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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2011 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
à CRETEIL (PARIS XII)
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Par
Monsieur Edouard SEVE
Né le 01/10/1982 à NEVERS (58)
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PRESCRIPTION D’UNE ANTIBIOTHERAPIE
EN MEDECINE AMBULATOIRE
CHEZ DES MALADES DECLARANT UNE ALLERGIE A LA
PENICILLINE
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
MME PIOT Christine BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
2
« C'est la pénicilline qui guérit les hommes,
mais c'est le bon vin qui les rend heureux. »
Sir Alexander Fleming (1881-1955)
Prix Nobel de Médecine en 1945 pour la découverte de la pénicilline
3
REMERCIEMENTS
Au Docteur Christine Piot,
Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir diriger cette thèse.
Je vous remercie pour votre soutien, la pertinence de vos conseils et votre patience.
Veuillez recevoir l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.
Au Docteur Pierre Henri Brechat,
Pour ses conseils et son regard rigoureux de relecteur qui a permis d’améliorer ce
travail.
Aux médecins de Seine et Marne qui ont été nombreux à répondre à cette étude.
Je vous suis reconnaissant du temps passé et des encouragements prodigués en marge
des réponses.
A Victoria,
Ma toute première patiente, âgée de 2 ans ½. Ton sourire a su rassurer un externe pas
très sûre de lui en 2004.
Aux médecins de l’association REMED Fontainebleau,
Qui m’ont accueilli avec chaleur au sein de leur association et qui ont choisi ce travail comme
thème d’une réunion. Qu’ils soient remerciés pour leur confiance.
A tous les médecins qui ont participé à ma formation, particulièrement aux professeurs Joël
Ankri, Bernard Cassou, Claude Attali, aux docteurs Edouard Ha (Fœtus Interne est devenu
grand !), Jean Noël Botto, Jérome Galimard, Didier Beguin, Christophe Fossay et toute
l’équipe des urgences de Fontainebleau, Thomas Hellwig, Christelle Dallot et toute l’équipe
de pédiatrie de Fontainebleau.
4
REMERCIEMENTS
A Bertille,
Ton amour, ta patience, ta joie de vivre communicative m’ont porté tout au long de
notre vie à deux. Tes conseils expérimentés ont été très utiles. Sans toi ce travail n’aurait
jamais vu le jour. Tu as su me faire confiance et respecter mes choix. Je t’aime.
A Gaëtan,
Mon petit bonhomme a lui aussi changé ma vie de façon radicale. Tes sourires et ton
énergie me gonflent le cœur de fierté. Tu m’apprends chaque jour à être papa. Continue ainsi !
A mes parents,
Qui ont su me donner à la fois une grande liberté dans ma vie et une présence
rassurante avec des conseils avisés quand j’en avais besoin. Ils sont un roc imperturbable sur
lequel je sais que je pourrai toujours compter.
A Paul Henri, Aymeric et Gratianne,
On ne saurait compter de meilleurs frères et sœur ! Vos relectures de ce travail ont
participé à sa qualité, soyez en remerciés.
Au Docteur Béatrice Sève,
Tes grandes qualités médicales et ton dévouement sans relâche auprès de tes patientes
ont été un exemple et un objectif à atteindre. J’espère être digne d’une telle marraine.
A toi,
Petit bout d’amour qui devrait bientôt éclairer nos jours et nos nuits d’un soleil
nouveau. J’ai hâte que tu sois là !
5
Prescription d’une antibiothérapie
en médecine ambulatoire
chez des malades déclarant une allergie à la pénicilline
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 7
PREMIERE PARTIE : ETAT DES CONNAISSANCES .............................................................................................. 9
1. DEFINITIONS ............................................................................................................................................. 9 a. Allergie ................................................................................................................................................. 9 b. Anaphylaxie .......................................................................................................................................... 9 c. Haptène ................................................................................................................................................ 9
2. BIOCHIMIE DES PENICILLINES ................................................................................................................. 10
3. CLASSIFICATION DES REACTIONS ALLERGIQUES ..................................................................................... 11 4. EPIDEMIOLOGIE DES ALLERGIES A LA PENICILLINE ................................................................................. 12 5. SIGNES CLINIQUES D’ALLERGIE A LA PENICILLINE ................................................................................... 14 6. FACTEURS DE RISQUE D’ALLERGIE A LA PENICILLINE .............................................................................. 15 7. REACTIONS CROISEES AVEC LES CEPHALOSPORINES .............................................................................. 16 8. HABITUDES DE PRESCRIPTION DES PRATICIENS ...................................................................................... 16 9. COÛT DE L’ALLERGIE A LA PENICILLINE ................................................................................................... 17 10. RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE ...................................................................................... 19
a. Enquête allergologique ...................................................................................................................... 19 b. Les tests cutanés ................................................................................................................................ 20 c. Le dosage des IgE spécifiques. ........................................................................................................... 22 d. Les tests de provocation oral.............................................................................................................. 22 e. Les nouveaux tests ............................................................................................................................. 23 f. Les contrôles ....................................................................................................................................... 23 g. La désensibilisation ............................................................................................................................ 23 h. Conclusion .......................................................................................................................................... 24
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EFFECTUEE A PARTIR D’UN QUESTIONNAIRE ...................................................... 26
1. METHODES .............................................................................................................................................. 26 2. ANALYSE DES RESULTATS ........................................................................................................................ 29
a. Caractéristiques des médecins ........................................................................................................... 29 b. Connaissances et Croyances............................................................................................................... 33 c. Pratiques : A propos du dernier patient ............................................................................................. 41
6
3. DISCUSSION ............................................................................................................................................ 56
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 60
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 62
1. ARTICLES ................................................................................................................................................. 62 2. THESES .................................................................................................................................................... 65 3. OUVRAGES .............................................................................................................................................. 65 4. COLLOQUES ............................................................................................................................................ 65 5. RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................. 65 6. SITES INTERNET ....................................................................................................................................... 65
ANNEXES ........................................................................................................................................................ 66
1. ANNEXE 1 : RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS .............................................................................................. 67 2. ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE .......................................................................................................................... 68
7
INTRODUCTION
Les pénicillines sont les antibiotiques les plus utilisés en France et dans les pays occidentaux
[21]. Ils sont la pierre angulaire du traitement contre la majorité des infections bactériennes
vues en ambulatoire, du fait de leur efficacité, leur bonne tolérance et un coût minime.
De nombreux patients se plaignent de réactions diverses suite à la prise d’une pénicilline. Les
antibiotiques sont en première position des allergies déclarées par les patients avec 54% des
cas [22]. Ces symptômes sont parfois graves comme l’œdème de Quincke et le choc
anaphylactique, mais le plus souvent se limitent à des manifestations cutanées, voire
digestives. Une part non négligeable ne se souvient même pas de la réaction subie dans
l’enfance suite à la prise d’un médicament, étiqueté pénicilline. Or ces réactions ne sont pas
toutes des allergies.
Il est donc souvent difficile pour les médecins généralistes comme pour les autres spécialistes
de prendre la décision de donner ou non des pénicillines et de faire la part des patients
réellement allergiques de ceux qui ne le sont pas.
Dans le doute, nombreux préfèrent se rappeler le premier commandement de tout médecin,
« primum non nocere », et donner un autre antibiotique. Il existe beaucoup d’antibiotiques sur
le marché, avec des indications (et des spectres) larges. En l’absence de diagnostic précis, une
autre famille d’antibiotique peut sembler être une solution acceptable d’un point de vue
bénéfice/inconvénient individuel mais au risque d’une augmentation des coûts et des
résistances bactériennes.
En outre la pression des patients qui refusent de prendre une pénicilline peut intervenir dans
la décision finale. La notion d’allergie à la pénicilline (souvent écrite en rouge en première
page du carnet de santé !) est difficile à modifier. On comprendra que le médecin préférera
donner un traitement alternatif qui sera pris plutôt que de risquer l’aggravation d’une infection
si le patient refuse toute pénicilline.
8
Dans notre expérience, nous avons été surpris de cette proportion de patients étiquetés
« allergie à la pénicilline » sans pour autant avoir pu bénéficier de tests allergologiques. Cette
étiquette est difficile à retirer une fois posée, d’autant plus que les souvenirs de la réaction
initiale et de ses circonstances se font de moins en moins précis.
Certes, l’enquête allergologique est un entretien qui prend du temps et qui peut être difficile à
rajouter dans des consultations déjà surchargées.
Lorsque se pose le cas d’un patient nécessitant une antibiothérapie par pénicilline mais se
déclarant allergique, plusieurs possibilités s’offrent à nous :
- Donner une pénicilline, au risque de déclencher une réaction potentiellement grave.
- Donner un autre antibiotique, au risque d’être moins efficace et d’exposer le patient à
d’autres effets secondaires. En outre le traitement sera peut être plus cher et risque de
sélectionner les germes et de créer des résistances. Pour finir, le même problème se
reposera à la prochaine antibiothérapie.
- Demander l’avis de l’allergologue, si tant est qu’on puisse l’obtenir rapidement. Dans
l’urgence, on choisira un antibiotique, pénicilline ou non, avant cet avis.
Nous avons donc voulu étudier d’une part les croyances et connaissances des médecins d’une
zone géographique donnée, le sud de la Seine et Marne, ainsi que leurs attitudes et pratiques
dans ce domaine à l’aide d’un questionnaire.
Nous n’avons retrouvé aucune donnée de cette nature dans les études publiées. Celles-ci sont
pour la plupart réalisées en milieu hospitalier et les rares études effectuées en ambulatoire
portent plutôt sur la fréquence de l’allergie à la pénicilline dans la population, et jamais sur les
traitements proposés par les médecins.
Or, de ces médecins dépend toute la prise en charge des allergies déclarées. Les intérêts sont à
la fois d’ordre économique, bactériologique mais surtout thérapeutique, le praticien
s’attachant à fournir les meilleurs soins possibles à ses patients.
9
PREMIERE PARTIE :
ETAT DES CONNAISSANCES
1. DEFINITIONS
a. Allergie
L'allergie est une réaction anormale, inadaptée, et exagérée du système
immunitaire, le plus souvent consécutive à un contact avec une substance
étrangère à l'organisme (l'allergène). L'allergène est habituellement bien toléré par
la plupart de la population. Toutefois, à son contact, il arrive que le système
immunitaire déclenche une réaction excessive et pathologique : c'est l'allergie,
appelée également hypersensibilité.
b. Anaphylaxie
C’est une réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps
de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des
mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de
l’anaphylaxie.
Elle est composée d’un ou de plusieurs des signes suivants : prurit palmaire ou
plantaire puis généralisé, érythème généralisé, urticaire, dyspnée, difficulté à parler
ou à avaler, hypotension, choc, tachycardie. [43]
c. Haptène
Substance généralement de faible poids moléculaire, incapable de susciter à elle
seule la formation d’anticorps, mais pouvant devenir immunogénique et acquérir
les propriétés d’un antigène vrai par couplage avec une protéine qui lui sert de
support. (Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion)
10
2. BIOCHIMIE DES PENICILLINES
Comme les céphalosporines, les carbapénèmes et les monobactames, les pénicillines sont
une sous-famille d’antibiotique de la famille des bêta-lactamines.
Les pénicillines se différencient par un noyau thiazolidique.
Image 1 : Pénicilline G
Les pénicillines ont un poids moléculaire inférieur à cinq mille daltons, ce qui les fait agir
comme des haptènes [12].
Après dégradation, le groupement Penicilloyl est le produit métabolique majeur (95 %)
[26,46] mais il existe de nombreux Déterminants Antigéniques Mineurs, variables selon
les molécules.
Image 2 Source :[17]
11
Il existe plusieurs molécules parmi les pénicillines [32]:
- Les benzylpénicillines (pénicilline G), comme la Péni-oral, qui sont les précurseurs
- L’ oxacilline, comme le Staphycid, résistante aux pénicillinases
- Les pénicillines A, comme l’Amoxicilline, les plus utilisées
- Les plus récentes, antipseudomonas, comme la pipéracilline, la ticarcilline,
l’azlocilline (à usage hospitalier)
3. CLASSIFICATION DES REACTIONS ALLERGIQUES
Les réactions allergiques sont différenciées par la classification de Gell et Coombs :
- Classe 1 : réaction IgE médiée, avec dégranulation des mastocytes et des basophiles.
Les symptômes sont quasi immédiats (dans la première heure, moins de quinze minutes
le plus souvent) avec érythème diffus, prurit, urticaire, angioedème, bronchospasme,
hypotension artérielle voire choc.
