MEMOIRE DESAR ACADEMIE DE PARIS Ann£©e 2010 MEMOIRE pour l¢â‚¬â„¢obtention du DES d¢â‚¬â„¢Anesth£©sie-R£©animation

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  • ACADEMIE DE PARIS

    Année 2010

    MEMOIRE

    pour l’obtention du DES

    d’Anesthésie-Réanimation

    Coordonnateur : Mr le Professeur Marc SAMAMA

    par

    BOTREL Benoit

    Présenté et soutenu le 19/10/2010

    Prévention du saignement per et post opératoire par les antifibrinolytiques en chirurgie cardiaque de ponta ges aortocoronariens sous circulation extracorporelle c hez les patients sous antiagrégants plaquettaires

    Travail effectué sous la direction du Prof. G. Dhon neur.

    1

  • Mémoire de DES anesthésie réanimation :

    Titre :

    Prévention du saignement per et post opératoire par les antifibrinolytiques en chirurgie

    cardiaque de pontages aortocoronariens sous circulation extracorporelle chez les patients

    sous antiagrégants plaquettaires

    Résumé :

    Introduction : Le saignement per et postopératoire est un problème majeur en chirurgie

    cardiaque. Il induit une morbimortalité élevée et une consommation importante de produits

    sanguins labiles. La réduction du saignement périopératoire est donc une priorité pour

    l'anesthésiste puis le réanimateur en charge du patient. Les patients qui bénéficient de ce

    type de chirurgie sont le plus souvent sous mono ou bithérapie antiagrégante

    plaquettaire ; et leur risque hémorragique est pour de nombreuses études plus élevé. Le

    but de cette étude est d'évaluer dans quelle mesure la stratégie d'utilisation des

    antifibrinolytiques (acide tranexamique ou aprotinine) permet de réduire le risque

    hémorragique et donc les besoins transfusionnels de ces patients.

    Présentation de l'étude : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective portant sur

    des patients opérés de chirurgie de revascularisation myocardique par pontages

    aortocoronariens entre janvier et juillet 2008, juste avant le retrait de l'aprotinine du

    marché, réalisée au Centre Chirurgical Marie Lannelongue. L'ensemble des patients

    bénéficiant de ce type de chirurgie et traités préalablement par aspirine ont été inclus dans

    2

  • l'étude. Les patients recevaient ou non en peropératoire un traitement par

    antifibrinolytiques (aprotinine ou acide tranexamique). Les caractéristiques des patients,

    de l'intervention ainsi que l'évaluation du saignement per et post opératoire ont été

    recueillis de manière standardisée. On notait également la durée d'hospitalisation en

    réanimation et globale des patients et l'apparition de complications rénales ou

    thromboemboliques durant l'hospitalisation. Le critère de jugement principal de l'étude

    était le saignement per et postopératoire à H1, H3 et H6.

    Résultats principaux : Cent dossiers consécutifs ont été analysés et 93 patients ayant

    reçu de l'aspirine dans les 48 heures précédent l'intervention ont été inclus dans cette

    études. Trois groupes de patients ont été distingués : groupes 00 (n=39) ne recevant pas

    d'antifibrinolytiques, groupe AT (n=38) et groupe AP (n=16) traités respectivement par

    acide tranexamique et aprotinine en peropératoire. Les 3 groupes étaient homogènes en

    terme d'âge, de FEVG préopératoire, de durée de CEC, de durée d'intervention, de

    nombre de ponts réalisés. L'utilisation d'antifibrinolytiques permettait une diminution

    significative du saignement per et postopératoire à H1, H3 et H6 (avec p

  • Conclusion : Malgré les limites de notre travail, nous avons mis en évidence que les

    antifibrinolytiques (acide tranexamique et aprotinine) permettaient une diminution du

    saignement per et postopératoire des patients opérés d'une première chirurgie de

    pontages coronaires et dont le traitement par aspirine a été poursuivi. Ceci ne se traduisait

    toutefois pas, dans notre étude, par une diminution significative du nombre de culots

    globulaires transfusé.

