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1
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***********
ANNEE 2008-2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
Par Mme
LECLERC épouse ANQUETIN Nathalie
Née le 17 Juillet 1977 à Paris 13ème
TITRE : VALIDATION D’UNE FICHE DE SUIVI ET DE REPERAGE
APPELEE « FICHE REPERE » DANS L’EDUCATION DU PATIENT
DIABETIQUE DE TYPE 2 EN MEDECINE GENERALE.
DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA
Dr. BEGUIN Didier BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
directeur de thèse universitaire
2
REMERCIEMENTS
Au Dr D. BEGUIN pour la direction de cette thèse, pour sa relecture et ses
précieux conseils,
Aux membres du Centre d’Investigation Clinique de l’Hôpital Henri
MONDOR :
- Le Pr O. MONTAGNE et le Dr P. LECORVOISIER pour leurs
conseils, leur aide à la conception et à la réalisation de l’étude,
- Sandra MERLIN précieuse secrétaire pour son efficacité et sa
disponibilité,
- Cedric VIALETTE, informaticien du CIC pour la création de la base de
données,
Au Pr C. ATTALI qui m’a orienté vers ce travail et au Dr M. MEDIONI, pour
leur aide à la conception et à la réalisation de l’étude,
A mon ami Antoine ALEMANY pour le travail statistique réalisé,
A Philippe, mon mari, pour sa patience, ses conseils, et l’aide qu’il m’a
apportée dans la mise en forme de ce travail,
A Thomas et Mathis, mes enfants, pour toute la joie et le bonheur qu’ils nous
apportent,
A mes parents, trop tôt disparus, pour tout ce qu’ils m’ont appris,
A mon frère, Christophe pour son soutien.
3
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS 2
I. INTRODUCTION 7
A. LE DIABETE DE TYPE 2 7
1. Epidémiologie 7
2. Prise en charge actuelle 8
a. Objectifs thérapeutiques 8
b. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge 9
c. Suivi et surveillance 11
3. Education des patients diabétiques : des bénéfices prouvés 12
B. L’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE 13
1. La démarche pédagogique 13
a. Etablir un diagnostic éducatif 13
b. Définir des objectifs pédagogiques 14
c. L’évaluation des compétences du patient 14
2. Les recommandations officielles 14
3. L’éducation en médecine générale 16
a. Etat de l’éducation des patients diabétiques de type 2 16
b. Les difficultés rencontrées en médecine générale 16
C. OBJECTIFS DE L’ETUDE SEDIAB2 18
II. MATERIEL ET METHODE 20
A. POPULATION SELECTIONNEE 20
B. MATERIEL 21
1. Le matériel de recherche de l’étude 21
2. La « fiche repère » 23
C. METHODE 25
4
III. RESULTATS 26
A. TAUX DE PARTICIPATION DES MEDECINS ET INFLUENCE DE LA
REMUNERATION 26
1. Réponses au courrier de recrutement 26
2. Médecins volontaires 27
a. Comparaison dans les deux groupes 27
b. Désistement des médecins volontaires 27
3. Population de l’étude : Médecins investigateurs 28
a. Comparaison dans les deux groupes 28
b. Caractéristiques 29
c. Aspect quantitif et qualitatif du matériel de recherche retourné 29
B. REPONSES AUX QUESTIONNAIRES 31
1. Réponses au « questionnaire d’évaluation de la fiche repère » 31
a. L’adéquation à la pratique 31
b. Le temps de remplissage 31
c. La mise à disposition d’objectifs pédagogiques 32
d. La compréhension des questions par le patient 32
e. L’acceptation de la « fiche repère » par le patient 34
f. L’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du
patient 34
g. Les thèmes de l’éducation abordés grâce à la « fiche repère » 35
2. Réponses au « questionnaire d’évaluation global » 38
a. L’aide globale apportée par l’outil « fiche repère » 38
b. Le respect des contraintes de la médecine générale 38
c. La capacité de l’outil à les inciter à faire de l’éducation 39
d. L’utilisation sur le long terme de l’outil « fiche repère » 39
e. Thèmes de l’éducation non abordés dans les « fiches repères » 40
3. Réponses des médecins investigateurs, quant à l’état de l’éducation
de leurs patients diabétiques de type 2 41
a. Fiche n°1 : Education pour la santé 41
b. Fiche n°2 : Education pour la maladie 41
c. Fiche n°3 : Education thérapeutique I 42
d. Fiche n°4 : Education thérapeutique II 43
5
IV. DISCUSSION 44
A. L’OUTIL « FICHE REPÈRE » 44
1. Comparaison avec la littérature 44
a. Le caractère utilisable de l’outil « fiche repère » 45
b. L’aide apportée par l’outil « fiche repère » 47
2. Limites de l’étude 49
a. Utilisation de la « fiche repère » 49
b. Manque de puissance 49
B. LES DIFFICULTES DE LA RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE 50
1. Comparaison avec la littérature 50
2. Limites de l’étude 51
V. CONCLUSION 52
VI. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 53
ANNEXES 56
ANNEXE I : LES COURRIERS DE RECRUTEMENT 57
La lettre de recrutement et la note complémentaire des médecins du
« groupe rému » 58
La lettre de recrutement et la note complémentaire des médecins du
« groupe non rému » 60
La fiche médecin 62
ANNEXES II : LE MATERIEL FOURNI AUX MEDECINS INVESTIGATEURS 63
La « fiche repère » de l’éducation du patient diabétique 64
La notice explicative de l’utilisation de la « fiche repère » 68
La « Fiche patient » 69
Le questionnaire « Evaluation de la fiche repère » 70
Le « Questionnaire d’évaluation global » 71
6
ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX
Tableau 1 : Motif de refus de participation à l’étude 26
Tableau 2 : Récapitulatif des réponses au courrier de recrutement 27
Tableau 3 : Récapitulatif du nombre d’abandons en cours d’étude 28
Tableau 4 : Récapitulatif des raisons d’abandons en cours d’étude 28
Tableau 5 : Caractéristiques des médecins investigateurs de l’étude 29
Tableau 6 : Qualité de remplissage du matériel de recherche 30
Tableau 7 : Evaluations des « fiches repères » quant à leur adéquation
à la pratique de la médecine générale 31
Tableau 8 : Temps consacré au remplissage de chaque « fiche repère » 31
Tableau 9 : Evaluations des « fiches repères » quant à la mise à
disposition d’objectifs pédagogiques directement utilisables 32
Tableau 10 : Evaluations des « fiches repères » quant à leur
compréhension par le patient 32
Tableau 11: Evaluations de l’acceptation des « fiches repères » par les patients 34
Tableau 12: Evaluations des « fiches repères » sur leur capacité d’aide au
repérage et à la programmation 34
Tableau 13: Réponses des médecins quant aux thèmes que la fiche leur a
permis d’aborder avec leur patient 35
Tableau 14 : Réponses des médecins sur l’aide globale apportée par l’outil
« fiche repère » 38
Tableau 15 : Réponses des médecins sur le respet des contraintes de la
médecine générale 38
Tableau 16 : Capacité de l’outil « fiche repère » à inciter les médecins à
faire de l’éducation auprès de leurs patients 39
Tableau 17 : Réponses des médecins quant à l’utilisation de l’outil
« fiche repère » sur le long terme. 39
Tableau 18 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs
patients sur les thèmes abordés par la Fiche n°1 41
Tableau 19 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs
patients sur les thèmes abordés par la Fiche n°2 41
Tableau 20 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs
patients sur les thèmes abordés par la Fiche n°3 42
Tableau 21 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs
patients sur les thèmes abordés par la Fiche n°4 43
7
I. INTRODUCTION
A. LE DIABETE DE TYPE 2
1. Epidémiologie
En France, la prévalence du diabète est de l’ordre de 3.3% soit environ
2 millions de patients traités. Plus de 92% d’entre eux sont des diabétiques de type 2.
L’accroissement de la prévalence en France est de l’ordre de 3.2% par an (27, 28, 32).
La gravité du diabète provient essentiellement de ses complications à long
terme, génératrices de coûts et de handicaps.
La rétinopathie diabétique, complication microvasculaire du diabète, constitue
la première cause de cécité dans les pays industrialisés avant l’âge de 65 ans (11).
La néphropathie diabétique peut conduire à l’insuffisance rénale chronique
terminale, qui impose la dialyse ou la greffe rénale. En 2003, les diabétiques
représentaient 23.6% des dialysés contre 13.1% en 1995 et 6.9% en 1989 (17).
La neuropathie diabétique prédispose aux plaies du pied. Or, les ulcères du pied
font courir un risque important d’amputations. Chez le patient diabétique, le risque
d’amputation est multiplié par 14 (8).
La prévalence des complications cardio-vasculaires, regroupant les
cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux, était de 20% dans
l’étude ENTRED (2001-2003) (10).
Par ailleurs, le montant total des dépenses du Régime Général de l’Assurance
Maladie pour les prescriptions délivrées et les soins donnés aux malades diabétiques
s’est élevé, pour l’année 1998, à 4.9 milliards d’euro. Le coût différentiel attribuable
au diabète (différentiel, à âge égal, entre les dépenses générées par les malades
diabétiques et celles concernant le reste de la population protégée) peut être estimé,
pour le seul Régime Général de l’Assurance Maladie et pour cette même année 1998, à
2 milliards d’euro (27).
Devant l’ampleur du phénomène et de ses conséquences médico-économiques,
une prise en charge précoce et globale est nécessaire afin de prévenir ces complications
onéreuses et handicapantes.
8
2. Prise en charge actuelle
a. Objectifs thérapeutiques
Le traitement du diabète de type 2 nécessite une prise en charge précoce des
anomalies de la glycorégulation, dans le but d’éviter la microangiopathie et l’évolution
vers l’insulino-requérance.
L’analyse des données de l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study) montre en effet que la diminution de 1% de l’HbA1c, quelle que soit
l’importance de facteurs de risques cardiovasculaires pré-existants, permet de réduire
de 37% le risque de microangiopathie (34) et de 14% celui de macroangiopathie (31).
Elle a surtout mis en évidence le fait qu’il n’existe pas de seuil pour obtenir une
diminution de ces risques : quel que soit le niveau de l’HbA1c, sa réduction permet de
diminuer le risque de complications.
L’objectif fixé en France par l’HAS est de 6.5% (17).
La correction des facteurs de risques cardiovasculaires représente l’autre volet
essentiel du traitement du diabète de type 2. En effet, le contrôle de tous les facteurs de
risques cardiovasculaires a autant d’importance pour le pronostique cardio-vasculaire
que l’équilibre glycémique et diminue le risque de microangiopathie rétinienne ou
rénale (12).
L’analyse des données de l’UKPDS 36 réalisée entre 1977 et 1991 montre que
chaque réduction de 10mmHg de pression artérielle systolique est associée à une
réduction de 12% du risque de complication lié au diabète, de 13% de
microangiopathie et de 11% du risque d’infarctus du myocarde (1).
Face à ces constatations, l’HAS et l’AFSSAPS ont publié en novembre 2006 de
nouvelles recommandations (16).
La prise en charge thérapeutique doit :
être précoce,
être globale,
viser à normaliser la glycémie et à corriger l’ensemble des facteurs de risques
cardiovasculaires amendables,
être adaptée à chaque patient en étant modulée selon l’âge physiologique, les
co-morbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète,
9
s’appuyer sur la participation active du patient (mesures d’hygiène de vie,
arrêt du tabac, exercice physique, prise en charge pondérale, observance
médicamenteuse),
faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé.
b. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge
Face aux recommandations de 1999 (3) et 2000 (4), l’étude ENTRED
(Echantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques) (6), réalisée
en 2002 en partenariat avec l’association de coordination des réseaux diabète,
l’Assurance maladie et l’Institut de veille sanitaire, avec le soutien de l’Association
française des diabétiques avait deux objectifs :
« décrire, évaluer et surveiller l’état de santé des personnes diabétiques
traitées, ainsi que les modalités et les résultats de leur prise en charge
apporter des données représentatives qui permettront aux réseaux de
diabète de s’évaluer par comparaison des patients suivis dans le cadre
des réseaux et ceux suivis en pratique usuelle »
Pour cela, 10 000 personnes ont été tirées au sort parmi les bénéficiaires du
régime des travailleurs salariés remboursés d’un traitement par antidiabétiques oraux
ou insuline au dernier trimestre 2001.
ENTRED a étudié dans cette population :
les données de remboursement des 10 000 personnes de 2001 à 2003
un questionnaire adressé en 2002 à ces 10 000 personnes
un questionnaire médical complémentaire adressé aux médecins des
personnes diabétiques ayant répondu et communiqué les coordonnées
de leur médecin.
L’étude ENTRED révèle que le niveau de risque cardio-vasculaire des
diabétiques est élevé : 93% des personnes interrogées déclarent au moins un facteur de
risque autre que le diabète (10).
De plus, 14 % des personnes diabétiques ayant découvert leur diabète depuis
moins de 5 ans ont déjà eu au moins une complication coronarienne (10).
10
D’autre part, dans ENTRED (10) :
Pour plus de la moitié des cas (53%) le niveau d’HbA1c est mal
contrôlé (HbA1c>7%)
Le contrôle de la pression artérielle et de l’hypercholestérolémie est
également insuffisant
Le régime alimentaire pose problème : les médecins se déclarent
globalement insatisfaits de la prise en charge diététique qu’ils proposent
et les patients déclarent souvent avoir des difficultés à suivre le régime
alimentaire qui leur est prescrit.
Les résulats de cette étude permettent d’évaluer les efforts restants à faire afin
d’améliorer la santé et la qualité de vie des personnes diabétiques.
L’étude MEDIAB (22) réalisée en 2001, avait pour objectif d’évaluer la prise
en charge par le médecin généraliste des patients diabétiques de type 2 nécessitant un
renforcement thérapeutique.
5148 patients sans traitement ou traités par mesures hygiéno-diététiques seules
ou associées à un traitement oral ont été inclus dans cette étude nationale.
Cette étude met en évidence qu’un pourcentage élevé de patients reste mal
équilibré (45.6% ayant une HbA1c>8%). Elle montre également la nécessité d’un
meilleur dépistage des complications, un renforcement des conseils portant sur
l’hygiène de vie et une intensification des traitements médicamenteux.
Enfin, l’étude ESCODIA (9) réalisée en 1999 auprès d’un échantillon aléatoire
de 311 médecins généralistes et 51 spécialistes avait pour objectifs de décrire les
caractéristiques et la prise en charge des patients diabétiques de type 2. Les praticiens
ont complété un questionnaire détaillé (données démographiques et cliniques,
description de la prise en charge du diabète sur une période rétrospective de 6 mois) à
propos d’un échantillon représentatif de 4 119 patients présentant un diabète de type 2.
Dans cette étude, 42% des patients avaient une IMC>30Kg/m², 46% étaient
hypertendus, 53% avaient un LDL-C se situant au delà de 1.3g/l et 33% présentaient
au moins une complication du diabète.
Le niveau de l’HbA1c se situait lors de la dernière mesure disponible au delà de
8% pour 31% d’entre eux et entre 6.5% et 8% pour 35% d’entre eux.
Ces résultats rendent compte de la difficulté que représente la prise en charge
du diabète.