- Classe 2 : réaction liée aux anticorps (IgG et IgM), rare avec les antibiotiques. Le
symptôme le plus fréquent est la neutropénie.
- Classe 3 : médiation par les complexes immuns. Rare avec les antibiotiques.
- Classe 4 : réaction retardée (plus de 72h). Elle est liée aux lymphocytes T, les
symptômes sont variés.
Concernant les allergies médicamenteuses, on utilise souvent une autre classification,
celle de Levine [46], en fonction du délai d’apparition des symptômes, et des IgE :
- Réaction immédiate (<1h) et accélérée (1-72h), IgE médiée : urticaire, angioedème,
oedème laryngé, bronchospasme et/ou hypotension
- Réaction tardive (> 72h) parfois IgE médiée : urticaire, rash morbiliforme
- Réaction tardive sévère (>72h) non IgE médiée : hémolyse, neutropénie, hépatite,
vascularite, fièvre…
12
4. EPIDEMIOLOGIE DES ALLERGIES A LA PENICILLINE
Les allergies à la pénicilline sont connues et explorées depuis presque cinquante ans.
Ce sont les médicaments les plus souvent incriminés dans les réactions IgE dépendantes.
Aussi bien les pénicillines classiques (G et V) que les pénicillines A sont mises en cause.
La fréquence exacte de ces allergies est difficile à évaluer précisément mais elle est
estimée entre moins de 1 % à 10 % de la population générale. Des bases de données sont
en cours de création afin de mieux quantifier ces réactions. [19]
Cependant toutes les réactions secondaires aux médicaments ne sont pas des allergies. On
écartera déjà les réactions liées aux surdosages (accidentels ou liés à une insuffisance
rénale ou hépatique) et les effets indésirables liés aux réactions pharmacologiques chez
des patients normaux, comme par exemple les diarrhées liées à l’acide clavulanique.
Les réactions pseudo allergiques sont des réactions non immunologiques avec une
symptomatologie évoquant une allergie.
Une étude en Seine-Saint-Denis [09] a relevé 9.4 % d’auto déclaration d’une allergie à la
pénicilline, chiffre corrélée par une autre étude anglaise (9.7 %) [45], mais on estime que
le nombre d’allergie vraie est inférieur. La proportion de patients vraiment allergiques
parmi ceux qui déclarent avoir une allergie serait de l’ordre de 07-15 % [11,36].
Malheureusement, seulement une minorité des allergies sont documentées (15% pour
McLaughlin [23]).
A l’inverse, il existe un phénomène de sous déclaration, à la fois par les patients et par les
médecins. Seulement 6 des 12 décès par choc anaphylactique lié à un médicament en
Grande-Bretagne entre 92 et 97 ont été déclarés en pharmacovigilance [31], et les
déclarations décroissent en fonction de la gravité des réactions. 6-12 % des incidents
arrivant en C.H.U. sont déclarés, et on estime que moins de 1 sur 20 000 effets
secondaires totaux ne sont déclarés [12].
Une méta analyse [01] sur la prescription de pénicilline à 3.37 millions de personnes n’a
retrouvé que 6 212 réactions de type allergique (0.18 %).
Parmi celles-ci 48.5 % ont eu une 2e prescription de pénicilline : 1.89 % ont subi une
récidive de la réaction allergique.
13
La mortalité globale des allergies médicamenteuses est chiffrée à 0.1 %, principalement
représentée par les pénicillines (0.02 %) [10,12,13] et les produits de contrastes iodés
(0.0006 % de décès au Japon pour 12.6% de réactions secondaires) [12].
En 1994, plus de cent mille décès aux Etats-Unis étaient attribués à des réactions
médicamenteuses [15]. On estime que le nombre de décès dus à des chocs
anaphylactiques aux bêta lactamines est voisin de cinq cents par an aux Etats-Unis [30].
Dans une étude de pharmacovigilance française, 55 cas sur les 100 premières réactions
allergiques graves étaient dus aux bêta lactamines (40 liés à l’amoxicilline, 15 aux
céphalosporines). [07]
On notera que dans une étude menée aux urgences, seulement 2.9 % des patients déclarant
une allergie à la pénicilline avaient une preuve (carte, bracelet..) sur eux [45].
Parmi l’ensemble des allergies médicamenteuses, les allergies à la pénicilline représentent
9 % des réactions, les plaçant au premier rang des médicaments allergisants. Par
comparaison, les allergies aux produits de contraste iodés totalisent 0.9 % et celles au
latex 0.3 % [21].
Il est donc essentiel pour les généralistes de faire le tri parmi les nombreuses allergies
déclarées entre les vraies et les autres. Bien qu’une très faible proportion de patients soit
réellement allergique, les généralistes prescrivent quotidiennement des pénicillines et sont
donc confrontés régulièrement à ce problème.
Parmi les patients déclarant une allergie à la pénicilline, il faut d’abord s’attacher à séparer
les erreurs évidentes de diagnostic : on pourra redonner à ces patients de la pénicilline. On
déclarera les allergies les plus graves et on interdira évidemment la pénicilline chez ces
patients. En cas de doute, le généraliste pourra s’aider de l’allergologue. L’éducation des
patients reste une part importante du travail du médecin généraliste qui s’attachera à
informer et prévenir ses patients quant à cette pathologie.
14
5. SIGNES CLINIQUES D’ALLERGIE A LA PENICILLINE
Une analyse de l’ENDA [07], base de données européenne des allergies médicamenteuses
(European Network on Drug Allergy), a permis de connaître les signes les plus fréquents chez
les patients ayant eu un diagnostic positif d’allergie aux bêta lactamines :
- L’urticaire isolée (éruption cutanée mobile, fugace et prurigineuse) est le principal
signe (36.7 %)
- Une anaphylaxie sans choc arrive chez 19.1 % des patients
- Une anaphylaxie avec choc chez 17.6 %
- L’exanthème maculo papuleux (sans prurit) survient chez 19.1 % des patients
- Signes respiratoires isolés : 1.9 %
- Autres signes : 5.7 %
Les anaphylaxies arrivent le plus souvent dans l’heure qui suit la prise de l’antibiotique et les
exanthèmes généralement après 24h.
Au total 39.5 % des réactions arrivent dans l’heure suivant la prise, 23.3 % entre 1 et 24h,
24.8 % après 24h et 12.4 % n’avaient pas de précision quant au délai.
urticaire
anaphylaxie sans choc
anaphylaxie avec choc
exanthème
signes respiratoires
autres
proportion
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
< 1h 1-24h > 24h non précisé
proportion
Schéma 1 Schéma 2
15
6. FACTEURS DE RISQUE D’ALLERGIE A LA PENICILLINE
La population à risque est plutôt d’âge moyen, entre 20 et 49 ans [36,41]. La moyenne
d’âge se situe entre 30.7 ans [23] et 36.6 ans [40]. L’ENDA retrouve un âge moyen de
32.9 ans [07].
Les enfants sont moins touchés, les études s’accordant pour conclure que le risque
augmente avec l’âge. Parmi la population pédiatrique, on ne retrouve pas de différence
liée à l’âge, au sexe ou à l’atopie [29]. Les tests sont positifs dans 9.8 % [35] à 12 %
[29]
des cas, valeurs similaires à celles des adultes.
Dans les études chez les adultes, les femmes sont à chaque fois plus nombreuses que les
hommes, jusqu’à 70% des cas [08]. Le sexe féminin est un facteur de risque d’allergie
avec un Odd Ratio de 3.2 (95% CI, 1.6-6.7; p = 0.001).
On notera que les femmes sont plus consommatrices d’antibiotiques [19,21] que les
hommes ce qui explique probablement une plus forte incidence.
70 % des patients allergiques à la pénicilline auraient un parent du 1er
degré allergique
aussi, ce qui donne un odd ratio de 7.03 (p : 0.002) [02]. Plusieurs études ont recherché
des gènes responsables des allergies. Certains génotypes HLA ont ainsi été repérés, ainsi
que le gène codant pour l’interleukine 4.
La voie intraveineuse est plus à risque que la voie per os, ainsi que les traitements répétés
intermittents par rapport à un traitement continu [08,38].
L’atopie n’est pas un facteur de risque d’allergie à la pénicilline mais les atopiques ont des
réactions souvent plus graves [08,09].
Les caucasiens seraient plus à risque mais la preuve n’a pas été apportée.
16
7. REACTIONS CROISEES AVEC LES CEPHALOSPORINES
Il existe un risque de réactions croisées avec les autres bêta lactamines, notamment les
céphalosporines. Leur fréquence varie selon les études, elle était estimée à 10-12 %
[12,31], mais de récentes études ont retrouvé une fréquence bien inférieure (<0.1 % à 2.8
%) avec les céphalosporines de 3e génération [04,28,34,36]. Cela serait lié à la différence
des chaînes latérales et du noyau béta lactame [18].
Pour les céphalosporines en général, le risque de réaction allergique est augmenté entre 4
et 8 fois chez les allergiques aux pénicillines [16].
Une méta analyse [27] récente a conclu que le risque pour un allergique à la pénicilline de
faire une réaction avec une céphalosporine de 1ère
génération était augmenté par un
coefficient de 2.5 (intervalle de confiance à 95 % 1.1-5.5), mais qu’il n’y avait pas de
risque significatif de réaction croisée avec les céphalosporines de 2e et 3
e génération.
8. HABITUDES DE PRESCRIPTION DES PRATICIENS
Deux seules études ont été retrouvées sur les habitudes de prescription des médecins, mais
il s’agit de praticiens hospitaliers américains et espagnols.
Gruchalla a demandé à 601 médecins et chirurgiens américains leur conduite à tenir en cas
d’allergie à la pénicilline, 93 ont répondu [15].
Pour une histoire douteuse d’allergie, 52% donnent une céphalosporine.
Pour une histoire plausible avec une réaction minime, 53 % donnent de l’Erythromycine.
Pour une histoire plausible avec une réaction modérée, 42 % donnent une quinolone.
Pour une histoire plausible avec une réaction sévère, 61 % donnent de la Vancomycine.
Ces chiffres sont assez surprenants mais ils montrent que les praticiens préfèrent ne
prendre aucun risque et il semble que le traitement proposé varie en fonction de la gravité
des réactions.
17
Serrano [39] a demandé aux internistes, infectiologues, urgentistes, réanimateurs,
microbiologistes, et aux médecins de médecine préventive leurs pratiques. 311 ont
répondu dont 93 % d’internistes. 84 % des médecins donnent un antibiotique autre qu’une
pénicilline en cas de signes rapides dans l’heure. Les antibiotiques les plus donnés sont les
quinolones puis les aminoglucosides. Il s’agissait toutefois de patients hospitalisés,
souvent pour des pneumonies ou des infections digestives.
Ces données ne sont pas extrapolables aux médecins généralistes français. Les pays (et
systèmes de santé), spécialités (une majorité d’internistes), et le mode d’exercice
(hospitalier) sont différents. En cette période de mutation de la médecine générale avec la
reconnaissance de celle-ci comme une spécialité à part entière au niveau facultaire, et
d’évaluation des coûts de santé par la Sécurité Sociale, on retiendra l’intérêt d’examiner
les pratiques des généralistes français.
9. COÛT DE L’ALLERGIE A LA PENICILLINE
Une thèse française récente et plusieurs études [13, 23, 37] ont bien démontré qu’il
existait un surcoût à utiliser des traitements alternatifs aux pénicillines au lieu de tester les
patients.
La thèse française de 2001 a étudié la différence de coûts entre un traitement par
pénicilline et le traitement proposé par les médecins généralistes d’Alsace et Lorraine
pour des patients auto déclarés allergiques à la pénicilline. 71 cas ont été répertoriés.
L’auteur conclut à une augmentation du coût moyen de 10.83 euros par traitement pour
une prise en charge ambulatoire. Il estime que cette augmentation serait majorée en cas de
traitement hospitalier.
Pour traiter des endocardites à Staphylocoque pendant 4 semaines au minimum, le prix
passe de 17 494 dollars a 15 468 dollars quand on pratique les tests [13], et cette
différence augmente avec la durée du traitement. Elle est associée à une efficacité
attendue supérieure en faveur des pénicillines, et une toxicité moindre. En effet, la
18
pénicilline, antibiotique de référence dans cette indication, a pu être réintroduite chez de
nombreux patients grâce aux tests qui se sont révélés négatifs pour la grande majorité.
