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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2012 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Cécile MANJARRES
Né(e) le 01/11/1982 à Paris 12
-------------
TITRE : Influence du Stage Ambulatoire en Soins Primaire en Autonomie Supervisée
(SASPAS) sur la formation et sur les compétences des jeunes médecins généralistes : étude
comparative.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. le Professeur Vincent Renard BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
2
Remerciements
Merci au Pr. Vincent Renard d’avoir accepté de diriger cette thèse, merci pour son soutien et
pour sa bienveillance.
Merci à Mesdames et Messieurs les membres du jury d’avoir évalué ce travail.
Merci au Pr. Christian Ghasarossian et au Dr. Frédérique Noël du département de médecine
générale de Paris 5-Descartes, merci au Pr. Michel Nougairede et au Pr. Jean-Pierre Aubert du
département de médecine générale de Paris 7-Diderot, pour leur concours à la réalisation de cette
étude.
Merci à mes enseignants :
Mes professeurs du premier et second cycle qui m’ont fait découvrir le miracle de la vie jusque
dans l’infiniment petit.
Mes maîtres de stage durant mon internat, et tout particulièrement :
Le Pr. Claude Attali, les Dr. Gérard Le Roux, Hubert Zerbib, et Philippe Veinberg : qui
transmettent avec patience chacun une pratique de l’art de la médecine, de l’écoute du patient, de
l’adaptation du savoir à la réalité de l’être humain.
Merci à mon tuteur : le Dr Bernard Elghozi, pour son accompagnement au long du 3e cycle.
Merci à toute ma famille, et tout particulièrement à ma grand-mère, Geneviève ; à ma mère,
Françoise, à mes frères et sœurs : Mathieu, Louis, Elodie et Claire, qui m’ont toujours soutenue
et supportée même dans mes phases ingrates de révisions de concours et d’examens.
Merci à Germaine qui a mis à ma disposition un espace de calme chaque fois que nécessaire tout
au long de mes études, agrémenté de son soutien et de crèmes caramel « maison ».
Merci à Benoît et à tous mes amis pour leur affection et leur présence indéfectibles.
A mon père, Michel Manjarrès
A mon grand-père, le Pr. Maurice Marois
A mes grand-parents, Maria et Mariano Manjarrès
3
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION…………………………………………………………………………… 6
HISTORIQUE DU 3e CYCLE DE MEDECINE GENERALE…..………………………..
8
I- CRÉATION DES STAGES EN MÉDECINE GÉNÉRALE……………………………….
8
I-1- Le stage chez le praticien niveau 1………………………………………………….. 8
I-2- Le SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée…... 9
II- ÉLABORATION DU D.E.S……………………………………………………………….
10
II-1- Définition de la médecine générale par la WONCA Europe et définition des
compétences………………………………………………………………………………
10
II-2- Création du D.E.S de médecine générale en France……………………………….. 13
III- PREMIERS BILANS DU SASPAS ET DU D.E.S. …………………………………….
14
MATERIELS ET METHODE……………………………………………………………..
18
I- DESCRIPTION DE L’ETUDE……………………………………………………………
18
II- DEFINITION DES POPULATIONS……………………………………………………. 18
II-1- Critères d’inclusion………………………………………………………………… 18
II-2- Critères d’exclusion………………………………………………………………… 19
III- METHODE……………………………………………………………………………….
19
III- 1- Constitution du fichier……………………………………………………………..
III- 2- Le questionnaire…………………………………………………………………...
19
19
III-3- Envoi des questionnaires et choix de l’anonymat…………………………………. 20
III-4- Recueil et analyse des données……………………………………………………. 20
RÉSULTATS…………………………………………………………………………………
21
I- CARACTERISTIQUES GENERALES……………………………………………………
21
I-1- Réalisation du SASPAS…………………………………………………………….. 21
I-2- Sexe………………………………………………………………………………….. 21
I-3- Age…………………………………………………………………………………... 22
I-4- Lieu de vie…………………………………………………………………….……... 22
I-5- Existence d’un parent proche médecin………………………………………………. 22
I-6- Modalités d’exercice des répondants…………………………………………..…….. 23
I-7- Environnement de travail…………………………………………………………….. 23
II- DIFFICULTES ET FACILITES RENCONTREES AU DEBUT DE L’EXERCICE
PROFESSIONNEL……………………………………………………………………………
23
II-1- Prise en charge d’un problème de santé de première ligne…………………………. 24
II-2- Communiquer avec le sujet et/ou son entourage……………………………………
II-3- Travail en équipe au sein du système de santé et de la société……………………...
25
26
II-4- Assurer la continuité de la prise en charge des sujets………………………………. 26
II-5- Prise de décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux
4
besoins et au contexte………………………………………………………………..…… 27
II-6- Prise de décision en situation d'urgence……………………………………………. 28
II-7- Education du sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie……………………….. 28
II-8- Exécution des gestes techniques les plus fréquents en soins de première ligne……. 29
II-9- Participation à des actions de santé publique……………………………………….. 30
II-10- Organisation de l’exercice professionnel………………………………………….. 31
II-11- Actualisation et développement des compétences………………………………… 32
II-12- Analyse générale……………………………..…………………………………… 32
II-13-Gestes et techniques réalisés……………………………………………………….. 34
III- FORMATION INITIALE…………………………………………………………………
35
III-1- Rang de classement à l’ECN………………………………………………………. 35
III-2- Faculté de réalisation du 3e cycle………………………………………………….. 35
III-3- Evaluation de la formation initiale en médecine générale ambulatoire……………. 35
III-4- Le ou les éléments les plus formateurs pour l’exercice de médecine générale
ambulatoire……………………………………….……………………………………….
36
III-5- Suggestions pour l’amélioration de la formation à l’exercice de médecine générale
ambulatoire………………………………………………………………………………..
38
DISCUSSION……………………………………..…………………………………………..
I – PRINCIPAUX RÉSULTATS ET POINTS FORTS DE L’ÉTUDE……………………….
41
41
II- BIAIS ET LIMITES DE L’ETUDE……………………………………………………….. 41
II-1- Participation à l’étude……………………………………………………………….. 41
II-2- Recrutement………………………………………………………………………… 42
II-3- Le questionnaire…………………………………………………………………….. 42
II-4- Méthodologie……………………………………………………………………….. 43
III- ANALYSE DES RESULTATS………………………………………………………..…
43
III-1- Population SASPAS : un profil ? …………………………………………………. 43
III-2- Modalités d’exercice des jeunes médecins généralistes…………………………… 43
III-3- Satisfaction quant à la formation initiale en médecine générale…………………… 44
III-4- Compétences génériques de la médecine générale………………………………… 45
III-4-A- De l’évaluation des compétences…………………………………………. 45
III-4-B- Discussion sur les résultats……………………………………………….. 46
III-4-B-a-Habiletés…………………………………………………………... 46
III-4-B-b-Difficultés………………………………………………………….
III-4-B-c- Autres contrastes entre l’apport du SASPAS et les résultats de
l’auto-évaluation……………………………………………………………...
47
48
III-4-B-d- Auto-évaluation similaire entre les deux groupes : quelles
raisons ? ……………………………………………………………………..
48
III-5- Gestes et Techniques……………………………………………………………….. 50
III-6- Commentaires quant à la formation………………………………………………... 52
III-6-A- Formation pratique………………………………………………………... 52
III-6-B- Enseignement facultaire…………………………………………………... 53
CONCLUSION…………………………………………..…………………………………..
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES….………………………………………………..
55
57
5
LEXIQUE…………………………………………………………………………………….
ANNEXES…………………………………………………………………………………....
Annexe 1 : Compétences génériques de la médecine générale…………………………...
Annexe 2 : Questionnaire…………………………………………………………………
Annexe 3 : Tableaux de résultats…………………………………………………………
60
61
61
64
73
6
INTRODUCTION
La formation à l’exercice de la Médecine Générale est devenue une préoccupation dans
les années 1970, en particulier depuis les travaux de la commission Fougères en 1974. Les
réflexions de l’époque ont abouti à la réforme des études médicales de 1982 créant un 3e cycle
spécifique de médecine générale, qui intégrait un résidanat et une formation théorique facultaire.
Ce cursus a depuis été remanié à plusieurs reprises. Le premier stage de six mois en médecine
générale ambulatoire est devenu obligatoire en 1997.
Malgré ces premières avancées, une majorité des médecins généralistes interrogés au
moment de débuter leur exercice se disaient insatisfaits de leur formation initiale (exemples en
Bretagne29
et à Poitiers23
). Les jeunes médecins généralistes avaient plus le sentiment
d’apprendre la démarche de médecine générale par leurs premières expériences.
Dans la continuité de cet effort, et dans le but de garantir un haut niveau de compétence
aux médecins généralistes, ont été créés en 2004 le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en
Autonomie Supervisée (SASPAS), et enfin en 2006, le D.E.S. de Médecine Générale. La
maquette officielle des stages à réaliser incluait le SASPAS de manière facultative, au cours de
la 3ème
année d’internat.
Le S.A.S.P.A.S. permet une mise en situation pratique dans les conditions d’exercice de
la médecine générale. Comme nous le détaillerons plus loin (cf. Historique), il compte parmi les
stages les plus appréciés des internes et il permet l’acquisition de compétences propres à la
médecine générale24
.
Mais au-delà de la satisfaction des internes, nous nous sommes interrogés sur le bénéfice
réel de ce stage pour les jeunes médecins, après la fin de leur internat. En effet, en raison de sa
nouveauté, il y a peu d’études sur l’apport du SASPAS dans cette population. Or le début de
l’exercice est un moment crucial pour apprécier la formation reçue, puisque c’est alors que l’on
découvre ses lacunes.
Nous nous sommes donc posé la question du bénéfice du SASPAS dans la formation des
internes, avec les particularités suivantes :
- Nous nous sommes intéressés aux jeunes médecins généralistes qui ont fait leur
internat dans le cadre du D.E.S. de Médecine Générale ;
- Nous avons raisonné à partir des compétences spécifiques de la médecine
générale (cf. Historique) ;
7
- Nous nous sommes attachés à l’auto-évaluation, car elle est la mieux à même de
témoigner du ressenti de l’adéquation entre leur formation et leur exercice.
Notre hypothèse de départ était que les jeunes médecins issus du SASPAS se sentaient
mieux formés, qu’ils se sentaient donc plus compétents pour la majeure partie des points
évoqués, et enfin qu’ils étaient plus volontiers installés.
Un second objectif de ce travail a été de réaliser un audit de leur opinion sur la
formation : sur ce qui a été le plus bénéfique à leur exercice actuel de médecine générale, et sur
les améliorations que l’on pourrait y apporter d’après leur point de vue d’anciens étudiants.
Mais afin de préciser le contexte dans lequel se place cette étude, nous commencerons
par reprendre l’historique des grandes lignes de la création du cursus universitaire de médecine
générale.
8
HISTORIQUE DU 3e CYCLE DE MEDECINE
GENERALE
En 1982, le 3e cycle spécifique de médecine générale nouvellement créé a intégré,
comme nous l’avons vu, un résidanat et une formation théorique facultaire. Le futur médecin
généraliste qui, jusqu’alors, ne réalisait qu’un seul stage « interné » en milieu hospitalier, devait
dorénavant y réaliser quatre semestres. Son approche de la médecine générale consistait en un
stage chez le médecin généraliste, de 30 demi-journées, effectué conjointement à un stage
hospitalier.
I- CRÉATION DES STAGES EN MÉDECINE GÉNÉRALE
I-1- Le stage chez le praticien niveau 1
La formation a depuis été régulièrement modifiée, dans un souci de qualité. Le semestre
en médecine générale ambulatoire est devenu obligatoire en 199714
: ce stage ambulatoire de
« niveau 1 » dure six mois, se compose d’une phase d’observation active, d’une phase de
consultation sous supervision directe par le maître de stage, et d’une troisième de consultation
avec supervision indirecte.
Il a remporté l’adhésion de la majorité des résidents (par exemple, à Poitiers : 84%
d’entre eux étaient satisfaits du stage chez le praticien23
; 67% à Reims21
) ; il permettait une
progression sensible dans les différents domaines spécifiques de la médecine générale21
:
amélioration des connaissances, maîtrise dans le déroulement d’une consultation, approche de la
relation médecin/malade, démarche diagnostique et thérapeutique, prévention, continuité des
soins, maîtrise des documents administratifs, gestion du cabinet. Il semblait correspondre
davantage aux besoins de formation des jeunes médecins généralistes, puisqu’en 1996 l’ancien
stage chez le praticien (30 demi-journées alors) n’était jugé satisfaisant que par 50% des jeunes
médecins généralistes selon un rapport de l’URML Aquitaine (cité dans le rapport d’étape des
Dr. Schweyer et Levasseur)29
.
Malgré ces aménagements, avant la mise en place du D.E.S, les jeunes médecins
restaient assez insatisfaits de leur formation globale : toujours à Poitiers, 50% des médecins
étaient insatisfaits de l’enseignement de la médecine générale (183 médecins, ayant été inscrits
en 3e année de 3
e cycle entre 1999 et 2003)
23. A Lyon, 49% estimaient avoir été mal préparés à
leur exercice10
(206 médecins thésés entre 2002 et 2004). Parmi les demandes d’amélioration, on
9
retient essentiellement que l’enseignement était souhaité plus pratique avec plus de mises en
situations (pour 18,3%), une expérience en médecine générale ambulatoire plus importante
(10,7%), et une amélioration sur la formation à la gestion du cabinet (7,6%).
Enfin, en mai 2003 une enquête de l’ISNAR révélait que 86% des résidents jugeaient
leur formation initiale inadéquate (rapport d’étape des Dr. Schweyer et Levasseur)29
.
I- 2- Le SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée
L’arrêté du 19 octobre 2001 a modifié l’organisation du 3e cycle
15:
- sur le plan théorique : il a précisé les domaines spécifiques à la médecine générale
devant être abordés, a déterminé globalement les modalités de l’enseignement.
- sur le plan pratique, une maquette a rendu obligatoire certains stages hospitaliers
(pédiatrie ou gynécologie, urgences, médecine polyvalente, stage chez le praticien ; l’un de ces
stages devant être réalisé en CHU). Un sixième semestre a été ajouté, devant être fait
« préférentiellement en ambulatoire ».
Ce texte préparait donc la mise en place du SASPAS, dont les objectifs et les modalités
étaient encore à préciser. Cela a été fait par des acteurs reconnus de la médecine générale et de
l’université (la Conférence des Doyens et le CNGE pour l’université, l’UNOF et MG France
pour la représentation professionnelle des généralistes et l’ISNAR pour les étudiants). Le groupe
Nemitz ainsi constitué a émis dans le texte commun du 19 novembre 200211
les propositions
suivantes :
- Sur les objectifs : que l'interne soit confronté seul aux réalités de terrain, qu’il
apprenne à gérer un carnet de rendez vous, un suivi des patients, la prise en charge des soins à
domicile, des pathologies chroniques et enfin l'articulation des soins ambulatoires avec les autres
disciplines (médicales, paramédicales, articulation entre réseaux ambulatoire et hospitalier).
- Sur la méthode : pour ce faire, que l’interne consulte en lieu et place du maître de
stage. Qu’il bénéficie d’une supervision à la fois indirecte (révision des dossiers à distance des
consultations) mais aussi directe, à la demande (en cours de consultation), par l’un des maîtres
de stage présent sur place, et bien sûr d’un recours téléphonique auprès du maître de stage
d’astreinte. Que l’interne effectue en moyenne 8 à 12 actes par demi-journée et qu’il ne puisse
travailler plus de deux jours consécutifs avec le même médecin.
La circulaire du 26 avril 200416
a officialisé ce stage selon les directives du groupe
Nemitz (les premiers internes l’avaient déjà expérimenté de novembre 2003 à mai 2004 dans
quelques UFR).
10
II- ÉLABORATION DU D.E.S.
II-1- Définition de la médecine générale par la WONCA Europe et définition des
compétences
L’élan international de réflexion sur la formation en médecine générale qui a abouti à
un texte de référence la même année, a probablement conforté les efforts pour l’amélioration de
la formation, et aidé à clarifier les objectifs cités plus haut. Parallèlement, sur le plan théorique,
elle a servi de fil conducteur pour poser les bases du futur Diplôme d’Etudes Spécialisées
(D.E.S) de médecine générale.
La WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians) est l’Organisation mondiale des
médecins de familles/ médecins généralistes, créée en 1972. La WONCA Europe représente la
discipline de médecine générale sur notre continent. Partant du constat que les médecins
généralistes dont le niveau de formation est élevé fournissent des soins plus rentables et plus
efficaces au niveau clinique, elle s’est fixée pour rôle de promouvoir et développer la discipline
pour obtenir et maintenir un haut niveau d’éducation, de formation, de recherche et de pratique
clinique. C’est dans ce but qu’elle a précisément défini en 2002 les caractéristiques de la
discipline de médecine générale qui sont détaillées dans le tableau ci-dessous32
:
A) La médecine générale est habituellement le premier contact avec le système de soins,
permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de
santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne
concernée.
B) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des
soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux
autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
C) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles,
familiales et communautaires.
D) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation
médecin-patient basée sur une communication appropriée.
E) Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du
patient.
F) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies
en soins primaires.
G) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
H) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui
11
pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
I) Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et
efficace.
J) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
K) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale,
culturelle et existentielle.
A partir de ces onze caractéristiques, elle a identifié six compétences fondamentales du
médecin généraliste. Une compétence se situe au-delà de la connaissance ou du savoir faire.
L’une des définitions retenues est la suivante : « la compétence est un savoir agir complexe, en
lien avec le contexte d’apprentissage ou d’exercice, qui intègre plusieurs types de
ressources et qui permet, à travers une famille de situations, non seulement l’identification
de problèmes, mais également leur résolution par une action efficace et adaptée à un
moment donné ».1
Les six compétences identifiées sont les suivantes :
1. La gestion des soins de santé primaires (a,b)
2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)
3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g)
4. L’approche globale (h,i)
5. L’orientation communautaire (j)
6. L’adoption d’un modèle holistique (k)
Ces compétences s’exercent dans trois champs d’activité : la démarche clinique, la
communication avec les patients et la gestion du cabinet médical.
Enfin, comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions
spécifiques doivent être considérées comme fondamentales :
a) Contextuelle : à savoir la prise en compte du contexte du patient : la personne, la
famille, la communauté et la culture
b) Comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs
et son éthique
c) Scientifique : adopter une approche critique fondée sur la recherche et maintenir cette
approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.
Cette définition par la WONCA sert de support pour la formation des jeunes médecins
généralistes. Le Collège National des Généralistes Enseignants reprend et détaille les
compétences citées, et établit un référentiel, prévu initialement pour l’évaluation des internes2.
12
Ce référentiel a ensuite été proposé comme outil de recueil du besoin de formation pour les
jeunes médecins généralistes.
Les 11 compétences génériques sont les suivantes (détail dans l’Annexe 1) :
1. Prendre en charge un problème de santé de première ligne
2. Communiquer en établissant une relation d'aide avec le sujet et/ou son
entourage
3. Travailler en équipe au sein du système de santé et de la société
4. Assurer la continuité de la prise en charge des sujets
5. Prise de décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux
besoins et au contexte
6. Prendre une décision adéquate en situation d'urgence
7. Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie
8. Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en soins de
première ligne
9. Entreprendre et participer à des actions de santé publique
10. Se préparer à son exercice professionnel
11. Actualiser et développer ses compétences
Dans l’organisation de la formation puis dans l’évaluation, raisonner à partir des
compétences permet de rendre compte de ce « savoir agir » du (futur) médecin dans son
quotidien, en situation réelle, et non simplement de sa connaissance ou de ses habiletés. En
effet savoir, habileté peuvent n’être que théoriques, et tout l’enjeu réside dans leur mobilisation à
bon escient. En outre, la compétence est un processus qui fait appel aux « savoir », « savoir
faire » et « savoir être », à travers la mobilisation des « ressources internes ». Enfin, elle prend en
compte l’environnement académique et professionnel du médecin, ainsi que son environnement
socioculturel, à travers la mobilisation des « ressources externes ». Par conséquent, elle n’est pas
un processus stéréotypé ou standardisé, simple à définir et à évaluer. Elle est pourtant ce qui est
exigé actuellement du médecin par la société. Cette exigence, par ailleurs croissante, justifie
donc de raisonner dorénavant à partir des compétences et non simplement à partir des simples
connaissances.
Ce mouvement n’échappe pas à d’autres domaines puisque l’éducation nationale invoque désormais les
compétences des élèves autant que leurs connaissances.
13
II-2- Création du D.E.S de médecine générale en France
Le D.E.S de médecine générale a été instauré par la publication de l’arrêté du 22
septembre 2004 au Journal officiel de la République française du 6 octobre 200417
. Il avait pour
objectif de former des jeunes médecins généralistes compétents et de haut niveau. Son
organisation précise a été confiée aux départements de médecine générale de chaque UFR, ce qui
a engendré une certaine hétérogénéité au départ entre les facultés nationales. Toutefois, la
formation devait permettre de travailler les différentes compétences formulées ci-dessus, en
articulant la pratique en stage et l’enseignement dispensé à la faculté.
Le mémoire de D.E.S se fait dans certaines facultés sous forme d’un portfolio :
c’est le « recueil organisé des traces des apprentissages renseignant sur les capacités et
compétences acquises tout au long du cursus »8. Les contenus exigés varient selon les facultés.
En pratique, à Paris Est Créteil, l’interne consigne dans une partie « journal de bord » les
situations vécues en stages qui ont donné lieu à un approfondissement. Notons que ces journaux
de bord ne concernaient jusqu’à novembre 2006 que les stages en médecine générale et n’ont été
demandés à la faculté de Créteil en stage hospitalier que depuis cette date. Une autre partie
concerne les traces d’apprentissage élaborées à partir des différents modules d’enseignement : à
Créteil, ceux-ci concernent la communication et la relation médecin-malade, la santé publique, la
prise en charge globale, et des exemples de situations complexes rencontrées réellement dans la
pratique autour de thèmes variés (risque cardio-vasculaire, fin de vie, polypathologie, difficultés
sociales). Les « traces écrites d’apprentissage » consistent en une synthèse de l’étudiant sur ses
acquisitions personnelles à la suite de chaque enseignement.
L’étudiant est accompagné au long du troisième cycle par un tuteur, médecin
généraliste enseignant. Le tutorat doit permettre essentiellement de « favoriser et guider le plan
de formation, gérer le cursus, repérer les difficultés et faire le constat des apprentissages, tout
en créant un modèle d’identification positif et un climat convivial enseignant/enseigné »9. Il
remplit ces objectifs via le suivi du portfolio et les entretiens entre tuteur et tuteuré – individuels
et en groupe. La mise en place du tutorat s’est faite de manière hétérogène en fonction des
facultés. Il est particulièrement formalisé et structuré à Créteil, chaque étudiant étant suivi
individuellement par un tuteur.
Les grandes lignes du contenu de l’enseignement étaient dessinées dans la réforme de
200115
. Le D.E.S est structuré par une maquette nationale, et a pour ambition de formaliser une
réflexion collective concernant la construction des compétences propres à la discipline de la
médecine générale telles que définies par la WONCA. Le tutorat a été promu par le CNGE
14
comme un outil pédagogique cohérent avec l’apprentissage par compétences et aidant à atteindre
cet objectif.
L’obtention du DES est acquise après validation8 :
- de la maquette des stages pratiques du DES (aujourd’hui modifiée par l’arrêté
du 10 août 201018
),
- de tous les enseignements théoriques,
- de la soutenance de thèse,
- de la soutenance du mémoire devant la commission du D.E.S de Médecine
Générale de chaque faculté ;
- de la validation définitive de la coordination de l’inter-région correspondante.
III- PREMIERS BILANS DU SASPAS ET DU D.E.S.
La mise en place effective du SASPAS et la création du D.E.S. de médecine générale,
quasiment concomitantes, relèvent d’un même effort d’amélioration de la formation pour une
meilleure efficacité de celle-ci en termes individuel (soin des patients), collectif (santé publique)
et économique (efficience du système de soins).
Les premiers bilans étaient globalement positifs du point de vue des jeunes
médecins :
Une enquête nationale de l’ISNAR-IMG25
de mai à septembre 2005 concernait 933
internes en 6e semestre dont 160 en SASPAS : « 60% des internes trouvent qu’il y a une
amélioration globale des stages proposés, surtout en ce qui concerne les SASPAS, par rapport
aux années précédentes ».
En 2008, une nouvelle enquête de l’ISNAR12
montrait cette fois que sur plus de 900
internes en médecine générale ou résidents, 72,8% estimaient leur formation pratique
satisfaisante, 66,4% trouvaient la maquette du DES de médecine générale adaptée à la pratique
de la médecine générale. Cependant 64,7% la trouvaient trop hospitalière. Une nette majorité
souhaitait voir deux semestres en médecine générale obligatoires, et préférentiellement le
SASPAS.
L’évaluation du SASPAS en lui-même fait l’objet de plusieurs thèses. Les résultats
sont concordants quant à la satisfaction qu’il procure à la grande majorité des internes qui
le réalisent. Samy Thomas en Ile de France30
fait état d’une satisfaction unanime à l’exception
d’un - sans opinion - pour ce stage (39 réponses). Dans cette étude, les stagiaires étaient tous
initialement motivés pour la réalisation du SASPAS (seules 5 UFR sur 11 avaient participé à
15
cette étude). Selon Elise Benech-Riopel3 la majorité des étudiants (13 sur 16, 100% des
sollicités) ayant effectué le premier SASPAS en été 2004 à Créteil étaient « toujours » ou
« souvent » satisfaits du SASPAS. À la fin du SASPAS, 15 sur 16 d’entre eux se déclaraient prêt
à faire face aux soins primaires en ambulatoire de façon autonome (10 « souvent » ; 5
« toujours »). De son côté, Céline Ponçot a procédé à une évaluation nationale avec tous les
internes en France ayant réalisé un SASPAS entre novembre 2005 et mai 2006. Elle a obtenu
130 réponses (59% des sollicités) : la satisfaction moyenne était chiffrée à 8,15/10.24
Satisfaction
d’autant plus élevée que le choix du SASPAS était libre, sur motivation personnelle ou par
curiosité. Enfin, en 2010 la thèse de Thomas Rodin confirmait les bénéfices du SASPAS28
pour
les internes.
Les points positifs relevés étaient les suivants :
- prise de confiance
- prise progressive d’autonomie
- apprentissage de la gestion du temps en consultation, initiation à la gestion des
appels téléphoniques et à la tenue d’un cahier de rendez-vous
- amélioration de la prise en charge d’un problème de santé de première ligne, de la
capacité à prendre une décision fondée sur les données actuelles de la science, adaptée au besoin
et au contexte.
- amélioration de la capacité à prendre une décision en situation d’urgence.
- apprentissage de la gestion de maladies chroniques, de patients âgés. A noter que
le suivi en soi est difficile à mettre en place par le stagiaire pour diverses raisons, dont des
raisons organisationnelles
- utilisation des différents formulaires administratifs apprentissage de la gestion
d’une consultation avec un patient ayant la CMU ou l’AME
- initiation à la formation médicale continue et participation à des groupes
d’échange et d’analyse de pratique, actualisation et développement des compétences
- travail en équipe au sein du système de santé, travail en interdisciplinarité
médicale (correspondance avec médecins spécialistes, kinésithérapeutes, infirmiers)
L’efficacité du SASPAS sur les points suivants ne faisait pas l’unanimité :
- éducation pour la santé améliorée selon certains, mais demeurant en revanche un
point faible selon la thèse de T. Rodin
16
- relation médecin / patient de meilleure qualité pour la plupart des auteurs alors que
Thomas Rodin retrouve une absence d’amélioration dans la communication avec le patient et/ou
son entourage.
Les points notés à améliorer restaient :
- la sensibilisation à la recherche en médecine générale
- l’apprentissage de l’organisation matérielle d’un cabinet, et surtout de ses
exigences financières, fiscales et administratives
- l’apprentissage de la gestion des ressources humaines dans le cabinet
- la pratique de gestes techniques (frottis cervico-vaginal, infiltrations, incision de
thromboses hémorroïdaires)
- la gestion de certains patients : psychiatriques, ou en fin de vie (résultats
corroborés par l’étude de L. Plourdeau, qui y ajoutait les patients cancéreux22
).
- la participation à des réseaux de soins ou à l’organisation de l’équipe nécessaire à
la prise en charge à domicile
- la participation à des actions de santé publique, malgré une sensibilisation
Le SASPAS satisfait la plupart des objectifs fixés, bien que certains points soient à
améliorer. Il est alors licite d’affirmer que le SASPAS occupe une place privilégiée dans la
formation à la pratique ambulatoire de la médecine générale. Les étudiants en sortent plus
confiants, moins angoissés à l’idée de la pratique28
. De plus, ils sont pour beaucoup confortés
dans leur projet professionnel, une partie d’entre eux a clarifié ses perspectives en termes de
délai et modalités d’installation24,28
. Parmi les internes ayant initialement un projet d’activité
mixte, presque la moitié se réoriente après le SASPAS vers l’activité de médecine générale
libérale exclusive,28
ce qui tendrait à prouver que le SASPAS apporte un éclairage, voire une
modification de la vision de l’exercice de médecine générale en faveur de celui-ci.
Au-delà de la satisfaction incontestable des internes, nous nous sommes interrogés
sur l’impact de ces modifications chez les jeunes médecins généralistes. Une étude parue
dans la revue Exercer en 200826
ainsi que les résultats de la thèse de Céline Riol à Lyon27
tendent
à montrer qu’il existe en effet une différence entre ceux qui ont fait et ceux qui n’ont pas
bénéficié du SASPAS. Céline Riol a comparé deux populations : 36 jeunes médecins
généralistes ayant réalisé un SASPAS et 36 autres issus des mêmes promotions et n’ayant pas
effectué de SASPAS. Ils ont été comparés pour plusieurs types de difficultés rencontrées dans
17
l’exercice : connaissances, angoisse liée à l’activité, temps de travail et ses horaires, intérêt de
l’activité, et financières.
Les différences n’étaient pas significatives pour ces différents aspects étudiés dans leur
globalité. Toutefois, dans les détails, un manque de connaissances médicales théoriques est plus
ressenti chez les médecins n’ayant pas fait le SASPAS que chez les autres (9 contre 3, p<0,05),
notamment dans les domaines spécifiques de la médecine générale. La différence n’est pas
significative dans le domaine relationnel médecin / malade, administratif, ni dans la réalisation
de gestes techniques médicaux.
Ces résultats vont en faveur de l’utilité du SASPAS, mais il n’y a pas eu d’étude
concernant les jeunes médecins ayant été entièrement formés dans le cadre du D.E.S., ni d’étude
portant sur les compétences des jeunes médecins, après l’internat. Or le travail sur les
compétences est cohérent avec la logique d’apprentissage mise en œuvre actuellement, et tient
compte du fait que le D.E.S. a pour vocation de certifier l’acquisition de ces compétences.17
18
MATERIEL ET METHODE
I- DESCRIPTION DE L’ETUDE
Rappelons que nous avons voulu étudier l’impact du SASPAS sur les compétences
ressenties des jeunes médecins généralistes en exercice.
Il est très difficile d’évaluer la pertinence des pratiques professionnelles et nous
manquons d’outils faciles à mettre en œuvre pour une évaluation collective. L’enquête est donc
axée sur une auto-évaluation de chacune des compétences requises. Cette auto-évaluation est
fondée sur les compétences spécifiques de Médecine Générale identifiées précédemment. Nous
avons également voulu savoir ce qui avait été, selon les internes, le plus formateur au cours de
leur cursus, et ce qui leur apparaissait modifiable. Un questionnaire unique leur a été soumis. Les
résultats ont ensuite été comparés selon que le SAPSAS avait ou non été réalisé.
Ce travail exploratoire est donc une étude descriptive, par réponses à un questionnaire,
comparative entre deux populations : les jeunes médecins ayant réalisé le SASPAS et ceux ne
l’ayant pas fait. Elle porte sur de jeunes médecins issus de trois UFR d’Ile-de-France.
