CursUS-santé

LA MALADIE VASCULAIRE CÉRÉBRALE

Sylvie Gosselin, md, neurologue

14 octobre 2008

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PlanI. Maladie vasculaire cérébrale: qu’est-ce que c’est?II. Épidémiologie III. Circulation cérébraleIV. Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique

1. Étiologies (causes)2. Facteurs de risques3. Présentation clinique4. Investigation5. Traitement médical aigu et préventif6. Traitement préventif chirurgical7. Pronostic

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Plan (suite)

V. AVC hémorragique1. Hématome intra-cérébral 2. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

CursUS-santéI. Maladie vasculaire cérébrale: qu’est-ce que c’est?

• Englobe toutes les conditions qui touchent les vaisseaux du cerveau i.e. la circulation cérébrale

• Se divise principalement enAVC ischémique i.e. une interruption de la circulation normale dans un vaisseau entraînant une ischémie de la portion du cerveau irriguée par ce vaisseauAVC hémorragique i.e. la rupture d’un vaisseau entraînant une hémorragie soit dans le parenchyme cérébral (intra-cérébral) ou dans les ventricules (intra-ventriculaire) ou autour du cerveau dans l’espace sous-arachnoïdien (HSA)

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II Épidémiologie L’AVC au Canada

• Prévalence d’environ 5-7% dans la population de plus de 65 ans

• Au Québec, quelqu’un fait un AVC symptomatique àchaque heure (i.e. 10,000 AVC /année)

• Risque augmente avec l’âge- majorité des AVC surviennent après l’âge de 65 ans

• 3e cause de décès au Canada (27% des AVC)• Principale cause de morbidité- handicap

Âge et prévalence de l’ACV

7 of 40NHANES data 2005 (US data)

12,0

1,20,4

6,6

1,13,1

6,3

3,02,10,80,3

11,5

02468

101214

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+Ages

Perc

ent o

f Pop

ulat

ion

Men Women

8 of 40

020406080

100120140160180

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90+Groupe d'âge (5 ans)

Inci

denc

epa

r 10

000

Subarrachnoid hemorrhage (ICD-9= 430) Intracerebral hemorrhage (ICD-9= 431)Cerebral infarction (ICD-9= 434, 436) Acute stroke (ICD-9= 430, 431, 434, 436)

Incidence d’AVC dans les hôpitaux selon le type et l’âge, hommes et femmes combinés, par 10 000 patients,

Canada, 1999/00

CursUS-santéIII. Circulation cérébrale

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IV. AVC ischémique1. Étiologies:

Athérothrombotique (incluant les embolies d’artère-à artère): 30%

Maladie des petits vaisseaux: 20%Cardio-embolique: 25%Idiopathique: 20%Autre: 5%

20 %

5 %

25 %

30 %

20 %

Cardioembolique (25 %)Athérothrombotique (30 %)

Artériolaire / lacunaire (20 %)

Autres (5 %)Idiopathique (20 %)

Lipo-hyalinose

Micro-athéromatose

Artériolo-sclérose

Fragmentation de la plaque

Hyalinose + ↓ myocytes Nécrose

fibrinoïde + phagocytes

Occlusion artériolaire (thrombus riche en plaquettes)

Mécanisme : Anomalie anatomique ou dysfonctionnement

Stase sanguine TurbulenceThrombogénicité ↑

AVC cardioembolique

Résultat :Thrombus mixte (plaquettes et fibrine) causant une embolie au cerveau

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2. Facteurs de risque d'AVC ischémique

Non modifiables Modifiables

Âge Hypertension artérielleSexe masculin DyslipidémieRace/origine ethnique Diabète Antécédents familiaux Condition cardiaque emboligène

TabagismeAlcoolInactivité physiqueObésité

AVC ischémique

CursUS-santéAVC ischémique3. Présentation clinique

déficit neurologique AIGU:Faiblesse: face, bras, jambeSensation d’engourdissement: face, bras, jambeDifficulté à parlerPerte de visionVertige, perte d’équilibreTroubles de coordination d’un ou plusieurs membres

→ isolé ou en association→ durée de quelques minutes à prolongé (permanent)

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Thrombus obstruant uneartère desservant un territoire

vasculaire cérébral

Déficit neurologiques'installant brutalement

Définition

Accident ischémique transitoire(AIT) : < 24 h

(classiquement < 1 h)

Accident vasculaire cérébral (AVC) : > 24 h

CursUS-santéAVC ischémique

4. Investigation

Tomographie axiale du cerveau (Ctscan):permet de différencier entre une lésion ischémique vshémorragique et d’éliminer une autre lésion pouvant imiter un AVC

Prélèvements sanguins: FSC, fonction rénale, glycémie, bilan lipidiqueDoppler des carotides et/ou angioscan des carotides, circulation cérébralesÉvaluation cardiaque: ECG, Holter (monitoring prolongé de l’ECG), échocardiogramme

CursUS-santéAVC ischémique5. Traitement médical

a) aigu– Thrombolyse intra-veineuse (IV):

• Permet d’essayer de dissoudre le caillot en aigu• Réservée à des patients dont le risque hémorragique

est faible• Doit être débutée très rapidement après le début

des symptômes (≤ 3 heures-probablement jusqu’à4½ heures selon une étude récente)

• Augmente le nombre de patients sans déficit neurologique post-AVC ou avec un déficit moins sévère

CursUS-santéAVC ischémique• Thrombolyse (suite)

– Chez certains patients, on favorise une thrombolyse intra-artérielle (IA) par artériographie directement dans le vaisseau occlus ou une combinaison IV-IA

→ Il est donc primordial que le patient se rende à l’hôpital (de préférence un hôpital où se fait de la thrombolyse) le plus rapidement possible après le début des symptômes (« time is brain »)

CursUS-santéAVC ischémique• Traitement aigu (suite)

– Anti-plaquettaires– Surveillance et traitement de l’hypertension

sévère, hyperglycémie, fièvre– Évaluation re:dysphagie pour prévenir les

aspirations– Prévention des thrombophlébites profondes– Physiothérapie, ergothérapie, orthophonie…

CursUS-santéAVC ischémiqueB) traitement médical préventif (primaire et secondaire)

Anti-plaquettaires (ASA ou clopidogrel ou combinaison ASA-dypiridamole) si étiologie thrombotique ou embolie artère-à artère

– Anticoagulation avec warfarin si étiologie cardio-embolique– Traitement des facteurs de risques:

• HTA• diabète• dyslipidémie (hypercholestérolémie)• habitudes de vie: tabac, alcool, obésité,

exercice physique

CursUS-santéAVC ischémique

6. Traitement préventif « chirurgical »

– Endartériectomie carotidienne• Si sténose symptomatique ≥ 70% et que le

risque chirurgical est bon– Angioplastie carotidienne (endovasculaire)

• Si sténose symptomatique ≥ 70% et que le risque chirurgical est élevé ou dans certaines autres situations

CursUS-santéAVC ischémique7. Pronostic

ICT: risque d’AVC de 20% dans les 3 mois suivants (50% dans les

48 -72 h post-ICT)AVC complété:

- Récupération: 20%- Symptômes sans handicap: 28%- Handicap sans perte d’autonomie: 15%- Handicap avec perte d’autonomie: 15 à 20%- Décès: 15 à 27%- Récidive: 6 -13% dans les 2 ans