Mort encéphalique Stratégie de prélèvement dorgane Lundi 19 mars 2007 Enseignement DESAR Module 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur Docteur

Mort encéphalique Stratégie de prélèvement

d’organe

Lundi 19 mars 2007Enseignement DESARModule 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur

Docteur Sophie RAMAKERSPH anesthésie-réanimationCHU de Caen

Mort encéphalique

Epidémiologie Aspects historiques et

réglementaires Diagnostic clinique Diagnostic paraclinique Recherche du consentement

Prise en charge du donneur potentiel en

réanimation Prise en charge circulatoire Prise en charge respiratoire Prise en charge du diabète insipide Prise en charge des perturbations

de l’hémostase Prélevabilité des organes Sécurité sanitaire

Maladies infectieuses

Mort encéphalique Définition

Destruction irréversible et isolée de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un sujet à cœur battant

Synonyme de décès de l’individu

ME = pré-requis pour le prélèvement d’organes L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable

Physiopathologie de la mort encéphalique

Augmentation de la PICPPC < 20 - 25 mmHg

•De façon durableET

•Sans efficacité des thérapeutiques reconnues efficaces sur l’HTIC

et sans efficacité d’augmentation de la PAM

Arrêt complet de la perfusion cérébrale

Mort neuronaleirréversible

Carotides internes

Vertébrales


Conséquences de la ME sur l’organisme Arrêt des interactions avec le cerveau

Suppressions des afférences centrales Système cardiovasculaire Commande respiratoire Baro- et chémorécepteurs

Libérations des centres médullaires sous-jacents Automatismes médullaires possibles

Réflexes ostéo-tendinaux Signes de Babinski Réflexes spinaux ou HTA à des stimulations

nociceptives


Conséquences de la ME sur l’organisme Arrêt des interactions avec le cerveau

Destruction du centre thermorégulateur hypothalamique

Hypothermie 1°C /heure Aggravée par la vasoplégie

Destruction des fonctions endocriniennes Diabète insipide central Attiente des fonctions cortico-surrénalienne et

thyroïdiennes


Conséquences de la ME sur l’organisme Conséquences tissulaires et

cellulaires Perturbation de la perméabilité cellulaire

Troubles hydroélectrolytiques Activations enzymatiques Métabolisme anaérobie et production de

lactates

Epidémiologie Potentiel des donneurs en diminution

Quantitativement Diminution des DC par AVC chez les moins de 65 ans Diminution du nombre de tués sur les routes

Qualitativement Donneurs plus âgés = baisse dans la qualité des

greffons Âge moyen

1996 = 37,5 ans 2003 = 45,1 ans

Taux d’opposition stable Aux alentours de 30%

Augmentation régulière du nombre de personnes en attente de greffe

« Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Epidémiologie

42 43 44

48 49 50 50

54 55 56

25 2527

24 2320 21

16 16

12

0

30

60

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%

Vasculaire Trauma AVP Trauma autre Anoxie Intoxication Autre

Cause des décès des donneurs recensés

Epidémiologie En 2005

2803 donneurs recensés 1371 personnes prélevées

AVC 56% Traumatisés crâniens 27%

AVP 12% Autres 17%

Epidémiologie CHU de Caen

2006 50 donneurs recensés

AVC = 28 AVP = 11

23 personnes prélevées AVC = 12 AVP = 9

27 non prélevées 4 CI médicales 23 oppositions

Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

Epidémiologie

Entretiens et prélèvements au CHU de Caen

Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

Aspects historiques et réglementaires

Description initiale par Mollaret et Goulon en 1959 : concept de mort en état de « coma dépassé »

« Nouveau concept » de mort encéphalique (ME) mort neuronale = mort de toutes les structures infra et supratentrielles

Aspects historiques et réglementaires

Deux écoles Brainstem death: mort

du tronc cérébral (Anglo-saxone)

Diagnostic uniquement clinique

Whole brain death: mort de tout l’encéphal (Pays latins)

Nécessité d’une confirmation paraclinique

En France: décret du 2 décembre 1996

Aspects historiques et réglementaires en France

Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires 1ère circulaire: 1968 = Circulaire Jeanneney

Le diagnostic est clinique Confirmé par un EEG

Entre 1968 et 1994: nombreuses évolutions de la sens de la protection des donneurs

Sélection de médecins susceptibles de constater la mort cérébrale (Décret de 1978: collège de 2 médecins qualifiés et indépendants)

Sélection d’établissements susceptibles de pratiquer des prélèvements

1991: une circulaire précise la nécessité de pratiquer 2 EEG à 6h d’intervalle


Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires LACUNES

Indépendance des collèges Diagnostic dans les situations confondantes Problème de la sensibilité de l’EEG


1994: lois de bioéthique Ces lois

Etablissent des principes généraux de prélèvement

Anonymat Gratuité Consentement de la famille du donneur

Précisent le cadre légal du diagnostic Permettre le respect des règles de sécurité

sanitaire


1994: lois de bioéthique

Article L 1233-1 «le prélèvement d’organe sur une personne décédée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques et après que le constat de la mort ait été établi dans des conditions définies par décret en conseil d’état »