II- DEFINITION DES POPULATIONS
II-1- Critères d’inclusion :
La population cible était constituée de l’ensemble des internes inscrits au D.E.S. de
médecine générale dans les facultés de Paris 5 René Descartes, Paris 7 Denis Diderot, Paris Est
Créteil (anciennement Paris 12).
Le D.E.S de médecine générale ayant été créé en 2004 (arrêté du 22 septembre 2004,
paru au JO du 6 octobre 2004), nous avons choisi les deux premières promotions : celles
inscrites en TCEM 1 en 2004-05 et 2005-06 (ce qui équivaut à la réalisation du SASPAS fait
obligatoirement en 3ème
année du 3ème
cycle, en 2006-07 et 2007-08).
Pour être inclus dans l’étude, les internes devaient avoir terminé l’internat de médecine
générale et débuté l’exercice professionnel sous forme de remplacement, collaboration, ou en
installation.
Deux populations ont ainsi été étudiées :
- Population ayant réalisé un SASPAS : effectif cible : 141 internes
- Population n’ayant pas réalisé un SASPAS : effectif cible : 159 internes
19
II-2- Critères d’exclusion :
Les critères d’exclusion de l’étude étaient les suivants :
- Activité exclusivement hospitalière non ambulatoire au moment de l’enquête.
- Internat de médecine générale non terminé.
- Troisième cycle non entièrement réalisé dans les facultés de Paris 5, 7 ou Créteil.
- Etudiants militaires car faisant un SASPAS particulier en milieu militaire.
III- METHODE
III- 1- Constitution du fichier
Les fichiers ont été établis avec l’aide des directeurs et des secrétariats des trois
départements de médecine générale.
Le secrétariat du DMG de Créteil a fourni la liste des étudiants inscrits en TCEM 3 en
2006-07 et 2007-08. L’effectif total était de 51 internes dont 27 ayant effectué un SASPAS.
Le secrétariat du DMG de Paris 5 a fourni la liste des adresses Internet des étudiants
inscrits en première année du D.E.S. (TCEM 1) en 2004 et 2005. L’effectif total était de 114
internes dont 60 ayant effectué un SASPAS.
Les étudiants de Paris 7 ont été contactés directement par le secrétariat de cette faculté.
L’effectif total était de 135 internes. (74 en TCEM 3 en 2006-07 et 61 en 2007-08) dont 54 ayant
effectué un SASPAS.
Le total de l’effectif concerné était de 300 internes.
III- 2- Le questionnaire (Annexe 2)
Nous l’avons conçu en trois parties :
- La première s’intéressait à des informations générales sur les ex-internes
interrogés et plus particulièrement sur leur mode d’exercice.
- La seconde consistait en une auto-évaluation de leurs compétences. Pour cela
nous avons repris point par point les 11 compétences génériques de la médecine générale
élaborées par le CNGE suite au travail de la WONCA Europe32
(cf. Introduction), et présenté
une échelle de Likert à cinq cotations : « nulle », « faible », « moyenne », « bonne » ou
« excellente ».
- La troisième et dernière partie concernait le lieu, le type de formation et
notamment si le SASPAS avait été réalisé ou non ; elle contenait aussi des questions ouvertes au
sujet de ce qui avait été ressenti comme le plus utile au cours de la formation pour la pratique
actuelle de ces jeunes médecins généralistes.
20
Le questionnaire a été informatisé et mis en ligne sur le site de recherche du DMG de
Paris 7, par les soins du Pr. Jean-Pierre Aubert (département de médecine générale de Paris 7
René Diderot).
III-3- Envoi des questionnaires et choix de l’anonymat
Les personnes ont été invitées par courriel à répondre au questionnaire en octobre 2009.
Il y a eu 300 envois, effectués par nos soins pour Paris Est-Créteil et par le secrétariat
du département de Médecine Générale pour Paris 5-Descartes et Paris 7-Diderot. Il y a eu 8
courriels non délivrés pour Paris 12 et Paris 5. Le nombre d’envois ayant échoué pour Paris 7 est
inconnu. Au maximum, il y a donc eu 292 personnes effectivement sollicitées.
Nous avons procédé à deux relances : en novembre 2009 puis en janvier 2010. Le
recueil des réponses a été clos le 10 février 2010.
D’octobre 2009 à février 2010, le questionnaire était accessible sur le site de la faculté
de Paris 7. Un lien vers la page du questionnaire était donné dans les courriels, ainsi que les
codes d’accès au questionnaire. Les codes étaient les mêmes pour tous. Un pseudonyme était
demandé pour remplir le questionnaire, afin de pouvoir le faire en plusieurs fois si nécessaire.
III-4- Recueil et analyse des données
La collecte des données s’est faite à partir des questionnaires. Le site de Paris 7
permettait un accès en temps réel aux résultats, ce qui a permis de décider des relances. Le site
permettait également un transfert direct des résultats vers un fichier EXCEL.
Afin de réaliser l’analyse statistique, l’auto-évaluation de la compétence sur l’échelle de
Likert a été convertie en une note allant de 1 à 5 de sorte que 1= nulle, 2= faible, 3= moyenne,
4= bonne, 5= excellente. Ceci a permis de calculer une moyenne pour chaque groupe et pour
chaque compétence, et de comparer les deux groupes.
Le questionnaire comprenait aussi des questions ouvertes, analysées de façon
qualitative et quantitative.
Les tests statistiques utilisés ont été le Khi2 et le test de Student.
21
RÉSULTATS
La participation à l’étude a été de 50,6% après deux relances (148 réponses sur 292
sollicités).
Parmi les 148 réponses, seules 94 sont interprétables : 54 personnes n’ont pas terminé le
questionnaire. Parmi celles-ci, 38 ont été stoppées à la première page de recueil de données, soit
parce qu’elles n’exerçaient pas en ambulatoire (critère d’exclusion donc non concernées par le
questionnaire), soit à cause d’un défaut existant dans la première page du questionnaire
informatisé.
Les résultats sont présentés en pourcentage sur la base des 94 réponses complètes
recueillies. Nous comparerons deux groupes de répondants : ceux qui ont réalisé le SASPAS et
ceux qui ne l’ont pas réalisé. Les groupes sont dénommés groupes « SASPAS » et « non-
SASPAS ».
I- CARACTERISTIQUES GENERALES :
I-1- Réalisation du SASPAS :
59% ont réalisé le SASPAS (55 participants), 41% ne l’ont pas fait (39 participants). Cela
fait un taux de participation de 39% dans le groupe SASPAS et de 24% dans le groupe non-
SASPAS.
Lorsque ce stage a été effectué, cela a été en zone urbaine le plus souvent (88%) ou semi
rurale (12%). Le stage selon les internes, n’a été effectué ni en zone rurale ni en zone
défavorisée.
I-2- Sexe :
64,9% sont des femmes, 34,1% sont des hommes. Comme l’illustre la figure 1, cette
répartition est inégale entre les groupes.
22
La proportion féminine est significativement plus élevée dans le groupe SASPAS (72%)
que dans le groupe non-SASPAS (54%).
I-3- Age :
L’âge est en moyenne de 29,6 ans fin 2009 au moment de la réponse au
questionnaire (Fig.2).
La répartition est identique dans les deux groupes.
I-4- Lieu de vie :
Le lieu de vie est urbain dans 90,4% des cas (n=85), semi-rural dans 6,4% des cas (n=6),
rural dans 3,2% des cas (n=3)
I-5- Existence d’un parent proche médecin :
22,3% ont au moins un parent médecin (n=22) (fig 3). Il n’y a pas de différence
significative entre le groupe SASPAS ou non-SASPAS.
Ce parent exerce en libéral dans 80,9% des cas (n=17), majoritairement en médecine
générale (65% des parents médecins libéraux).
23
I-6- Modalités d’exercice des répondants :
8,5% sont installés, 86,2% sont remplaçants, 3,2% sont en collaboration et 1,8% ont
exclusivement un « autre » type d’exercice (Fig.4). Il était possible de choisir plusieurs réponses.
7 personnes ayant une activité de remplaçant et 1 personne ayant une activité de collaborateur
ont aussi une activité « autre ».
Les autres modalités d’exercice citées sont :
Travail en centre de santé ou maison médicale (salariat ou vacations), salariat en groupe
(il n’est pas précisé s’il s’agit de maisons médicales), chef de clinique en médecine générale,
praticien rattaché à un hôpital (hôpital St Louis). Une personne avait cessé d’exercer.
I-7- Environnement de travail :
L’exercice se fait en milieu rural (7,4%), en milieu semi-rural (13,9%), et surtout en
milieu urbain dans 78,7% des cas.
II- DIFFICULTES ET FACILITES RENCONTREES AU DEBUT DE
L’EXERCICE PROFESSIONNEL
Pour chaque item, nous avons obtenu sur l’échelle de Likert un chiffre compris entre 1 et
5 selon l’estimation moyenne de la compétence dans chaque groupe. Pour la présentation des
résultats, nous avons recodé ces résultats de -2 à +2, de façon à placer la compétence
« moyenne » au centre des graphiques, comme valeur neutre à 0.
Ainsi, le chiffre donné après l’énoncé se réfère à l’auto-estimation en moyenne de chaque
groupe pour une compétence donnée.
Elle est représentée entre -2 et +2 selon ce barème :
-2: sentiment de compétence nulle
-1 : sentiment de compétence mauvaise
24
0 : sentiment de compétence moyenne
+1 : sentiment de compétence bonne
+2 : sentiment de compétence excellente.
II-1- Prise en charge d’un problème de santé de première ligne :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « prise en charge d’un
problème de santé de première ligne » est détaillée dans le tableau 1 et la figure 5 :
1.1 : Entretien : « Recueillir, analyser, hiérarchiser les demandes du sujet et/ou de
son entourage » : +0,9
1.2 : Examen : « Examiner le sujet » : +0,8
1.3 : Synthèse : « Synthétiser les différentes données recueillies afin d’aboutir à un
diagnostic de situation » : +0,8
1.4 : Prise en charge : « Elaborer une prise en charge globale adaptée au sujet et au
contexte » : +0,6
1.5 : Décision partagée : « Prendre une décision partagée et construire une alliance
thérapeutique » : +0,7
Tableau 1 : Prise en charge d’un problème de santé de première ligne
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
Décision
partagée
Prise en
Charge
Synthèse Examen Entretien
SASPAS 0,7 0,6 0,8 0,7 0,9
Non-SASPAS 0,6 0,7 0,9 0,9 0,9
25
II- 2- Communiquer avec le sujet et/ou son entourage :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Communiquer avec le
sujet et/ou son entourage » est détaillée dans le tableau 2 et la figure 6 :
2.1. Ecoute : « Manifester une écoute active et empathique » : +1,1
2.2. Technique com. : « Maîtriser les techniques de communication verbale et non
verbale » : +0,6
2.3. Adaptation com. : « Adapter la communication aux possibilités de compréhension du
sujet » : +0,8
2.4. Emotions : « Prendre en compte vos émotions et celles du sujet » : +0,5
2.5. Ethique : « Prendre en compte les principes éthiques : respect, humanité,
autonomie » : +1
Tableau 2 : Communication
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-3. Travail en équipe au sein du système de santé et de la société :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Travail en équipe au
sein du système de santé et de la société » est détaillée dans le tableau 3 et la figure 7 :
3.1. Coordination : « Coordonner la prise en charge autour du sujet » : +0,3
3.2. Organisation : « Organiser la prise en charge des sujets dans les parcours, filières et
réseaux appropriés » : +0,1
3.3. Loi : « Respecter la loi et le code de déontologie » : +0,9
Ecoute Techniques
com.
Adaptation
com.
Emotions Ethique
SASPAS 1,1 0,5 0,9 0,5 1
nonSASPAS 1,3 0,6 0,8 0,5 0,9
26
Tableau 3 : Travail en équipe
Loi Organisation Coordination
SASPAS 0,8 0,1 0,4
nonSASPAS 0,9 0,1 0,3
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II- 4. Assurer la continuité de la prise en charge des sujets :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Assurer la continuité
de la prise en charge des sujets » est détaillée dans le tableau 4 et la figure 8 :
4.1. Partenaires : « Collaborer avec les partenaires médico-sociaux » : +0,2
4.2. PDS : « Collaborer avec le système de permanence de soins en vigueur » : +0,5
4.3. Ville-hôpital : « Organiser l'hospitalisation et le retour à domicile » : +0,1
4.4. Absences : « Organiser vos absences (vacances, formations, autres activités) » :
+0,6
27
Tableau 4 : Continuité de la prise en charge
Absences Ville-hôpital PDS Partenaires
SASPAS 0,7 0,1 0,5 0,2
nonSASPAS 0,5 0,1 0,6 0,2
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-5. Prise de décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux
besoins et au contexte :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Prise de décisions
fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux besoins et au contexte » est
détaillée dans le tableau 5 et la figure 9 :
5.1. Raisonnement : « Fonder votre raisonnement et votre synthèse sur les données
actuelles de la science » : +0,7
5.2. Prévalence : « Utiliser un processus spécifique de décision conditionné par la
prévalence et l'incidence des problèmes en soins premiers » : +0,4
5.3. Moyens : « Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens
disponibles et l'ensemble de l'environnement » : +0,5
5.4. Négociation : « Négocier avec le sujet pour aboutir à une prise en charge acceptable
et acceptée » : 3,8
Tableau 5 : Prise de décision
Négociation Moyens Prévalence Raisonnement
SASPAS 0,8 0,5 0,4 0,6
nonSASPAS 0,8 0,6 0,3 0,8
28
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-6. Prise de décision en situation d'urgence :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Prise de décision en
situation d'urgence » est détaillée dans le tableau 6 et la figure 10 :
6.1. Orga. PdS. : « Connaître l'organisation de la permanence de soins en ambulatoire » :
+0,9
6.2. Gestion Urgences : « Gérer les situations d'urgence les plus fréquentes et les plus
graves en soins primaires » : +0,6
6.3. Demande urgente : « Répondre de manière adaptée à la demande urgente d'un de vos
patients » : +0,7
6.4. Trousse : « Constituer et maintenir une trousse d'urgence adaptée à votre lieu
d'exercice » : +0,1
Tableau 6 : Prise de décision en situation d’urgence
Orga. PdS Gestion
urgences
Demande
urgente
Trousse
SASPAS 0,9 0,5 0,7 0
nonSASPAS 0,9 0,7 0,8 0,3
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-7. Education du sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Education du sujet à
la gestion de sa santé et de sa maladie » est détaillée dans le tableau 7 et la figure 11 :
7.1. Diagnostic Ed. : « Etablir un diagnostic éducatif » : +0,5
29
7.2. Projet : « Impliquer le sujet dans un projet de prise en charge » : +0,5
7.3. Stratégies : « Pouvoir utiliser différentes stratégies éducatives » : +0,1
7.4. Accompagnement : « Accompagner et motiver le sujet dans sa démarche une prise
en charge globale adaptée au sujet et au contexte » : +0,5
Tableau 7 : Education
Diag. Educ. Projet Stratégie Accompagnement
SASPAS 0,5 0,5 0,1 0,6
nonSASPAS 0,5 0,5 0 0,5
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-8. Exécution des gestes techniques les plus fréquents en soins de première ligne :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Exécution des gestes
techniques les plus fréquents en soins de première ligne » est détaillée dans le tableau 8 et la
figure 12 :
8.1. Prev. et depist. : « Pratiquer des actes de prévention et de dépistage » : +0,9
8.2. Gestes : « Pratiquer des gestes diagnostiques et thérapeutiques » : +0,5
8.3. Entretien : « Entretenir vos habiletés sur les actes pratiqués » : +0,1
30
Tableau 8 : Gestes et techniques
Prev. et depist. Gestes Entretien
SASPAS 0,9 0,6 0,1
nonSASPAS 0,9 0,5 0,1
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II- 9. Participation à des actions de santé publique :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Participation à des
actions de santé publique » est détaillée dans le tableau 9 et la figure 13 :
9.1. Cibler : « Repérer les sujets cibles de ces actions dans votre activité » : +0,4
9.2. Id Risque : « Identifier les comportements à risque et mettre en route des actions de
prévention » : +0,6
9.3. Exploiter dos.med. : « Gérer et exploiter les données du dossier médical des sujets » :
+0,6
31
Tableau 9 : Santé publique
Cibler Id Risque Exploiter dos.med.
