Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 3 237

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Précautions et conduite à tenir pour le contrôle des voiesaériennes chez le chanteur professionnel (ou comment minimiser les effets secondaires du contrôle des voies aériennes) : le point de vue françaisJean-Louis Bourgain

L’intubation trachéale peut être àl’origine de séquelles laryngéesd’importance variable, allant du sim-ple enrouement passager à la sténosetrachéale définitive. Bien que la plu-part des traumatismes sévères sur-viennent après intubation prolongée,de nombreux cas ont été rapportésaprès des intubations de courtedurée. L’accent a récemment été

porté sur les complications dites mineures dont le retentis-sement peut avoir des conséquences graves chez les profes-sionnels de la voix. La fréquence de ces événements estélevée et des moyens de prévention sont proposés. Il y adonc lieu de développer une nouvelle stratégie visant à limi-ter l’incidence des traumatismes laryngés lors de l’anesthésie.

SI LES COMPLICATIONS LARYNGÉES SONT TRÈS RAREMENT GRAVES, LES COMPLICATIONS

MINEURES SONT FRÉQUENTES

La définition ne fait pas l’objet d’un consensus dans la littéra-ture, du fait de la grande diversité des critères de jugement etdes différentes durées d’observation. Au minimum, il s’agit dedouleurs pharyngo-laryngées (DPLPO) auxquelles s’associentéventuellement dysphonie, dysphagie et emphysème souscutané. Habituellement, ces douleurs sont transitoires. Leurpersistance au-delà de 24 heures pose problème. À cet égard,l’étude de Jones est intéressante : elle porte sur un collectifde 235 patients dont 54 souffraient de DPLPO (1). Les DPLPOse sont prolongées au-delà de 7 jours chez 5 patients (de 9 à99 jours). La laryngoscopie indirecte était le plus souvent nor-male ou montrait un simple œdème des cordes vocales.Les complications graves de l’intubation sont rares (1 casrapporté sur 2 413 plaintes déclarées en France au cours del’année 2002 par le Sou Médical). Une enquête portant surles plaintes en justice aux États-Unis a recensé des lésionspharyngées dans 19 % des cas, souvent associées à une intu-bation difficile, surtout lorsqu’un mandrin rigide était uti-lisé. Les lacérations muqueuses sont souvent diagnostiquées

tardivement et dans ce contexte, elles sont parfois respon-sables de complications infectieuses redoutables (cellulitecervicale ou médiastinite). Parmi les lésions laryngées, laparalysie de corde vocale est la plus fréquente (30 %). Ellen’est pas favorisée par l’intubation difficile mais par la sur-pression dans le ballonnet. Le granulome inflammatoire(15 %), l’hématome de corde vocale (3 %) et la luxationaryténoïdienne (8 %) sont retrouvés dans 25 % des cas aprèsune intubation difficile. L’ulcération et le granulome descordes vocales siègent le plus souvent sur la corde vocalegauche où la sonde d’intubation placée dans la commissurelabiale droite vient appuyer. Elles sont favorisées par lesmouvements de la sonde et un calibre excessif. Elles nesont pas corrélées à la durée d’intubation ; un traitementprécoce permet d’en limiter les séquelles.

LES FACTEURS FAVORISANTLES LÉSIONS LARYNGÉES POST-INTUBATION

Les résultats sont dans l’ensemble convergents et la confé-rence de consensus sur l’intubation en a fait la synthèse : sexeféminin (2), mouvement de la sonde d’intubation, ballonnethaute pression (3), diamètre élevé de la sonde d’intubation etdurée d’intubation (bien que 85 % des lésions laryngées aientété observées après intubation de moins de 5 heures).

L’ensemble des articles s’accorde pour reconnaître l’aspectmultifactoriel de la physio-pathogénie des DPLPO : plaiesmuqueuses, hématome et paralysie nerveuse par ischémieen relation avec une surpression du ballonnet.

Les mauvaises conditions d’intubation ou d’exposition favo-risent les lésions traumatiques du larynx (4). Ceci a étédémontré brillamment dans un récent travail (Tableau 1)ayant mis en relation les conditions d’intubation (avec ousans curare) et les complications (enrouement et lésionslaryngées). Dans cette étude prospective en double aveugle,deux groupes de patients étaient comparés : l’un recevaitde l’atracurium (0,5 mg.kg– 1), l’autre un placebo. L’inci-dence de l’enrouement et des lésions des cordes vocalesétait plus faible dans le groupe atracurium que dans le

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 3238

groupe placebo (16 % versus 44 % et 8 % versus 42 %respectivement). L’utilisation d’une anesthésie locale deglotte (lidocaïne) ou de béclaméthasoneinhalée avant l’intubation (5) diminuel’incidence de DPLPO. L’utilisation desuccinylcholine semble augmenter l’inci-dence des maux de gorge, comparative-ment à l’utilisation d’alfentanil (6).La tolérance de la sonde d’intubation peutêtre grandement améliorée par l’injectiondans le ballonnet de lidocaïne 2 % et debicarbonate molaire pour obtenir une pression de fuite< 30 cm H2O. Cette technique simple diminue considérable-ment les DPLPO et les phénomènes de toux (Tableau 2) enphase de réveil (7). La lubrification de la sonde par un gelhydrophile améliore encore cet effet bénéfique (8).

