Protocole d’étude macroscopique des pièces de résection chirurgicale pulmonaire

A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 7 7 - 8 6

© M a s s o n , P a r i s , 2 0 0 4 77

Note technique

Accepté pour publication le 23 octobre 2003

Tirés à part : M. Kambouchner, voir adresse en début d’article. e-mail : [email protected]

Protocole d’étude macroscopique des pièces de résection chirurgicale pulmonaire

Proposition d’une fiche de synthèse anatomo-pathologique pour l’examen des cancers pulmonaires

Marianne Kambouchner(1), Claire Danel(2)

(1) Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex.(2) Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75908 Paris Cedex 15.

Kambouchner M, Danel C. Protocole d’étude macroscopique des pièces de résection chirurgicale pulmonaire.Proposition d’une fiche de synthèse anatomo-pathologique pour l’examen des cancers pulmonaires. Ann Pathol2004 ; 24 : 77-86.

SummaryGuidelines for the macroscopic studies of surgically resected lung specimens

We present practice guidelines for the examination oflung specimens removed for cancer, and pulmonarybiopsies performed for interstitial lung diseases. Inaddition, we propose a standardized form for the

reporting of lung cancer. This approach takes placein looking for better quality and should facilitate theuse of the morphologic data, particularly in multicen-tric studies. ✦

Key words: lung cancer, non small cell carcinoma, inter-stitial lung disease, gross examination, surgery, guide-lines.

Résumé

Nous présentons ici les recommandationspour l’étude anatomo-pathologique des piè-ces de résection chirurgicale pulmonairepour cancers et des biopsies pour pneumo-pathie interstitielle. Nous proposons unmodèle de fiche de réponse standardisée

des cancers pulmonaires. Cette démarches’inscrit dans le cadre d’une recherched’amélioration de la qualité et devrait facili-ter l’exploitation des données macroscopi-ques et histologiques, en particulier pour lesétudes multicentriques. ✦

Mots-clés : cancer broncho-pulmonaire, pneumopathiesinterstitielles, macroscopie, chirurgie, recommandations.

Introduction

Le cancer broncho-pulmonaire (CBP)représente un problème majeur desanté publique dans le monde. EnFrance, le nombre de décès annuelpar CBP est passé de 15 000 en 1975 à25 000 en 1997 et il ne cesse de pro-gresser, notamment chez les femmesen milieu urbain [1]. La détectiongénéralement tardive des CBP est enpartie responsable de leur pronosticglobalement sombre [2] avec une sur-vie à 5 ans, tous stades et tous types

histologiques confondus, ne dépas-sant pas 14 %. Seule la résection chi-rurgicale donne une chance deguérison à long terme. Elle concernemoins de 20 % des patients atteintsde CBP [3].Toutefois, plus des trois-quarts des patients atteints d’un car-cinome « non à petites cellules »détecté avant d’avoir atteint 3 cm etn’envahissant ni la plèvre ni lesganglions intra-thoraciques (pT1N0;stade IA), sont toujours en vie 5 ansaprès le diagnostic [4].Les données recueillies par les patho-logistes sont indispensables pour l’éta-

Marianne Kambouchner, Claire Danel A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 7 7 - 8 6

78

blissement du diagnostic et l’évaluation dustade et par conséquent du pronostic desCBP [5]. C’est également sur ces donnéesque s’appuient les études multicentriques etles essais thérapeutiques. La première étapede l’évaluation du stade des CBP concernel’étude macroscopique de la pièce d’exé-rèse chirurgicale. Une description précisedes lésions et une sélection rigoureuse desprélèvements adaptées à chaque situationtumorale sont les pré-requis indispensablesà la rédaction d’un compte-rendu fiable etreproductible et à la classification destumeurs pulmonaires.La prise en charge d’une biopsie ou d’unepièce d’exérèse pulmonaire exige une dispo-nibilité particulière du pathologiste à destemps différents (connaissance préalable dudossier radio-clinique, examens extempora-nés parfois nombreux, congélations et prélè-vements spéciaux, fixation par injection,examens macroscopique et histologique) àprendre en compte dans le contexte actuelde forte augmentation d’incidence des CBPet de raréfaction des anatomo-pathologistes.

