer ces diverses modalités :

• Trouble psychiatrique primaire et addiction secondaire (exemple : prise d’une

substance dans une phobie sociale pour assumer toute activité sociale)

• Addiction primaire et trouble psychiatrique secondaire (exemple : délire de

persécution sous cocaïne)

• Coexistence des deux en parallèles d’où une problématique plus complexe (exemple :

alcool et dépression)


50

Ne traiter que la toxicomanie chez des personnes présentant parallèlement des troubles

psychiatriques peut aggraver ceux-ci du fait de la fonction « auto-thérapeutique » des

substances psychoactives dans le cas où la consommation de drogues constitue pour le sujet

un moyen de tenter de contrôler des symptômes psychopathologiques sous-jacents (l’angoisse

par les opiacés, l’inhibition par l’alcool ou les psychostimulants, la dépression par les

amphétamines...).

Les comorbidités psychiatriques sont la principale cause de résistance au traitement de

l’addiction. Elles sont sous estimées dans la pratique clinique. Elles sont les causes de l’échec

du traitement alors que sa fréquence est particulièrement élevée (de 70 à 90 % parmi ceux qui

sont demandeurs de soins). Ils semblent, de plus, jouer un rôle dans le pronostic : un grand

nombre d’études a montré que les groupes de patients toxicomanes ne présentant pas de

pathologie psychiatrique sont ceux qui connaissent la meilleure amélioration sous traitement,

quelle que soit la nature de celui-ci.

3.2.1. Les troubles anxio-dépressifs (48)

Les troubles de l’humeur, plus ou moins associés à des manifestations anxieuses, de troubles

du sommeil, des troubles du comportement paroxystiques (violence, agressivité) ou des

troubles des conduites alimentaires sont particulièrement observés chez ces patients, mais

également des idées de dévalorisation et de culpabilité ou la tristesse qui ne sont pas

spécifiques aux personnes toxicomanes mais doivent faire évoquer le diagnostic de

dépression. Leur évaluation clinique approfondie est indispensable. Plusieurs cas de figure

peuvent se présenter.


51

3.2.1.1. Résurgences de traumatismes psychiques de l’enfance et de

l’adolescence :

Ils sont fréquemment retrouvés dans les antécédents des sujets toxicomanes, dépressifs et

demandeurs de soins. Les maltraitances (viols, inceste), les abandons ou les deuils à répétition

ou impossible à faire ainsi qu’un milieu familial décomposé et déstabilisant (antécédents

d’alcoolisme, toxicomanie et de dépression chez les parents) ont souvent été observés. Ce qui

indique d’une part l’importance d’aborder ces problématiques douloureuses avec les patients

et d’autre part l’intérêt de l’aide à apporter aux enfants et adolescents qui vivent ces

traumatismes pour prévenir la survenue de pathologies telles que la toxicomanie et la

dépression lors de leur entrée à l’âge adulte.

3.2.1.2. Toxicomanie et troubles bipolaires : épisodes dépressifs récurrents et

épisodes mélancoliques

Ces troubles bipolaires peuvent conduire à des consommations d’opiacés et de psycho-

stimulants (cocaïne, crack ou ecstasy par exemple) en alternance. Leur suspicion nécessite

une évaluation par un spécialiste. Un traitement thymorégulateur (Tégrétol®, Lithium, voire

des antipsychotiques de dernière génération) sera éventuellement envisagé à condition de

pouvoir être correctement conduit.

3.2.1.3. Troubles de l’humeur et traitement de substitution

Les traitements de substitution (Subutex® ou Methadone®) n’induisent pas de

symptomatologie dépressive, mais ils ne traitent pas non plus les dépressions endogènes sous-

jacentes. Au contraire, ils peuvent participer à l’émergence de troubles thymiques d’où intérêt

du suivi régulier et durable de ce type de traitement car il permet de mieux repérer cette

symptomatologie, de mieux l’évaluer, de surveiller l’apparition d’effets secondaires et de

mettre en place une prise en charge médicamenteuse et psychothérapique appropriée.

Le traitement proposé n’est pas différent de celui de toute dépression, associant

psychothérapie de soutien et traitement médicamenteux.

- la durée du traitement doit être suffisante 4 semaines pour juger de l’efficacité et une

durée optimale de 6 mois en expliquant au patient les risques de récidives surtout s’il

interrompt lui-même le traitement.


52

- le choix des antidépresseurs et des anxiolytiques doit être scrupuleux, en évitant

systématiquement les antidépresseurs IMAO et ceux à effet amphétaminique Survector®

(plus commercialisé), et les benzodiazépines d’action rapide ou à fortes posologies

Rohypnol® ou Tranxène 50® (réglementation des stupéfiants). On s’orientera

préférentiellement vers des antidépresseurs sérotoninergiques (Prozac®, Deroxat®,

Zoloft®...), des tricycliques plutôt sédatifs (Laroxyl®, Athymil®...), ou les inhibiteurs de la

recapture de la sérotonine et de la noradrenaline et (Effexor®, Ixel®)

- La prudence dans les coprescriptions, en particulier de benzodiazépines à doses élevées avec

le Subutex® ou la méthadone qui exposent à des risques d’intoxications graves si mesusage.

3.2.1.4. Les troubles du sommeil

C’est l’une des plaintes les plus fréquemment exprimées. Ces troubles sont un facteur

de surconsommations de psychotropes en tout genre (médicaments, cannabis, alcool) et de

rechutes chez les sujets dépendants des opiacés.

Ils peuvent correspondre à :

• un trouble induit par le mode de vie qui accompagne souvent la toxicomanie

(inactivité, désorganisation du rythme nycthéméral, solitude),

• l’effet pharmacologique de certaines drogues consommées parfois à l’insu du

médecin (cannabis qui peut provoquer des attaques de panique, prises vespérales

d’alcool, usages de psychostimulants),

• un symptôme de manque, notamment après des surconsommations de

benzodiazépines et à distance de leur arrêt, ou au décours d’un sevrage des opiacés,

• un trouble primitif du sommeil sans lien direct avec la toxicomanie (on le retrouve

alors dans les antécédents avant le début de la toxicomanie),

• un signe d’appel d’une pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, états

psychotiques...).


53

Le traitement consistera d’abord, à chaque fois que cela est possible, à diminuer les

facteurs en cause :

• Amélioration de l’hygiène du sommeil

• Propose un agenda du sommeil

• Arrêt ou diminution des consommations de psychostimulants,

• Programme spécifique de traitement des conduites d’alcoolisation,

• Sevrage progressif des benzodiazépines,

• Traitement d’une éventuelle affection causale.

La prescription temporaire d’un hypnotique peut être utile pour améliorer le confort du

patient, mais il convient de choisir de préférence les hypnotiques de nouvelle génération

(Stilnox®, Imovane®). Dans les cas où l’on doit viser une sédation importante, il sera

possible de recourir à des neuroleptiques (type Tercian® ou Nozinan®). En tout état de cause,

il convient d’éviter toute prescription de Rohypnol® et de prendre garde à des mésusages ou à

des associations dangereuses (benzodiazépines – alcool - médicament de substitution en

particulier).

La préscription du Noctran® ne doit plus être envisagée du fait de l’accoutumance constatée.

Les traitements de substitution amènent souvent une amélioration des troubles du

sommeil (dans les cas les plus sévères, la méthadone sera la plus indiquée). Au cas où ces

troubles persistent, on se gardera d’entrer dans une escalade médicamenteuse et on fera appel

à un spécialiste.

3.2.2. L’agressivité

Comme dans les cas précédents, les comportements agressifs ou violents de sujets

toxicomanes peuvent avoir différentes causes et sont favorisés par divers facteurs :

• Les troubles de la personnalité : personnalité dite antisociale qui comporte une forte

instabilité et une intolérance à la frustration, mais aussi des personnalités de type

schizophrénique ou paranoïaque chez lesquelles la symptomatologie délirante peut

être masquée par les prises de drogues.

• Les effets induits par certaines substances, notamment les psychostimulants,

principalement la cocaïne, le crack et les amphétamines.


54

• Un épisode d’angoisse aiguë ou de dépression pouvant se traduire par un

comportement agressif notamment lors d’un état de manque ou dans les suites d’un

traumatisme psychique (conflit aigu avec l’entourage, deuil, ...).

• La désocialisation, le mode de vie de la rue et l’habitude d’entrer facilement dans des

rapports de force où la violence tend à devenir un moyen d’expression qui prend le

pas sur la parole et la capacité à négocier.

• Les attitudes des soignants (refus de soulager, rejet ou, au contraire, rapports trop

proches, absence de cadre structurant la relation thérapeutique) favorisent également

les réactions d’angoisse et les passages à l’acte des patients.

Sur le plan thérapeutique, là aussi, les objectifs viseront à intervenir sur les facteurs en cause.

Il est important d’offrir un cadre relationnel clair, sans rejet basé sur une alliance avec

le patient et surtout pas une complicité.

Le bon diagnostic des troubles psychiques sous-jacents (angoisse, dépression, état

psychotique aigu) permettra d’instaurer une thérapeutique médicamenteuse adaptée

(neuroleptique sédatif, traitement antidépresseur, tranquillisant...).

La réinsertion progressive qui sera facilitée par les traitements de substitution mais

suppose alors une prise en charge psychosociale justifiant souvent des aides institutionnelles

spécialisées.

3.2.3. Les pathologies de la personnalité (49) (50)

Il n’existe pas de troubles de la personnalité spécifiques ou prédictifs de la

toxicomanie. Celle qui est présentée rapidement ici est la plus fréquemment retenue

actuellement dans le milieu psychiatrique.


55

3.2.3.1. La personnalité « antisociale »

Cette pathologie de la personnalité, désignée ainsi par le Manuel diagnostique des

troubles mentaux de l’Association Américaine de Psychiatrie (DSM) mais restée souvent en

France sous la dénomination de psychopathie, est marquée par une impulsivité, une instabilité

comportementale et une tendance aux passages à l’acte, une labilité de l’humeur et des

difficultés importantes de socialisation. Une composante dépressive est habituelle et, parmi

les principaux risques évolutifs, la toxicomanie figure parallèlement à l’alcoolisme, aux états

dépressifs majeurs, à la délinquance. Entre toxicomanie et psychopathie il existe une sorte de

renforcement : les tendances de la personnalité portant ces sujets vers l’abus de drogues.

Ces sujets commenceraient plus précocement leur toxicomanie, leur niveau culturel

serait plus faible, ils auraient davantage de problèmes avec la justice, rechuteraient plus

facilement et leur parcours dans la toxicomanie serait plus long. Néanmoins, ils semblent

évoluer relativement bien sous traitement, mais parce que la composante dépressive très

fréquente est nettement améliorée par les traitements, par contre, l’aspect comportemental des

troubles paraît peu sensible aux traitements quels qu’ils soient.

3.2.3.2. les états limites :

Ces personnalités, dites aussi « borderline », ont des traits plus spécifiques

perturbations et incertitude concernant sa propre image, ses buts et ses choix personnels,

quant aux relations à autrui qui sont de nature anaclitique (besoin constant d’étayage) et/ou

abandonnique, tendance à s’engager des relations instables et intenses, efforts +++ pour ne

pas être abandonné, tentatives récurrentes de gestes auto-agressifs, sentiment permanent de

vide. Elles ont une forte tendance à l’angoisse et aux passages à l’acte. La dépression fait

partie, là encore, des modes de décompensation, ainsi que des affections psycho- somatiques

graves, des maladies alcooliques et des troubles de type psychotique (dépersonnalisation).

L’association personnalité limite-toxicomanie favoriserait les passages à l’acte

suicidaire.

Les étayages psychothérapeutiques et institutionnels paraissent utiles pour ces sujets

qui ont besoin de prise en charge au long cours, en partant de leur relation de dépendance

initiale pour les mener progressivement (mais difficilement) vers l’autonomie.


56

3.2.3.3. Les personnalités psychotiques

La rencontre entre toxicomanie et schizophrénie semble relativement fréquente, ce sont des

personnalités présentant une attitude générale de repli et de fuite des contacts sociaux, qui se

réfugient dans un monde d’abstractions et d’idéalisme mêlé d’un certain degré de perte de

contact avec la réalité.

Le repli étant douloureux et dépressif, le recours à des substances psychoactives est

d’autant plus fréquent qu’il permet aussi de donner du sens au vécu.

3.2.4. Complications psychiatriques liées directement aux drogues

3.2.4.1. Les pharmacopsychoses liées directement à la

consommation de drogues

Celles-ci sont peu fréquentes relativement au nombre d’usagers mais apparemment en

voie d’augmentation. Ces états psychotiques sont provoqués par les hallucinogènes ou,

parfois, par des surconsommations répétées de psychostimulants (ecstasy et cocaïne

notamment) associées ou pas à d’autres toxiques.

Ces pharmacopsychoses peuvent être soit d’apparition brutale et spectaculaire :

bouffée délirante suite à une prise de LSD ou à des consommations intensives de cannabis,

par exemple.

Soit elles s’installent progressivement, réalisant un tableau de psychose dissociative

chronique surtout marqué par un syndrome de dépersonnalisation, un sentiment subjectif

souvent exprimé par le patient de « ne plus être comme avant ».

L’évolution est généralement favorable si l’intoxication cesse, mais, dans un certain

nombre de cas subsistent des troubles du même type d’intensité variable. Des rémanences

d’accès d’angoisse accompagnés d’altération des perceptions sensorielles ont été décrites chez

des utilisateurs d’hallucinogènes comme le LSD, à distance plus ou moins longue de l’arrêt de

toute consommation (« flash back »).


57

Pour les patients présentant de tels troubles et parallèlement dépendants des opiacés,

les traitements de substitution par la méthadone peuvent apporter un certain soulagement de

l’angoisse et une amélioration globale de l’état psychique. L’utilisation de neuroleptiques, si

elle est indiquée et efficace en cas d’accès aigu (Zyprexa®, Solian®, Risperdal®...), pose, à

plus long terme, des problèmes complexes d’acceptation, de suivi et d’effets secondaires qui

doivent amener à collaborer avec un service de psychiatrie.

3.2.4.2. Les syndromes confusionnels

Ils associent des troubles de la vigilance, des altérations des fonctions intellectuelles,

en particulier de l’attention et de la mémoire de fixation, et une incoordination motrice et

idéo-verbale. Ils signent une intoxication aiguë et sont fréquents lors de poly-consommations.

C’est l’une des manifestations fréquentes de l’intoxication au Rohypnol® ou avec le

Tranxène®. Ce qui justifie une extrême méfiance vis-à-vis de ces benzodiazépines.

Le traitement repose sur une hospitalisation (risque d’évolution vers un coma toxique),

une réhydratation, une éventuelle sédation avec des doses faibles de calmants non

benzodiazépiniques et, bien sûr, l’arrêt de l’intoxication. Il se pose ensuite le problème de la

prise en charge au long cours, sachant que l’apparition de tels épisodes confusionnels dans la

trajectoire constitue un critère de gravité de la toxicomanie.

Les opiacés masquent la comorbidité car ils ont une puissante action : anxiolyse, antidépresseur, antipsychotique.


58

3.3. Sociales

Les problématiques sociales sont des éléments qui vont aggraver la maladie et font naitre des

difficultés de prise en charge et de suivi du patient :

• Désinsertion socioprofessionnelle : perte du travail, perte de la qualification professionnelle,…

• Désinsertion sociale : pas de droits sociaux (CMU, Assurance maladie, Aide au logement,…)

• Pas de logement ou précarité de ce dernier • Eclatement familial

• Enfants placés • Marginalisation • Criminalité

Tous ces élément nécessite d’être évaluer est prisent en compte et vont expliquer la nécessaire prise en charge global medico-psycho-sociale.

4. Les médicaments de substitution aux opiacés (51) (53)

L’indication commune des MSO est la dépendance avérée aux opiacés. Seule deux

médicaments ont une AMM pour cette indication la méthadone et la buprénorphine haut

dosage ils suppriment les signes de sevrage et diminuent l’appétence pour l’héroïne. La

dépendance à d’autres substances (cannabis, cocaïne, etc.) n’est pas une indication au

traitement de substitution de la dépendance aux opiacés.

4.1. La méthadone (52) (54)

C’est un agoniste morphinique, utilisé depuis plusieurs décennies comme traitement

de substitution dans plusieurs pays, qui équilibre pendant 24 heures les systèmes

neurobiologiques déréglés. La méthadone a ainsi une action inhibitrice sur l’envie d’héroïne

et minimise les sentiments de plaisir, d’euphorie ou de sédation propres à l’héroïne. En

France, le traitement se présente sous forme de sirop en récipient unidose de 5, 10, 20, 40 ou

60 mg de méthadone.


59

En mars 1995, la méthadone obtient une autorisation de mise sur le marché dans

l’indication de « traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans

le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique ». La primo-prescription se

fait uniquement en Centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST) sous l’autorité d’un

médecin travaillant idéalement au sein d’une équipe pluridisciplinaire composée

d’infirmières, de travailleurs sociaux et de psychologues.

L’indication est posée après évaluation préalable du patient et de sa toxicomanie (type,

durée et gravité). La méthadone est particulièrement indiquée en cas de : dépendance sévère,

difficultés à renoncer à l’injection, pathologie psychiatrique associée, notamment les troubles

anxieux sévères, polyconsommations (alcool, benzodiazépine, cocaïne, etc), patients

dépendants des opiacés pour lesquels un traitement antalgique morphinique est nécessaire

(100 mg de méthadone équivalent à 400 à 500 mg de morphine orale), à réserver au milieu

hospitalier.

Les principales contre-indications sont : patients de moins de 15 ans, insuffisance

respiratoire grave. La présence d’alcool dans le soluté de méthadone est un problème chez des

patients totalement abstinents d’alcool après sevrage et en cas d’association avec des

médicaments à effet antabuse (par exemple, métronidazole). Chez le patient diabétique, il faut

tenir compte de l’apport de sucre dans le sirop de méthadone (équivalent d’un à deux

morceaux selon le flacon).

Dans un premier temps, la prescription ne pouvait pas excéder sept jours et la

délivrance du produit est quotidienne, sous contrôle médical. Des analyses urinaires de

dépistage de la consommation d’autres opiacés sont régulièrement effectuées pour contrôler le

bon déroulement du traitement, au début du traitement le contrôle urinaire sera effectuer tout

les mois puis de façon aléatoire le reste du suivi. La mise en place et la surveillance d’une

posologie efficace doivent se faire dans des conditions rigoureuses en raison des risques de

surdose (risque plus important qu’avec la buprénorphine haut dosage). En effet, la dose létale

de méthadone est de 1 mg/kg pour une personne nondépendante.

Après obtention d’une posologie permettant la stabilisation du patient, le traitement

peut être poursuivi par un médecin de ville. Ce dernier doit être contacté par le médecin du

centre.


60

Après son accord, le médecin du centre établit la prescription de relais et note sur

l’ordonnance sécurisée le nom du médecin de ville vers lequel il oriente le patient.

L’ordonnance du médecin de ville ne peut également excéder une durée de 14 jours. Il lui est

aussi proposé de ne pas dépasser une dose maximale de 100 mg sauf si la prescription établie

lors du relais était supérieure. La méthadone est délivrée par un pharmacien d’officine

contacté à son tour par le médecin de ville. Le nom de ce pharmacien doit être inscrit sur

l’ordonnance. En 2000, la délivrance de méthadone en officine a été facilitée par

l’allongement de la durée de prescription maximale : 14 jours fractionnés en deux délivrances

de 7 jours, sauf mention expresse du prescripteur. Si le patient sous méthadone souhaite

changer de médecin de ville, il doit reprendre contact avec le médecin du centre qui a effectué

la première prescription. Depuis janvier 2002 l’instauration d’un traitement par méthadone est

réalisable en dehors des CSST ou CSAPA, dans les établissements de santé à l’exception des

services d’urgences.

4.1.1. Posologie (55)

La dose initiale est de 20 à 30mg/j, augmentation de 5mg par palier de 1 à 3 jours

jusqu’à disparition des signes de manque.

Les principaux critères d’efficacité sont la diminution et ensuite la disparition des

signes de manque, la diminution du craving pour l’héroïne (avec comme objectif à atteindre la

disparition de ce craving dès la phase de stabilisation, et l’absence de signes de surdosage).

Un aspect largement rencontré dans les recommandations de prescription existantes est la

présence de quelques signes de manque (frissons, douleurs et courbatures musculaires,

irritabilité et troubles du sommeil) et d’inconfort pendant les premiers jours d’initialisation du

MSO. En règle générale, les experts estiment que cette période de manque, période

d’adaptation à une nouvelle molécule opiacée, dure entre 4 à 5 jours. Il est nécessaire de

prendre en compte les risques d’interactions avec d’autres substances (notamment alcool,

antirétroviraux, benzodiazépines, inducteurs et inhibiteurs enzymatiques, etc.). La prise

initiale doit se faire à l’apparition des premiers signes de manque, le médecin doit en informer

le patient. Les fortes variations individuelles de la pharmacocinétique peuvent nécessiter une

adaptation individuelle des posologies


61

4.1.1.1. Initialisation du traitement

Pour l'heure, l'initiation d'un traitement par la méthadone ne peut être le fait que d'un

médecin exerçant en CSST. La dose initiale de méthadone est établie en fonction : de

l’évaluation quantitative de la consommation d’opiacés, de la fréquence et du mode

d’administration de l’héroïne, de la prescription concomitante éventuelle de psychotropes, du

bilan des fonctions hépato-rénale.la dose d’attaque est entre 20 et 30 mg/j. Parmi les conseils

de bonnes pratiques, on retient la nécessité de respecter un délai d’environ 24 heures après la

dernière prise d’opiacés (10 heures d’après l’AMM) et de commencer un TSO (traitement de

substitution des opiacés) par méthadone plutôt en début de semaine, ce qui permet de faire les

contrôles urinaires obligatoires avant le début du traitement, souvent difficiles à réaliser le

week-end. La surveillance doit être bi-quotidienne ou quotidienne pour adapter rapidement la

posologie efficace, habituellement comprise entre 60 et 100 mg/jour, mais des posologies

supérieures voire inférieures peuvent être nécessaires.

4.1.1.2. Adaptation du traitement

Les paliers d’augmentation seront de 5 à 10 mg maximum par palier de 1 à 3 jours,

sans jamais excéder par semaine 50 % de la dose initiale. Certains auteurs recommandent de

garder la dose initiale (sauf si on constate des signes rapides de surdosage) pendant les 3 à 4

premiers jours après le début de traitement. Cette mini-stabilisation permet de mieux mettre

en évidence d’éventuels signes de sur ou de sous-dosage. La prise est quotidienne unique,

plutôt matinale, par voie orale. La durée de la première prescription est de 7 jours maximum,

avec une délivrance quotidienne.


62

4.1.1.3. Relais vers un médecin de ville, prescription et délivrance

Les éléments suivants peuvent intervenir dans la décision de ce relais :

• L'autonomie du patient dans la gestion de son traitement ;

• Une posologie de méthadone stabilisée ;

• Une insertion économique et sociale satisfaisante ;

• Des consommations associées limitées ;

• Un éloignement géographique du CSST ;

• Le désir du patient d'être suivi par son médecin ;

• Les horaires du Centre non adaptés à l'activité professionnelle ;

• La prise en charge des pathologies lourdes associées assurées (sida, co-morbidités

psychiatriques).

Le médecin du centre spécialisé de soins aux toxicomanes déterminera, en

collaboration avec l'équipe de soins, l'opportunité de l'orientation du patient vers un médecin

de ville pour la poursuite du traitement.

Ce médecin de ville sera choisi par accord entre le patient et le médecin du centre, le

cas échéant, sur proposition de ce dernier.

La décision d'une telle orientation s'appuiera sur les recommandations de la Commission des

traitements de substitution, en particulier :

• . La capacité du malade à gérer de façon autonome son traitement

• . Une posologie de méthadone stabilisée

• . Des dosages urinaires négatifs aux opiacés.

La nécessité des contrôles urinaires ultérieurs devra être déterminée par le médecin de ville.

4.1.2. Contre-indication et interaction

En dehors des contre-indications strictes, beaucoup de médicaments présentent un

risque d'interactions avec la méthadone. Il semble difficile de se passer de la totalité de ces

médicaments. Leur prescription avec la méthadone est presque toujours possible, il faut

seulement connaître ces interactions, et dans un grand nombre de cas adapter à la baisse ou à

la hausse les posologies de la méthadone.


63

On peut classer schématiquement les médicaments qui interagissent avec la méthadone

en 4 groupes :

• Les médicaments dont l'association potentialise les effets sédatifs et/ou dépresseurs

respiratoires de la méthadone : anti-H1, barbituriques, neuroleptiques, antidepresseurs

tri cycliques, carbamates, benzodiazépines, analgésiques morphiniques.

NB : Alcool produit une majoration de l’effet sédatif.

• Les médicaments induisant un syndrome de sevrage les agonistes partiels

(buprénorphine haut dosage)

• Les médicaments induisant un surdosage les inhibiteurs des enzymes hépatiques à

cytochrome P450, certains antiviraux anti-protéases (indinavir, saquinavir, ritonavir…)

• Les médicaments induisant un syndrome de manque les inducteur du métabolisme

oxydatif hépatique (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne,

amitriptyline…)

4.2. Méthadone AP-HP forme gélule (56)

Par ailleurs, le 20 Septembre 2007 une autorisation de mise sur le marché (AMM) a

été octroyée à l’Assistance-Publique-Hôpitaux-de-Paris pour les spécialités Méthadone AP-

HP® sous forme de gélules, dosées à 1 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg et 40 mg. Le dossier de

demande d'AMM a suivi une procédure d’évaluation nationale, en tant qu'extension de

gamme pour une spécialité déjà autorisée (Méthadone sirop). L’indication thérapeutique est le

« Traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre

d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, en relais de la forme sirop chez des

patients traités par la forme sirop depuis au moins un an et stabilisés, notamment au plan

médical et des conduites addictives ».

Les conditions de prescription et de délivrance retenues sont les suivantes :

• Une prescription initiale semestrielle et son renouvellement au bout de 6 mois réservés

aux médecins des centres de soins spécialisés aux Toxicomanes (CSST) et aux

médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés dans les soins aux

toxicomanes à l’exception des services d’urgences.

• Les mêmes conditions de délivrance que la forme sirop : durée maximale de

prescription limitée à 14 jours avec une délivrance fractionnée de 7 jours.


64

Les gélules sont conditionnées dans un blister dit sécurisé ("child proof") afin d’éviter

un accès aisé aux enfants. A la demande de l’Afssaps, un agent présentant des propriétés

gélifiantes au contact de l'eau, la carboxymethylcellulose, a été introduit dans la composition

de la gélule, pour rendre insoluble le contenu de celle-ci et limiter, sinon éviter, les pratiques

d’injection intraveineuse de cet opiacé.

Le dossier de demande d’AMM, au plan clinique repose principalement sur un essai

de bioéquivalence comparant la forme gélule à la forme sirop. Il a été conduit chez des

patients de plus de 18 ans, dépendants aux opiacés et déjà traités par méthadone à dose stable

(60 mg/jour depuis 1 mois), bénéficiant d’un suivi médical et psychologique. Le schéma était

celui d’un essai « croisé » non randomisé, avec ordre unique d’administration.

La toxicité connue de la méthadone aux doses étudiées pour des sujets non dépendant

aux opiacés, explique le recours à une population de patients pour cette étude de

bioéquivalence, ainsi que le protocole non randomisé et avec ordre unique d'administration.

Les limites méthodologiques de cet essai sont également liées au fait que la limite de

détection de la méthode de dosage plasmatique de la méthadone ne permet une quantification

valide qu'aux concentrations sanguines atteintes à l'état d'équilibre. Ainsi, seuls des patients

bénéficiant déjà d’une substitution par sirop de méthadone ont pu ainsi être inclus : 36

patients inclus, dont 28 ont terminé l’essai.