SASPAS 0,4 0,5 0,7
nonSASPAS 0,4 0,6 0,6
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-10. Organisation de l’exercice professionnel :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Organisation de
l’exercice professionnel » est détaillée dans le tableau 10 et la figure 14 :
10.1. Tps travail : « Organiser le temps de travail » : +0,6
10.2. Adaptation : « Adapter le lieu et les conditions d'exercice aux nécessités du système
dans une démarche qualité: exercice en commun, hygiène, maintenance » : +0,5
10.3. Actualisation : « Actualiser l'outil de travail: dossier médical, informatique,
matériels... » : +0,4
10.4. Ressources humaines : « Gérer les ressources humaines: entretien, secrétariat,
remplaçants, assistants, étudiants… » : 0
10.5. Compta : « Respecter les obligations comptables et fiscales » : -0,4
Tableau 10 : Organisation
Tps travail Adaptation Actual. outil Ress.
Humaines
Compta
SASPAS 0,5 0,6 0,3 -0,1 -0,3
nonSASPAS 0,8 0,4 0,5 0,2 -0,5
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
32
II-11. Actualisation et développement des compétences :
L’auto-évaluation des différents items relevant de la compétence « Actualisation et
développement des compétences » est détaillée dans le tableau 11 et la figure 15 :
11.1. Critique : « Adopter une attitude critique envers vos savoirs basée sur la
recherche » : +0,6
11.2. FMC : « Maintenir et améliorer vos compétences par une formation continue
validée » : +0,3
11.3. EPP : « Evaluer vos pratiques » : 0
Tableau 11 : Actualisation et développement des compétences
Critique FMC EPP
SASPAS 0,7 0,3 0
nonSASPAS 0,6 0,3 0
Il n’y a pas de différence significative dans l’autoévaluation entre le groupe SASPAS et
le groupe non-SASPAS.
II-12- Analyse générale :
Sur l’ensemble des compétences, les jeunes médecins s’estiment meilleurs dans la « prise
en charge d’un problème de santé de première ligne » (moyenne de 3,76) et la « communication
avec le sujet et/ou son entourage » (moyenne de 3,8). Dans les détails, les points forts déclarés
sont l’écoute et l’éthique, puis viennent l’entretien avec le patient, le respect de la loi et de la
déontologie, la connaissance de l’organisation de la permanence des soins et l’aspect prévention/
dépistage.
Les points sur lesquels les jeunes médecins se sentent le plus en difficulté restent la
comptabilité et la fiscalité, puis la capacité à évaluer sa pratique, et la gestion des ressources
humaines. La page suivante reprend tous les graphiques pour faciliter la comparaison.
33
34
II-13-Gestes et techniques réalisés :
À la fin de la partie auto-évaluation nous interrogions « Quels gestes et techniques
réalisez-vous ? » sous forme de question ouverte. Les principales réponses sont présentées dans
le tableau 12 (voir tableau 12 bis en annexe pour un tableau plus détaillé). Une analyse
statistique a été menée dans les cas où il apparaissait une différence dans la fréquence de
réalisation entre les deux groupes, afin de déterminer sa significativité.
Tableau 12 : Gestes et techniques
SASPAS
pourcentage (n=55)
Non SASPAS
pourcentage (n=39)
p
(test chi2)
Frottis cervico-vaginaux 50,9 (28) 25,6 (10) 0,025
Suture 47,3 (26) 28,2 (11) 0,099
Vaccins 41,8 (23) 33,3 (13) 0,54
Strepto test 20 (11) 12,8 (5) 0,53
ECG 16,4 (9) 2,6 (1) 0,072
Pansement divers 16,4 (9) 10,2 (4) 0,59
Ablation suture 14,5 (8) 12,8 (5) 0,95
Injections SC/ IM 12,7 (7) 25,6 (10) 0,18
Extraction bouchons cérumen 9,1 (5) 5,2 (2) 0,75
Pause et retrait de stérilet 9,1 (5) 2,6 (1) 0,72
Pause d’Implanon 7,2 (4) 2,6 (1) 0,59
IDR 7,2 (4) 7,7 (3) 0,75
Plâtre 7,2 (4)
Infiltrations , dont :
Genou
Canal carpien
Coude, Epaule
Sans précision
7,2 (4)
1,8 (1)
5,4 (3)
10,2 (4)
2,6 (1)
2,6 (1)
5,2 (2)
0,89
Soins d’abcès cutané 3,6 (2) 5,2 (2)
Injections IV 3,6 (2) 5,2 (2)
Petite chir 3,6 (2) 2,6 (1)
Incision thrombose hémorroïdaire 3,6 (2) 2,6 (1)
Autres 38,2 (21) 35,9 (14)
Non interprétable ou pas de
réponse
5,4 (3) 20,5 (8) 0,056
Les autres gestes sont cités en tout une ou deux fois au plus :
- Par les SASPAS et les non SASPAS : pose de strapping, ponction articulaire, injections
de désensibilisation à un allergène.
- Par les SASPAS : ablation de corps étrangers, confection d’attelle, retrait d’implanon,
rhinoscopie, prise de sang, pose de sonde urinaire, PikO6, perfusion, parage désinfection des
plaies, interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse, intubation, mesure du débit
expiratoire de pointe, ablation de molluscum pendulum.
- Par les non SASPAS : ostéopathie, syndactylie, prélèvement des gaz du sang, ponction
lombaire, ponction et pose de drain pleural, pose de cathéter central, excision de panaris,
réimplantation unguéale.
35
En d’autres termes, les gestes les plus cités dans les deux groupes sont les frottis cervico-
vaginaux, les sutures, les vaccins.
Les frottis cervico-vaginaux sont plus souvent pratiqués parmi les médecins appartenant
au groupe SASPAS (50,9% vs 25,6% des nonSASPAS, p<0,05). D’autres gestes tels que :
réalisation d’ECG (16% contre 2% des cas, p=0,07), sutures, pose et retrait de stérilet ou
d’Implanon, Strepto Test, réalisation de « pansements divers » sans précision, extraction de
bouchons de cérumen sont plus souvent cités dans ce même groupe, sans différence significative.
Par ailleurs on note qu’un plus grand nombre de gestes est cité par les médecins du
groupe SASPAS.
Certains des gestes d’urgence ou réanimation cités (intubation, pose de cathéter central,
etc.) sont pratiqués préférentiellement en milieu hospitalier.
Des réponses négatives ont aussi été citées telles que « aucun », « pas d’infiltration » ou
encore « pas d’examen gynécologique ».
Il n’y a pas eu de réponse dans environ 20% des cas dans le groupe non-SASPAS, contre
environ 5% des cas dans le groupe SASPAS (p=0,056).
III- FORMATION INITIALE
III-1- Rang de classement à l’ECN :
Il était en moyenne à 2509 chez les non SASPAS et 2166 chez les anciens SASPAS. Il
n’y a pas de différence significative entre les deux groupes.
III-2- Faculté de réalisation du 3e cycle :
Les répondants avaient réalisé leur 3e cycle à Paris Est-Créteil dans 24% des cas, à Paris
5-Descartes dans 49% des cas et à Paris 7-Diderot dans 27% des cas.
III-3- Evaluation de la formation initiale en médecine générale ambulatoire :
Comme l’illustre la figure 16, la formation initiale est en moyenne plus appréciée dans le
groupe SASPAS (0,9 IC95 : 0,7-1,1 que dans le groupe non-SASPAS (0,3 IC95 : 0-0,6),
p=0,0008.
36
Il n’y a pas de différence en fonction de la faculté dans laquelle le 3e cycle a été réalisé.
III-4- Le ou les éléments les plus formateurs pour l’exercice de médecine générale
ambulatoire :
(« Qu’est-ce qui vous a le plus apporté au cours de votre formation » ? Question ouverte)
Deux éléments ont été cités : les stages et la formation annexe. Le tableau 13 présente les
stages. Le tableau 14 présente les autres éléments formateurs.
Il y a eu dans 19 cas une absence de réponse ou bien une réponse « hors-sujet » (certains
semblent en effet avoir compris la question dans le sens « Qu’avez-vous tiré de votre
formation ?», ou « En quoi votre formation vous a été le plus bénéfique ? »).
Tableau 13 : Stages les plus formateurs
SASPAS
n=55 (pourcentage) Non-SASPAS
n=39 (pourcentage)
« Le SASPAS » 5 (9,1%)
« Les 2 stages chez le
praticien »
18 (32,7%)
« Le stage niveau 1 » 3 (5,4%) 7 (17,9%)
« Stages en médecine
générale et stages autres » 6 (10,9%)
(Urgences cité 2 fois,
pédiatrie et PMI cités une
fois)
10 (25,6%)
(Urgences cité 5 fois, Pédiatrie cité 4 fois,
Médecine Interne cité 2 fois puis SAMU,
gynécologie et CECOS cités 1 fois)
« Les stages » (sans
précision)
6 (10,9%)
Autres résultats : « les stages hospitaliers » uniquement (3 fois), « les stages et les
remplacements » (3 fois)
37
Tableau 14 : Autres éléments formateurs
SASPAS
n=55 (pourcentage) Non-SASPAS
n=39 (pourcentage)
« Les GEAP »*, « les groupes de
pairs »
10 (18,2%)
3
« Les groupe Balint » 5 (9,1%) 2
« Les cours » 1
(Gestes et Techniques) 5 (12,8%)
(Gestes et techniques cités 4 fois,
Communication 2 fois, Fiscalité 1 fois)
* GEAP : Groupe d’Echange et d’Analyse des Pratiques
Autres réponses : « Le 3e cycle » (2 fois), « cours inutiles » (2 fois), « le tutorat », « la
relation avec le médecin généraliste formateur », « les lectures personnelles », « apprendre à
rechercher sur des sources validées ».
Points communs entre les deux groupes:
Les stages sont nettement plus souvent cités que les cours.
Les stages ambulatoires sont plus souvent cités que les stages hospitaliers (groupe non-
SASPAS : cités 19 vs 14 fois ; groupe SASPAS : cités 39 vs 14 fois). Les stages hospitaliers les
plus cités sont les Urgences, la Pédiatrie et la Médecine Interne.
Les cours cités sont les modules Gestes et Techniques (5 fois), Communication (2 fois),
puis la Fiscalité (une fois). Les cours ont aussi été décriés 2 fois.
Différences :
Les stages ambulatoires ont été bien plus souvent cités que les stages hospitaliers dans le
groupe SASPAS (cités par 70,9% des SASPAS vs 48,7% des non-SASPAS) (p=0,03).
Les Groupes d’Echange et d’Analyse de Pratique et Groupes de pairs sont davantage
cités dans le groupe SASPAS. Notons que dans certaines facultés les groupes de pairs n’étaient
ouverts qu’aux SASPAS (à Créteil notamment).
Dans le groupe SASPAS, ce type d’enseignement est cité beaucoup plus souvent que
l’enseignement facultaire par modules (10 fois vs 2 fois). C’est l’inverse dans le groupe non-
SASPAS (2 fois vs 5 fois).
Les groupes Balint sont aussi plus cités dans le groupe SASPAS (5 fois) que dans le
groupe non-SASPAS (2 fois).
Particularités au sein du groupe SASPAS :
Les deux stages ambulatoires ont été importants dans la formation pour la majorité des
répondants. Cinq personnes ont donné exclusivement le SASPAS comme élément le plus
formateur. Trois répondants ont à l’inverse cité uniquement le stage Niveau 1 même après avoir
38
effectué les deux stages ambulatoires. Deux ont fait état d’une relation très riche avec leur Maître
de Stage, qui avait fait la valeur du stage.
III-5- Suggestions pour l’amélioration de la formation à l’exercice de médecine générale
ambulatoire :
(Question ouverte : « À votre avis, comment (la formation) peut-elle être améliorée ? »)
Tout d’abord on note une grande participation des répondants à cette question. Seuls
7,4% n’ont pas répondu ou ont répondu qu’ils n’avaient pas d’idée. Il n’y a pas de différence
significative entre les deux groupes sur ce point.
Les suggestions sont variées et parfois contradictoires, mais nous allons voir s’il est
possible de détacher une ou des tendances dominantes.
34 personnes (36%) se sont exprimées sur la formation en stage : 23 sur 55 SASPAS et
11 sur 39 non-SASPAS. Le tableau 15 présente les principales suggestions d’améliorations pour
la formation en stage.
50 personnes (53%) se sont exprimées sur la formation facultaire : 30 SASPAS (sur 55)
et 20 non-SASPAS (sur 39). Le tableau 16 présente les principales suggestions pour la formation
facultaire.
Tableau 15 : Formation en stage
SASPAS (n=55) Non SASPAS (n=39)
SASPAS obligatoire
Favoriser accès SASPAS
4
2
Plus de formation pratique en
ambulatoire
9 (dont formation chez des
spécialistes libéraux : 3) 4
Formation pratique en ambulatoire
plus tôt dans le cursus
(familiarisation)
4 4
Diversifier les lieux de stage
ambulatoire 3 2
Permettre l’accès aux stages de
gynécologie et de pédiatrie
4 2
Autres réponses : allonger l’internat (4 fois), permettre d’avoir un interlocuteur après les
débuts des remplacements (3 fois), « meilleure sélection des MdS » (2 fois) et des « stages
hospitaliers » (1 fois), « permettre plus de contacts avec les spécialistes libéraux » (1 fois).
Points communs :
Des jeunes médecins sont demandeurs d’une plus grande formation pratique, et pour
certains, d’une réorientation de la formation pratique vers la médecine ambulatoire plutôt que
vers la médecine hospitalière.
39
Ce souhait de plus de formation en ambulatoire émerge chez 30,9% (17 personnes) et
23% (9 personnes) des groupes SASPAS et non-SASPAS. Ce chiffre inclut aussi ceux qui
souhaitent rendre le SASPAS obligatoire et ceux qui veulent introduire des stages ambulatoires
plus tôt dans le cursus (avant le 3e cycle).
Une demande en formation complémentaire apparaît aussi dans certains domaines tels
que la pédiatrie et de la gynécologie surtout (certains regrettent d’avoir eu à faire un choix entre
les deux).
Différences :
Quelques-uns parmi ceux qui ont réalisé le SASPAS estiment que ce stage devrait être
obligatoire pour ceux qui veulent pratiquer la médecine ambulatoire (5 sur 55), alors que ça n’est
pas le cas chez les non-SASPAS, bien que deux d’entre eux réclament un meilleur accès à ce
stage.
Enfin, chez les non-SASPAS uniquement, on retrouve l’idée d’un accompagnement après
les débuts de l’exercice professionnel : soit sous forme de tutorat (idée d’un « groupe »
d’enseignants ou maîtres des stage commun à toutes les facs pour permettre un accompagnement
des jeunes médecins où qu’ils pratiquent), soit par l’entretien d’un réseau d’anciens internes de
médecine générale qui puissent échanger sur les questions professionnelles matérielles ou
médicales.
Tableau 16 : Enseignement facultaire
SASPAS
n=55 (pourcentage) Non SASPAS
n=39 (pourcentage) p
(test chi2)
« Moins théorique »/ « cours plus
pratiques » 8 (14,5%) 6 (15,4%)
CONTENU :
- « Plus adapté à la pratique de
médecine générale »
- « Plus de Gestes et Techniques »
- Psychologie, relationnel
- Gestion de l’incertitude, du
risque, de l’urgence, de la démarche
diagnostique
- Gestion et coordination avec le
réseau (médical ou para-médical)
- Gestion, comptabilité, fiscalité
- Démarches administratives
(contrats, association, installations,…)
5
8 (14,5%)
4
4
2
7 (12,7%)
5 (9,1%)
4
3 (7,6%)
2
1
2
8 (20,5%)
7 (17,9%)
0,35
0,59
0,47
0,34
ORGANISATION de l’enseignement :
- Augmenter l’accès aux cours lors
des stages hospitaliers
Petits groupes/ plus interactifs/
ARC/ Jeux de Rôle (ECOS)/ Groupes de
Pairs ou Groupes d’échange de pratique :
« Moins scolaire »
3
5 (9%)
3
6 (15,4%)
2
40
Les autres réponses sont présentées en annexe dans le tableau 16 bis.