Nous décrivons les principes de base del’examen macroscopique des pièces chirur-gicales de CBP, dont les principales étapessont résumées dans le tableau I, et nousproposons une fiche de synthèse aidant aurecueil des informations indispensablesdevant figurer dans le compte-rendu ana-tomo-pathologique.

Rappels anatomiques

Poumons

La connaissance des divisions lobaires etsegmentaires des deux poumons (figure 1)est un préalable indispensable à la dissec-tion des pièces chirurgicales. La plupart dessegments sont dénommés selon leur situa-tion (dorsal ou postérieur, ventral ou anté-rieur, paracardiaque, etc…). Par convention,le culmen regroupe les segments apical,dorsal et ventral du lobe supérieur gauche ;

TABLEAU I. — Principales étapes pour les procédures de l’examen macroscopique des CBP.TABLE I. — Main steps for gross handling of surgical lung specimen.

Diagnostic histologique inconnu Diagnostic histologique connu

Lobectomiepossible

Biopsie de la lésion ou wedge :Extempo : tumeur maligne

Lobectomiecontrindiquée

Fixation sous hotte à videou à l'aiguille

– Dimensions et aspect de la tumeur– Distance à la section parenchymateuse– Distance à la plèvre

– Tumeur + bronche– Tumeur + limite parenchyme– Tumeur + plèvre

Lobectomie ou pneumonectomie + curage médiastino-hilaire

– Examen extemporané de la coupe bronchique– Prélèvements spéciaux : congélation, formol dépoussiéré…– Macrophotographies

Fixation par injection intra-bronchique

– Dissection bronchique axiale– Description de la tumeur (siège, dimensions, distance à la section bronchique et à la plèvre)– Recherche des lésions associées

– Sections vasculaires et ganglions hilaires– Tumeur + parenchyme sain + bronche satellite + plèvre– Tous les ganglions péri-bronchiques– Tout autre nodule ou lésion parenchymateuse– Parenchyme sain

– Les ganglions médiastinaux en totalitéPré

lève

men

ts

Prélèvem

ents

Étu

deM

acro

scop

ique É

tudeM

acroscopique


79

le segment inférieur de ce même lobe est lalingula. De chaque côté, le Nelson corres-pond au segment apical du lobe inférieur,tributaire d’une bronche encore appeléebronche de Fowler.

Ganglions thoraciques

La nomenclature internationale des différen-tes chaines ganglionnaires intra-thoraciquesest rappelée figure 2 [6]. L’envahissementtumoral des ganglions intra-pulmonaires(n° 14, 13 et 12), des ganglions inter-lobaires(n° 11) et hilaires (n° 10) est classé N1. L’enva-hissement des ganglions médiastinauxhomolatéraux (n° 1 à 9) est classé N2. Celuides ganglions médiastinaux contro-latérauxest classé N3.

Examen macroscopique des pièces de résection chirurgicale

Deux situations chirurgicales se présententen pratique courante :

– Le diagnostic histologique de la masse pul-monaire n’est pas connu avant l’intervention.Un examen extemporané de la lésion estalors indispensable avant toute chirurgied’exérèse lobaire ou pulmonaire. Une biop-sie ou la totalité de la tumeur par une résec-tion de type « wedge », encore appeléerésection atypique est adressée dans un pre-mier temps. – Le diagnostic histologique de la tumeur estconnu. La chirurgie d’exérèse se fait alors habi-tuellement en monobloc (lobectomie, bilo-bectomie ou pneumonectomie), complétéepar un curage ganglionnaire médiastino-hilaire. Lorsque le scanner thoracique suggèreune atteinte tumorale des ganglions médiasti-naux, une médiastinoscopie première aveccontrôle histologique per-opératoire est prati-quée par certaines équipes chirurgicales [7].