11
c. Suivi et surveillance
Pour cela les recommandations préconisent (15):
Un certain nombre d’actes techniques de suivi :
un fond d’oeil annuel systématique après dilatation
un ECG de repos annuel
un bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique
asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé
un écho-doppler des membres inférieurs et des vaisseaux du cou avec mesure
de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des
membres inférieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un
diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de
facteurs de risque associés.
Une vérification biologique régulière :
un dosage de l’HbA1c 4 fois par an
une glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique chez
les patients concernés) une fois par an
un bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C) une fois par an
un dosage de la microalbuminurie une fois par an
un dosage de la créatininémie à jeun une fois par an avec calcul de la clairance
de la créatinine par la formule de Cockroft.
Une surveillance de nombreux autres facteurs :
du niveau d’HbA1c afin d’adapter le traitement
de l’autonomie de prise en charge et de l’autosurveillance glycémique
de l’observance (traitement pharmacologique et mesures hygiéno-diététiques)
de l’apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, des niveaux de
pression artérielle et de lipides, de l’adaptation des traitements
de l’apparition de complications du diabète (oeil, rein, pied, système nerveux et
cardio-vasculaire)
de l’état bucco-dentaire par un examen dentaire annuel systématique
12
Ainsi, appliquer les recommandations nécessite bien plus que le rôle de
prescripteur du médecin. Cette prise en charge ne peut se faire sans la participation
active du patient, qui devient, pour le médecin, un véritable partenaire de soin dans la
gestion quotidienne de sa maladie.
Cette nécessaire implication du patient passe par son éducation.
3. Education des patients diabétiques : des bénéfices prouvés
La prise en charge des patients intégrant l’éducation a des conséquences
bénéfiques sur l’amélioration ou le maintien de leur état de santé.
Plusieurs études montrent que l’éducation à l’autogestion du diabète par le
patient est efficace sur le taux d’HbA1c :
Dans une méta-analyse réalisée en 2002 (25) sur 31 études, Norris SL et al.
montrent que l’éducation à l’autogestion du diabète de type 2 améliore
immédiatement pendant le suivi les taux d’HbA1c, et qu’un temps de contact
plus long accentue cet effet.
Dans une méta-analyse réalisée en 2004 (36), Warsi A et al. montrent que les
patients diabétiques impliqués dans des programmes d’éducation à
l’autogestion ont une diminution de leur HbA1c.
Enfin, dans une revue de synthèse réalisée en 2001 (24) sur 72 études, Norris et
al. montrent que l’entraînement à l’autogestion améliore les connaissances, la
fréquence et la précision de l’automesure glycémique, les habitudes
alimentaires rapportées et le contrôle glycémique dans le diabète de type 2,
particulièrement à court terme. Avec un suivi plus long, les interventions qui
utilisaient un renforcement régulier tout au long du suivi étaient parfois
efficaces sur l’amélioration du contrôle glycémique.
13
B. L’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (1998), l’éducation thérapeutique du
patient consiste à aider le patient à acquérir et maintenir des compétences lui
permettant une gestion optimale de sa vie avec la maladie.
Ces activités d’éducation sont destinées à aider le patient et sa famille et/ou son
entourage à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en
charge son état de santé et conserver et/ou améliorer sa qualité de vie (33).
Le terme générique d’éducation du patient recouvre 3 types d’activités (8):
l’éducation pour la santé qui concerne tant la maladie que les comportements
de santé et modes de vie du patient
l’éducation du patient à sa maladie qui concerne les comportements de santé
liés au traitement, à la prévention des complications et rechutes et autres
comportements non médicaux liés à l’existence de cette maladie
l’éducation thérapeutique du patient qui touche à la partie de l’éducation
directement liée au traitement (curatif ou préventif). Ce volet de l’éducation fait
donc partie de la fonction soignante et du traitement.
1. La démarche pédagogique
a. Etablir un diagnostic éducatif
C’est la première étape de la démarche éducative (20 ; 21 ; 13).
L’objectif pour le soignant est de connaître la personnalité du patient, ses
besoins et ses projets. Pour cela, il va tenter de répondre à un certain nombre de
questions le concernant (20 ; 13) :
Que dit le patient de son état de santé ?
o de l’histoire de sa maladie, de son évolution, de ses
complications, de son traitement actuel
o de son hygiène de vie
o de son suivi médical par le médecin généraliste et/ou spécialiste
o de son moral
14
Comment vit-il ?
o alimentation : enquête diététique
o activités physiques
o contexte socioprofessionnel dans lequel il évolue
Quel est son projet ? Son désir d’apprendre ?
b. Définir des objectifs pédagogiques (20; 21 ;13)
L’élaboration des objectifs pédagogiques découle des besoins identifiés. Il
s’agit de concevoir avec le patient un projet thérapeutique pertinent, valable sur le plan
scientifique et adapté à son contexte de vie.
Un certain nombre de ces objectifs sont communs à tous les patients (objectifs
dit de « sécurité »), les autres objectifs sont négociés avec chaque patient et lui sont
spécifiques.
Chaque objectif est défini en terme d’action évaluable en fin de programme.
c. L’évaluation des compétences du patient (21 ; 13)
L’évaluation des acquis est impérative. Elle permet au médecin d’apprécier le
niveau de compétence du patient mais aussi pour ce dernier de mieux situer la qualité
de sa gestion.
2. Les recommandations officielles
La déclaration de Saint Vincent adoptée en 1989, puis en 1998, le Haut Comité
de la Santé Publique, citaient l’éducation des patients dans la gestion de leur maladie
comme un des trois enjeux majeurs à propos des diabètes (18).
En 1999 et 2000, l’ANAES publie des recommandations: « Suivi du Patient
Diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications » (3) et « Stratégie de
prise en charge des patients diabétiques de type 2 à l’exclusion de la prise en charge
des complications » (4).
15
En matière d’éducation, elle préconise que :
l’éducation occupe une place importante dans la prise en charge et le
suivi du diabétique de type 2 (grade B),
les consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation :
o donner des informations sur ce qu’est le diabète, ses
complications et son traitement
o assurer une formation à l’autogestion de la maladie et du
traitement, en particulier dans les domaines de la diététique et
de l’activité physique, de manière à ce que le patient puisse
acquérir une réelle autonomie (accord professionnel)
lors des consultations de suivi, il convient d’évaluer les acquis du
patient en matière d’éducation, de comportement, d’observance du
traitement hygiéno-diététique (régime alimentaire, exercice physique,
arrêt du tabac) (accord professionnel),
une éducation du patient diabétique de type 2 à la prise en charge de sa
maladie est recommandée car elle améliore l’observance du traitement
non pharmacologique, favorise la réduction pondérale et est associée à
un meilleur contrôle glycémique (grade C),
l’autosurveillance glycémique est un outil utile pour cette éducation
(accord professionnel),
le projet éducatif devra être personnalisé. Il sera énoncé en termes
d’objectifs et devra être conduit en termes de « savoir-faire ».
L’entourage du patient doit être associé au projet éducatif (grade C),
l’éducation du diabétique de type 2 devra être régulièrement réevaluée,
pour s’assurer de la manière dont le patient intègre progressivement à
sa vie quotidienne les objectifs d’éducation (accord professionnel).
Enfin, en 2006, l’HAS, dans ses recommandations sur le « Traitement
médicamenteux du diabète de type 2 » (16), désigne l’éducation thérapeutique comme
un volet fondamental de la prise en charge de tout patient diabétique.
Elle doit pour cela être mise en oeuvre dès la découverte du diabète par les
professionnels de santé formés à cette activité.
16
3. L’éducation en médecine générale
a. Etat de l’éducation des patients diabétiques de type 2
Les patients diabétiques de type 2 sont majoritairement suivis par des médecins
généralistes (86% dans l’étude ENTRED) (6 ; 7). C’est donc à eux que revient la
lourde tâche d’assumer leur éducation.
Une étude réalisée en 2005 par Olivier BOURIT dans le cadre de sa thèse pour
le doctorat en médecine (5) avait pour objectif de décrire les pratiques d’éducation
thérapeutique des médecins généralistes avec leurs patients diabétiques de type 2. Sur
un échantillon de 171 médecins généralistes installés du Loiret et de l’Indre, 96.9%
disaient pratiquer l’éducation thérapeutique de leurs patients diabétiques de type 2.
Or, une étude menée en 2000 dans le cadre de l’Union Régionale des Caisses
d’Assurance Maladie de Haute-Normandie dans le département de la Seine-Maritime
et de l’Eure sur un échantillon de 800 patients diabétiques traités exclusivement par
médicaments antidiabétiques oraux (30) dénonce un niveau de connaissance assez
médiocre des malades sur leur maladie et ses complications, sur le suivi, la
surveillance et les règles hygiéno-diététiques. En effet, 46.8% des patients disaient
ignorer les complications possibles de leur maladie et un tiers déclarait ne pas respecter
régulièrement les principes du régime qu’ils avaient défini.
b. Les difficultés rencontrées en médecine générale
L’éducation du patient diabétique de type 2 représente un travail considérable
pour les médecins généralistes qui doivent en plus d’assurer le suivi médical, éduquer
leurs patients lors du temps de la consultation, dont la fréquence recommandée par
l’ANAES n’est que de 3 ou 4 fois par an (3).
- Difficultés liées au patient et à sa maladie
Le diabète est une maladie « silencieuse », qui s’aggrave progressivement et
dont le traitement requiert des modifications importantes du comportement du patient
(35). Il est difficile en dehors des complications invalidantes ou décompensations de
motiver le patient à entrer dans ce mode de prise en charge, d’autant plus qu’on lui
demande de modifier son mode de vie et son alimentation.
17
- Difficultés liées au manque de moyens des médecins
généralistes
Dans l’étude menée par Olivier BOURIT (5), les principaux obstacles à
l’éducation des patients diabétiques cités par les médecins généralistes étaient :
le manque de temps (72.56%)
le manque de formation (18.29%)
le manque d’outils pédagogiques (37.80%)
Les médecins réclament également plus de structures pour améliorer
l’éducation thérapeutique de leurs patients.
L’éducation représente une activité importante des réseaux de soins, qui
proposent des consultations gratuites d’éducation diététique assurées par des
diététitiennes, des ateliers d’éducation de groupe, des consultations d’éducation
gratuites par des infirmières formées. Ces réseaux constituent une aide précieuse pour
le médecin généraliste mais leur existence n’est pas généralisée sur le territoire (2).
Notre système de soin n’encourage pas financièrement l’éducation des patients
diabétiques. Il n’est en effet pas prévu dans la nomenclature des actes médicaux d’acte
d’éducation permettant aux médecins de percevoir une rémunération supplémentaire.
Comme le dénonçait le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport de
1998 : Diabètes. Prévention, dispositifs de soins et éducation du patient, « (...)il serait
souhaitable de reconnaître le caractère thérapeutique de cette éducation et de la doter
des moyens nécessaires. » (18).
Les professionnels paramédicaux ne sont pas non plus rémunérés pour des
actes d’éducation et les consultations de diététitien(ne)s ne sont pas remboursées par la
sécurité sociale.
18
- Difficultés liées au manque d’outil validé pour le suivi et le
repérage de l’éducation
Avant d’envisager l’éducation « proprement dite » de son patient, le médecin
doit au préalable repérer ses besoins et établir un diagnostic éducatif. Celui-ci lui
permettra de définir les objectifs pédagogiques du patient, c’est à dire ceux qu’il doit
lui faire atteindre pour qu’il puisse mieux gérer sa maladie (20 ; 21 ; 13).
Le champ éducatif du patient diabétique est par ailleurs très vaste, le médecin
généraliste, qui ne voit son patient que 3 à 4 fois par an (3), dispose donc d’un temps
très limité pour assurer ce travail d’éducation.
Or, à l’heure actuelle, le praticien ne dispose d’aucun outil validé lui
permettant :
de repérer les besoins éducatifs des patients,
de savoir quels aspects et quels objectifs pédagogiques il a déjà abordé,
de planifier son travail éducatif.
Il risque en effet de répéter les mêmes conseils au fil des consultations et de ne
jamais aborder certains aspects essentiels.
C. OBJECTIFS DE L’ETUDE SEDIAB2
Aussi, un outil de suivi et de repérage de l’éducation du patient diabétique de
type 2 a récemment été mis au point lors du travail de thèse pour le doctorat en
médecine de François RITTER (29). Cet outil appelé « fiche repère » a fait l’objet
d’une étude de faisabilité auprès d’une population de 21 médecins généralistes en
exercice libéral (29).
L’objectif de cette étude était de valider l’utilisation de cet outil en médecine
générale.
Chaque médecin participant devait utiliser une « fiche repère » avec 8 patients
diabétiques de type 2 consécutifs vus en consultation et répondre à un questionnaire
d’évaluation.
Lors de cette étude, l’outil « fiche repère » a été jugé globalement satisfaisant
du point de vue de sa faisabilité (adéquation à la pratique de la médecine générale,
compréhension des questions par les patients et facilité d’emploi) et de l’aide qu’il
19
apporte au médecin (29). Mais sur les 21 médecins généralistes participant à l’étude,
au moins 10 étaient enseignants ou maîtres de stage en médecine générale donc
probablement plus enclins à faire de l’éducation étant donné leur formation
pédagogique.
L’étude SEDIAB2 (Suivi de l’Education des patients Diabétiques de type 2) a
donc pour principal objectif de valider à grande échelle sur une population de
médecins généralistes « tout venant » cet outil de suivi et de repérage de l’éducation du
patient diabétique de type 2.
L’objectif secondaire de l’étude est de connaître l’impact d’une indemnisation
financière sur la participation des médecins généralistes à ce travail de recherche. Pour
cela, une rémunération a été proposée à une partie des médecins investigateurs de
l’étude.
20
II. MATERIEL ET METHODE
L’étude SEDIAB2 est une étude descriptive de type cohorte, menée grâce à la
collaboration du Centre d’Investigation Clinique (CIC) de l’hôpital Henri MONDOR à
Créteil et du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine Paris XII.
A. POPULATION SELECTIONNEE
Le seul critère d’inclusion de l’étude était d’être médecin généraliste en exercice
libéral. Notre objectif était d’obtenir un nombre minimum de 50 médecins généralistes
participant à l’étude.
Afin d’avoir un échantillon plus représentatif de la population de médecins
généralistes en libéral, il a été décidé de manière arbitraire que moins de 10% des
médecins recrutés devait avoir une activité d’enseignement en faculté.
Pour atteindre cet objectif, nous avons envoyé un courrier de recrutement à 2640
médecins généralistes en exercice libéral des départements de Seine et Marne (77),
Val de Marne (94), Haut-de Seine (92) et Essonne (91) sur une période allant de
novembre 2006 à mai 2007.
Pour le recrutement nous avons utilisé la liste alphabétique des médecins
généralistes des pages jaunes et selectionné aléatoirement des villes de ces
départements.
Les médecins sollicités étaient répartis en deux groupes homogènes de 1320
médecins selon des localisations géographiques séparées :
un groupe à qui une indemnisation financière du travail de recherche était
proposée. Nous appellerons désormais ce groupe : « groupe rému »
un groupe à qui aucune indemnité financière n’était proposée. Nous appellerons
désormais ce groupe :« groupe non rému ».