Il est rappelé que les macrolides ont une efficacité limitée contre le pneumocoque et
l’Haemophilus Influenzae [27].
Les autres études internationales retrouvent un surcoût moyen de 37 % [23] à 63 % [37] en
l’absence de test.
Le coût du matériel pour un test de dépistage de l’allergie à la pénicilline est évalué à 17
dollars [17], sans compter le prix de la consultation.
Il ne faut pas oublier de multiplier ce surcoût pour chaque traitement reçu tout au long de
la vie. Borch estime qu’en rajoutant les coûts annexes, tels que la surveillance, le
traitement des effets secondaires, on multiplie le coût par une valeur entre 1.2 et 8 [06].
Pour finir, il a été noté une augmentation de 58 % du nombre de décès dus à des infections
entre 1980 et 1992 [46]. L’augmentation des résistances en serait responsable.
Dans la même étude, 50 % des prescriptions hospitalières d’antibiotiques avaient une
mauvaise indication, une mauvaise posologie ou une mauvaise durée.
L’augmentation des résistances allonge la durée des séjours hospitaliers et majore ainsi le
coût de la prise en charge.
On peut conclure que, d’un point de vue collectif, l’intérêt des tests allergologiques est
majeur. En testant les patients, on peut redonner avec confiance des antibiotiques moins
chers et plus efficaces que les traitements alternatifs. Cet intérêt est primordial en cette
période d’économie pour combler le déficit de la Sécurité Sociale.
19
10. RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE
On ne retrouve aucune recommandation française de la part de la Haute Autorité de Santé
ou de la Société Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique, mais il existe au
sein des recommandations de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé) d’antibiothérapie pour les infections respiratoires basses une partie
concernant la prise en charge des patients allergiques aux pénicillines. Néammoins, la
Haute Autorité de Santé a édité un document en 2005 sur l’intérêt du dosage des IgE
spécifiques dans les maladies allergiques où un paragraphe détaille le cas des allergies aux
pénicillines.
En outre, les allergologues européens (ENDA) et américains ont établi des
recommandations de bonne pratique pour standardiser les tests de dépistage de l’allergie à
la pénicilline [03, 05, 43].
a. Enquête allergologique
La première étape est la plus importante et concerne le plus souvent le médecin
généraliste : il s’agit de l’entretien avec le patient.
On écartera alors les réactions secondaires non immunologiques des médicaments
(diarrhée avec l’acide clavulanique par exemple) et les réactions liées à un agent
viral (exanthème de l’Epstein Barr Virus suite à la prise de pénicilline). On
recherchera également une insuffisance rénale ou hépatique qui pourrait entraîner
un surdosage médicamenteux.
Il est important de noter le délai entre la prise médicamenteuse et les réactions, les
posologies, le nombre de médicaments et de rechercher des épisodes précédents et
la prise antérieure du même antibiotique. On notera ainsi la chronologie des faits et
on dépistera d’autres allergènes potentiels.
Les histoires vagues d’éruption dans l’enfance à un médicament étiqueté
pénicilline ne sont le plus souvent pas des allergies vraies (4 % des patients ayant
subi un exanthème ont des tests positifs [26]. Entre 33 % des patients [37] et 84 %
[45] ne peuvent pas décrire la réaction subie. Dans une étude, Borch montre que
82 % des patients déclarant une allergie à la pénicilline ne savent pas à quelle
molécule ils ont réagi et 25% ne se souviennent pas de la chronologie de la
réaction [06].
20
Par contre la description de signes évidents d’anaphylaxie avec oedème de
Quincke immédiatement après une prise de pénicilline contre-indiquera toutes les
pénicillines.
L’examen physique sera capital si les signes sont toujours présents.
Le rôle du médecin généraliste est donc capital et double. Il va d’abord orienter le
patient :
o il va écarter les fausses allergies de patients à qui on pourra donner des
pénicillines.
o il va repérer les allergies vraies et contre-indiquer la pénicilline dans ce cas.
o En cas de doute, il pourra s’aider de l’allergologue et des tests cutanés.
Dans tous les cas, il faudra informer et éduquer le patient pour lui faire
comprendre sa pathologie (ou son absence de pathologie), la démarche et l’intérêt
des tests.
b. Les tests cutanés
En cas de doute, on passera à la deuxième étape : les test cutanés. Ils ne sont pas
forcément systématiques. Les allergologues américains les pratiquent dans 90 %
des cas pour une histoire plausible d’urticaire ou d’anaphylaxie, 58 % pour un
erythème non prurigineux [44].
Néanmoins, une étude a retrouvé qu’un tiers des patients avec des tests cutanés
positifs avaient une vague histoire d’allergie [41].
Ils doivent être réalisés par un médecin entraîné, de préférence dans une structure
permettant de prendre en charge (matériel de réanimation) une potentielle réaction
grave aux tests (1.2 % des patients [04]).
Les tests seront réalisés entre trois semaines et trois mois après les symptômes
[26,32]. Plus tôt on craint une hyperréactivité et plus tard on craint l’inverse.
Certains médicaments doivent être arrêtés avant les tests (anti-histaminiques et
bêta bloquants: 5 jours ; dermocorticoïdes : 2 semaines ; corticoïdes per os : entre
3 et 20 jours).
21
2 méthodes sont proposées : les prick- tests et les réactions intradermiques (IDR).
Ils sont réalisés habituellement sur la face antérieure des avant bras.
Les prick-tests consistent à piquer l’épiderme avec une aiguille millimétrique à
travers une goutte d’allergène. On rajoute un témoin positif (de l’histamine) et un
témoin négatif [05] du sérum salé.
L’IDR est une injection de 0.02 à 0.05 ml d’un allergène dans le derme de façon à
réaliser une bulle de trois millimètres de diamètre.
Les allergènes utilisés pour les suspicions d’allergie à la pénicilline sont la
Penicilloyl Polylisine (PPL) et un mélange de déterminants mineurs (MDM). La
dose injectée par un prick test est inférieure à 1% de la dose de l’IDR, le risque de
réaction grave est donc inférieur [20].
On réexaminera le patient à 15-20 minutes pour les réactions immédiates et à 24 et
72h pour les réactions retardées. Un érythème avec une augmentation du diamètre
de la papule d’au moins 3 mm de plus que le témoin signe une réaction positive
[41], qu’on quantifie en croix (+, ++, +++).
Pour les réactions retardées, on préfèrera les patch tests, qui consistent à mettre en
contact avec la peau un allergène pendant 72h, avec un examen à 48h et 72h.
Si les tests cutanés sont positifs, on s’arrête là. Le patient est considéré allergique
et on ne lui donnera pas de pénicilline.
Ces tests ont une excellente valeur prédictive négative pour les réactions IgE
médiées (97-99 %) [32,41] mais elle est plus mauvaise pour les autres réactions.
La valeur prédictive positive est difficile à estimer car peu d’études proposent des
tests de provocation chez les patients avec des tests cutanés positifs. On l’estime
entre 60 et 70 %. Pour les réactions immédiates, la sensibilité est estimée à 96-
99% et la spécificité à 50-62 % [10]. Pour les réactions retardées, la sensibilité est
plus mauvaise mais la spécificité est similaire.
Si les tests cutanés sont négatifs, le risque d’anaphylaxie est inférieur à 3 %. Par
contre, s’ils sont positifs, le risque varie entre 50 et 70 % [24].
Les tests sont donc surtout intéressants pour éliminer les risques de réactions
graves, mais pas forcément pour poser des diagnostics d’allergies. Ils seront très
22
performants pour les réactions immédiates IgE médiées, où la clinique est souvent
typique.
Par contre, dans les réactions plus bâtardes où l’histoire clinique est moins claire,
ils ne seront pas suffisants. Une mauvaise valeur prédictive négative ne permettra
pas de conclure à l’absence d’allergie en cas de résultat négatif, et une mauvaise
spécificité gênera toute conclusion en cas de résultat positif. Le dosage des IgE est
dans ce cas une aide précieuse.
c. Le dosage des IgE spécifiques.
Il est peu intéressant seul car sa sensibilité est médiocre (40-74 %) mais la
spécificité est bonne (85-100 %) [10]. Il trouve par contre toute sa place couplé
aux tests cutanés lorsque ceux-ci sont négatifs malgré une clinique fortement
évocatrice.
Ce test est plus controversé par les allergologues car son prix est plus élevé que les
tests cutanés (de l’ordre de cinquante euros par allergène). Les allergologues
préfèrent donc, s’il existe un service d’allergologie proche, réaliser directement un
test de provocation orale en cas de test cutané négatif. En l’absence d’un service
spécialisé proche, le couplage IgE et tests cutanés permet déjà d’éliminer les
réactions graves et d’écarter la grande majorité des fausses réactions.
d. Les tests de provocation oral
Si les tests sont négatifs, l’allergie n’est pas éliminée pour autant. On peut
proposer un test de provocation oral en milieu hospitalier si l’histoire clinique est
malgré tout très suggestive d’allergie. Cette démarche est plus rare que la pratique
des tests cutanés.
On donnera des doses thérapeutiques de pénicilline tout en surveillant 24-48
heures le patient, puis on continuera la surveillance au domicile jusqu'à 72 heures
après la fin du traitement. On augmente la dose toutes les trente minutes jusqu’à la
dose thérapeutique (1 000 milligrammes d’amoxicilline par exemple). Une durée
de traitement d’une semaine est habituellement fixée.
Si le test de provocation oral se passe sans réaction, le patient n’est pas considéré
comme allergique et on pourra lui redonner de la pénicilline dans le futur.
23
Si la réaction antérieure récidive avec le test de provocation oral, on confirmera
l’allergie à la pénicilline.
e. Les nouveaux tests
Les tests de prolifération lymphocytaires sont plus sensibles que les tests cutanés
et aussi spécifiques mais ils ne peuvent être réalisés que dans de rares laboratoires
spécialisés et coûtent plus cher.
Le test de dégranulation des basophiles n’est pas fiable à cause du faible nombre
de basophiles circulants [11].
Ces tests ne sont pas recommandés en pratique courante par la Société Française d’
Allergologie et d’Immunologie Clinique et par le Syndicat National des
Allergologues Français.
f. Les contrôles
Il est parfois intéressant de contrôler les tests cutanés, notamment lorsque les
réactions à la pénicilline sont anciennes de plus d’un an. Une étude espagnole a
retrouvé 15 % de patients négatifs aux premiers tests mais positifs aux contrôles
[25].
g. La désensibilisation
Si malgré un test cutané ou un test de provocation oral positif un médecin veut
administrer de la pénicilline à ce patient - par exemple si la pénicilline est le seul
type d’antibiotique indiqué - il est possible de le désensibiliser, toujours par un
médecin entraîné et dans une structure adaptée pour des soins de réanimation.
Il est impossible de désensibiliser quelqu’un dans l’urgence, on doit donc agir hors
du contexte d’une infection aigüe. Ces cas sont donc très rares et une telle décision
doit être mûrement réfléchie. En cas de prises répétées de pénicilline, la
désensibilisation devra également être répétée pour maintenir la tolérance.
24
Le patient doit être perfusé. On administre des quantités progressivement
croissantes de pénicilline tout en surveillant le patient. La voie orale est préférable
à la voie intraveineuse car source de moins d’anaphylaxie. On double la dose
toutes les vingt - trente minutes jusqu’à une dose thérapeutique. Gruchalla [14]
note 19% de réactions sévères pour une efficacité de 75%.
Il existe un risque de resensibilisation entre 1 et 16% des cas.
h. Conclusion
Au final, on peut résumer la prise en charge par le schéma suivant :
25
Schéma 3 - Source : Seve E. 2010
ENQUETE
Faible probabilité d’allergie
signes peu spécifiques
Histoire clinique
douteuse
Histoire typique
Délai < 1h
Pas d’allergie:
Donner
pénicilline
Tests cutanés
ALLERGIE
NEGATIF
POSITIF :
ALLERGIE
Service
d’allergologie
proche :
Test de
provocation
oral
Pas de service
d’allergologie
IgE
Positif:
ALLERGIE
Négatif:
Pas d’allergie
Positif:
ALLERGIE
Négatif:
Pas d’allergie
26
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE EFFECTUEE A PARTIR D’UN
QUESTIONNAIRE
Enquête auprès de médecins généralistes
du sud du département de la Seine-et-Marne
1. METHODES
Cent dix sept médecins généralistes ont été recensés dans cette étude. Il s’agit de tous les
médecins généralistes exerçant en Seine-et-Marne dans les cantons les plus méridionaux, à
l’exclusion des communautés de communes de Melun et de Montereau (bassins de population
limitrophes étendus). Cette zone abrite près de 200 000 habitants.