Cet essai, d’une durée totale de 30 jours, a comporté 2 périodes d’hospitalisation de 36

heures ainsi que plusieurs visites de contrôle. Le traitement (une prise unique de 60 mg/15 ml

de sirop ou 3 gélules à 20 mg) était administré à heure fixe, suivi de prélèvements sanguins à

différents temps. Les critères de jugement étaient basés sur la comparaison des paramètres

biologiques habituels (concentration plasmatique à l’équilibre et aire sous la courbe entre

deux prises) à partir des données de dosages sanguins.

Les résultats acquis, malgré les limites méthodologiques rappelées plus haut,

permettent de considérer que la forme gélule est d'une biodisponibilité proche de la forme

sirop, mais ne permettent pas d’établir avec certitude l’équivalence thérapeutique entre les

deux formes.


65

Il faut en effet souligner que lors de cet essai, quelques patients ont présenté lors du

passage à la forme gélule des symptômes cliniques compatibles avec un syndrome de sevrage,

et il n’est pas possible d’affirmer ni d’exclure une éventuelle demi-vie plus courte de la

méthadone sous forme gélule. En effet, la concentration plasmatique résiduelle en méthadone

n’a été dosée qu’à T0 et T24 heures ce qui apporte peu d’information compte tenu de la

pharmacocinétique du produit dont la demi-vie présente une importante variabilité

interindividuelle de 13 à 47 heures.

4.2.1. Mésusage de la Méthadone®

Il est plus rare qu’avec la buprénorphine haut dosage. Elle concerne surtout la forme sirop

car c’est la forme la plus utilisée. Elle est privilégiée en début de traitement car c’est la

période la plus à risque avant stabilisation du patient.

Les deux pratiques courantes pour l’injection de Méthadone sirop sont la dilution du sirop ou

sa congélation. Ce mésusage n’est pas sans conséquences ( hyperglicémie,troubles du rythme,

infections,…)

4.2.2. Contrôle urinaire

Une première analyse urinaire vérifiera la réalité de la pharmacodépendance actuelle et

l'absence de prise de méthadone comportant un traceur spécifique et faisant l'objet d'une

autorisation de mise sur le marché en France. Ce contrôle urinaire permet de s'assurer qu'un

même patient ne bénéficie pas de deux suivis parallèles avec prescription de méthadone.

Les analyses urinaires sont ensuite pratiquées une à deux fois par semaine pendant les

trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l'issue de cette première phase

puis de façon aléatoire. Les contrôles portent sur : la méthadone, les opiacés naturels et/ou de

synthèse, l'alcool, la cocaïne, l'amphétamine, les dérivés amphétaminiques, le cannabis, le

LSD. La recherche et le dosage des produits listés ne sont pas systématiques mais sont

effectués sur demande du prescripteur.

La pratique des méthadonémies peut être utilisée en soutien à la clinique pour

appréhender le métabolisme de la méthadone, très variable d'un individu à l'autre, et sujet à

modification dans des situations nombreuses (grossesse++, consommation d'alcool, induction

ou arrêt de traitement interférant avec le métabolisme de la méthadone).


66

4.3. La buprénorphine haut dosage (56) (57) (58)

Dérivée de la thébaïne, la buprénorphine a été synthétisée en 1973. Elle est disponible

en France depuis 1984 comme antalgique (Temgésic®) et depuis 1996 à hautes doses comme

traitement de substitution (Subutex®) sous forme de comprimés sublinguaux : 0,4 mg, 2 mg

et 8 mg. L’AMM précise son indication dans le « traitement substitutif des

pharmacodépendances majeures aux opiacés» et dans le cadre d’une « stratégie

thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique ». C’est le seul

MSO (Médicaments de substitution aux opiacés) qui peut être prescrit par un médecin de ville

en première intention. La buprénorphine administrée par voie sublinguale supprime de

manière prolongée le syndrome de manque et le désir obsédant de la drogue, sans reproduire

les effets euphorisants et la sensation de « flash » propre à l’héroïne (effet agoniste -

antagoniste de la morphine). La buprénorphine diminue l’autoadministration d’héroïne tout

en produisant chez les sujets dépendants une simple sensation de bien-être qui doit permettre

l’acceptation du traitement. Ce produit, dont la dose létale est élevée, présente un faible risque

de surdosage chez l’héroïnomane sauf en cas de prise concomitante de benzodiazépines,

d’hypnotiques, de dérivés morphiniques, de codéine ou d’alcool. Il faut rappeler les

précautions d’emploi du fait des risques de défaillance respiratoire en cas d’injection IV et/ou

d’association à des BZD. Par ailleurs, les principales contre-indications sont : patients de

moins de 15 ans, insuffisance respiratoire grave, insuffisance hépatique sévère, intoxication

alcoolique aiguë, delirium tremens.

À la différence de la méthadone, la législation ne fixe pas formellement de conditions

préalables à la prescription (telles que l’acceptation des contraintes ou l’analyse des urines).

Les modalités de prescription et de délivrance diffèrent par rapport à celles de la méthadone :

tout médecin, sans restriction de cadre d’exercice, est habilité à prescrire de la buprénorphine

haut dosage. La circulaire de mars 1995 fait des recommandations aux praticiens pour assurer

une « prise en charge globale des patients dans le cadre des traitements de substitution ». En

parallèle, l’AMM du Subutex® émet des précautions d’emploi afin de favoriser le bon usage

du médicament et de limiter son usage détourné.

Ces recommandations et ces précautions d’emploi ont été précisées et réaffirmées par

divers textes du ministère de la Santé, d’organisations professionnelles (ordre des médecins,

ordre des pharmaciens, réseaux, etc.), ainsi que par le laboratoire Schering Plough, et relayées

par la presse médicale.


67

Elles peuvent être résumées ainsi:

• La mise en place d’un traitement doit s’effectuer après évaluation de l’état et de la

situation du patient, donc après son examen médical, et en prenant en compte ses

éventuels problèmes psychologiques et sociaux ainsi que sa demande

• Le médecin doit assurer un suivi régulier, adapter la durée de ses prescriptions et le

rythme des consultations et de la délivrance (fractionnée et quotidienne si besoin)

qu’il doit mentionner sur l’ordonnance, surtout en début de traitement qui demande

vigilance et disponibilité

• Le médecin doit informer le patient du danger des injections et de l’association de la

buprénorphine haut dosage avec des benzodiazépines (qu’il doit donc éviter de

prescrire, surtout à hautes doses, et les plus dangereuses comme le flunitrazépam

(ROHYPNOL®) ou le clorazépate) et/ou de l’alcool. Il doit veiller à la prise

quotidienne unique sublinguale de la buprénorphine haut dosage

• Il lui est fortement conseillé de contacter, en accord avec le patient, un pharmacien de

référence chargé de la délivrance fractionnée en premier temps , et d’inscrire le nom

de celui-ci sur l’ordonnance

• Il est également demandé au médecin de veiller à la prise en charge globale du patient

et à ce qu’il bénéficie autant que de besoin d’un soutien psychologique et d’une aide

sociale, voire d’un relais auprès d’une équipe spécialisée si la prise en charge du

patient s’avère trop complexe

• Les médecins généralistes (ainsi que les autres intervenants) sont invités à se former

dans le domaine de la prise en charge des usagers de drogues.

La circulaire du 3 avril 1996 renforce ces orientations en recommandant aux médecins

de prendre l’avis de confrères expérimentés et/ou spécialisés ; elle conseille vivement un

travail en réseau avec les centres spécialisés, les pharmaciens et les confrères de ville dans le

but d’améliorer la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Elle précise que la

prescription doit se faire sur ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 28 jours. La

posologie conseillée est de 4 à 8 mg par jour et de 16 mg maximum. Il est recommandé que la

délivrance se fasse par un pharmacien de ville contacté au préalable par le médecin et dont le

nom est porté sur l’ordonnance. Elle doit être fractionnée, sauf mention expresse du

prescripteur, (une fraction correspondant à une durée de 7 jours) depuis septembre 2000.


68

4.3.1. Posologie

4.3.1.1. Initialisation du traitement

La dose initiale est de 2 mg à 4 mg/j au vu de l’AMM. L’augmentation se fait de 1 à 2

mg par paliers de 1 à 3 jours jusqu’à la dose optimale. La prise sera quotidienne, unique,

sublinguale ce qui est à rappeler par le pharmacien (laisser fondre sous la langue 8 à 10

minutes sans sucer ; goût amer expliquant la difficulté d’utilisation). La durée de prescription

est de 28 jours, mais le traitement initial est prescrit pour 1 ou 2 jours, avec délivrance

quotidienne, ce qui nécessite la collaboration du pharmacien. Si la coprescription de

benzodiazépines est nécessaire, la limiter également; il faut proscrire la coprescription de

flunitrazépam ou de clorazépate dipotassique souvent utilisés comme produits de « défonce ».

Il faut informer le patient du risque de déclenchement d’un état de manque du fait des

propriétés antagonistes de la buprénorphine. L’expérience invite à respecter un délai d’au

moins 24 heures entre la dernière prise d’opiacés et la première prise de benzodiazépines

(délai supérieur à celui de l’AMM).

4.3.1.2. Adaptation au traitement

La posologie de stabilisation est généralement atteinte en 10 à 15 jours par paliers de 1

à 3 jours, jusqu’à suppression des symptômes de manque, puis par paliers de 4 à 7 jours, par

une augmentation de doses de 1 à 2 mg. Une consultation du patient est nécessaire à chaque

étape. Quand le patient est stabilisé, la période de délivrance recommandée est de 7 jours. Une

dérogation est possible pour une délivrance jusqu’à 28 jours , « pour des raisons particulières

tenant à la situation du patient » avec mention expresse du prescripteur. Une délivrance pour

plusieurs semaines ne se conçoit qu’après plusieurs mois de suivi et en l’absence de

difficultés médico-sociales importantes et ce dans les limites légales. Ceci permet la

compatibilité avec l’activité professionnelle du patient. Pour la BHD, la posologie d’entretien

se situe entre 8 et 16 mg/j (posologie maximale de l’AMM en France). Un équilibre non

satisfaisant avec 16 mg reflète souvent une mauvaise utilisation ou une comorbidité

psychiatrique, et peut justifier un passage à un traitement par la méthadone, plutôt qu’une

augmentation de posologie hors AMM. Durant cette période, le pharmacien doit être averti

des modifications du traitement et des modalités de délivrance.


69

4.4. Mésusage

Le SUBUTEX® est de moins en moins vécu par une partie des patients toxicomanes

qui ne sont plus ou pas dans le soin comme médicament de substitution. Ils le détournent

largement en l’utilisant en injectable ou en per-nasal et en l’associant à la cocaïne pour

récupérer l’effet flash ! (63) (64) (65)

La METHADONE® devient une référence en matière de traitement de substitution et

la demande des patients augmente. Des cas de mésusage commencent à apparaitre.

En ce qui concerne le problème du « Skenan® » en traitement de substitution, le

comité rappelle qu’il faut une dérogation, c’est à dire l’accord du médecin conseil de la caisse

d’assurance maladie du patient .Pour pouvoir prescrire à titre exceptionnel, en cas de nécessité

thérapeutique (ex : contre-indications). L’ordonnance sécurisée devra porter la mention

manuscrite : « concertation avec le médecin conseil. » (66)

4.5. Effets indésirables, indications préférentielles méthadone / Subutex® (62)

En phase d'entretien, on notera principalement l'hypersudation, la constipation, les

troubles du sommeil, des variations de poids et des troubles de la sexualité.

D'une façon générale, la prise en charge de ces effets indésirables est non spécifique ;

l'effet indésirable le plus gênant est manifestement l'hypersudation, souvent facio-tronculaire,

et il n'existe pas de méthodes validées scientifiquement permettant de la prendre en charge

efficacement. Une baisse de la posologie peut-être tentée, il faut alors mesurer le

bénéfice/risque de celle-ci.

Il pourrait être opportun de définir des indications préférentielles où l'indication de la

méthadone paraîtrait d'emblée plus évidente : la grossesse (AMM et données cliniques

suffisantes) ; pérennisation du mésusage et/ou détournement de Subutex® ; recherche d'effets

par le patient ou le médecin (climat morphinique, relaxation opiacée, effets psychotropes de la

méthadone) ; compulsion à l'injection (tous produits). Le relais d'un médicament vers l'autre

est toujours faisable, mais les propriétés agonistes et antagonistes de la buprénorphine rendent

le passage Subutex® - méthadone plus délicat (attente 48 heures minimum et induction

progressive de la méthadone).


70

4.6. Surveillance clinique du traitement avec l'aide du pharmacien:

Les signes d’un sous-dosage sont généralement discrets : mydriase, persistance d’une

appétence aux opiacés, patient adynamique, humeur dysphorique état anxiodépressif,

irritabilité surtout à distance de la prise du traitement, augmentation du rythme cardiaque,

troubles du sommeil, difficultés de concentration, sensation de manque, tendance à raccourcir

le délai entre deux prises, rapidité de la prise du traitement au réveil.

Il peut être nécessaire d’augmenter régulièrement les posologies, au cours des

premiers mois du traitement, pour des patients semblant auparavant bien stabilisés du fait

probablement d’une tolérance aux opiacés. Pour la méthadone, de véritables états de manque

peuvent survenir avec des inducteurs enzymatiques : carbamazépine, rifampicine,

griséofuline, etc. Il en est de même avec certains médicaments anti-VIH (Virus de

l'immunodéficience humaine) : efavirenz, névirapine, ritonavir, nelfinavir. Pour la BHD, les

médicaments antiprotéase agissent en sens inverse.

Il faut savoir anticiper un surdosage en cas de changement de molécule. Un surdosage

se manifeste par un ralentissement idéomoteur et une somnolence, myosis, diminution de la

respiration, du rythme cardiaque

Un traitement bien dosé ne doit entraîner aucun de ces symptômes, ni de

ralentissement des réflexes. Lorsqu’on les constate, il peut s’agir d’une prise concomitante

d’autres psychotropes et surtout de benzodiazépines, mais aussi d’abus d’alcool ou de

cannabis, ou encore d’interaction médicamenteuse avec la méthadone (antidépresseurs

inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, cimétidine).


71

4.7. La législation en vigueur pour la délivrance des stupéfiants (68)

La délivrance se fera sur présentation d’une ordonnance sécurisée dont les

caractéristiques sont fixées par l’arrêté du 31 mars 1999.

L’ordonnance ne peut être vierge, sa pré-impression comporte les aspects suivants :

- Une personnalisation permettant l’identification nominative du professionnel

de santé

- Deux carrés de 1 centimètre et 1.3 centimètre de coté, ils sont destinés aux

professionnels de santé pour leur permettre d’indiquer le nombre de spécialités

médicales prescrites

Les contours des carrés sont réalisés a l’aide de micros lettres qui forment l’expression

ordonnance sécurisée répétée autant de fois que nécessaire

- Un numéro destiné a l’identification :

De l’année d’impression de l’ordonnance : 1 caractère numérique ;

De l’opérateur ayant vendu l’ordonnance : 1 caractère alphabétique au minimum ;

De chaque commande d’ordonnances, avec changement de numéro par lot de 10000

ordonnances maximum.

- Toute la pré-impression est faite à l’encre bleue

- Le papier et sans azur optique

- Le papier comporte un filigrane ombré, non chimique, figurant un caducée.

- Le duplicata ne peut être confondu avec l’original

Pour son exécution l’ordonnance doit être présentée au pharmacien dans les trois

jours suivant sa date d’établissement ou suivant la date de la fraction précédente ; si elle est

présentée au-delà de ce délai, elle ne peut être exécutée que pour la durée de la prescription ou

de la fraction de traitement restant à courir.

Le médecin auteur d’une ordonnance, comportant une prescription de médicaments

classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, indique en toutes

lettres le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prise et de le dosage s’il

s’agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d’unités


72

Il est interdit de prescrire des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis a la

réglementation des stupéfiants pour un traitement d’une durée supérieure à vingt-huit jours.

Le prescripteur mentionne sur l’ordonnance la durée de traitement correspondant à

chaque fraction. Toute fois il peut exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la

mention « délivrance en une seule fois »

Le médecin devra signer l’ordonnance juste sous le dernier produit prescrit sans laisser

d’espace.

La conservation de la copie de l’ordonnance comportant la prescription d’un ou

plusieurs médicaments stupéfiants est soumise à la réglementation des stupéfiants pendant 3

ans par le pharmacien et doit y figurer les quantités délivrées formulées en unités de prise. Ces

copies sont présentées à toute réquisition des autorités de contrôle.

Le pharmacien enregistre le nom et l’adresse du porteur de l’ordonnance lorsque celui-

ci n’est pas le malade.

De plus si le porteur est inconnu du pharmacien , celui-ci demande une justification d’identité

dont il porte les références sur le registre prévu a l’article R.5132-9

Enregistrement de la délivrance

Toute entrée et toute sortie de médicaments classés comme stupéfiants sont inscrites

par un pharmacien sur un registre ou enregistrée par un système informatique spécifique

répondant aux conditions suivantes :

- Aucune modification des données ne doit être possible après validation de leur

enregistrement ;

- Une édition immédiate doit pouvoir être effectuée à la demande de tout

autorité de contrôle ;

- Chaque page éditée doit comporter le nom et adresse de l’établissement.

Une balance mensuelle des entrées et sorties pour la méthadone est portée au registre,

la désignation se fait toujours en unité de prise.

Tout les ans, il est procédé à l’inventaire du stock, portés sur un registre à l’encre sans blanc

ni rature ou surcharge, ou par voie d’enregistrement informatique.


73

En cas de péremption, d’altération ou de retour le pharmacien titulaire de l’officine

procède à la dénaturation en présence d’un confrère désigné par le président du conseil

régional de l’ordre des pharmaciens. Un mois avant l’opération envisagée , il en informe par

écrit le pharmacien inspecteur régional de la santé publique .Un document attestant la

destruction est tenu par le titulaire , à la disposition des autorité de contrôle.

Le pharmacien qui cède son officine procède à un inventaire des médicaments classés

classé comme stupéfiants, en présence du pharmacien acquéreur.

Le registre, les enregistrements informatiques et les éditions de ces enregistrements

par période maximale d’un mois ainsi que les documents attestant la destruction sont

conservés dix ans à compter de leur dernière mention, pour être présentés à toute réquisition

des autorités de contrôle.


74

4.8. Tableau résumant les carcteristiques de la méthadone et de la BHD (62)

Méthadone Buprénorphine

Mode d’action Agoniste Agoniste/antagoniste

Dangerosité - + -- Risque de surdose mortelle

Surdosage accidentel

(enfant)

+ Moindre risque de surdose (sauf

interaction)

Pharmacocinétique - Variations interindividuelles

importantes : dosage plasmatique si

nécessaire

+ Peu de variations d’un sujet à

l’autre

Satisfaction + Meilleure satisfaction ; moins

d’anxiété

- Moindre satisfaction (risque de

consommations associées)

Interactions

pharmacodynamiques

- Les médicaments dépresseurs

respiratoires et dépresseurs du

SNC* peuvent favoriser une

dépression respiratoire

Agonistes-antagonistes

morphiniques

-- Benzodiazépines (en particulier à

forte posologie) et autres

médicaments dépresseurs du SNC :

risque de surdose mortelle

Interactions

pharmacocinétiques

-- Induction enzymatique :

anticonvulsivants(carbamazépine,

phénitoïne, phénobarbital),

rifabutine, rifampicine,

griséofulvine, antirétroviraux

(lopinavir, nelfinavir, ritonavir,

efavirenz, névirapine) : risque de

diminution des concentrations

plasmatiques de méthadone.

Inhibition enzymatique :

IRS** ( fluvoxamine), cimétidine (≥

800 mg/24

Risque de surdosage : Intérêt du

dosage plasmatique pour évaluer les

interactions par induction ou

inhibition enzymatique en cas de

réponse insuffisante ou excessive au

traitement.

± Inhibition enzymatique :

surveillance

renforcée en cas d’association à des

antifongiques azolés (kétoconazole,

itraconazole) et des inhibiteurs des

protéases (nelfivarir, ritonavir et

indinavir).

Induction enzymatique : prudence

en cas d’association à des

anticonvulsivants (carbamazépine,

phénobarbital, phénytoïne) ou à la

rifampicine.

Le risque d’interaction par

inhibition ou induction

enzymatique est moindre que pour

la méthadone

Forme - - Gamme de dosages incomplète + Gamme complète de dosages ;


75

pharmaceutique et

présentations

+

+

-

- Gamme gélule disponible

depuis 2008

- La forme sirop ne peut être

injectée Excipients : sucre

(diabétique) ; alcool (risque avec les

médicaments à effet antabuse)

-Difficultés de stockage

dans les pharmacies

-

présentation adaptée

Possibilité de mauvaise utilisation :

comprimé pouvant être injecté,

sniffé ou fumé

Toxicité Risque d’atteinte hépatique (voie IV

surtout

Autres Explications nécessaires pour utilisation

optimale de la voie sublinguale

Prescripteur initial

CSST, CSAPA, établissemnets de santé

(relai en ville possible)

Tout médecin

Liste stupéfiant Liste I mais règle de préscription et

délivrance des stupéfiants

Durée de prescription 14 jours 28 jours

Ordonnance Sécurisée

Délivrance 1 à 7 jours (14 jours à titre

dérogatoire)

(Quotidienne par période de 7j

sauf mention expresse)

7 jours (28 jours à titre dérogatoire

Fractionnement Oui

Renouvellement Interdit

chevauchement Si mention express

+ : avantage ; - : inconvénient ;

SNC : système nerveux central ; IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine


76

4.9. MSO en chiffre

Figure 5. Estimation du nombre de personnes recevant un traitement de substitution (Subutex 8 mg, Méthadone 60 mg) depuis 1995

Comme le montre la courbe du graphique ci-dessus, la BHD devient très rapidement

après sa mise sur le marché en 1996 le premier traitement de la dépendance aux opiacés en

France en terme quantitatif. La progression du nombre de patients substitués à la BHD

s’infléchit progressivement et se stabilise entre 2004 et 2005. La faible augmentation

constatée en 2006 (+2,5 %) est suivie d’une baisse artificielle liée à l’introduction à partir de

2006, mais effective surtout en 2007, des génériques de Subutex®.

Le nombre total de patients suivant un traitement à la BHD (Subutex® et génériques) n’est

actuellement pas connu avec exactitude.

Le nombre des patients bénéficiant de méthadone a augmenté à un rythme constant

mais beaucoup plus lentement en raison des modalités plus restrictives de sa prescription.

Suite aux recommandations de la Conférence de Consensus sur les traitements de substitution

de juin 2004 visant à diffuser la prescription de méthadone, la progression du nombre de

patients suivant ce traitement s’est accéléré.


77

Ainsi, en 4 ans, selon les données de l’Assurance maladie, l’évolution des

remboursements de BHD a été de + 24,3% versus + 155% de méthadone. Néanmoins, la BHD

représente toujours en 2008 80% de l’ensemble des prescriptions en ville.

Quelques chiffres du Limousin en 2009

Limousin France

Rang de dépt/à l’ensemble des dépt

Recours aux CSST (

Nombre 646 111 655 57

Pour 10 000 habitants de 20 à 39 ans

71,2 67,1 38

Ventes de Stéribox®

En nombre d’unités 21 453 2 425 114 44

Pour 100 habitants de 20 à 39 ans 23,7 14,6 14

Taux de croissance des ventes de Stéribox® par rapport à l'année antérieure (en %)

11,4 -6,5 4

Ventes de Subutex®

En nombre de boîtes 22 947 3 962 388 51


Taux de croissance des ventes de Subutex® par rapport à l’année antérieure (en %)

10,1 2,8 26

Ventes de Méthadone®

En nombre de flacons 17936 7393981 80


Taux de croissance des ventes de Méthadone® par rapport à l’année antérieure (en %)

-2,85 -2,02 56


78

Décès par surdoses

En nombre 2 287 39

Pour 100 000 habitants de 20 à 39 ans

2,2 1,7 30

4.10. SUBOXONE® : association buprénorphine et naloxone

En septembre 2006, elle reçoit une AMM européenne dans l’indication de "Traitement

substitutif des pharmacodépendances aux opiacés, dans le cadre d'une thérapeutique globale

de prise en charge médicale, sociale et psychologique". Cependant, en France, elle n’a pas

encore reçu son AMM. Elle est encore au stade d’étude. La naloxone est un composant

destiné à dissuader le mésusage du produit par voie intraveineuse. Le traitement est réservé

aux adultes et adolescents de plus de 15 ans, qui ont accepté d’être traités pour leur

toxicomanie."

Le traitement doit se faire sous le contrôle d’un médecin expérimenté dans la prise en

charge de la dépendance/toxicomanie aux opiacés. Le médecin doit prévenir le patient que la

voie sublinguale constitue la seule voie efficace et bien tolérée d'administration de ce

médicament. Les comprimés sublinguaux de Suboxone® doivent être maintenus sous la

langue jusqu’à leur dissolution, qui intervient habituellement en 5 à 10 minutes. La dose

prescrite peut nécessiter le recours à des comprimés sublinguaux de Suboxone® 2 mg/0,5 mg

et de Suboxone® 8 mg/2 mg qui peuvent être pris simultanément ou en deux fois ; la seconde

administration doit être prise dès que le ou les comprimés de la première prise sont dissous.

La dose initiale recommandée est de un à deux comprimés de Suboxone® 2 mg/0,5

mg comprimé sublingual. Une dose additionnelle de un à deux comprimés de Suboxone® 2

mg/0,5 mg peut être administrée le premier jour en fonction des besoins individuels du

patient. La dose de Suboxone® administrée doit être augmentée progressivement en fonction

de l’effet clinique obtenu chez chaque patient et ne doit pas dépasser la posologie maximale

de 24 mg par jour. La posologie doit être adaptée en fonction de la réévaluation de l’état

clinique et psychologique du patient et doit se faire par paliers de 2 à 8 mg. Après obtention

d’une stabilisation satisfaisante, la posologie de Suboxone® peut être réduite à une

administration tous les deux jours en doublant la posologie quotidienne habituelle du patient.


79

4.11. Traitement de soutien : Naltrexone (NALOREX®) Comprimés sécables à 50mg (67)

La naltrexone est un antagoniste des opiacés. Elle agit par compétition

stéréospécifique avec la morphine et les opiacés sur les récepteurs localisés principalement

dans le système nerveux central et périphérique. Administré seul, le produit a des actions

pharmacologiques minimes : élévation modérée transitoire de la pression diastolique, baisse

de la température, diminution de la fréquence respiratoire. Cependant, elle est susceptible de

prévenir ou de supprimer les effets habituels des opiacés : dépendance, euphorie, myosis. Elle

est la seule spécialité indiquée dans le traitement de soutien dans le cadre de la toxicomanie

aux opiacés après la cure de sevrage en consolidation dans la prévention tertiaire pour éviter

les rechutes. L’objectif d’un traitement par la naltrexone est d’aider le toxicomane dans le

processus de soutien psychothérapeutique d’abstinence à l’héroïne. Les données concernant

l’efficacité du produit, malgré l’absence d’étude comparative, permettent de retenir un apport

thérapeutique modeste (niveau III) dans la stratégie thérapeutique de la prise en charge des

toxicomanes.

Les cures de naltrexone doivent être conduites par les médecins bien entraînés à la

prise en charge des toxicomanes. L’administration de naltrexone ne peut être envisagée

qu’après sevrage depuis 7 à10 jours. Une dose orale de 50 mg de naltrexone a une action

préventive et antagoniste de l’ordre de 24 heures. La dose initiale de naltrexone est de 25 mg

(un demi-comprimé).

Le patient doit rester sous surveillance médicale pendant 1 heure. Si aucun syndrome

de sevrage n’est observé, le patient peut recevoir une nouvelle dose de 25 mg. La dose

d’entretien de naltrexone est de 50 mg par jour (1 comprimé). L’administration tri-

hebdomadaire peut être envisagée si elle permet d’obtenir une meilleure compliance, soit par

exemple 100 mg le lundi, 100 mg le mercredi et 150 mg le vendredi. Une période initiale de 3

mois est conseillée. Elle peut être prolongée en fonction de l’appréciation clinique. Compte

tenu de l’état de dépendance du toxicomane, il est conseillé de prolonger le traitement par

naltrexone aussi longtemps que le patient en éprouvera le besoin.