Points communs entre les deux groupes :
Des remarques et des suggestions pour l’amélioration de la formation facultaire sont
faites par une petite majorité des personnes (53%). Elles sont très diverses et ne vont pas toutes
dans le même sens.
On note tout de même qu’environ 27% des participants (16 sur 55 SASPAS et 9 sur 39
non-SASPAS) demandent un complément de la formation. Les propositions étant très variées,
chacune d’entre elles ne relève que d’une minorité : plus de formation aux démarches
administratives liées à l’exercice libéral (15 fois), plus de « gestes et techniques » (11 fois), etc.
Par ailleurs, 27 participants (14 SASPAS et 13 non-SASPAS) pensent que
l’enseignement pourrait être encore amélioré en apportant d’avantage de réponses aux difficultés
concrètes rencontrées dans l’exercice de la Médecine Générale ambulatoire, par des
enseignements interactifs, voire en petits groupes : 15% des personnes évoquent des cours « trop
théoriques » ou « pas assez pratiques ». Une plus grande proportion de cours en petits groupes
tels que les ARC, ECOS ou Groupes d’Echange et d’Analyse de Pratique serait souhaitée dans
11% des cas. 9% auraient souhaité être mieux préparé aux particularités de l’exercice de
médecine générale (pathologies de diagnostic incertain, gestion de l’urgence en ambulatoire, …).
Différences :
Les suggestions pour l’amélioration de la formation facultaire n’ont pas été formulées en
nombre différent entre les groupes SASPAS ou non-SASPAS. Les faibles effectifs ne permettent
pas de valider les tendances non significatives que nous avons observées : plus grande demande
de formation en « Gestes et Techniques » parmi les SASPAS, plus grande demande de formation
en gestion, fiscalité, comptabilité et démarches administratives chez les non-SASPAS.
41
DISCUSSION
I – PRINCIPAUX RÉSULTATS ET POINTS FORTS DE L’ÉTUDE
Le travail sur les compétences est le point fort de cette étude. La compétence d’un
médecin a une définition plus large que ses simples connaissances et savoir-faire. Il aurait été
plus facile de comparer des connaissances par exemple, mais il nous a paru plus judicieux de
travailler sur les compétences, car elles correspondent plus exactement à l’exigence de la société.
Nous n’avons pas pu observer de différence dans le sentiment de compétence entre les
groupes SASPAS et non-SASPAS. Cependant, les jeunes médecins issus du groupe SASPAS
avaient une meilleure appréciation de leur formation comparativement aux autres.
II- BIAIS ET LIMITES DE L’ETUDE
II-1- Participation à l’étude :
Malgré deux relances, la participation s’est limitée à 50,6%.
Du fait de l’anonymat nous n’avons pu ni relancer les personnes individuellement, ni
connaître les raisons de la non-participation. Toutefois cette option nous paraissait nécessaire
afin de privilégier l’expression libre des participants. Par ailleurs l’anonymat induisait un risque
de doublon, mais ce risque nous a paru moins important que le risque de non-participation si le
questionnaire n’avait pas été anonyme.
Le nombre de données exploitables est plus faible : 94 personnes ont complété le
questionnaire, ce qui correspond à 32% de la population ciblée initialement. La puissance de
l’étude est de ce fait limitée. On observe le plus souvent des tendances, sans pouvoir mettre en
évidence de différence significative.
Ceci peut être expliqué par deux raisons principalement :
- L’une délibérée de notre part : la première page du questionnaire excluait les
répondants qui n’avaient aucune activité de médecine générale libérale.
- L’autre du fait des participants : il semble que certains ont été découragés par la
longueur du questionnaire.
42
II-2- Recrutement :
La participation a été inégale dans le groupe SASPAS (39% des anciens SASPAS) et
non-SASPAS (24% des anciens internes n’ayant pas fait le SASPAS). La population de notre
étude n’était donc pas tout à fait représentative des promotions interrogées. Cela gêne la
comparaison entre les deux groupes.
On peut s’interroger sur les raisons de cette différence :
- Le questionnaire excluait les médecins n’exerçant pas en libéral. Peut-être les anciens
SASPAS sont-ils plus représentés parmi les praticiens libéraux.
- Toutefois Céline Riol avait déjà retrouvé en 2008 une différence de participation entre
ces deux groupes, dans le même sens27
. Mon questionnaire était présenté comme une étude sur la
formation des médecins généralistes, sans plus de précision. L’intérêt que portent les anciens
étudiants à la formation en médecine générale serait-il différent selon que le SASPAS a été
réalisé ou non ? Les anciens SASPAS sont-ils plus sensibles à l’effort de formation mené par
leurs enseignants ? Ou bien encore sont-ils d’avantage motivés par ce qui a trait à leur
profession ?
II-3- Le questionnaire :
Il s’adressait aux jeunes médecins qui exercent au moins en partie en ambulatoire.
Une question en préambule les interrogeait sur ce point. Ceux dont la réponse était négative
n’avaient pas accès à la suite du questionnaire. L’objectif était de déterminer la proportion
d’étudiants ayant suivi la formation de médecine générale et n’exerçant pas comme tel.
Toutefois au moment de l’informatisation du questionnaire, une erreur a été faite à dans
les premières pages, aussi susceptible de faire abandonner le questionnaire. Au niveau de
l’analyse des résultats, il n’a pas été possible de faire la différence entre les répondants stoppés à
cause de cette erreur et ceux stoppés parce qu’ils n’exerçaient pas en ambulatoire.
Mais on peut supposer que l’impact de cette erreur informatique a été minime,
puisqu’au total 25,7 % des participants n’ont pas dépassé le premier recueil de données. Cette
proportion reste compatible avec les données du CNOM sur la démographie médicale5 : au 1
er
janvier 2009, 32,4% des médecins généralistes étaient exclusivement salariés, dont la moitié en
milieu hospitalier..
À la question sur le lieu d’exercice, suite à une autre erreur informatique, il n’était
pas permis de cocher plusieurs items parmi « rural », « semi-rural » ou « urbain ». Dans une
population composée majoritairement de remplaçants, avec la mobilité que cela implique, cela
induisait forcément un biais et invalidait l’interprétation.
43
Enfin comme nous l’avons dit, il est apparu qu’un énoncé n’était pas clair : la
question « Qu’est-ce qui vous a le plus apporté au cours de la formation ? » a mal été comprise
dans 15% des cas. Elle a alors été interprétée comme « Qu’avez-vous retiré de plus important
dans votre formation ? »
II-4- Méthodologie :
Nous avons opté pour l’auto-évaluation. Or il est apparu dans les résultats que
l’évaluation de leurs pratiques professionnelles était l’un des points faibles de nos jeunes
médecins !
III- ANALYSE DES RESULTATS
III-1- Population SASPAS : un profil ?
Dans notre étude, il y avait plus de femmes dans le groupe SASPAS que dans le
groupe non-SASPAS (72% vs 54%). En revanche Céline Riol27
à Lyon et Thomas Rodin28
dans
sa thèse à l’échelle nationale avaient plutôt retrouvé une tendance inverse, sans différence
significative.
Il n’y avait pas d’autre différence ni concernant l’âge (en moyenne à 29,6 ans), ni la
proportion de personnes ayant au moins un parent médecin (environ 22%). Dans l’étude de
Thomas Rodin, environ un tiers des participants avait un parent médecin, majoritairement
praticien libéral et médecin généraliste. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre
SASPAS et non-SASPAS. Cette proportion demeure sans rapport avec la proportion de la
population médicale en France, et cela interroge sur ce qui motive le choix de ces études
(exemple parental ?), mais aussi, une fois de plus, sur l’accès aux études médicales par les
tranches de population les moins nanties.
Le classement moyen à l’ECN était situé aux alentours de 2340 dans nos promotions, il
était aux alentours de 2640 dans la promotion suivante dans l’étude de Thomas Rodin. Dans les
deux cas, cette moyenne correspond au début de la deuxième moitié du classement. Il n’y avait
pas de différence entre les groupes SASPAS et non-SASPAS.
Dans notre étude, nous n’avons pas décelé de profil spécifique pour le
groupe SASPAS, selon ces critères.
III-2- Modalités d’exercice des jeunes médecins généralistes :
11,7% des anciens étudiants interrogés étaient installés ou exerçaient en collaboration.
44
Contrairement à notre hypothèse initiale, les médecins issus du SASPAS n’étaient
pas davantage installés que les autres au moment de leur participation au questionnaire. Ils
ne pratiquaient pas non plus davantage en collaboration. Toutefois, puisque nous avons tenu à
interroger les promotions issues du D.E.S., les participants à notre étude n’avaient fini leur
internat qu’un ou deux ans auparavant. Ceci représente un court délai. Une étude de l’URML Ile
de France31
(2008) portant sur les jeunes médecins toutes spécialités confondues montrait que
seuls 23% des remplaçants généralistes envisageaient une installation dans les cinq ans. La
moyenne d’âge au moment de l’installation était à 35,5 ans parmi les généralistes. Au moment
de notre étude, il était probablement encore trop tôt pour voir apparaître une différence
(moyenne d’âge à 29,6 ans). Toutefois la question n’a pas été posée en termes de projet
d’installation. De ce point de vue, les remplaçants issus de la population SASPAS avaient un
projet d’installation significativement plus proche que ceux de la population non-SASPAS dans
l’enquête de Céline Riol à Lyon (installation prévue dans l’année pour 6 sur 17 anciens SASPAS
vs pour seulement 1 non-SASPAS). Claire Maillet à Rennes interrogeait une population
d’anciens SASPAS : 25% étaient déjà installés avec une moyenne d’âge de 32 ans. Parmi les
remplaçants, elle retrouvait un projet d’installation dans les deux ans à venir pour 43% d’entre
eux, et dans les 5 ans dans 84,5% des cas (n=58)19
. Ceci contraste nettement avec les données de
l’étude de l’URML d’Ile de France. Une tendance à s’installer plus rapidement parmi les anciens
SASPAS reste donc plausible mais une confirmation éventuelle nécessiterait quelques années de
recul.
III-3- Satisfaction quant à la formation initiale en médecine générale :
L’un des objectifs de cette étude était de mesurer la satisfaction des jeunes médecins
généralistes par rapport à leur formation initiale, compte tenu des améliorations qui y ont été
apportées avec l’instauration du D.E.S. et la création du SASPAS.
Notre hypothèse initiale a ici été confirmée de façon très significative (p= 0,0008) :
les médecins interrogés se sentent mieux formés lorsqu’ils ont fait le SASPAS. Dans ce
groupe, la formation à l’exercice de la médecine ambulatoire était jugée « bonne » (+0,9).
Dans le groupe non-SASPAS la formation était jugée « moyenne » (+0,3)
Ceci contraste avec les appréciations de la formation en médecine générale qui
prévalaient il y a quelques années, où près de la moitié des médecins interrogés se déclaraient
insatisfaits ou se trouvaient mal préparés à leur exercice (cf. Introduction).
Toutefois ce contraste est plus évident dans le groupe SASPAS. Il est donc tentant
d’attribuer à ce stage une part de l’amélioration ressentie de cette formation. Ceci est en accord
avec les résultats de Claire Maillet : sur 108 jeunes médecins généralistes ayant effectué le
45
SASPAS à Nantes avant octobre 2008, 94 estimaient que ce stage leur avait « permis de
rencontrer moins de difficultés » lors de leurs débuts professionnels.19
Ces résultats sont
cohérents avec le fait que le SASPAS a été un stage très apprécié par les internes selon
l’ensemble des études dont on dispose.
III-4- Compétences génériques de la médecine générale
La partie qui suit a pour objectif d’analyser l’auto-évaluation respective des
compétences chez les membres des groupes SASPAS et non-SASPAS.
III-4-A- De l’évaluation des compétences :
- Choix de l’étude des compétences :
Comme nous l’avons vu en introduction, une compétence est un processus dynamique
complexe en construction permanente, qui regroupe des capacités dont certaines sont plus
facilement évaluables (relevant du savoir, savoir faire) que d’autres (relevant du savoir être). Elle
implique la mobilisation de ressources internes et externes à bon escient et de façon adaptée, en
situation authentique. On le voit, il n’est donc pas aisé d’évaluer une compétence, contrairement
à une simple connaissance - théorique - par exemple.1
Or la formation pratique et théorique au sein du D.E.S a précisément pour finalité la
certification des compétences ; la compétence est ce à quoi aspire l’étudiant puis le médecin ;
elle est ce que la société attend de lui. Par conséquent, demander aux jeunes médecins un
positionnement d’emblée sur ces compétences, même de façon simplement déclarative, nous a
paru judicieux et essentiel.
- Choix de l’échelle de Likert :
La grille dite “de Likert” est la plus utilisée pour l’évaluation des enseignants
universitaires.7 L’évaluation de chaque item se fait à l’aide d’une échelle de valeurs (échelle de
Likert). Il existe différents types d’échelles de valeurs : quantité (allant de aucun à tous),
fréquence (allant de jamais à toujours) ou intensité (allant de moins à plus). C’est sur l’intensité
que nous avons travaillé en demandant à chacun d’évaluer sa compétence de nulle à excellente.
L’utilisation d’un nombre impair de cotations permet au participant de rester neutre.6 D’autre
part, il a été montré que jusqu’à cinq cotations, plus le nombre de cotations sur l’échelle de
valeurs est grand, plus la grille finale est fiable.
Les grilles de Likert présentent l’intérêt d’être simples à construire, simples à remplir et
facilement interprétables. Elles sont surtout statistiquement valides, même pour un petit nombre
d’items.
46
- Choix de l’auto-évaluation :
L’auto-évaluation proposée ici a pour principale limite sa subjectivité. Toutefois cette
méthode a l’avantage d’être réalisable grâce à une échelle de Likert. Enfin et surtout elle a le
mérite de recueillir l’opinion même des personnes concernées par la formation.
III-4-B- Discussion sur les résultats
D’une façon générale, les jeunes médecins estimaient leurs compétences entre
« moyennes » et « bonnes » au début de leur exercice.
Contrairement à notre hypothèse, ceux qui avaient bénéficié du SASPAS ne se
sentaient pas plus compétents que leurs confrères.
III-4-B-a-Habiletés :
Les jeunes médecins s’estimaient les plus habiles dans la prise en charge d’un
problème de santé de première ligne, qui englobe l’entretien, l’examen, l’établissement du
diagnostic de situation, puis la prise de décision et la prise en charge selon une alliance
thérapeutique avec le patient. L’entretien et l’examen est ce à quoi les étudiants sont confrontés
le plus précocement dans leur cursus, bien que cela soit fait dans un contexte majoritairement
hospitalier, et que l’exercice de la médecine générale induise un regard différent sur la personne
et sur la prise en charge. En effet comme on le sait, les prévalences des pathologies sont
différentes en ville et à l’hôpital. La hiérarchisation des hypothèses diagnostiques s’en trouve
modifiée. De même l’accès aux examens complémentaires n’est pas le même, souvent moins
aisé.
La communication avec le sujet ou son entourage était aussi l’un des points où les
médecins se sentaient à l’aise. Cela inclut une écoute empathique, la maîtrise de techniques de
communication verbales et non verbales, l’adaptation aux possibilités de compréhension du
patient, la prise en compte de ses émotions et de celles du sujet et le respect des principes
éthiques élémentaires de respect, d’humanité et d’autonomie. Il est remarquable que les
médecins du groupe SASPAS ne se soient pas estimés plus compétents sur ce point. En effet
selon les travaux disponibles (cf. Introduction) le SASPAS avait permis une progression dans la
relation médecin/patient. Le SASPAS permet une confrontation avec des patients rencontrés
dans leur vie quotidienne, par opposition à des patients hospitalisés, sortis de leur
« environnement », de leur rôle dans la société, et qui ont une liberté de choix relativement
restreinte. Cette confrontation en milieu ambulatoire amène à prendre conscience des différents
profils. On pouvait donc supposer que ce stage en ambulatoire faisait prendre conscience des
différents modes communicationnels à adopter, en s’appuyant sur l’expérience du maître de
47
stage. Les personnes du groupe SASPAS avaient-elles de plus grands besoins dans ce domaine ?
Ou bien étaient-elles plus conscientes des subtilités que l’art de communiquer implique ?