Image 3 : Seine et Marne dans l’Ile de France
27
Image 4 : Zone étudiée en vert clair
sources :http://fr.academic.ru/pictures/frwiki/67/Cantons-seine-et-marne.GIF
Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins n’ayant pas été en mesure de nous fournir
un recensement des médecins généralistes de cette zone, les coordonnées utilisées ont été
celles fournies par les Pages Jaunes. Cette méthode a l’avantage de ne compter que les
médecins en exercice. Les médecins retraités ou n’ayant pas d’activité n’ont donc pas été
inclus dans cette étude (on note 1 470 médecins généralistes en activité régulière en Seine et
Marne pour 1 829 inscrits).
Quatre-vingt quatre d’entre eux ont accepté de répondre à un questionnaire. Celui-ci était
disponible sous deux formes :
soit sur papier, envoyé à leur cabinet avec une enveloppe pré-remplie pour la réponse
soit en ligne sur Internet, un lien étant envoyé à leur adresse email
Les deux versions comprenaient les mêmes questions.
28
Aucun questionnaire de ce type n’ayant été retrouvé dans la littérature, celui-ci avait été créé
en octobre 2009. Des pré-tests ont été effectués auprès des médecins de la Maison Médicale
Michael Balint du Mée-sur-Seine permettant de vérifier la faisabilité et d’améliorer le
contenu.
Les questions portaient sur :
Les caractéristiques sociologiques des médecins
Les conditions d’exercice professionnel
La notion de compétence en allergologie
Leurs connaissances et croyances à propos des allergies à la pénicilline
Leurs pratiques : conduite tenue avec le dernier patient se déclarant
allergique à la pénicilline et nécessitant une antibiothérapie
Les médecins ont été contactés entre janvier et mars 2010. Les questionnaires étaient envoyés
dans les 24 heures suivant l’appel et les réponses ont été collectées jusqu’à fin avril 2010. Les
questions étaient d’ordre général puis rétrospectives à propos du dernier patient allergique, il
était possible de le remplir immédiatement.
Quarante six questionnaires ont été retournés et analysés avec un tableur Microsoft Excel.
On obtient donc finalement un taux de participation de 39 ,3%.
Nombre de médecins recensés 117 (100%)
Nombre de médecins ayant accepté de répondre 84 (71,8%)
Nombre de réponses 46 (39,3%)
Schéma 4
29
2. ANALYSE DES RESULTATS
a. Caractéristiques des médecins
Sexe :
35 hommes (76%)
11 femmes (24%)
Les ¾ des médecins ayant répondu sont des hommes, pour ¼ de
femmes. C’est plutôt moins que les chiffres du Conseil National
de l’Ordre des Médecins (39% de femmes pour la « médecine
générale », 27% pour la « spécialité médecine générale ») et
inférieur aux chiffres de l’Observatoire National des Professions
de Santé (34.6% de femmes parmi les généralistes d’Ile de France
exerçant en cabinet).
La féminisation de la profession médicale sera de plus en plus
marquée. Ainsi, en 2008, l’ONDPS remarquait 72% de femmes
parmi les internes de médecine générale en Ile de France.
Age :
> 60 ans : 15 (32%)
50-60 ans : 17 (37%)
40-49 ans : 12 (27%)
< 40 ans : 2 (4%)
30
0
2
4
6
8
10
12
14
16
< 40 ans 40-50 ans 51-60 ans > 60 ans
homme
femme
Schéma 5
Il y a presque autant de médecins dans les tranches d’âge
« moins de 50 ans », « entre 50 et 60 ans » et « plus de 60 ans ».
Cette donnée est liée à la longue durée des études médicales. Les
médecins commencent leur activité libérale assez tardivement et
continuent bien après 60 ans, comme dans beaucoup d’activités
libérales. Le numerus clausus et la limitation de l’accès aux
études médicales ont réduit le nombre de médecins ayant
commencé leurs études après 1971, c’est à dire la tranche 50-60
ans.
Il existe un gradient âge-sexe avec une majorité d’hommes chez
les médecins âgés.
L’âge moyen en Seine et Marne est de 50 ans pour la
« médecine générale » et 53 ans pour la « spécialité médecine
générale » selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins,
plutôt plus dans cette étude. Une fois encore, les médecins
salariés ou les inactifs ne sont pas inclus dans cette étude.
L’ONDPS retrouve un âge moyen en Ile de France de 49.8 ans.
Année d’installation
31
année d'installation
0
2
4
6
8
10
12
14
<
1975
75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 >
2000
année d'installation
Schéma 6
On note un pic entre 1980 et 1984, ce qui correspond à une
installation il y a 20-25 ans. L’année d’installation était liée à
l’âge des médecins, cette corrélation est moins forte actuellement
avec un nombre croissant de remplaçants. La réalisation d’une
moyenne retrouve l’année 1984, mais la médiane se trouve plutôt
en 1982.
Environnement de travail
Urbain : 15 (33%)
Semi urbain : 18 (39%)
Rural : 13 (28%)
Les secteurs urbain (33%), semi urbain (39%) et rural (28%) sont
de proportion à peu près équivalente. Cette répartition provient de
l’environnement particulier de la zone étudiée avec plusieurs
zones urbaines dont l’agglomération de Fontainebleau-Avon et
celle de Nemours mais aussi des zones rurales (sud de
Montereau), souvent très boisées avec des villages ou des petites
villes disséminées.
Il n’est représentatif que de cette région.
32
Structure d’exercice
Cabinet individuel : 28 (61%)
Cabinet de groupe : 18 (39%)
Schéma 7
Une majorité (61%) travaille seule. Cette proportion ne semble
pas varier selon l’âge (64% chez les moins de 50 ans) mais par
contre le sexe féminin semble jouer en faveur des cabinets de
groupe (55% des femmes travaillent en groupe).
Compétences en allergologie, et si oui : lesquelles ?
Oui : 0
Non : 46 (100%)
Aucun médecin ne déclare de compétence en allergologie. On
peut relier ceci au fait que les études d’allergologie soient assez
récentes alors que la population ciblée est diplômée depuis
longtemps.
Allergie personnelle
Oui : 10 (22%)
Non : 36 (78%)
0
5
10
15
20
25
30
cabinet individuel cabinet de groupe
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
33
22% des médecins se déclarent allergiques. Toutes les allergies
étaient incluses, aussi bien médicamenteuses
qu’environnementales. On peut supposer que les médecins savent
poser ce diagnostic et qu’il s’agit d’allergie vraie.
On estime la part de la population qui a subi une réaction
allergique aux alentours de 30%.
b. Connaissances et Croyances
Quelle proportion de votre patientèle déclare être allergique à la
pénicilline?
< 1% : 0
01-05% : 31 (67%)
06-10% : 10 (22%)
11-25% : 05 (11%)
26-50% : 0
> 50% : 0
0
5
10
15
20
25
30
35
< 1 01 à 05 06 à 10 11 à 25 26 à 50 > 50
%
no
mb
re d
e r
ép
on
se
Schéma 8
Les 2/3 des médecins jugent que entre 1 et 5% de leurs patients
déclarent une allergie à la pénicilline, contre 1/3 qui évaluent cette
proportion entre 6 et 25%.
Nous avons vu dans la première partie que l’autodéclaration d’allergie à
la pénicilline par les patients se situe un peu en dessous de 10%. Dans
34
notre étude, les médecins généralistes estiment cette valeur entre 5 et 6
%. De nouveau, on peut supposer que les médecins généralistes
n’incluent ni les réactions secondaires ni les pseudo allergies, à moins
qu’il ne soient pas informés ou ne se souviennent pas de cet antécédent
chez leurs patients.
Parmi ceux-ci, quelle proportion a déjà été suivie par un allergologue?
< 1% : 17 (37%)
01-05% : 22 (48%)
06-10% : 03 (11%)
11-25% : 02 (4%)
26-50% : 01 (2%)
> 50% : 01 (2%)
85% des généralistes déclarent que la proportion de leurs patients
supposés allergiques et ayant consulté un allergologue ne dépasse
pas 5%.
Seulement 4% des généralistes auraient au moins un quart de
patients supposés allergiques qui auraient été évalués par un
allergologue, sans pour autant présager d’une exploration d’une
allergie à la pénicilline.
Pour quelle(s) raison(s) demanderiez vous un avis allergologique chez ce
type de patient?
décrit une réaction sévère : 22 (48%)
doute sur une allergie réelle / désir de documentation : 37
(80%)
demande du patient : 13 (28%)
doute sur la conduite à tenir : 5 (11%)
Le motif principal de demande d’avis allergologique est le « doute
sur une allergie réelle » pour 80% des médecins. Les médecins
35
attendent des allergologues qu’ils explorent les cas douteux. On
peut rapprocher cette information à l’organigramme de prise en
charge proposé en fin de première partie. Les généralistes écartent
les fausses allergies, interdisent les pénicillines chez les allergies
évidentes, et demandent l’avis des allergologues lorsque le
diagnostic est incertain.
Pour quelle(s) raison(s) ne demanderiez vous pas un avis allergologique?
0
5
10
15
20
25
30
35
superflu trop lourd trop long pas de correspondant
no
mb
re
Schéma 9
Nous voyons ici que près de 2/3 des généralistes estiment l’avis
allergologique inutile. Nous avons remarqué en première partie
que cet avis est bénéfique aussi bien d’un point de vue individuel
pour le patient que collectif pour la société. Il serait intéressant
d’expliquer en formation continue pour les généralistes l’intérêt
de cet avis.
Pendant la réalisation de cette étude, aucun allergologue n’était
installé dans la zone étudiée, la seule allergologue présente
auparavant ayant pris sa retraite en 2009. 3 allergologues sont
néanmoins installés en périphérie, une à Montereau et deux à
Melun. D’autres spécialistes sont installés dans un plus grand
périmètre, avec plusieurs services hospitaliers spécialisés à Paris,
à 70km de Fontainebleau. Cela semble suffire pour les
36
généralistes car seulement deux (4%) n’ont pas de correspondant
et 6 (13%) trouvent les délais trop longs.
Quelle proportion de la population française est réellement allergique à
la pénicilline ?
< 1% : 05 (11%)
01-05% : 26 (58%)
06-10% : 12 (27%)
11-25% : 01 (2%)
26-50% : 01 (2%)
> 50% : 0
non répondu : 01
0
5
10
15
20
25
30
35
< 1 01 à 05 06 à 10 11 à 25 26 à 50 > 50
%
no
mb
re patientèle
population française
Schéma 10
Les généralistes estiment ici que près de 5% des Français sont
réellement allergiques à la pénicilline, ce qui est plutôt plus que la
vérité. Les généralistes semblent relier la proportion de leurs
patients se déclarant allergiques à la proportion d’allergiques vrais
dans la population française.
37
Quelle est la proportion d’allergie croisée avec les céphalosporines ?
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
< 1 1 à 5 6 à 10 11 à 25 26 à 50 > 50
%
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Schéma 11
Concernat la proportion d’allergie croisée avec les
céphalosporines, les réponses sont assez variables. Nous avons
constaté que par rapport à la famille entière des céphalosporines,
les réactions arrivent dans 10-12% des cas, majoritairement avec
les céphalosporines de première génération. Dans notre étude, on
retrouve une moyenne proche de 15%.
On a donc ici au moins 37% de médecins surestimant les réactions
croisées, d’autant plus que les céphalosporines de première
génération sont de moins en moins employées, au bénéfice de la
deuxième et troisième génération.
Quels sont les signes cliniques en faveur d’une allergie à la pénicilline ?
Rash/érythème/exanthème : 29
Urticaire/prurit : 24
Oedème dont Quincke : 23
Choc/malaise/hypotension : 14
Trouble respiratoire : 6
Fièvre : 3
Céphalées : 1
Nausées : 1
38
Arthralgies : 1
Hépatite : 1
Syndrome de Lyell : 1
On a donc en premier plan les réactions cutanées peu spécifiques
mais très fréquentes (63% des médecins), puis les formes cutanées
plus typiques (52%), puis enfin les formes graves (50%).
Cette question, plus rédactionnelle que les autres, a obtenu des
réponses chez 44 médecins sur 46, dont 36 ont cité plusieurs
signes.
Dans quel délai arrivent les signes cliniques après la prise
médicamenteuse ?