LE MASQUE LARYNGÉ (ML) PEUT ÊTRE SOURCE DE COMPLICATIONS PHARYNGO-LARYNGÉES

La prévalence des DPLPO est supérieure avec le ML à celleobservée avec la canule de Guedel et le masque facial (9). Lesrésultats comparant la prévalence des complications del’intubation et du masque laryngé sont discordants, pour desraisons comparables à celles concernant l’intubation. Une

récente étude est contributive : elle a comparé les DPLPO,les résistances des voies aériennes supérieures et l’œdèmedes cordes vocales après intubation ou masque laryngé (10).Dans une autre étude comparative, les patients après ML pré-sentaient moins d’inconfort et de lésions visualisables enlaryngoscopie qu’après intubation (6 versus 1 sur un collectifde 43 patients). En revanche, les modifications de la voixétaient comparables dans les deux groupes (11).L’intubation altère les résistances inspiratoires et expiratoi-res et diminue le calibre de la filière chez tous les patients ;

ces modifications sont mineures ouinexistantes après ML.Néanmoins, des lésions sus-glottiques àtype d’œdème ont été rapportées aprèsML et sont responsables habituellementde symptômes transitoires. Commepour l’intubation, l’existence d’une dys-phonie ou d’une dysphagie est un pointd’appel à ne pas négliger. Des paralysies

transitoires (cordes vocales, hypoglosse) par augmentationexcessive de la pression du ballonnet et/ou malposition duML ont été décrites (12). Le traumatisme des cartilagesaryténoïdes par écartement des cordes vocales lors du gon-flage du ML est une complication potentiellement sourcede séquelles.

LES FACTEURS FAVORISANT LES LÉSIONS PHARYNGO-LARYNGÉES APRÈS ML

L’insertion ballonnet gonflé donnerait moins de DPLPO quela méthode classique ballonnet dégonflé (13). Ce résultatn’a pas encore été confirmé et le fabriquant continue derecommander la technique classique ballonnet dégonflé.

Tableau 1Incidence des enrouements post-opératoires et des lésions descordes vocales selon la qualité de la laryngoscopie et les réac-tions de toux lors de l’insertion du tube (4).

% de patients avec

des lésions des cordes vocales

% de patients ayant

un enrouement postopératoire

Conditionsd’intubation

Excellentn = 18

11 11

Bonnen = 41

22 29

Médiocren = 14

50 57

Réaction à l’intubation

Excellent 11 21

Bonne 36 37

Médiocre 50 50

Tableau 2Effet de l’injection dans le ballonnet d’air, de Lidocaïne 2 %ou de Lidocaïne 2 % + bicar 8,4 % sur la tolérance postopéra-toire de la sonde d’intubation (7).

Contrôle Lidocaïne2 %

Lidocaïne 2 %+ bicar 8,4 %

Effortde toux %

96 84 40

Agitation % 32 12 12

Dysphonie % 28 4 0

Enrouement % 76 32 4

Chez les chanteurs profes-sionnels utiliser une sondede 6-7 mm ID chez l’hommeet 6 mm ID chez la femme.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 3 239Alistair Brain (« l’inventeur » du masque laryngé) avertit lesutilisateurs du risque de malposition de l’épiglotte aprèspose du ML ballonnet gonflé. Le nombre de tentatives demise en place pourrait également jouer un rôle.

Une insuffisance de profondeur d’anesthésie au moment del’insertion favoriserait la DPLPO (9). Le sévoflurane donne-rait moins de maux de gorge que le desflurane (14). Le rôlede la pression dans le ballonnet reste discuté. Le bon sensinvite à limiter la pression aux environs de 60 mm Hg et decontrôler régulièrement ce paramètre.

PRÉVENTION DES COMPLICATIONSPHARYNGO-LARYNGÉES DE L’ANESTHÉSIE

Elles ont été précisées lors de la conférence de consensussur l’intubation organisée par la SFAR en 2002 et sont dis-ponibles sur le site (www.sfar.org) :

– choix d’une sonde d’intubation de la plus petite taille pos-sible compte tenu des contraintes de ventilation avec, lorsd’une intubation naso-trachéale, rétraction muqueuse par unvasoconstricteur (Grade D) ;

– limitation de l’hyperextension du cou pour éviter leslésions trachéales (Grade E) ;

– limitation des mouvements de la sonde d’intubation ;

– dépistage clinique des complications. L’intensité de ladysphonie, sa persistance au-delà de 48 heures ou son asso-ciation à une otalgie, une odynophagie doit conduire à uneconsultation spécialisée ORL à la recherche de lésions laryn-gées (Grade E).