21
Le courrier de recrutement était composé :
d’une lettre leur présentant brièvement l’étude et les invitant à y participer,
d’une note complémentaire qui décrivait plus précisemment les modalités de
l’étude et ses objectifs,
d’une fiche réponse (appelée « fiche médecin ») à renvoyer dans une enveloppe
T jointe au courrier. Elle demandait de préciser entre autre les conditions
d’exercice de chaque médecin (conditions d’installation, participation à un
réseau, activité d’enseignement...) ainsi que les raisons d’un éventuel refus de
participation à l’étude (questionnaire à choix multiples et réponse libre
possible).
Au total, nous avons reçu 149 réponses positives au courrier de recrutement :
102 pour le « groupe rému »
47 pour le « groupe non rému »
Nous appellerons désormais ces médecins : « médecins volontaires ».
Finalement, 59 médecins participeront effectivement à l’étude et renverront le
matériel de recherche rempli :
37 pour le « groupe rému »
22 pour le « groupe non rému »
Nous appellerons désormais ces médecins : « médecins investigateurs ».
B. MATERIEL
1. Le matériel de recherche de l’étude
Le matériel de recherche était envoyé secondairement aux « médecins
volontaires » au fur et à mesure des réponses positives reçues.
Il était composé :
d’une lettre rappelant les différents objectifs et les modalités de réalisation de
l’étude,
de 2 lots de 4 « fiches repères », soit 8 fiches au total,
d’une notice explicative d’utilisation de la « fiche repère »,
d’un « questionnaire d’évaluation » de chaque « fiche repère ».
22
Ce questionnaire est composé de 8 questions :
o 5 questions évaluent grâce à une échelle de Likert :
L’adéquation de l’utilisation de la fiche à la pratique de la
médecine générale
La mise à disposition par la fiche d’objectifs pédagogiques
directement utilisables pour l’éducation du patient
La compréhension par le patient du contenu des questions
posées
L’acceptation par le patient de l’utilisation de la fiche
La capacité de la fiche à leur permettre de savoir « où ils en
sont » dans l’éducation de leur patient
o 1 question évalue le temps de remplissage de la fiche
o 1 question demande le(s) numéro(s) de la (des) question(s) mal
comprise(s) par le patient
o 1 question sur le(s) thème(s) de l’éducation que la fiche leur a permis
d’aborder avec leur patient, s’il(s) ne l’avait(ent) pas été auparavant.
d’un questionnaire de typologie de chaque patient appelé « fiche patient » . Il
précise notamment la catégorie socio-professionnelle, l’ancienneté du diabète,
la dernière HbA1c, les éventuelles complications liées au diabète ainsi que les
hospitalisations datant de moins de 3 mois, le traitement ainsi que les
difficultés d’observance.
d’ un « questionnaire d’évaluation global » de l’outil « fiche repère » composé
de 5 questions :
o 3 questions évaluent grâce à une échelle de Likert :
l’aide globale apportée par l’utilisation de la fiche dans
l’éducation du patient diabétique de type 2
le respect des contraintes liées à la pratique de la médecine
générale notamment la contrainte temporelle
la capacité de la fiche repère à les inciter à faire de l’éducation
auprès de leurs patients diabétiques de type 2
o 1 question demande s’ils pensent utiliser cet outil sur le long terme pour
éduquer leurs patients diabétiques
o 1 question sur le(s) thème(s) qui, d’après eux, n’ont pas été abordé(s)
dans l’ensemble des 4 « fiches repères ».
23
Par mesure de facilité, le support papier a été choisi pour la réalisation de
l’étude mais les « fiches repères » étaient également proposées en support informatique
afin de permettre aux médecins de les intégrer au dossier du patient. Aucun
des médecins investigateurs n’en a fait la demande.
L’ensemble de ces outils (« fiche médecin », « fiche patient », « questionnaire
d’évaluation de la fiche repère » et « questionnaire d’évaluation global ») ont été
élaborés et validés avec l’aide du Centre d’Investigation Clinique (CIC) de l’Hôpital
Henri MONDOR à Créteil et le Département de Médecine Générale de la faculté de
médecine Paris XII.
2. La « fiche repère »
L’ outil de suivi et de repérage de l’éducation du patient diabétique de type 2,
appelé « fiche repère », récemment mis au point lors du travail de François RITTER
(29), a été conçue de façon à :
être adapté aux conditions d’exercice de la médecine générale (facilement
disponible, consulté et rempli en un minimum de temps),
énoncer des objectifs d’éducation établis à partir des recommandations de
bonne pratique, et en particulier de celles de l’ANAES,
faciliter le repérage de l’éducation menée par le praticien.
Il est composé de 4 fiches correspondant chacune à un abord différent de
l’éducation :
Une fiche « Education pour la santé » : pour les objectifs ayant trait à
l’éducation pour la santé (comme le tabagisme ou l’alcool)
Une fiche « Education pour la maladie » : pour les objectifs ayant trait à
l’éducation à la maladie (comme la connaissance de la maladie ou
l’autocontrôle glycémique)
Deux fiches « Education thérapeutique I et II» : pour les objectifs appartenant
à l’éducation thérapeutique (comme l’activité physique ou le traitement
médicamenteux) ; la fiche « Education thérapeutique II » étant exclusivement
consacrée à la diététique.
24
Chaque fiche comporte un recto composé d’une série de questions brèves à
poser au patient afin d’évaluer si l’éducation est :
faite et assimilée
faite mais la question est à reposer
à refaire.
La question n’a pas vocation à évaluer les compétences du patient mais à
aborder l’objectif éducatif auquel il correspond.
A chaque question correspond au verso un objectif d’éducation du patient
(élaboré pour la plupart à partir des recommandations de l’ANAES), ainsi qu’un
objectif d’éducation du médecin correspondant à ce qu’il doit être capable d’enseigner.
Les objectifs qui ne s’appliquent qu’à une certaine catégorie de patients (les patients
fumeurs par exemple) sont écrits sur fond gris.
La fiche repère s’utilise de la manière suivante :
1. Le praticien choisit une fiche parmi le lot,
2. Il note sur le recto le nom du patient, la date, et pose la première question,
3. Selon la réponse du patient :
soit le patient donne une réponse « correcte » ou « adaptée » : le praticien
coche alors la case « l’éducation est faite et semble assimilée »
soit le patient ne sait pas répondre ou il donne une réponse que le praticien juge
incorrecte : deux possibilités s’offrent alors au praticien :
o soit il fait l’éducation du patient sur l’objectif d’éducation en
rapport avec la question et il coche ensuite la case « l’éducation
est faite et la question est à reposer »
O soit il ne peut faire l’éducation du patient au cours de la
consultation (par manque de temps, par exemple) et coche la
case « l’éducation est à (re)faire ».
Cet outil permet donc au médecin généraliste de repérer les thèmes qui ne sont
pas acquis par le patient, ceux pour lesquels l’éducation est difficile, afin de
hiérarchiser et planifier son travail éducatif. Lors d’une consultation ultérieure, il peut
alors très rapidement savoir où il en est dans l’éducation de son patient afin d’éviter les
redites. Enfin, cet outil permet d’aborder l’ensemble du champ éducatif du patient
diabétique sur une année si l’on considère que le médecin utilise une « fiche repère » à
chaque consultation (soit 4 par an).
25
C. METHODE
Chaque « médecin investigateur » devait :
choisir au hasard une « fiche repère »,
l’utiliser sur le premier patient diabétique de type 2 vu lors de ses consultations,
remplir dans le même temps la « fiche patient » et le « questionnaire
d’évaluation de la fiche » annexés à cette « fiche repère »,
renouveler la même opération sur les 7 patients diabétiques de type 2 suivants,
vus successivement lors de ses consultations,
une fois les 8 « fiches repères » utilisées, remplir le « questionnaire
d’évaluation global »,
renvoyer l’ensemble des documents remplis dans une enveloppe T jointe dans
un délai de 2 mois.
L’indemnisation financière proposée au « groupe rému » était de 5 “C“ soit
100 euros au total :
0.5C par « fiche repère » remplie accompagnée de la « fiche patient » et du
« questionnaire d’évaluation de la fiche repère »
1C pour le « questionnaire d’évaluation global »
Plusieurs relances téléphoniques auprès des « médecins volontaires » ont été
nécessaires afin de recueillir l’ensemble des données. A cette occasion, certains
médecins signalaient qu’ils souhaitaient renoncer à l’étude. Ils étaient alors interrogés
sur les raisons de leur désistement à l’aide d’un questionnaire à choix multiples dont
les items étaient les suivants :
L’étude vous a paru trop lourde à réaliser
Vous n’aviez pas assez de patients à inclure dans l’étude
Vous n’aviez pas le temps de réaliser l’étude
La rémunération de ce travail de recherche vous semble nécessaire
Les remarques éventuelles étaient notées, notamment dans les cas où aucun
item n’était coché.
Au mois de décembre 2007, nous avions 59 « médecins investigateurs » et plus
aucun retour de matériel. Nous avons décidé d’arrêter l’étude.
Les résultats ont été interprétés après une saisie simple sur une base access
exportée secondairement sur « excel ». Les réponses aux questions ouvertes ont été
regroupées par domaine.
26
III. RESULTATS
A. TAUX DE PARTICIPATION DES MEDECINS ET
INFLUENCE DE LA REMUNERATION
1. Réponses au courrier de recrutement
Au total, 2640 courriers de recrutement ont été envoyés :
1320 pour le « groupe rému » dont 3 ont été retournés à l’expéditeur.
1320 pour le « groupe non rému » dont 10 ont été retournés à l’expéditeur
Nous avons reçu 303 réponses au courrier de recrutement, soit un taux de réponse
de 11.53%. Parmi elles nous avions :
149 réponses positives (« médecins volontaires »), soit un taux de réponse
positive de 5.67% :
o 102 pour le « groupe rému », soit 68.5% des réponses positives
o 47 pour le « groupe non rému », soit 31.5% des réponses positives
154 réponses négatives
o 79 dans le « groupe rému »
o 75 dans le « groupe non rému »
Tableau 1 : Motif de refus de participation à l’étude
Motif de refus de
participation à l’étude
Groupe
rému (n)
Groupe
non rému (n)
Total
(%)
Sujet ne vous intéresse pas 7 2 5.8%
Vous n’avez pas le temps 38 46 54.5%
Pas assez de patients à inclure 22 13 22.7%
Participe déjà à d’autres études 2 4 3.9%
Délais pour réaliser l’étude trop courts 1 1 1.3%
Ne participe pas aux études 1 0 0.6%
Etude non informatisée 0 1 0.6%
Pas de point FMC 0 1 0.6%
Ne reçoit jamais les résultats des études 1 0 0.6%
Investigateur pour la thèse de Fr RITTER 0 1 0.6%
Travaille avec le réseau REVEDIAB 0 2 1.3%
Congé/ pré-retraite 4 1 3.9%
Donnée manquante 3 3 3.9%
Total 79 75 100%
27
On observe que les motifs de refus de participation à l’étude sont
majoritairement :
le manque de temps pour 54.5% des médecins
le manque de patients à inclure pour 22.7% des médecins
On note également que 9 médecins n’étaient pas intéressés par le sujet soit
5.8% des médecins interrogés.
2. Médecins volontaires
a. Comparaison dans les deux groupes
Tableau 2 : Récapitulatif des réponses au courrier de recrutement
Réponses au courrier de
recrutement
Groupe
rému
Groupe
non rému Total
Réponses positives
(« médecins volontaires ») 102 47 149
Réponses négatives/ou
n’ayant pas répondu 1215 1263 2478
Total 1317 1310 2627
Il s’agit d’une enquête descriptive de type cohorte. On peut donc calculer le
risque relatif de répondre positivement à la demande de participation dans le « groupe
rému » par rapport au « groupe non rému ».
Il y a significativement plus de « médecins volontaires » dans le « groupe
rému » que dans le « groupe non rému » (p= 0,005 et puissance de 99,61% pour un
risque =5%. RR=2,15 et IC=[1,54;3,02]).
b. Désistement des médecins volontaires
Sur les 149 « médecins volontaires » initialement, 90 n’ont finalement pas
participé à l’étude :
65 dans le « groupe rému » soit un taux de 63.7%.
25 dans le « groupe non rému » soit un taux de 53.2% .
28
Tableau 3 : Récapitulatif du nombre d’ abandons en cours d’étude
Groupe rému Groupe non rému Total
Abandons en cours d’étude 65 25 90
Médecins investigateurs 37 22 59
Médecins volontaires 102 47 149
Sur ces 90 médecins, 33 ont donné lors d’une des relances téléphoniques les
raisons de leur abandon.
Tableau 4 : Récapitulatif des raisons d’abandon en cours d’étude
Raisons d’abandon en cours
d’étude Groupe rému
Groupe
non rému
Total
(n)
Total
(%)
Ne se souvient pas de l’étude 1 0 1 3%
Participe déjà à une étude sur sujet
cardio-vasculaire 1 0 1 3%
Pas assez de patients à inclure 2 0 2 6%
Pas le temps pour réaliser l’étude 11 4 15 45.6%
Etude trop lourde à réaliser 8 4 12 36.4%
Etude non rémunérée 0 2 2 6%
Total 23 10 33 100%
Majoritairement, les raisons du renoncement des médecins à l’étude sur
l’échantillon interrogé ont été le manque de temps et la lourdeur de l’étude.
On note également que 20% des médecins du « groupe non rému » ont évoqué
le manque de rémunération comme motif de désistement.
3. Population de l’étude : Médecins investigateurs
a. Comparaison dans les deux groupes
Finalement, sur les 149 médecins volontaires initialement, 59 médecins
investigateurs ont participé à l’étude :
37 dans le « groupe rému »
22 dans le « groupe non rému »
Dans le « groupe rému » : il y a 2,76 fois moins de médecins investigateurs que
de médecins volontaires (IC95: 2,66- 2,86).
29
Dans le groupe « non rému » : il y a 2,14 fois moins de médecins
investigateurs que de médecins volontaires (IC95: 1,30- 3,52).
Le nombre de médecins investigateurs n’est pas significativement différent
dans les « groupe rému » et « groupe non rému ».
En effet, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les
deux groupes avec une p-value de 0,5. Le risque relatif et l’intervalle de confiance vont
dans le même sens : RR=1,07 et (IC95 : 0,85- 3,55).
Mais l’échantillon est petit (manque de puissance). Pour avoir une puissance
suffisante, il aurait fallu 1169 individus par groupe.
b. Caractéristiques
Tableau 5 : Caractéristiques des médecins investigateurs de l’étude
Sexe masculin (n ; %) 35 ; 59%
Année de naissance (moyenne+ /- écart-type) 1958 (+ /- 7,42)
Année de thèse (moyenne + /- écart-type) 1988 (+ /- 8,34)
Année d’installation (moyenne +/- écart-type) 1989 (+ /- 8,69)
Activité d’enseignement (%)
Groupe rému
Groupe non rému
10,17%
8,11%
13,64%
Participation à un réseau (%)
Groupe rému
Groupe non rému
39,98%
32,43%
50%
Participation à un réseau diabète (%)
Groupe rému
Groupe non rému
25,42%
21,62%
31,80%
Installation en cabinet de groupe (%) 64,40%
c. Aspect quantitif et qualitatif du matériel de recherche retourné
En ce qui concerne le remplissage des fiches et questionnaires :
Certaines réponses, sujettes à ambiguité ont été considérées comme « nulles »
Certaines fiches ou questionnaires étaient remplis de manière incomplète
48 médecins sur les 59 ont rempli complètement l’ensemble du matériel de
l’étude ; respectivement 32 dans le « groupe rému » (sur 37) et 16 dans le
« groupe non rému » (sur 22).