Examen macroscopique avant fixation

Quelles que soient les modalités de l’inter-vention (wedge puis exérèse complémentaireou lobectomie/pneumonectomie d’emblée),

FIG. 1. — Représentation schématique des lobes et segments pul-monaires. A) poumon droit : lobe supérieur, segments apical (1), dorsal (2) et ventral (3); lobe moyen, segments externe (4) et interne (5); lobe inférieur, segments apical ou de Nelson (6), para-cardiaque (7), ventro-basal (8), latero-basal(9), termino-basal(10). B — poumon gauche : lobe supérieur, culmen segments apical (1), dorsal (2) et ventral (3) et lingula segments supérieur (4) et infé-rieur (5); lobe inférieur, segments apical ou de nelson (6), paracar-diaque (7), ventro-basal (8), latero-basal (9)et termino-basal (10).

FIG. 1. — schematic illustration of pulmonary segmentation. A) right lung: upper lobe, apical (1), anterior (3) and posterior (2) segments; middle lobe, lateral (4) and medial (5) segments; lower lobe, apical (6), anterior basal (8), posterior basal (10), medial basal (7), lateral basal (9). B) left lung: upper lobe, upper: apical (1), posterior (2), anterior (8); lingula: superior (4), inferior (5); lower lobe, superior (6), anterior basal (8), posterior basal (10), medial basal, lateral basal (9).

grande

scissure

petite

scissure

scissure interlobaire

Poumon droit - face interne Poumon gauche - face interne

grande scissure scissure interlobaire

FIG. 2. — Ganglions (gg) pulmonaires et médiastinaux (entre parenthèses figure la numérotation internationale). Ganglions médiastinaux (N2) : médiastin supérieur ; à droite, gg chaine prétra-chéales (2R), trachéo-oesophagien (3), et précarénaire (4R), à gau-che, gg chaine latérotrachéale (2L) et récurentielle (4L), chaine préaortocarotidienne (5 et 6), médiastin inférieur ; des deux côtés gg intertrachéobronchiques (7) paraoesophagien (8) et du ligament triangulaire ou pulmonaire (9). Ganglions hilaires et intra pulmo-naires (N1) : ggs sous bronchiques hilaires (10), interlobaires (11), périlobaires (12), segmentaires (13), sous segmentaires (14).

FIG. 2. — pulmonary and mediastinal lymphnodes (classification adapted from Mountain (9)). N1 (Intrapulmonary and hilar lymph nodes): hilar (n°10), interlobar (n°11), lobar (n°12), segmental (n°13), intrapulmonary (n°14). N2 (Mediastinal lymph nodes): highest mediastinal(n°1 ), upper paratracheal (n°2), pre and retro tracheal (n°3), lower paratracheal (n°4), subaortic (n°5), paraaor-tic (n°6), subcarinal (n°7), paraesophageal (n°8), pulmonary liga-ment (n°9).


80

les recommandations restent les mêmes.Qu’il y ait ou non une demande d’examenextemporané, les pièces de résection doiventtoujours parvenir au laboratoire le plus rapi-dement possible et à l’état frais.Les informations importantes doivent êtrefournies à l’anatomo-pathologiste : lesprincipaux antécédents, notamment cancé-rologiques, un traitement éventuellemententrepris avant la chirurgie (chimiothérapienéo-adjuvante, radiothérapie, traitementpar laser d’une tumeur endo-bronchique),la situation de la tumeur, les donnéesendoscopiques, le type histologique de latumeur s’il est connu, le tabagisme (actif oupassif, quantité et durée) et d’éventuellesexpositions professionnelles (amiante,silice, cobalt, chrome, etc…), conformé-ment aux recommandations pour la prati-que en cancérologie [5].

