PREVALENCE ET EVALUATION DE LA DENUTRITION CHEZ LE CANCEREUX

Eric Lerebours, Pierre Dechelotte, Pierre Michel. G.B.P.D.N, H6pital Charles Nicolle, ROUEN, France

La d6nutrition est fr6quente chez le malade canc6reux. Sa prdvalence vaxie selon la topographie et l'extension de la tumeur [1-3]. I1 est actuellement bien 6tabli qu'inddpendamment du processus tumoral, la d6nutrition constitue par elle-m~me un facteur pronostique qui augmente la mortalit6, la morbidit6 postop6ratoire et la dur6e de s6jour [3,4]. I1 est donc important dans la prise en charge du malade cancdreux d'6valuer l'6tat nutritionnel. En pr6opdratoire notamment, lorsque le malade doit subir une intervention chirurgicale majeure, il est d6montr6 que la d6nutrition pr6opdratoire peut am61iorer le pronostic lorsque le sujet pr6sente des signes de d6nutrition majeure [5].

PREVALENCE DE LA DENUTRITION CHEZ LE MALADE CANCEREUX

Les r6sultats des 6tudes sur la pr6valence de la d6nutrition chez les malades canc6reux sont d'interprdtation difficile et souvent discordants. Plusieurs facteurs expliquent ces difficultds mdthodologiques. - Tr~s peu d'6tudes ont 6valu6 l'6tat nutritionnel darts une population non sdlectionn6e de malades canc6reux. Dans la majorit6 des 6tudes publi6es, les malades inclus sont hospitalisds dans des centres de rdf6rence pour une prise en charge sp6cialis6e. Ces patients repr6sentent donc trbs vraisemblablement la frange la plus grave des malades pour chaque localisation.

La pr6valence de la d6nutrition d6pend directement de deux facteurs li6s h la tumeur : sa localisation et son extension m6tastatique. Une tumeur O.R.L. ou oesophagienne peut tr~s rapidement limiter les apports par vole orale et induire un 6tat de d6nutrition. - Les traitements anticanc6reux et notamment la

radioth6rapie et la chimiothdrapie, voire la corticoth6rapie, sont susceptibles d'altdrer de manibre rapide et importante l'6tat nutritionnel de l'h6te, soit directement par leur effet m6tabolique, soit indirectement par la r6duction des apports nutritionnels du fait de l'anorexie et des troubles digestifs qu'ils induisent. Les 6tudes 6piddmiologiques ont montr6 que globalement une proportion tr~s importante des malades hospitalis6s pr6sentait des signes cliniques ou biologiques de d6nutrition. Dans r6tude de Bistrian, 48 % des 25 malades cancdreux 6taient ddnutris alors que la pr6valence globale de la d6nutrition 6tait de 35 % dans une population de 131 malades chirurgicaux [6]. Plus rdcemment, Mac Whiter et coll. ont trouv6 40 % de malades d6nutris en milieu hospitalier. Darts toutes les 6tudes, l'6tat nutritionnel des malades s'alt~re durant rhospitalisation [7]. Des rdsultats tr~s diffdrents ont 6t6 observds par Edington e t al. [8] darts une 6tude 6pid6miologique en population g6ndrale regroupant 228 malades ayant une pathologie chronique et 213 malades atteints d'un cancer du tube digestif, du poumon ou de la prostate suivis en ambulatoire par 25 m6decins g6ndralistes. La ddnutrition n'6tait pas plus frdquente chez les malades cancdreux (10,3 %) que dans le groupe t6moin (7,9 % ). La d6nutrition 6tait associ6e h deux facteurs : l'existence de douleurs importantes et le niveau socio-6conomique des patients. Les malades canc6reux d6nutris se plaignaient beaucoup plus fr6quemment de douleurs chroniques importantes que les canc6reux non d6nutris 32 vs 12 %. Par ailleurs, les malades ddnutris avaient un niveau socio- 6conomique plus faible. A partir des rdsultats de cette 6tude, les auteurs extrapolent que le nombre de canc6reux d6nutris au Royaume Uni est proche de 18 000. Ces chiffres fournissent une base de rdflexion int6ressante pour 6valuer les cons6quences de la d6nutrition fide au cancer en terme de Sant6 Publique.

Correspondance : E. Lerebours. Service des Maladies de l'Appareil Digestif et de la Nutrition, H6pital Charles Nicolle. 76031 Rouen Cedex France.