80

La tolérance est bonne. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, les

vertiges et la fatigue, mais des douleurs abdominales, des arthralgies, des myalgies, des

céphalées, une anxiété et une insomnie peuvent également survenir. Le patient doit être

sensibilisé au fait qu’il doit toujours signaler le traitement par Révia® aux médecins, dentistes

ou pharmaciens afin d’éviter des interactions avec certains médicaments contre la douleur

consistant en une diminution de l’activité des dérivés morphiniques.

5. Finalités et résultats attendus des traitements de substitution (69) (70)

La méthadone et la buprénorphine haut dosage agissent en se fixant sur les récepteurs

aux peptides opioïdes endogènes. Administrées par voie orale (méthadone) ou sublinguale

(BHD), elles présentent une longue durée d'action, associée à l'absence d'effet pic. De ce fait,

elles suppriment ou préviennent les signes de manque et sont dénuées d’effets renforçateurs.

Ces caractéristiques en font des outils pharmacologiques de substitution utilisables dans les

stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés illicites.

5.1. Finalité

Initialement, les objectifs généraux fixés à la diffusion des TSO ont été précisés lors

de l’autorisation pour tous les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) de

prescrire de la méthadone. Ils consistaient à :

- prévenir la survenue de problèmes sanitaires découlant de l’usage d’opiacés

« En aidant à la réduction de la consommation de drogues issues du marché illicite et

en favorisant un moindre recours à la voie injectable » ;

- favoriser l’insertion des usagers dans un processus thérapeutique et faciliter

le suivi médical d’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie, d’ordre

psychiatrique et somatique ;

- contribuer à l’insertion sociale des usagers ;

L’objectif ultime étant de permettre à chaque patient d’élaborer une vie sans

pharmacodépendance, y compris à l’égard des MSO.


81

Aujourd'hui, le remplacement de la consommation d’opiacés illicites par un MSO, qui

n’est pas strictement une équivalence ou « substitution vraie », a pour finalité principale de

permettre aux personnes dépendantes d’abandonner leurs comportements addictifs et de se

dégager du centrage de leur existence sur les effets et la recherche délétère du produit, pour

recouvrer tout ou une partie de leur liberté et globalement une meilleure qualité de vie. En

réduisant ainsi les divers dommages induits, ces stratégies thérapeutiques sont également de

nature à répondre aux attentes de la société.

En pratique, les TSO permettent aux patients de réduire ou cesser leur consommation

d'opiacés illicites et favorisent ainsi la modification de leurs comportements de consommation

et habitudes de vie. La demande d'un TSO est un moyen pour le patient dépendant de

rencontrer un professionnel de santé et de nouer avec lui une relation de confiance dans le

respect mutuel, pour inscrire le MSO dans une prise en charge globale somatique,

psychologique et sociale. Il sera maintenu aussi longtemps que nécessaire, voire indéfiniment.

Cependant, après une phase de stabilisation avec arrêt de la consommation d'opiacés illicites

et une évolution personnelle, la diminution très progressive du traitement, décidée d’un

commun accord par le patient et ses soignants, pourra conduire au sevrage complet et à l’arrêt

d’éventuels mésusages d’autres substances psycho-actives.

Cette finalité est de nature à répondre aux attentes :

- des personnes dépendantes elles-mêmes ;

- des professionnels de la santé et notamment des intervenants spécialisés ;

- de la société.

Elle invite à multiplier sur le territoire et faire connaître les lieux d’accueil pour favoriser la

mise à disposition des TSO et permettre l’accès aux soins.


82

5.2. Objectifs

5.2.1. Objectifs des personnes dépendantes des opiacés

Ils sont multiples selon la nature de leur parcours et de leurs projets personnels :

- soulager un état de manque douloureux ;

- assurer une gestion personnelle de la dépendance ;

- diminuer, voire cesser la consommation des opiacés illicites en s'accommodant

du maintien de la pharmacodépendance de substitution ;

- parvenir à une abstinence complète d'opiacés, y compris de tout MSO ;

- parvenir in fine à la résolution complète de toute problématique de mésusage

de substances psycho-actives.

Les trois derniers objectifs supposent le souhait du patient dépendant de se dégager de

la consommation d’opiacés illicites et du cycle de renforcement, et d’être soutenu dans sa

démarche. Ils demanderont une évolution personnelle, du temps et un accompagnement.

Le premier contact avec un médecin est déjà en soi la reprise d’une communication

avec la société. Le patient a dû souvent surmonter une appréhension vis-à-vis des

professionnels de santé dont il redoute le jugement. La première consultation a pour objectif

d'atténuer l’angoisse, de soulager les souffrances physiques et morales et d’évaluer la

situation clinique, psychique et sociale de l’usager.

Que l'initialisation du TSO soit immédiate ou reportée à une échéance fixée d’un

commun accord, la demande d’un MSO est l’occasion d’offrir au patient toute une palette de

soins médicaux et psychologiques, et de faire le cas échéant le bilan de ses problèmes sociaux.

Le TSO est « un passeport pour les soins ».

Ces objectifs peuvent s’appuyer sur des motivations de plusieurs ordres :

- personnel : par exemple, être soulagé de sa souffrance physique et morale,

parvenir à une abstinence totale de drogues, à une autonomie, à s’occuper de ses

enfants, etc., ou également assurer une meilleure gestion personnelle de sa dépendance

en améliorant le confort de la prise des opiacés ou en gérant la prise d’autres

substances psycho-actives, etc. ;

- stratégique : mieux gérer ses consommations de drogues, « faire plaisir » à son

entourage, etc ;


83

- médical : diminuer les risques de complications, accéder à des soins, faciliter le

traitement de pathologies associées, etc ;

- social et économique : par exemple, s'écarter du « milieu drogue » et du trafic

illégal, accéder à des ressources, à un logement, à une couverture sociale, à un emploi,

éviter de se trouver en butte avec la police et la justice, de devoir se soumettre à une

injonction thérapeutique ou une obligation de soins ; ou utiliser le système parce que

c’est un droit, revendre une partie des MSO prescrits, etc.

On peut noter que certains objectifs et motivations incluent l’abandon des

consommations des drogues illicites et d’autres non. Néanmoins, ces objectifs et motivations

sont susceptibles d'évoluer au cours du traitement.

La mise en place d’un TSO suppose que plusieurs de ces objectifs soient partagés avec

le/les soignants dans le cadre de l'élaboration du projet de soin individualisé et de la

construction d'une alliance thérapeutique.

5.2.2. Objectifs des professionnels de santé et des intervenants en addictologie

Les objectifs thérapeutiques se distribuent sur plusieurs axes :

Répondre à court terme à la souffrance physique et morale, parfois dans l'urgence :

- soulager le patient des douleurs de l'état de manque,

- lui proposer de rompre le cycle manque-recherche d’argent-prise de produit,

- faciliter l’accès aux soins,

- soutenir les objectifs éventuellement énoncés par le patient à l’égard de sa

dépendance

Prendre en charge la dépendance aux opiacés avec trois objectifs concrets, susceptibles de se

succéder dans le temps :

- diminuer et si possible arrêter la consommation des opiacés illicites dans une

perspective de réduction des risques en s'accommodant du maintien de la

pharmacodépendance,

- aboutir à une abstinence complète d'opiacés illicites : le traitement est conçu

alors comme une étape vers le sevrage de toute substance opiacée ; il peut cependant

être nécessaire à long terme, voire à vie,


84

- aboutir in fine à l'abstinence complète de toute substance psycho-active illicite

et de tout MSO, ce qui demande une évolution personnelle, du temps et un

accompagnement.

C’est à partir de ces principaux objectifs que s'établit une distinction courante, mais

peu étayée, entre programmes à « bas seuil d’exigence » et programmes à « haut seuil

d’exigence ». Il s’agit plutôt de distinguer des objectifs à court terme, au moment de

l’initialisation du traitement, et des objectifs à moyen et long terme qui participent à la

construction d'un projet thérapeutique et social partagé.

Permettre l’accès aux soins médicaux des comorbidités et des dommages induits :

- dépister et traiter les pathologies associées, qu’elles soient antérieures,

concomitantes ou liées à la prise du produit illicite, notamment les pathologies

infectieuses (hépatites B et C, infection par le VIH, infections diverses, etc.), la

malnutrition, les problèmes dentaires, etc.

- prévenir l’hépatite B par la vaccination, vérifier la vaccination contre le

tétanos,

- dépister et traiter les comorbidités psychiatriques fréquemment associées,

- aborder les autres consommations de substances psycho-actives : alcool,

psychotropes et notamment les benzodiazépines (BZD), cocaïne, amphétamines,

tabac, autres,

- améliorer l'observance des autres traitements éventuellement nécessaires ;

Gérer les situations particulières (femmes enceintes, détention, précarité, situations

irrégulières, centres de rétention, etc.) ;

Maintenir l'insertion ou favoriser la réinsertion en permettant l’accès à un(e) assistant(e)

social(e) pour :

- faciliter l’accès aux ressources, au logement, à l'emploi et faire valoir ses droits,

- rompre l'isolement familial, social, professionnel et la mise à l'écart (supposée ou

réelle) du système de soins,

- favoriser le maintien des relations familiales.

Ces objectifs concernent donc l’ensemble des sujets dépendants des opiacés, même si dans un

second temps ils reposent nécessairement sur des prescriptions individualisées.


85

5.3. Résultats attendus

Les résultats attendus se situent sur plusieurs registres :

Sur le plan personnel, le patient dépendant doit voir s'améliorer à la fois sa santé et son statut

social :

- accès à une couverture sociale,

- accès au logement,

- amélioration de son insertion sociale,

- amélioration de son insertion professionnelle,

- amélioration de sa qualité de vie et de celle de son entourage ;

En termes de santé publique, on attend du traitement de la dépendance aux opiacés par les

MSO :

- une diminution de la mortalité et de la morbidité liées aux usages de drogues,

et notamment :

• une réduction du nombre des surdoses,

• une réduction de la consommation d'héroïne et des risques liés à

son administration (intraveineuse [IV], sniff),

• l’amélioration de la prévention et du traitement des comorbidités

infectieuses (hépatites, infection par le VIH, tuberculose) et la

diminution du nombre des décès qui leur sont liés,

• une meilleure prise en charge des comorbidités psychiatriques

(formes graves d’anxiété, états dépressifs, etc.),

- une amélioration de l'issue des grossesses,

- une amélioration de la santé globale de la population ;

Sur le plan social et économique :

- une amélioration de l’insertion professionnelle et sociale,

- une diminution de la délinquance et du trafic liés aux usages de drogues,

- une diminution des incarcérations,

- la limitation du développement d’une économie parallèle,

- la possibilité d’asseoir les traitements sur le réseau existant des médecins

généralistes, des centres spécialisés (CSST et CSAPA) et des établissements de santé,


86

- une diminution du coût des prises en charge (efficience),

- et plus globalement une baisse du coût social lié aux usages des drogues

illicites, avec une amélioration du rapport coût/bénéfice.

6. Politique française en matière d’addiction (71) (72)

La réduction des risques (RDR) est une démarche qui s’adresse aux consommateurs

actifs de drogues. Cette démarche privilégie des stratégies de soin et de prévention visant à

limiter au maximum les risques sanitaires (infections, abcès…) et sociaux (exclusion,

précarité…) liés à l’usage de drogues.

La réduction des risques propose des solutions pragmatiques aux problèmes qu’ils rencontrent

en s’appuie sur plusieurs outils dont les plus connus sont :

• l’accès au matériel stérile de consommation de drogues (en particulier d’injection) ;

• l’accès à des lieux de restitution du matériel de consommation de drogues ;

• l’accès aux traitements de substitution aux opiacés ;

• l’accès à des lieux d’accueil et d’accompagnement.

Cette démarche commence par l’accueil de l’usager dans l’état où il se présente, de

manière anonyme, gratuite, sans préalable et sans jugement, la création d’ une confiance pour

permettre à l’usager d’adopter des comportements favorables à la santé (hygiène, prévention

des risques infectieux) et faire de lui un acteur de sa santé.

Les Missions du pharmacien comme intervenant dans la réduction des risques sont:

• Informer les usagers de drogues sur les risques sanitaires qu’ils encourent, sur leurs

droits à la santé et leurs droits sociaux ;

• Mettre à leur disposition des outils de réduction des risques (notamment, pour les

injecteurs, du matériel d’injection stérile) ;

• Informer sur l’existence d’une prise en charge globale comprenant différentes options

de soin (sevrage, traitement de substitution adapté…), accompagnées d’un suivi

psychothérapeutique et social individualisé. Le traitement et suivi diminuent de

manière significative l’injection et les risques associés.


87

L’orientation vers une prise en charge spécialisée comme un programme de

substitution (dans le cas d’usage d’opiacés) ou vers un programme de sevrage doit cependant

et avant tout répondre à une demande de la personne.

6.1. La politique de réduction des risques (73)

En France, les premières mesures sont mises en place à la fin des années 1980, alors

que la population des usagers de drogues par voie intraveineuse est massivement touchée par

l’épidémie de VIH.

Ainsi les dates clés les grandes étapes de l’implantation de la réduction des risques en France :

1987 : Le décret 87-328 du 13 mai 1987 pris à l’initiative de Michèle Barzach,

ministre de la santé autorise la mise en vente libre des seringues en pharmacie pour les

personnes majeures ; initialement prévue pour un an, cette autorisation est reconduite l’année

suivante puis adoptée à titre définitif en 1989.

1990 : Médecins du monde ouvre le premier programme d’échange de seringues.

1990-1992 : Les actions de prévention du VIH associent les usagers de drogues à la

protection de leur santé.

1995-1996 : mise en place progressive d’un dispositif de réduction des risques

infectieux chez les toxicomanes qui répond à deux objectifs :

• Prévenir la contamination par les virus du sida et des hépatites ;

• Permettre aux usagers d’accéder au système de soins.

Ce nouveau dispositif s’appuie sur :

• La vente en pharmacie (ou via des automates implantés devant les pharmacies avec

l’accord des pharmaciens) de trousses de prévention avec seringues stériles ;

• Des Programmes d’échange de seringues et le développement d’automates échangeurs

(dont l’implantation dans les communes repose sur la volonté des élus locaux) ;

• Des réseaux de médecins généralistes, des équipes chargées de l’accueil des

toxicomanes à l’hôpital ;

• Les traitements de substitution : deux médicaments acquièrent une autorisation de

mise sur le marché pour le traitement des usagers dépendant de l’héroïne : la

méthadone et la buprénorphine haut dosage (BHD, d’abord commercialisée sous le

nom de Subutex®).


88

2004 : La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 donne un statut à

la politique de réduction des risques, et lui permet de quitter définitivement le stade

expérimental. L’article L.3121-3 du code de la santé publique précise que « la définition de la

politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues relève de l’État ».

Depuis 2005 : Les objectifs poursuivis et les modalités d’intervention en direction des

usagers de drogues sont désormais définis dans un Référentiel national des actions de

réduction des risques (art. D.3121-33 du code de la santé publique), qui vise à renforcer la

qualité des pratiques et à promouvoir les expérimentations. Les actions menées par les

professionnels de santé, les travailleurs sociaux et les acteurs associatifs, dès lors qu’elles

s’inscrivent dans ce cadre, sont légales ; elles ne peuvent plus être considérées comme une

incitation à l’usage.

2006 : Le dispositif d’accueil existant est restructuré et consolidé : de nombreux

programmes, services, « boutiques » ou structures peuvent acquérir le statut d’établissement

médico-social en tant que Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques

pour usagers de drogues CAARUD.

2007 : Création des CSAPA (Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en

addictologie, cadre juridique unique ayant vocation à remplacer les CSST (Centres de soins

spécialisés pour toxicomanes) et les CCAA (Centres de cure ambulatoires en alcoologie). Les

CSAPA prennent en charge les personnes en difficulté avec les substances psychoactives,

licites ou non, y compris le tabac, l’alcool et les médicaments détournés de leur usage.

Les médecins français, en quelques années, ont acquis une bonne connaissance des

traitements de substitution, ils utilisent le Subutex® de plus en plus largement mais

s'inquiètent de certains problèmes (mésusages, injections, question de l'arrêt du traitement) et

ils s'estiment insuffisamment formés pour aborder les problèmes sociaux et psychologiques.

S'agissant de la méthadone, ce traitement ne paraît pas assez accessible encore dans notre

pays, le cadre de prescription restant trop restrictif et l'offre pas toujours suffisante.

Les problèmes posés par les dépendances aux opiacés paraissent cependant

beaucoup mieux connus et maîtrisés à l'heure actuelle.


89

6.2. Les seringues et le Stéribox

6.2.1. Seringues

C'est en 1972, dans un contexte de guerre à la drogue, que Chaban-Delmas signe un décret

qui va supprimer la vente libre des seringues en pharmacie et exiger une vente, soit sur

ordonnance, soit sur une commande écrite avec identité de l'acheteur majeur.

En 1984, le premier cas de décès lié au VIH d'un usager de drogue est enregistré.

En 1985, sous le feu des médias, l'association AIDES délivre des seringues en toute illégalité

et certains pharmaciens commencent à briser les règles

en 1987, 342 nouveaux cas de sida sont enregistrés chez les usagers de drogues, le sida

devient la première cause de mortalité chez cette catégorie de la population ce nombre ne

cessera d’augmenter 906 nouveaux cas en 1990 et 1489 cas en 1993.

En 1987, Mme Barzach, Ministre de la Santé, lance à titre " expérimental " la vente libre des

seringues, qu'elle pérennise après évaluation puisque le nombre de nouveaux cas de sida chez

les usagers de drogues va se stabiliser en1994 (1370 nouveaux cas), puis fléchir (947 cas en

1996, 419 en 1997).

En 1989 l’expérimentation devient ‘Une politique de santé publique’ trois programmes

d'échange de seringues (PES) expérimentaux sont créés, pilotés notamment, par Médecins du

Monde.

Il est possible d’utiliser :

• Soit des seringues serties et montées avec une aiguille inamovible (préalablement

fixée sur le corps de la seringue) : c’est notamment le cas des seringues à « insuline »

de 1 cc (100 UI – unités internationales), reconnaissables à leur capuchon orange et

qui sont les plus utilisées, en particulier pour l’injection d’héroïne et de cocaïne.

Ces seringues diminuent le risque de contamination en réduisant les manipulations de

préparation ;


90

• Soit des seringues non serties sur lesquelles on adapte des aiguilles amovibles : c’est

notamment le cas des seringues de grand volume (2,5 ou 5 cc), souvent utilisées pour

l’injection de produits nécessitant de grandes quantités de liquide pour être dilués :

médicaments détournés de leur usage habituel (comme la BHD) ou dérivés

morphiniques normalement utilisés comme antalgiques par voie orale (du type

Skenan®, Moscontin® ou Temgésic®).

Ces seringues demandent une vigilance particulière de la part des utilisateurs car leur

manipulation, plus complexe, peut exposer à des risques infectieux plus importants.

6.2.2. Steribox®

En 1992 une trousse dite "Stéribox®" est expérimentée par mille pharmaciens volontaires et

en octobre 1994 le Ministère de la Santé et l'Ordre des Pharmaciens étendent l'expérience au

niveau national, le soutien de l'Etat permettant une vente à bas prix (5F).

En 1994, les premiers automates distributeurs de seringues distribuant des trousses de

prévention sont installés, d'abord sur des façades de pharmaciens volontaires, puis sur rue.


91

En 1995 des associations sont autorisées à délivrer gratuitement des trousses de prévention

KAP (MDM) et KIT (DGS) contenant seringues, ampoules d'eau, tampon et préservatifs.

Cette diffusion gratuite permet d'aller à la rencontre des usagers les plus précaires et de

"baisser" le prix relatif d'une seringue.

En 1999 les trousses de prévention sont renouvelées (Stéribox®2 vendu 7F/1€ et KIT+), pour

notamment mieux prendre en compte le risque VHC en y ajoutant une cupule et un filtre

stérile.

Aujourd'hui , 96% des pharmaciens vendent des seringues et ils en distribuent 15 millions par

an aux usagers de drogue, soit plus de 90% des seringues qui leur sont destinées. Plus d'une

trentaine de " Boutiques " et quatre-vingt dix Programmes d'échange de seringues (PES) ont

été créés et plus de 230 automates sont installés.


92

Le récipient

Le récipient (ou « Stéricup® » sert à mélanger le produit avec de l’eau et parfois avec un

acidifiant. Il permet également de chauffer le mélange obtenu pour en faciliter la dilution. Les

trousses de prévention (Stéribox 2®, Kit+®…) contiennent deux récipients stériles.

Le partage du récipient est une source de contamination peu repérée par les usagers.

Chaque préparation doit se faire si possible avec un récipient neuf et stérile. À défaut, il est

possible d’utiliser une cuillère ou le dessous d’une canette, à condition de les avoir au

préalable soigneusement lavés à l’eau de Javel mais ça ne garantit pas une inactivation totale

des virus.

L’eau

L’eau permet de dissoudre le produit. Le risque réside dans l’utilisation d’eau non stérile ou

dans la contamination du liquide par du matériel souillé. Chaque usager de drogues par voie

intraveineuse doit utiliser si possible son propre petit flacon à usage unique d’eau stérile ou de

sérum physiologique pour préparation injectable. À défaut, l’eau minérale peut

éventuellement être utilisée si la bouteille vient d’être ouverte.

En cas d’utilisation d’eau du robinet, il convient de la faire couler quelque temps avant de la

prélever, de la porter à ébullition et d’attendre qu’elle refroidisse avant l’injection (il est

déconseillé d’utiliser de l’eau chaude qui n’a pas bouilli).

Le diluant acide

Certaines drogues injectées par voie intraveineuse nécessitent une dissolution préalable

(l’héroïne brune et le crack/freebase, en particulier).

L’héroïne blanche et la cocaïne, très solubles dans l’eau, n’ont besoin d’aucun autre diluant.

En ce qui concerne le choix du diluant acide, et dans l’attente de nouvelles recommandations,

il n’est pas conseillé d’utiliser l’acide citrique et l’acide ascorbique : leur conditionnement est

souvent inapproprié (quantité contenue dans chaque dosette trop importante et pouvant inciter

au partage ou à la réutilisation) et, en ce qui concerne l’acide citrique, possibilité que l’acide

réagisse avec l’aluminium du récipient.

Les usagers de drogues utilisent en général quelques gouttes de jus de citron. Attention

cependant : un citron entamé s’imprègne très rapidement de champignons microscopiques et

invisibles, avec le risque de candidoses disséminées. Le vinaigre et le jus de citron que l’on

trouve dans le commerce présentent le même danger.


93

Le filtre

Filtrer la solution est une étape importante de la préparation car elle permet d’éliminer les

particules insolubles (« poussières » et excipients).

Le partage des filtres ou coton expose au risque très élevé d’infection virale, bactérienne ou

mycosique, en raison des nombreuses manipulations effectuées, une pratique certes assez

courante appelée par les usagers « faire les cotons » vu que les filtres qui ont déjà servi

contiennent une partie du principe actif.

Le Stérifilt® permet de filtrer efficacement les médicaments détournés de leur usage (tels que

la BHD) qui contiennent beaucoup d’excipients et endommagent gravement le système

veineux. Il retient également moins de drogue que les autres filtres et diminue donc en théorie

le risque de réutilisation. Pour autant, son efficacité pour réduire les risques de contamination

VHC n’a pas été clairement établie.

À défaut de Stérifilt®, est plus efficace qu’un filtre de cigarette (en acétate de cellulose) qui

ne devrait jamais être arraché avec les dents (risque d’introduction de germes). .

Les tampons alcoolisés

Ils servent à désinfecter la peau avant l’injection au niveau des zones d’injection.

Chaque point d’injection doit si possible être désinfecté à l’aide d’un tampon alcoolisé neuf,

notamment lorsque plusieurs points sont utilisés

On peut aussi s’en fabriquer avec du coton hydrophile et de l’alcool à 70° (une eau de

Cologne peut éventuellement convenir).

Après l’injection, ne pas utiliser des tampons alcoolisés qui retardent la coagulation.


94

Les tampons secs

Présents dans les trousses de prévention, ils permettent de comprimer proprement la veine en

cas de tentative infructueuse et après l’injection.

Après avoir ôté l’aiguille, le point d’injection doit être comprimé pendant au moins 30

secondes pour arrêter le saignement.

À défaut des tampons secs des trousses de prévention, préférer la gaze aux mouchoirs en

papier neufs et aux cotons neufs.

Le garrot

Il est utilisé pour comprimer les veines en amont du point choisi pour l’injection. Il permet de

trouver plus facilement une veine dans laquelle injecter. S’il est partagé ou souillé, il peut être

vecteur de contamination, notamment du VHC.

Chaque personne doit utiliser son propre garrot (si possible en caoutchouc), placé à quelques

centimètres au-dessus du point d’injection, de façon à ce qu’il puisse être défait d’un simple

geste. À défaut de garrot en caoutchouc, il est conseillé d’utiliser le foulard, la ceinture ou le

lacet le plus propre possible (et de ne pas le/la partager).

Un garrot ne doit pas être laissé en place plus de quelques minutes.

6.2.3. L’injection de traitements de substitution aux opiacés

Les traitements de substitution aux opiacés injectables ne sont pas disponibles en France. Les

traitements disponibles (méthadone, sous forme liquide ou de gélule, et buprénorphine haut

dosage, sous forme de comprimés) n’ont pas été conçus pour l’injection mais ils sont parfois

détournés de leur usage par les usagers de drogues et injectés.

L’injection de BHD présente un risque particulier : peu soluble, ce produit se réduit en fines

particules qui risquent d’obstruer les petits vaisseaux, notamment ceux du poumon (les

injecteurs de BHD se reconnaissent souvent au gonflement de leurs extrémités, mains ou

pieds, du fait de la dilatation des vaisseaux obstrués).

Ces divers médicaments sont cependant très imparfaitement solubles dans l’eau. Toute

utilisation par voie intraveineuse de ces médicaments nécessite une préparation et un filtrage

minutieux. L’emploi du Stérifilt® semble réduire sensiblement certaines conséquences

sanitaires (oedèmes, abcès…) liées à l’injection de comprimés, notamment de BHD.


95

6.2.3.1. L’injection

L’injection proprement dite nécessite des précautions d’asepsie rigoureuses.

Il est important d’avoir les mains propres (c’est-à-dire lavées avec un savon bactéricide ou

avec du savon de Marseille). Ces moyens de protection contre les infections n’ont pourtant

qu’un effet temporaire qui risque d’être annulé par la manipulation d’autres objets non

stériles.

Le choix du point d’injection :

Changer souvent le point d’injection

Alterner régulièrement les points d’injection endommage moins le capital veineux.

Les endroits à éviter :

Les usagers de drogues dont les veines des bras sont endommagées utilisent parfois

d’autres zones d’injection qui présentent des risques accrus.

S’injecter une veine du dessus du pied ou de la jambe expose au risque de phlébite.

Alterner l’injection et d’autres modes de consommation (sniffer, fumer, gober) peut permettre

de préserver le capital veineux et d’éviter de s’injecter dans des zones à risque accru. Ces

autres modes de consommation présentent cependant, pour certains d’entre eux, des risques

infectieux spécifiques.

L’injection dans une artère est particulièrement dangereuse car elle expose à des

risques de thrombose (obstruction d’un petit vaisseau par un caillot) et d’hémorragie.

Lorsqu’une artère est touchée, il est conseillé d’arrêter immédiatement l’injection, de retirer

l’aiguille, d’enlever le garrot (si cela n’est pas déjà fait) et de comprimer fortement le point

d’injection avec un tampon sec pendant une dizaine de minutes. Si, malgré tout, un

gonflement (ou une douleur) apparaît, il faut se rendre rapidement aux urgences de l’hôpital le

plus proche.