< 20 minutes : 08 (18%)
21 – 60 minutes : 14 (30%)
1 - 4h : 05 (12%)
4 - 8h : 02 (5%)
8 - 24h : 05 (12%)
> 24h : 04 (9%)
variable : 07 (14%)
Schéma 13
Concernant les délais d’apparition des signes, les réponses
proposées dans le questionnaire ne correspondaient pas tout à fait
aux catégories de la classification de Lévine. Nous avons vu qu’il
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 1h 1-24h > 24h variable
39
n’y a pas de « bonne réponse », les délais pouvant changer selon
le type de réaction. D’ailleurs 7 médecins (14%) ont répondu que
ce délai était « variable ».
Néanmoins, les réactions les plus spécifiques (et les plus graves)
sont les réactions « immédiates » survenant dans l’heure. 48% des
médecins ont choisi ce délai. 29% ont parlé d’un délai entre 1 et
24h, ce qui correspond à une réaction « accélérée », et 9% de
réaction après 24h, ce qu’on peut considérer comme réaction
« retardée ».
Les généralistes ont donc l’idée de réactions rapides, ce qui
correspond aux réactions les plus spécifiques et les plus
dangereuses. Les réactions plus tardives sont souvent moins
spécifiques et donc moins évidentes à décrire comme allergiques
et à rattacher à la prise d’un antibiotique.
Êtes vous au courant de recommandations particulières concernant les
allergies à la pénicilline ?
Non : 36 (78%)
Oui : 10 (22%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
population
générale
praticien
allergique
praticien < 50
ans
praticien ayant
demandé un
avis allergo
praticien avec
>10% patients
allergiques
non
oui
Schéma 14
40
Pour mémoire, il n’existe aucune recommandation de la Haute
Autorité de Santé à propos des allergies aux pénicillines. Les
recommandations disponibles proviennent des sociétés savantes
américaines et européennes d’allergologie. Il existe aussi une
annexe à propos des patients allergiques à la pénicilline et
nécessitant une antibiothérapie au sein de recommandations de
l’AFSSAPS.
78% des médecins ne connaissent pas de recommandation
particulière concernant les allergies à la pénicilline. En analysant
la population étudiée en sous-groupe, on retrouve que les
médecins allergiques, jeunes, ou ayant beaucoup de patients
allergiques ne sont pas plus au courant que leurs confrères. Par
contre 3 médecins sur les 5 ayant demandé un avis allergologique
déclarent connaître les recommandations.
Pensez vous que la notion d'une allergie à la pénicilline est un frein à la
prescription d'antibiotique?
Non : 38 (83%)
Oui : 8 (17%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
population
générale
praticien
allergique
praticien < 50
ans
praticien ayant
demandé un
avis allergo
praticien avec
>10% patients
allergiques
non
oui
41
Schéma 15
83% des médecins ne sont pas gênés par la notion d’allergie pour
prescrire un antibiotique. En analysant les sous groupes de
médecins, seuls les praticiens allergiques paraissent encore moins
gênés (90%).
Les généralistes ont donc leur propre stratégie de prise en charge.
On peut imaginer qu’ils utilisent d’autres familles d’antibiotiques
pour palier au risque d’une pénicilline. Nous verrons plus loin
quels sont les antibiotiques prescrits.
c. Pratiques : A propos du dernier patient
44 patients ont été recensés par les généralistes. Les 2 médecins généralistes
n’ayant pas rempli cette partie du questionnaire ont précisé qu’ils n’avaient pas
eu de cas clinique depuis plusieurs mois.
Age
< 15 ans : 4
16-40 ans : 13
41-60 ans : 14
> 60 ans : 6
non répondu : 9
Moyenne : 40 ans
42
Schéma 16
Les âges variaient de 5 ans à 91 ans. La moyenne d’âge se situe
vers 40 ans. Cette valeur est un peu supérieure à celles retrouvées
dans les études. Cela peut être lié à l’échantillonnage peu
nombreux et d’origine française, par rapport aux études
étrangères. Les enfants sont peu nombreux, comme dans les
différentes études publiées.
Sexe
Femme : 26 (56 %)
Homme : 14 (30 %)
Non répondu : 6 (14 %)
femme
homme
non répondu
Schéma 17
Plus de 2/3 des patients sont des femmes.
Nombre par âge
0
2
4
6
8
10
12
14
16
< 15 ans 15 - 40 ans 40-60 ans > 60 ans non répondu
43
On retrouve donc la même tendance que dans les séries à plus
grande échelle, où cette proportion peut monter jusqu’à 70%. Ces
études calculent que les femmes sont plus consommatrices
d’antibiotiques que les hommes.
Aucun déterminant génétique lié au sexe n’a encore été retrouvé.
Savez vous quel type de réaction avait eu lieu?
Oui : 25 (54 %)
Non : 19 (42 %)
Non répondu : 2 (4 %)
Seulement la moitié des généralistes ont répondu positivement à
cette question. Cela peut être dû à un manque de souvenir de la
part du patient ou bien un manque de curiosité de la part du
médecin.
Motif de consultation:
Angine : 14 (31 %)
Bronchite : 8 (17 %)
Sinusite : 3 ( 7%)
Rhinopharyngite : 3 (7 %)
Infection urinaire : 2 (4 %)
Pneumonie : 1 (2 %)
Otite : 1 (2 %)
Autre : 6 (13 %)
Non précisé : 8 (17 %)
38 motifs ont été décrits, dont une majorité d’infection de la
sphère O.R.L. (21 soit 55% des motifs). Les angines viennent en
tête avec 31% des questionnaires. Les bronchites occupent la
deuxième place (17%).
Certains résultats sont assez surprenants.
La question précisait qu’il devait s’agir de patients nécessitant une
antibiothérapie. 3 rhinopharyngites et deux « affections ORL » ont
44
néanmoins été citées. Un médecin parle de prévention per FOGD
(fibroscopie oeso gastro duodénale), on peut supposer qu’il s’agit
d’un patient avec une valve cardiaque (ou alors d’une indication
qui n’est plus d’actualité). Un généraliste parle de la prévention de
l’endocardite d’Osler mais il ne précise pas le contexte. Cette
étude ciblait les patients allergiques à la pénicilline mais plusieurs
motifs ne relèvent pas en première intention d’un traitement par
pénicilline. Ainsi on peut citer une pulpite et deux cystites.
Néanmoins, un généraliste précise que la cystite était uniquement
sensible aux céphalosporines et au Trimetoprime et il a prescrit
une céphalosporine.
Quel type de réaction le patient avait il présenté ?
Erythème/éruption/rash : 18
Urticaire : 11
Œdème de Quincke : 6
Bronchospasme : 1
Diarrhée : 1
Nausées : 1
Non répondu : 12
erythème
urticaire
Œdème de Quincke
diarrhée
nausée
bronchospasme
non répondu
Schéma 18
La réaction la plus fréquente est l’érythème (ou rash) rapportée
dans 18 cas sur 37 soit près de la moitié des réponses. 11
45
urticaires ont été décrites, et pas moins de 6 oedèmes de Quincke
(16% des réponses). On peut imaginer que les réactions sévères
sont plus facilement mémorisées et décrites aux médecins que les
réactions plus modérées, ce qui peut expliquer ce fort taux.
Un seul patient aurait subi un bronchospasme.
Un patient parle de nausées et un de diarrhées, signes peu
évocateurs d’allergie. On peut se demander si le médecin ne
confond pas allergie et intolérance aux antibiotiques.
12 questionnaires ne sont pas remplis soit près d’un quart. On ne
peut malheureusement pas savoir qui, du médecin ou du patient,
ne se souvenait plus de la réaction subie. Cela confirme les études
publiées où un nombre toujours important de patients ne se
souviennent pas des signes de leur allergie. D’ailleurs plusieurs
des érythèmes sont précisés « dans l’enfance ».
Quel était le médicament incriminé ?
Amoxicilline : 25 (54 %)
Amoxicilline + Acide Clavulanique : 6 (13 %)
Ampicilline : 4 (9 %)
Non précisé : 11 (24 %)
Schéma 19
Nombre de réponses
0
5
10
15
20
25
30
Amoxicilline AUGMENTIN Ampicilline non précisé
46
L’amoxicilline arrive en tête des médicaments à risque avec plus
de la moitié des réponses (54%). L’amoxicilline avec acide
clavulanique est cité dans 13% des cas. Vient ensuite l’ampicilline
avec 9%.
7 questionnaires n’ont pas été remplis pour cette réponse et 4
médecins ont répondu « pénicilline » sans plus de précision, soit
24% de questionnaires non précisés. Il s’agit souvent de réactions
anciennes, dans l’enfance, mal étiquetées.
L’allergie vous était-elle connue ?
Oui : 19 (41 %)
Non : 22 (48 %)
Pas de réponse : 5 (11 %)
Moins de la moitié des généralistes étaient au courant de cette
allergie. On ne sait pas si ces allergies sont récentes ou non, mais
on peut supposer que la majorité est ancienne. Il est peu probable
qu’il s’agisse à chaque fois d’une réaction survenue lors de la
dernière prise d’antibiotique.
S’agit il d’un défaut de déclaration de la part des patients ou d’un
oubli de la part des médecins ? Là encore, on ne sait pas s’il s’agit
d’une première consultation ou si le généraliste connaissait déjà le
patient.
L’allergie était-elle documentée ?
Oui : 2 (4 %)
Non : 39 (85 %)
Pas de réponse : 5 (11 %)
Seulement 2 réactions étaient documentées, soit 4%. Il s’agissait
dans les deux cas d’antécédents d’œdème de Quincke, à la
pénicilline et à l’amoxicilline. Les deux étaient au courant de cette
allergie et avaient répondu estimer la notion d’allergie à la
pénicilline être un frein à la prescription d’une antibiothérapie. En
étudiant les réponses des 7 autres médecins partageant cette
47
opinion, 5 connaissaient l’allergie mais aucune exploration n’avait
été réalisée.
Le patient déclare- t-il d’autres allergies médicamenteuses ?
Oui : 9 (20 %)
Non : 32 (70 %)
Pas de réponse : 5 (10 %)
70% des patients n’ont pas d’autre allergie médicamenteuse. 5
questionnaires sont restés sans réponse, ce qui laisse 20% de
patients polyallergiques.
Le nombre d’autres allergies n’était pas précisé. Il serait
intéressant de savoir s’il s’agit d’un ou plusieurs autres
antibiotiques, ou bien d’autres molécules. Sur ces 9 cas, un seul
avait déjà vu un allergologue et un seul médecin a orienté son
patient pour compléter le bilan. Il serait dans l’intérêt des 7
patients restants de refaire le point de ces allergies multiples avec
un allergologue. Examinons ces cas.
Deux médecins n’ont pas demandé d’avis faute d’allergologue de
proximité et un car sa patiente était trop âgée pour aller en voir un.
Il semble que ce problème démographique soit donc important.
Un médecin n’a pas répondu.
Un autre n’a pas demandé d’avis car cela n’apportait « aucun
bénéfice clinique ». Nous avons vu plus haut qu’il existe un
bénéfice financier et microbiologique indéniable à utiliser des
pénicillines lorsque celles-ci sont indiquées, par rapport à d’autres
molécules. Ces bénéfices ne sont effectivement pas cliniques mais
ne sont pas négligeables pour autant. Et l’efficacité bactéricide
d’une pénicilline sur certains germes est bien meilleure que l’effet
bactériostatique d’un macrolide comme il l’a prescrit, pour une
rhinopharyngite.
Le dernier médecin n’a pas demandé d’avis car le diagnostic était
« déjà posé ». La patiente, qui n’avait pas vu d’allergologue, avait
48
subi une « chaleur avec sensation laryngée », signes peu
spécifiques d’une allergie. Ce médecin a traité sa bronchite par du
Trimetoprime, médicament connu pour être fréquent pourvoyeur
d’allergie et de réactions secondaires potentiellement sévères. Un
avis allergologique pourrait infirmer ou confirmer cette allergie et
orienter ce médecin dans sa prescription.
Le patient déclare-t-il des allergies environnementales ?
Oui : 9 (20 %)
Non : 32 (70 %)
Pas de réponse : 5 (10 %)
oui
non
pas de réponse
Schéma 20
Concernant les allergies environnementales, on retrouve le même
chiffre de 20% d’allergiques. Nous avons déjà observé qu’il
n’existait pas d’augmentation du risque d’allergie à la pénicilline
chez les atopiques, mais que souvent les réactions sont plus
sévères.
Sur les 9 patients avec des allergies environnementales, 3 avaient
également des allergies médicamenteuses. Le médecin du premier
avait demandé un avis allergologique.