III-4-B-b-Difficultés :
Les points faibles ici étaient les mêmes que dans l’étude de Céline Riol27
: les difficultés
prédominaient dans le domaine administratif, la gestion de « l’entreprise médicale » et la
comptabilité. Ceci représentait d’ailleurs un frein à l’installation selon l’étude de l’URML
d’Aquitaine29
: les internes interrogés se disaient freinés par les charges administratives dans
83% des cas, et par la gestion comptable du cabinet dans 72% des cas. 21% d’entre eux
prévoyaient d’effectuer un complément de formation non médical, pour un quart il s’agit
d’études dans le domaine de la gestion/fiscalité/comptabilité. Les difficultés rencontrées ensuite
par les jeunes installés étaient les mêmes et à un pourcentage équivalent. Il serait utile de savoir
si ces difficultés sont vraiment différentes de celles des médecins installés en contexte libéral,
dont beaucoup sous-traitent ces tâches à des professionnels de la comptabilité.
Ensuite, les jeunes médecins étaient peu à l’aise pour l’évaluation des pratiques
professionnelles et dans la gestion des ressources humaines. Il faut cependant rappeler qu’il y
avait peu de médecins installés dans la population de notre étude, qui était donc moins
confrontée à cette question.
Sur ce point pourtant, l’absence de différence entre les deux groupes était attendue,
puisque cela correspondait aux zones d’ombres du SASPAS (cf. Introduction). Julien Bompas
analysait les obstacles à l’acquisition de cette compétence dans une étude par focus group avec
14 internes en SASPAS.4 Il relevait qu’ils étaient peu ou pas confrontés aux questions de
gestion, administration et fiscalité. Leur curiosité n’était donc pas éveillée sur ce plan ; les
internes se concentraient davantage leur énergie sur la résolution de problématiques médicales
qui leur apparaissaient prioritaires. D’autre part le temps d’acquisition de cette compétence se
situait souvent en dehors du temps de consultation. Enfin l’argent demeurait encore un tabou
selon les maîtres de stage.
Toutefois Julien Bompas notait qu’une participation existait pour les actes auxquels
l’interne était confronté : utilisation de documents administratifs, gestion de l’outil téléphonique
et organisation du temps de travail… Ceci d’autant plus lorsqu’il n’y avait pas de secrétaire
médicale sur le lieu de stage.
48
III-4-B-c- Autres contrastes entre l’apport du SASPAS et les résultats de l’auto-
évaluation :
Comme nous l’avons dit, il n’y avait pas de différence significative entre les deux
groupes pour l’ensemble des compétences génériques. Nous avons vu en introduction que le
SASPAS permettait une familiarisation avec l’organisation en interdisciplinarité autour des
patients : interdisciplinarité avec les spécialistes médicaux comme paramédicaux. Or un à deux
ans après leurs débuts, l’ensemble de nos jeunes médecins se sont évalués « moyens » pour le
travail en équipe au sein du système de santé, ainsi que dans la collaboration avec les partenaires
médico-sociaux. Pour répondre, il est utile de rappeler le contexte : notre population était
essentiellement composée de remplaçants. Les modalités des remplacements n’ont pas été
renseignées : cela pouvait aller du remplacement régulier quelques jours par semaine toute
l’année aux remplacements ponctuels étalés sur plusieurs cabinets. Dans ces cas de mobilité,
l’intégration au sein des réseaux informels est évidemment moins aisée ; de même l’implication
du médecin pour son patient est limitée lorsqu’il intervient en substitut et pour une durée souvent
courte.
Le SASPAS avait aussi permis de postuler une amélioration de la prise en charge de
l’éducation pour la santé, ainsi qu’une initiation à la formation médicale continue. Or là
encore les appréciations étaient similaires dans les deux groupes.
III-4-B-d- Auto-évaluation similaire entre les deux groupes : quelles raisons ?
Le SASPAS satisfait la grande majorité des étudiants qui l’effectuent. Nous avons
détaillé en introduction les nombreuses améliorations de la pratique qu’il permet, et nous avons
vu plus haut que ceux qui l’avaient effectué se sentaient mieux formés à l’exercice de la
Médecine Générale.
Dès lors, l’absence de différence dans l’autoévaluation entre SASPAS et non-
SASPAS peut sembler paradoxale.
Thomas Rodin a aussi travaillé sur le sentiment de compétence, chez les étudiants. Il a
évalué les compétences des internes d’une même promotion en début et en fin de stage.28
Pour l’évaluation de début de stage, il a comparé ceux qui avaient choisi le SASPAS et
ceux qui avaient choisi un stage hospitalier.
Il a aussi comparé les SASPAS au début et à la fin de leur stage.
La comparaison entre SASPAS et non-SASPAS montrait qu’en début de stage, les
SASPAS s’auto-évaluaient significativement moins bien que les non-SASPAS dans certains
49
domaines. Après le SASPAS, on note une amélioration significative de l’auto-évaluation dans
ces domaines. Il s’agissait :
- de la prise en charge d’un problème de santé de première ligne (dans les compétences
suivantes : recueillir, analyser et hiérarchiser les demandes du sujet et/ou de son entourage ;
synthétiser les différentes données recueillies afin d'aboutir à un diagnostic de situation ; élaborer
une prise en charge globale adaptée au sujet et au contexte) ; de l’implication du sujet dans un
projet de prise en charge.
- de la prise de décision en soins d’urgence (gérer les situations d'urgence les plus
fréquentes et les plus graves en soins premiers ; répondre de manière adaptée à la demande
urgente d'un de ses patients)
Notre confrère supposait donc que, dans cette population, les SASPAS ressentaient
initialement soit de vraies difficultés dans ces domaines, soit un manque de confiance en
eux. Le SASPAS y remédiait dans les deux cas.
Toutefois, plusieurs éléments nous conduisent à discuter ces hypothèses :
- D’une part, dans la population non SASPAS sur laquelle portait cette étude, 29% se
destinaient à une activité exclusivement hospitalière, pour laquelle la formation au cours du
second et troisième cycle est plus appropriée –tant sur le plan théorique que pratique. Cette
proportion était de 2% chez les SASPAS, p <0,05. Il semble logique de se sentir compétent pour
des pratiques auxquelles la formation et son cadre ont beaucoup entraîné. On ne connaît pas
l’auto-évaluation dans le sous-groupe d’internes non-SASPAS qui se destinaient à une activité
ambulatoire (71% des non-SASPAS). Il aurait été intéressant de comparer le groupe
SASPAS avec ce sous-groupe de non-SASPAS, c’est à dire de comparer uniquement ceux
qui se destinaient à l’activité ambulatoire.
- D’autre part, Thomas Rodin évoque dans les biais de son travail le fait que les
questionnaires initiaux avaient été distribués après le début des stages. Cela nous semble en effet
un biais important, dans la mesure où, dans la première partie de leur stage, les internes SASPAS
peuvent avoir eu le loisir de mesurer les difficultés d’une pratique encore assez inhabituelle,
comparativement à une pratique hospitalière.
Par conséquent, par rapport à l’absence de différence dans l’évaluation des
compétences entre les deux groupes, une autre hypothèse est à faire. Nous avons choisi
l’auto-évaluation dont la principale limite est de reposer sur le ressenti personnel, et de ne pas
discuter en fonction d’éléments critériés plus objectifs Évaluer sa compétence de nulle à
50
excellente implique de se positionner par rapport à sa représentation de la compétence et de
l’excellence.
Divers facteurs influencent cette représentation : par exemple, l’entourage personnel
et notamment des parents médecins ou non, ou un idéal construit dans la société depuis le plus
jeune âge. Elle dépendra sans doute aussi de la vocation initiale de l’étudiant : d’abord pour la
médecine, puis pour la médecine générale. Dès lors, on peut se poser les questions suivantes : les
représentations de la compétence et de l’excellence sont-elles différentes dans le groupe
SASPAS et le groupe non-SASPAS ? Les maîtres de stages les influencent-elles et dans quel
sens ? Le degré de motivation initial des étudiants pour la médecine générale est-il différent
entre ceux qui s’engagent dans le SASPAS et les autres, et cela influence-t-il leurs
représentations ? Nous n’avons pas les données permettant de savoir si les étudiants du groupe
SASPAS sont plus motivés pour l’exercice de la médecine générale et s’ils ont des exigences
plus grandes dans leurs représentations de la compétence et de l’excellence.
Il pourrait donc être utile de rechercher précisément et de comparer le degré d’exigence
des internes qui effectuent le SASPAS et des autres. Il pourrait être utile aussi de renseigner le
degré de confiance en soi dans ces deux groupes, avant le début du stage afin de ne pas biaiser
les résultats. Cela permettrait d’identifier des profils parmi les étudiants, et de déterminer ce qui
motive à choisir le SASPAS, voir de déterminer qui bénéficierait le plus de ce stage. Aux deux
extrêmes : on pourrait supposer qu’un étudiant ayant un haut degré d’exigence pour sa pratique
et en même temps une anxiété ou un manque de confiance en lui tirerait de grands bénéfices de
ce stage ; a contrario, l’intérêt du stage serait moins évident aux yeux d’un autre étudiant dont
les exigences seraient moindres, et qui possèderait déjà une bonne confiance en lui. Pour autant,
ce dernier ne gagnerait-il pas à choisir ce stage tout de même ? Ce stage pourrait-il éveiller en lui
des questionnements supplémentaires sur la pratique, ou modifier son niveau d’exigence ?
III-5- Gestes et Techniques :
Dans la suite de l’étude, nous avons voulu en connaître d’avantage sur la pratique des
jeunes médecins, en nous intéressant aux gestes et techniques sous forme de question ouverte
(« Quels gestes et techniques réalisez-vous ? »).
Nous avons vu que les gestes les plus cités étaient les frottis cervico-vaginaux, les
sutures, les vaccins et autres injections sous-cutanées ou intra-musculaires, le test de diagnostic
rapide dans l’angine, puis les pansements (sans précision), l’ablation de sutures, la réalisation
d’ECG, la pose et le retrait de stérilet, la pose d’Implanon®, la réalisation de plâtres, et les
infiltrations. La réalisation de gestes dépend des conditions de remplacement et du matériel mis à
51
disposition ; ils étaient globalement les mêmes dans les deux groupes. Les étudiants à l’issue de
leur stage SASPAS avaient regretté d’avoir été formés insuffisamment à ces gestes (cf.
Introduction). Or, dans notre étude, ils en réalisaient tout de même davantage que les non-
SASPAS : deux à trois fois plus de frottis (p=0,025), des ECG pour une proportion plus grande,
16% du groupe SASPAS contre 2.6% du groupe non-SASPAS (p=0,075). Il n’y avait pas de
différence pour les infiltrations. Ainsi, si l’auto-évaluation de la compétence qui concerne la
pratique des gestes et techniques ne diffère pas entre les deux groupes, l’analyse des réponses
ouvertes montre elle une différence dans les habiletés.
Plusieurs explications peuvent être avancées :
Le SASPAS demeure malgré tout un lieu incontournable de l’apprentissage de ces
gestes, même s’il est imparfait notamment en ce qui concerne l’apprentissage des infiltrations.
Les difficultés sont dues au fait que ces actes sont eux-mêmes pratiqués à une fréquence variable
selon les maîtres de stage, fréquence parfois insuffisante pour que l’étudiant puisse d’une part
assister à sa réalisation puis l’expérimenter.
Le SASPAS offre une vision de la profession qui inclut la réalisation de ces actes,
alors qu’ils pouvaient jusqu’alors sembler inattendus de la part d’un médecin généraliste (telle la
pose d’un stérilet par exemple). La multiplication des lieux de stage offre un panorama de
pratiques différentes.
Le SASPAS permet d’expérimenter l’organisation pratique en ambulatoire pour la
réalisation de ces actes : en termes de gestion du temps dans la consultation, ou en termes de
matériel.
Il existait une demande d’amélioration de la formation aux gestes et techniques.
Actuellement cette formation existe au sein de la faculté et compte d’ailleurs parmi les
enseignements les plus appréciés. Mais la transmission demeure peut-être encore trop souvent
théorique. Certains étudiants réclamaient l’organisation « de vrais ateliers pratiques » ; pour
d’autres la formation facultaire ne pouvait se substituer à la pratique : « je n’ai pas effectué de
stage de rhumato au cours de ma formation, je pense que ça aurait pu me servir ++ pour la
pratique de la médecine générale, afin de pratiquer plus de gestes comme les infiltrations
articulaires ».
Bien que ce soit de façon non significative, et ce probablement en raison des petits
effectifs, la demande de formation aux gestes et techniques prédominait dans le groupe
SASPAS. Cela peut paraître paradoxal puisque l’on a vu qu’ils réalisaient plus de gestes que
dans l’autre groupe. Cette tendance pourrait accréditer que les sujets du groupe SASPAS ont des
exigences de formation plus grandes avec une représentation différente de la compétence et de
l’excellence.
52
III-6- Commentaires quant à la formation :
III-6-A- Formation pratique :
Dans les deux groupes, elle était ressentie comme plus importante que la formation
dite théorique pour la formation des futurs médecins.
Les stages ambulatoires étaient cités comme éléments les plus formateurs deux fois
plus souvent que les stages hospitaliers. Ceci était encore plus net lorsque le SASPAS avait été
fait. Ce dernier stage était d’ailleurs quelques fois cité comme unique élément le plus formateur.
Selon quelques-uns, le stage en médecine générale de niveau 1 gagnerait à être effectué sur des
lieux différents – à Paris Est Créteil, il est organisé avec un seul maître de stage par étudiant,
mais ça n’est pas le cas dans toutes les facultés. Enfin, il a été plusieurs fois déploré que la
découverte de cette pratique spécifique n’ait eu lieu qu’au cours du 3e cycle. Actuellement, la
mise en œuvre du stage en médecine générale dans le 2e cycle,
13 progressive depuis 2009 devrait
apporter une solution concrète à cette carence.
À l’inverse, rares sont ceux qui ont cité exclusivement les stages hospitaliers comme
endroits les plus formateurs (3 sur 75 réponses interprétables), mais ces derniers demeuraient
appréciés, d’autant plus qu’ils reflétaient la polyvalence et les préoccupations de l’exercice
en ville. En effet parmi eux, les Urgences, la Pédiatrie, et la Médecine Interne étaient les
préférés, à l’opposé des stages ultra-spécialisés. Toutefois, au sein du « pôle mère-enfant » la
maquette permettait de choisir soit Gynécologie, soit Pédiatrie. Il existe des stages qui
regroupent les deux disciplines sur six mois mais ils sont rares. Un certain nombre de nos
répondants ont spontanément regretté d’avoir dû choisir entre les deux. Les besoins semblent se
faire sentir au moment de débuter l’exercice, alors que l’accès au spécialiste, notamment au
gynécologue, devient de plus en plus difficile pour les patients.
Les stages hospitaliers et ambulatoires sont donc jugés complémentaires les uns des
autres.
Notons que 26 participants (28%) ont spontanément évoqué le besoin d’un meilleur
équilibre dans la balance entre les deux milieux, pour plus de stages en ambulatoire. Une
minorité (4 personnes) suggérait même un allongement de l’internat pour cela. Il est intéressant
de constater que la demande de plus de stages en ambulatoire émanait aussi bien de ceux qui
avaient bénéficié des deux stages en ville que de ceux qui n’avaient pas fait le SASPAS. Le fait
que ces derniers, une fois confrontés à la pratique, aient fait part d’un manque de formation en
milieu ambulatoire conforte l’idée de l’intérêt du SASPAS. Mais cela pose aussi la question de
l’accès à ce stage : les jeunes médecins du groupe non-SASPAS ont-ils simplement réalisé a
posteriori l’utilité d’un tel stage ? ou bien avaient-ils souhaité le réaliser durant leur internat sans
en avoir eu la possibilité ? Selon l’enquête de l’URML d’Aquitaine29
, 63% des internes de
53
médecine générale aspiraient à faire le SASPAS (toutefois la participation des internes à cette
étude n’était que de 20%). Dans notre étude, les étudiants ayant réalisé le SASPAS comptaient
pour 47% de leurs promotions avec une proportion variable selon l’UFR de provenance. Nous
avons eu deux commentaires spontanés à ce sujet : une personne n’avait pu le faire car sa
maquette du D.E.S n’aurait pas été complète ; la seconde pour des raisons d’éloignement
géographique. Chez Thomas Rodin, sur les 31 internes non-SASPAS, 9 n’avaient pu y accéder
soit par manque de stage disponible, soit par nécessité de compléter la maquette obligatoire.