L’injection sous-cutanée ou intramusculaire

Elle présente moins de risque d’overdose et de bactériémie que la voie intraveineuse. Elle

expose cependant au risque d’abcès.


96

6.2.3.2. L’élimination du matériel utilisé

Il est nécessaire d’éliminer tout le matériel qui a servi à l’injection (seringues,

aiguilles, tampons, filtres, récipients) pour empêcher sa réutilisation, y compris par l’usager

lui-même, et éviter d’éventuelles piqûres et contaminations d’autres personnes.

Le plus sûr est de rapporter tout le matériel utilisé dans une structure de réduction des risques

pour usagers de drogues ou de le placer dans un récupérateur prévu à cet effet.

À défaut, ce matériel peut être placé dans une cannette métallique que l’usager pliera en deux

avant de la jeter à la poubelle. Pour encore plus de sécurité, l’usager peut aussi, avant de jeter

la seringue, casser l’aiguille et mettre la partie cassée dans le corps de la seringue (en

replaçant le piston) puis recapuchonner pour protéger la base de l’aiguille.


97

Partie 2 Education thérapeutique des patients

Il est important de souligner un paradoxe : les praticiens de santé, quelle que soit leur

profession, formés au maniement de thérapeutiques et de techniques hautement efficaces sont

confrontés à l’apparition de situations morbides chronique est de plus en plus fréquentes.

Ces maladies chroniques, grâce aux avancées successives de la médecine, ont désormais

générées des personnes non guéries, mais affectées de contraintes quotidiennes, qui ne sont

pas forcément perçues par les praticiens médecins, pharmaciens et infirmiers.

Partie 2 : Education thérapeutique des patients

98

1. Construction de la notion d’éducation thérapeutique

1.1. Origine de la notion d’éducation thérapeutique (75)

« Tout acte thérapeutique a un aspect éducatif qui le valorise, lui donne sa pleine

portée humaine et complète son efficience », P. Delore, CFES, 1954.

La première Conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie à Ottawa,

a adopté le 21 novembre 1986 « La charte d’Ottawa » dont le but est de donner aux individus

d’avantage de maîtrise de leur propre santé et de moyens de l'améliorer. C’est le précurseur

des réflexions sur le rôle du patient dans la promotion de la santé.

Cette conférence était avant tout une réaction à l'attente, de plus en plus manifeste, d'un

nouveau mouvement de santé publique dans le monde. Les actions qu’elle prévoit, les plus en

lien avec l’éducation thérapeutique sont:

La promotion de la santé (77) est le processus qui confère aux populations les moyens

d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de l’améliorer. La santé est donc

perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie. Elle ne

relève pas seulement du secteur sanitaire, et vise un bien-être.

Promouvoir l’idée (78) : Une bonne santé est une ressource majeure pour le progrès

social, économique et individuel. Tout en constituant un aspect important de la qualité de la

vie. Les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux,

comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la

santé. La démarche de promotion de la santé tente de rendre ces conditions favorables par le

biais de la promotion des idées.


99

Renforcer l’action communautaire : La promotion de la santé procède de la

participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des

décisions et à l'élaboration des stratégies de planification pour atteindre un meilleur niveau de

santé.

La promotion de la santé puise dans les ressources humaines et physiques de la

communauté pour stimuler l’indépendance de l'individu et le soutien social, et pour instaurer

des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle du public dans

les questions sanitaires. Cela exige l'accès illimité et permanent aux informations sur la santé

aux possibilités de se soigner et à l'aide financière.

Par le mot communautaire on parle des patients et ceux que la pathologie touche de

prés ou de loin en commençant par le personnel soignant, médecins, infirmiers, pharmaciens,

très conscients des besoins réels du patient pour stimuler l’indépendance de l'individu et le

soutien social, et pour instaurer des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation

et l’assiduité du patients , ainsi que les proches ou collègues qui en côtoyant la stratégie

thérapeutique adoptée peuvent lui trouver des failles à combler pouvant y améliorer

l’observance.

Acquérir des aptitudes individuelles : La promotion de la santé soutient le

développement individuel et social en offrant des informations, en assurant l'éducation pour la

santé et en perfectionnant les aptitudes indispensables à la vie.

Réorienter les services de santé : Dans le cadre des services de santé, la tâche de

promotion est partagée entre les particuliers, les associations, les professionnels de la santé et

le gouvernement. Tous doivent œuvrer ensemble à la création d'un système de soins servant

les intérêts de la santé.

Le rôle du secteur sanitaire ne doit plus se limiter à la prestation des soins mais doit se doter

de nouvelles fonctions d’éducation du patient, son soutien et son suivi sont les enjeux d’une

réussite de la stratégie thérapeutique adoptée.

La réorientation des services de santé exige également une attention accrue à l'égard de la

recherche, ainsi que des changements au niveau de la formation professionnelle qui devra être

continue et à un niveau à la hauteur des attentes.


100

1.2. Définition de l’éducation thérapeutique

La définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS), 1998 est (74) :

« Former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un

équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique est un

processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’enseignement du malade

comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage du traitement, le support

psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement : la formation du patient doit aussi

permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants. »

L’éducation thérapeutique s’adresse aux patients et leur entourage, elle aide les

personnes atteintes d’une pathologie chronique à renforcer leurs capacités à prendre en

charge l’affection qui les touche, sur la base d’actions intégrées au projet de soins, en passant

par la compréhension de leur maladie, des soins et à gérer leur traitement et prévenir les

complications et les rechutes. Elle concerne également certaines personnes qui présentent

certains facteurs de risque comme l’hypertension artérielle, le cholestérol...

Elle vise à rendre le malade plus autonome par l’appropriation de savoirs et de

compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement, à l’occasion

d’évènements majeurs de la prise en charge (initiation du traitement, modification du

traitement, événement intercurrents,…) mais aussi plus généralement tout au long du projet de

soins, avec l’objectif de disposer d’une qualité de vie acceptable par lui.

L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le cadre d’une relation équilibrée entre les

soignants et le patient : ce dernier est encouragé à poser des questions et à proposer des

réponses ; il apprend à réaliser lui-même certains actes techniques nécessaires a sa prise en

charge.

Ainsi, elle favorise les droits des patients en améliorant leur implication dans leur prise

en charge médicale.

Même si l’éducation thérapeutique se pratique depuis de nombreuses années, elle reste

le plus souvent ponctuelle et liée au dynamisme de certains professionnels. L’absence de

cadre politique général et de modalités de financement entravent considérablement son

développement.


101

1.3. Organisation et finalités (76) (77)

En France, des querelles sémantiques, notamment sous l’influence des sciences de

l’éducation, ont fait que l’éducation thérapeutique a pu être l’objet de discussions intenses.

Quelques pays sont particulièrement avancés en Europe, la Belgique et la Suisse

notamment. Ils disposent d’une expérience dans la durée qui les autorise, peut-être plus que

d’autres, à proposer une approche conceptuelle établie en regard des actions de terrain.

De nombreux travaux existent tant au niveau national qu’international, depuis le

rapport sur ce sujet publié par l’Organisation mondiale de la Santé en 1998. Depuis quelques

années, en France, les acteurs de l’éducation thérapeutique du patient, souvent sous

l’impulsion des associations d’usagers, ont su attirer l’attention des pouvoirs publics sur

l’intérêt d’intégrer les activités éducatives aux soins.

Pour la période 2007-2011, le ministère a suscité l’élaboration d’un plan pluriannuel

d’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques pour que se

mettent en place, pendant la durée du plan, des activités d’éducation thérapeutique.

En 2007-2008, des recommandations en ce domaine ont été édictées, notamment par la

Haute Autorité en Santé (HAS) et l’Institut national de prévention et d'éducation à la santé

(INPES).

1.3.1. Le fondement législatif (78) (79)

La reconnaissance des activités d’éducation thérapeutique du patient emprunte une

double voie : affirmer la place du patient dans le processus de soins pour concourir à la

guérison, et à l’amélioration de sa santé, d’une part, et le droit pour chaque patient chronique

dont l’état de santé le nécessite de disposer d’un plan de soins coordonnés.

1.3.1.1. La reconnaissance législative des actions d’éducation thérapeutique

Dans un contexte de développement des maladies chroniques, l’éducation

thérapeutique du patient constitue, au même titre que l’accompagnement thérapeutique, une

nécessité, pour rendre le système de soins de demain confronté au développement des

maladies chroniques, plus efficace et plus efficient.

Dans ces conditions, il est souhaitable que la puissance publique affiche une

préoccupation politique forte pour l’orientation de notre système de soin en reconnaissant par

la loi la place occupée par l’éducation thérapeutique et par l’accompagnent des patients.


102

1.3.1.2. Le renforcement de l’accompagnement du patient

L’éducation thérapeutique ne peut être prise isolément de l’accompagnement du patient au

risque de l’insatisfaction du côté des bénéficiaires, qui attendent plutôt un soutien

thérapeutique, puisque l’ETP ne peut concourir seule à l’amélioration de la qualité de vie des

malades chroniques dont le gouvernement a fait un objectif.

C’est sur cette reconnaissance que peut être fondée plus clairement l’attribution de

subventions par les Agences régionales de santé.

1.3.1.3. Le droit au plan de soins coordonnés pour chaque patient chronique

dont l’état de santé le nécessite.

Le développement des pathologies chroniques change radicalement la prise en charge du

patient, le système de soins doit maintenant compter sur une demande de prise en charge dans

la durée, associant des savoirs issus de plusieurs disciplines impliquées dans l’action au

quotidien auprès des malades chroniques qui le nécessitent. Ce sont tous les soignants,

médicaux et non médicaux, qui doivent se coordonner autour d’un plan de soin.

1.3.2. Mettre en œuvre un programme personnalisé d’ETP (80) (81)

1.3.2.1. Eléments nécessaires à la prise en charge par le patient de sa

pathologie (83)

L’auto surveillance globale de la maladie, l’auto mesure de données biologiques

simples, l’adaptation éventuelle des traitements, la connaissance et la possibilité d’agir sur les

facteurs de risques, la réalisation de gestes techniques de soins, la prévention de complications

évitables représentent, pour le patient, autant d’apprentissages à acquérir. Et pour qu’ils aient

une réelle efficacité, encore faut-il tenir compte du caractère de l’individu, de ses capacités de

mémorisation ou/et d’intégration des données dans un plan de soins connus, mais aussi de son

expérience sur son propre ressenti et de sa connaissance des évolutions de la symptomatologie

clinique qui peuvent annoncer des changements dans le cours de sa pathologie.

Après le diagnostic médical de la pathologie, le schéma méthodologique retenu pour la mise

en place d’un processus d’éducation thérapeutique s’appuie d’abord et prioritairement sur la

participation des malades aux décisions médicales ou/et médico sociales.


103

Mais tout malade chronique peut, selon son état de santé, ne pas avoir besoin d’un

programme éducatif. Par contre, les difficultés personnelles telles que la compréhension de la

langue, le handicap mental, les troubles cognitifs et les dégénérescences neuro-végétatives

comme le statut socio-économique, un faible niveau culturel, devront être pris en compte dans

l’élaboration d’un programme d’éducation thérapeutique. Il est impératif d’adapter la réponse

d’ETP à l’individu. Les résistances personnelles des patients ne doivent, en aucun cas,

l’écarter d’un tel programme éducatif.

Mais le patient est en droit de refuser de bénéficier d’un programme d’éducation

thérapeutique.

1.3.2.2. Les différentes étapes de la prise en charge (90) (91) (93)

Informer son patient et réaliser avec lui un premier « diagnostic éducatif »(82)

Le point de départ de toute modélisation de dispositifs éducatifs est constitué par le

patient lui-même. C’est lui qui va bénéficier d’un parcours de soins au cours duquel il pourra

participer à des activités d’éducation thérapeutique dans le but d’améliorer, sa qualité de vie

en le rendant le plus autonome possible.

Lorsqu’émerge une pathologie chronique, un lien particulier voire privilégié va se

nouer avec un médecin, que celui-ci soit médecin généraliste ou spécialiste en ville.

Ce colloque singulier, entre le malade et son médecin, doit être le temps privilégié où pourra

s’initier et se formaliser la démarche d’éducation thérapeutique du patient aux côtés de celle

du diagnostic ou de la thérapeutique mise en place.

Cette étape repose sur une formation initiale des médecins qui intègre pleinement

l’éducation thérapeutique comme partie des connaissances à acquérir dans le cadre du

diagnostic et de la mise en œuvre d’une prise en charge adaptée au patient. Dans l’immédiat,

la formation médicale continue apparait comme un bon vecteur pour les médecins en charge

de patients atteints de pathologies chroniques.

Orienter son patient vers les ressources locales

Une fois le diagnostic et le traitement médicamenteux établis, le médecin devra

pouvoir orienter son patient vers les structures locales, ambulatoires ou hospitalières, une

équipe de professionnels de santé formés à l’éducation thérapeutique du patient qui auront à

mettre en œuvre le programme d’éducation thérapeutique et prendre en charge les différentes

activités.


104

Assurer le suivi des effets de l’éducation thérapeutique du patient

Ce suivi constitue la troisième fonction du médecin traitant en matière d’éducation

thérapeutique du patient. Elle est liée au parcours de soins et au suivi de l’évolution de la

pathologie chronique.

Mais pour que ce suivi puisse être réalisé à l’occasion de la consultation de son

patient, encore faut-il que le médecin puisse disposer des éléments du suivi du programme

personnalisé mis en place : cela suppose un lien particulier entre l’équipe d’éducateurs et le

médecin traitant. L’organisation de cet échange d’informations permettrait alors de réaliser ce

maillage territorial souhaité par l’ensemble des acteurs.

1.3.2.3. Des programmes et des équipes habilités régionalement, mais

répondant aux critères d’un cahier des charges national

Les programmes d’éducation thérapeutique du patient devront répondre à un cahier

des charges national établi sur des critères homogènes de labellisation pour tout le territoire et

prenant en compte les pratiques hospitalières et ambulatoires. Ce cahier des charges devra être

élaboré sous l’autorité de l’Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES) en

partenariat avec la Haute Autorité en Santé (HAS), les sociétés savantes (pour les spécificités

des pathologies) et les organismes d’assurance maladie obligatoire. Au minimum, quatre

critères de qualité seront constitutifs de la base de ce cahier des charges national :

• la structure et le contenu du programme,

• les personnes éligibles,

• l’équipe pluridisciplinaire,

• l’évaluation du déroulement des programmes et des compétences acquises.

1.3.2.4. Une formation spécifique pour l’éducation thérapeutique du

patient(85)

La formation des professionnels de santé en éducation thérapeutique a pour objectif général

l’acquisition d’un savoir faire afin d’aider les patients dans la « gestion » de leur maladie et

leurs thérapies.


105

La Haute Autorité en Santé (HAS) a défini la liste des compétences nécessaires à la

mise en œuvre des activités éducatives au sein d’un programme : compétences relationnelles,

pédagogiques et d’animation, méthodologiques et organisationnelles, biomédicales et de

soins. L’acquisition de ce panel de compétences sur lesquelles les principaux acteurs

s’accordent, nécessite une formation spécifique, adaptée et reconnue. (94) (95) (96)

1.3.2.5. Des structures adaptées en ambulatoire

Les hôpitaux locaux pourraient servir de base à la structuration d’équipes

pluridisciplinaires spécialisées en éducation thérapeutique pour la population concernée. Le

code de la santé publique donne une définition des missions de l’hôpital local, qui a pour objet

de dispenser «1° avec ou sans hébergement : a) des soins de courte durée en médecine, b) des

soins de suite ou de réadaptation ; 2° des soins de longue durée comportant un hébergement.

Il participe notamment aux actions de santé publique, aux actions médico-sociales

coordonnées, de médecine préventive et d’éducation pour la santé, et de maintien à domicile

en liaison avec les professionnels de santé locaux». La prévention et l’éducation sanitaires

sont des activités que l’hôpital local peut développer.

En raison de son caractère reconnu de fournisseur de soins de proximité, et son rôle

local d’animateur local de santé, cette même circulaire précise : « Parce qu’il met en contact

les intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux, l’hôpital local constitue un espace de

coordination qui favorise son engagement et sa participation à une dynamique de réseaux.

Il est d’ores et déjà un maillon important des réseaux de coordination gérontologique. »

L’éducation thérapeutique des patients pourraient être une nouvelle mission de l’hôpital

local.(97)

La création des maisons de santé a notamment pour objectif « d’optimiser

l’organisation du travail des professionnels de santé pour libérer du temps médical. Cette

organisation suppose le développement de collaborations entre professionnels, notamment en

leur sein ». L’éducation thérapeutique du patient devrait permettre, sous certaines conditions,

d’ajouter une composante structurelle à l’activité des professionnels médicaux libéraux qui y

exerceront. L’existence en leur sein d’une activité d’éducation intégrée aux soins des malades,

organisée par des professionnels para médicaux en lien avec les médecins traitants, est de

nature à favoriser « ces collaborations entre professionnels » au service de l’éducation

thérapeutique du patient.


106

1.3.2.6. Un financement adapté aux besoins(100)

L’éducation thérapeutique permet une amélioration de la qualité de la vie, une

diminution des incidents ou accidents et une moindre aggravation des pathologies. Elle est

partie intégrante du processus de soins.

Or, le profil de la morbi-mortalité se modifie en France du fait principalement d’une

chronicisation de certaines pathologies d’origine infectieuses et par un vieillissement de la

population, touchée par des affections chroniques nécessitant une prise en charge sur une

longue durée par les professionnels de la santé. La responsabilité du patient devient, alors, un

élément clé par la connaissance de sa pathologie et sa participation active dans le processus de

soins.

Les sources de financement au niveau national

De nombreuses sources de financement sont possibles :

• Les expérimentations des prestations d’éducation thérapeutique par l’assurance

maladie obligatoire, tels la MSA, le RSI, la CNAMTS, la Caisse des Mines

proviennent des fonds nationaux de prévention. (FNPEIS déclinés selon les régimes) ;

• La participation des organismes d’assurance maladie complémentaire, de façon

volontaire et générale, favoriserait également la responsabilisation du patient dans la

prise en charge de sa maladie. L’engagement de l’assurance maladie complémentaire,

sur ce thème, serait un acte fort, au delà de ce qui existe déjà notamment en éducation

de la santé ;

• L’Etat pourrait décider également la prise en charge éducationnelle d’une pathologie

ou d’un risque sanitaire inhabituel, devant une menace grave et imminente. De même

façon, il peut abonder au financement de ses propres priorités. Au delà, de façon

générale, les membres de la mission proposent que, si une taxe nutritionnelle venait à

être crée, une partie de son produit soit affectée à l’ETP en raison du lien avec

certaines maladies chroniques ;


107

• L’industrie pharmaceutique et des autres biens médicaux pourraient contribuer à

abonder le fonds national destiné à l’éducation thérapeutique. Cet « investissement »

présente l’avantage de contribuer à l’adhésion du patient au projet de soins, en lui

apprenant le mécanisme de certains soins complexes et en favorisant tout ce qui peut

contribuer à une meilleure observance. Par ailleurs les membres de la mission

suggèrent de diminuer le financement de la visite médicale au profit d’une

contribution au fonds national destiné à l’éducation thérapeutique ;

• D’autres sources existent : les collectivités locales ou régionales ainsi que d’autres

donateurs peuvent abonder le financement national mais il est probable que la volonté

du donateur serait de se diriger vers une activité spécifique, thématique nationale ou

régionale : le versement ne pourrait se faire qu’avec la reconnaissance et l’accord de

l’ARS.

L’agence régionale de santé (A.R.S.)

L’Agence Régionale de la Santé présente dans ses missions l’ensemble de la

prévention et de l’organisation des soins.

L’A.R.S. recevrait du fonds national, un financement variable calculé à partir de certains

indicateurs comme, par exemple, les populations concernées c’est-à-dire le nombre

d’habitants, le nombre d’affections de longue durée, le nombre de certains soins lourds

nécessitant une éducation thérapeutique. D’autres indicateurs comme par exemple les

capacités de proposer des prestations de qualité au niveau régional, peuvent être pertinents.

L’ensemble des financements de l’ETP serait mis à disposition des ARS.

L’ARS pourra agréer des établissements privée ou publique qui ont choisi de faire de

l’ETP selon les principes qui régiront les activités éducatives.

Les financements devront :

• être maîtrisés à la fois en fonction des besoins et de la qualité des prestations ;

• être homogènes sur le plan national et être allouables à toutes les structures privées,

publiques ou associatives ;

• être transparents .


108

1.3.3. Finalité (101) (102) (103)

1.3.3.1. Adhésion au projet thérapeutique

Le but est de rendre au traitement une perspective évolutive, répondant à un besoin

permanent de réévaluation, garantir au patient une démarche progressive dans l’apprentissage

des gestes et des nouvelles habitudes…

Dans ce sens, le pharmacien joue un rôle clé, au côté du médecin, pour donner

progressivement à la prescription médicale une allure de « projet ». Cette notion de projet

thérapeutique est centrale dans la construction d’une adhésion du malade à son traitement,

dans le dessein qu’il devienne acteur lui-même au quotidien, bien sûr épaulé par le réseau

médical, pharmaceutique et soignant qu’il est nécessaire de bâtir autour de lui, s’il est

inexistant ou insuffisant.

Respectant l’idée d’un projet thérapeutique, le pharmacien, dispensateur de

médicaments, doit alors clairement se présenter comme un partenaire compétent et

compréhensif de la personne au seuil de cette nouvelle vie : il s’agit de permettre l’évocation

des craintes, des doutes, des représentations, même les plus irrationnelles, d’offrir un soutien

confiant, de souligner la progression des étapes.

Le diagnostic et les traitements doivent être abordés de nouveau par le pharmacien,

dans la perspective d’un ajout ou de la répétition d’informations scientifiques et médicales,

mais aussi pour offrir une écoute compréhensive, pour entendre les mots et les termes utilisés

par le patient, ainsi que son ressenti immédiat. A ce stade, le pharmacien doit pouvoir estimer

rapidement les enjeux spécifiques de l’adhésion du patient au projet thérapeutique.

1.3.3.2. Évaluation du niveau d’adhésion du patient

En recourant à de simples questions, issues d’un modèle compréhensif des comportements de

santé (Health Beliefs Model), le pharmacien peut explorer quatre niveaux majeurs d’adhésion:

- l’intégration psychique : le patient se perçoit-il réellement malade ?

- l’anticipation des conséquences morbides et bénéfiques de la maladie et d’une prise en

charge : comment perçoit- il les risques de cette maladie ?

- la compréhension des enjeux et des décisions thérapeutiques : comment perçoit-il l’intérêt

du traitement proposé ?


109

- la volonté de participation et d’autonomie : comment perçoit-il les inconvénients et les

bénéfices du traitement proposé ?

Cette première étape de communication pourra avoir, par la suite, des conséquences

importantes sur le processus d’acceptation de la maladie et du traitement.

En effet, en tant que professionnel de santé, favoriser le rapprochement, par le patient

lui-même, d’une maladie et de son traitement évite généralement de le voir entretenir

inconsciemment un déni de la maladie.

Les soignants ne doivent pas oublier que refuser un traitement (ou le négliger) revient

à jouer d’un certain pouvoir sur la maladie et donc à nier ses conséquences.

Dans ce sens, le pharmacien, se plaçant du côté du traitement (le médecin étant du côté

de la maladie), peut apporter un éclairage différent et particulièrement dynamisant. Qui mieux

que lui peut offrir une oreille attentive aux besoins, aux questions et aux doutes du patient

désireux de négocier tout ou partie de son traitement ?

Qui mieux que lui peut tenter d’adapter la forme du traitement ou de valider une

requête pour qu’elle aboutisse au médecin, par la bouche même du patient ?

Qui mieux que lui peut comprendre les difficultés liées à l’environnement et à

l’intégration de nouvelles habitudes de vie ? Pour toutes ces raisons, le pharmacien est

vraisemblablement un interlocuteur privilégié de la personne affectée d’une maladie

chronique, pour autant qu’il ne se substitue pas au médecin ; il devient un « médiateur »,

aidant le patient à reformuler ses impressions pour analyser systématiquement son expérience

thérapeutique et l’aider à transmettre son vécu au médecin, notamment en cas de difficultés

majeures ou ponctuelles.

1.3.3.3. La capacité de gérer son traitement au quotidien : un apprentissage

A l’instar du prescripteur qui choisit et propose le traitement, le patient doit être lui-

même confronté à la réflexion et à l’analyse des possibilités afin d’accepter en connaissance

de cause les bénéfices, les risques et les contraintes pouvant altérer éventuellement sa qualité

de vie.


110

Les acteurs de santé, médecins, pharmaciens, soignants, doivent donc, dans une

perspective d’éducation, accepter de partager les choix, de laisser progressivement des parts

d’autonomie, de déléguer le patient, voire des proches, dans la gestion des médicaments,

conformément à leur bon usage.

Ainsi, il ne suffit plus seulement de donner des conseils médicaux et pharmaceutiques,

de relire scrupuleusement une ordonnance et un mode d’emploi, mais bien d’analyser et

d’organiser avec le patient un quotidien intégrant naturellement la prise de médicaments. Il

s’agit d’aider le patient à développer de réelles compétences afin de lui permettre de vivre au

quotidien, sachant qu’il devra en permanence s’adapter, changer et qu’une prescription ne

peut en aucun cas tenir compte des aléas rencontrés.

Dès le premier jour de son traitement, le « patient » est réellement mis en position

d’acteur. A partir d’une réalité « expérimentale » rapportée au pharmacien, ce dernier peut

corriger certains processus cognitifs et des comportements, en impliquant pleinement la

personne concernée. Cela est réalisable aussi bien a posteriori (à partir d’une situation

rapportée) qu’a priori (sur une situation anticipée).

En conclusion, prendre en compte la personne dans sa globalité est le préalable

indispensable pour entreprendre une éducation thérapeutique des patients en traitement de

longue durée et impose de ce fait un renversement complet de la perspective d’une relation à

un « client ». Il s’agit de considérer la personne malade comme quelqu’un de fragilisé par une

affection durable, devant vivre avec un traitement contraignant et continu, mais devant rester

libre et intégrée dans son environnement affectif, social et souvent professionnel. Ces

multiples dimensions sont en général bien connues du pharmacien suite à sa situation de

proximité dans le quartier, sa connaissance des différents réseaux et associations formels et

informels. Il possède tout particulièrement une vision globale des personnes fréquentant la

pharmacie.


111

2. Spécificités du pharmacien dans l’éducation du patient

Les actions éducatives propres au pharmacien ne peuvent s’élaborer que dans la

conscience d’appartenir et de collaborer à un réseau pluridisciplinaire et synergique, centré

sur le patient en traitement, et constitué de professionnels de santé et de personnes proches

gravitant autour de lui. Toutefois, il est nécessaire d’identifier et de décrire précisément les

dimensions du rôle que devra assumer, à l’avenir, le pharmacien, professionnel « au carrefour

» de la chaîne de soins.

2.1. Pharmacien- patient

Une des premières étapes du circuit du patient dans sa démarche de prise en charge est

la pharmacie d’officine, choisie ; il accomplit librement cette première action thérapeutique

autonome, lourde de sens ; l’instauration d’une relation de soins et de confiance doit lui

répondre à ce moment de fragilité.

Le pharmacien détient, contrôle et dispense les médicaments ; il incarne

symboliquement le médicament, objet du mieux-être espéré et néanmoins objet dangereux ; il

décrypte la prescription permettant la cohérence des propos médicaux et en déduit

concrètement le plan thérapeutique, resté jusqu’alors virtuel.

Détenteur de connaissances sur le médicament, le pharmacien en connaît les

indications, les effets secondaires et les modalités d’utilisation ; en exerçant concrètement ses

compétences, il est reconnu comme un conseiller de référence pour l’usage des médicaments,

établissant une passerelle entre des savoirs et leurs applications dans les gestes et les

comportements au quotidien.