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Malgr6 les difficult6s m6thodologiques pour 6valuer le r61e sp6cifique de la localisation et de l'extension de la tumeur, il est certain que les cancers digestifs s'accompagnent fr6quemment d'une d6nutrition dans les localisations oesophagiennes, gastriques et pancr6atiques alors qu'inversement rdtat nutritionnel est beaucoup plus souvent conserv6 au cours des cancers du colon, du sein ou des h6mopathies malignes en dehors des stades tr~s 6volu6s. Dans une 6tude r6trospective de 203 ad6nocarcinomes gastriques hospitalisds de 1981 ~t 1985, R. Lauvin et al. [9] notent une perte de poids > 15 % dans 33 % des cas et une albumin6mie < 35 g/L dans 39 % des cas. Le pronostic ~t six mois 6tait corr616 ~t la perte de poids et h la transthyr6tine. Dans l'6tude d'Elias et al. [10], 24 % (27/112) des malades atteints de cancers gastriques avaient une perte de poids sup6rieure h 15 % sans que ce facteur ait une valeur pronostique. Le cancer du pancr6as est souvent diagnostiqu6 ?a un stade 6volu6 et moins de 10 % des malades peuvent b6n6ficier d'une r6section ~t visde curative. Le retard ~t la prise en charge explique que l'6tat nutritionnel soit trbs fr6quemment alt6r6 au moment du diagnostic. L'amaigrissement moyen dtait de 14,2 % dans r6tude de Wigmore et en rabsence de traitement curatif, la perte de poids totale jusqu'au d6cbs 6tait de 24,5 % [11]. La pr6valence de la d6nutrition au cours du cancer du poumon d6pend 6galement du stade 6volutif mals il semble s'agir d'un facteur pronostique important. Parmi 106 malades op6r6s pour un cancer du poumon, 12 % avaient un amaigrissement sup6rieur h 10 % du poids ant6rieur et 15 % des malades une albumin6mie inf6rieure ~t 37 g/L. Ces deux param6tres nutritionnels avaient une trbs forte valeur pronostique [12]. Inversement, au cours des h6mopathies malignes, de trbs nombreuses 6tudes rdalis6es chez l'enfant et l'adulte ont montr6 que l'6tat nutritionnel 6tait normal au moment du diagnostic [13,14]. Les r6sultats sont en revanche plus discordants en ce q u i concerne reffet de la chimioth6rapie d'induction. I1 est cependant important de souligner que l'absence de modifications de l'6tat nutritionnel au niveau d'un groupe de malades n'exclut pas que certains patients puissent &re

authentiquement d6nutris et n6cessiter une prise en charge nutritionnelle. Dans l'6tude Lilloise, rapport6e par L. Delbeck-Brossard, r6tat nutritionnel de 15 enfants ayant une leuc6mie aigu~ lymphoblastique n'dtait pas diff6rent de celui d'un groupe contr61e. N6anmoins, 3 enfants avaient des signes de d6nutrition [13].

Evaluation de l'6tat nutritionnel

Avant d'envisager des m6thodes d'dvaluation de l'6tat nutritionnel, il est important de d6finir les modifications de la composition corporelle chez le canc6reux.

Composition corporelle du cancdreux ddnutri

Le retentissement du cancer sur la masse grasse et la masse maigre est diff6rent de celui observ6 darts les d6nutritions d'origine non-tumorale. La diminution de la masse grasse, variable selon la topographie et rextension de la tumeur peut atteindre 30 ~t 50 % chez les canc6reux [15,16]. Elle semble en moyenne un peu plus marqu6e que celle observ6e chez les d6nutris non-canc6reux [11,15-18]. En revanche, le cancer induit des modifications plus particuli~res de la masse maigre dont la diminution est globalement moins importante qu'au cours des d6nutritions li6es ~t une affection non-n6oplasique [11;17-19]. La diminution de ceUe-ci se fait pr6f6rentiellement au d6pend de la masse prot6ique musculaire alors que la masse prot6ique viscdrale est relativement prdserv6e, voire augment6e, la masse tumorale &ant incluse. Heymsfield et Mac Marius [17] darts un travail bas6 sur la tomodensitom6trie ont 6tudi6 la masse des principaux organes constituant la masse visc6rale. Chez le malade canc6reux, porteur de m6tastases, le retentissement de la tumeur sur la masse prot6ique visc6rale 6tait globalement faible et variable selon les organes 6tudi6s. Le volume des reins et du coeur 6tait 16gbrement diminu6 alors que celui du foie et de la rate 6tait peu modifi6. Inversement, dans un groupe de r6f6rence de trois malades anorexiques mentales off la d6nutrition 6tait li6e exclusivement ~t une carence d'apports, le volume de tous les organes 6tait diminu6 proportionnellement au poids du malade. Ceci sugg~re une relative pr6servation des principaux organes en particulier du foie chez

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le canc6reux. Ce travail montre 6galement que les rdsultats des mdthodes simples d'6valuation de l'6tat nutritionnel (anthropom6trie, index crdatinine/taille) sont bien corr616es chez le canc6reux avec les r6sultats des mesures par technique isotopique ou activation neutronique et peuvent donc ~tre utilis6es pour estimer la composition corporelle.