Toutefois, en analysant les réponses spontanées, il est aussi apparu que la majorité des
non-SASPAS ayant participé à notre étude n’ont pas été demandeurs de plus de stage d’internat
en ambulatoire. En effet, seuls 6 sur 39 ont suggéré d’augmenter la part de ces stages (d’autres
ont souhaité en revanche une introduction avant le 3e cycle comme on l’a vu).
En ce qui concerne l’équilibre entre stages en milieu hospitalier ou ambulatoire, la
modification de l’arrêté de 2004 par l’arrêté de 2010 apporte une ouverture vers plus de stages
ambulatoires. Désormais, seuls deux stages hospitaliers sont obligatoires (agréés Urgences et
Médecine Polyvalente/Médecine Interne). Le stage en gynécologie ou pédiatrie est notamment
possible en ambulatoire.18
III-6-B- Enseignement facultaire :
Des commentaires ou des suggestions pour une amélioration de l’enseignement
facultaire ont été faits par 53% de nos participants. Ils étaient divers et parfois imprécis, mais
l’on parvient tout de même à déterminer quelques orientations.
Tout d’abord dans 27% des cas, il ressortait le souhait de compléter l’enseignement.
Les formations manquantes étaient la « gestion, comptabilité, fiscalité » (16%), les démarches
administratives liées à l’exercice médical (contrats, etc.) (13%), les « gestes et techniques »
(12%). Six personnes auraient souhaité être mieux formées dans le domaine relationnel ou
psychologique.
La demande en formation pour ce qui relève de la gestion/ administration de
« l’entreprise médicale » fait écho au sentiment d’incompétence dont nous avons déjà parlé dans
ce domaine. Mais paradoxalement, elle ne concernait que 13 ou 16% des participants. Cela
conforte l’hypothèse que cet aspect serait secondaire aux yeux de la plupart des médecins
généralistes. Depuis 2008, l’enseignement est mutualisé sur l’ensemble des facultés parisiennes
au sein du séminaire « Entrée dans la vie professionnelle ». Ce séminaire dure deux journées,
soit deux fois six heures ; il propose des ateliers au choix dont certains au sujet de la comptabilité
ou de la fiscalité.
54
D’autre part, les cours étaient voulus « plus pratiques » ou « moins théoriques » dans
15% des cas ; certains complétaient en précisant qu’ils auraient souhaité plus d’interactivité ou
encore des cours en petits groupes. En tout, la suggestion d’augmenter la proportion de cours par
petits groupes (dont G.E.A.P., E.C.O.S., A.R.C.) est apparue chez 12% des participants. D’autres
précisaient qu’ils auraient souhaité y voir aborder des sujets plus spécifiques de médecine
générale, des problématiques telles que l’incertitude diagnostique ou encore la gestion de
l’urgence en médecine ambulatoire.
Les A.R.C. (Apprentissage au Raisonnement Clinique : groupes de travail de résolution
de cas cliniques), les G.E.A.P. (Groupes d’Echange et d’Analyse de Pratique à partir de
situations authentiques), les séances E.C.O.S. (Examens Cliniques Objectifs Structurés : mise en
situation à partir d’un texte écrit évaluée par des grilles critériées) sont des sessions en petits
groupes basés sur l’interactivité. Ils ouvrent le débat autour d’une expérience personnelle, autour
d’une situation de complexité variable, ou encore favorisent la mise en situation.
Nous le voyons, ces remarques ne concernaient pour chacune d’elles qu’une petite
partie de la population interrogée ; ceci reflète la diversité des besoins qui persistent après
neuf ans de formation… Environ la moitié des personnes interrogées ne s’est pas exprimée
sur la formation facultaire. Dans l’autre moitié, si nous essayons de dégager une idée
générale, elle s’orienterait vers des modifications de l’enseignement pour mieux faire face
aux problématiques complexes rencontrées dans la profession.
Depuis quelques années, un travail est fait par les départements de Médecine Générale
pour aller dans ce sens, mais ce sont les générations qui ont succédé aux participants de notre
étude qui en ont bénéficié. Actuellement, à Paris Est-Créteil, l’orientation pédagogique privilégie
la construction des compétences de l’interne en partant des situations authentiques qu’il
rencontre en stage, en sollicitant sa réflexivité pour travailler sur l’action réalisée, en identifiant
les questions que la situation suscite pour lui, en lui demandant de produire un travail à partir de
ces questions, dont il doit rendre compte en cours facultaire, devant son tuteur. Ce travail semble
porter ses fruits, puisque selon une thèse en cours à Paris Est-Créteil, le taux de satisfaction des
étudiants vis-à-vis de l’enseignement dispensé dans cette faculté était de 87% en 2010-2011, et il
avait significativement augmenté depuis 2004-2005 où il était de 78%.20
55
CONCLUSION
L’objectif premier de cette thèse était d’évaluer si les jeunes médecins ayant effectué le
SASPAS se sentaient mieux formés, plus compétents, et s’ils étaient plus installés.
En accord avec notre hypothèse initiale, nous avons vu que les jeunes MG ayant réalisé le
SASPAS se sentent mieux formés à l’exercice de la médecine générale comparativement aux
étudiants d’il y a quelques années, et comparativement à ceux qui n’ont pas fait ce stage.
En revanche, dans notre étude, les jeunes généralistes issus du SASPAS ne sont pas plus
installés que les autres au moment du questionnaire, c’est-à-dire un ou deux ans après le début de
leur exercice. Probablement le délai est-il insuffisant pour cette évaluation.
Enfin, l’auto-évaluation n’a pas permis de mettre en évidence de différence dans les
compétences entre les groupes SASPAS et non-SASPAS.
Sans surprise, les points forts des jeunes médecins généralistes sont la prise en charge
d’un problème de santé de première ligne et la communication avec le sujet et son entourage.
Les points faibles concernent les démarches administratives, la fiscalité, la gestion de l’entreprise
médicale et la comptabilité.
Devant les nombreux atouts du SASPAS, l’absence de différence dans la compétence
ressentie entre les groupes SASPAS et non SASPAS pose question. Cela viendrait-il d’un
manque de confiance ou de compétence initiales des étudiants qui réalisent ce stage ? Faiblesses
auxquelles pallierait ce semestre ? Or dans l’auto-évaluation, on ne peut s’évaluer que par
rapport à un modèle, par rapport à une représentation de la compétence et de l’excellence de la
pratique de la médecine générale. Dès lors, on peut s’interroger sur la nature de ces
représentations et sur le degré d’exigence des SASPAS et des non-SASPAS, et si la réalisation
de ce stage les influence. Si ce stage augmentait le degré d’exigence des internes quant à leur
pratique future, il serait très utile de le généraliser. D’autres études ayant recours à un évaluateur
extérieur ou bien utilisant des critères objectifs permettraient une évaluation plus précise des
compétences des jeunes médecins. Par la même occasion, elles permettraient une compréhension
de leur représentation de la qualité de l’exercice. C’est tout l’enjeu d’expliquer le paradoxe entre
le fait de se sentir mieux formés mais pas plus compétents.
Le second objectif de ce travail était de donner la parole aux jeunes médecins quant à leur
formation pratique et théorique. Il en est ressorti que la maquette proposée au moment de
l’étude était déjà assez appréciée. Le ou les stages ambulatoires étaient en effet incontournables
56
et les stages hospitaliers alors obligatoires étaient ceux jugés les plus utiles pour la formation à la
médecine générale, dans la mesure où ils reflètent globalement sa polyvalence et ses
préoccupations (Urgences, médecine interne, pédiatrie). Certains auraient toutefois souhaité
découvrir la médecine générale plus précocement dans le cursus, ou encore pouvoir exercer
davantage en ambulatoire au cours de l’internat. Les dernières modifications légales s’accordent
parfaitement avec ces souhaits, puisque les étudiants ont à présent la possibilité de réaliser un
stage d’externat en médecine générale, et l’arrêté d’août 2010 ouvre le champ à plus de stages
d’internat en ambulatoires.
Au sujet de l’enseignement facultaire, les suggestions sont nombreuses et très variées, et
bien que certaines tendances se dégagent, elles reflètent la diversité des attentes à la fin d’un
long cursus. À Paris Est-Créteil, le Département de Médecine Générale travaille à son
perfectionnement depuis la création du D.E.S. et la satisfaction des étudiants augmente au fil des
promotions. Toutefois, l’abondance des suggestions dans notre étude inviterait volontiers à
approfondir encore ce sujet.
57
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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l’Enseignant Clinicien Ambulatoire Maître de Stage des Universités (volume 3), Certifier
les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale, Paris 2012, 98pp, L&C
éditeur.
2. Attali C., Bail P., Magnier A-M., Beis J-N., Ghasarossian C., Gomes J., et al.
Compétences pour le DES de médecine générale. Exercer 2006;76:31-2
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primaires en autonomie supervisée (SASPAS) à l'Université de Créteil Paris XII thèse.
Créteil : Université Paris Est-Créteil, 2005
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l'entreprise médicale lors du SASPAS : évaluation qualitative sur un semestre à Angers
thèse. Angers : Université Angers, 2010
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creteil.net/IMG/pdf/Guide_de_redaction_du_memoire_de_DES.pdf
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Cycle, mai 2005. Disponible : http://www.medecinegen-creteil.net/Legislation-du-3o-
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modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à l’organisation du troisième cycle des
études médicales).
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http://srp.siteo.com/fr/mpg3-231808--Propositions-ISNAR-6e-Semestre.html
12. ISNAR-IMG, Evolution de la formation de l’interne de médecine générale, résultats de
questionnaire - fiche analytique, document de travail– janvier 2008, 3p
13. Légifrance, Arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des
études médicales
58
14. Légifrance : Décret n° 97-494 instaurant le stage auprès du praticien et Décret n° 97-495
concernant le déroulement du stage. Le Décret n° 97-494 ayant été modifié par le Décret
n° 97-1213 du 24/12/97
15. Légifrance : Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l'arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif
à l'organisation du troisième cycle des études médicales.
16. Légifrance : Circulaire n°192, du 26 avril 2004, relative à l’organisation du Stage
Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé.
17. Légifrance : Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes
d’études spécialisées de médecine, Journal officiel de la République française du 6
octobre 2004
18. Légifrance : Arrêté du 10 août 2010 modifiant l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la
liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine
19. Maillet C. Devenir socio-professionnel des internes de médecine générale de la faculté de
Rennes ayant réalisé un SASPAS entre novembre 2003 et octobre 2008 thèse. Rennes :
Université de Rennes 1, 2010.
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21. Maury F., Cuperlier P.-Y. Après cinq ans de stage chez le praticien en Champagne-
Ardenne : enquête auprès des résidents, des maîtres de stage et de leurs patients thèse.
Reims : Université de Reims Champagne-Ardenne, 2003
22. Plourdeau L., Huez J.-F., Connan L. Suivi au long cours du patient lors du stage
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semestre à Angers. Rev Prat 2008 ; 58 (suppl.12) : S11-S18
23. Poisson-Rubi S. Le devenir socioprofessionnel des jeunes médecins généralistes issus de
la faculté de médecine de Poitiers thèse. Poitiers : Université de Poitiers, 2006 (portant
sur les promotions de 1999 à 2003)
24. Ponçot C. Evaluation du SASPAS, enquête nationale auprès des internes thèse.
Besançon : Université de Franche-Comté, 2006
25. Ponçot C. Le 6e semestre : Bilan et perspectives, VII
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générale du XXIe siècle, Tours 2006, ISNAR-IMG
26. Rat C., Le Mauff P., Van Wassenhove L., Goronflot L., Urion-Lacaille J., Senand R.
Diplôme d’études spécialisées de médecine générale, La validation des premiers internes
à Nantes. Exercer 2008;81:45-8.
27. Riol C. Devenir professionnel des étudiants ayant effectué un SASPAS thèse. Lyon :
Université Claude Bernard Lyon 1, 2008
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projet professionnel des internes du DES de Médecine Générale, Enquête nationale
59
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29. Schweyer F-X., Levasseur G., Profil et devenir des jeunes médecins généralistes en
Bretagne, Rapport d’étape, décembre 2003, revue de littérature. Disponible :
http://resmed.univ-
rennes1.fr/mgrennes/IMG/pdf/Rapport_jeunes_medecins_janvier_2004.pdf
30. Thomas S. Evaluation du semestre novembre 2004 - avril 2005 des stages ambulatoires
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Créteil : Université Paris Est-Créteil, 2006
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Disponible : http://www.urml-idf.org/upload/etudes/etude_090324.pdf
32. WONCA. La définition européenne de la médecine générale - médecine de famille,
WONCA Europe 2002. Disponible :
http://www.cnge.fr/IMG/pdf/Definition_Europeenne_de_la_Medecine_Generale_Wonca
_Europe_2002.pdf
60
Lexique
AGGIR : Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources
AME : Aide Médicale Etat
ARC : Apprentissage au Raisonnement Clinique
CHU : Centre Hospitalier et Universitaire
CMU : Couverture Maladie Universelle
CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants
CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
COTOREP : Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel
D.E.S : Diplôme d’Etudes Spécialisées
DMG : Département de Médecine Générale
ECG : Electrocardiogramme
ECN : Examen Classant National
ECOS : Examens Cliniques Objectifs Structurés : travail de résolution de problèmes par
réalisation d’un jeu de rôle
G.E.A.P. : Groupes d’Echange et d’Analyse de Pratique
ISNAR-IMG : InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine
Générale
MdS : Maître de Stage
MG France : Médecins Généralistes France (syndicat de médecins généralistes)
SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée
TCEM : Troisième Cycle d’Etudes Médicales
UFR : Unité de Formation et de Recherche
UNOF : Union Nationale des Omnipraticiens Français (syndicat de médecins généralistes)
URCAM : Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie
URML : Union Régionale des Médecins Libéraux
WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physician
61
ANNEXES
Annexe 1
Les 11 compétences génériques :
1. Prendre en charge un problème de santé de première ligne :
➢ Recueillir, analyser et hiérarchiser les demandes du sujet et/ou de son entourage
➢ Examiner de manière pertinente le sujet
➢ Synthétiser les différentes données recueillies afin d'aboutir à un diagnostic de situation
➢ Elaborer une prise en charge globale adaptée au sujet et au contexte
➢ Prendre une décision partagée et construire une alliance thérapeutique
2. Communiquer en établissant une relation d'aide avec le sujet et/ou son entourage
➢Manifester une écoute active et empathique
➢Maîtriser les techniques de communication verbale et non verbale
➢Adapter la communication aux possibilités de compréhension du sujet
➢Prendre en compte ses émotions et celles du sujet
➢Décliner les principes éthiques : respect, humanité, autonomie
3. Travailler en équipe au sein du système de santé et de la société
➢ Coordonner la prise en charge autour du sujet
➢ Organiser la prise en charge des sujets dans les parcours, filières et réseaux appropriés
➢Respecter la loi et le code de déontologie
4. Assurer la continuité de la prise en charge des sujets
➢ Collaborer avec les partenaires médico-sociaux
➢ Collaborer avec le système de permanence de soins en vigueur
➢ Organiser l'hospitalisation et le retour à domicile
➢ Organiser ses absences (vacances, formations, autres activités)
5. Prise de décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux besoins et
au contexte
62
➢ Fonder son raisonnement et sa synthèse sur les données actuelles de la science `
➢ Utiliser un processus spécifique de décision conditionné par la prévalence et l'incidence des
problèmes en soins premiers
➢ Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens disponibles et
l'ensemble de l'environnement
➢ Négocier avec le sujet pour aboutir à une prise en charge acceptable et acceptée.