Tout à la fois premier référent de santé consulté et confident neutre et bienveillant, le

pharmacien représente proximité, présence, permanence et disponibilité.

Cette disponibilité, bien que réelle, doit être néanmoins précisée auprès du patient, afin

d’en définir« contractuellement » les limites (ni trop… ni trop peu !).


112

2.2. Implication du pharmacien dans l’éducation des patients

Dans le cadre de l’éducation du patient, les rôles du pharmacien sont multiples :

2.2.1. Informer, promouvoir la prévention et le dépistage

En termes de santé publique, le pharmacien se trouve de plus en plus en situation

d’information, de rencontre, de prévention et de dépistage.

Participant aux campagnes ciblées de sensibilisation, d’information et de prévention

(asthme, diabète…), il représente une interface entre les patients, les institutions sociales, les

autres professionnels de santé. Il doit alors développer des compétences en termes de

communication pour sensibiliser, accueillir, écouter, orienter, rassurer et encourager au

dépistage…

2.2.2. Soutenir et accompagner les patients

Bien souvent, le pharmacien intervient après le diagnostic, ce qui le place dans une

position d’accueil et de médiateur entre le passé (ce qui n’est plus) et l’avenir (ce qui est et

sera pour un certain temps), entre le médecin et la mise en application des traitements. Le

patient peut être sensible à un court entretien où il pourra reformuler sa compréhension des

choses et poser toutes les questions importantes (« est-ce un petit ou un gros diabète ? », «

l’asthme est psychologique, pas besoin de médicaments ! », « je ne veux pas de cortisone ! »,

« et si je n’y arrive pas tout seul ? »).

2.2.3. Expliquer et informer sur la pathologie et ses traitements

En termes d’information, d’explication et de clarification, le pharmacien se place comme un

coordinateur des autres professionnels de soins gravitant autour du patient, afin de renforcer

ou rectifier les données comprises à propos de la maladie, des traitements, de leur efficacité et

de leurs effets secondaires. L’utilisation de différents outils et documents est intéressante pour

objectiver le dialogue.


113

2.2.4. Promouvoir le bon usage du médicament

- En termes d’organisation pratique pour la prise effective des médicaments dans les

circonstances habituelles quotidiennes, périodiques ou exceptionnelles, le pharmacien doit

discuter et établir un plan thérapeutique extrêmement clair et détaillé (opérationnel) offrant au

patient un document individualisé, différent de l’ordonnance.

Dans le respect des principes éducatifs, ni cette dernière, ni la notice, ni l’inscription

sur les boîtes ne doivent être confondues avec ce feuillet personnalisé d’autogestion

thérapeutique, daté et marqué au nom du pharmacien, signe de son engagement. Un

questionnement minutieux et une connaissance du patient permettent de dresser un document

utile et adapté ;

- En termes d’aide à la performance et à l’autonomie dans la manipulation des formes

et dispositifs médicamenteux (patchs, stylos, injecteurs, sprays) ou des outils de surveillance

(tensiomètres, lecteurs de glycémie), le pharmacien doit prévoir un temps essentiel pour un

apprentissage et une familiarisation ; la découverte par le patient lui-même de ce nouvel objet

est fondamentale. Bien qu’il soit plus rapide et facile de démontrer un geste, une technique, il

est plus efficace de rechercher une réelle intégration de la compétence, donc de laisser le

patient découvrir tranquillement le dispositif et le laisser agir, dans un premier temps,

spontanément. Cette notion de découverte est trop souvent absente de la logique d’éducation

des soignants.

De plus, il est rare mais néanmoins indispensable que les soignants réévaluent la

manipulation des techniques alors que le patient gère son traitement depuis des années ;

- En termes d’aide à l’adaptation, à la maîtrise des prises de médicaments quelles que

soient les circonstances, il s’agit pour le patient d’acquérir des capacités à réagir de manière

adéquate à des situations particulières, par une prise de décisions. Le pharmacien pourra

proposer des scénarios plausibles (« il ne reste plus d’insuline…. », « vous avez oublié votre

bronchodilatateur… », « Vous avez pris 2 comprimés au lieu d’un seul… », « vous désirez

arrêter le médicament… », Etc.) et laisser le patient élaborer et formuler ses réactions en toute

sécurité. Cette approche s’inscrit dans le cadre de l’enseignement par anticipation (simulation,

analyse, raisonnement, préparation).


114

Le pharmacien, conscient des difficultés rencontrées par le patient, apportera une plus-

value importante s’il accepte de prendre réellement en compte des « incidents de parcours »

quasiment inévitables.

2.2.5. Intervenir dans la gestion des crises :

Finalement, en termes de soutien dans la gestion des crises (rechutes, effets secondaires,

dépression ou lassitude, événement affectif ou incidents divers), le pharmacien joue un rôle

crucial : il représente, avant le SAMU ou les Urgences, le premier recours aux soins.

L’accueil, les conseils d’urgence, l’orientation sont autant de sécurité offerte précocement et

d’apprentissages qui pourront être repris par la suite.

Cette fonction de liaison est à rappeler et à entretenir aussi judicieusement que possible, dans

le respect du patient et de ses proches.

3. Structures actuelles d’éducation des patients

Le concept d’éducation thérapeutique des patients atteints de maladies de longue durée est en

pleine évolution.

Sur le plan pédagogique, un énorme effort doit être fourni par l’ensemble des

professionnels de santé afin d’utiliser au mieux les acquis des sciences de l’éducation.

Sur le plan institutionnel, l’accréditation par le ministère de la Santé des hôpitaux

universitaires (CHU) et des centres hospitaliers (CH) tient compte d’items tels que l’existence

d’un pôle d’expertise dans les maladies chroniques, l’existence d’une structure transversale

d’éducation thérapeutique, l’existence d’un poste de coordination des activités éducatives, etc.

De plus, l’arrivée de ce que l’on appelle d’ores et déjà « le virage ambulatoire » implique le

développement de la médecine de suivi et, en premier lieu, de l’éducation thérapeutique des

patients chroniques. Les pharmaciens ont, sans nul doute, un rôle prépondérant à jouer dans

cette dynamique ambulatoire.


115

Parallèlement, depuis 1990, l’émergence de réseaux de soins coordonnés,

multiprofessionnels et interdisplinaires, soutenus par des associations de professionnels, des

institutions ou des laboratoires pharmaceutiques, vise à ce que les différents acteurs de santé

agissent en synergie autour du patient. Cela ne peut se réaliser qu’avec une forte motivation

des professionnels.

Ainsi, l’éducation thérapeutique offre un objectif excellent de cohésion et de

complémentarité.

En outre, la reconnaissance et le remboursement par les Pouvoirs publics de l’acte

d’éducation sont en passe d’être reconnus. Cette étape va naturellement imposer de garantir

les conditions de réalisation d’un acte de qualité, pour toutes les personnes impliquées dans

l’éducation thérapeutique. Dans ce sens, certains pharmaciens ont déjà entrepris une mutation

de leur pratique avec la modification de leur officine, prévoyant un espace d’accueil convivial

et discret, destiné à recevoir des patients dans un cadre plus adapté à l’éducation. De même,

selon les pathologies, des documents commencent à circuler, permettant au patient de

s’autogérer en collaboration étroite avec son médecin et son pharmacien.

3.1. Intérêts et importance des réseaux de santé

3.1.1. Définition des réseaux de santé (loi 2oo2 sur les réseaux)

« Les réseau de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la

continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont

spécifiques à certaines populations, pathologie ou activités sanitaires. Ils assurent une prise

en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la

prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique.

Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et

prestations.

Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des

établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des

institutions sociales ou médico-sociales et organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi

qu’avec des représentants des usagers. »


116

La notion de réseau est apparue avec les dispositifs fondateurs de la Sécurité Sociale

en 1945 sous le nom de « réseau sanitaire spécialisés » dans le but de lutter contre les fléaux

sociaux notamment l’alcoolisme et la toxicomanie.

La loi du 19 janvier 1983 va faire réapparaitre cette notion de réseau avec l’encouragement de

sa mise en place.

Quelques années plus tard, la Direction Général de la Santé encouragera le travail en réseau,

par la publication de circulaires, dans les domaines :

• SIDA (1991)

• Les soins de proximité (1993)

• La toxicomanie (1994)

• L’hépatite C (1995)

• L’alcool (1996)

Le dernier plan gouvernemental 2008-2011, l’état a mit en place le Plan Addiction

2007-2011 avec la spécificité de la prise en charge, la coordination, la prévention et la

recherche à travers six objectifs :

• Une meilleure prise en charge des addictions dans les établissements de santé,

• Une meilleure prise en charge des addictions dans les centres médico-sociaux,

• Une meilleure coordination des trois secteurs de suivi et d’accompagnement du

patient : hospitalier, ambulatoire et médico-social,

• Le développement de la prévention

• Le renforcement de la formation des professionnels au repérage et à la prise en charge

des addictions,

• Le renforcement et la coordination de la recherche en addictologie.

3.1.2. Intérêts pour le patient :

La notion de réseau correspond à une demande des patients d’une prise en charge

globale.

L’évolution de la médecine a entrainé son éloignement des patients et de leurs

entourages, au même moment ou les professionnels éprouvent des difficultés à partager les

compétences.


117

L’approche pluridisciplinaire des réseaux décloisonne le système de santé et favorise

l’accès aux soins et replace le patient au cœur du système ; un système restructuré

horizontalement, permettant la coordination des interventions professionnelles des champs

sanitaires et sociaux.

Dans un réseau, le patient circule suivant des procédures et des protocoles préétablis,

c’est une organisation hiérarchique et non centralisée qui offre à l’usager plusieurs portes

d’entrée donnant accès aux différents points (objectifs) quel que soit le point de départ.

Figure : représentation schématique du réseau

Ainsi on résume les enjeux des réseaux addictions pour le patient :

• Repérer précocement les usagers à risque,

• Réduire le délai de recours aux soins,

• Facilité le recours aux soins,

• Assurer le suivi,

• Prévenir les arrêts de traitements et/ou les rechutes,

• Assurer la continuité des soins entre les différents intervenants,

• Assurer un langage et une conduite collective communs en développant les formations

et les échanges entre intervenants,

• Valoriser l’accompagnement et la prise en charge sociale,

• Assurer la prise en charge des comorbidités,

• Prendre en compte les consommations abusives de médicaments psychotropes,

• Prendre en compte la mauvaise utilisation des MSO,

• Prendre en compte l’évolution de la situation du patient (grossesse, amélioration,

régression, stagnation…)


118

3.1.1. Intérêts pour le professionnel

L’engagement dans un réseau permet de rompre l’isolement pour le praticien. Il apporte un

plus dans le cadre de sa pratique pluridisciplinaire qui lui permet d’appréhender les situations

les plus complexes. Le professionnel peut bénéficier d’une relative sécurité dans la mesure où

il sait quand et à qui passer le relai.

Le réseau permet de relier les secteurs social et médicosocial et d’assurer ainsi une prise en

charge des patients en aval du système curatif. Dans sa définition même, le réseau de santé

invite à prendre davantage en compte le dépistage de la population, ainsi que la réinsertion

après le traitement.

La pratique de réseau permet :

• D’améliorer l’organisation des soins,

• De travailler sur place de chaque professionnel dans la prise en charge des patients,

• De créer un espace de confiance entre professionnel à partir des prises en charge

communes des patients,

• De déplacer la question du plan organisationnel à celle des pratiques professionnelles.

Intérêts spécifiques aux réseaux en addictologie :

Les problèmes d’addiction engendrent des difficultés de prise en charge particulières :

• Problèmes psychologiques, somatiques et sociaux sont liés, complexes et souvent

chronique

• Nomadisme médical et souvent fréquent

Ce qui fait de l’approche pluridisciplinaire et complémentaire les seules réponses aux

problèmes posés.

Le réseau d’addictologie doit intégrer en plus :

• La notion de durée dans le suivi,

• L’importance de la continuité entre les différents acteurs de la prise en charge medico-

psycho-sociale,

• La dimension psychopathologique du trouble addictif,

• Les difficultés liées à l’exclusion, à la précarité et la marginalisation.

• La prévention

Place de l’Education Thérapeutique pour les Patient dépendants aux opiacés en officine :

Outils de travail interdisciplinaire

119

Partie 3 Structuration d’un programme d’éducation

thérapeutique du patient en officine dans le champ d’un

traitement de substitution aux opiaces

Partie 3 Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient en officine dans le champ d’un traitement de substitution aux opiaces

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1. L’addiction est une maladie chronique (106)

L’héroïne, ou diacétylmorphine, était considérée autour de 1900 comme une substance

médicale miracle que les fabricants commercialisaient pour traiter un nombre incalculable de

souffrances. Les domaines d’utilisation possibles étaient les maladies des voies respiratoires,

les affections cardiaques, la dysphagie, l’analgésie, les affections psychiatriques et en

particulier aussi le sevrage de la morphine. Longtemps, le potentiel de dépendance de

l’héroïne avait été minimisé ou mal perçu par le corps médical. Ce n’est qu’à partir des années

1920 que l’on a compris que l’héroïne ne se prêtait pas au sevrage de la morphine.

La politique prohibitionniste, qui est encore d’actualité aujourd’hui, date de cette

époque. Jusque dans les années 60, aucune tentative en direction des traitements de

substitution n’avait abouti : toutes ont péri sous la critique «Les médecins distribuent des

drogues» et «l’État finance la toxicomanie» étaient des slogans efficaces.

Le début des années 60 a vu l’introduction du traitement de substitution par la méthadone et

parallèlement celui du traitement des diabétiques par l’insuline.

Ce parallélisme était important pour la politique en matière de drogues car le

traitement de substitution tout comme l’insulinothérapie induisait une correction des

altérations métaboliques qui pouvait aider respectivement les toxicomanes et les diabétiques à

retrouver une vie normale. Les deux affections, la dépendance à l’héroïne et le diabète, étaient

considérées comme des problèmes chroniques.

Cette nouvelle interprétation de la dépendance aux opiacés s’est depuis établie en

Europe et donc aussi en France.

L’addiction est fréquemment qualifiée simplement de mauvaise habitude et de vice,

voire de preuve d’un hédonisme obstiné. L’acceptabilité de la toxicomanie comme événement

de longue durée constitue le fondement d'une politique moderne en matière de drogues.

Aujourd’hui « La dépendance aux opiacés est une maladie chronique » et le TSO s'insère

politique à «quatre piliers» :

• Prévention,

• Thérapie,

• Réduction des risques

• Répression.

Qui a fait ces preuves.


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2. Proposer et réaliser une éducation thérapeutique aux patients dépendants aux

opiaces (105)

2.1. Pourquoi leur proposer une éducation thérapeutique ?(107) (108)

Le traitement de substitution est un ensemble de processus de soins permanents qui

doit être adapté à l’évolution de la maladie et au mode de vie du patient et qui exige une prise

en charge à long terme. L’efficacité de cette prise en charge conditionne le succès du

traitement dont le but et éviter une rechute.

On va proposer une éducation thérapeutique pour compléter des traitements et des

soins, pour soulager de certains symptômes, prévenir des complications et anticiper des

situations qui peuvent êtres compromettante au bon suivi du traitement.

Elle est multi professionnelle, multidisciplinaire et intersectorielle et elle inclut le travail en

réseau.

Elle participe à l’amélioration de la santé du patient et à l’amélioration et de sa qualité

de vie et à celle de ses proches.

Elle permet au patient :

• d’acquérir et de maintenir des compétences d’autosoins

• d’acquérir ou de mobiliser des compétences d’adaptation

• d’être un acteur dans sa propre prise en charge

• de favoriser son épanouissement psycho-social

• de restaurer son image

Tout programme d’éducation thérapeutique personnalisé doit prendre en compte ces

dimensions dans l’acquisition ou la mobilisation des compétences et leur maintien par le

patient.


122

2.2. La démarche d’ETP va se planifier en 4 étapes

2.2.1. Élaborer un diagnostic éducatif (115)

Le diagnostic éducatif est indispensable à la connaissance du patient, à l’identification de ses

besoins et de ses attentes et à la formulation avec lui des compétences à acquérir ou à

mobiliser et à maintenir en tenant compte des priorités du patient. C’est l’occasion d’identifier

la réceptivité du patient à la proposition d’une ETP.

Le diagnostic éducatif doit être actualisé régulièrement et systématiquement lors de la

survenue de tout élément nouveau.

2.2.1.1. Connaître le patient, identifier ses besoins, ses attentes, sa réceptivité

Accéder, par un dialogue structuré, aux connaissances, aux représentations, aux logiques

explicatives, au ressenti du patient :

• Identifier ce que le patient sait et croit sur sa manière de gérer sa maladie préciser soit

même sa dépendance pour mieux en parler avec son médecin et/ ou son pharmacien

(auto questionnaire à distribuer en officine);

• Evaluer les connaissances du patient sur la maladie, les explications de sa survenue : à

quoi l’attribue-t-il ? Comment perçoit-il l’évolution de la maladie ? Son caractère de

gravité ? La nécessité d’avoir un suivi pluridisciplinaire ? Connait-il le rôle et les

limite de chacun ? ;

• Identifier les conditions de vie et de travail ;

• Evaluer les savoir-faire du patient : comment se soigne t-il ? Comment utilise-t-il les

médicaments d’une manière générale ?

Quand dois-je commencer mon traitement ? Comment le prendre ? A quelle heure ?

Réaliser une évaluation des

compétences acquises, du déroulement du

programme

Élaborer

un

diagnostic

éducatif

Définir un

programme

personnalisé d’ETP

avec priorités

Planifier et mettre en

œuvre les séances d’ETP

individuelle ou collective,

ou en alternance


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• Les deux partenaires clés pour une relation à long terme :

Le médecin avec qui on a une relation de confiance à entretenir par la discussion et

l’écoute à chaque rendez –vous,

Le pharmacien est le partenaire conseil au quotidien, qui peut être amené à délivrer le

traitement quotidiennement dans le seul but d’optimiser l’observance du traitement. Il

faut donc profiter de cette occasion, peut être délicate, pour instaurer un partenariat de

confiance, respect et proximité en sachant répondre et être à l’écoute pour répondre

aux interrogations du patient et pouvoir anticiper avec lui des situation de conflit

souvent rencontrer en officine avec ces patients .

• Reconnaître la manière de réagir du patient à sa situation, les diverses étapes de

l’évolution psychologique du patient : dans quel but il est sous traitement de

substitution ? dans combien temps estime-t-il s’en sortir ? sait-il que la réussite du

traitement sera en grande partie sous sa responsabilité ? etc ;

• Identifier les réactions du patient qui peuvent s’exprimer à des niveaux différents

selon les personnes :

Comportemental par la recherche d’informations, d’aide, etc. ;

Cognitif par l’évaluation de la situation ;

Émotionnel par l’expression de différents affects : peur, colère, agressivité,

anxiété, etc. ;

• Identifier la perception et l’évaluation (par le patient) des facteurs de stress, des

facteurs de vulnérabilité, de ses ressources sociales : soutien à l’intérieur d’un réseau

social, isolement ou non, problèmes de type relationnel, etc. ;

Reconnaître le rôle des facteurs socio-environnementaux (catégorie sociale, âge, niveau et

style de vie), caractéristiques socioculturelles, événements de vie stressant et intégration

sociale :

• Identifier la perception (par le patient) de ses ressources (optimisme, sentiment de

contrôle, auto-efficacité, etc.) ou de facteurs défavorables (anxiété, image de soi

dévalorisée, dépression, etc.). ;

• Identifier ses besoins, ses attentes, ses croyances, ses peurs ;

• Déterminer avec le patient les facteurs limitant et facilitant l’acquisition et le maintien

des compétences d’autosoins;

• Identifier les situations de précarité ou de risque social.


124

Favoriser l’implication du patient, soutenir sa motivation et valoriser ses projets.

Rechercher avec le patient les modalités de gestion personnelle de sa maladie les plus

adaptées à sa situation :

• Tenir compte de ses demandes et de son ou ses projets ;

• Permettre au patient de s’approprier le programme d’ETP ;

• Hiérarchiser avec le patient ses priorités d’apprentissage, ses priorités de

changements, en tenant compte du temps nécessaire pour le patient pour réaliser ces

changements (planification progressive) ;

• Soutenir les pratiques d’auto-évaluation gratifiante pour le patient.

2.2.2. Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités

d’apprentissage

À la fin de la séance d’élaboration du diagnostic éducatif, formuler avec le patient les

compétences à acquérir au regard de son projet et de la stratégie thérapeutique. Négocier avec

lui les compétences, afin de planifier un programme individuel. Les communiquer sans

équivoque au patient et aux professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre et le

suivi du patient.

Les compétences d’auto-soins :

• quand commencer le traitement ?

• Comment le prendre son traitement ? à quelle heure ?

• Pourquoi dois-je me rendre fréquemment chez le médecin.

• Pourquoi mon ordonnance et si importante ?

• Associations médicamenteuses.

• Pratique dangereuses.

• Mettre en œuvre des modifications à son mode de vie (équilibre diététique, activité

physique, etc.).

• Gérer des complications occasionnées par l’usage de la drogue.

• Prévenir des complications évitables.

• Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des

répercussions qui en découlent.


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Les compétences d’adaptation :

• Se connaître soi-même, avoir confiance en soi.

• Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress.

• Développer un raisonnement créatif et une réflexion critique.

• Développer des compétences en matière de communication et de relations

interpersonnelles.

• Prendre des décisions et résoudre un problème.

• Se fixer des buts à atteindre et faire des choix.

• S’observer, s’évaluer et se renforcer.

2.2.3. Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP collective ou individuelle ou

en alternance

• Sélectionner les contenus à proposer lors de séances d’ETP, les méthodes et

techniques participatives d’apprentissage.

• Proposer, selon les possibilités locales (accessibilité géographique, disponibilité des

professionnels de santé), les besoins et préférences du patient, une planification des

séances d’ETP et en convenir avec le patient.

• Réaliser les séances.

• Une alternance de séances collectives et individuelles peut être :

Soit prévue d’emblée dans la planification individuelle du programme ;

Soit planifiée en cours de déroulement du programme en fonction des besoins

du patient ou sur proposition du professionnel de santé ou de l’équipe.

Un programme structuré d’ETP : une aide pour les professionnels de santé • C’est un cadre de référence pour la mise en œuvre d’une éducation thérapeutique

personnalisée.

• Construit par les sociétés savantes et organisations professionnelles médicales et

paramédicales, des groupes de professionnels de santé en collaboration avec les

patients et leurs représentants, le programme structuré d’ETP est spécifique d’une

maladie chronique ou peut concerner des situations de polypathologies.

• Il définit dans un contexte donné Qui fait Quoi, Pour Qui, Où, Quand, Comment et

Pourquoi mettre en œuvre et évaluer une ETP ?


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2.2.4. Réaliser une évaluation individuelle de l’ETP (116)

Elle peut se faire tout moment du déroulement du programme si le professionnel de santé le

juge nécessaire ou si le patient la sollicite, dans le but mettre en valeur les transformations

intervenues chez le patient :

• Acquisition de compétences, vécu de la maladie au quotidien, autodétermination,

capacité d’agir, etc. ;

• Actualiser le diagnostic éducatif ;

• Partager des informations et organiser une concertation avec les professionnels

impliqués dans la prise en charge ;

• Proposer au patient une nouvelle offre d’éducation thérapeutique qui tient compte des

données du suivi de la maladie chronique et de ses souhaits.

Donc pendant une évaluation il faudra :

• Permettre au patient d’exprimer son point de vue par rapport au processus éducatif et

son organisation,

• S’assurer de la pertinence du diagnostic éducatif et de l’acquisition des compétences

en fonction des priorités d’apprentissage

• Permettre au patient d’exprimer son vécu de la maladie chronique, sa manière de gérer

au quotidien sa maladie :

2.3. Les critères de qualité pour un programme d’éducation thérapeutique

Un programme écrit, qui appréhende les 4 étapes classiques

• Le diagnostic éducatif, la définition d’objectifs personnalisés avec le patient,

• La mise en œuvre de la démarche éducative,

• L’évaluation des acquis du patient au terme de la session d’éducation,

• Le suivi éducatif.

Ce programme est élaboré sur la base d’éléments scientifiques publiés. Il est établi et dispensé

par des professionnels de santé formés à l’éducation thérapeutique. Il fait l’objet d’une

évaluation de processus au minimum et si possible d’une évaluation de résultats (satisfaction

des patients, acquisition de compétences, autonomie, qualité de vie, état de santé…). Il est

accessible par différentes formations à disposition des professionnels de santé.


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3. Situations problématiques des patient dépendant aux opiacés

Nous allons envisager les situations les plus souvent rencontrées, posant problème dans la

pratique courante.

3.1. Exemple d’un patient demandant un traitement de substitution en ville

3.1.1. Buprénorphine haut dosage

L’essentiel de la relation future entre le médecin généraliste et le patient toxicomane se joue

lors des premières consultations. Souvent l’UD se présente à une consultation avec l’idée

qu’il pourra obtenir un produit (dont la symbolique est peu différente de la drogue) auprès

d’un prescripteur (peu différent de son dealer habituel…)

L’obtention d’un produit qui doit soulager l’emporte sur toutes les considérations du

médecin :

• Diagnostic et évaluation de la toxicomanie

• Arrêt des opiaces

• Bilan de santé

• Suivi psychologique …

Il faut donc avoir un programme de prise en charge sur plusieurs consultations, avec une

répartition des objectifs dans un temps donné.

3.1.1.1. Que faire ?

• Lors de la première consultation même si elle est rapide, dans un contexte de manque

avec des douleurs multiples et une agitation, il faut simplement répondre à quelques

questions :

Sommes-nous devant un cas de manque ?

L’usage est-il un usage nocif ou une dépendance aux opiacés ?

Quels sont les demandes du patient ?

Comment la reconnaitre ?

L’interrogatoire sera très précis sur les antécédents, l’histoire de sa toxicomanie, son

histoire personnel, son statut social, la marginalisation, les incarcérations.


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• S’il s’agit bien d’un héroïnomane en manque, il faut éviter la prescription d’un

traitement de substitution en urgence, proposer un traitement symptomatique de l’état

de manque et prévoir un bilan biologique avant tout traitement , pour éliminer les

contres indications et effets secondaires, et évaluer les rapport bénéfices/ risques.

• Si un traitement de substitution est décidé et choisi :

Si le bilan est fait on proposera un médicament de substitution aux opiacés si le patient

est toujours motivé.

• Prescrire une posologie suffisante et revoir la personne rapidement pour envisager la

poursuite du traitement de substitution. Avec l’objectif d’arriver à une prise unique, en

début de traitement, il peut être utile d’insister sur la prise sublinguale.

• A l’officine vérifier l’ouverture des droits à l’assurance maladie, orienter vers un

travailleur social, ré-insister si nécessaire sur une prise unique et sublinguale et

quotidienne à l’officine au début du traitement.

3.1.1.2. Ce qu’il faut éviter

Prescrire sur une longe période de la buprénorphine HD et une association à des

benzodiazépines non justifiée.

3.1.1.3. Seconde consultation, que faire ? :

Il faut :

• Vérifier si la posologie est correctement adaptée : s’il y a surdosage, les effets

secondaires décrits sont la fatigue et la somnolence.

S’il y a sous-dosage : l’état de manque ressenti par le patient lui- même se caractérise

par un malaise, un mal-être, des douleurs diverses.

Il faut alors adapter la dose.

• Vérifier la prise sublinguale de la buprénorphine haut dosage

• Communiquer avec le pharmacien pour avoir son avis sur le traitement, le vécu du

patient, l’observance. Le pharmacien apparait comme le partenaire indispensable. Il

est même plus proche du patient et de ses réalités quotidiennes. Il aura même déjà

rencontré le patient, sa famille ou ses fréquentations. Il sera confident au quotidien,

pour dépister un sous-dosage ou anxiété majeure qui aurait pu échapper au médecin

(demande de Stéribox® ou prescription médicamenteuse).

• S’assurer du calendrier des démarches administratives et sociales.


