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[email protected] et Centre de traumatologie
Hôpital Nord, Marseillewww.reanord.org
Prise en charge du Prise en charge du traumatisme crânien gravetraumatisme crânien grave
Pourquoi le patient traumatisé crânien grave?
• Première cause de décès des 15-25ans• Cause principale de décès des
traumatisés graves : - 68% sont dus à la lésion crânienne- 6% aux lésions extracrâniennes- 26% à l’association des deux
• Cause majeure d’invalidité
Pronostic des traumatisés crâniens graves
Coma prognisis USTCDB European HITII Hopital NORD study 1984-1987 1991-1992 1992-1998 1970-1976 337pts
Décès 53% 43% 27% 29%
Patients végétatifs 9% 16% 13% 11%
Bonne récupé- ration 38% 41% 60% 60% neurologique
TDM cérébraleTDM cérébrale
Traumatisme crânien Traumatisme crânien lésion évolutivelésion évolutive
Lésion primaire
Lésion secondaire
« Who talk and subsequently die »Rielly, Lancet 1975
Zone de pénombre
Physiopathologie du traumatisme crânien
Lésion anatomique primaire
Lésion cérébrale secondaire
Désordre hémodynamique HIC et ACSOSHIC et ACSOS
Désordre métabolique intrusion de Ca++
Apoptose et nécrose
NeuroprotectionNeuroprotection
NeuroréanimationNeuroréanimation
Désordre du métabolisme cellulaire
Hypertension intracrânienneet
Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique
ŒDEME VASOGENIQUEHEMATOME
VASODILATATION HYPOTENSIONHYPOTENSION
HYPOXEMIEHYPOXEMIE
ISCHEMIE CEREBRALE
ŒDEME CYTOTOXIQUE
HYPERTENSIONINTRACRANIENNE
PPC
HYPOCAPNIEHYPOCAPNIE
HYPERCAPNIEHYPERCAPNIE
ŒDÈME CYTOTOXIQUE
ŒDÈME HYPOOSMOTIQUE
ŒDEME INTERSTITIEL
Hypertension intracrânienneet
Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique
ŒDEME VASOGENIQUEHEMATOME
VASODILATATION HYPOTENSIONHYPOTENSION
HYPOXEMIEHYPOXEMIE
ISCHEMIE CEREBRALE
ŒDEME CYTOTOXIQUE
HYPERTENSIONINTRACRANIENNE
PPC
HYPOCAPNIEHYPOCAPNIE
HYPERCAPNIEHYPERCAPNIE
ŒDÈME CYTOTOXIQUE
ŒDÈME HYPOOSMOTIQUE
ŒDEME INTERSTITIEL
PhysiopathologiePhysiopathologie
1-Effet de sommation : - exemple :hypotension et/ou hypoxémie
(ACSOSACSOS) aggrave le traumatisme crânien
2-Effet d’occultation : - exemple : traumatisme crânien(coma) et lésion
osseuse cervicale instable tétraplégie secondaire
Interférences lésionnelles (3 Types)
tout traumatisé avec des troubles tout traumatisé avec des troubles de la conscience est un de la conscience est un
traumatisé rachidien jusqu ’à traumatisé rachidien jusqu ’à preuve RX du contrairepreuve RX du contraire
•3. Effet d’amplification avec constitution de cercle vicieux : crâne - thorax
Tramatisme Crânien
Lésion cérébrale
HypoxémieHypercapnie
Liberté des voies aériennes
Trouble ventilatoire
Traumatisme thoracique
Ventilation mécanique
Intubation
PhysiopathologiePhysiopathologie
Implication sur la prise en charge de la physiopathologie du TCG
• Bilan clinique et radiologique de la lésion primaire
• Diminuer les désordres métaboliques et inflammatoire : la neuroprotection
• Prévenir et traiter HIC et ACSOSHIC et ACSOS
Minimiser l’évolution vers la lésion secondaire
Bilan lésion : la clinique
• Score de Glasgow (GCS < 8 = TCG) - à pratiquer avec rigueur (descriptif de chaque partie du score) - après correction des fonctions cardiorespiratoires - sans sédation+++ - problèmes des toxiques associés (alcoolémie) - noter l ’évolution+++• Pupilles taille, réactivité et asymétrie (anisocorie aréactive > 3 mm 43% d’effet de masse)• Déficit neurologique (hémiplégie+++)
TDM CEREBRALETDM CEREBRALE
But de la TDM cérébrale
• Détecter les lésions chirurgicales
• Orienter vers un service spécialisé
• Aide pour déterminer le pronostic
TECHNIQUETECHNIQUE• Coupes axiales• Sans injection• Epaisseur de coupe
– fosse postérieure 3 à 4 mm
– sus-tentoriel 7 à 8 mm
• Doubles fenêtres
LIMITES DU SCANNERLIMITES DU SCANNER
• Artéfacts– Mouvementssédation– proximité os
• Tronc cérébral et fosse postérieure
• Examen trop précoce
SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffusesLésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