30
Tableau 6 : Qualité de remplissage du matériel de recherche
Qualité de remplissage du
matériel de recherche Groupe rému
Groupe non
rému Total
Remplissage complet 32 16 48
Remplissage incomplet 5 6 11
Total 37 22 59
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative concernant la qualité
du remplissage des fiches et questionnaires entre les « groupe rému » et « groupe non
rému », le calcul du risque relatif et de l’intervalle de confiance vont dans le même
sens : RR=1,18 et (IC : 0,81- 4,37).
La rémunération n’apparaît pas influer sur la qualité du remplissage du matériel
de recherche. Mais l’échantillon est faible (manque de puissance). Pour avoir une
puissance suffisante, il aurait fallu 131 individus par groupe.
Nous disposions donc du nombre de « fiches repères » et de questionnaires
exploitables suivant :
109 fiches n° 1 : Education pour la santé
108 fiches n° 2 : Education pour la maladie
103 fiches n° 3 : Education thérapeutique I
109 fiches n° 4 : Education thérapeutique II
53 « questionnaires d’évaluation global »
31
B. REPONSES AUX QUESTIONNAIRES
1. Réponses aux « questionnaires d’évaluation de la fiche repère »
a. L’adéquation à la pratique
Tableau 7 : Evaluations des « fiches repères » quant à leur adéquation à la pratique de la
médecine générale
Evaluations des fiches repères
quant à leur adéquation à la
pratique de la médecine générale
Très ou
assez
adéquate
Moyennement
adéquate
Peu ou pas
du tout
adéquate
Total
Fiche n°1 86 19 4 109
Fiche n°2 90 13 3 106
Fiche n°3 91 12 0 103
Fiche n°4 94 10 4 108
TOTAL n
%
361 54 11 426
84,70% 12,70% 2,60% 100%
Les «fiches repères» sont globalement évaluées à 84.7% comme étant très ou
assez adéquates à la pratique de la médecine générale.
b. Le temps de remplissage
Tableau 8 : Temps consacré au remplissage de chaque « fiche repère »
Temps consacré
au remplissage
de chaque fiche
repère
moins
de 2
minutes
2 à 4
minutes
5 à 9
minutes
En 10 à 14
minutes
15 minutes
et plus Total
Fiche n°1 0 44 57 7 0 108
Fiche n°2 0 26 57 22 1 106
Fiche n°3 0 34 54 12 3 103
Fiche n°4 0 26 63 16 3 108
Total n
%
0 130 231 57 7 425
0 30.6% 54.40% 13.40% 1.60% 100%
Le temps de remplissage a été inférieur à 9 minutes pour 85% des utilisations :
entre 5 et 9 minutes pour 54.4%
entre 2 et 4 minutes pour 30.6%
1.6% des utilisations a nécéssité plus de 15 minutes.
32
c. La mise à disposition d’objectifs pédagogiques
Tableau 9 : Evaluations des « fiches repères » quant à la mise à disposition
d’objectifs pédagogiques directement utilisables
Evaluations des fiches
repères quant à la mise
à disposition d’objectifs
pédagogiques
directement utilisables
Très ou assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou pas
du tout
satisfaisante
TOTAL
Fiche n°1 81 23 5 109
Fiche n°2 87 12 7 106
Fiche n°3 88 12 3 103
Fiche n°4 97 9 2 108
Total n
%
353 56 17 426
83% 13% 4% 100%
Globalement, 83% des évaluations estiment que les « fiches repères »
permettent de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour le
médecin de façon très ou assez satisfaisante.
d. La compréhension des questions par le patient
Tableau 10 : Evaluations des « fiches repères » quant à leur compréhension par le patient
Evaluations
des fiches
quant à leur
compréhension
par le patient
Très ou assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou
pas du tout
satisfaisante
Total
Fiche n°1 95 9 2 106
Fiche n°2 62 33 9 104
Fiche n°3 80 17 5 102
Fiche n°4 77 19 11 107
Total n
%
314 78 27 419
75% 18.6% 6.4% 100%
Globalement, 75% des évaluations jugent la compréhension des « fiches
repères » par le patient de façon très ou assez satisfaisante.
33
Au total, 10 questions ont été jugées par plus de 10% des évaluations comme
mal comprises par le patient. Il s’agit :
Pour la fiche n°1 : « Education pour la santé » : de la question n°2 portant sur
la diététique : «En dehors des repas, que devez-vous manger ?» citée 13 fois
soit 11.9% des évaluations.
Pour la fiche n°2 : « Education pour la maladie »:
o de la question n°2 : «En quoi consiste le diabète ?», citée 17 fois
soit 15.7% des évaluations.
o de la question n° 3 : «Quel examen de sang reflète la glycémie (ou
taux de sucre) sur les trois derniers mois précédant le
prélèvement ?», citée 22 fois soit 20.3% des évaluations.
o de la question n° 4 : «Quel taux votre HbA1c et votre glycémie ne
doivent-elles pas dépasser ?», citée 13 fois soit 12% des évaluations.
o de la question n° 5 : «A quel(s) problèmes(s) de santé le diabète
vous expose-t-il particulièrement ?», citée 17 fois soit 15.7% des
évaluations.
o de la question n°6 : «Si vous ressentez une accélération du pouls,
des sueurs, une sensation de malaise, que craignez-vous et que
devez-vous faire ?», citée 11 fois soit 10.2% des évaluations.
Pour la fiche n°4 : Education thérapeutique II :
o de la question n°2 : «Quels sont les types de sucres que vous
pouvez manger ?», citée 26 fois soit 23.8% des évaluations.
o de la question n°4 : «Choisissez un amuse-gueule adapté à votre
régime parmi les biscuits salés, les cacahuètes et les beignets de
crabe», citée 13 fois soit 11.9% des évaluations.
o de la question n°5 : «Choisissez une viande adaptée à votre
régime parmi les rillettes, une côtelette d’agneau et un filet de
veau», citée 17 fois soit 15.6% des évaluations.
o de la question n°7 : «Quels sont les deux légumes les mieux
adaptés à votre régime parmi les haricots secs, les lentilles, les
pommes de terre ?», citée 15 fois soit 13.8% des évaluations.
34
e. L’acceptation de la « fiche repère » par le patient
Tableau 11: Evaluations de l’acceptation des « fiches repères » par les patients
Evaluations
des fiches
quant à leur
acceptation
par leur
patient
Très ou
assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou pas du tout
satisfaisante Total
Fiche n°1 99 8 2 109
Fiche n°2 91 12 2 105
Fiche n°3 88 10 4 102
Fiche n°4 94 11 2 107
Total n
%
372 41 10 423
88% 9.7% 2.3% 100%
88% des évaluations jugent l’acceptation de la « fiche repère » par le patient
très ou assez satisfaisante.
f. L’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du
patient
Tableau 12:
Evaluations des « fiches repères » sur leur capacité d’aide au repérage et à la
programmation
Evaluations des
fiches quant à leur
capacité à permettre
aux médecins de
savoir « où ils en
sont » dans
l’éducation du
patient
Très ou
assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou pas du
tout
satisfaisante
Total
Fiche n°1 79 24 5 108
Fiche n°2 93 11 2 106
Fiche n°3 89 9 5 103
Fiche n°4 96 10 2 108
TOTAL n
%
357 54 14 425
84% 12.7% 3.3% 100%
35
84% des évaluations jugent que la « fiche repère » permet au médecin de
« savoir où il en est » dans l’éducation de son patient de façon très ou assez
satisfaisante.
g. Les thèmes de l’éducation abordés grâce à la « fiche repère »
Tableau 13: Réponses des médecins quant aux thèmes que la fiche leur a permis
d’aborder avec leur patient.
« La fiche vous a t-elle permis d’aborder des
thèmes que vous n’aviez pas abordés avec votre
patient ? »
OUI NON Total
Fiche
n°1 :
n 25 83 108
% 23,10% 76,90%
Fiche
n°2 :
n 49 56 105
% 46,70% 53,30%
Fiche
n°3 :
n 24 77 101
% 23,80% 76,20%
Fiche
n°4 :
n 52 57 109
% 47,70% 52,30%
Total n 150 273 423
% 35.5% 64.5% 100%
Globalement, la fiche repère a permis pour 35.5% des utilisations d’aborder des
thèmes de l’éducation qui n’avaient pas été abordés auparavant avec le patient.
Ces chiffres sont plus particulièrement importants pour les fiches n°2
« Education pour la maladie » et n° 4 «Education thérapeutique II» qui ont permis
pour respectivement 46,6% et 47,7% des utilisations d’aborder des thèmes nouveaux
avec le patient.
Parmi les thémes abordés pour la première fois à l’occasion de l’utilisation de
la « fiche repère » figurent :
Diététique /alimentation (cité 34 fois) :
o 2 médecins précisent qu’ils ont pu utiliser des exemples
précis d’aliments,
o l’apport en glucides a été cité 6 fois et plus précisemment
pour 5 médecins la distinction sucres lents/sucres rapides,
36
o l’apport en lipides a été cité 7 fois et plus précisemment pour
4 médecins :
matière grasse et cuisson (cité 1 fois)
aliments riche en graisse (cité 1 fois)
le choix des viandes (cité 1 fois)
le choix des poissons (cité 1 fois)
o l’apport en protides a été cité 1 fois
o l’apport en fibres a été cité 8 fois et plus précisemment pour 5
médecins :
le choix des légumes (cité 1 fois)
les féculents (cité 1 fois)
l’apport en légumes/fruits (cité 1 fois)
les légumes secs (cité 2 fois).
Un médecin précise également qu’il a motivé son patient à prendre contact
avec une diététitienne d’un réseau.
Le risque podologique (cité 23 fois) et plus précisemment pour 2 médecins :
o la conduite à tenir en cas de blessures (cité 1 fois)
o les soins du pied (cité 1 fois)
Surveillance/objectifs biologiques (cité 12 fois) et plus précisemment pour 10
médecins, le taux d’HbA1c.
L’alcool (cité 12 fois), plus précisemment pour 3 médecins la «prise d’alcool
pendant les repas ».
Les complications du diabète (cité 11 fois), plus précisemment pour 2
médecins : microangiopathie (cité 1 fois) et artérite (cité 1 fois).
La perte de poids (cité 10 fois) se décompose de la façon suivante :
o objectif pondéral (cité 5 fois)
o interêt du régime (cité 2 fois)
o IMC (cité 3 fois)
L’auto-contrôle glycémique (cité 9 fois)
L’activité physique (cité 8 fois) et plus précisemment pour 2 médecins :
o les détails de la notion d’exercice physique (cité 1 fois)
o la durée et la fréquence de l’exercice physique (cité 1 fois)
Les repas (cité 8 fois) et plus précisemment pour 7 médecins :
o le nombre (cité 3 fois)
37
o les écarts alimentaires (cité 1 fois)
o la régularité (cité 1 fois)
o le grignotage (cité 2 fois)
L’hypoglycémie (cité 7 fois) et plus précisemment pour 5 médecins :
o la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie (cité 1 fois)
o les signes cliniques d’hypoglycémie (cité 4 fois)
Les règles hygiéno-diététiques (cité 4 fois)
L’observance (cité 4 fois) et plus précisemment pour 2 médecins,
l’observance médicamenteuse.
Le tabac (cité 3 fois)
Surveillance du diabète en général (cité 1 fois)
La connaissance globale de la maladie (cité 1 fois)
Traitement médicamenteux (cité 1 fois)
Objectifs thérapeutiques (cité 1 fois)
Diabète et grossesse (cité 1 fois)
Bonbons (cité 1 fois)
Notons par ailleurs qu’à la question « la fiche vous a-t-elle permis d’aborder
des thèmes que vous n’aviez pas abordé avec votre patient auparavant ? », deux
médecins ont répondu « tous » sans citer les thèmes.
Cela concerne :
les deux « fiches repères » n°2 d’un médecin qui abordent les thèmes
suivants : généralité sur le diabète, traitement médicamenteux, auto-contrôle
glycémique, risque podologique.
une fiche n°4 testée sur un patient qui n’était pas un patient habituel du
médecin. Les thèmes abordés par cette fiche sont les suivants : diététique
généralité, apports en glucides, apports en lipides, apports en fibres.
Ces réponses n’ont donc pas été comptabilisées dans les chiffres ci-dessus.
38
2. Réponses au « questionnaire d’évaluation global »
a. L’aide globale apportée par l’outil « fiche repère »
Tableau 14 : Réponses des médecins sur l’aide globale apportée par l’outil « fiche repère ».
Médecins ayant
trouvé l’aide globale
apportée par l’outil
Très ou
assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou
pas du tout
satisfaisante
Total
Groupe rému 29 6 0 35
Groupe non rému 14 3 1 18
Total n
%
43 9 1 53
81% 17% 1% 100%
81% des médecins répondants ont été très ou assez satisfaits de l’aide apportée
par l’outil dans l’éducation de leurs patients.
b. Le respect des contraintes de la médecine générale
Tableau 15 : Réponses des médecins sur le respet des contraintes de la médecine
générale
Médecins ayant trouvé
que l’outil respectait les
contraintes de la
consultation de
médecine générale de
façon
Très ou
assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou pas
du tout
satisfaisante
Total
Groupe rému 27 6 2 35
Groupe non rému 13 3 2 18
n
Total
%
40 9 4 53
75,50% 17% 7,50% 100%
75.5% des médecins estiment que l’outil respecte les contraintes de la
consultation de médecine générale de façon très ou assez satisfaisante.
39
c. La capacité de l’outil à les inciter à faire de l’éducation
Tableau 16 : Capacité de l’outil « fiche repère » à inciter les médecins à faire de l’éducation
auprès de leurs patients
Capacité de l’outil à
les inciter à faire de
l’éducation
Très ou assez
satisfaisante
Moyennement
satisfaisante
Peu ou pas du
tout
satisfaisante
Total
Groupe rému 29 6 0 35
Groupe non rému 13 5 0 18
Total n
%
42 11 0 53
79% 21% 0% 100%
Globalement, 79% des médecins estiment que l’outil pourrait les inciter
à faire de l’éducation auprès de leurs patients diabétiques de façon très ou assez
satisfaisante.
d. L’utilisation sur le long terme de l’outil « fiche repère »
Tableau 17 :
Réponses des médecins quant à l’utilisation de l’outil « fiche repère » sur le long terme
« pensez-vous utiliser l’outil
« fiche repère » sur le long
terme ? »
OUI NON Total
Groupe rému 30 5 35
Groupe non rému 11 5 16
Total n
%
41 10 51
80.4% 19.6% 100%
Globalement, 80.4% des médecins interrogés pensent utiliser l’outil « fiche
repère » sur le long terme pour éduquer leurs patients diabétiques de type 2,
respectivement :
86% des médecins du « groupe rému »
69% des médecins du « groupe non rému »
40
e. Thèmes de l’éducation non abordés dans les « fiches
repères »
A la question : « Avez-vous identifié des thèmes de l’éducation des patients
diabètiques de type 2 non abordés dans l’ensemble des 4 fiches ? », les médecins ont
cité les thèmes suivants :
Connaissance de la maladie par le patient
Physiopathologie succinte du diabète
Habitudes de vie en général, auto-surveillance de sa maladie
Exercice physique : marche à pieds 3 fois 30 minutes par semaine
Conseil minimum d’activité physique en dehors de la marche
Peu d’items sur l’activité physique
Conseils diététiques en fonction de l’âge
Régime alimentaire (cité 2 fois)
Intérêt de la perte de poids pour diminuer le traitement de l’HTA et du diabète
Adhésion à un réseau diabète pour avoir des consultations diététiques
remboursées par la sécurité sociale
Impact psychologique et familial de la maladie
Infection et diabète (décompensation, risque infectieux, troubles de la
cicatrisation, ulcère, plaie)
Risque infectieux (cité 2 fois)
Risque cutané
Soins du pied
Plus de détails sur les soins du pied
Ischémie silencieuse
Glycémies dans la journée si auto-surveillance
Traitement : compréhension et surveillance
Observance médicamenteuse
Une grande majorité des thèmes cités sont pourtant abordés dans une ou
plusieurs « fiches repères ».