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• Commencer à établir un dossier médico-pharmaco-social pour mieux connaitre le

patient lors de cette deuxième consultation.

• Contacter les services sociaux pour les impliquer dans le contrat de prise en charge

médico-psycho-sociale, peut se faire lors d’une première consultation si problème

d’ouverture des droits sociaux.

3.1.1.4. Seconde consultation, ce qu’il faut éviter :

• Relâcher l’encadrement initial trop rapidement : prescription courtes, délivrances

rapprochées par le pharmacien.

• Les poly-prescriptions d’autres psychotropes.

• Croire que si les premiers jours se passe bien c’est gagné dans la bataille contre

l’héroïne ; il est démontré qu’il faut parfois plusieurs semaines pour obtenir un arrêt

constant de la consommation d’héroïnes. Il faut rappeler que la rechute fait partie du

suivi et qu’il faut en parler.

Le succès des traitements de substitution passe par un réel projet de vie le l’usager de drogues.

Le MSO seul n’est pas suffisant.

Arrêter l’héroïne n’est qu’une étape, le fait qu’en France les médecins généralistes œuvrent

seuls pour la prise en charge des UD ce qui reste problématique. Une alternative concrète à

cet isolement est un réseau de santé ville-hôpital avec une prise en charge globale du patient :

médical, sociale et psychologique, avec un réseau de proximité, ceci implique :

• Un pharmacien,

• Un travailleur social pour aider à sa réinsertion, l’accès aux droits sociaux (logement,

sécu…),

• Un médecin,

• Un patient,

• D’autres partenaires.

Le nombre de consultation sera à évaluer entre les partenaires.


130

3.1.2. Méthadone

Comme pour la buprénorphine haut dosage, dans un premier temps et avant toute prescription

il faut réaliser un examen médical complet comprenant une évaluation de l’état clinique du

patient et son statut sérologique (VIH, VHB, VHC) et ces antécédents médicaux (antécédents

psychiatrique, hospitalisation, grossesse avec ou sans produits, les pathologies associées, les

facteurs de comorbidités,…)

Il faudra aussi se pencher sur les aspects sociodémographiques, notamment son statut familial,

son hébergement, ses conditions de vie, son activité professionnelle, ses ressources, etc

Et enfin le questionner sur ces conduite addictives (nature de et des produits, mode de

consommation,…)

Il s’y ajoute un bilan sanguin complet ainsi qu’un prélèvement urinaire.

Deuxième visite :

En règle générale, la primo-prescription n’aura lieu qu’au cours de cette deuxième

consultation. La posologie est comprise entre 20 mg et 60 mg*, adapter en fonction de chaque

patient, de son état clinique et des prises d’opiacés retrouvés dans les urines.

La durée de prescription est courte, avec une dispensation quotidienne au CSPA ou à

l’officine.

Comme pour la BHD le suivi sera fonction du projet mis en place.

3.1.2.1. Sortie du CSAPA :

L’autorisation de mise sur le marché, pour le passage d’un centre spécialisé à un médecin de

vile, s’effectue à trois conditions :

• La capacité du malade à gérer de façon autonome son traitement,

• Une posologie stabilisée,

• Une réelle abstinence de l’héroïne.

Ces trois conditions restent à l’appréciation du médecin et de l’équipe du centre spécialisé.

Les pratiques à cet égard sont hétérogènes.


131

3.2. Le patient veut passer de méthadone à la buprénorphine haut dosage :

3.2.1. Que faire ?

La prise en charge des patients par la BHD permet une prescription et une délivrance

exceptionnelle de 28 jours sur mention expresse « délivrance en une seule fois » du

prescripteur ce qui peut être la motivation principale à un changement de traitement.

Comme pour tout changement de médicament, il faut être vigilant sur les effets de l’arrêt du

médicament initial. Il faut prévenir le patient d’éventuel déséquilibre pendant les premiers

jours.

3.2.2. Comment faire ?

On estime qu’il existe une certaine équivalence entre la posologie de la Méthadone et la

posologie de la BHD (8mg BHD = 60mg de Méthadone). La seule règle à respecter est le

délai minimum de 24 heures, 36 heures au mieux entre la dernière prise de Méthadone et la

première de BHD. La BHD étant agoniste mais aussi antagoniste partiel par action sur les

sites opioïdes, il est donc important d’attendre la libération de ses sites de la méthadone afin

que la première prise de BHD ne déclenche pas un état de manque regrettable.

3.2.3. Ce qu’il faut éviter :

Entamer un relai sans préparation préalable avec l’équipe du CSAPA initiatrice du traitement

de substitution.

3.3. Le Patient est porteur du virus de l’hépatite C, est consommateur d’alcool :

La plupart des toxicomanes injecteurs ont été contaminés par l’hépatite C dans le début des

années 90. Ils ont dans leur grande majorité plus de dix ans de contamination et ont un risque

élevé de développer une cirrhose sévère.

Peu de patients addict présentent actuellement une primo infection VIH.


132

3.3.1. Traitement de l’hépatite C et alcoolisme :

3.3.1.1. Les objectifs du traitement :

Le but du traitement du l’hépatite C chronique est d’arrêter la progression de la maladie afin

d’éviter l’évolution vers la cirrhose ou l’aggravation de celle-ci.

Le traitement reconnu de l’hépatite C chronique est l’association interféron alfa-2b +

ribavirine dont l’efficacité a été bien démontrée.

En cas d’efficacité optimale, cette association permet :

• D’interrompe la multiplication du virus dans le sang.

• De normaliser les transaminases (ALAT)

• Et de faire diminuer ou disparaitre l’activité de la maladie dans le foie.

3.3.1.2. Précautions à prendre :

Contenue des risques de malformations encourues avec la ribavirine les patientes ou

partenaires des patients doivent pratiquer un test de grossesse avant le début du traitement (le

test doit être négatif).

Pour les femmes traitées :

• Un test de grossesse doit être réalisé tous les mois de traitement.

• Le partenaire doit utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement

et les 4 mois suivant.

Pour les hommes traités :

Le partenaire féminin doit utiliser une méthode de contraception efficace pendant le

traitement et les 7 mois qui suivent son arrêt.

Et doit effectuer un test de grossesse tous les mois pendant le traitement.

3.3.2. Que faire ?

Le médecin aura des objectifs différents :

• Le préparer à son traitement,

• Commencer ou maintenir à tout prix un traitement de substitution qui le stabilise par

rapport aux opiacés,

• Faire un suivi biologique régulier de son hépatite C et surveiller ses conduites

addictives problématique, surtout le cannabis,


133

• Aborder la question de consommation de d’alcool.

• Aborder la question de l’environnement social et le mode de vie du patient.

• Evaluer les attentes du patient.

3.3.3. Comment faire dans le cas d’un problème d’alcool :

Si le patient vient consulter son médecin c’est pour son traitement de substitution pas pour son

alcoolisme.

Si le médecin devra penser à interroger le patient :

• A quel moment a-t-il commencé à utiliser l’alcool ?

• Que dit son bilan psychiatrique : présente-il des antécédents de dépression, d’angoisse,

de trouble du sommeil ou une comorbidité psychiatrique ?

• A-t-il déjà été suivi en psychiatrie ?

• Dans quel milieu évolue-t-il ? famille stable, amis toxicomane…

• A-t-il une activité professionnelle ? si non pourquoi ?

• Comment occupe-t-il ses journées ?

Le médecin pourra alors mobiliser son entourage pour rendre plus favorable l’arrêt de

l’alcool, une orientation vers un Centre de Cure Ambulatoire en alcoologie (CCAA) pour

envisager le traitement de la VHC.

3.4. Le patient veut arrêter son traitement de substitution :

Certains patients arrêteront leur traitement un jour. D’autre peut-être pas. Dans certaines

études menées en France, on voit que la posologie d’un tiers des patients sous traitement de

substitution est en cours de diminution, ce qui pourrait confirmer la tendance à vouloir l’arrêt

de leur traitement.

Même si l’arrêt du traitement n’est pas l’ultime objectif et qu’il faut favoriser l’insertion et la

qualité de vie pour certains patients, l’amélioration de leur qualité de vie passe pour certains

par l’arrêt de tous traitement et le renoncement à toute idée de dépendance. Cependant, l’arrêt

d’un traitement de substitution ne peut s’envisager qu’après une période suffisante de stabilité

favorisée par les prises en charge conjointes (médicale, psychologique et sociale, mais de

façon très lentement dégressive. Un sevrage un trop rapide pourrait entrainer une rechute.


134

3.4.1. Que faire ?

L’arrêt du traitement est présent dés le début de la relation médecin/malade. L’usager de

drogue sous traitement de substitution a souvent une idée négative des médicaments de

substitution aux opiacés.

Autant que professionnel de santé on se doit d’accompagner le patient dans sa démarche, il

faut résister à sa demande de sevrage rapide s’il n’est pas encore stabilisé, ou l’encourager si

on estime que sa demande est justifiée.

Il n’existe pas actuellement de grille d’évaluation validée ; cependant on peut dire que l’arrêt

d’un traitement est envisageable à la suite d’une évolution significative de la dépendance aux

opiacés, de son autonomie économique et sociale ainsi que son autonomie affective. On

estime que cela arrive au bout de quelques années de traitement.


Les pratiques actuelles de réduction du traitement peuvent être :

• Méthadone : il faut réduire par palier de 5 mg/mois, afin de favoriser une remise en

route des circuits endomorphiniques propre au patient.

Dans les dernier mois même si les doses peuvent être quasiment homéopathiques,,

elles garde le lien soignant-patient.

• Buprénorphine haut dosage : la présentation 0,4 mg permet un sevrage progressif. Un

programme de décroissance sera établi au rythme du patient. Un palier pourra être une

période de 15 jours et le sevrage sur plusieurs mois.

Il faut être vigilant que le patient ne soit pas dans une période favorisant un stress ou angoisse

(déménagement, entretient, procès, rupture, …) un suivi régulier et rapprocher pendant la

période de sevrage sera nécessaire pour éviter une possible rechute .Il ne faut pas hésiter à

revenir en arrière en remontant la posologie si cela s’avère être nécessaire.

Il faut aussi faire attention aux compensations par l’alcool ou envie d’héroïne (craving).


135

3.5. TSO et grossesse (117)

La grossesse chez une femme héroïnomane est considérée comme une grossesse à risque, du

fait de :

• La consommation de produits toxiques (héroïne, alcool, tabac, stimulant…),

• La précarité des conditions de vie et du faible suivi prénatal (2), qui lorsque celui-ci

existe, est souvent irrégulier et insuffisant, avec une sensible amélioration ces

dernières années.

3.5.1. Quelques Constatations

- L’aménorrhée ou des cycles irréguliers sont fréquents sous opiacés du à l’altération de

l’axe hypothalamo-hypophysaire (118) souvent l’usager pense avoir une stérilité, ce qui

peut les conduire à arrêter toute contraception.

- La fréquence accrue des maladies sexuellement transmissibles avec leur

retentissement possible sur la fertilité et une diminution de la libido sous opiacés

induisent également une mauvaise observance en matière de contraception (119).

- Les états de fatigue du premier trimestre sont facilement confondus avec des signes de

manque.

- La possibilité de choisir de mettre un terme à une grossesse tardivement diagnostiquée

(IVG) est parfois impossible car le délai légal est dépassé (en France : 12 semaines).

Cependant, si les conditions de suivi de la grossesse et de la maternité semblent

préjudiciables pour la mère et l’enfant, l’IVG peut être justifiée y compris en dehors

des délais légaux.

3.5.2. Les risques de la grossesse des femmes héroïnomanes

3.5.2.1. Conséquences pour la mère

Les avortements spontanés et les accouchements prématurés peuvent être fréquents chez les

femmes héroïnomanes, notamment non correctement prises en charge.

Une fréquence plus élevée de présentation par le siège (liée à la prématurité)


136

Une consultation d'anesthésie doit être prévue dès que possible au cours de la

grossesse. L’objectif est de rassurer et d’informer la patiente sur le fait qu'elle pourra

bénéficier d'une prescription de morphinique pendant la période de l'accouchement et du post-

partum, ainsi qu’une analgésie obstétricale.

Cette consultation permet également à l’anesthésiste de prendre en compte les spécificités de

la toxicomanie (complications potentielles, interaction avec les agents anesthésiques…) et

celles d’une prise en charge de la douleur pré, per et postopératoire.

Une consultation de suivi avec une équipe pluridisciplinaire (anesthésiste, sage femme,

gynécologue, IDE, …)

Les complications du post-partum ne sont pas plus fréquentes chez les héroïnomanes

que dans la population générale.

3.5.2.2. Conséquences pour l’enfant (130)

Tous les opiacés traversent le placenta et, après une prise d'opiacés par la mère, les taux

sanguins s'élèvent très rapidement chez le fœtus et ils diminuent beaucoup moins vite que

chez la mère.

Les situations de manque favorisent les contractions utérines. L’alternance de phases

d’intoxication et de sevrage est ressentie par le fœtus comme un stress, dans un

environnement utérin peu favorable. Ainsi, l’hyper-contractibilité utérine entraîne une

insuffisance placentaire et par conséquent une souffrance fœtale.

Un liquide amniotique plus fréquemment teinté (souffrance fœtale par alternance surdoses-

manques chez le fœtus),

� Le syndrome de sevrage du nouveau- né : (133) (138)

Le syndrome de sevrage est l'ensemble des manifestations cliniques que risque de

présenter le nouveau-né du fait de l'arrêt brutal des opiacés (le « manque » désignant les

sensations ainsi engendrées). Il associe principalement des signes neurologiques, digestifs et

respiratoires, les symptômes pouvant persister quelques jours à quelques mois. Ce syndrome

apparaît dans des délais et à des degrés variables, de quelques heures à quelques jours après la

naissance.


137

Les signes du syndrome de sevrage chez le nouveau-né sont classés en quatre

catégories selon le système atteint : le système nerveux central (SNC), le tractus gastro-

intestinal, le système respiratoire et le système nerveux autonome (SNA).

• Irritabilité neurologique, avec souvent des tremblements, de l'hypertonie. Il constatait

une immaturité motrice et ces enfants semblaient répondre plus difficilement aux

stimuli visuels qu'aux stimuli auditifs.

• Troubles du sommeil, trémulations, convulsions.

• On observe chez ces enfants des signes digestifs notamment des troubles alimentaires

et un réflexe de succion anormal des douleurs abdominales, un gain de poids faible.

Les troubles respiratoires sont représentés par une tachypnée ou polypnée (respiration

trop rapide, > 60/min), une hyperpnée (respiration d'amplitude exagérée) pouvant amener une

alcalose respiratoire. Les désordres cardiaques se traduisent par des accès de tachycardie.

Le risque moyen de malformation est identique à celui de la population générale, c'est-à-dire

de 2 à 3%. En effet, l’héroïne, comme tous les opiacés, n’est pas tératogène et n’entraine pas

de malformations, contrairement à l'alcool par exemple.

Le retard de croissance intra-utérin touche 30% des nouveau-nés, mais il est autant lié

à la malnutrition, au mode de vie, au tabagisme, qu'à la consommation d’héroïne.

On propose par exemple de les inclure dans la recherche d'une symptomatologie de manque

avec l'aide de l'échelle de Finnegan, afin de limiter leur sentiment d'impuissance face à cette

situation de sevrage chez leur enfant.

La relation entre la sévérité du sevrage néonatal et la posologie de méthadone n'a jamais été

confirmée

3.5.3. Allaitement et méthadone (143) (144)

Il semble intéressant d'encourager cette pratique pour le lien mère-enfant, surtout s'il

s'agit d'une demande formulée par la patiente. Il n'existe pas de contre indication en dehors

d'une séropositivité pour le HIV et une prise concomitante de toxiques. L'hépatite C, très

fréquente dans cette population, n'est donc pas un frein à l'allaitement.

Le passage dans le lait maternel est très faible, notamment lorsque la méthadonémie se situe

dans les fourchettes thérapeutiques habituelles (145). Le taux de méthadone reste très faible et

assez constant sur 24 heures pour permettre l’allaitement à tout moment.


138

Les prescriptions sont limitées à 20 à 30 mg /jour pour les femmes qui désirent allaiter,

mais il faut négliger l’importance de maintenir des posologies adaptées, quelles qu’en soit le

niveau, en cours de grossesse pour éviter tout sous-dosage en MSO pouvant induire une co-

consommation de substances toxique, pouvant entrainer une aggravation globale du SAN en

cas de polyintoxication, surtout en cas de prise simultanée de benzodiazépines.

3.5.4. Avantage d’un traitement de substitution au cours d’une grossesse (146)

Une prise en charge pluridisciplinaire permettant un suivi plus régulier sera dans tous les cas

bénéfique avec une réduction des risques gynéco-obstétricaux et une préparation à assumer le

rôle de mère.

La Méthadone® Subutex® sont les traitements actuel ayant actuellement l’AMM chez la

femme enceinte quand il existe une pharmacodépendance majeure aux opiacés.

Les avantages :

• Protection du fœtus contre les effets délétères des épisodes répétés de sevrage,

• Prévention des risques de transmissions virales (VIH, VHB, VHC,…),

• Amélioration du suivi médical de la grossesse,

• Prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin,

• Prévention des rechutes de consommation d’héroïne et d’autres produits d’addiction.

En revanche, le Syndrome d’Abstinence Néonatal (SAN) est un peu plus sévère et

prolongé après un traitement de maintenance à la méthadone qu’après héroïne.

En pratique :

Pour certaine femme, l’arrivée d’un enfant peut constituer un événement important et

déclenchant d’un désir d’arrêter un mode de vie de « galère ».mais une fois que l’enfant est là,

il peut devenir difficile pour la mère d’assumer en même temps son enfant et l’arrêt de l’usage

de drogue.


139

3.5.5. Que faire :

La prise en charge médicale est la première des priorités afin de pouvoir assurer le suivi

médical. Une femme enceinte, héroïnomane, doit obtenir en urgence un MSO si elle souhaite

garder son bébé pour éviter le syndrome de sevrage du nouveau né.

3 cas de figure, peuvent se présenter : la jeune femme

• Souhaite garder son enfant.

• Ne le souhaite pas.

• Ne sait pas.

3.5.6. Comment faire :

3.5.6.1. La jeune femme souhaite garder son enfant

Il faudra alors s’occuper des démarches suivantes :

• Mise en place d’un traitement de substitution, préférer la méthadone à la

buprénorphine haut dosage,

• Mise en place d’un suivi personnalisé (accompagnement),

• La mise en place d’un suivi de la grossesse comme pour toute grossesse,

• Vérifier la santé et la prise en charge des conduites addictives,

• Le suivi social et notamment celui des ressources :

API (allocation parent isolé) + ASF (allocation de soutien familial) + APJE (allocation

pour jeune enfant), selon qu’elle souhaite ou non élever seule son enfant.

Le travailleur social s’attachera, avec le médecin généraliste ou le gynécologue, à

organiser un travail en réseau pluridisciplinaire de proximité pour accompagner la

jeune femme dans son projet de vie.

La grossesse, la santé et la dépendance :

Il est important d’évaluer la quantité et la nature des drogues consommées et de conseiller un

traitement de substitution. La patiente devra être informée des risques pour l’enfant.

Le sevrage est contre-indiqué.


140

Le suivi sera rapproché comme pour toute grossesse à risque. Deux risques sont

induits par la prise de méthadone : la prématurité et celui de souffrance fœtale lié aux

éventuels états de manque de la mère. Il faut l’expliquer dés le début à la patiente pour qu’elle

soit partenaire et consciente de l’importance de la qualité de son suivi ainsi que la continuité

de son traitement.

Face à une consommation d’opiacés, si la femme l’accepte, lui proposer l’entrée dans un

traitement de substitution dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire.

3.5.6.2. Ne souhaite pas le garder :

L’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) peut être proposé à la patiente si elle s’estime

en situation de détresse du fait de sa grossesse. Seul l’avis de la patiente est pris en compte.

Toutes les démarches doivent être effectuées dans des délais très court : 7 jours au moins

entre la première visite et sa décision définitive et avant la fin de la 12ème semaine de

grossesse ou 14ème d’aménorrhée.

Les démarches :

• Le médecin fournira une attestation de consultation, procède à l’examen, confirme la

grossesse et estime l’âge de celle-ci,

• Une consultation dans un centre d’aide et de conseil,

• Confirmer la demande par écrit,

• Prendre rendez vous pour l’IVG.

3.5.6.3. Ne sait pas :

Il faut énumérer à la patiente les possibilités qui s’offrent à elle, ainsi que toutes les aides et

l’encadrement dont elle peut bénéficier pour mener à terme et aux meilleures conditions sa

grossesse, et l’accompagnement après l’accouchement.

Il faudra bien lui expliquer l’importance d’un traitement de substitution ces risques et ces

avantages.

3.5.7. La naissance :

Dés la naissance, le suivi médical et l’enfant comportera l’aide au sevrage nécessaire. La

jeune femme doit être rassurée sur ce point.


141

3.6. Patiente se sentant prête à travailler :

La reprise d’un travail dans le parcours d’insertion est toujours un moment important, un

pas vers une autonomie économique et l’abandon du sentiment d’ « assisté ».

Le processus d’insertion par l’emploi peut être plus au moins long selon les qualifications de

la personne, des stages ou formations sont souvent conseillés dans l’objectif de la reprise

définitive de la vie active.

Trouver un emploi dépend de la façon de se présenter : état dentaire, capacité de

communiquer, apparence, etc. Après avoir trouvé un emploi, il faudra s’y maintenir et donc

s’adapter à des nouvelles conditions de vie, à un rythme nouveau.

3.6.1. Que faire ?

Après l’évaluation de ces capacités physique et psychique face à cette décision, il faudra

diriger le patient vers un travailleur social pour faire le point sur :

• Inscription comme demandeur d’emploi

• Logement

• Expérience professionnelles, formation, savoir-faire

• Contact avec un travailleur social,

• Vie affective, vie familiale.


Le patient devra être soutenu par l’ensemble des intervenants dans sa démarche, ayant

tous connaissance de son suivi de son amélioration ou non. Ils doivent tenir la même

démarche encourageante ou prudente si l’échec de l’insertion professionnelle semble évident

soit à cause de son état ou changement précoce dans le processus de soin.

Sur le plan médical il faut être vigilant, le patient souhaite souvent à ce moment de

diminuer son traitement, ce n’est pas la meilleure période. En effet, l’entretien d’embauche, la

visite médicale ainsi que les premiers mois de travail génère souvent beaucoup de stress chez

un patient encore très vulnérables.


142

Il n’est pas rare que certains patients augmentent spontanément la posologie de leur

traitement de substitution, afin de surmonter leurs angoisses. L’effet anxiolytique est alors

recherché, d’autres ont recours à d’autres substances (alcool, etc). Aussi est-il important

d’aborder et accompagner la gestion du stress que représente la reprise d’une activité

professionnelle.

Sur le plan social une assistance sociale du réseau pourra l’orienter vers les structures

adéquates, un conseiller pole emploi, une structure pour un bilan de compétences, une

association intermédiaire ou une entreprise d’insertion, un réseau des associations spécialisées

dans la recherche d’emploi (pour les publics très en difficulté).

La liste des structures sur le département peut être obtenue auprès de la DDTEFP (direction

départementale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle.

3.7. TSO et voyage (68)

3.7.1. Déplacements sur le territoire français

Il est recommandé d’anticiper un déplacement professionnel ou privé supérieure à 7

jours, afin d’organiser au mieux un relai de la dispensation dans un autre centre spécialisé ou

une autre pharmacie. Le médecin devra donc demander un accord de relais avec le centre le

plus proche du lieu de séjour ou un accord de dispensation sans crainte de chevauchement ou

mésusage, dans une pharmacie choisie par le patient.

3.7.2. Séjour à l’étranger

Les dispositions relatives à la circulation des traitements de substitution sont répertoriées

selon trois niveaux de permissivité :

• Le premier niveau concerne les pays de la Communauté européenne (CE) liés par les

accords de Schengen (Allemagne, Autriche, Belgique, Espagne, etc.)

(Liste : www.eurovisa.infoschengencountries.htm)

• Le second niveau, les pays non-européens qui prescrivent eux-mêmes des traitements

de substitution.

• Le dernier niveau concerne les pays extérieurs à Schengen dans desquels la

substitution est illégale et qui, par voie de conséquence, considèrent son importation

comme une forme de trafic de drogues.


143

3.7.3. Pays de la CE signataires des accords de Schengen

La convention signée en 1990 de l’accord de Schengen, prévoit en son article 75, les

règles de transport personnel de médicaments stupéfiants ou soumis à la réglementation des

stupéfiants dans l’espace Schengen composé de 24 états : Allemagne , Autriche, Belgique,

Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Islande, Italie, Luxembourg, Pays-Bas,

Norvège, Portugal, Suède, Suède, Suisse, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte,

Pologne, Slovénie, Slovaquie et la République Tchèque.

En théorie

Il faut anticiper le départ au minimum trois semaines avant le départ, le patient doit se

munir d’une « autorisation de transport de stupéfiants ou substances psychotropes dans le

cadre d’un traitement médical », afin de justifier de la nature licite des médicaments.

Cette autorisation est délivrée sur demande du patient, au vu de l’original de la prescription

médical, par la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DDASS du

département (depuis 2010 ARS) où le médecin prescripteur est enregistré.

Cette autorisation est valable 30 jours et les quantités ne doivent pas être supérieures à la

durée maximale de la prescription.

En pratique

Si séjour supérieur à 30 jours vous pouvez également, après accord préalable entre

votre centre et un centre du pays d’accueil, procéder à la mise en place d’un relais

thérapeutique (formulaire E111 à se procurer à la DDASS dont dépend votre domicile), par

exemple si votre voyage excède la durée globale de votre prescription.

3.7.4. En dehors de l’espace Schengen :

En dehors de l’espace Schengen, chaque pays applique ses propres dispositions.

Si la durée du séjour est inférieure ou égale a la durée maximale de prescription (14

jours pour la méthadone, 28 pour la buprénorphine haut dosage) la prescription médicale reste

le seul document requis.


144

Si la durée du séjour est supérieure à la durée maximale de prescription, le patient doit

être muni de l’original de la prescription médicale et d’une attestation de transport délivré par

l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé sur demande du patient , les

demande doivent parvenir a l’AFSSAPS 10 jours avant le date prévue de départ, la demande

comporte l’indication du pays de destination, la durée de séjour, la quantité et le dosage du

médicament transporté, la prescription médicale ainsi qu’un certificat médical par lequel le

médecin ne s’oppose pas au déplacement du patient sous traitement.

Lors d’un déplacement de très longue durée prévoir une prolongation du traitement, si

besoin, dans le pays d’accueil.

Pour la Méthadone sous la forme gélule, la demande d’attestation de transport devra

comporter en plus des documents précédemment cités :

• Un certificat du médecin précisant :

� La forme gélule a été indiquée en relais à la forme sirop

� Le patient à été traité par la forme sirop pendant au moins 1an

� Le patient est stabilisé sous méthadone gélule

� Un protocole de soins a été mis en place entre le patient, le médecin traitant, et le

médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie.

• Dans le cas d’un renouvellement, la copie de la primo-prescription effectuée

par un médecin d’un CSST (Centre de Soins Spécialisés aux toxicomanes) ou

d’un CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et Prévention en

Addictologie)

Chaque pays appliquant ses propres dispositions, le patient doit, préalablement à son déplacement se renseigner, auprès des ambassades ou des consulats du pays de destination, des règles en vigueur dans le pays de destination


145

Tableau récapitulatif

Pays de l’espace Schengen* Autre pays Quels médicaments ?

Médicaments stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants

Médicaments stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants pour une durée de séjour supérieure à la durée maximale de prescription. (sinon l’ordonnance médicale suffit)

Documents requis**

Autorisation de transport - Original de la prescription médicale.

- Attestation de transport. Autorité de délivrance compétente

ARS du département où le médecin prescripteur est enregistré.

Afssaps Département Stupéfiants et Psychotropes.

