Protéine C activée et sepsis en 2009

L GRECH CHU Nice

DESC 1 DESAR

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Au commencement…

Résultats PROWESS

Protéine C activée recommandée : Sepsis sévère

avec défaillance polyviscérale grade B

Antibiothérapie : grade E…

MAIS la controverse

1 étude / 2 phases

La FDA partagéeSuivi à plus long termeÉvaluer population la moins gravePédiatrieEffets secondaires

PROWESS = 2 études

Changements des critères d’inclusion Changement du placebo Changement des lots de protéine C

activée

Une seconde phase qui devient significative…

Observation cohorte :Maintien du gain sur mortalité hospiPas de différence significative à moyen termeMAIS persistance d’un bébéfice sur survie

pour APACHE >25

Etude ADDRESS

Etude prospective, double aveugle

2640 patients avec APACHE II <25 ou une seule défaillance d’organe

E Abraham N Engl J Med 2005

Etude RESOLVE (pédiatrie)Lancet 2007 Nadel S

0

0,51

1,52

2,5

33,5

44,5

5

% d'effets secondaires

DrotAA Placebo

Complication DrotAA en pédiatrie (J28)

Autre

Hémorragie

Etude ENHANCE

Essai ouvert multicentrique 2375 patients de Mars 01 à Janvier 03 Protocole semblable à PROWESS DrotAA 24µg/kg/h pdt 96 heures Efficacité confirmée

JL Vincent Crit Care Med 2005

Etude ENHANCE

0

1

2

3

4

5

6

7

% de patients

Infusion Post infusion 28-day

Complications hémorragiques

Placebo

PROWESS

ENHANCE

Et bien d’autres…

XPRESSHéparine pas plus délétère que placeboAttention danger si arrêt de l’héparine

MERCURYRétrospectif sur 274 patientsMortalité similaire à PROWESS+ de saignements

M Levi Am J Respire Crit Care Med 2007

A Wheeler Crit Care Med 2008

MAIS la controverse…

P Eichacker 2006 NEJM

Et en 2009…?

Et en 2009…?

Quelques revues de la littérature

G Houston Clin Microbiology and Infection 2009

Eli Lilly Journal of Crit Care 2009

Patients tjrs en chocSous Prot C activée24µg/kg/h pdt 96h

Placebo Poursuite pdt 72h

Délai sevrage catécholaminesMortalité

Effets secondaires

Etude multicentrique, randomisée en double aveugle

Evaluer la poursuite pdt 72h de Prot C activée sur le recours aux catécholamines

JF Dhainaut Intensive Care Med 2009

Pas de différence significative de délai de sevrage des catécholamines

Pas de différence de mortalité Pas plus d’effets secondaires

JF Dhainaut Intensive Care Med 2009

24µg/kg/h pendant 96 heures

Dans le prolongement de XPRESS

Etude multicentrique, randomisée, double aveugle de Dec 2002 à Juillet 2005

M Levy ICM 2009

1994 patients sous Protéine C activée

HNF HBPM Placebo

0

2

4

6

8

10

12

% de patients

complications nongraves

complications sérieuses

Complications héparine + DrotAA

héparine

placebo

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

% de patients

pdt drotAA 28 jours

Accidents ischémiques

héparine

placebo

M Levy ICM 2009

Poursuivre l’héparine

Etude rétrospective dans 2 USI de 2002 à 2005 Evaluation des complications hémorragiques

sévères et de la mortalité à 30 jours

A Chris Crit Care Med 2009

73 patients sous Protéine C activée

Critères d’exclusionde PROWESS

Contre Indicationsde la FDA

0

10

20

30

40

50

60

70

Incidence (%)

Complicationhémorragique

grave

HémorragieSNC

Mortalité

Complications selon respect des CI

PROWESS

FDA

Conclusion

NON pas de place systématique de la Protéine C activée dans le sepsis en 2009

Probable potentiel Poursuivre les études avant de la rejeter totalement

Conclusion

On peut recommander :Poso 24µg/kg/h pendant 96 heuresPas chez l’enfantPas chez le patient peu grave (APACHE

II<25)Respecter les CI larges de PROWESSPoursuivre héparine

Pour les autres : pas assez de données

PROWESS SHOCK ? APROCCHS ?