41
3. Réponses des médecins investigateurs, quant à l’état de l’éducation
de leurs patients diabétiques de type 2
a. Fiche n°1 : Education pour la santé
Tableau 18 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs patients sur les
thèmes abordés par la Fiche n°1.
Education faite et
semble assimilée
Question à reposer ou
éducation à (re)faire Total
Q1 (n) 93 16 109
Q2(n) 72 37 109
Q3(n) 95 13 108
Q4(n) 44 14 58*
Q5(n) 105 2 107
Q6(n) 13 3 16*
Total(n) 422 85 507
Total (%) 83% 17% 100%
*ces questions ne concernent qu’une partie des patients diabétiques de type 2 (consommateurs d’alcool
et de tabac)
L’éducation des patients semble globalement faite et assimilée à 83%.
b. Fiche n°2 : Education pour la maladie
Tableau 19 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs patients sur les
thèmes abordés par la Fiche n°2 .
Education faite et
semble assimilée
Question à reposer
ou éducation à
refaire
Total
Q1 (n) 95 12 107
Q2 (n) 89 17 106
Q3 (n ;%) 42 ; 39.2% 65 ; 60.8% 107
Q4 (n ;%) 31 ; 29.5% 74 ;70.5% 105
Q5 (n ;%) 43 ; 40.2% 64 ; 59.8% 107
Q6 (n ;%) 49 ; 51.6% 46 ; 48.4% 95
Q7(n) 84 20 104
Q8(n) 60 45 105
Q9(n ;%) 55 ;47.6% 50 ;52.4% 105
Total (n) 548 393 941
Total (%) 58% 42% 100%
42
L’éducation semble globalement faite et assimilée à 58%.
Mais un certain nombre de points pose problème pour une majorité de patients :
Q3 : 60.8% des patients ne connaissent pas la définition de l’HbA1c
Q4 : les objectifs en terme d’HbA1c et de glycémie sont inconnus par 70.5%
des patients
Q5 : 59.8% des patients ne peuvent pas citer au moins une complication du
diabète
Q6 : 48.4% des patients ne connaissent pas les signes et la conduite à tenir en
cas d’hypoglycémie.
Q9 : 47.6% ne sont pas informés du risque podologique lié au diabète.
c. Fiche n°3 : Education thérapeutique I
Tableau 20 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs patients sur les
thèmes abordés par la Fiche n°3.
Education faite et
semble assimilée
Question à reposer ou
éducation à refaire Total
Q1 (n) 72 31 103
Q2 (n) 62 41 103
Q3 (n ;%) 44 ;43% 59 ;57% 103
Q4 (n) 81 21 102
Q5 (n) 70 19 89*
Q6 (n ;%) 31 ;43.6% 40 ;56.4% 71**
Q7 (n ;%) 31 ; 43% 41 ;57% 72**
Q8 (n) 47 22 69**
Total (n) 438 274 712
Total (%) 61.5% 38.5% 100%
*concerne uniquement les patients sous traitement médicamenteux
**concerne uniquement les patients obèses
L’éducation semble globalement faite et assimilée à 61.5%.
Mais un certain nombre de points pose problème pour une majorité de patients :
Q3 : 57% des patients ne connaissent pas la durée et la fréquence à laquelle ils
doivent pratiquer une activité physique
Q6 : chez les patients obèses, 56.4% ne peuvent pas citer les bénéfices d’une
réduction pondérale
Q7 : chez les patients obèses, 57% ne sont pas capables de citer leur objectif
pondéral
43
d. Fiche n°4 : Education thérapeutique II
Tableau 21 : Réponses des médecins quant à l’état de l’éducation de leurs patients sur
les thèmes abordés par la Fiche n°4.
Education faite et
semble assimilée
Question à reposer ou
éducation à refaire Total
Q1 (n) 54 54 108
Q2(n ;%) 39 ; 36% 70 ; 64% 109
Q3 (n) 81 28 109
Q4 (n) 40 68 108
Q5 (n) 66 41 107
Q6 (n) 93 16 109
Q7(n ;%) 30 ; 28% 78 ; 72% 108
Q8 (n) 57 51 108
Total (n) 460 406 866
Total (%) 53% 47% 100%
L’éducation semble globalement faite et assimilée pour 53% des patients.
Mais un certain nombre de points pose problème pour une majorité de patients :
Q2 : 64% des patients ne connaissent pas les sucres lents et ne les savent pas
adaptés à leur régime alimentaire.
Q7 : 72% des patients ne connaissent pas les légumes riches en fibres
44
IV. DISCUSSION
L’objectif principal de cette étude était de tester l’outil « fiche repère » sur un
échantillon plus représentatif de la population des médecins généralistes.
La proposition de rémunération d’une partie des médecins avait pour objectif
secondaire de connaître l’impact d’une indemnisation financière sur la participation
des médecins à ce travail de recherche.
A. L’OUTIL « FICHE REPÈRE »
Il a été jugé globalement satisfaisant sur les points suivants :
L’adéquation à la pratique (82%) et le respect des contraintes de la
médecine générale (75.5%)
L’acceptation de l’outil par les patients (88%)
L’aide globale apportée par l’outil (81%) et en particulier l’aide au
repérage et à la programmation de l’éducation. L’outil permet en effet
au médecin dans 84% des utilisations de « savoir où il en est » dans
l’éducation de son patient de façon satisfaisante.
79% des médecins se sont dits convaincus de sa capacité à les inciter à faire de
l’éducation auprès de leurs patients diabétiques et 80.4% pensent réutiliser cet outil sur
le long terme.
Enfin, pour 35.5% des patients diabétiques inclus dans l’étude, un ou plusieurs
thèmes de l’éducation a pu être abordé pour la première fois grâce à l’utilisation de
l’outil « fiche repère ».
1. Comparaison avec la littérature
La comparaison de ces résultats avec les données de la littérature est rendue
difficile par le fait qu’aucun outil similaire ne semble avoir fait l’objet d’étude(s)
antérieure(s) dans le cadre de la prise en charge du patient diabétique de type 2 en
médecine générale.
Les seules données de comparaison sont l’étude de faisabilité de ce même outil
réalisé en 2005 par Fr RITTER (29). Rappelons que cette étude a été réalisée sur un
échantillon de médecins généralistes en grande partie enseignants.
45
a. Le caractère utilisable de l’outil « fiche repère »
Les 59 médecins ayant participé à l’étude sont majoritairement satisfaits par la
« fiche repère », pour ce qui concerne :
- Le respect des contraintes de la médecine générale, l’adéquation à la
pratique et l’acceptation de l’outil par les patients
Ces résultats confirment ceux de la première étude de faisabilité réalisée par Fr
RITTER en 2005 (29).
Concernant la contrainte temporelle, le temps passé au remplissage de chacune
des fiches a été inférieur à 9 minutes pour 85% des utilisations (2 à 4 minutes pour
30,6% et 5 à 9 minutes pour 54,4%). Lors de la première étude de faisabilité (29), le
temps de remplissage était toujours inférieur à 10 minutes et, pour une grande majorité
(85.7%), inférieure à 5 minutes.
Rappelons que cette première étude a été réalisée sur un échantillon plus réduit
de médecins et qu’ils étaient en grande partie enseignants. Ces médecins, qui ont reçu
une formation pédagogique, sont donc probablement plus enclins à faire de l’éducation
que l’ensemble de leurs confrères.
- La compréhension des questions par le patient
Globalement les médecins de l’étude l’ont jugé majoritairement très ou assez
satisfaisante. Il semble cependant que certaines questions aient posé problème.
Plusieurs questions ont été citées comme ayant été mal comprises par les
patients. C’est le cas notamment pour :
la question n°3 de la fiche n°2 : «Quel examen de sang reflète la glycémie (ou
taux de sucre) sur les trois derniers mois précédent le prélèvement ? »
la question n°4 de la fiche n°2 : «Quel taux votre HbA1c et votre glycémie ne
doivent pas dépasser ?»
la question n°5 de la fiche n°2 : «A quel(s) problèmes(s) de santé le diabète
vous expose-t-il particulièrement ?»
46
la question n°6 de la fiche n°2 : «Si vous ressentez une accélération du pouls,
des sueurs, une sensation de malaise, que craignez-vous et que devez-vous
faire ?»
la question n°2 de la fiche n°4 : «Quels sont les types de sucres que vous
pouvez manger ?»
la question n°5 de la fiche n°4 : «Choisissez une viande adaptée à votre régime
parmi les rillettes, une côtelette d’agneau et un filet de veau».
la question n°7 de la fiche n°4: «Quels sont les deux légumes les mieux adaptés
à votre régime parmi les haricots secs, les lentilles et les pommes de terre ?»
La formulation de ces questions n’est probablement pas à l’origine de
l’incompréhension des patients. On remarque que ce sont sur ces thèmes que les
patients sont les moins éduqués. En effet selon les résultats de l’étude :
60.8% des patients ne connaissent pas l’HbA1c et 74% son taux maximal
59.8% ne connaissent pas au moins une complication du diabète
64% ne connaissent pas la différence entre sucres lents et sucres rapides.
On peut donc supposer que les questions portant sur ces sujets suscitent chez
eux l’incompréhension.
Dans la première étude de faisabilité (29) certaines questions avaient déjà fait
l’objet d’une reformulation. Il s’agit notamment de la question n°2 de la fiche n°4,
« Quels sont les types de sucres que vous pouvez manger ? », qui semble à nouveau
poser un problème de compréhension dans l’étude SEDIAB2. Cette question permet au
médecin d’aborder le thème de la consommation de glucides et d’encourager son
patient à consommer des sucres lents.
La formulation de la question peut en effet susciter l’incompréhension si les
notions de « sucres lents » et « sucres rapides » ne sont pas acquises par le patient
(dans l’étude SEDIAB2 64% des patients ne connaissent pas la différence entre
« sucres lents » et « sucres rapides »). Il semble donc intéressant de ne pas modifier la
formulation de cette question, qui permet au médecin d’insister sur cette notion
fondamentale apparemment mal comprise par les patients.
47
D’autre part, certaines questions peuvent poser un problème de vocabulaire,
notamment pour les patients ne maîtrisant pas la langue française. C’est plus
particulièrement le cas pour les questions n°5 et n°7 de la fiche n°4 ; les viandes et les
légumes cités doivent être connus des patients.
Enfin, certaines questions ne sont pas adaptées à tous les patients, c’est le cas
notamment pour la question n°6 de la fiche n°2 « Si vous ressentez une accélération du
pouls, des sueurs, une sensation de malaise, que craignez-vous et que devez-vous
faire ? » Elles sont par ailleurs signalées au médecin par un fond gris.
En définitive l’outil fiche repère illustre à nouveau, comme l’avait déjà
souligné François RITTER dans la première étude de faisabilité de l’outil (29), qu’il
est difficile de suivre le cadre strict d’une éducation standardisée chez des patients tous
différents.
b. L’aide apportée par l’outil « fiche repère »
Au total, 81% des médecins répondants ont été très ou assez satisfaits de l’aide
apportée par l’outil dans l’éducation de leurs patients, 79% se sont dits convaincus de
sa capacité à les inciter à faire de l’éducation auprès de leurs patients diabétiques, et
80.4% d’entre eux pensent réutiliser cet outil sur le long terme.
L’aide apportée par l’outil se décompose en 2 axes principaux :
La mise à disposition d’objectifs pédagogiques directement
utilisables
L’aide au repérage et à la programmation de l’éducation.
- La mise à disposition d’objectifs pédagogiques
Globalement, 83% des évaluations estiment que la « fiche repère » permet de
disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables de façon très ou assez
satisfaisante. L’outil remplit donc un de ses objectifs premiers.
Ce chiffre confirme celui retrouvé dans l’étude antérieure (29) qui obtenait un
taux de 83.3% de médecins satisfaits sur ce point.
48
- L’aide au repérage et à la programmation de l’éducation
84% des médecins estiment que l’outil « fiche repère » leur permet de « savoir
où ils en sont » dans l’éducation de leurs patients de façon très ou assez satisfaisante. Il
semble donc que le deuxième objectif principal de l’outil soit rempli.
Ce chiffre confirme celui retrouvé dans l’étude précédente (29) qui obtenait un
taux de 81% de médecins satisfaits sur ce point.
L’étude SEDIAB2 permet de dresser un état de l’éducation des patients
diabétiques. En effet, elle met en évidence les thèmes de l’éducation acquis par les
patients et ceux pour lesquels l’éducation n’est pas faite.
Dans l’étude SEDIAB2, les thèmes de l’éducation qui ne sont pas acquis par
une majorité de patients sont les suivants :
la définition et le taux optimal de l’HbA1c
les complications du diabète
le risque podologique
la diététique et plus particulièrement l’apport en fibres et en féculents
chez les patients en surpoids, l’intérêt de la réduction pondérale et leur objectif
de perte de poids.
L’usage de l’outil « fiche repère » permet de pallier à ce « manque
d’éducation » comme le montre le résultat suivant : pour 35.5% des patients
diabétiques inclus dans l’étude, un ou plusieurs thèmes de l’éducation a pu être abordé
pour la première fois grâce à l’utilisation de l’outil « fiche repère ». Parmi ces thèmes
on retrouve d’ailleurs en majorité ceux pour lesquels l’éducation n’est pas acquise par
le patient. Il s’agit de :
La diététique (cité 34 fois) et plus particulièrement l’apport en fibres, en lipides
et en glucides
Le risque podologique (cité 23 fois)
L’HbA1c (cité 10 fois)
Les complications du diabète (cité 11 fois)
La perte de poids (cité 10 fois)
L’alcool (cité 12 fois)
49
Ce résultat indique donc que l’outil « fiche repère » permet au médecin de
pallier à ses éventuels oublis et d’étendre le champ de compétences de son patient.
On peut également supposer que son utilisation lui permet d’éviter les
répétitions, ne voyant son patient que 3 à 4 fois par an (3) il dispose d’une consultation
à l’autre d’une trace de ce qu’il a déjà abordé avec lui.