Pièces à fournir - Demande du patient. - Original de la prescription

médicale.

- Demande du patient (pays de destination, durée du séjour, quantité et dosage du médicament transporté).

- Copie de la prescription médicale. - Certificat du médecin.

Validité 30 jours dans la limite de la durée maximale de prescription du médicament transporté.

Mentionnée sur l’attestation.

* Allemagne , Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Islande, Italie, Luxembourg,

Pays-Bas, Norvège, Portugal, Suède, Suède, Suisse, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pologne,

Slovénie, Slovaquie et la République Tchèque.

** Ces documents doivent être présentés sur réquisition des autorités compétentes de contrôle.

3.8. TSO et douleur (149) (150)

Quand il s'agit de patients " toxicomanes ", un certain nombre de tabous et croyances

font que la douleur risque de ne pas être prise en compte.

Il nous faut tout d'abord distinguer plusieurs cas :

• Patient consommant régulièrement des drogues

• Patient en substitution

• Ancien usager actuellement sevré.

Comme tout autre patient, il est important de l'écouter, et de croire à la douleur dont il

se plaint afin de mieux pouvoir y répondre.


146

Les mêmes principes de prise en charge de la douleur seront appliqués pour le patient

usager de drogue que pour toute autre personne :

• Evaluation de la douleur on distinguera les douleurs nociceptives faibles, moyennes ou

fortes qui nécessiteront des antalgiques de paliers I, II ou III.

S'il s'agit de douleurs neurogènes on adjoindra des traitements antiépileptiques si la

composante est pulsatile ou des antidépresseurs tricycliques si la douleur est plutôt continue.

• Traitement des pathologies sous jacentes.

• Choix de l'antalgique le plus approprié, adaptation des traitements au cas par cas.

• Evaluation de la réponse au traitement, ne pas hésiter à modifier chaque fois que cela

est nécessaire le traitement, l'intervalle d'administration, les doses, la voie

d'administration.

• Choisir la voie la moins invasive possible.

• La meilleure dose est celle qui permet de mieux soulager la douleur sans entraîner

d'effet secondaire gênant.

3.8.1. Usagers de drogue 'actifs'

La plus grande difficulté dans ce groupe est celle de l'évaluation de la consommation réelle de

stupéfiant par le patient, une surestimation peut entraîner un surdosage dans le cadre d'une

substitution, une sous estimation celle d'un syndrome de sevrage avec de plus une

exacerbation des phénomènes algiques.

Une prise en charge par des équipes spécialisées dans ce domaine sera utile, elle permettra

notamment de motiver le patient à s'adresser à un centre référent pour s'inscrire à un

programme de substitution.

3.8.2. Patients substitués par la méthadone

La méthadone possède une activité antalgique grâce à son action agoniste sur les

récepteurs morphiniques situés dans le système nerveux central. Mais elle a également un rôle

antagoniste des récepteurs NMDA (N methyl Daspartate) qui sont impliqués dans les douleurs

neurogènes, elle possède un pouvoir analgésique élevé.


147

Ses avantages sont une bonne absorption orale, ses métabolites non actifs, un pouvoir

antalgique élevé, peu de tolérance croisée avec les autres agonistes morphiniques et un e

longue durée d’action.

Son inconvénient est une demi-vie longue et variable (10 à75 heures) d’où un risque de

toxicité à long terme.

Pour la substitution, elle est administrée en une dose quotidienne, alors que dans la

prise en charge des douleurs elle est utilisée en plusieurs prises.

Lorsqu'un patient est déjà traité par la méthadone pour substitution et qu'il présente des

douleurs nécessitant des antalgiques majeurs, plusieurs règles sont à respecter :

• Il est important de poursuivre la méthadone aux mêmes doses.

• L'antalgie se fera avec des antalgique de palier I à doses élevées,

• La morphine peut être utilisée après un avis spécialisé,

• Il faut éviter un sevrage à la Méthadone cela pour éviter toute confusion entre

substitution et antalgie.

• chez les patients ayant un long passé de substitution par la méthadone développaient

des tolérances aux autres opioïdes, ce qui pouvait rendre difficile la prise en charge de

la douleur. Pour ces raisons, ils utilisent la méthadone en plusieurs doses quotidiennes

pour les douleurs en plus de la dose nécessaire à la substitution. De plus, l'usage de la

méthadone comme antalgique permet une meilleure prise en charge des douleurs

neuropathiques souvent associées aux douleurs nociceptives (rôles des récepteurs

NMDA).

• Les codeïnés et le dextropropoxyphène sont à proscrire en traitement antalgique en

association avec la méthadone en raison de risques d'accumulation.

3.8.3. Patients substitués par la buprénorphine haut dosage (Subutex*)

La buprénorphine haut dosage est un agoniste antagoniste. Par ailleurs, elle a une très forte

affinité pour les récepteurs mu, la prescription conjointe d’un autre morphinique paraît donc

aberrante.

- En cas de douleur nociceptive d’origine inflammatoire ou infectieuse les antalgiques

de niveau I sont efficaces : aspirine, paracétamol, anti-inflammatoire non stéroïdiens,

anti-spasmodiques, etc…


148

- En cas de douleurs sévères, les antalgiques de niveau I peuvent s’avérer insuffisants, il

convient donc d’augmenter la dose de buprénorphine par palier pendant la phase aiguë

jusqu’à 16 milligrammes maximum et ne pas prescrire des codéinés ou du

dextropropoxyphène car compétition de fixation sur les recepteurs.

- Si la douleur est insuffisamment calmée, il faut réévaluer le contexte clinique de la

douleur et rechercher une étiologie imposant un traitement spécifique (abcès,

ostéite…) ou une éventuelle composante neurogène (névrite, douleur zoostérienne…)

susceptible de répondre à un traitement par antidépresseur tricyclique ou un

antiépileptique (carbamazépine,clonazépam)

- En dernier lieu, si le patient n’a pu être soulagé, il convient d’hospitaliser le patient

pour effectuer un passage aux morphiniques.

3.8.4. Patients sevrés

Dans ce groupe de patients, le principal problème est celui de la réticence du patient, de sa

famille, voire de son médecin, pour l'utilisation d'opioïdes pour le traitement de la douleur ; la

principale crainte étant celle d'une rechute. Il semble que les patients les plus à risque soient

ceux présentant une polytoxicomanie, désinserés socialement et inactifs.

En fait, le conseil et le soutien pendant la prise en charge sont des facteurs qui permettent de

limiter le risque de rechute.

On peut par ailleurs conseiller au patient de participer à des groupes de parole.

En règle générale :

Pour des douleurs aiguës : l’utilisation des voies orales et de courte durée est préférable

Pour des douleurs chroniques : la voie à libération prolongée ou trans-dermique est préférable.

On peut également utiliser tout autre traitement comme l’acupuncture, la kinésithérapie, la

neurostimulation…


149

3.9. TS0 et benzodiazépine, hypnotiques, anxiolitiques (151) (152)

L’association de TSO et de benzodiazépines est fréquente, L'association du

SUBUTEX® avec d'autres produits psychoactifs, notamment les benzodiazépines, concerne

jusqu'à 40% des patients. Elle majore les risques de surdosage et la survenue de dépressions

respiratoires.

Si la co-prescription de BZD est inévitable on préférera des BZD à demi-vie courte

A préférer A éviter

Zolpidem®

Zopiclone®

Rohypnol®

Mépromizine®

Noctran®

Noctamide®

A préférer A éviter

Tercian®

Atarax®

Nozinan®

Théralène®

Séresta®

Alprazolam®

Tranxène®

Rivotril®

Temesta®

3.10. Patient non pris en charge (155)

Les patients non pris en charge ne sont pas exclues de soins. ce dernier repose sur un

conseil apporté par le pharmacien, qui peut profiter d’une demande de Stéribox® ou de

codeinés pour établir un dialogue.

Le rôle du pharmacien est :

• De proposer un conseil préventif,


150

• D’orienter le patient vers les structures spécialisées, pour une prise en charge plus

adaptée.

• Adopter une approche d’écourte et d’empathie.

4. Les outils éducatifs pour l’apprentissage de compétences en officine

L’essentiel est de pouvoir acquérir des techniques de communication centrées sur le patient

Les compétences du pharmacien :

• Une écoute active,

• Une empathie,

• Une attitude encourageante,

• Un entretien motivationnel à utiliser en particulier au moment du début de traitement,

au cours du suivi éducatif et du suivi médical, pour initier un changement chez le

patient, soutenir sa motivation au fil du temps,

Des techniques pédagogiques :

• Exposé interactif,

• Étude de cas, table-ronde, simulation à partir de l’analyse d’une situation ou d’un

carnet de surveillance, travaux pratiques, atelier, témoignage.

Des outils de travail simple :

• Affiche, cédérom, brochure, représentations d’objets de la vie courante, etc.

Des outils plus complexes :

• Education thérapeutique du patient, au sein de réseau de santé ou structures similaire,

et d’un programme structuré que nous allons proposer.

La difficulté c’est que l’ETP sera articulée entres les divers professionnels et lieux de soins

l’idéal serai l’élaboration d’un carnet de coordination du patient, qui garantira :

• Un échange multi professionnel suivi, une transmission d’informations, participation

du patient aux décisions,

• Une démarche de soins préétablie limitant des actions de soins inadéquate,

• Des propositions pour résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, de gestion

de sa vie et de sa maladie, résoudre un problème de prévention,

• Un travail en réseau qui faciliterait considérablement le suivi.


151

4.1. Responsabilité et rôle du pharmacien

Le pharmacien est un des partenaires de l’équipe soignante (médecins, services psycho

sociaux) et va travailler en collaboration avec celle-ci. Il est responsable et de la fabrication

éventuelle des traitements prescrits de l’addiction. Dans le cadre de traitements par

substitution aux opiacés, il est responsable de la dispensation du traitement et de la gestion

des aspects légaux relatif à la manipulation de produits stupéfiants.

Le pharmacien est d’autre part responsable de la validation pharmaceutique de la

prescription médicale conformément aux standards de bonnes pratiques ainsi qu’aux

directives légales et conventionnelles en vigueur, de même que de la dispensation des

traitements de l’addiction en respect des instructions convenues avec le médecin prescripteur.

L’objectif de la validation est d’assurer par une deuxième expertise le maximum de sécurité,

d’efficacité de la prise en charge du patient. En cas de problèmes ou d’observations pouvant

influencer la décision de dispenser le traitement requis, le pharmacien alerte le médecin avant

de procéder à la dispensation.

Le pharmacien établit un dossier médico-pharmaco-social. Celui-ci contient la mise à

jour régulière du suivi de la dispensation de tous les médicaments du patient incluant le

traitement de l’addiction, les autres médicaments prescrits et ceux achetés sans ordonnance.

Le dossier contient en outre l’historique pharmaceutique, ainsi que les documents relatifs à

l’autorisation de traitement de l’addiction, le contrat thérapeutique multipartite, les

prescriptions et autres communications avec le médecin prescripteur dans le but de vérifier

tout ce qui concerne le médicament de substitution aux opiacés et les conduites annexes du

patient (comportement, Stéribox®, autres traitements, recours à autres prescripteurs…).

Le pharmacien reçoit le patient dans une aire de la pharmacie facilitant le dialogue

avec toute la confidentialité souhaitée. Même en cas de dispensation par un autre membre de

l’équipe de la pharmacie, le pharmacien reste responsable de la qualité et du suivi de la

dispensation. En début de traitement, le pharmacien informe le médecin et le patient sur les

conditions de dispensation offertes dans sa pharmacie.


152

4.2. Outils de collaboration et de communication

4.2.1. Présenter et proposer l’ETP :

L’ETP peut être proposée par tout intervenant dans les soins, d’où l’avantage d’un travail en

réseau addiction, plusieurs portes d’entrée pour un même protocole de prise en charge.

Dans un premier temps, on va expliquer au patient les buts de l’ETP et ses bénéfices pour lui,

les éventuelles contraintes en termes de temps nécessaire, de disponibilité.

• Présenter des exemples de déroulement de programme d’ETP.

• Le renseigner sur l’accès à des séances dans son environnement proche.

• L’encourager à poser des questions.

• Lui remettre un document écrit d’information pour compléter l’information orale, lui

permettre de s’y reporter, et prendre la décision de s’engager ou de refuser ou de

différer l’offre d’éducation thérapeutique.

• Faire le lien avec les professionnels de santé qui mettent en œuvre l’ETP dans le cas

où le professionnel de santé qui propose l’ETP n’est pas celui qui la met en œuvre.

La proposition peut ne pas être acceptée par le patient ou reportée dans le temps.

Une nouvelle information claire, valide et adaptée au patient lui sera proposée, s’il le souhaite.

4.2.2. Première consultation ETP :

Une fois le diagnostic éducatif établi le médecin et/ou le pharmacien aborde la formation du

patient sur sa maladie :

• C’est quoi l’addiction ?

• C’est quoi les comorbidités ?

• Pourquoi autant d’intervenant ?

• Est-ce que ca se soigne ?comment ?....

Son traitement :

• C’est quoi un MSO ? comment on prend son traitement ?

• Pourquoi a-t-il d’autres traitements ? insister sur leur importance dans la prise en

charge globale.

• C’est quoi une prise en charge globale ?


153

Les objectifs et connaissance attendus :

• Compréhension de la maladie

• Connaissance des TSO

• Gestion de sa propre maladie…

Pour faciliter la collaboration patient- intervenant on lui proposera un contrat thérapeutique

multipartite.

4.3. Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des

traitements de substitution aux opiacés peut être proposé au patient :

Le médecin et le pharmacien signent un contrat conjointement avec le patient. Ce contrat

indique les obligations de chacune des parties pour une dispensation optimale en officine des

traitements de l’addiction. En outre, ce contrat indique les modalités d’échanges

d’informations relatives au patient entre médecins et pharmaciens.

4.4. Formulaire de transmission d’informations médecin-pharmacien

Le médecin et le pharmacien communiquent de façon écrite au sujet des informations

nécessaires à l’instauration et au suivi du traitement. Ceci se fait de préférence au moyen du

formulaire spécifique, et avec accusé de réception si jugé nécessaire. Toute situation

complexe fait l’objet d’une discussion entre le médecin et le pharmacien.

4.5. Confidentialité des données du patient

En tant que professions médicales, le médecin et le pharmacien sont soumis strictement au

secret médical, et au respect des droits et de la dignité du patient.

4.6. Proposition d’une solution regroupant tous ces outils = un livret de liaison

Le document peut être présenté sous la forme d’un livret (ci- joint):


154

Programme personnalisé d’éducation thérapeutique du patient

CARNET DE LIAISON

Réseau de santé ville–hôpital en addictologie (RSVHA)

26 avenue des Courrières

87 170 Limoges

Fax : 05.55.05.99.00

Email : [email protected]

CSAPAddictologie-Centre BOBILLOT

80, rue François Perrin

87000 LIMOGES

Téléphone : 05 55 34 43 77

Fax : 05 55 77 30 28

Mail : [email protected]


155

Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des traitements par substitution aux opiacés

La Méthadone et la Buprénorphine haut dosage (Subutex®) sont les deux seuls médicaments ayant une AMM comme traitements des pharmacodépendances majeures aux opiacés en association à une prise en charge médico-psycho-sociale avec des objectifs à court ou long terme, dont le but principal est de permettre et de soutenir le traitement médico-psychosocial de l’addiction, il vise à :

• Améliorer l’état de santé physique et psychique du patient, • Faciliter sa réinsertion socioprofessionnelle

• Contribuer à la réduction des risques.

Le traitement se fera en étroite collaboration entre le médecin, le pharmacien les services socio-éducatifs concernés, dont le but est « le suivi thérapeutique personnalisé du patient »

Le médecin et le pharmacien informent le patient des bénéfices attendus du traitement par substitution aux opiacés ainsi que des effets indésirables et risques du traitement, en particulier en cas d’abus d’autres substances psychotropes.

Le suivi implique des visites médicales régulières.

Les services socio-éducatifs vont préparer la réinsertion progressive du patient dans la vie active.

Lorsque la dispensation n’a pas lieu dans le centre spécialisé, le pharmacien est responsable de la validation de la prescription médicale, de la dispensation et/ou de l’administration du traitement prescrit selon les standards de bonnes pratiques officinales. Il offre des conditions d’accueil respectant le droit à la confidentialité du patient. Il est d’autre part disponible pour toutes questions du patient concernant son traitement.

La fréquence de dispensation et/ou d’administration du traitement est définie par le médecin, en entente avec le patient et le pharmacien.

Le patient accepte de se soumettre au suivi ambulatoire ce qui implique le respect des rendez-vous médicaux, ainsi que les jours prévus pour la dispensation et/ou l’administration sous surveillance du traitement à la pharmacie.


156

Les situations empêchant le patient de se rendre à la pharmacie pour l’administration et/ ou la dispensation du traitement selon l’horaire fixé seront annoncées à l’avance au médecin et au pharmacien. D’ où l’importance d’inscrire le patient dans une temporalité et une nécessaire anticipation de ces rendez-vous et obligations.

Le patient s’engage à prendre sous son entière responsabilité toute dose non-ingérée à la pharmacie et qui lui est confiée pour les dimanches, jours fériés ou d’autres raisons. Il adopte les mesures nécessaires pour qu’elles ne soient pas prises à son insu.

Le patient est informé du fait que la vente ou le vol de stupéfiants et de substances psychotropes, un comportement violent ou des menaces envers le personnel pourront amener la révision des modalités du suivi ambulatoire.

Le patient prend note que les signataires peuvent échanger entre eux les informations nécessaires à son suivi, dans le respect du secret professionnel.

Autre pathologies chroniques : □ Oui □ Non

Lesquelles :

Traitements associés □ Oui □ Non

Lesquels :

Possibilité de leur intégration dans la prise en charge globale □ Oui □ Non

Si oui, pourquoi ?

Si non, pourquoi ?

Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des traitements par substitution aux opiacés (suite)


157

Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des

traitements par substitution aux opiacés (suite)

Autres éléments à insérer dans le contrat selon entente entre les parties □ Oui □ Non

Lesquels :

Le contrat et les objectifs thérapeutiques seront réévalués tous les…….. Mois.

Patient

Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le à

Pharmacien :

Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le

À

Médecin

Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le

À

Autre professionnel impliqué dans la prise en charge

Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le


Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le


Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le


Nom et prénom

Coordonnées

Lu et approuvé le


158

Lors de prochaines séances d’ETP le pharmacien va apprécier ce que le patient a retenu lors

de précédentes séances, permettant une évaluation du processus d’intégration du patient dans

sa propre prise en charge.

Le patient sait-il :

� Que le pharmacien ne délivre pas de doses à des tiers (sauf accord du médecin et

identification claire de la personne mandatée par le patient) ?

� Que les doses ne seront pas remplacées en cas de vol, perte, dégradation ou vomissement

(sauf accord du médecin) ?

� Qu’il est important de ne pas consommer de produits psychotropes dont l’alcool et autres

drogues, pour éviter les interférences avec le traitement par substitution aux opiacés.

� Qu’il est de son devoir d’informer le médecin et le pharmacien de tout traitement

médicamenteux qu’il pourrait recevoir d’un autre médecin ou d’un tiers (même ceux en vente

sans ordonnance), pour éviter toute interférence ou risque supplémentaire pour son

traitement.

� Qu’il peut lui être demandé de se soumettre à des contrôles urinaires.

� Que le pharmacien peut refuser de remettre une dose s’il suspecte que le patient est en état

d’intoxication (drogues, alcool ou autre médicament). Dans ces situations, le pharmacien

consulte le médecin ou le référent désigné avant de procéder à la dispensation ; il peut être

amené à référer le patient vers son médecin ou une structure spécialisée.

� Que le pharmacien informera le médecin traitant s’il prend connaissance que le patient

reçoit d’autres prescriptions pour des substances psychotropes.

� Que pour faciliter le suivi et la qualité des soins, le médecin et le pharmacien peuvent

échanger entre eux les informations nécessaires, dans le respect du secret professionnel

� que pour faciliter le suivi et la qualité des soins, le médecin peut déléguer au pharmacien

certaines décisions selon des modalités convenues entre eux au préalable en cas de situations

particulières de crise (comme une « Perte » de doses, etc.).

� Que la non-observation des points cités plus haut peut amener le médecin ou le

pharmacien à proposer la modification du contrat.


159

1. Objectifs thérapeutique

□ Sevrage □ Visée à l’abstinence

□ Gestion de consommation □ Aide à la survie

□ Autre :

2. Description du traitement

□ Début de la dispensation le :

□Arrêt de la dispensation le :

□ Reprise de la dispensation le :

Substance ou spécialité prescrite :……………………………………Dose/jour (mg) :

Doses administrées à l’officine sous surveillance : ……..fois / semaine

Si nécessaire indiqué les jours :…………………………………………………………..

Doses remises à l’officine :……..fois / semaine

Si nécessaire indiquer les jours et le nombre de doses à remettre……………………………

Doses dispensées ou remises par un autre service ……..fois / semaine

Spécifier quel service:

…………………………………………………………………………………..

Médication supplémentaire :

1……………………………………………….posologie : □ matin, □ midi, □ soir, □ coucher.

Dans le but :

Pour une durée :


Dans le but :

Pour une durée :

Formulaire d’échange d’information entre médecin –pharmacien


160

Médication supplémentaire (suite) :


Dans le but :

Pour une durée :


Dans le but :

Pour une durée :

Lieu et date :

Coordonnés du médecin :

Signature :



161

3. Antécédents :

• Antécédents médicaux : □ Oui □ Non Si oui lesquels :

• Antécédents addictifs : Type d’addiction : □ Sans substances :

□ Avec substances :

Produits Voies (per-nasale, fumé,

iv,…)

Dépendance Début /Fin Prise en

charge

Causes de l’éc ec de a prise ne

charge

Produits actuels

• Antécédents psychiatriques : □ Oui □ Non

Lesquels :

• Antécédents familiaux : □ Oui □ Non

Lesquels :



162

4. Eléments psychosociaux à connaitre

Logement : □ Seul □ Proches ou partenaire □ Enfants à charge □ Combien de personne à charge □ Communauté □ Sans logement fixe □ Incarcérer □ Semi-liberté □ Autres :

Emploi ou formation □ Plein temps □ temps partiel □ temporaire □ sans emploi Qualifications : Prise en charge psychosociale : □ Oui □ Non. Si oui, service référent :…………………………… Autres commentaires : ……………………………………………………………………………………… Remise de documentation : □ Oui □ Non Laquelle (prospectus, flyers…) :



163

5. Surveillance des prises de toxiques :

Demande d’analyses d’urine ou salivaires : à effectuer le ………………

Analyse conseillée à la fréquence de …………….

Résultats des analyses d’urine ou salivaires effectuées le………………………. :

□ Positif □ Négatif

Commentaires :

……………………………………………………………………………………………..

Si nécessaire prévoir une séance ETP pour expliquer en quoi ca consiste. Le patient sait-il : □Pourquoi ? □ Comment ? □ A quoi cela peut servir ?



164

6. Absence et vacances :

Le patient sera absent ou en vacances, et ne pourra se rendre à la pharmacie pour la

dispensation de son traitement, dès le…………………………………

Et pour une durée de ……………………….

Le traitement doit lui être remis sous la forme de :

□ Comprimés

□ Sirop ou solution habituelle

□ Autres……………………………………………………….

7. Découverte d’une grossesse conseils /TSO

Date de début de grossesse :

Date d’interruption de grossesse :

Date d’accouchement :

Début de traitement :

Modification apportée à son traitement :

Laquelle :

Pourquoi :

Traitements associés :

Est-elle suivie : □ Oui □ Non

Par : ……..

Coordonnées :

La patiente a été avertie des risques/bénéfices du traitement : □ Oui □ Non



165

Ne s’est pas présenté à la consultation médicale

□ Oubli occasionnel Le :

□ Problème particulier (enfant malade, empêchement professionnel, …) :

Propositions : reprogrammation du rendez-vous

□ Oui Le :

□ Non Pourquoi :

□ Oubli récurent :

Remarque particulière sur son état physique, psychique, comment à t-il gérer son état de

manque ? La cohérence de ses réponses ?

Proposition : □ Interruption du contrat de soin

□ Continuer mais avec une reconsidération de la prise en charge

Les actions :

Ne s’est pas présenté à la pharmacie

□ Oubli occasionnel Le :

□ Problème particulier (enfant malade, empêchement professionnel, …) :

Propositions : reprogrammation du rendez-vous

□ Oui Le :

□ Non Pourquoi :

□ Oubli récurent :

Remarque particulière sur son : état physique, psychique, comment à t-il gérer son état de

manque ? La cohérence de ses réponses ?

Proposition : □ Interruption du contrat de soin

□ Continuer mais avec une reconsidération de la prise en charge

Les actions :

Plan d’action en cas de situations particulières


166

Cas particulier de dose perdue ou altérée :

□ Pharmacien □ Médecin

Quand, comment, combien et ou ?

Proposition : Toujours évaluée et prise au cas par cas en accord entre le médecin et le

pharmacien.

S’il se présente à la pharmacie réorienter le patient vers le médecin et éviter toute avance

sans l’accord de ce dernier.

Action :

Cas particulier de dose volée :

□ Pharmacien □ Médecin

Quand, comment, combien et ou ?

Procès verbal prouvant le vol : □ Oui □ Non

Proposition : Toujours évaluée et prise au cas par cas en accord entre le médecin et le

pharmacien.

S’il se présente à la pharmacie réorienter le patient vers le médecin et éviter toute avance

sans l’accord de ce dernier.

Action :

Cas de dose vomie :

Raison maladie digestive transitoire ? □ Oui □ Non

Proposition : Traitement adéquate.

La forme galénique ne convient pas au patient ? □ Oui □ Non

Proposition : proposer une autre alternative de traitement.

Action :

Plan d’action en cas de situations particulières (suite)


167

Se présente à la pharmacie pour chercher son traitement en avance :

Refuser toute délivrance et lui rappeler les règles déjà établies.

Se présente à la pharmacie pour chercher son traitement en retard :

Proposition : - Prévenir le médecin de l’incident (feuille de transmission)

- Si le patient refuse de se plier aux règles, envisager une réévaluation de la

prise en charge

Demande de codéinés en vente libre :

Demande de Stéribox® :

Ne pas refuser la délivrance, profiter de l’occasion pour établir un dialogue en prenant une

attitude de conseil, d’information et de prévention en vous aidant de documentation

(Prospectus, Flayer , …)

Bien assister sur la possibilité d’une réévaluation de la prise en charge qui apriori n’est pas

appropriée.

Avertir le médecin.

Prescription par un autre médecin :

• Traitement de substitution :

Refus catégorique de la délivrance, en avertissant les deux médecins.

• Médicaments psychotropes :

S’assurer que le médecin prescripteur a été informé sur le traitement de substitution du

patient.

Si ce n’est pas le cas refuser la délivrance et bien expliquer au patient les raison et les

conséquences que cela peut avoir.

Avertir le médecin.

Autre situation :

La définir

Proposition faite

Plan d’action en cas de situations particulières (suite)


168

Numéros et date de la

séance

Date Qui l’a fait Thèmes abordé

Documentation proposées

Signature

Compte-rendu de l’ETP


169

Synthèse :

Ce livret pourra être proposé à tous les patients dépendant aux opiacés bénéficiant

d’un traitement de substitution. Le but est d’assurer la qualité et la continuité des soins,

l’apprentissage de la gestion et l’anticipation des situations problématiques au quotidien pour

augmenter les chances de réussite de la prise en charge.

Il est le support matériel dans l’élaboration d’un programme d’éducation thérapeutique

personnalisé.

Qui peut le proposer ?

- Le médecin (traitant ou du CSAPA)

- Le pharmacien.

- Le réseau.

Pour qui ?

Ce livret est proposé à tous les patients sous traitement de substitution aux opiacés et pour

lesquels le traitement est délivré par une pharmacie de ville.

Comment l’utiliser ?

- Pour chaque consultation, il sera demandé et rempli par le médecin.