Lésions axonales diffusesLésions axonales diffuses
• Petites hyperdensités substance blanche
• De la jonction cortico-sous-corticale à la partie haute du mésencéphale
• Parfois constituent hématome profond
• Hémorragie ventriculaire possible
Lésions axonales diffusesLésions axonales diffuses
TDM IRMGCS = 4
• Orages neurovégétatif
avec OPA neurogénique
Réveil à J10 sortie de réanimation à J 12
sans séquelle
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomesContusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébralGonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
GONFLEMENT CEREBRAL DIFFUS (BRAIN SWELLING))
Femme de 20 ans, coma d ’emblée (GCS=5)
mydriase aréactivité
Mannitol 20% (150 cc) à l ’admission:
pupilles réactives
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningéeHémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
Hémorragie méningéeHémorragie méningée• Homme 20 ans trauma
crânien (coup de coude - rugby), chute puis coma, GCS = 6
• TDM – hémorragie méningée
• Artériographie normale
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
HEMATOME EXTRA DURAL
• Fracture et plaie artérielle• Hyperdense, homogène• Biconvexe• Ne franchit pas les sutures• Effet de masse• Parfois surveillance
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
HSD contre coup
• Hématome sous-dural (15mm)
• Hémorragie méningée
• HIV de déclive
• Déplacement de la ligne médiane (15 mm)
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésions parenchymateusesLésions parenchymateuses– Lésions axonales diffuses– Contusions / attritions / hématomes– Gonflement cérébral
• Lésions extra-cérébralesLésions extra-cérébrales– Hémorragie méningée– Hématome extra-dural (HED)– Hématome sous-dural (HSD)
• Lésion vasculaireLésion vasculaire
TDM cérébrale d ’une dissection carotidienneTDM cérébrale d ’une dissection carotidienne
• GCS = 13, TDM= normale à J0• A la 24 éme GCS=9 avec hémiparésie dte
Dissection carotidienneDissection carotidienne
• Mis sous anticoagulant• Récupération sans
séquelle à 6 mois
Classification de la TDM cérébrale Classification de la TDM cérébrale selon le TCDBselon le TCDB
Lésion I TDM normaleLésions II lésions hyperdenses <25 mlLésions III compression des citernes de la baseLésions IV effet de masse (Déplacement de la ligne
médiane < 5 mm)Lésions hyperdenses >25ml:
Lésions chirurgicalesLésions non chirurgicales
TDM et pronosticTDM et pronostic
Bonne Etatvégétatif
Mort
Lésion diffuse I 61,6 28,8 9,6
Lésion diffuse II 34,5 52 13,5
Lésion diffuse III 16,4 49,7 34
Lésion diffuse IV(effet de masse)
6,2 37,6 56,2
Lésionchirurgicale
23,8 38,4 38,8
Pas de lésionchirurgicale
11,1 36,1 52,8
6,2
11,1
La neuroprotectionLa neuroprotection• Hypothermie: NON (Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;
(4):CD001048). • Inhibiteurs calciques (nimodipine): NON (niv1)
• Corticoïdes : NON (CRASH trial Lancet 2004; 364:1321-28)
• Barbituriques systématiques : NON (Grade A)
• Antagoniste NMDA, tirilazad, etc... : NON
Traiter l’HIC et Traiter l’HIC et éviter les ACSOSéviter les ACSOS
Prise en charge de l ’HIC et l ’ACSOSIndication de la mesure de la PIC
• Patient à risque d ’HIC :– GCS < 8 ou état neurologique non évaluable– TDM cérébrale anormale
– Si TDM cérébrale normal:• 2 des 3 facteurs suivants :
– âge >40ans– réponse motrice anormale– épisode d ’hypotension systolique < 90mmHg
Intérêt de la mesure de la PIC
• Indicateur d’effet de masse (HIC >10-15 mmHg)
• Déterminant de pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM- PIC) qui génère le DSC
L ’impact de la PIC est lié à son rôle :
Intérêt de la mesure de la PIC
• Indicateur d’effet de masse (HIC >10-15 mmHg)
• Déterminant de pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM- PIC) qui génère le DSC
L ’impact de la PIC est lié à son rôle :
But de la surveillance de la PIC et de la PPC
Les chiffres magiques !