2. Limites de l’étude
a. Utilisation de la « fiche repère »
Les médecins investigateurs de l’étude devaient utiliser ponctuellement les
« fiches repères ». Or, le but de l’outil n’est pas d’en avoir un usage ponctuel, mais
répété dans le temps, à chaque consultation. Leur satisfaction quant à son utilisation est
donc à relativiser.
Deux médecins ont signalé le manque de détails sur certains thèmes de
l’éducation du patient diabétique :
un médecin a signalé qu’il n’y avait « pas assez d’items sur l’activité
physique »
un autre « pas assez de détails sur les soins du pieds ».
Cela révèle peut-être un effet pervers de l’utilisation de l’outil : rappelons que
l’outil « fiche repère » permet par l’intermédiaire d’une question d’aborder un objectif
pédagogique (chaque question n’étant qu’une « porte d’entrée » vers un objectif
pédagogique) et de repérer si l’éducation est faite ou à (re)faire.
Au terme de ce repérage, le médecin peut alors éduquer son patient sur les
thèmes non acquis.
Le risque d’avoir une série de questions est pour le médecin d’en détourner
l’usage et de faire une évaluation des connaissances de son patient et non un repérage
de ses besoins en éducation.
b. Manque de puissance
Certains calculs sont réalisés sur de petits échantillons, la puissance calculée est
donc faible.
50
Cela concerne les comparaisons entre les groupes « rému » et « non rému » pour :
Le nombre de médecins investigateurs (puissance de 11,9%, 1169 médecins par
groupe nécessaires pour une puissance suffisante)
la qualité de remplissage des questionnaires (131 médecins par groupe
nécessaires pour une puissance suffisante)
B. LES DIFFICULTES DE LA RECHERCHE EN
MEDECINE GENERALE
La proposition d’une indemnisation financière encourage les médecins à
participer à l’étude. En effet, les médecins volontaires du « groupe rému » sont
significativement plus nombreux que ceux du « groupe non rému ».
Mais au final, suite à un grand nombre d’abandons, le nombre de médecins
investigateurs de l’étude n’est pas significativement différent entre les deux groupes.
Les raisons principales citées par les médecins des deux groupes désireux de
quitter l’étude étaient :
le manque de temps (45,6%)
la lourdeur de l’étude (36,4%)
la non rémunération de l’étude pour 20% des médecins du « groupe non rému »
.
1. Comparaison avec la littérature
Même si aucun des médecins du « groupe rému » n’a justifié son abandon par
une rémunération insuffisante, on peut penser que les deux autres motifs cités
majoritairement sont eux aussi dépendants de moyens financiers.
Il est probable que pour une partie des médecins, l’indemnisation proposée
n’ait pas été à la hauteur de la charge de travail à fournir. Ces données sont également
retrouvées dans la littérature :
Dans l’article « l’Inserm et la médecine générale » (14) les obstacles auxquels
sont confrontés les médecins généralistes sont entre autre le manque de temps
et le manque de moyens financiers.
51
Une étude réalisée entre 1994 et 1995 auprès d’un échantillon de 205 médecins
généralistes supposés faire de la recherche en médecine générale (23),
dénonçait les mêmes problèmes : les difficultés rencontrées par les médecins
étaient, entre autre, le manque de temps et le manque de moyens.
Trouver le temps nécessaire pour cette activité était le problème majeur des
médecins généralistes. Cette difficulté venait principalement des conditions
d’exercice et de rémunération (système libéral avec paiement à l’acte), où les
activités annexes à la pratique des soins étaient pénalisantes financièrement.
En 2004, Sophie Nugues dans sa thèse pour le doctorat en médecine (26) dresse
à nouveau un état de la recherche en médecine générale par une enquête auprès
de 520 médecins généralistes. Elle constate qu’un médecin généraliste
« chercheur » sur deux a participé à une étude qui n’a pas aboutie,
essentiellement pour les motifs suivants :
o la faute de temps
o la mobilisation de trop d’énergie
o le défaut de méthodologie
o faute de moyens financiers
2. Limites de l’étude
Ce résultat est révélateur des difficultés rencontrées par les médecins
généralistes dans leur participation à un travail de recherche : le manque de temps, de
moyens financiers et probablement de méthodologie ou de formation à la recherche
(problème d’une jeune spécialité sans corps professoral universitaire).
52
V. CONCLUSION
L’étude SEDIAB2 a permis de confirmer que l’outil « fiche repère » est
utilisable en pratique courante par les médecins généralistes installés. Il a été jugé
satisfaisant du point de vue :
de sa faisabilité : l’adéquation à la pratique de la médecine générale,
l’acceptation de l’outil et la compréhension des questions par le patient,
de l’aide apportée : la mise à disposition d’objectifs pédagogiques, l’aide au
repérage et à la programmation de l’éducation du patient,
de sa capacité à inciter les médecins à faire de l’éducation.
Au vu des résultats, il ne semble pas nécessaire d’apporter des modifications
supplémentaires à l’outil. Il semble toutefois utile d’avertir les utilisateurs qu’en dépit
de la présence des questions, la « fiche repère » sert uniquement au repérage de
l’éducation et non à l’évaluation du patient, laissant ainsi toute initiative et
responsabilité au médecin traitant dans son travail éducatif.
Il serait par ailleurs intéressant de mener une étude complémentaire sur la
portée de l’utilisation de la « fiche repère » lors de consultations dédiées à l’éducation
avec rémunération spécifique de l’acte éducatif.
Il reste également à connaître plus précisemment l’impact de l’utilisation de la
« fiche repère » sur l’évolution de la maladie. Il est donc souhaitable que soit menée
une étude plus approfondie, mesurant l’impact de l’utilisation de l’outil sur des
marqueurs fiables et objectifs tels que le poids, l’HbA1c, la survenue de complications
ou l’espérance de vie.
Enfin, l’étude SEDIAB2 a permis de mettre à nouveau en lumière les
difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans leur participation à un travail
de recherche. Le manque de temps et de moyens institutionnels apparaissent ici à
nouveau comme un frein à la recherche en médecine générale, bien que la proposition
d’une indemnisation financière encourage les médecins à participer.
53
VI. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. ADLER A I, STRATTON I M, NEIL H A W, et al. Association of systolic blood pressure
with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36):
prospective observational study. BMJ 2000 ; 321 : 412-18.
2. Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-de-France. Diagnostic partagé sur
l’organisation du système de santé en Ile-de-France. Paris : ARHIF/URCAMIF. 2004 : 38.
3. ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Suivi du patient
diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. Paris. Janvier 1999.
4. ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Stratégie de prise en
charge du patient diabétique de type 2 à l’exclusion des complications. Paris. Mars 2000.
5. BOURIT, Olivier. L’éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2 en médecine
générale.124f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale : Tours : 2006.
6. BRINDEL P, FAGOT-CAMPAGNA A, PETIT C, COLICHE V, ISNARD H, SIMON D, et
al. Entred: lancement d’une étude sur un échantillon national de 10 000 personnes diabétiques
traitées. BEH 2002 ; 20-21 : 88-9.
7. CNAMTS – Département analyse des soins de ville et hospitaliers. La prise en charge des
diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux en 1998. Paris : CNAMTS.1999.
8. DECCACHE A. Quelles pratiques et compétences en éducation du patient?
Recommandations de l’OMS. Education du Patient et Enjeux de santé 2002 ; 21 : 23-5.
9. DETOURNAY B, CROS S, CHARBONNEL B, GRIMALDI A, LIARD F, COGNEAU J,
et al. Managing type 2 diabetes in France: the ECODIA survey. Diabetes Metab2000 ; 26 :
363-69.
10. Etude ENTRED : suite des résultats. Les complications du diabète et le diabète du sujet
âgé. BEH 2005; 12-13 : 45-52. Numéro thématique.
11. FONG DS, AIELLO LP, FERRIS FL, KLEIN R. Diabetic retinopathy (technical review).
Diabetes care 2004 ; 27 : 2540-53.
12. GAEDE P, VEDEL P, LARSEN N, JENSEN G, PARVING H-H, PETERSEN O.
Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl
J Med 2003 ; 348 : 383-93.
13. GAGNAYRE R, TRAYNARD PY. Dossier documentaire : Education pour la santé des
patients. Impact Médecine Hebdo 1998 ; 404 : 70-73.
14. GRISCELLI C. L’Inserm et la médecine générale. La revue du praticien. Médecine
générale 2000 ; 14 : 506 : 1396 -98.
15. HAS. Haute Autorité de santé. Prise en charge du diabète de type 2. Paris. Mai 2006.
16. HAS. Haute Autorité de Santé. Traitement médicamenteux du diabète de type 2.
Recommandations de bonne pratique. Novembre 2006.
54
17. HAS. Haute Autorité de Santé. Traitement médicamenteux du diabète de type 2.
Recommandations de bonne pratique. Argumentaire. Novembre 2006.
18. Haut Comité de Santé Publique. Rapport du groupe de travail Diabètes. Prévention,
dispositif de soins et éducation du patient. Paris : Haut Comité de Santé Publique 1998 ; 92.
19. KUIZER B, HERMANNS N, REINECKER H, HAAK I. Effects of self-management
training in type 2 diabetes: a randomized, prospective trial. Diabet Med 2007 ; 24 (4) : 415-23.
20. LAPRERIE AL, STORA O, HOSSLER V, MARIAUX C, SCHAEFFER F, LACAZE G,
et al. Education thérapeutique du patient insuffisant cardiaque. Rev Prat Med Gen 2006 ; 20 :
1144-47.
21. LEONARD D. L’éducation thérapeutique du patient. Exercer 2001 ; 63 : 18-21.
22. MONNIER L, GRIMALDI A, CHATBONNEL B, LANNASCOLI F, LERY T,
GAROFANO A, CHILDS M. Management of french patients with type 2 diabetes mellitus in
médical general practice : Report of the Mediab observatory. Diabetes Metab 2004 Feb ;
30(1): 35-42.
23. MOQUET MJ, FALCOFF H. La recherche en médecine générale : une nécessité pour la
réorganisation du système de soins. La revue du praticien. Médecine générale 1999 ; 13 : 461 :
953-59.
24. NORRIS SL, ENGELGAU MM, VENKAT NARAYAN KM. Effectiveness of self-
management training in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001 ; 24 (3) : 561-87.
25. NORRIS SL, LAU J, SMITH SJ, SCHMID CH, ENGELGAU MM. Self-management
education for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002 ; 25 (7) : 1159-71.
26. NUGUES, Sophie. Etat de la recherche en médecine générale. 72f. Thèse d’exercice.
Médecine. Médecine générale : Paris 7 Lariboisière : 2004.
27. RICORDEAU P, WEILL A, VALLIER N, BOURREL R, FENDER P, ALLEMAND H.
Le coût du diabète en France métropolitaine. Diabetes Metab 2000 ; 26 Suppl 6 : 25-38.
28. RICORDEAU P, WEILL A, VALLIER N, BOURREL R, GUILHOT J, FENDER P, et al.
Prévalence et coût du diabète en France métropolitaine : quelles évolutions entre 1998 et
2000 ? Revue Médicale de l’Assurance Maladie 2002 ; 33 : 257-65.
29. RITTER, François. Etude de faisabilité d’une fiche de suivi de l’éducation du patient
diabétique de type 2 en médecine générale. 101f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine
générale : Paris 12 Val de Marne : 2005.
30. ROOSSENS JP, POULALION L, BEIGBEDER I, FESQUET E, BECEL B. Identification
des freins à une meilleure prise en charge du diabète de type 2 chez les patients. Diabetes
Metab 2000 ; 26 : 77-85.
31. STRATTON I M, ADLER A I, NEIL H A W, MATTHEXS D R, MANLEY S U, CULL,
et al. Association of glycaemia with macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS
35): prospective observational study. BMJ 2000 ; 321 : 405-12.
55
32. Surveillance du diabète. Etude ENTRED : bilan d’étape. BEH 2003. Numéro spécial ; 49-
50 : 237-44.
33. The Who Health organization regional office for Europe. Copenhagen. Therapeutic patient
education. Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the Field of
Prevention of Chronic Diseases. Report of a WHO working group.1998: 77p.
34. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998 ; 352 : 837-53.
35. VARROUD-VIAL M. L’éducation thérapeutique et l’organisation des soins. In Séminaire
national SFTG (13 et 14 juin 2003 : Noisy-le-Grand). Former le médecin généraliste à
l’éducation des diabétiques. Paris. SFTG. 2003 : 77p.
36. WARSI A, WANG PS, LAVALLEY MP, AVORN J, SOLOMON DH. Self-management
education programs in chronic disease. Arch. Intern. Med 2004 ; 164 : 1641-49.
56
ANNEXES
57
ANNEXE I : LES COURRIERS DE RECRUTEMENT
La lettre de recrutement et la note complémentaire des médecins du « groupe
rému »
La lettre de recrutement et la note complémentaire des médecins du « groupe
non rému »
La « Fiche médecin »
58
Université Paris XII-Val de Marne
DEPARTEMENT MEDECINE GENERALE
POLE RECHERCHE
Créteil, le 27 septembre 2007
Cher confrère,
Nous vous sollicitons pour vous proposer de participer à l’étude SEDIAB2 (Suivi
Education Diabetique de type 2) dont le thème est l’éducation du patient DNID en médecine
générale. L’objectif de notre étude est de valider l’utilisation à grande échelle d’un outil
pédagogique appelé « fiche repère ».
Cet outil, composé de 4 fiches rédigées selon les recommandations de l’ANAES, a
récemment fait l’objet d’une étude sur une petite population de médecins généralistes
enseignants (étude SEDIAB1). Il a été jugé globalement satisfaisant du point de vue de sa
faisabilité et de l’aide qu’il apporte. (Thèse F Ritter Créteil 2005)
En effet, cet outil simple d’utilisation et adapté à la médecine générale (temps de
remplissage d’une fiche inférieur à 5mn) vous permettra un repérage rapide des domaines du
champ éducatif qui ne sont pas acquis par vos patients, ceux qui ne sont jamais abordés et
ceux pour lesquels l’éducation de vos patients est difficile.Vous pourrez ainsi hiérarchiser
votre travail éducatif en fonction des besoins propres de chaque patient en évitant les redites
et les pertes de temps.
Notre objectif, et c’est pourquoi nous vous sollicitons, est la validation à grande
échelle de cet outil. Si vous acceptez de participer à cette étude, votre contribution consistera
à utiliser une fiche sur 8 patients DNID au fil de vos consultations entre le 15/06/2007 et
31/10/2007 et à répondre à un questionnaire d’évaluation de l’outil moyennant une
rémunération globale de 100 euros.
Si cette recherche suscite votre intérêt, vous pouvez prendre connaissance du second
courrier, décrivant plus en détail l’étude SEDIAB2.
Nous vous remercions par avance de votre éventuel apport à l’amélioration de la
qualité de la prise en charge du malade diabétique. En attendant votre réponse (« fiche
médecin » remplie), nous vous prions d’agréer, cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
Pr Claude ATTALI
Coordinateur du Département
de Médecine Générale
Dr Jacques CITTÉE
Responsable du pôle
recherche
Dr Michel MEDIONI
Responsable enseignement
santé publique
59
NOTE COMPLEMENTAIRE
Voici quelques précisions sur l’étude SEDIAB2 (Suivi Education
Diabétique de type 2) menée par les cellules de recherche des départements de
médecine générale des facultés de médecine de Créteil et de Paris Sud, en
collaboration avec le CIC (Centre d’Investigation Clinique) de l’hôpital Henri
Mondor. Elle servira par ailleurs au travail de thèse de Nathalie LECLERC, étudiante
à la faculté.