Le médecin date, appose son tampon, note le traitement prescrit, indique la posologie et la

fréquence de délivrance, il note aussi tout incident ou remarque pouvant influencer le suivi du

traitement, décrit toute intervention ou décision prise pour améliorer le suivi, si

documentation remise, etc.

- Le pharmacien, lors de toute délivrance, note le médicament de substitution délivré,

les date de délivrance, la posologie, incidents, documentation remise, remarque

particulière, etc.

- Les autres prescripteurs et travailleurs sociaux intervenant dans la prise en charge

pluridisciplinaire dans la limite de leurs compétences peuvent fournir des éléments qui

seront notés sur le livret.


170

Les objectifs de ce carnet sont :

- De permettre de discuter avec le patient de sa prise en charge et d’avoir une vision

claire de l’évolution du traitement,

- D’aider le patient à être acteur de son traitement et de sa prise en charge,

- D’aider le patient et les soignants lors du suivi et des relais,

- D’aider le médecin et le pharmacien dans leur prise en charge : permet de poser un

cadre prédéfini du suivi,

Les avantages sont :

- Un meilleur suivi des patients et de leurs traitements,

- Une meilleure gestion des déplacements du patient et des congés du médecin et du

pharmacien, etc,

- Une amélioration des liens entre médecin, pharmacien et patient,

- Une proposition d’un cadre de soins rassurant le pharmacien, le médecin et le patient.

- Un outil pouvant être proposé par le réseau de santé en addictologie.

Une évaluation de l’outil est nécessaire afin d’améliorer la pertinence et la fonctionnalité de

l’outil une évaluation régulière sera proposer par le réseau aux professionnels de santé et aux

patients.

5. Coordonnées utiles

5.1. Les structures de soins spécialisés en Limousin

Les usagers de drogues peuvent être accueillis dans des structures médicosociales

spécialisées dans la prise en charge des addictions ou dans d’autres structures non

spécialisées.

Le dispositif sanitaire et social spécialisé comprend trois types d’établissements :

• Structures hospitalières généraux (CHG) ou spécialisé

• Les CSAPA (Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en

Addictologie),

• Les CAARUD (Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques

pour usagers de drogues),

• les communautés thérapeutiques.

• Les ELSA (équipes de liaison et de soins en addictologie)


171

5.1.1. Structures hospitaliaires

Chaque hôpital disposant d’une structure d’urgence doit disposer de consultations

spécialisées et d’une équipe de liaison en addictologie (mesure 1 du Plan de prise en charge et

de prévention des addictions 2007-2011).

En limousina le PAL (Pôle d’Addictologie en limousin) replie ces prérogatives.

5.1.2. Les CSAPA (Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en

addictologie),

Créés par la loi du 2 janvier 2002, les CSAPA rassemblent dans un cadre juridique

unique les CCAA (Centres de cure ambulatoires en alcoologie) et les CSST (Centres de soins

spécialisés pour toxicomanes).

Ils prennent en charge les personnes en difficulté avec les substances psychoactives,

licites ou non, y compris le tabac, l’alcool et les médicaments détournés de leur usage. Ils

peuvent également prendre en charge des personnes présentant des addictions sans substance

(dont le jeu pathologique).

Les missions des CSAPA ont été précisées par le décret du 14 mai 2007 et sont les

suivantes :

• l’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et

l’orientation de la personne ou de son entourage;

• la réduction des risques associés à la consommation de substances psychoactives ;

• la prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative (qui comprend

diagnostic, prestations de soins, accès aux droits sociaux, aide à l’insertion ou à la

réinsertion) ;

• le sevrage et son accompagnement, la prescription et le suivi des traitements

médicamenteux, dont les traitements de substitution aux opiacés.


172

Les CSAPA assurent soit des prestations ambulatoires, soit des prestations en

hébergement individuel (appartements thérapeutiques, familles d’accueil…) ou collectif

(structures d’urgence ou de transition, centres thérapeutiques résidentiels…), soit ces deux

prestations à la fois.

Ils ont la possibilité de se spécialiser soit sur l’alcool, soit sur les drogues illicites.

Dans le cas où le CSAPA est spécialisé, il n’est tenu d’assurer la prise en charge et la

réduction des risques que pour le public pour lequel il a fait ce choix. Quelle que soit la

spécialisation du CSAPA, celui-ci doit prendre en charge l’ensemble des consommations de

ses patients, de préférence directement, ou en lien avec une autre structure.

En limousin le CSAPA addictologie Centre BOBILLOT répond à ces critères et prend

en charge les patients addict aux opiacés, et il abrite aussi le centre Méthadone.

5.1.2.1. Relais CSAPA-Médecins généralistes

Les médecins généralistes ont la possibilité de prescrire de la méthadone en relais du

CSAPA (ou du CSST) qui établit la prescription initiale.

Ils peuvent également prescrire de la buprénorphine haut dosage (BHD), avec pour

obligation d’utiliser des ordonnances sécurisées.

La durée maximale de prescription de BHD est de 28 jours. La quantité maximale délivrée est

fractionnée depuis septembre 1999 par périodes de 7 jours avec mention obligatoire sur

l’ordonnance de la durée de traitement pour chaque fraction (le médecin peut cependant

demander que le traitement soit délivré en une seule fois pour une période de 28 jours

maximum, et ceci pour des raisons particulières tenant à la situation du patient).

Les médecins généralistes sont parfois membres d’un « Réseau de santé » qui a pour

objectif d’assurer la liaison et la continuité des soins entre les différents lieux de prise en

charge des toxicomanes.

Les pharmaciens libéraux sont également associés à cette démarche.


173

5.1.2.2. CSAPA et réduction des risques

Parmi les missions fixées aux CSAPA par le décret du 14 mai 2007 figure la mise en

œuvre de mesures de réduction des risques à destination du public qu’ils prennent en charge

La réduction des risques dans les CSAPA peut s’appuyer sur :

• la mise à disposition de matériel de prévention (seringues, matériel stérile de

préparation à l’injection, préservatifs masculin et féminin…) ;

• la gestion de distributeurs / récupérateurs automatiques de matériel d’injection stérile

et de préservatifs ;

• le travail en réseau avec les pharmacies pour faciliter la mise à disposition de kits

d’injection et de jetons d’automates ;

• la participation à des interventions spécifiques en milieux festifs ou en prison ;

• l’incitation au dépistage vis-à-vis des risques infectieux et la mise à disposition de

moyens non invasifs de dépistage de l’hépatite C (Fibroscan®, fibrotests…).

5.1.3. Les structures sociales

5.1.3.1. Les CAARUD (Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction

des risques pour usagers de drogues),

Créés par la loi de santé publique du 9 août 2004 (art.L3121-5 du code de la santé

publique) et mis en place à partir de janvier 2006, les CAARUD sont des structures dites de «

seuil adapté » (pour « seuil d’exigence adapté ») : l’usager de drogue y est accueilli sans

condition préalable et sans jugement. Cette approche n’exclut pas de construire avec lui une

stratégie à moyen et long terme mais elle privilégie dans un premier temps l’écoute et la

réponse à des demandes plus immédiates. Aucune exigence ne conditionne son accueil et la

mobilisation des moyens existants.

Les missions des CAARUD (voir décret du 19 décembre 2005) sont les suivantes :

• L’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé ;

• Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins qui comprend :

- l’aide à l’hygiène et l’accès aux soins de première nécessité (proposés de préférence

sur place) ;

- l’orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun ;

- l’incitation au dépistage des infections transmissibles ;


174

• Le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, l’accès au logement et à l’insertion ou

la réinsertion professionnelle ;

• La mise à disposition de matériel de prévention des infections (matériel stérile de

consommation de drogues, préservatifs et gel lubrifiant) ;

• L’intervention de proximité à l’extérieur du centre, en vue d’établir un contact avec les

usagers

• les actions de médiation sociale afin d’assurer une bonne intégration du centre dans le

quartier et de prévenir les nuisances liées à l’usage des drogues.

Ils participent en outre au dispositif de veille en matière de drogues et de toxicomanie.

Ils sont en étroite partenariat avec les PAL.

5.1.3.2. Les communautés thérapeutiques

Les communautés thérapeutiques sont des structures d’hébergement qui s’adressent à

un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un

objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique

et d’insertion sociale. Elles peuvent accueillir des patients sous traitement de substitution aux

opiacés au moment de leur entrée dans la communauté.

Elles doivent s’inscrire dans un réseau de prise en charge sanitaire et sociale.

5.1.3.3. Les appartements de coordination thérapeutique(ACT)

Créés à titre expérimental en 1994 pour prendre en charge les malades du sida, les

appartements de coordination thérapeutique ont été reconnus par la loi du 2 janvier 2002

rénovant l’action sociale et médicosociale qui leur a accordé le statut d’établissements

médico-sociaux ouverts aux autres pathologies.

Ce sont des structures qui hébergent à titre temporaire des personnes en situation de

fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical. Fonctionnant

sans interruption, ils s’appuient sur une coordination médico-psycho-sociale devant permettre

l’observance aux traitements, l’accès aux soins, l’ouverture des droits sociaux (allocation aux

adultes handicapés, revenu minimum d’insertion…) et l’aide à l’insertion.


175

5.1.3.4. L’auto-support

L’auto-support des usagers de drogues recouvre des formes d’organisations aux

objectifs et modes d’actions diversifiés.

Certaines organisations, comme Narcotiques Anonymes (créés en France en 1984 sur le

modèle des Alcooliques Anonymes), proposent aux usagers de drogues de devenir abstinents

de tout produit psychoactif, grâce à la fréquentation régulière de réunions de rétablissement.

L’anonymat, l’entraide, la parole, l’identification et le parrainage constituent les principaux

outils mis en œuvre dans ces groupes.

D’autres organisations, comme ASUD (Auto-Support des Usagers de Drogues, créé en

1992, initialement comme une association de lutte contre le sida), se battent contre la

stigmatisation et la marginalisation des usagers de drogues. Ils revendiquent un rôle actif et

central dans la mise en œuvre ou le renforcement des politiques de réduction des risques, ainsi

que la dépénalisation de l’usage de drogues. Ces groupes utilisent différentes techniques

d’intervention comme l’« outreach work » (aller à la rencontre des usagers les plus

marginalisés), le soutien par les pairs, la diffusion de documents et de revues, l’animation de

réseaux d’usagers via des sites Internet et des forums. Ils participent également à des

commissions locales et nationales, à des manifestations et des colloques pour faire valoir le

point de vue de l’« usager-citoyen ». Depuis la légalisation des traitements de substitution aux

opiacés, ASUD a élargi ses activités et s’est largement repositionné comme une « association

de patients », mais continue à affirmer sa dimension militante.


176

5.1.4. Organisation en limousin :

PAL : pole d’addictologie en Limousin seule structure à habilité en limousin, il se décline en :

• CSAPA addictologie sont rattachés au PAL :

- Ils assurent le suivi en ambulatoire.

- Ils abritent le centre méthadone.

- Ils seront une unité de prévention.

• CS délocalisés, pour jeunes consommateurs, sur le département.

• UTA (Unité des soins des addictions) prend en charge les patients dépendants aux

opiacés avec comorbidités psychiatriques et autre.

• ELSA (établissement de soins et de liaison en addictologie)

• ACT (les Appartements de Coordination Thérapeutique) 6 appartement dans le

limousin

Réseau ville hôpital : Adictlim régie par la loi du 4 mars 2002, avec l’idée que la coordination

et l’ouverture à l’interdisciplinarité permettront une meilleure prise en charge pour le patient.

Ainsi, le traitement de la toxicomanie doit être global (médico-psycho-social) et non pas

simplement médicamenteuse.

CAARUD situé rue bobillot a limoges

Place de l’éducation thérapeutique pour les patients dépendants aux opiacés : Outils de travail interdisciplinaire

177

Conclusion

L’évolution dans la prise en charge des maladies chroniques oblige les professionnels de

santé à s’interroger sur leurs pratiques.

L’éducation thérapeutique a fait l’objet de recommandations et de loi, elle doit être

structurée, codifiée et se réfèrer à des méthodes pédagogiques. Elle doit être dispensée par

une équipe pluridisciplinaire formée.

Le patient addict aux opiacés présente une maladie chronique complexe faisant appel à

des acteurs de soins multiples sanitaires, médico-sociaux et sociaux. L’offre de soins est de ce

fait diverse et personnalisée.

L’éducation thérapeutique est considérée aujourd’hui comme une composante essentielle

du traitement des maladies chroniques. Les objectifs de l’éducation thérapeutique sont

nombreux. Pour l’essentiel, ils visent à réduire de manière significative et individualisée les

facteurs de risque et leurs conséquences, à aider le patient à suivre correctement son

traitement et à améliorer sa qualité de vie et son sentiment d’autonomie.

Elle doit permettre au patient d’acquérir les compétences utiles pour mettre en place ces

objectifs. Le patient s’impliquera d’autant plus dans sa prise en charge qu’il se sentira en

accord avec les objectifs retenus et qu’il aura le sentiment que ses besoins personnels auront

été pris en compte. L’un des points clés de la réussite d’un programme éducatif résidera donc

dans le développement d’un véritable partenariat soignants-patient.

Les professionnels de santé, notamment les pharmaciens d’officine, du fait de leur

expérience et leur proximité avec le patient addict aux opiacés sont aptes à assurer le défi de

santé publique. Ils sont prêts et motivés à accompagner le patient dans son parcours de soin à

devenir acteur de ses soins.


178

La proposition d’un outil sous forme d’un livret peut permettre d’être un support de

communication entre les différents acteurs (patient-médecin-pharmacien) dans lequel sont

consignés tous les éléments nécessaires à l’apprentissage, au suivi et à l’amélioration de la

prise en charge de la maladie.

Finalement l’éducation thérapeutique de patient est avant tout une rencontre humaine

fondée sur un dialogue, une recherche d’une compréhension mutuelle et une participation du

malade aux décisions et aux soins pour s’inscrire dans un projet de vie et améliorer sa qualité

de vie.


179

GLOSSAIRE

Drogue : Dans le langage courant, terme qui désigne les stupéfiants classés parmi les

substances illicites et par extension les médicaments en général du fait de la conjonction de

leurs effets bénéfiques recherchés et de leurs effets indésirables.

Dans le champ de l'addictologie, ce terme est devenu obsolète au profit de celui de

« substances psycho-actives », qu'elles soient illicites ou licites, en incluant les médicaments

psychotropes et les MSO ; une substance psycho-active se caractérise par 3 effets

indissociables :

- modification des perceptions et des états de conscience (effet psycho-actif), capacité

d’induire une pharmacodépendance (effet addictogène) et capacité d'induire des

dommages immédiats et/ou différés (nocivité et toxicité).

Usage – Abus –Toxicomanie - Dépendance - Addiction

Ces termes sont utilisés dans le langage courant et le langage médical et scientifique avec des

acceptions différentes.

1. Dans le langage courant et notamment celui des consommateurs de produits illicites

Usage est un terme généralement utilisé par les consommateurs de substances psycho-actives

illicites pour désigner leur consommation quand elle est considérée, à tort ou à raison, comme

non problématique.

Abus qualifie généralement un usage qui apparaît excessif soit par son intensité, soit par sa

durée, soit par les deux, et tend de ce fait à être problématique.

Toxicomanie désigne la consommation de substances psycho-actives quand elle est devenue

habituelle et considérée comme plus ou moins problématique.

Dépendance est un synonyme de toxicomanie, son caractère problématique tenant à la

reconnaissance par le consommateur de son incapacité à modifier son comportement de

consommation.


180

2. En addictologie

On distingue actuellement 3 catégories de comportement de consommation de substances

psycho-actives : le non-usage, l’usage et le mésusage.

Non-usage : toute conduite à l'égard d'une substance psycho-active caractérisée par une

absence de consommation.

Usage : consommation d'une substance psycho-active caractérisée par l'absence de risque(s),

de dommages et de dépendance.

Mésusage : consommation d'une ou plusieurs substances psycho-actives caractérisée par

l'existence de risques et/ou de dommages et/ou de dépendance ; cette catégorie se décline en 3

sous-catégories :

- l'usage à risque : consommation d'une substance psycho-active caractérisée par l'existence

de risques et l'absence de dépendance et de dommages

- l'usage nocif : consommation d'une substance psycho-active caractérisée par l'existence de

dommages et l'absence de dépendance

- l'usage avec dependance : consommation d'une substance psycho-active caractérisée par

l'existence d'une dépendance : perte de la maîtrise de la consommation, quels que soient la

fréquence et le niveau de la consommation, et qu'il existe ou non des dommages.

Abus : terme qui n'apparaît pas en tant que tel dans cette catégorisation pragmatique. Il est

défini par le DSM-IV corrélativement à la dépendance à une substance et peut être situé

comme un usage nocif tout en pouvant à la fois être considéré comme une forme prodromique

de la dépendance.

Toxicomanie : terme qui désigne l’ensemble des comportements de consommation de

substances psycho-actives illicites ou détournées de leur usage licite entraînant un usage à

risque, un usage nocif ou une dépendance avérée. Il renvoie aux pratiques des usagers de

drogues illicites. En raison de ses acceptions multiples et équivoques, ce terme est à éviter,

notamment pour désigner la dépendance aux opiacés qui n'est qu'une des facettes de ce fait

social.


181

Dépendance à une substance : terme qui désigne une pathologie classée parmi les troubles

mentaux et du comportement dans les classifications internationales qui en précisent les

critères diagnostiques (CIM-10 de l'OMS en 1992 et DSM-IV de l'American Psychiatric

Association en 1994).

Pharmacodépendance : selon l'OMS en 1969, état psychique et quelquefois aussi physique

résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un médicament (ou drogue), se

caractérisant par des modifications du comportement et par d'autres réactions qui

comprennent toujours une pulsion (besoin) à prendre le médicament (ou la drogue) de façon

continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelquefois d'éviter le

malaise de la privation. Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un même individu

peut être dépendant de plusieurs médicaments.

Addiction : C’est dans les pays anglo-saxons que le terme d’addiction apparaît initialement

en psychiatrie, désignant les toxicomanes. De son usage initial, son utilisation va

progressivement s’étendre à d’autres catégories cliniques qui, pour certaines présentent des

similitudes, notamment au niveau comportemental. Néanmoins, entendu dans son sens le plus

couramment employé, il recouvre les comportements d’utilisation pathologique de substances

telles que les drogues, les médicaments et l’alcool.

Goodman a proposé en 1990 une définition opératoire dans une forme calquée sur celle

utilisée pour le diagnostic des troubles mentaux dans le DSM-IV (Diagnostic and Statistical

Manual - Revision 4).

En résumé, pour être le plus clair possible, l’addiction se caractérise par :

- l’impossibilité répétée de contrôler un comportement

- la poursuite d’un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.

Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne.

Usager de drogues : terme qui désigne le consommateur de substances psycho-actives

illicites ou détournées de leur emploi licite. Ce terme est utilisé dans ce sens large par les

usagers eux mêmes, les professionnels de l’addictologie précisant que ces consommateurs

constituent une population hétérogène qui compte à la fois des usagers non-dépendants et des

personnes dépendantes (qu’elles le reconnaissent ou non).


182

Personne dépendante des opiacés : personne dont le comportement de consommation de

substances opiacés relève de la catégorie de l'usage avec dépendance et/ou du diagnostic de

dépendance à une substance du DSM-IV et/ou qui répond entièrement aux critères de A.

Goodman.

Sevrage : au sens addictologique, ce terme désigne l’arrêt prévu ou accidentel chez une

personne dépendante de sa consommation d’une ou plusieurs substances psycho-actives. Cet

arrêt est susceptible d'induire un syndrome de manque ou de sevrage qui nécessite des soins

médicalisés.

Ce syndrome constitue un des signes cliniques de la pharmacodépendance, sans pour autant

constituer un signe nécessaire ou suffisant. Le sevrage peut s’intégrer dans une stratégie

thérapeutique de prise en charge de la pharmacodépendance du sujet.

Dans le champ de la dépendance aux opiacés, le terme sevrage a 2 acceptions :

- le sens traditionnel qui désigne l’arrêt de toute prise d’opiacés, y compris de MSO

- le sens actuel qui désigne l’arrêt de toute prise d’opiacés illicites, en s’accommodant du

maintien de la dépendance aux opiacés au moyen des MSO.

Abstinence : au sens addictologique, l’abstinence désigne l’absence de consommation (le «

nonusage») d’une substance psycho-active qui suit pendant une durée significative une

période de pharmacodépendance à cette substance (> 12 mois dans le DSM-IV).

Dans le champ de la dépendance aux opiacés, le terme abstinence répond également à 2

acceptions :

- le sens traditionnel qui désigne le non-usage significativement durable voire définitif de

toute prise d’opiacés, y compris de MSO ;

- le sens actuel qui désigne le non-usage significativement durable de toute prise d’opiacés

illicites, en s’accommodant du maintien de la dépendance aux opiacés au moyen des MSO.

L'abstinence dans ces deux acceptions correspond à la résolution de la pharmacodépendance

sans pouvoir pour autant être confondue avec la résolution ou « guérison » de la

problématique addictive, ce qui rend compte des phénomèmes observés de compensation et

de transferts de dépendances à d'autres substances psycho-actives et/ou à des conduites

addictives non pharmacologiques.


183

Substitution : terme qui désigne l'opération de « mettre quelqu'un ou quelque chose à la place

d'un autre », la question restant ouverte de savoir si c'est ou non avec le même effet. Dans le

champ de la dépendance aux opiacés, ce terme apparaît équivoque du fait qu'il désigne deux

modes différents d'implication thérapeutique :

- la substitution « vraie » qui se propose de remplacer la substance opiacée par une autre aux

effets strictement identiques et à la nocivité réduite avec l'objectif d'intervenir sur les

dommages induits par la dépendance sans modifier celle-ci et en s'en accommodant ; pour que

cette intervention soit acceptable, il est nécessaire que lors de la prise du traitement le patient

ressente les mêmes effets qu’avec la substance opiacée dont il est dépendant. La voie

d’administration utilisée peut être la même que pour la substance de dépendance mais pas

nécessairement. Ces traitements réduisent aussi de façon quasi immédiate les symptômes de

sevrage mais l’effet renforçant maintient parallèlement le comportement de dépendance. Les

bénéfices attendus de cette intervention concernent les conséquences médicales et sociales :

par exemple, utilisation de substance « propre », interventions d’information et d’éducation

favorisant l’apprentissage de modalités d’usage plus sûres, diminution de la délinquance ;

-la substitution « thérapeutique » qui cherche à modifier, à la demande du dépendant, son

comportement de dépendance et les contraintes qu'il induit en intervenant sur l'un des

mécanismes de pérennisation de la dépendance : le besoin de consommer sous tendu par les

effets renforçateurs des expériences antérieures. Dans ce but, le MSO doit idéalement ne

présenter aucun effet renforçant perceptible lors de la prise, ce qui va distinguer le traitement

d'une prise d'opiacés illicites. Cette modalité du traitement suppose la collaboration active de

la personne dépendante et parfois un temps préalable pour son émergence durant lequel peut

être envisagée une substitution vraie.

L'ambiguïté du terme substitution voire la confusion des objectifs de l'intervention qu'il

désigne tient au fait que des substances actives de classes pharmacologiques identiques

disponibles sous des formes galéniques différentes peuvent être utilisées pour chaque

modalité.

Si l’effet renforçant de ces substances est très différent selon la substance et sa forme

galénique, l’information donnée au patient et ses attentes réelles vont déterminer en partie

l’usage qu’il va faire d’un MSO.


184

L'ambiguïté tient également au fait que la substitution peut aussi être utilisée pour compenser

ou masquer les signes de sevrage alors que les dosages suffisants pour ce but ne sont pas

suffisants pour réduire l’envie et le besoin de consommer.

Cadre du traitement

Sous cette notion, les auteurs évoquent les items suivants :

- les lieux de prescriptions et les types de services rendus ;

- la forme du suivi médical ;

- le mode d'administration du traitement ;

- la question de la posologie ;

- le recours à l'accompagnement psychologique ;

- le niveau de contrainte qui mesure soit la présence d'une obligation de soin, soit un contrôle

urinaire des consommations.


185

LISTE DES ABREVIATIONS

AFSSAPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

ALT : Appartements de coordination thérapeutique

AMM: Autorisation de Mise sur le Marché

ASSUD : Auto-support des usagers de drogues

ATV: Aire tegmentale ventrale

BHD: Buprénorphine haut dosage

BZD : benzodiazépine

CAARUD : Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers

de drogues

CCAA : Centre de cure ambulatoires en addictologie

CEIP: Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance

CH: Centre hospitalier

CIDAG : Centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit

CIDDIST : Centre d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement

transmissibles

CIM 10: Classification internationale des maladies 10ème révision

CMU : Couverture maladie universelle

CSAPA: Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie

CSST: Centre spécialisé de soins aux toxicomanes

DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4

ELSA: Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie


186

GABA: Acide γ-aminobutyrique

HAS: Haute autorité de santé

INSERM: Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

IST : Infection sexuellement transmissible

IV : Intraveineuse

IVG : Interruption volontaire de grossesse

MSO: Médicaments de substitution aux opiacés

OFDT: Observatoire français des drogues et toxicomanies

OMS: Organisation mondiale de la santé

OPPIDUM : Observation des produits psychotropes ou détournés de leur utilisation

médicamenteuse

PAL : pôle d’addictologie en Limousin

RCP: Résumé des caractéristiques du produit

RR: Risque relatif

SDF : Sans domicile fixe

SNA : Système nerveux autonome

SNC: Système nerveux central

SSNN: Syndrome de sevrage néonatal

TSO: Traitement de substitution des opiacés

VHB: Virus de l'hépatite B

VHC: Virus de l'hépatite C

VIH: Virus de l'immunodéficience humaine


187

BIBLIOGRAPHIE

Avertissement : Nous avons classé les références bibliographiques selon le système

VANCOUVER. Les références sont numérotées par ordre d’apparition dans le texte, sans se

soucier de l’alphabet. Lorsqu’une référence est citée plusieurs fois, elle garde la même

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SERMENT DE GALIEN

Je jure, en présence de mes maîtres de la faculté et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur

témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

D’exercer, dans l’intérêt de la Santé Publique, ma profession avec conscience et de

respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la

probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et sa dignité

humaine, de respecter le secret professionnel.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre

les mœurs et favoriser les actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Place de l’Education Thérapeutique pour les Patients dépendants aux opiacés en

officine : outil de travail interdisciplinaire

RESUMÉ DE LA THÈSE

Adoptée le 21 juillet 2009, la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) reconnaît

l’intégration de l’éducation thérapeutique dans le parcours de soin des patients atteints de

maladies chroniques. Les professionnels de la santé ont ainsi l’opportunité de collaborer avec

le patient pour améliorer sa prise en charge. Cette démarche éducative sera d’autant plus

difficile à mettre en place si la pathologie concernée est complexe, exigeant une prise en

charge pluridisciplinaire comme l’est l’addiction aux opiacés. Un livret de suivi consignant

les éléments nécessaires à l’apprentissage et à l’amélioration de la prise en charge de la

maladie, pourrait constituer un nouvel outil d’échange synergique entre les différents acteurs

de santé (patients, médecin, pharmacien) et ce, pour un meilleur suivi du malade.

MOTS CLES :

Education thérapeutique du patient, addiction, pharmacien, réseau de santé, pluridisciplinarité,

traitement de substitution.

TITLE

Place of Therapeutic Education for Patients dependent on opioids in pharmacies: a tool for

interdisciplinary work

ABSTRACT

Passed in 2009/07/21, the law: HPST acknowledges therapuetic education's integration into

patient affected by chronic disease's term care.

Thereby health professional can improve patient's support. This educational approach will be

harder if the disease require, as opiate addiction, a multydisciplinary support. A foolow up

booklet containing informations necessary to improve disease's support could be a new tool

between health professional (Doctor, Chemist) and patients.

DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Faculté de Pharmacie de Limoges, 2 rue du Docteur Raymond Marcland, 87025 Limoges

Cedex