Résection de type wedge

Il s’agit d’une exérèse chirurgicale nonsystématisée, généralement effectuéepour la résection de métastases ou quandla nature exacte de la lésion n’a pas pu êtreétablie en pré opératoire. Dans ce derniercas, elle est toujours accompagnée d’unedemande d’examen extemporané. Cesrésections comportent une face externetapissée par la plèvre viscérale et une faceinterne parenchymateuse fermée par uneou plusieurs rangées d’agrafes qu’il fautretirer en découpant aux ciseaux au plusprès. Le parenchyme dégagé est considérécomme limite de résection. Il peut êtreéventuellement tatoué à l’encre. La pièceest mesurée. La palpation sans compres-sion permet de percevoir grossièrement laconsistance et la forme du foyer d’indura-tion qui doit être coupé perpendiculaire-ment à la section parenchymateuse,mesuré et décrit. Les distances à la plèvreviscérale et à la section parenchymateusesont notées. La petite taille de la lésion nereprésente pas une contre-indication àl’examen extemporané. En cas « d’ombili-cation » pleurale (comme indiquée dans lecadre rouge de la figure 3a), l’examenextemporané qui risque de modifier lesrepères tumeur/plèvre ne doit pas êtreeffectué dans cette zone. Il est préférabled’inciser la plèvre à distance de l’ombilica-tion pour y prélever la tumeur (commeindiqué par le rectangle bleu de lafigure 3a). La même démarche doit êtreadoptée pour prélever des échantillons detumeur pour congélation.

Lobectomie, bilobectomie ou pneumonectomie

L’examen extemporané de la coupe bron-chique chirurgicale est systématique si latumeur est proximale, éventuellementcomplété par un examen extemporané dessections vasculaires en cas de lésionmacroscopiquement suspecte.Cette coupe de 3 à 5 mm de hauteur doitconcerner toute la circonférence et l’épais-seur de l’anneau bronchique, en prenantsoin de ne pas inverser l’orientation de la faceà examiner et d’entamer le moins possible leprélèvement au cryostat. Toutes les structu-res pariétales (épithélium, chorion, vais-seaux, péri-bronche) doivent être examinéeshistologiquement. La présence de cellulestumorales associées au mucus dans lalumière ne doit pas être assimilée à uneextension pariétale et n’est donc pas signaléeau chirurgien. Il est important de clairementpréciser le mode d’extension néoplasique àla paroi bronchique car il conditionne l’atti-tude chirurgicale. Lorsqu’il s’agit d’uneextension muqueuse directe, une reprisechirurgicale est réalisée dans la mesure dupossible. En revanche, une lymphangite car-cinomateuse ou un envahissement péri-bronchique (par atteinte ganglionnairemétastatique) ne justifient pas de recoupebronchique additionnelle. Il faut toujoursgarder en mémoire le mode d’extension etde dissémination de certaines tumeurs enparticulier à partir des glandes bronchiques(carcinomes adénoïdes kystiques ou muco-épidermoïdes) et par ailleurs porter uneattention particulière au réseau lymphatiqueprofond sous le cartilage et à la péri-bronche(recherche de lymphangite carcinomateuseou de colonisation de structures nerveuses).Certaines lésions macroscopiquement visi-bles à l’examen externe de la pièce sontconsignées et éventuellement photogra-phiées préalablement à la fixation. Sur la faceexterne de la pièce : épaississement, rétrac-tion ou ombilication pleurale en regard de latumeur, accolement scissural ou symphysepariétale. Sur le versant hilaire : lambeaupéricardique ou segment d’oreillette gaucheaccolés. Dans le parenchyme : foyer d’indu-ration pneumonique, atélectasie, etc…La palpation du parenchyme pulmonaire estun geste capital car très informatif, qui per-met de localiser la tumeur et d’en évaluer lataille. Elle permet également de repérerd’autres anomalies à distance de la lésionprincipale (micronodules, foyers de densifi-cation) et s’avère plus « rentable » que lessections centimétriques du parenchyme.