6. Prendre une décision adéquate en situation d'urgence
➢ Connaître l'organisation de la permanence de soins en ambulatoire
➢ Gérer les situations d'urgence les plus fréquentes et les plus graves en soins premiers
➢ Répondre de manière adaptée à la demande urgente d'un de ses patients
➢ Constituer et maintenir une trousse d'urgence adaptée à son lieu d'exercice
7. Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie
➢ Etablir un diagnostic éducatif
➢ Impliquer le sujet dans un projet de prise en charge
➢ Décliner des stratégies éducatives
➢ Accompagner et motiver le sujet dans sa démarche
8. Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en soins de première
ligne
➢ Pratiquer des actes de prévention et de dépistage
➢ Pratiquer des actes diagnostiques et thérapeutiques
➢ Entretenir ses habiletés sur les actes pratiqués
9. Entreprendre et participer à des actions de santé publique
➢ Repérer les sujets cibles de ces actions dans son activité
➢ Identifier les comportements à risque et mettre en route des actions de prévention
➢ Gérer et exploiter les données du dossier médical des sujets
10. Se préparer à son exercice professionnel
➢ Organiser le temps de travail
➢ Adapter le lieu et les conditions d'exercice aux nécessités du système dans une démarche
qualité: exercice en commun, hygiène, maintenance
63
➢ Actualiser l'outil de travail: dossier médical, informatique, matériels...
➢ Gérer les ressources humaines: entretien, secrétariat, remplaçants, assistants, étudiants..
➢ Respecter les obligations comptables et fiscales
11. Actualiser et développer ses compétences
➢ Adopter une attitude critique envers ses savoirs basée sur la recherche
➢ Maintenir et améliorer ses compétences par une formation continue validée
➢ Evaluer ses pratiques
64
Annexe 2 :
QUESTIONNAIRE
Chères consoeurs, chers confrères,
Vous trouvez ci-dessous un questionnaire dont l’objectif est de déterminer les facilités et
difficultés que vous rencontrez dans votre exercice, au moment où vous le débutez. Il est basé
sur l’exploration des « compétences génériques » propres au médecin généraliste. *
En premier lieu :
Exercez-vous au moins en partie en ambulatoire ?
Oui
Non
Si Oui, vous êtes concernés par la suite du questionnaire. Si non, nous vous remercions de votre
participation.
I- Pour mieux vous connaître :
Vous êtes : un homme une femme
1- Quelle est votre année de naissance ?
2- Dans quel environnement vivez-vous (nous parlons de votre domicile, et non de votre
cabinet)?
Rural
Semi-rural
Urbain
3- Avez-vous un parent proche médecin ?
Oui
Non
4- Si oui, exerce-t-il en libéral ?
Oui
Non
Sans Objet
5- Si oui, quelle spécialité ?
* Les indiquent la possibilité de cocher plusieurs réponses
Les indiquent qu’un seul choix était possible
65
6- Quel(s) est(sont) vos modalités juridiques actuelles d'exercice?
Installation
Remplacements
Collaboration
Autre
8- Si vous avez mentionné d'autres modalités juridiques à la case précédente, précisez-les :
9- Comment est structuré votre lieu de travail?
Je suis installé seul
Je suis installé en groupe
Je travaille en maison médicale
10- Dans quel environnement travaillez-vous (nous parlons de votre LIEU DE TRAVAIL, pas
de votre DOMICILE)?
en zone rurale
en zone semi-rurale
en zone urbaine
II- DIFFICULTES ET FACILITES RENCONTREES AU DEBUT DE L’EXERCICE
PROFESSIONNEL :
Comment estimez-vous votre compétence au regard des points suivants :
1- Prendre en charge un problème de santé de première ligne :
1.1. Recueillir, analyser, hiérarchiser les demandes du sujet et/ou
de son entourage :
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
1.2. Examiner le sujet Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
1.3. Synthétiser les différentes données recueillies afin d’aboutir à
un diagnostic de situation Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
1.4. Elaborer une prise en charge globale adaptée au sujet et au
contexte Ma compétence est :
nulle
66
faible
moyenne
bonne
excellente
1.5. Prendre une décision partagée et construire une alliance
thérapeutique Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
2- Communiquer avec le sujet et/ou son entourage :
2.1. Manifester une écoute active et empathique
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
2.2. Maîtriser les techniques de communication verbale et non
verbale Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
2.3. Adapter la communication aux possibilités de
compréhension du sujet Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
2.4. Prendre en compte vos émotions et celles du sujet Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
2.5. Prendre en compte les principes éthiques : respect,
humanité, autonomie Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
3. Travailler en équipe au sein du système de santé et de la société :
67
3.1. Coordonner la prise en charge autour du sujet Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
3.2. Organiser la prise en charge des sujets dans les parcours,
filières et réseaux appropriés Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
3.3. Respecter la loi et le code de déontologie Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
4. Assurer la continuité de la prise en charge des sujets :
4.1. Collaborer avec les partenaires médico-sociaux Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
4.2. Collaborer avec le système de permanence de soins en
vigueur Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
4.3. Organiser l'hospitalisation et le retour à domicile Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
4.4. Organiser vos absences (vacances, formations, autres
activités) Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
5. Prendre des décisions fondées sur les données actuelles de la science, adaptées aux
68
besoins et au contexte:
5.1. Fonder votre raisonnement et votre synthèse sur les données
actuelles de la science
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
5.2. Utiliser un processus spécifique de décision conditionné par
la prévalence et l'incidence des problèmes en soins premiers Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
5.3. Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les
moyens disponibles et l'ensemble de l'environnement Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
5.4. Négocier avec le sujet pour aboutir à une prise en charge
acceptable et acceptée Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
6. Prendre une décision en situation d'urgence ?:
6.1. Connaître l'organisation de la permanence de soins en
ambulatoire
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
6.2. Gérer les situations d'urgence les plus fréquentes et les plus
graves en soins primaires Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
6.3. Répondre de manière adaptée à la demande urgente d'un de
vos patients Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
6.4. Constituer et maintenir une trousse d'urgence adaptée à votre Ma compétence est :
69
lieu d'exercice nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
7. Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie:
7.1. Etablir un diagnostic éducatif
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
7.2. Impliquer le sujet dans un projet de prise en charge Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
7.3. Pouvoir utiliser différentes stratégies éducatives Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
7.4. Accompagner et motiver le sujet dans sa démarche une prise
en charge globale adaptée au sujet et au contexte Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
8. Exécuter les gestes techniques les plus fréquents en soins de première ligne :
8.1. Pratiquer des actes de prévention et de dépistage
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
8.2.Pratiquer des gestes diagnostiques et thérapeutiques Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
70
excellente
8.3.Entretenir vos habiletés sur les actes pratiqués Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
9.Entreprendre et participer à des actions de santé publique :
9.1. Repérer les sujets cibles de ces actions dans votre activité Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
9.2. Identifier les comportements à risque et mettre en route des
actions de prévention Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
9.3. Gérer et exploiter les données du dossier médical des sujets Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
10. Organiser votre exercice professionnel ?:
10.1. Organiser le temps de travail Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
10.2. Adapter le lieu et les conditions d'exercice aux nécessités
du système dans une démarche qualité: exercice en commun,
hygiène, maintenance
Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
10.3. Actualiser l'outil de travail: dossier médical, informatique, Ma compétence est :
71
matériels... nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
10.4. Gérer les ressources humaines: entretien, secrétariat,
remplaçants, assistants, étudiants.. Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
10.5. Respecter les obligations comptables et fiscales Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
Comment estimez-vous votre compétence au regard du point suivant:
11. Actualiser et développer vos compétences :
11.1. Adopter une attitude critique envers vos savoirs basée sur la
recherche Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
11.2. Maintenir et améliorer vos compétences par une
formation continue validée Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
11.3. Evaluer vos pratiques Ma compétence est :
nulle
faible
moyenne
bonne
excellente
11.4 Quels gestes et techniques réalisez-vous ?
72
III- Enfin, un mot sur votre formation :
Dans quelle faculté avez-vous suivi votre 1er
et 2nd
cycle ?
Quel était votre rang de classement à l’ENC ?
Dans quelle faculté avez-vous suivi votre 3e cycle ?
Avez-vous effectué le SASPAS ?
OUI NON
Si oui, était-ce en zone :
Rurale
Semi-rurale
Urbaine
Comment estimez vous avoir été formé à votre exercice actuel ?
très mal
mal
moyennement
bien
très bien
Qu’est-ce qui vous a le plus apporté au cours de cette formation ?
A votre avis, comment peut-elle être améliorée ?
Ce questionnaire est maintenant terminé, nous vous remercions très vivement de votre
participation.
73
Annexe 3
Tableaux de résultats
Tableau 12bis : gestes et techniques cités
SASPAS
pourcentage
(n=55)
Non SASPAS
pourcentage (n=39)
p
(test chi2)
Frottis cervico-vaginaux 50,9 (28) 25,6 (10) 0,025
Suture 47,3 (26) 28,2 (11) 0,099
Vaccins 41,8 (23) 33,3 (13) 0,54
Strepto test 20 (11) 12,8 (5) 0,53
ECG 16,4 (9) 2,6 (1) 0,072
Pansement divers 16,4 (9) 10,2 (4) 0,59
Ablation suture 14,5 (8) 12,8 (5) 0,95
Injections SC/ IM 12,7 (7) 25,6 (10) 0,18
Extraction bouchons cérumen 9,1 (5) 5,2 (2) 0,75
Pause et retrait de stérilet 9,1 (5) 2,6 (1) 0,72
Pause d’Implanon 7,2 (4) 2,6 (1) 0,59
IDR 7,2 (4) 7,7 (3) 0,75
Plâtre 7,2 (4)
Infiltrations , dont :
Genou
Canal carpien
Coude, Epaule
Sans précision
7,2 (4)
1,8 (1)
5,4 (3)
10,2 (4)
2,6 (1)
2,6 (1)
5,2 (2)
0,89
Soins d’abcès cutané 3,6 (2) 5,2 (2)
Injections IV 3,6 (2) 5,2 (2)
Petite chir 3,6 (2) 2,6 (1)
Incision thrombose
hémorroïdaire 3,6 (2) 2,6 (1)
Ablation de corps étranger 3,6 (2)
Confection d’attelles 3,6 (2)
Retrait implanon 3,6 (2)
rhinoscopie 1,8 (1)
Prise de sg 1,8 (1)
Pose strapping 1,8 (1) 2,6 (1)
Pose sonde urinaire 1,8 (1)
Ponction articulation
Ponction genou
1,8 (1)
1,8 (1)
2,6 (1)
« ponction » (sans précision) 1,8 (1)
PikO6 1,8 (1)
Perfusion 1,8 (1)
Parage désinfection des plaies 1,8 (1)
Ostéopathie 2,6 (1)
Syndactylie 2,6 (1)
IVG med ambu 1,8 (1)
intubation 1,8 (1)
Désensibilisation 1,8 (1) 2,6 (1)
Mesure du DEP 1,8 (1)
Ablation de molluscum
pendulum 1,8 (1)
Gaz du sang
Ponction lombaire
2,6 (1)
2,6 (1)
74
Pontion pleurale
Pose de cathéters centraux
IOT ( ?)
Pose de drains pleuraux
Excision de panaris
Réimplantation unguéale
2,6 (1)
5,2 (2)
2,6 (1)
2,6 (1)
2,6 (1)
2,6 (1)
« Pas d’infiltration »
« Pas d’examen
gynécologique »
3,6 (2)
1,8 (1)
5,2 (2)
« Aucun » 7,7 (3)
Non interprétable ou pas de
réponse 5,4 (3) 20,5 (8) 0,056
Tableau 13bis : stages les plus formateurs :
SASPAS
Pourcentage (n=55) Non-SASPAS
Pourcentage (n=39)
« Le SASPAS » a 9,1 (5)
« Les 2 stages chez le
praticien » a
32,7 (18)
« Le stage niveau 1 » 5,4 (3) 17,9 (7)
« Stages ambulatoires et
stages autres » 7,2 (4)
(Urgences cité 2 fois,
pédiatrie et PMI cités une
fois)
25,6 (10)
(Urgences cité 5 fois, Pédiatrie cité 4 fois, Médecine
Interne cité 2 fois puis SAMU, gynécologie et
CECOS cités 1 fois)
« Le stage niveau 1 et les
stages hospitaliers » 1,8 (1)
« Le SASPAS et les stages
hospitaliers » 1,8 (1)
Uniquement « Les stages
hospitaliers » 1,8 (1)
(gériatrie, pédiatrie) 5,1 (2)
(Urgences cité une fois)
« Les stages » (sans
précision) 10,9 (6)
« Les stages (sans précision)
et les remplacements » 1,8 (1) 5,1 (2)
Tableau 14bis : Autres éléments formateurs :
75
SASPAS
Pourcentage (n) Non-SASPAS
Pourcentage (n)
« Les groupe BALINT » 9,1 (5) 5,1 (2)
« Les GEAP », « les groupes de pairs » 18,2 (10)
7,7 (3)
« Les cours » 1
(Gestes et
Techniques)
12,8 (5)
(Gestes et techniques cités 4 fois,
Communication 2 fois, Fiscalité 1 fois)
« Le tutorat »
« La relation avec le médecin généraliste
formateur »
3,6 (2)
2,5 (1)
« Le 3e cycle » 1,8 (1) 2,5 (1)
« Mes lectures personnelles »
« Apprendre à rechercher l’information sur des
sources validées »
3,6 (2)
2,5 (1)
« La diversité des rencontres des différents
médecins hospitaliers ou enseignants » 5,1 (2)
« Cours inutiles » 3,6 (2)
Tableau 15 bis : Formation en stage
SASPAS Non SASPAS
SASPAS obligatoire
Favoriser accès SASPAS 4
2
Plus de formation pratique en
ambulatoire
9 (dont formation chez
spécialistes libéraux : 3) 4
Formation pratique en ambu plus tôt
dans le cursus (familiarisation) 4 4
Diversifier les lieux de stage
ambulatoire (sans précision)
en niveau 1
en SASPAS
1
1
1
2
Trouver des lieux de stage
ambulatoire accessibles 1
Allonger l’internat 3 1
Permettre l’accès aux stages de
gynécologie et de pédiatrie 4 2
Meilleurs MdS (mieux formés, plus
motivés)
Meilleure sélection des stages
hospitaliers
2
1
Permettre d’avoir un interlocuteur
après les débuts des remplacements :
MdS/ tuteur
Réseau IMG
2
1
« Plus de pratique » (sans précision) 4
Autres Permettre plus de contacts avec
les spécialistes libéraux
Encourager la création de sa file
active en SASPAS
76
Tableau 16 bis : Enseignement facultaire
SASPAS
pourcentage (n=55)
Non SASPAS
pourcentage (n=39)
p
(test chi2)
« Moins théorique » (sans précision) 14,5 (8) 15,4 (6)
CONTENU des cours :
« Plus adapté à la pratique de la
médecine générale »
Plus de Gestes et Techniques
Médecine sociale et légale
(Arrêts de travail, certificats, formulaires
de la sécu…)
Psychologie, relationnel
Lectures critiques
Gestion de l’incertitude, du
risque, de l’urgence, de la démarche
diagnostique
Gestion et coordination avec le
réseau (médical ou para-médical)
Gestion, comptabilité, fiscalité
Démarches administratives
(contrats, association, installations,…)
Economie de la santé, sciences
humaines
9,1 (5)
14,5 (8)
3,6 (2)
7,2 (4)
1,8 (1)
7,2 (4)
3,6 (2)
12,7 (7)
9,1 (5)
3,6 (2)
10,2 (4)
7,6 (3)
2,5 (1)
5,1 (2)
2,5 (1)
2,5 (1)
5,1 (2)
20,5 (8)
17,9 (7)
0,35
0,59
0,47
0,34
ORGANISATION de l’enseignement :
- Augmenter l’accès aux cours
lors des stages hospitaliers
Petits groupes
Valorisation de l’expérience
personnelle
Jeux de rôle
Interactivité
Moins scolaire
Moins rigide
Diminuer la charge de travail
5,4 (3)
3,6 (2)
1,8 (1)
1,8 (1)
3,6 (2)
5,4 (3)
1,8 (1)
7,7 (3)
2,5 (1)
7,7 (3)
2,5 (1)
5,1 (2)
5,1 (2)
5,1 (2)
Autres Augmenter l’esprit
critique vis-à-vis de
l’industrie
pharmaceutique
notamment.
Augmenter la
diversité dans la
formation
(kinésithérapie,
ostéopathie,
rééducation,…).
Instaurer un contrôle
des connaissances
final.
Ouverture à
l’hétérogénéité des
pratiques médicales
(notamment dites
« alternatives »)
Meilleurs
enseignants
Meilleure
préparation à l’acte
marchand
Ne rien changer au
3e cycle, chacun
pouvant compléter
sa formation ensuite
(DIU)