Le thème de cette étude est la validation d’un outil pédagogique appelé
« fiche repère » dans l’éducation du patient DNID en médecine générale. En effet, les
médecins généralistes ont un rôle majeur dans l’éducation des patients DNID
puisqu’ils assurent la prise en charge de 90% d’entre eux. Malgré cela, ils ne
disposent actuellement d’aucun outil validé pour le repérage du suivi éducatif. De
plus, les recommandations de l’ANAES, qui tentent d’en expliquer les modalités, ne
détaillent pas le contenu de l’éducation recommandée.
L’outil pédagogique « fiche repère » est composé de 4 fiches d’objectifs
éducatifs, portant sur l’éducation thérapeutique, l’éducation à la maladie et
l’éducation pour la santé. Libre de son travail de formation, chaque médecin peut
ainsi noter dans le dossier où il se situe dans l’apprentissage du malade. Ce rôle
éducatif du généraliste, mal pris en compte actuellement, permettra sans doute un
meilleur équilibre du DNID et donc probablement une moindre incidence des
complications .
L’objectif de l’étude actuelle SEDIAB2 est de valider à grande échelle cet
outil sur une large population de médecins généralistes afin de vérifier son utilité en
pratique quotidienne. L’étude SEDIAB2 nécessite le recrutement d’au moins 50
médecins généralistes. La contribution de chaque médecin sera d’utiliser les fiches sur
les patients DNID vus successivement en consultation, du 15/06/2007 au 31/10/2007
(chacune des 4 fiches sera utilisée 2 fois sur 2 patients différents, soit 8 en tout), puis
de remplir un questionnaire de typologie pour chaque patient et un questionnaire
d’évaluation de l’outil. Ce travail de recherche sera rémunéré à hauteur de 0,5C la
fiche et de 1C pour le questionnaire d’évaluation, soit un total de 100 euros par
médecin.
Si vous acceptez de participer à l’étude SEDIAB2, merci de bien vouloir nous
renvoyer la « fiche médecin » remplie dans l’enveloppe T jointe, ainsi qu’une feuille
de sécurité sociale barrée. Vous recevrez alors le matériel de recherche par courrier.
En attendant votre réponse, nous vous remercions de votre contribution future
au développement de la spécialité médecine générale, et vous prions d’agréer, cher
confrère, l’expression de nos salutations distinguées.
Pr O.MONTAGNE Nathalie LECLERC Dr D.BÉGUIN
Coordinateur du CIC Directeur de Thèse
60
DEPARTEMENT MEDECINE GENERALE
POLE RECHERCHE
Date
Cher confrère,
Nous vous sollicitons pour vous proposer de participer à l’étude SEDIAB2 (Suivi
Education Diabetique de type 2) dont le thème est l’éducation du patient DNID en médecine
générale. L’objectif de notre étude est de valider l’utilisation à grande échelle d’un outil
pédagogique appelé « fiche repère ».
Cet outil, composé de 4 fiches rédigées selon les recommandations de l’ANAES, a
récemment fait l’objet d’une étude sur une petite population de médecins généralistes
enseignants (étude SEDIAB1). Il a été jugé globalement satisfaisant du point de vue de sa
faisabilité et de l’aide qu’il apporte. (Thèse F Ritter Créteil 2005)
En effet, cet outil simple d’utilisation et adapté à la médecine générale (temps de
remplissage d’une fiche inférieur à 5mn) vous permettra un repérage rapide des domaines du
champ éducatif qui ne sont pas acquis par vos patients, ceux qui ne sont jamais abordés et
ceux pour lesquels l’éducation de vos patients est difficile.Vous pourrez ainsi hiérarchiser
votre travail éducatif en fonction des besoins propres de chaque patient en évitant les redites
et les pertes de temps.
Notre objectif, et c’est pourquoi nous vous sollicitons, est la validation à grande
échelle de cet outil. Si vous acceptez de participer à cette étude, votre contribution consistera
à utiliser une fiche sur 8 patients DNID au fil de vos consultations entre le 01/02/2007 et le
31/03/2007 et à répondre à un questionnaire d’évaluation de l’outil.
Si cette recherche suscite votre intérêt, vous pouvez prendre connaissance du second
courrier, décrivant plus en détail l’étude SEDIAB2.
Nous vous remercions par avance de votre éventuel apport à l’amélioration de la
qualité de la prise en charge du malade diabétique. En attendant votre réponse (« fiche
médecin » remplie), nous vous prions d’agréer, cher confrère, l’expression de nos sentiments
distingués.
Pr Claude ATTALI
Coordonnateur du Département
de Médecine Générale
Dr Jacques CITTÉE
Responsable du pôle
recherche
Dr Michel MEDIONI
Responsable Enseignement
santé publique
61
NOTE COMPLEMENTAIRE
Voici quelques précisions sur l’étude SEDIAB2 (Suivi Education Diabétique de
type 2) menée par les cellules de recherche des départements de médecine générale des
facultés de médecine de Créteil et de Paris Sud, en collaboration avec le CIC (Centre
d’Investigation Clinique) de l’hôpital Henri Mondor. Elle servira par ailleurs au travail de
thèse de Nathalie LECLERC, étudiante à la faculté.
Le thème de cette étude est la validation d’un outil pédagogique appelé « fiche
repère » dans l’éducation du patient DNID en médecine générale. En effet, les médecins
généralistes ont un rôle majeur dans l’éducation des patients DNID puisqu’ils assurent la prise
en charge de 90% d’entre eux. Malgré cela, ils ne disposent actuellement d’aucun outil validé
pour le repérage du suivi éducatif. De plus, les recommandations de l’ANAES, qui tentent
d’en expliquer les modalités, ne détaillent pas le contenu de l’éducation recommandée.
L’outil pédagogique « fiche repère » est composé de 4 fiches d’objectifs éducatifs,
portant sur l’éducation thérapeutique, l’éducation à la maladie et l’éducation pour la santé.
Libre de son travail de formation, chaque médecin peut ainsi noter dans le dossier où il se
situe dans l’apprentissage du malade. Ce rôle éducatif du généraliste, mal pris en compte
actuellement, permettra sans doute un meilleur équilibre du DNID et donc probablement une
moindre incidence des complications .
L’objectif de l’étude actuelle SEDIAB2 est de valider à grande échelle cet outil sur
une large population de médecins généralistes afin de vérifier son utilité en pratique
quotidienne. L’étude SEDIAB2 nécessite le recrutement d’au moins 50 médecins
généralistes. La contribution de chaque médecin sera d’utiliser les fiches sur les patients
DNID vus successivement en consultation, du 01/02/2007 au 31/03/2007 (chacune des 4
fiches sera utilisée 2 fois sur 2 patients différents, soit 8 en tout), puis de remplir un
questionnaire de typologie pour chaque patient et un questionnaire d’évaluation de l’outil.
Si vous acceptez de participer à l’étude SEDIAB2, merci de bien vouloir nous
renvoyer la « fiche médecin » remplie dans l’enveloppe T jointe. Vous recevrez alors le
matériel de recherche par courrier.
En attendant votre réponse, nous vous remercions de votre contribution future au
développement de la spécialité médecine générale, et vous prions d’agréer, cher confrère,
l’expression de nos salutations distinguées.
Pr O.MONTAGNE Nathalie LECLERC Dr D.BÉGUIN
Coordinateur du CIC Directeur de Thèse
62
« FICHE MEDECIN »
Nom : Prénom : Sexe : F M Année de naissance : N° ADELI :
Accepteriez-vous de participer à l’étude « SEDIAB 2 » ? OUI NON
o Si non, quelle en est la raison :
Le sujet ne vous intéresse pas
Vous n’avez pas le temps
Autre(s), précisez :
o Souhaitez-vous toutefois recevoir les résultats de l’étude SEDIAB 2 ? OUI NON
o Si oui, merci de renvoyer cette fiche une fois complétée dans l’enveloppe T jointe
Année de thèse :
Année d’installation :
Conditions d’installation : Seul En groupe avec :
Médecins généralistes
Autre(s), Précisez :
Participation à un réseau de soins : OUI NON
o Si OUI, pour quel(s) type(s) de malades : diabétique
Autre(s), précisez
Activité d’enseignement : OUI NON
o Si oui, : Maître de stage
Chargé de cours
Enseignant
CCCaaaccchhheeettt ddduuu mmmééédddeeeccciiinnn
63
ANNEXES II : LE MATERIEL FOURNI AUX MEDECINS
INVESTIGATEURS
La « fiche repère » de l’éducation du patient diabétique
- Fiche n°1 : Education pour la santé
- Fiche n°2 : Education pour la maladie
- Fiche n°3 : Education thérapeutique I
- Fiche n°4 : Education thérapeutique II
La notice explicative de l’utilisation de la « fiche repère »
La « Fiche patient »
Le questionnaire « Evaluation de la fiche repère »
Le « Questionnaire d’évaluation global »
64
FICHE N°1: EDUCATION POUR LA SANTE
NOM DU PATIENT (3 premières lettres) : DATE :
L’éducation est : Thème
abordé
Ce que sait le patient :
« Le patient est capable de
répondre à la question… »
Indicateurs :
Réponse
attendue
faite et
semble
assimilée
faite et la
question
est à
reposer
A
(re)faire
1. Combien de repas prenez-vous par
jour ?
Au moins
trois Diététique
-
Généralités 2. En dehors des repas, que devez-
vous manger ?
Rien
3. Combien de verres de boissons
alcoolisées buvez-vous par jour ?
Entre 0 et 2. habitus :
alcool
4. À quel(s) moment(s) de la journée
pouvez-vous boire des boissons
alcoolisées ? (chez les patients
consommant de l’alcool)
Au cours des
repas
5. Fumez-vous ? Non habitus :
tabac 6. Quelles sont la ou les personnes à
même de vous aider à arrêter de
fumer ? (en cas de réponse positive à
la question précédente)
Le médecin
traitant (et
éventuelleme
nt d’autres
personnes)
Thème
abordé
Action éducative du médecin :
« Le médecin est capable de… »
Objectif d’éducation du
patient :
« Le patient sera capable de
.... »
1. préconiser la prise d’au moins 3 repas et/ou
collations nettement individualisés et sans saut de
repas
prendre au moins 3 repas
nettement individualisés par jour
Diététique -
Généralités
2. déconseiller le grignotage, source d’alimentation
trop calorique et trop riche en sucres rapides
ne pas grignoter en dehors des
repas
3. déconseiller une prise d’alcool supérieure à 2
verres de boissons alcoolisées par jour
ne pas boire plus de 2 verres de
boissons alcoolisées par jour
environ
Habitus :
alcool
4. déconseiller la prise d’alcool en dehors des repas ne consommer des boissons
alcoolisées qu’au cours des repas
5. expliquer au patient les risques (en particulier
cardio-vasculaires) liés au tabac (*)
ne pas fumer Habitus :
tabac
6. encourager le sevrage tabagique du patient fumeur
en l’informant de la possibilité d’une prise en charge
médicale du sevrage tabagique (**)
citer son médecin traitant parmi
les personnes à même de l’aider
à arrêter de fumer
* : Recommandations ANAES
** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES
65
FICHE N°2: EDUCATION POUR LA MALADIE
NOM DU PATIENT (3 premières lettres) : DATE :
L’éducation est : Thème
abordé
Ce que sait le patient :
Question
Indicateurs :
Réponse attendue faite et
semble
assimilée
faite et la
question
est à
reposer
à
(re)faire
1. Quelle(s) est(sont) la(les) maladie(s)
dont vous êtes atteint ?
Le diabète (et éventuellement les
autres maladies du patient)
2. En quoi consiste le diabète ? En une glycémie (ou taux de sucre)
élevée
3. Quel examen de sang reflète-t-il la
glycémie (ou taux de sucre) sur les trois
mois précédant le prélèvement ?
Le taux d’Hb A1c
4. Quels taux votre Hb A1c et votre
glycémie ne doivent-elles pas
dépasser ?
1,26 g/L et 6,5 % (à moduler selon
le patient)
Généralités sur
le diabète
5. À quel(s) problème(s) de santé le
diabète vous expose-t-il
particulièrement ?
Au moins une complication
(cardio-vasculaire, oculaire, rénale,
neurologique ou podologique)
Traitement
médicamenteux
6. Si vous ressentez une accélération du
pouls, des sueurs, une sensation de
malaise, que craignez-vous et que
devez-vous faire ?
L’hypoglycémie, je dois donc
manger un sucre rapide et un sucre
lent pour remonter mon taux de
sucre
7. Comment peut-on connaître sa
glycémie à tout moment de la journée et
sans aller au laboratoire ?
En la mesurant soi-même grâce à
un appareil auto-piqueur autocontrôle
glycémique
8. Quel(s) intérêt(s) l’auto-contrôle
peut-il avoir pour vous et moi ?
Il permet une meilleure prise en
charge de mon diabète
Risque
podologique
9. En cas de blessure ou de plaie du
pied, que devez-vous faire ?
Vous consulter
Thème abordé Objectif éducatif du médecin :
« Le médecin est capable de… »
Objectif d’éducation du patient :
« Le patient sera capable de .... »
1. informer le patient de l’existence de son
diabète(*)
citer le diabète parmi les maladies dont il est
atteint
2. informer le patient sur ce qu’est sa
maladie (i.e. l’hyperglycémie)(*)
définir le diabète comme consistant en une
hyperglycémie
3. expliquer au patient la surveillance de son
diabète par l’Hb A1c (**)
définir le taux d’Hb A1c comme étant le reflet de
la glycémie sur les trois mois précédant le
prélèvement
4. donner à son patient des objectifs chiffrés
de glycémie et d’Hb A1c (**)
citer ses objectifs glycémiques et d’Hb A1c
Généralités sur le
diabète
5. informer le patient de la nécessité d’une
prise en charge de son diabète en raison de la
gravité de ses complications (**)
citer au moins une complication dégénérative du
diabète
Traitement
médicamenteux
6. enseigner au patient sous sulfamides les
signes d’hypoglycémie et la conduite à tenir
face à ceux-ci
citer les signes d’hypoglycémie et décrire la
conduite à tenir dans ce cas
7. informer le patient sur l’autocontrôle
glycémique (**)
définir l’auto-contrôle glycémique comme étant
un moyen de connaître sa glycémie à tout
moment de la journée
autocontrôle
glycémique
8. sensibiliser le patient à l’autocontrôle
glycémique
définir l’auto-contrôle glycémique comme étant
une aide à la prise en charge du diabète
Risque
podologique
9. sensibiliser le patient au risque
podologique lié au diabète (**)
signaler aussitôt toute lésion suspecte des pieds
(*)
*: Recommandations ANAES
** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES
66
FICHE N°3: EDUCATION THERAPEUTIQUE I
NOM DU PATIENT (3 premières lettres) : DATE :
L’éducation est : Thème abordé Ce que sait le patient :
« Le patient est capable de répondre
à la question… »
Indicateurs :
Réponse attendue faite et
semble
assimilée
faite et la
question est
à reposer
à
(re)faire
Diététique -
Généralités
1. Quel est le principal moyen de lutter
contre votre diabète ?