81

En cas de notion d’exposition à des aérocon-taminants comme l’amiante, un prélèvementparenchymateux pour dosage de poussièresminérales et recherche de corps asbestosi-ques (à transmettre au Laboratoire d’Étudedes Particules Inhalées (LEPI) dans un peu deformol dépoussiéré), est recommandé.La réalisation de prélèvements tumorauxpour congélation est possible mais délicateen pratique. Pour les tumeurs de siège péri-phérique, l’effraction du feuillet viscéral dela plèvre peut gêner l’évaluation précise del’extension tumorale après fixation (voirchap. résection de type wedge). De la mêmefaçon, pour les tumeurs de siège proximal,la dissection d’un gros tronc bronchiquepeut compromettre la fixation. Enfin, dansbien des cas, un territoire de parenchymedensifié par une alvéolite et/ou des remanie-ments fibreux entoure le foyer tumoral.Dans ces conditions il faudra s’efforcer debien prélever dans la zone tumorale en réa-lisant si besoin un contrôle extemporané.La fixation de la pièce se fait par injectionendo-bronchique de formol à 10 % à unepression proche de 20 ml d’eau, soit à défautavec une seringue de gros calibre (50 ml) dansles différentes branches de division bronchi-

ques. Les effractions parenchymateusesconsécutives aux prélèvements effectués surpoumon frais (extemporanés, congélation)seront obturées par clampage à la pince afinde diminuer les fuites. Cette opération permetla restitution d’un volume pulmonaire « théo-riquement normal » et une bonne visualisa-tion des distances entre la tumeur et la plèvred’une part, et les bronches d’autre part. Leclampage de la bronche, recommandé parcertains auteurs afin d’éviter les fuites duliquide de fixation, est à déconseiller. Il estpréférable d’introduire des compresses imbi-bées de fixateur dans la lumière bronchique.

Examen macroscopique des pièces fixées

Après 18 à 24 heures de fixation, la pièceopératoire peut être examinée selon deuxmodalités [8].Le plus souvent, surtout si l’examen des élé-ments du hile et des segments bronchiquesproximaux doit être privilégié (tumeurcentrale ou proximale), la dissection suit l’axedes bronches : un guide métallique fin (qui

a b

c

FIG. 3. — a) Volumineuse tumeur pulmonaire avec rétraction pleurale en regard. Notez l’épaississement de la plèvre viscérale qui est soulignée par un liseré d’anthracose. Pour l’examen extem-porané de la tumeur ou pour conservation d’un échantillon tumo-ral en congélation, il est préférable de réaliser un prélèvement à distance de l’ombilication pleurale (cadre bleu). La rétraction pleurale et ses berges sont incluses en totalité (cadre rouge). b) Dissection pulmonaire le long des axes bronchiques. c) L’appré-ciation du degré d’extension scissural ou pariétal d’une tumeur périphérique est facilitée par la réalisation de coupes du paren-chyme dans le plan frontal.

FIG. 3. — a) lung tumoral mass with pleural retraction. The thickened pleura is underlined by anthracosis. For frozen sections or deep free-zing, the samples must be taken outside the area of pleural retraction (blue square). This area of retraction and its edges must be paraffin embedded for complete histological examination (red square). b) dissection of lung tumour by cutting down onto a probe. c) when the tumour is over two lobes, the sections can be performed starting from the external face of the lung.


82

n’altère pas le relief muqueux et permet deprogresser dans des segments bronchiquesétroits) est introduit dans chacune des bron-ches successivement sectionnées. Une coupedu parenchyme et de la tumeur est pratiquéeen faisant glisser la lame du couteau le longde ce guide métallique (figure 3b).Plus rarement, lorsque la tumeur est volumi-neuse, s’étendant par exemple à cheval sur2 lobes ou de siège périphérique infiltrant lesstructures voisines, il peut être préférable del’examiner dans son plus grand axe afind’obtenir une bonne visualisation de ses rap-ports avec la plèvre et les scissures. Dans cescas là, la tumeur est sectionnée à partir de laplèvre (face externe) en plusieurs coupesparallèles dans le plan frontal sans entamer lapartie hilaire (figure 3c). Les axes bronchiquesproximaux et les ganglions seront secondai-rement disséqués selon le même procédéque pour une tumeur proximale. Quelle quesoit la procédure de dissection utilisée, il con-vient de toujours conserver certains repèresanatomiques d’orientation de la pièce (apex,bifurcations des gros troncs, voussurediaphragmatique).