Mdthodes d'dvaluation de l'dtat nutritionnel

De trbs nombreuses m6thodes sont utilisables pour 6valuer l'6tat nutritionnel [19,20]. I1 n'y a pas d'argument pour penser que le malade canc6reux pose des probl~mes m6thodologiques particuliers. Les outils peuvent Otre class6s en deux cat6gories : - les m6thodes d'utilisation courante disponibles dans la majorit6 des centres : anthropom6trie, param&res biologiques simples, imp6dancem6trie, 6valuation subjective globale. - les m6thodes r6serv6es ?a la recherche : densitom6trie, analyse de composition corporelle par mdthode isotopique et activation neutronique. Nous n'aborderons dans cet expos6 que les m6thodes d'utilisation "courante" :

a) Param~tres anthropom6triques Le poids est en valeur absolue un mauvais

marqueur de rdtat nutritionnel. La perte de poids corporelle en pourcentage d'amaigrissement est en revanche un crit~re trbs largement utilis6 malgr6 les limites bien connues du poids comme marqueur nutritionnel, du fait en particulier des modifications de rhydratation au cours de la nutrition. Une perte de poids supdrieure ?a 10 % peut ~tre consid6r6e comme un crit~re de d6nutrition s6vbre, en particulier lorsqu'elle est d'installation rapide. Ce crit6re a 6t6 retenu lors de la conf6rence de consensus sur la nutrition pdri-op6ratoire comme une indication ~ une renutrition chez les malades devant subir une intervention chirurgicale majeure.

Un Body Mass Index (BMI) ou indice de

Quetelet (poids/taille 2) inf6rieur h 20 est un indice de d6nutrition. - L'dpaisseur cutan6e tricipitale (ECT) est un bon marqueur de la masse grasse. - Le p6rim~tre musculaire brachial (PMB) ou la surface musculaire brachiale sont en revanche real corr616s avec la masse musculaire.

b) L'impddancem6trie Cette technique permet chez le sujet sain d'6valuer correctement la masse grasse, la masse maigre et les compartiments hydriques. S a validit6 en situation pathologique fait toujours robjet de discussion mais dans une perspective clinique il s'agit d'une mdthode simple fournissant des informations int6ressantes sur l'6volution des diff6rents compartiments corporels.

c) Les param~tres biologiques Les principaux param&res utilisables en pratique clinique courante sont les suivants : - le taux des protdines plasmatiques, notamment de ralbumine et de la transthyr6tine. Les limites de ces marqueurs et notamment de ralbumine ont fait robjet de nombreuses mises au point. N6anmoins, une albumine inf6rieure ?a 30 g/L, en rabsence de syndrome n6phrotique ou d'insuffisance h6patique s6v~re, est un fort argument en faveur d'une ddnutrition prot6ique visc6rale, de marne que la baisse de la pr6- albumine. La mesure des prot6ines ~t demi-vie courte est en r6alit6 beaucoup plus intdressante pour 6valuer refficacit6 h court terme d'un support nutritionnel que pour diagnostiquer un 6tat de d6nutrition.

L'index crdatininurie/taille est un reflet de la masse musculaire.

d) L'6valuation subjective globale Baker et al. [20,21] ont d6montr6 la valeur diagnostique d'un examen orient6 sur l'6tat nutritionnel par un op6rateur entrain6. L'avantage de cette approche est son faible coot ; son inconv6nient principal &ant li6 ~t son caractbre subjectif fortement "op6rateur-d6pendant". Cette approche mdthodologique souligne l'int6r& de sensibiliser rensemble des acteurs de soins ~t l'6valuation de r6tat nutritionnel.

I1 est important de souligner que diff6rents "index nutritionnels pronostiques" ont 6t6 61abor6s et sont parfois consid6r6s comme des marqueurs de l'6tat nutritionnel. I1 s'agit en r6alit6 d'une erreur conceptuelle puisque ces outils ont 6t6 61abor6s non pas pour 6valuer l'6tat nutritionnel des patients mais pour 6tablir un pronostic ~t partir de variables nutritionnelles. Utiliser ces indices dont le plus connu est rindice de Buzby comme marqueur de r6tat nutritionnel est donc un contresens m6thodologique. En pratique, ces diff6rentes m6thodes d'6valuation permettent de d6terminer l'6tat

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nutrit ionnel du malade et de poser les indications d 'une prise en charge nutritionnelle.

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