Article L. 671-10 «les médecins qui établissent le constat de la mort d’une part et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts »


1994: lois de bioéthique

Permettre le prélèvement d’organe tout en sauvegardant le respect de la personne


Décret du 2 décembre 1996 Précise les conditions du constat de la mort Le diagnostic de ME repose en France sur

L’examen clinique Confirmé par un examen complémentaire

2 EEG OU Angiographie cérébrale

Complété par un arrêté fixant le modèle de procès verbal Une circulaire précisant les conditions du

diagnostic dans les situations particulières, notamment chez l’enfant

Diagnostic clinique Contexte clinique et anamnèse

HTIC échappant au traitement Difficulté de la démarche diagnostique

Patient par définition en ventilation artificielle et souvent sédaté

Évolution clinique Réaction de Cushing Orages végétatifs Épisodes d’anisocorie

Aide du monitorage PIC, PPC, Doppler transcrânien

Évolution scanographique

Diagnostic clinique Conditions de réalisation de l’examen clinique

Eliminer les situations confondantes Troubles Métaboliques

Hyponatrémie Hypoglycémie Hypercalcémie

Troubles acido-basiques Troubles endocriniens

Insuffisance surrénale Insuffisance thyroïdienne

Hypothermie < 35°C

Intoxication médicamenteuse Empoisonnement Curarisation

Diagnostic clinique

1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée

2- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral

3- Abolition de la respiration spontanée

Diagnostic clinique Absence totale de conscience et

d’activité motrice spontanée = coma profond, aréactif Stimulation douloureuse standardisée

Pression du lit unguéal Compression du nerf supra-orbitaire Manœuvre de Pierre-Marie et Foix

Automatismes médullaires 39% des patients dans les 24 premières heures Mouvements des membres, du cou, de la face et du

tronc, parfois lors des stimuli

Diagnostic clinique

Abolition des réflexes du tronc cérébral Photomoteur (II et III) Cornéen (V et VII) Ciliaire (VII) Oculovestibulaire (III, VI et VIII) Oculocardiaque (X) Réflexe de toux (IX et X)

Diagnostic clinique Abolition de la respiration

spontanée = épreuve d’hypercapnie Après obtention des 2 critères

précédents Pré-requis

Activité circulatoire efficace Normothermie Absence de drogue sédative ou de curarisation

résiduelle Normoglycémie


spontanée = épreuve d’hypercapnie Technique

Réglage du respirateur pour capnie normale avant épreuve

Préoxygénation avec une FiO2 1 pendant 15 min

Déconnexion du ventilateur Oxygénation 5 à 10 l/min

Pièce T ou sonde à oxygène intratrachéale Monitorage de la SpO2


spontanée = épreuve d’hypercapnie Résultats

Surveillance attentive de l’absence de mouvements respiratoires pendant toute la durée de l’épreuve

Durée? 10 à 15 min Valeur de PaCO2 à atteindre?

> 60mmHg? Problème des patients bronchopathes

chroniques Vitesse d’ascension: 1,7 mmHg/min

Confirmation paraclinique Examen paraclinique attestant du

caractère irréversible de la ME 2 électroencéphalogrammes nuls et

aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures

Avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes

Angiographie cérébrale objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique

Artériographie cérébrale des 4 axes Angioscanner cérébral

OUOU

ElectroencéphalogrammeEEG

Ne permet pas de faire le diagnostic de ME dans les situations confondantes Intoxications Anoxie au stade aigu Hypothermie Destruction corticale n’est pas

synonyme de ME

Artériographie cérébrale

Arrêt circulatoire carotidien interne

Arrêt circulatoire vertébral

Angioscanner cérébral Critères de non opacification artérielle

cérébrale au scanner hélicoïdalDupas, AJNR, 1998

Non opacification des artères péricalleuses = 1 + 1 Non opacification des artères terminales du cortex

droites et gauches = 1 + 1 Non opacification des veines cérébrales internes

droite et gauche = 1 +1 Non opacification de la grande veine cérébrale = 1

Score à 7 = MORT ENCEPHALIQUE

Angioscanner cérébral1ere Phase : à partir de 20 secondes

après le début de l’injection

2eme Phase : à 1 minute après début injection

= NON OPACIFICATION

L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles

prouve que l’injection a été faite

Artères temporales superficielles droite & gauche

Artères pérical-leuses droite & gauche (1 + 1)

Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1)

Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1)

Grande veine cérébrale (1)

SCORE de NON OPACIFICATION

des artères et des veines intracérébrales

=> MORT CEREBRALE si SCORE à 7

Angioscanner cérébral

Temps précoceArtères temporales superficielles

Temps tardifPas de vascularisation en

distalitéPas de retour veineux

Angioscanner cérébral

Temps tardifPas de vascularisation en

distalitéPas de retour veineux

Angioscanner cérébral de référence

Autres moyens de la confirmation paraclinique

Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) Doppler transcrânien Scintigraphie cérébrale Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)