L’examen macroscopique de la pièce opératoire doit permettre de fournir les éléments suivants concernant la tumeur

– Site (proximal ou distal) et localisation seg-mentaire la plus précise possible.– Taille (selon au moins 2 axes), parfois dif-ficile à évaluer macroscopiquement du faitd’une pneumopathie de voisinage (l’exa-men histologique permettra de pondérercette évaluation). – Forme, limites, teinte et consistance (préciserl’importance de la nécrose, la présence éven-tuelle d’une excavation qui sera mesurée).– Distance macroscopique à la section chirurgi-cale (sans omettre la coupe bronchique pré-levée pour l’examen extemporané, de 3 à5 mm d’épaisseur). Cette distance qui estmesurée à partir de la base d’implantation dela tumeur n’est pas toujours facile à apprécier. – Rapport avec une bronche– Distance macroscopique à la plèvre viscérale– Présence de lésions non tumorales à distancede la tumeur : bronchiques ou bronchiolaires(distensions, impactions mucoïdes) et/ouparenchymateuses (pneumopathie, emphy-sème, ganglions intra-parenchymateux,micronodules, infarctus, etc.)– Présence de foyers tumoraux satellites ou àdistance : pour cette détection, la palpationest capitale.

Les prélèvements doivent comporter

– Les sections chirurgicales vasculaires (artèreet veines) et bronchique(s) (si elles n’ont pasété examinées extemporanément)– Les ganglions hilaires en totalité– La tumeur : l’attitude adoptée dans nosservices est la suivante :– les tumeurs de moins de 2 cm sont préle-vées en totalité.– au delà de 2 cm, faire au minimum 5 blocscomprenant, si la tumeur est proximale,« tumeur + bronche satellite » et « tumeur +artère pulmonaire ou veine » et, si la tumeurest périphérique « tumeur + plèvre ». Larecherche d’une extension lymphatiquepéri-tumorale justifie la réalisation d’aumoins un prélèvement à cheval entre latumeur et le tissu sain. En cas d’ombilicationpleurale, il convient de faire des prélève-ments incluant les deux berges de la rétrac-tion (selon le cadre rouge de la figure 3a).– Les ganglions péri-bronchiques doivent êtreintégralement prélevés. Il faut activementles rechercher par des sections transversa-les s’ils ne sont pas visibles dans le plansagittal de dissection bronchique.– Tout autre territoire pathologique (densifi-cation, zone dépolie, infarctus, ganglionintra parenchymateux, cicatrice ou épaissis-sement pleural, distension bulleuse).– Le parenchyme à distance de la tumeur,d’aspect normal, doit faire l’objet d’au moinsdeux prélèvements systématiques.– Les berges de résection, si l’exérèse chirur-gicale est élargie à la paroi thoracique, audiaphragme, au corps vertébral, au médias-tin (péricarde, artères ou veines pulmonai-res, oreillette gauche, veine cave).

Examen des ganglions médiastinaux

Le chirurgien les adresse dans des flaconsclairement référencés. Dans un curagecomplet, le nombre de ganglions rapportéest très variable d’un malade à l’autre.Fréquemment petits, noircis par l’anthra-cose et traumatisés par la dissection, cesganglions sont souvent difficiles à individua-liser macroscopiquement. Ils doivent êtredénombrés, mesurés et systématiquementinclus en totalité. En fonction de sa taille,chaque ganglion ou groupe ganglionnairedevra être recoupé en 2 ou 3 tranches àinclure sur les faces opposées afin d’analy-ser le plus de territoires et augmenter ainsila probabilité de détecter des micro-métas-tases (< 2 mm).


83

La classification pTNM et les stades

La classification pTNM (tableau II, [9]) tientcompte de données cliniques (métastases),

macroscopiques (taille de la tumeur, dis-tance à la carène) et histologiques (exten-sion ganglionnaire, pleuro-pariétale ou àdes structures médiastinales biopsiées).Cette classification permet d’établir lesstades (tableau III). La classification pTNM

TABLEAU II. — Classification TNM des cancers broncho-pulmonaires selon Mountain [9], [tumeur (T), ganglion (N), métastase (M)].TABLE II. — TNM classification of lung carcinoma adapted from Mountain [9]: Primary Tumor (T), Regional Lymph Nodes (N), DistantMetastasis (M).