Le deuxième patient est celui dont le diagnostic était « déjà
posé ».
Le dernier médecin n’a pas donné d’antibiotique pour une
« affection ORL » et n’a pas demandé d’avis allergologique car
49
les symptômes étaient « peu sévères ». Cette attitude est tout à fait
licite pour une probable virose, on peut cependant se demander
quelle serait l’attitude de ce médecin en cas d’affection plus grave
chez ce malade à risque.
Les six derniers patients ayant des allergies environnementales
sans allergie médicamenteuse ont les profils suivants :
Le premier médecin a orienté son patient sur sa demande, et lui a
donné un sulfamide pour traiter une bronchite.
Le deuxième médecin n’a pas pu adresser son patient à
l’allergologue car le patient a refusé ; il a donc prescrit de la
Prystinamycine en prévention de l’endocardite d’Osler.
La Société Européenne de Cardiologie a émis des nouvelles
recommandations en 2009 à propos de la prévention des
endocardites d’Osler. La seule indication est un geste
buccodentaire à risque. En cas d’allergie, ou tout du moins
d’urticaire ou d’anaphylaxie après une prise d’amoxicilline, le
seul antibiotique proposé est la clindamycine, 600mg 30 à 60
minutes avant le geste. Les tests allergologiques seraient d’autant
plus intéressants que le patient raconte une histoire d’ « éruption
cutanée dans l’enfance », qui a peu de chances d’être une allergie.
Des tests négatifs permettraient de lui redonner des pénicillines et
de gagner en efficacité aussi bien sur le plan médical que sur le
plan financier. En outre, la prystinamycine est parfois mal tolérée
sur le plan digestif.
Quel antibiotique avez-vous prescrit?
Macrolide : 22 (48 %)
Céphalosporine : 4 (09 %)
Prystinamycine : 3 (7 %)
Quinolone : 1 (2 %)
Trimetoprime : 1 (2 %)
Sulfamide : 1 (2 %)
Pénicilline : 1 (2 %)
50
Pas d’antibiothérapie : 6 (13 %)
Pas de réponse : 7 (15 %)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ang
ine
Bro
nchite
Sinus
ite
Rhin
ophar
yngite
Cys
tite
Otite
Aut
re
Non
préc
isé
pénicilline
pas d'antibiotique
bactrim
quinolone
sulfamide
prystinamycine
cephalosporine
macrolide
Schéma 21
Plus de la moitié (57%) des antibiotiques de remplacement sont
des macrolides. Les généralistes les considèrent comme les
molécules de choix pour les angines (12 sur 14 cas) et les
bronchites (6 pour 8 cas).
Un cas a été prescrit pour un parodontite bactérienne. En relisant
les recommandations, les macrolides sont, avec la prystinamycine,
les antibiotiques de choix en première intention en cas d’allergie à
la pénicilline.
Il est rappelé que, conformément aux recommandations de
l’AFSSAPS, la bronchite de l’enfant ou de l’adulte sain ne
nécessite pas d’antibiothérapie dans un premier temps. Les
intérêts prouvés de l’antibiothérapie dans les angines à
streptocoque A sont de diminuer la durée des signes de 24h et de
limiter la dissémination à l’entourage.
En cas d’allergie à la pénicilline, le traitement recommandé par
l’AFSSAPS des angines avec un test de diagnostic rapide positif
est une céphalosporine orale : cefpodoxime-proxétil (Orelox®) ou
céfuroxime-axétil (Zinnat®). En cas d’allergie à l’ensemble des
51
béta lactames, on pourra prescrire un macrolide après prélèvement
bactériologique pour établir un antibiogramme. Il est rappelé que
le nombre de souches de staphylocoques résistantes aux
macrolides augmente de façon inquiétante.
Concernant les décompensations de BPCO, seules les plus sévères
(VEMS < 50% ou dyspnée d’effort) sont traitées et seulement en
cas « d’expectorations franchement purulentes verdâtres ». Si
l’amoxicilline ne peut être utilisée, on peut choisir entre le
céfuroxime-axétil, le cefpodoxime-proxétil, le céfotiam-hexétil,
un macrolide, la pristinamycine ou la télithromycine. Le choix
d’un macrolide est donc justifié dans cette indication.
4 médecins ont prescrit une céphalosporine soit 10% des
prescriptions. Les 4 pathologies étaient une sinusite, une cystite,
une otite d’une fille de 7 ans et un cas non précisé.
Nous avons déjà vu le cas de la cystite à E.Coli résistant. Les
sinusites bactériennes et les otites moyennes aigües peuvent être
traitées par céphalosporine en 1ère
intention, notamment le
cefpodoxime-proxétil et le céfuroxime-axétil. Les effets subis liés
à l’allergie étant une diarrhée et une éruption non précisée, on
peut remettre en cause ces deux diagnostics d’allergie. Dans tous
les cas, nous avons vu que pour les céphalosporines de 2e et 3
e
génération il n’y avait pas plus de risque d’allergie en cas
d’allergie avérée à la pénicilline. Ces prescriptions sont donc tout
à fait valides.
En 3e place, on trouve la prystinamycine avec 3 prescriptions pour
une sinusite, une griffure de chat et une prévention de
l’endocardite d’Osler.
Concernant les sinusites bactériennes, l’utilisation de la
prystinamycine est indiquée en cas d’allergie à la famille des bêta
lactamines ; en cas d’allergie isolée aux pénicillines on préférera
une céphalosporine de deuxième génération.
52
Une antibiothérapie pour une « griffure de chat » ne concerne à
priori pas la Lymphoreticulose Bénigne d’Inoculation ou Maladie
des Griffes du Chat, qui survient 7 à 60j après griffure. On peut
supposer qu’il s’agit plutôt d’une plaie infectée à Staphylocoque
ou Streptocoque, la prystinamycine est indiquée en 2e intention
après l’amoxicilline.
Nous avons déjà noté la prescription de trimetoprime pour une
bronchite, on ajoutera une prescription de sulfamide pour une
autre bronchite et une quinolone pour une sinusite. Ces trois
prescriptions sont hors recommandations, allergie à la pénicilline
ou non.
Nous rappellerons qu’un seul médecin a prescrit une pénicilline
pour un syndrome infectieux chez un enfant de 5 ans, sans plus de
détail.
Enfin, six médecins ont choisi de ne pas donner d’antibiotique.
Les diagnostics liés étaient une rhinopharyngite, une cystite chez
une femme âgée, deux angines, une affection ORL. Le dernier cas
était en fait une consultation secondaire à un bronchospasme lié à
une anesthésie générale. Le généraliste a orienté la patiente pour
réaliser des tests allergologiques.
Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie en cas de
rhinopharyngite, et elle n’est pas forcément systématique pour les
angines à streptocoque A. La cystite est un cas plus étrange.
L’antibiothérapie semble indiquée mais le généraliste n’a pas
voulu en prescrire. Peut être ne s’agit il pas d’une réelle infection
mais d’une leucocyturie ou d’une colonisation sur sonde.
Au total, entre 9 et 21 prescriptions sur 39 semblent correctes, le
manque de données ne permettant pas de préciser.
53
Avez-vous orienté le patient vers un allergologue?
Oui : 5 (11 %)
Non : 36 (78 %)
Pas de réponse : 5 (11 %)
oui
non
pas de réponse
Schéma 22
Pourquoi ?
o Réponse : non
Inutile/sans intérêt : 8
Autres traitements disponibles : 7
Refus du patient : 4
Pense qu’il n’y a pas d’allergie : 4
Pas de correspondant de proximité : 4
Patient trop âgé : 2
Diagnostic déjà posé : 1
Pas de réponse : 6
54
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ensemble des médecins
inutile
autre traitement possible
refus du patient
pense qu'il n'y a pas
d'allergie
pas de correspondant
patient trop âgé
diagnostic déjà posé
pas de réponse
Schéma 23
o Réponse : oui
Compléter le bilan : 2
Allergie vraie ? : 2
Demande de la patiente : 1
Seulement 5 généralistes (11%) ont demandé un avis
allergologique.
Ces médecins sont tous des hommes, plutôt âgés (2 entre 50 et 60
ans et 3 ont plus de 60 ans) et travaillant en ville (4 milieu urbain
pour 1 semi urbain). 3 travaillent en cabinet de groupe, 2 en cabinet
individuel. 3 déclarent être au courant de recommandations, mais
un seul juge l’allergie à la pénicilline être un frein à la prescription
antibiotique.
A propos des diagnostics, on trouve 2 angines, une bronchite, une
pneumonie et le cas de bronchospasme post anesthésie. Les angines
ont été traitées par macrolide et la bronchite par sulfamide.
Deux médecins ont demandé l’avis pour documentation et deux
pour « éliminer une allergie ». Le dernier avis était sur demande de
la patiente.
De l’autre côté, 36 médecins (78%) n’ont pas demandé d’avis pour
diverses raisons.
Dans un cas, le diagnostic d’allergie était déjà posé.
55
Dans quatre cas, le médecin a réfuté l’hypothèse d’une allergie.
Cela est tout à fait compréhensible quand on sait que seulement 10
% des patients supposés allergiques le sont vraiment. Trois n’ont
pas donné d’antibiotique mais le quatrième a quand même donné un
macrolide.
Deux médecins ont refusé du fait de l’âge avancé de leur patient (80
et 87 ans). On peut relier ceci aux quatre médecins qui n’ont pas de
correspondant de proximité. Effectivement, le manque
d’allergologue (aucun dans la zone étudiée, une à Montereau et
deux à Melun, soit trois allergologues pour 350-400 000 habitants)
est évident. Il existe peu de chiffres sur la densité des allergologues,
mais on estime leur nombre en France Métropolitaine à 1500, soit
entre 2 et 3 allergologues pour 100 000 habitants. Nous sommes
donc bien en dessous de la moyenne française, déjà considérée
comme insuffisante. Pour rappel, la densité des médecins tout
confondu à Paris est de 742 contre 223 en Seine et Marne pour 100
000 habitants. Il existe donc un réel problème de démographie
médicale, qui risque d’être aggravé dans les années à venir si l’on
en croit les prévisions du Ministère de la Santé et des Sports. Celui-
ci prévoit une baisse de 25% de la densité médicale en Ile de France
entre 2006 et 2030 avec un nadir vers 2019.
Quatre médecins n’ont pas demandé d’avis à cause d’un refus du
patient. Il est essentiel de respecter l’avis du patient et de créer un
lien de confiance et de compréhension avec la patientèle, mais il est
tout autant important, surtout en tant que professionnel de santé, de
l’informer sur l’intérêt d’un tel avis et sur les risques encourus liés à
l’exclusion des pénicillines ou au contraire à la réintroduction de
pénicilline sans tests préalables. On ne sait malheureusement pas ici
si une telle information a pu être délivrée ou non.
Enfin huit médecins ont considéré l’avis allergologique sans intérêt,
et sept n’en ont pas demandé car ils avaient d’autres traitements
disponibles. Nous avons remarqué dans la deuxième partie que ces
56
prescriptions alternatives étaient souvent non recommandées
comme les macrolides pour les angines. D’un point de vue
individuel, on pourrait gagner en efficacité en réintroduisant pour
90% de ces patients les pénicillines. Des tests allergologiques
négatifs permettraient de donner aux patients réfractaires des
arguments pour reprendre une pénicilline. Pour les rares patients
réellement allergiques, on pourrait explorer cette allergie et
proposer une désensibilisation ou bien exclure sûrement et
définitivement les pénicillines.
D’un point de vue collectif, on gagnerait en coût de prescription et
au niveau de la résistance des flores bactériennes.
3. DISCUSSION
Cette étude a ses limites et ses défauts. Tout d’abord, le mode de recueil des données est
purement déclaratif. Les informations recueillies ne dépendent que de la bonne volonté et
de l’honnêteté des généralistes (volontariat).
En outre, le nombre de questionnaires recueillis reste limité et ne permet en aucun cas
d’élargir les résultats à une plus grande échelle. Les données particulières de la zone
étudiée et de ses médecins ne seront pas extrapolables dans une autre zone. On imagine
aisément que dans une ville comme Paris les réponses seront différentes.
De plus, il existe un flou entre les recommandations de la part des allergologues et
l’absence de recommandation dédiée de la part de la Haute Autorité de Santé. On peut
craindre un conflit d’intérêt provenant des allergologues qui préféreront prendre en charge
eux même les allergies plutôt que de laisser les généralistes le faire. Toute décision reste
donc sujette à controverse. Néanmoins, le nombre important d’études à ce sujet et
l’avancée rapide des données sur les allergies rendraient tout à fait intéressante une
formation continue pour les généralistes sur ce thème.