Autres moyens de la confirmation paraclinique

Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) Doppler transcrânien

Particularité du diagnostic chez l’enfant

<7j et prématuré Angiographie cérébrale

7j à 2 mois 2 examens cliniques 2 EEG à 48 heures d’intervalle

2 mois à 1 an 2 examens cliniques 2 EEG à 24 heures d’intervalle

> 1 an Comme chez l’adulte

A ce stade… Les mesures de réanimation sont

poursuivies Le service de la coordination

hospitalière aux dons d’organes est contacté

Le temps est compté Risque de dégradation

hémodynamique brutale et incontrôlable

Recherche du consentement

Obligation légale Lois bioéthiques de 1994, révisées en

août 2004 Consentement présuméLe prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant, le refus d’un tel prélèvement

Recherche du consentement

On ne doit plus recueillir le témoignage mais

l’opposition du défunt

Comment aborder le don d’organes

Recherche de l’opposition Interrogatoire obligatoire du RNR

Juillet 1998: mise à disposition du grand public de formulaires d’inscription sur le RNR


réanimation Prise en charge circulatoire Prise en charge respiratoire Prise en charge du diabète insipide Prise en charge des perturbations

d l’hémostase Prélevabilité des organes Sécurité sanitaire

Maladies infectieuses


réanimation

Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005

Objectifs thérapeutiques recommandés PAM 65 à 100mmHg Diurèse 1 à 1,5 ml/kg/h Température 35°C5 à 38°C

PaO2 > 80 mmHg Hémoglobine > 7g/dl Lactate artériel normal

Prise en charge cardio-circulatoire

Enjeu pour la qualité des greffons Défaillance cardio-circulatoire

Fréquente Jusqu’à 81% des donneurs

« Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Après réanimation cardio-circulatoire « conventionnelle », une instabilité hémodynamique persiste dans 35 à 45% des cas Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, transplantation 2006; 82(11): 1396-1401


Enjeu pour la qualité des greffons Défaillance cardio-circulatoire

Facteur de gravité Mécanisme lésionnel initial Vitesse de passage en ME Qualité de prise en charge Durée de réanimation (avant prélèvement)

Physiopathologie de la défaillance cardio-

circulatoire Orage sympathique

Non constant, durée variable Effets hémodynamiques

Augmentation des RVS HTA Défaillance ventriculaire gauche aiguë Baisse du débit cardiaque IM aiguë Surcharge pulmonaire

Effets électriques Troubles du rythme Troubles de la repolarisation (type ischémique)

Effets histologiques Nécrose myocardique (VG) OAP lésionnel

Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401


circulatoire 2ème temps

Profonde réduction puis disparition de l’activité sympathique

Diminution rapide des catécholamines endogènes à des taux inférieurs aux taux de base

Vasoplégie Hypotension artérielle

Influence des centres sympathiques médullaires cervicaux

Épisodes d’HTA/tachycardie Lors des stimulations nociceptives

Destruction de la fonction hypophysaire Post-hypophyse = Diabète insipide Anté-hypophyse =Attiente des fonctions cortico-

surrénalienne et thyroïdiennesHormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401


circulatoire

3ème temps Réponse inflammatoire

Similaire aux phénomènes d’ischémie-reperfusion

Elévation des taux sériques de médiateurs de l’inflammation = cytokines proinflammatoires

IL-6 et TNF

Aumentation du métabolisme anaérobie et production de lactates

Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401



Reconnaissance précoce de l’instabilité hémodynamique afin de mettre en route des mesures thérapeutiques immédiates

Conditionnement minimal Electrocardioscope Oxymétrie de pouls Cathétérisme de l’artère radiale (si possible gauche ou au

mieux au membres supérieurs) Voie veineuse profonde Surveillance de la température centrale Sondage vésical

Prise en charge cardiocirculatoire


Dépistage de l’hypovolémie Précoce Critères dynamiques de réponse au remplissage

vasculaire Manœuvre de lever de jambes passif Recherche de la bvariabilité respiratoire de la PA Flux aortique ou diamètre de la VCI en ETT

Dépistage de la dysfonction myocardique Echocardiographie doppler Intérêt des marqueurs biologique mal évalué

CPK (MB), Troponine I, BNP



Défaillance cardiocirculatoire non contrôlée Technique d’exploration hémodynamique

recommandée laissée au choix de l’opérateur

Echocardiographie Cathétérisme cardiaque droit Doppler oesophagien Système Picco,…



Défaillance cardiocirculatoire non contrôlée Modalités

Remplissage vasculaire Cristalloïdes Colloïdes si RV > 3000 ml

Hydroxyéthylamidons < 30 ml/kg Gélatines

Dépistage précoce d’un diabète insipide central

Documents

Mort encéphalique Stratégie de prélèvement dorgane Lundi 19 mars 2007 Enseignement DESAR Module 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur Docteur