T : Tumeur Extension tumorale directe

TX Tumeur non localisée mais cellules tumorales dans les expectorations, aspirations ou lavages

T0 Pas de tumeur

Tis Carcinome in situ (intra épithélial)

T1 Tumeur de diamètre 3 cm, sans envahissement de la plèvre viscérale et sans envahissement d’une bronche souche

T2 Tumeur de diamètre > 3 cm, ou tumeur quelle que soit sa taille qui envahit la plèvre viscérale et dont la limite proximale siége à plus de 2 cm de la carène

T3 Tumeur quelle que soit sa taille qui envahit la paroi thoracique ou le diaphragme, ou la plèvre médiastinale ou le péricarde et/ou tumeur siégeant dans une bronche souche à moins de 2 cm de la carène mais sans envahissement de celle-ci

T4 Tumeur quelle que soit sa taille qui envahit le cœur et/ou des gros vaisseaux, la trachée, l’œsophage, un corps vertébral ou la carène. Tumeur associée à un épanchement pleural ou péricardique malin. Tumeur avec nodule tumoral satellite dans le même lobe.

N : ganglions Atteinte ganglionnaire

NX Atteinte ganglionnaire ne pouvant être établie

N0 Aucune métastase ganglionnaire

N1 Extension directe ou atteinte métastatique des ganglions peribronchiques ou hilaires homolatéraux

N2 Métastases dans les chaînes ganglionnaires médiastinales homolatérales

N3 Métastases dans les chaînes ganglionnaires hilaires ou médiastinales controlatérales

Métastases dans les ganglions sus claviculaires ou cervicaux

M : Métastases Métastases à distance

MX Atteinte métastatique ne pouvant être établie

M0 Pas de métastase

M1 Métastases viscérales ou ganglionnaires à distance ou nodule tumoral dans un autre lobe homoou controlatéral

TABLEAU III. — Stades des cancers broncho-pulmonaires selon Mountain [9].TABLE III. — Staging of lung cancer from Moutain [9].

Stade 0 Carcinome in situ

Stade I Tumeur quelle que soit sa taille sans envahissement ganglionnaire : T1N0(IA) ou T2N0(IB)

Stade II Tumeur classée T1(IIA) ou T2(IIB) avec adénopathie intrapulmonaire ou péribronchique homo latérale N1 ou T3N0(IIB)

Stade IIIA Tumeur classée T1 ou T2 avec envahissement des ganglions médiastinaux homolatéraux (N2)

Tumeur classée T3 avec adénopathie hilaire ou médiastinale homolatérale

Stade IIIB Tumeur classée T1, T2 ou T3 avec envahissement des ganglions homolatéraux sus-claviculaires ou cervicaux et/ou envahissement des ganglions hilaires et médiastinaux contro latéraux (N3) et tumeur classée T4 avec ou sans adénopathie hilaire ou médiastinale

Stade IV Toute tumeur associée à des métastases à distance (M1)


84

et les stades sont également détaillés surle site de l’American Joint Committee onCancer: http://cancerstaging.org.

Cancers broncho pulmonaires : proposition d’une fiche de reponse standardisée (tableau IV)

TABLEAU IV. — Fiche de réponse anatomo-pathologique standardisée des cancers broncho-pulmonaires.TABLE IV. — Worksheet for surgical pathology reports of lung cancer.

Identification du patient

Nom et prénom : ……………………………………

Sexe : ……………………………………………….

Date de naissance : …………………………………

Prescripteur : ……………………………………….

Date de l’intervention : …………N° anapath: …………..

Nombre de blocs : ………………………………………….Fixateur : …………………………………………………...

Congélation : ……………………………………………….

LEPI : ……………………………………………………...Photos : …………………………………………………….

Renseignements cliniquesAntécédents : ……………………………………………….

… ………………………………………………………………

Diagnostic pré-opératoire : …………………………………… ………………………………………………………………

Chimio néo-adjuvante : oui non

Tabagisme : oui P/A : non

Type d’interventionLobectomie droite : supérieure moyenne inférieure

Lobectomie gauche : supérieure inférieure

Pneumonectomie : droite gauche

Curages ganglionnaires n° …………………………..