• Niveau de traitement de la PIC < 20 à 25 mmHg (étude niveau II)
• Maintenir des PPC (PAM-PIC) > 70 mmHg (étude niveau III)
But de la surveillance de la PIC et de la PPC
Les chiffres magiques !
• Niveau de traitement de la PIC < 20 à 25 mmHg (étude Classe II)
• Maintenir des PPC (PAM-PIC) > 70 mmHg (étude Classe III)
Approche thérapeutique de l ’HIC
PIC
DCS
Ischémie cérébrale
Œdème cérébral
Cruz, SvjO2 et Hyperventilation
RosnerJ Neurosurg,1995,83:949-61 Lund therapy
Asgeirsson,Intensive Care Med, 1994;20:260-7 Robertson
Crit Care Med,1999,27: 2086-95
Crit Care Med,1998,26: 344-51
•Le maintien de l ’état hémodynamique•la ventilation artificielle•la sédationla sédation
•le drainage du LCR•l ’osmothérapie•l ’hypocapnie•les barbituriques•la chirurgie
Prévention des ACSOS Prévention des ACSOS etet
traitements de l ’HIC traitements de l ’HIC
Maintien de l'état hémodynamiqueLe but : minimiser l'ischémie cérébrale par le maintien du DSC
Comment : en maintenant la PPC (= PAM - PIC)
Pourquoi ? = cascade vasodilatrice et vasoconstrictrice
PAM
PPC VASODILATATION
PIC
VSC
PAM
PPC VASOCONSTRICTION
PIC
VSC
Maintien de l ’état hémodynamique
• Les solutés de remplissage:– L ’osmolalité régule les échanges d ’eau au
niveau du cerveau– exclure les solutés hypotoniques (G5% et RL)– hydratation par du NaCL à 0,9%– remplissage par hydroxyéthylamidon
(>300mosm/kg) jusqu ’à 50ml/kg puis albumine
• Les amines vaso-actives: (noradrénaline > dopamine)
Contrôle de l ’état ventilatoire
• Obtenir une normoxie SpO2 > 95%
• Maintenir la capnie à 35-38 mmHg
• Pas d ’hypocapnie < 30 mmHg sans surveillance du DSC (SvjO2, DTC)
•Le maintien de l ’état hémodynamique•la ventilation artificielle•la sédationla sédation
•le drainage du LCR•l ’osmothérapie•l ’hypocapnie•les barbituriques•la chirurgie
Prévention des ACSOS Prévention des ACSOS etet
traitements de l ’HIC traitements de l ’HIC
Sédation en Neuro-Réanimation
• Sujet souvent comateux!!BUT
• Facilitation thérapeutique : sédation confort• Protection cérébrale :
- CMRO2• Prévention et traitement de l'HIC :
- respect DSC/CMRO2
- PIC sans diminuer la PPC
CMRO2 DSC Vasoconstriction
BarbituriquesBarbituriquesPropofolPropofolEtomidateEtomidateKétamine!!-OH
VSCPIC
Sédation du traumatisé crânien stabilisé (PAM >80mmHg)
• Morphinique (sulfentanil) ou kétamine + benzodiazépine (midazolam) (+ curare) pour une sédation >24H
• Propofol pour une sédation de quelques heures (+morphine si lésion algique associée)
• Pas de barbiturique en continu sauf si HIC réfractaire
Sédation:stade initial• Après évaluation de l’état neurologique • Mise en place d’un dispositif de mesure de
la PIC si GCS<8• Sédation : midazolam + morphinique (± curare lors des soins)• Objectifs :
adaptation au ventilateur absence de troubles neurovégétatifs
PIC<20-25 mmHg et PAM=80-90 mmHg
Critère d ’arrêt de la sédation
• Arrêt de la sédation après 24 à 48 h :-si stabilité hémodynamique et
respiratoire, température < 38°-PIC < 20 mmHg
• Reprise de la sédation :-si PIC > 20-25 pendant plus de 5 min-si trouble neurovégétatif et agitation non
réversible par clonidine ou lévomépromazine