    On notait une efficacité similaire des deux antifibrinolytiques pour la réduction du

    saignement. Il n'a pas été retrouvé d'augmentation des complications rénales ou

    thromboemboliques chez les patients traités dans cette étude. L'acide tranexamique, seul

    antifibrinolytique encore commercialisé en France, a probablement une place importante

    dans la prévention du risque hémorragique en chirurgie cardiaque. Dans ce travail,

    l'administration répétée d'AT ne montrait pas de bénéfice par rapport à une injection

    unique. La meilleure stratégie d'administration de ce produit reste à définir.

    Mots clefs : chirurgie cardiaque, antiagrégants plaquettaires, saignement,

    antifibrinolytiques, aprotinine, acide tranexamique, épargne transfusionnelle.

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  • SOMMAIRE

    Résumé ...…....................................................................................................2

    I-Introduction …................................................................................................7

    1-Le risque hémorragique en chirurgie cardiaque …..........................7

    2-Stratégies d'épargne sanguine …....................................................8

    3-Les antiagrégants plaquettaires …..................................................9

    4-Les antifibrinolytiques …................................................................10

    II-Matériel et méthode …................................................................................15

    1-Patients ….....................................................................................15

    2-Protocole …...................................................................................16

    3-Analyse statistique …....................................................................18

    5

  • III-Résultats …................................................................................................20

    1-Caractéristiques générales des patients inclus ….........................20

    2-Caractéristiques des populations …..............................................21

    3-Saignement per et postopératoire ….............................................22

    4-Épargne sanguine ….....................................................................26

    5-Séjours en réanimation et à l'hôpital ….........................................27

    6-Complications hémorragiques, thromboemboliques et rénales …27

    7-Stratégie d'administration de l'acide tranexamique et saignement per

    et postopératoire …...........................................................................28

    III-Discussion ….............................................................................................29

    IV-Conclusion ….............................................................................................33

    VI-Bibliographie ….........................................................................................34

    VII-Protocole de recueil des données …........................................................39

    6

  • I-Introduction

    I.1-Le risque hémorragique en chirurgie cardiaque

    Le saignement per et postopératoire est un problème majeur en chirurgie cardiaque

    coronaire sous circulation extracorporelle. Ainsi le risque de reprise pour saignement

    postopératoire et son cortège de complications (majoration de la mortalité, du taux

    d'insuffisance rénale nécessitant la dialyse, de la durée de l'hospitalisation ) se situe entre

    2 et 5 % selon les différentes études [1, 2, 3]. Récemment, une étude de Stephen D.

    Surgenor retrouvait une augmentation de 16% de la mortalité chez les patients exposés à

    1 ou 2 culots globulaires en période postopératoire de chirurgie cardiaque [4].

    Ce saignement trouve plusieurs explications comme le résume Despotis [5] :

    Premièrement l'administration de cristalloïdes dans le « prime » du circuit de circulation

    extra-corporelle (CEC) et comme composant de la cardioplégie peut induire une

    hémodilution et pourrait contribuer à la décroissance des facteurs de coagulation et des

    plaquettes.

    Deuxièmement, la CEC entraine une activation excessive du système de coagulation qui

    induit une consommation des plaquettes et des facteurs de la coagulation. Cette activation

    excessive peut s'expliquer d'une part du fait du contact entre les facteurs XI et XII avec la

    surface du circuit de CEC ainsi que par l'activation de la voie extrinsèque de la coagulation

    par le traumatisme chirurgical.

    Troisièmement, la fibrinolyse excessive qui pourrait être induite par le contact du facteur

    XII et de la thrombine avec le circuit de CEC, l'hypothermie et la retransfusion d'activateur

    du plasminogène.

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  • Quatrièmement, l'héparine qui inhibe la coagulation et la fonction plaquettaire tout comme

    l'excès de protamine.

    Cinquièmement, le relargage d'élastase par les leucocytes pourrait également affecter le

    système d'hémo