La diététique (ou le
régime)
2. A part suivre un régime et prendre des médicaments, que pouvez-vous faire pour lutter contre votre diabète ?
De l’exercice physique (marche, escalier déplacement…)
Activité physique
3. Combien de temps devriez-vous consacrer aux exercices physiques pour
lutter efficacement contre votre diabète ?
¾ d’heure 3 fois par semaine
4. Prenez-vous des médicaments contre le diabète ? Le(s)quel(s) ?
Oui/non ; et le nom du (des) antidiabétique(s) oral(aux) qu’il prend
Traitement médicamenteux
5. Vous est-il arrivé d’oublier de prendre vos médicaments depuis la dernière fois ?
Non.
6. Pourquoi est-il important pour vous de perdre du poids ?
- Mieux lutter contre le diabète - Lutter contre les autres facteurs de risque
7. Combien de kilos devez-vous perdre ?
Le nombre de kilos fixé préalablement
Cas particulier du patient obèse
8. Quelles sont les deux mesures que vous devez prendre afin de perdre du poids ?
- Suivre un régime - Avoir une activité physique
Thème abordé Action éducative du médecin :
« Le médecin est capable de… »
Objectif d’éducation du patient :
« Le patient sera capable de .... »
Diététique - Généralités
1. informer le patient sur l’importance de la diététique
citer la diététique comme le principal traitement du diabète
2. lutter contre la sédentarité citer l’activité physique parmi les moyens de lutte efficace contre le diabète
Activité physique
3. conseiller – si l’état physique du patient le permet – une activité physique d’une durée de ¾ d’heure à un rythme de 3 fois par semaine
pratiquer une activité physique à raison de ¾ d’heure 3 fois par semaine (*)
4. informer le patient sur les modalités de son traitement : régime seul, hypoglycémiants oraux, insulinothérapie (*)
citer ses médicaments antidiabétiques Traitement médicamenteux
5. veiller à l’observance du traitement médicamenteux (*)
être observant à son traitement médicamenteux
6. informer le patient en surpoids sur l’intérêt d’une réduction pondérale(**)
citer les effets bénéfiques que l’on peut attendre d’une réduction pondérale vis-à-vis du diabète et des autres facteurs de risque vasculaire
7. fixer l’objectif d’une perte de poids de 5 à
15 % en cas d’Index de Masse Corporelle > 25(*)
citer son objectif pondéral (fixé
préalablement par le médecin traitant)
Cas particulier du patient obèse
8. préconiser le suivi d’un régime et la pratique d’une activité physique pour favoriser la réduction pondérale si celle-ci est nécessaire (*)
citer les mesures hygiéno-diététiques permettant de perdre du poids
*: Recommandations ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES
67
FICHE N°4: EDUCATION THERAPEUTIQUE II
NOM DU PATIENT (3 premières lettres) : DATE :
L’éducation est : Thème abordé Ce que sait le patient :
« Le patient est capable de répondre à la
question… »
Indicateurs :
Réponse attendue faite et
semble
assimilée
faite et la
question est
à reposer
à
(re)faire
Diététique –
Généralités
1. Quels sont les types d’aliments que vous
devez éviter ?
Les boissons sucrées, les graisses
et les aliments riches en graisses
(dont les viandes et les poissons
gras)
Diététique –
Apport en
glucides
2. Quels sont les types de sucres que vous
pouvez manger ?
Les sucres « lents » (pain, pâtes,
riz, féculents)
3. Quelle(s) matière(s) grasse(s) utilisez-vous
pour la cuisson ?
Une graisse végétale (ou plusieurs)
4. Choisissez un amuse-gueule adapté à votre
régime parmi les biscuits salés, les
cacahuètes et les beignets de crabe.
Aucun
5. Choisissez une viande adaptée à votre
régime parmi les rillettes, une côtelette
d’agneau et du filet de veau.
Le filet de veau
Diététique –
Apport en
lipides
6. Manger du poisson vous est-il conseillé,
interdit, ou « ni l’un ni l’autre » ?
Conseillé
7. Quels sont les deux légumes les mieux
adaptés à votre régime parmi les haricots
secs, les lentilles, les pommes de terre ?
Les haricots secs et les lentilles Diététique –
Apport en fibres
8. À quelle fréquence devez-vous manger
des fruits et des légumes verts ?
1 fruit ou 1 légume vert par repas
Thème abordé Action éducative du médecin :
« Le médecin est capable de… »
Objectif d’éducation du patient :
« Le patient sera capable de .... »
Diététique –
Généralités
1. déconseiller certains aliments (boissons
sucrées, graisses et aliments riches en graisses)(*)
citer les types d’aliments dont la consommation est
déconseillée ou « interdite »
Diététique –
Apport en
glucides
2. conseiller une alimentation riche en sucres lents
(pain, pâtes, riz et autres féculents)(*)
citer les sucres lents (pain, pâtes, riz et autres
féculents) comme étant adaptés à son régime
3. favoriser la consommation de graisses
végétales plutôt que de graisses animales
consommer des graisses d’origine végétale plutôt que
des graisses d’origine animale (*)
4. déconseiller la consommation d’aliments riches
en gras
reconnaître les aliments riches en gras
(éventuellement à l’aide d’une liste) (*)
5. favoriser la consommation de viandes maigres
plutôt que de viandes grasses (**)
choisir des viandes maigres plutôt que des viandes
grasses (éventuellement à l’aide d’une liste)
Diététique –
Apport en lipides
6. favoriser la consommation de poissons (**) citer la consommation de poissons comme étant
adaptée à son régime
7. favoriser une consommation adaptée d’aliments
riches en fibres(*)
choisir parmi les légumes ceux qui sont les plus
adaptés à son régime, c’est-à-dire riches en fibres
(éventuellement à l’aide d’une liste)
Diététique –
Apport en fibres
8. favoriser la consommation d’un fruit ou d’un
légume vert par repas
citer la fréquence à laquelle il doit manger un fruit ou
un légume vert (*)
*: Recommandation ANAES
** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES
68
NOTICE pour l’utilisation de la « FICHE REPERE »
1. Utilisation de la fiche : 1. Choisir de façon aléatoire une fiche parmi le lot de 8 fiches.
2. Poser la première question au patient (deuxième colonne de la partie haute de la fiche repère).
3. Selon la réponse de votre patient, cocher l’une des 3 dernières cases de la ligne correspondant à
votre question.
4. Vous pourrez par la suite revenir sur les points qui ne sont pas assimilés par votre patient.
Remarques :
a. Certaines lignes sont grisées : cela signifie que la question n’est à poser qu’à une certaine
catégorie de patients (patients fumeurs...).
b. Vous pouvez à tout moment consulter la partie basse de la fiche dont le but est de vous
rappeler «l’objectif éducatif » du patient et celui du médecin.
Si vous souhaitez recevoir les «fiches repères » en format informatique, merci de bien vouloir envoyer un
mail à l’adresse suivante : [email protected]
2. Organisation de chaque fiche
L’éducation est : Thème
abordé
Ce que sait le patient :
« Le patient est capable de répondre à la
question… »
Indicateurs :
Réponse attendue
faite et
semble
assimilée
faite et la
question
est à
reposer
A (re)faire
1. Combien de repas prenez-vous par jour ? Au moins trois Diététique -
Généralités 2. En dehors des repas, que devez-vous manger ? Rien
3. Combien de verres de boissons alcoolisées
buvez-vous par jour ?
Entre 0 et 2. habitus :
alcool
4. À quel(s) moment(s) de la journée pouvez-
vous boire des boissons alcoolisées ? (chez les
patients consommant de l’alcool)
Au cours des repas
A chaque ligne de la partie haute correspond une ligne de la partie basse.
Thème
abordé
Action éducative du médecin :
« Le médecin est capable de… »
Objectif d’éducation du patient :
« Le patient sera capable de .... »
1. préconiser la prise d’au moins 3 repas et/ou collations nettement
individualisés et sans saut de repas
prendre au moins 3 repas nettement individualisés par jour (*) Diététique -
Généralités
2. déconseiller le grignotage, source d’alimentation trop calorique et
trop riche en sucres rapides
ne pas grignoter en dehors des repas (*)
3. déconseiller une prise d’alcool supérieure à 2 verres de boissons alcoolisées par jour
ne pas boire plus de 2 verres de boissons alcoolisées par jour environ (**)
Habitus : alcool
4. déconseiller la prise d’alcool en dehors des repas ne consommer des boissons alcoolisées qu’au cours des repas (*)
Haut de la « fiche repère »
« question à poser au
patient » pour vérifier
que l’objectif
pédagogique est atteint
« réponse attendue » à la question.
Les réponses proposées ne sont
qu’indicatives, nous vous laissons le
soin de juger si la réponse de votre
patient vous permet de considérer que
l’objectif est atteint ou non.
Les dernières
colonnes vous
permettent de repérer
votre action
éducative (faite ou à
refaire)
Bas de la « fiche repère »
« l’objectif éducatif du
médecin » autrement dit ce à
quoi nous sommes tenus en tant
que « médecin éduquant »
« l’objectif d’éducation du patient » autrement dit les
compétences que le patient doit acquérir. Les « objectifs
éducatifs » signalés par un astérisque (*) sont des
reprises textuelles (ou presque) des recommandations de
l’ANAES ; ceux signalés par 2 astérisques (**) en sont
des adaptations (d’une ou plusieurs recommandations) ;
les autres proviennent d’autres sources.
69
NOM (3 premieres lettres) : AGE : SEXE : F M
Catégorie socio-professionnelle : Agriculteur exploitant Artisan, commerçant
Cadre, ingénieur Professions intermédiaires
Employé Ouvrier
Retraité Sans activité
Barrière linguistique : OUI NON
Année de découverte du diabète :
Complications du diabète : Risque rénal
o Microalbuminurie supérieure à 30 mg/24h
o Clairance de la créatinine entre 30 et 60ml/min
o Clairance de la créatinine<30ml/min
Risque visuel
o Pas de signe de rétinopathie au FO
o Signe de rétinopathie au FO
o Rétinopathie traitée par laser ou baisse de l’acuité
ayant duré plus de 3 mois
Maladie coronaire (Angor stable ou instable, revascularisation,
IDM, IDM silencieux documenté )
Maladie vasculaire (AVC, AIT, artérite des membres inf.)
Risque podologique
o Monofilament perçu
o Déformation
o Abolition de 2 pouls périphériques sur un même pied
o Amputation ou lésion ayant duré plus de 3 mois
Traitements :
Insulinothérapie :
Antidiabétiques oraux :
o Sulfamide
o Biguanide
o Glitazone
Difficultés d’observance : Prise médicamenteuse
Règles hygiénodiététiques
Hospitalisation datant de moins de 3 mois : Pour le diabète ou complication
Pour un autre motif
OUI NON
IMC :
Dernière HbA1c :
« FICHE PATIENT »
Identité du médecin :
70
EVALUATION DE LA FICHE REPERE
1. L’utilisation de cette fiche vous a paru :
... adéquate à votre pratique
2. Le remplissage de chaque fiche vous a occupé(e) en moyenne (en minutes) :
3. Estimez-vous que la fiche permet de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables
pour l’éducation du patient de façon :
4. La compréhension par votre patient du contenu des questions posées vous a paru :
5. Indiquez, s’il a lieu, le(s) numéro(s) de la (les) question(s) qui vous a (ont) paru mal comprise(s)
par votre patient :
Question 1 Question 2 Question 3
Question 4 Question 5 Question 6
6. L’acceptation par votre patient de l’utilisation de la fiche vous a paru :
7. Estimez-vous que la fiche vous permet de savoir « où vous en êtes » dans l’éducation de votre
patient de façon :
8. La fiche vous a-t-elle permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec votre
patient :
OUI / NON
Si oui, lesquels ?
pas du tout... peu... moyennement... assez... très...
0 2 5 10 15
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
Identité du médecin : Nom du patient (3 premières lettres) :
71
QUESTIONNAIRE D’EVALUATION GLOBAL
1. Globalement, sur l’aide apportée par la fiche dans l’éducation du patient diabétique, vous êtes :
2. Estimez-vous que la fiche respecte les contraintes liées à la consultation de médecine générale,
notamment la contrainte temporelle, de façon :
3. Sur la capacité de la fiche à vous inciter à faire de l’éducation auprès des patients diabétiques,
vous êtes :
4. Pensez vous réutiliser cet outil sur le long terme pour faire de l’éducation auprès de vos patients
diabétiques ? OUI NON
5. Avez vous identifié des thèmes concernant l’éducation des patients diabétiques non abordés
dans l’ensemble de ces 4 fiches ?
Si oui, lesquels ?
6. N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à apporter des précisions à vos réponses aux questions 1 à 4 :
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
pas du tout
satisfaisante
peu
satisfaisante
moyennement
satisfaisante
assez
satisfaisante
très
satisfaisante
pas du tout
convaincu(e)
peu
convaincu(e)
moyennement
convaincu(e)
assez
convaincu(e) très
convaincu(e)
Nom du patient (3 premières lettres) : Identité du médecin :
72
ANNEE : 2008-2009
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : LECLERC épouse ANQUETIN NATHALIE
DIRECTEUR DE THESE : BEGUIN DIDIER
TITRE DE LA THESE : VALIDATION D’UNE FICHE DE SUIVI ET DE REPERAGE APPELEE
« FICHE REPERE » DANS L’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EN
MEDECINE GENERALE
Le médecin généraliste dispose de peu d’aides pour assumer l’éducation des patients
diabétiques de type 2. En particulier, il n’a pas de moyen d’en faire le repérage.
Un outil appelé « fiche repère » a récemment été mis au point de façon a permettre au
médecin :
- de savoir quels aspects et quels objectifs éducatifs il a déjà abordé
- de mener son éducation de façon cohérente et exhaustive
Une première étude de faisabilité réalisée auprès d’une population de médecins généralistes
en majorité enseignants a montré qu’il était utilisable en médecine générale.
L’objectif de l’étude SEDIAB2 est de valider l’outil sur une population de médecins
généralistes « tout venant ». Son objectif secondaire est de connaître l’impact d’une indemnisation
financière sur la participation des médecins à ce travail de recherche. Une rémunération est donc
proposée à une partie des médecins investigateurs de l’étude.
L’étude SEDIAB2 a permis de confirmer que l’outil « fiche repère » est utilisable en
médecine générale. Il a été jugé satisfaisant du point de vue :
- de sa faisabilité : adéquation à la pratique de la médecine générale, acceptation de l’outil et
compréhension des questions par les patients
- de l’aide apportée : mise à disposition d’objectifs pédagogiques, aide au repérage et à la
programmation de l’éducation
- de sa capacité à inciter les médecins à faire de l’éducation
Elle a également révélé les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans leur
participation à un travail de recherche. Le manque de temps et de moyens financiers apparaissent
comme un frein à la recherche en médecine générale.
Il est enfin souhaitable que soit menée une étude plus approffondie, mesurant l’impact de
l’utilisation de l’outil sur des marqueurs fiables et objectifs (HbA1c, survenue de complications,
espérance de vie) et la nécessité d’un temps dédié spécifique à l’éducation des patients atteints de
maladie chronique.
MOTS CLES :
- Diabète de type 2
- Education du patient comme sujet
- Médecine générale
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