Les généralistes ayant répondu à cette étude sont en majorité des hommes,
proportionnellement plus que la moyenne nationale, d’âge moyen supérieur à 50 ans,
57
comme dans le reste de la France. Ils travaillent en majorité seuls, a peu près autant en
secteur urbain, semi urbain que rural. Aucun ne déclarait de compétence en allergologie
mais 22% souffrait d’allergie quelle qu’elle soit, ce qui est comparable aux chiffres de la
population française. Lorsqu’on essaie d’analyser les réponses en divisant les médecins en
sous groupe, il n’existe pas de différence significative quant au sexe, à l’âge, ou à une
allergie personnelle.
Du point de vue des croyances, il faudrait tout d’abord rappeler l’intérêt de ce sujet. Chez
85% des généralistes, moins de 5% de leurs patients allergiques à la pénicilline ont vu un
allergologue. Les 2/3 des médecins estiment inutile la consultation allergologique et la
moitié d’entre eux n’était pas au courant de l’allergie de leur patient, peut-être en partie à
cause d’un manque de curiosité, ou d’un oubli.
Aussi bien d’un point de vue individuel que d’un point de vue collectif, la recherche d’une
allergie est bénéfique. On rouvrira au patient non allergique la possibilité de traitements
antibiotiques plus adaptés que ceux de deuxième intention, alors que le patient réellement
allergique se verra confirmer son diagnostic ce qui permettra d’éviter une réaction
potentiellement grave dans le futur. L’écologie bactérienne serait moins perturbée et des
résistances devraient diminuer. Les coûts économiques des soins seront diminués sans
pour autant diminuer la qualité, tout au contraire.
Si l’on compare les connaissances des médecins par rapport aux données actuelles de la
science, il existe une majorité de bonnes réponses. Les médecins estiment en moyenne que
5% des patients sont allergiques, ce qui est plus que dans les études, mais avec une
autodéclaration de la part des patients un peu plus importante. Il y a donc un tri parmi les
patients entre les vrais allergies et les fausses. Par contre, plus d’1/3 (37%) surestime les
allergies croisées avec les céphalosporines.
Lorsqu’on aborde le sujet des signes cliniques évocateurs d’allergie, 63% citent des
réactions cutanées peu spécifiques, 52% des formes cutanées spécifiques, 50% des formes
graves. Quant aux délais, 48% des généralistes évoquent les réactions immédiates (dans
l’heure) qui sont les plus spécifiques et les plus graves.
Le rôle du généraliste étant primordial, il est important que celui-ci sache déceler le risque
allergique sévère et l’explorer au cours de son entretien avec le patient. Les événements
seront toujours plus récents et donc plus détaillés et précis au cours de la consultation avec
58
le généraliste qu’après un délai plus ou moins important suivant les disponibilités des
allergologues.
C’est dans l’intérêt du généraliste d’évaluer ce risque car il sera a priori le principal
prescripteur d’antibiotique du patient.
Il faut bien evidemment que le médecin sache écarter les fausses allergies et ne confonde
pas allergie et intolérance, ce qui ne semble pas évident pour tous.
En comparant cette fois l’échantillon de patients par rapport aux études publiées, on
retrouve beaucoup de similitudes avec quelques variations.
L’âge moyen est de 40 ans, contre des valeurs entre 30 et 37 ans, et il existe à chaque fois
une majorité de femmes.
L’avis de l’allergologue sera d’autant plus intéressant que vingt pour cent des patients
auraient d’autres allergies médicamenteuses et vingt pour cent auraient aussi des allergies
environnementales. Une minorité de ces patients polyallergiques avait bénéficié d’une
consultation allergologique. Seulement 4% des allergies à la pénicilline avait été exploré.
Quant aux pratiques des médecins, 83% ne se sentent pas gênés dans leur prescription par
une notion d’allergie à la pénicilline. Pourtant, en étudiant les antibiotiques cités, moins de
la moitié sont prescrits avec une bonne indication (et cette étude ne demandait ni la durée
ni la posologie qui étaient peut-être aussi fausses). Plus d’un médecin sur deux prescrit un
macrolide, ce qui n’est pas toujours une bonne solution.
Seulement 11% ont adressé leur patient vers l’allergologue, soit pour poser un diagnostic,
soit pour réaliser le bilan d’une allergie.
Nous avons vu que les médecins généralistes sont souvent les premiers interlocuteurs
médicaux des patients ayant souffert d’une allergie ; ils sont aussi au centre du dispositif
de coordination du parcours médical du patient. Cela rend leur rôle prépondérant et
nécessaire dans la prise en charge des patients allergiques. Une bonne coordination entre
les généralistes et les allergologues est donc importante pour les patients.
Ainsi, pour pouvoir éduquer les patients à leur pathologie et soigner efficacement les
allergies, il serait utile de proposer des sessions de formation continue sur les différentes
stratégies thérapeutiques à mettre en place en fonction des cas cliniques. Les rôles de
l’allergologue et du généraliste seraient mieux définis et ceux-ci seraient alors plus
efficaces.
59
Un problème crucial se pose ici : le manque d’allergologue. Il y a de moins en moins
d’allergologues et la moyenne d’âge est de plus en plus élevée. Les allergologues partant à
la retraite ne sont pas remplacés et les patients se retrouvent obligés soit d’attendre
plusieurs mois pour obtenir un rendez vous, soit de se déplacer sur Paris. Les risques
inhérents aux tests allergologiques sont en faveur d’un déplacement vers un centre
hospitalier parisien, ce qui complique la prise en charge.
Une solution proposée outre Atlantique pourrait être de déléguer certains tests cutanés,
ceux pour la pénicilline étant bien codifiés et utilisés depuis longtemps, aux médecins
généralistes qui seraient intéressés de se former à ce type de pratique. Une étude a montré
que ces tests pouvaient être réalisés par des urgentistes et permettaient de poser un
diagnostic en trente minutes [33]. Le risque de récidive de réaction immédiate en cas de
tests négatifs est inférieur à quatre pourcent, valeur comparable au risque de la population
générale [14].
60
CONCLUSION
L’allergie à la pénicilline est donc une pathologie moins fréquente qu’on ne le croit, mais les
patients se déclarant allergiques restent un problème pour les médecins généralistes car les
pénicillines demeurent un des médicaments les plus prescrits.
La prise en charge des patients de cette étude par leur médecin mériterait une optimisation
pour améliorer la qualité des soins et mieux maitriser à la fois les dépenses de santé et les
résistances bactériologiques. Même si les connaissances générales des généralistes ne sont pas
mauvaises, des progrès sont à faire. Moins d’un médecin sur deux était au courant de
l’allergie de son patient, soit par oubli soit par manque de curiosité. La majorité des médecins
surestime le nombre d’allergies réelles. En pratique, il existe un décalage : les médecins ne
prennent aucun risque pour leurs patients sur le plan individuel et ne prescrivent pas de
pénicilline, même si la notion d’allergie est probablement fausse, ce qui entraîne des
conséquences d’un point de vue collectif. Il faudrait ici de la rigueur dans les entretiens lors
des consultations, surtout avec les nouveaux patients.
Pour cela, il suffirait d’organiser des formations de mise à jour portant sur le bon usage des
antibiotiques et sur les intérêts de l’exploration des suspicions d’allergie aux pénicillines. Les
allergies croisées avec les céphalosporines sont largement surestimées, de nombreux
médecins seraient interessés de pouvoir les utiliser. Jouer la carte de la prudence en
prescrivant systématiquement un macrolide n’est pas forcément un service à rendre au patient.
Un rappel des recommandations avec des conseils adaptés permettrait à certains médecins de
mettre à jour leurs connaissances, et à d’autres de mieux corréler leurs pratiques avec ce
savoir.
Enfin, un arbre décisionnel simple avec un rôle bien défini de l’allergologue et un
correspondant disponible permettrait de mettre en place une stratégie efficace de prise en
charge.
Le médecin généraliste a une place essentielle en évaluant en premier la probabilité d’allergie
vraie et en dirigeant le patient vers un correspondant de confiance en cas de doute.
La majorité des médecins estime cet avis superflu car ils en ignorent les bénéfices attendus.
61
On pourra aussi peut être proposer dans l’avenir de former les principaux prescripteurs
d’antibiotiques à l’utilisation de tests rapides diagnostics d’allergie à la pénicilline.
Cette étude n’avait pas pour vocation de prouver des résultats scientifiques ou de juger les
compétences des généralistes mais plutôt d’évaluer les attentes de ces médecins afin de
pouvoir améliorer leur pratique. Les faibles effectifs ne permettent pas de conclure ou de
généraliser les données recueillies mais peuvent être un point de départ à une enquête de plus
grande ampleur.
62
BIBLIOGRAPHIE
1. ARTICLES
[01] Apter AJ, Kinman JL, Bilker WB, et al. Represcription of penicillin after allergic-like
events. J. Allergy Clin. Immunol. 2004 ;113,764–770
[02] Apter JA, Schelleman H, Walker A, et al. Clinical and genetic risk factors of self
reported penicillin allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008;122:152–158
[03] Barberan J, Mensa J, Farinas C, Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en
pacientes alergicos a antibiotico betalactamicos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82
[04] Blanca M, Romano A, Torres MJ, et al. Update on the evaluation of hypersensitivity
reactions to betalactams. Allergy. 2009;64(2):183-93
[05] Brockow K, Romano A, Blanca M, et al. General considerations for skin test procedures
in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy. 2002;57(1):45-51
[06] Borch JE, Andersen KE, Bindslev-Jensen C, The prevalence of suspected and challenge-
verified penicillin allergy in a university Hospital population. Basic & Clinical Pharmacology
& Toxicology. 2006;98:357-362
[07] Bousquet PJ, Kvedariene V, Co-Minh HB et al. Clinical presentation and time course in
hypersensitivity reactions to beta-lactams. Allergy 2007;62:872-876
[08] Bousquet PJ, Demoly P, une synthèse sur l’épidémiologie des hypersensibilités
médicamenteuses. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2005;45:626-632
[09] Branellec A, Thomas M, Fain O, et al. Frequency of self-reported penicillin allergy in the
area of Seine-Saint-Denis (France). Rev Med Interne. 2008;29(4):271-6
[10] Chaabane A, Aouam K, Boughattas NA, Chakroun M. Allergy to betalactams: myth and
realities. Med Mal Infect. 2009;39(5):278-87
[11] Demoly P, prise en charge des suspicions d’allergies aux antibiotiques Rev Fr Allergol
Immunol Clin 2008;48:S32-S38
[12] Demoly P, Bousquet J. : Epidemiology of drug allergy. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2001;1:305-310
[13] Dodek P., Phillips P. Questionable history of immediate-type hypersensitivity to
penicillin in Staphylococcal endocarditis: treatment based on skin-test results versus empirical
alternative treatment - A decision analysis. Clin Infect Dis. 1999; 29:1251-1256
63
[14] Gruchalla RS, Pirmohamed M. antibiotic allergy. N Engl J Med 2006;354:601-9
[15] Gruchalla RS. Understanding drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(6):637-644
[16] Haouichat H, Guénard L, Bourgeois S. Skin tests in the investigation of penicillin
allergy. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2002;42:779-792
[17] Harris AD, Sauberman L, Kabbash L, et al. : Penicillin skin testing: a way to optimize
antibiotic utilization. The American Journal of Medecine.1999;107:166-168
[18] Johnson JR. Reply about practical aspects of choosing antibiotic therapy for patients with
a reported antibiotic allergy. Clin Infect Dis. 2002;35(12):1573-4
[19] Josephson AS. Penicillin allergy: a public health perspective. J Allergy Clin Immunol.
2004;113(4):605-6
[20] Lin RY, A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med. 1992;152(5):930-7
[21] Macy E, Poon Ky T. Self reported antibiotic allergy incidence and prevalence: age and
sex effects. The American journal of medecine. 2009;122(8):778e1-7
[22] Macy E. Elective penicillin skin testing and amoxicillin challenge: effect on outpatient
antibiotic use, cost, and clinical outcomes. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102:281–285
[23] MacLaughlin E. J., J. J. Saseen & D. C. Malone: Costs of betalactam allergies: selection
and costs of antibiotics for patients with a reported beta-lactam allergy. Arch. Fam. Med.