CAS PARTICULIER DU PROFESSIONNEL DE LA VOIX

Certaines règles peuvent être proposées, en sachant quel’impact médico-légal est tel qu’il est important de quanti-fier les altérations post-opératoires de la filière par desmesures acoustiques. Ces règles relèvent du bon sens (15)et n’ont pas fait l’objet d’études scientifiquement bien con-duites du fait de la faiblesse de l’effectif concerné. En toutétat de cause, l’indication de l’anesthésie loco-régionale doitêtre privilégiée (16).

– préférer le masque laryngé plutôt que l’intubation ;

– prévoir les cas où l’intubation risque d’être difficile etadapter la stratégie d’intubation ;

– choisir une sonde d’intubation de faible diamètre. Aucours d’une enquête, 76 % des spécialistes américains de lavoix ont recommandé l’utilisation de sonde 6-7 mm ID chezl’homme et 6 mm ID chez la femme (17) ;

– intuber lorsque le patient est complètement relâché etsupprimer les réactions éventuelles lors du passage du tube.

À cet égard, l’utilisation de curare est une méthode fiablegrâce à la quantification de l’effet par la mesure de train de 4 ;– l’intubation est confiée préférentiellement à un profes-sionnel aguerri ;– l’injection dans le ballonnet de Lidocaïne 2 % + bicar8,4 % pourrait également être recommandée.

■

RÉFÉRENCES1. Jones MW, Catling S, Evans E, Green DH, Green JR. Hoarseness after tra-

cheal intubation. Anaesthesia 1992;47:213-6.2. Myles PS, Hunt JO, Moloney JT. Postoperative ’minor’ complications.

Comparison between men and women. Anaesthesia 1997;52:300-6.3. Hahnel J, Treiber H, Konrad F et al. Performance characteristics of a novel

reusable intermediate-volume low-pressure cuffed endotracheal tube. ActaAnaesthesiol Scand 1994;38:363-7.

4. Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S et al. Laryngeal morbidity andquality of tracheal intubation: a randomized controlled trial. Anesthesio-logy 2003;98:1049-56.

5. El Hakim M. Beclomethasone prevents postoperative sore throat. ActaAnaesthesiol Scand 1993;37:250-2.

6. Alcock R, Peachey T, Lynch M, McEwan T. Comparison of alfentanil withsuxamethonium in facilitating nasotracheal intubation in day-case anaes-thesia. Br J Anaesth 1993;70:34-7.

7. Estebe JP, Dollo G, Le Corre P et al. Alkalinization of intracuff lidocaineimproves endotracheal tube-induced emergence phenomena. Anesth Analg2002;94:227-30, table.

8. Estebe JP, Delahaye S, Le Corre P et al. Alkalinization of intra-cuff lido-caine and use of gel lubrication protect against tracheal tube-induced emer-gence phenomena. Br J Anaesth 2004;92:361-6.

9. Dingley J, Whitehead MJ, Wareham K. A comparative study of the inci-dence of sore throat with the laryngeal mask airway. Anaesthesia1994;49:251-4.

10. Tanaka A, Isono S, Ishikawa T et al. Laryngeal resistance before and afterminor surgery: endotracheal tube versus Laryngeal Mask Airway. Anesthe-siology 2003;99:252-8.

11. Zimmert M, Zwirner P, Kruse E, Braun U. Effects on vocal function andincidence of laryngeal disorder when using a laryngeal mask airway incomparison with an endotracheal tube. Eur J Anaesthesiol 1999;16:511-5.

12. Cros AM, Pitti R, Conil C et al. Severe dysphonia after use of a laryngealmask airway. Anesthesiology 1997;86:498-500.

13. Wakeling HG, Butler PJ, Baxter PJ. The laryngeal mask airway: a compa-rison between two insertion techniques. Anesth Analg 1997;85:687-90.

14. Naidu-Sjosvard K, Sjoberg F, Gupta A. Anaesthesia for videoarthroscopyof the knee. A comparison between desflurane and sevoflurane. ActaAnaesthesiol Scand 1998;42:464-71.

15. Bullough A, Craig R. Anaesthesia for the professional singer. Eur J Anaes-thesiol 2001;18:414-6.

16. Errando CL. Anaesthesia for the professional singer. Eur J Anaesthesiol2002;19:687.

17. Powner DJ. Airway considerations for professional singers--a survey ofexpert opinion. J Voice 2002;16:488-94.

Tirés à part : J.-L. BOURGAIN,Service d’Anesthésie, Institut Gustave Roussy, 94800

Villejuif, France.