•Le maintien de l ’état hémodynamique•la ventilation artificielle•la sédationla sédation
•le drainage du LCR•l ’osmothérapie•l ’hypocapnie•les barbituriques•la chirurgie
Prévention des ACSOS Prévention des ACSOS etet
traitements de l ’HIC traitements de l ’HIC
LCR 3 %
cerveau 86% %
Artères
Veines
Sac lombaire dilataté
Hypercapnie,Vasoparalysie,Hyperémie
sang 11 %
3 Compartiments
LCR 10 %
Cerveau 87 %
Artères
Veines
Sac lombaire
Hypocapnie,Vasoconstriction
sang 3 %
3 Compartiments
Modules thérapeutiques de l ’HIC et leurs impacts
LCR VSC Parenchyme
Drainage du LCR X
Pression artérielle X
Barbituriques etpropofol
X
Osmothérapie x X X
Hypocapnie X
Traitement de l ’HIC
PIC(mmHg)
SvjO2(%)
DrainageLCR
- 8,6+0,7 + 0,5
Mannitol - 7,4+0,7 +2,5
Hyperventilation - 6,3+1,2 -7,7
Fortune, J Traumat 1995; 39 : 1091-7
Indications neurochirurgicales
• Certaines - hématome extra-dural symptomatique (70 minutes) ou asymptomatique si > 30 ml ou + de 20 mm• Recommandées - hématome sous-dural (+ 5 mm et effet de masse > 5 mm) - parage et fermeture immédiate des embarrures ouvertes - hématome intra-cérébral ou contusion > 15 ml avec déplacement de la ligne médiane > 5 mm
Prise en charge préhospitalièreFilière de soins
• Par une équipe SMUR• Bilan clinique complet mais succinct (signe de localisation)
• Contrôle hémodynamique (Pas >90mmHg) et ventilatoire (SpO2 > 90% et FeCO2 = 35 mmHg)
• Contrôle des hémorragies extériorisée (scalp,épistaxis etc.…)
• Dirigé vers l’hôpital de référence sauf si instabilité cardio-pulmonaire hôpital de proximité
• Indications de l’intubation orotrachéaleIndications de l’intubation orotrachéale chez le traumatisé grave :– Détresse respiratoire– Troubles de la conscience avec GCS < 8– Agitation incoercible rendant impossible la
mise en condition– Lésions extra crâniennes hyperalgiques
Prise en charge d’un blessé en détresse respiratoire
• Séquence d’intubation rapideSéquence d’intubation rapide :– Préoxygénation au masque haute concentration– Stabilisation du rachis cervical en ligne– Etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ( kétamine (3 mg/kg))– Suxaméthonium (1mg/kg) – Manœuvre de Sellick +?– Intubation orotrachéale
Intubation du patient traumatisé crânien en préhospitalier
Hiérarchie des urgences
• Le problème : place de la TDM cérébrale par rapport aux urgences extra-crânienne
• Les bases (Huang, J traumat, 1995) laparotomies urgentes (21%), crâniectomies urgentes (2,5%, 31% si signe de localisation), les 2 (0,3%)
• Conclusion : la laparotomie en urgence prime sur la TDM cérébrale en cas d ’instabilité hémodynamique et en présence d ’hémopéritoine (échographie)
DETRESSE CIRCULATOIRE
Radio ThoraxRadio Bassin
Echographie abdominale
Réanimation intensive: remplissage vasculaire
Stabilisation
Pas de stabilisationBloc en urgence Artériographie et embolisation
Drainage thoracique
Prise en charge d’un blessé en état de choc (Pas<90mmHg)
Hématome rétropéritonéalFracture du bassinHémopéritoine
hémopneumothorax
Prise en charge radiologique du blessé comateux
• Existe-t-il une urgence neurochirurgicale?