2000, 9, 722–726
[24] Malinovsky JM, Vervloet D, Laxenaire MC. Are there risk factors of allergic reactions
related to patient factors, to drugs, techniques of use? Predictive indications. Ann Fr Anesth
Reanim. 2002;21(1):129-150
[25] Mínguez MA, Zapatero L, Caloto M, et al. A study of allergy to penicillin antibiotics in
1995 in the Child Allergy Department of the Gregorio Marañón University hospital.
Allergologia et Immunopatholgia. 26(2):43-46
[26] Park MA, Li JT. Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc.
2005;80(3):405-10
[27] Pichichero ME. safe use of selected cephalosporins in peni allergic patients: a meta
analysis ORL 2007;136:340-347
[28] Pichichero ME. Recommendation for Prescribing Cephalosporin Antibiotics for
Penicillin-Allergic Patients. Pediatrics 2005;115:1048-1057
[29] Ponvert C, Le Clainche L, de Blic J, et al. Allergy to beta-Lactam Antibiotics in
Children. Pediatrics 1999;104(4) 1999:e45
[30] Ponvert C, Scheinmann P. Allergic and pseudo-allergic reactions to betalactam
antibiotics, Arch Pediatr. 2003;10(7):658-65
64
[31] Pumphrey RS. under reporting of antibiotic anaphylaxis may put patients at risk. Lancet
1999 ;353 :1157-1158
[32] Raevens N, Allergie aux pénicillines: au delà du flou artistique. Revue Med Gén.
2006;234:302-309
[33] Raja AS, Lindsell CJ, Bernstein JA, et al. The use of skin testing to assess the prevalence
of penicillin allergy in an emergency department setting. Annals of emergency medicine.
2009;54(1):72-77
[34] Robinson JL, Hameed T, Carr S, Practical aspects of choosing an antibiotic for patients
with a reported allergy for an antibiotic. Clin Infect Dis. 2002;35(1):26-31
[35] Romano A, Quaratino D, Papa G, et al. Aminopenicillin allergy. Arch Dis Child.
1997;76(6):513-7
[36] Rosário NA, Grumach AS, Allergy to beta-lactams in pediatrics: a practical approach, J
Pediatr (Rio J). 2006;82(5):S181-8
[37] Sade K., Holtzer I., Levo Y., Kivity S. The economic burden of antibiotic treatment of
penicillin-allergic patients in internal medicine wards of a general tertiary care hospital Clin
Exp Allergy 2003;33:501-506
[38] Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW, Is this patient allergic to penicillin ? JAMA,
2001 ;285(19) :2498-2505
[39] Serrano R, Capdevila JA, Mensa J, Barberán J. Multicenter national survey on infection
management in patients with penicillin allergy, Rev Esp Quimioter. 2009;22(1):10-9
[40] Silva R, Cruz L, Botelho C, et al. Work up of patients with history of beta-lactam
hypersensitivity, Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37(4):193-7
[41] Solensky R. Hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics, Clin Rev Allergy
Immunol. 2003;24(3):201-20
[42] Surtees SJ, Stockton MJ, allergy to penicillin: fable or facts? BMJ 1991;302:1151-1152
[43] Torres MJ, Blanca M, Fernandez J, et al. Diagnosis of immediate allergic reactions to
beta-lactam antibiotics Allergy 2003;58:961-972
[44] Wickern GM, Nish WA, Bitner AS, Freeman TM. Allergy to beta-lactams: a survey of
current practices, J Allergy Clin Immunol. 1994;94(4):725-31
[45] Wyatt Jonathan P. Patients' knowledge about their drug allergies, Accid Emerg Med
1996;13:114-115
[46] Yates AB. New Intervention Strategies for Reducing antibiotic resistance
Chest. 1999;115;24S-27S
65
[47] Yu Hor Thong B. Update on the management of antibiotic allergy, Allergy Asthma
Immunol Res. 2010;2(2):77-86
2. THESES
AMANS JM.
Evaluation du surcout des allergies à la pénicilline en Médecine Générale.
Thèse Med : Université de Nancy. 2001 ; 137
BRANELLEC A.
Allergie à la pénicilline auto-déclarée dans le département de Seine-Saint-Denis
Thèse Med : PARIS 13 Bobigny. 2006 ; 09
3. OUVRAGES
Cavallo JD Fabre R, beta lactamines – EMC mal infect 2004
4. COLLOQUES
Demoly P : allergies aux antibiotiques. JPA. 2004
5. RECOMMANDATIONS
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires
basses de l’adulte et de l’enfant – AFSSAPS 2005
Indications du dosage des IgE spécifiques dans le diagnostic et le suivi des maladies
allergiques – HAS 2005
6. SITES INTERNET
Enquête du ministère de la santé et des sports sur la démographie médicale à l’horizon 2030
http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/er679.pdf
Atlas de la démographie médicale 2009 du conseil de l’ordre des médecins
http://www.conseil-national.medecin.fr/article/atlas-de-la-demographie-medicale-2009-de-
serieuses-menaces-sur-l-acces-aux-soins-898
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ANNEXES
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1. Annexe 1 : Recommandations de l’AFSSAPS
ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES
L’allergie à la pénicilline et aux céphalosporines est très souvent surestimée avec 80 à 90% des patients qui signalent une allergie sans l’être véritablement. Si l’allergie vraie est rare, elle peut être sévère voire létale. Il convient donc de répondre aux questions : allergie ou non, possibilité ou non de prescrire une bêta-lactamine dont une céphalosporine en cas d’allergie à la pénicilline et inversement ? Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire, la réalisation de tests cutanés, et le test de provocation sous surveillance hospitalière. Quelles sont les questions à poser à l’interrogatoire devant toute suspicion d’allergie à la pénicilline ?
Il faut au minimum connaître : la durée entre la prise et l’apparition des symptômes (recherche notamment d’une réaction immédiate dans l’heure suivant la dernière prise), les caractéristiques des manifestations cliniques (recherche notamment de signes évocateurs d’anaphylaxie : malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-oedème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque…, recherche de réactions cutanées graves telles que décollement cutané, atteintes muqueuses, atteintes multi-organes), les autres médicaments prescrits de façon concomitante avec l’historique de l’administration (prise au long cours, prescription récente en même temps que l’antibiotique…), l’évolution à l’arrêt de l’antibiotique (guérison à l’arrêt lors d’allergie véritable), l’existence d’une nouvelle prise (après ou avant la réaction) d’antibiotique de la famille des bêta-lactamines comme l’amoxicilline, une céphalosporine et si oui quelle en a été le résultat ?, la raison de la prescription d’antibiotique (afin de savoir si les manifestations cliniques ne sont pas liées à la maladie elle-même, exemple : éruption sous amoxicilline lors d’une angine à EBV, infection à mycoplasme), l’âge de survenue. Quels sont les signes en faveur d’une allergie IgE dépendante aux pénicillines ?
- Antécédent de prise de la même molécule sans problème,
- Une réaction immédiate, survenant moins d’1 heure après la nouvelle prise,
- L’association à des signes d’anaphylaxie avec urticaire et/ou un angio-oedème.
Il existe une contre indication à la prescription de pénicillines dont l’amoxicilline chez ces patients. Une consultation en allergologie est recommandée. Une allergie aux céphalosporines se manifeste par les mêmes symptômes. Quel est le signe le moins évocateur d’allergie ? - La réaction « morbilliforme », notamment chez les enfants, qui survient à la fin d’un traitement (7 à 8 jours) associant
amoxicilline et acide clavulanique. L’examen attentif du carnet de santé met souvent en évidence des prises ultérieures de pénicilline qui ne se sont accompagnées d’aucun effet indésirable. Toutefois, rarement de vraie allergies de type IV peuvent s’exprimer ainsi. Les tests cutanés à lecture immédiate
Les tests cutanés recommandés quand la réaction a été immédiate et/ou cliniquement anaphylactique sont les « prick tests » et les tests intradermiques à lecture immédiate. Ils ne sont validés que pour les pénicillines. Ces tests ont une bonne valeur prédictive surtout s’ils sont positifs. Dans une étude récente, sur 290 patients, la sensibilité de ces tests était de 70% avec une spécificité de 97% en utilisant quatre déterminants antigéniques. Leur pratique et interprétation répondent à des recommandations de l’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie. Tout test cutané à lecture immédiate positif fait dans les règles de l’art, même si la réaction initiale était peu intense, est une contre-indication à la réintroduction de la molécule. Allergie à la pénicilline et prise de céphalosporine (figure 1)
Une publication récente indique que le risque d’allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines semble plus faible
que ce qui était décrit il y a quelques années (1 à 10%), et encore moins importante pour les céphalosporines de 2ème
et
3ème
générations que pour celles de 1ère
génération. Il n’existe pas à ce jour de consensus véritable sur la prise en charge d’un patient allergique aux pénicillines justifiant d’une prescription de céphalosporine. Toutefois, il semble légitime, malgré l’absence de preuves dans la littérature, de contre-indiquer en ambulatoire cette classe d’antibiotique en cas d’allergie sévère à la pénicilline (et/ou s’il existe des tests cutanés positifs pour les pénicillines). Dans tous les autres cas et notamment, lors d’allergie à la pénicilline sans signe de gravité, la prescription de céphalosporine de 2ème ou 3ème génération peut être proposée.
68
2. Annexe 2 : questionnaire
Prescription d’une antibiothérapie
en médecine ambulatoire
chez des malades déclarant une allergie à la pénicilline
Enquête auprès de médecins généralistes
du sud Seine-et-Marne
PRATICIEN
Sexe: H / F
Age: <40 ans / 40-50 ans / 50-60 ans / > 60 ans
Année d’installation :
Environnement: urbain / semi urbain / rural
Mode d'exercice: cabinet privé / en groupe
Avez vous une formation en allergologie? OUI / NON
si oui laquelle: DU / capacité / DESC / autre
Etes vous vous-même allergique ? OUI / NON
- Quelle proportion de votre patientèle déclare être allergique à la pénicilline ?
0% / 1-5 % / 5-10% / 10-25% / 25-50% / 50-75 % / 75- 100%
- Parmi ceux-ci, quelle proportion a été suivie par un allergologue pour une enquête ?
0% / 1-5 % / 5-10% / 10-25% / 25-50% / 50-75 % / 75- 100%
Pour quelle(s) raison(s) demanderiez vous un avis allergologique chez ce type de patient?
- Décrit une réaction sévère/grave
- Doute sur une réelle allergie / désir de documenter l’allergie
- Doute sur la conduite à tenir
- Demande du patient
- Autre (préciser)
69
Pour quelle(s) raison(s) ne demanderiez vous pas un avis allergologique chez ce type de
patient?
- Pas nécessaire, superflu
- Pas de correspondant allergologue
- Délais trop importants / difficultés de contact
- Prise en charge trop lourde
A votre avis :
- Quelle proportion de la population française est réellement allergique à la pénicilline ?
0% / 1-5 % / 5-10% / 10-25% / 25-50% / 0-75 % / 75- 100%
- Quelle est la proportion d’allergie croisée avec les céphalosporines ?
0% / 1-5 % / 5-10% / 10-25% / 25-50% / 0-75 % / 75- 100%
- Quels sont les signes cliniques en faveur d’une allergie à la pénicilline ?
Dans quel délai arrivent les signes cliniques après la prise médicamenteuse ?
< 20 min / 20-60 min / 1-4h / 4-8h / 8-24h / > 24h
- Etes vous au courant de recommandations particulières concernant les allergies à la
pénicilline ?
A propos du dernier patient nécessitant une antibiothérapie et vous ayant déclaré être
allergique à la pénicilline:
Le patient :
70
Age :
Sexe :
La consultation :
Motif de consultation :
L’allergie :
Quel type de réaction le patient avait il présenté ?
Quel était le médicament incriminé ?
L’allergie vous était-elle connue ? OUI / NON
L’allergie était-elle documentée ? OUI / NON
Le patient déclare- t-il d’autres allergies médicamenteuses ? OUI / NON
Le patient déclare-t-il des allergies environnementales ? OUI / NON
Prescription antibiotique : Pénicilline
Céphalosporine
Macrolide
Prystinamycine
Quinolone
Autre
Pas de prescription antibiotique
Prise en charge :
Avez-vous orienté le patient vers un allergologue ? OUI / NON
Pourquoi ?
Avez-vous orienté le patient vers une hospitalisation ? OUI / NON
Si oui, une des raisons était-elle le problème lié à l’allergie ? OUI / NON
Autre prise en charge particulière ?