• Existe-t-il une atteinte du rachis cervical?
• Existe-t-il une atteinte intra-abdominale?
• Existe-t-il une atteinte intra-thoracique??
Prise en charge d’un blessé grave stabilisé ou stable (Pas>90mmHg)
TDM corps entierunité de lieu et 45 min
ou
Thorax (2) échographieRachis (10)+++ abdominale et
transœsophagienne Bassin +Membres TDM cérébrale
1 à 2 h
Hiérarchie des urgencesLes lésions orthopédiques
• Fixation osseuse précoce (<24h) des os longs chez un patient stabilisé en évitant les ACSOS (Jaicks, J of Trauma, 1997)
• Intérêt de la mise en place de la PIC?
Traumatisme grave dans le coma
Signes d ’aggravation neurologique
TDM corps entier
Traitement des lésions chirurgicales Réanimatio
n
200 ml Mannitol 20%
OUI
Malade stabilisé par la Malade stabilisé par la réanimation (PAS > 90mmHg)réanimation (PAS > 90mmHg)
NON
Principes de prise en charge en réanimation (1)
• Elévation de la tête du lit 15 à 30°• Eviter la gêne au retour veineux • Sédation (morphinique + benzodiazépine +
curarisation)• Oxygénation adéquate (SpO2 > 95%)• Normocapnie (paCO2 = 35-38 mmHg)• Normovolémie • PPC > 60 -70 mmHg ou PAM 80-90 mmHg
(noradrénaline)• Contrôle de la température (37°C + 5)
Principes de prise en charge en réanimation (2)
• Eviter l ’hyponatrémie (Na > 140 mmol/l)
• Eviter l ’hyperglycémie =5-7 mmol/l
•Prophylaxie des convulsions (1ère semaine)
• Support nutritionnel précoce :- préférer la nutrition entérale+++
• Prévention des pneumonies :DDS?
• Prophylaxie des thrombophlébites ?
Prise en charge initiale des traumatisés crâniens graves
Arrêt de la sédation
GCS > 8
Surveillance clinique
TDM cérébrale entre 12 et 24 h
Réanimation neuro-chirurgicale
Surveillance de laPIC
oui
non
Réanimation
Artériographie IRM
±Normale
Prise en charge de l'HIC chez les traumatisés crâniens graves
Surveillance de la PIC
PPC >60- 70 mmHg
HIC ?PIC > 20-25 mmHg
Traitement médical de l ’HIC
TDM cérébrale
ablationPIC
(48-72h ?)aprèsTDM
cérébrale
non
oui
Chirurgie extra -crânienne?
oui
Chirurgie si lésion
chirurgicale
Traitement médical de l ’HICMise en place PIC
PPC >60- 70 mmHg
HIC ?PIC > 20-25 mmHgDrainage du LCR
HIC ?
Mannitol ou NaCl 7.5%
HIC ?
ablationPIC(48-72h ?)
non
non
oui
•Hyperventilation PaCO2=30-35 mmHg, puis < 30 mmHg en fonction DTC•Propofol, barbituriques
HTIC réfractaire
Prise en charge de l'HIC chez les traumatisés crâniens graves
HIC réfractaire
Craniectomie décompressive
TDM cérébrale
Turgescence cérébrale
Fermeture par plastie de dure-mère artificielle
• Obtenir un diagnostic précis et complet des lésions intra et extra-crâniens
• Prévention et traitement de la lésion cérébrale secondaire
• Ne pas retarder les traitements étiologiques
Prise en charge des traumatisés crâniens à la phase aiguë.
Le dilemme
Hiérarchisation des examens et des soins pluridisciplinaireselon des protocoles écrits coordonnés par
un médecin responsable