Résection complémentaire :- plèvre pariétale péricarde oreillette gauche - paroi thoracique vertèbres diaphragme - autres : …………………………………………

Données macroscopiques

Tumeur principale :Localisation ………………………………………………….Taille …………………. Aspect …………………………….……………………………………………………………..Distance à la section chirurgicale bronchique :Distance à la plèvre :

Autres foyers tumoraux :Nombre :……………...Taille :……………………………..Site : …………………………………………………….…..

Parenchyme pulmonaire :Normal .…………………………………………………….Autres lésions ……………………………………………. …

Données histologiques Classification OMS 1999 [9]

TumeurCarcinome épidermoïdeAdénocarcinome Carcinome bronchiolo-alvéolaireCarcinome à grandes cellulesCarcinome à petites cellulesAutre type histologique :

Différenciation :bien différencié moyennement différencié peu différencié

Embols vasculaires tumoraux :- intra tumoraux péri-tumoraux à distance - lymphatiques veineux artériels - plèvre

Extension tumorale : plèvre viscérale plèvre pariétale péricarde paroi thoracique médiastin autre

Limites d'exérèse :- bronchique saine oui non - vasculaires saines oui non

Ganglions N1 Non envahis Envahis

Intra-pulmonaires - sous-segmentaires n° 14

- segmentaires n° 13

- lobaires n° 12

Scissuraux (n° 11)

Hilaires (n° 10)

N2 Médiastinaux- ligament triangulaire (n° 9)

- para-oesophagien (n° 8)

- carinaires (n° 7)

- sous-aortiques (n° 5)

- para-trachéaux inf.(n° 4)

- pré et rétro-trachéaux (n° 3)

- para-trachéaux sup.(n° 2)

- médiastinal haut (n° 1)

Conclusion :

pT N MRecoupe bronchique ……………… saine envahie vasculaire ………………. saine envahie

Plèvre viscérale …………………… saine envahie

Date : Nom : Signature :

- para-aortiques (n° 6)


85

Procédures pour la prise en charge de prélèvements biopsiques en pathologie interstitielle

Les biopsies pulmonaires pour le diagnosticde pathologies interstitielles sont mainte-nant presque toujours réalisées par thora-coscopie vidéo-assistée avec un netbénéfice de confort pour les patients. Elledoivent être de taille suffisante (au moins3 cm), représentant des territoires de paren-chyme à distance de la plèvre et des cinqpremiers millimètres des cloisons septales,sièges fréquents de remaniements non spé-cifiques. Le chirurgien doit éviter de morce-ler la biopsie qui est acheminée rapidementau laboratoire à l’état frais (après d’éven-tuels prélèvements microbiologiques réali-sés stérilement au bloc).Dans le cas des fibroses, la rentabilité dia-gnostique de deux biopsies (dans deslobes séparés) a été démontrée [10]. Ellesdoivent être pratiquées à distance d’unterritoire cicatriciel en « rayon de mielmacroscopique », en évitant la pointe dela lingula qui est un cul de sac tissulairepeu informatif. L’examen extemporané n’est pas du toutapproprié au diagnostic histologique despathologies interstitielles pulmonaires. Encas de suspicion de tuberculose ou depneumocystose, l’examen cytologique parappositions permet une détection facile etrapide des agents pathogènes.Dans tous les cas, la prise en charge des pré-lèvements par l’anatomo-pathologiste doitidéalement respecter les étapes suivantes :– Acheminement rapide de la biopsie àl’état frais et libération aux ciseaux de laligne d’agrafes.– Réalisation d’un prélèvement en congéla-tion (en principe systématique dans leslaboratoires disposant d’azote liquide etd’un congélateur à – 80°C), indispensable encas d’hémorragie alvéolaire, de suspicion delymphome ou d’amyloïdose.– Selon les cas, réalisation d’un prélève-ment parenchymateux (1 cm3 environ)conservé dans du formol dépoussiéré pourdosage de particules minérales par le LEPI,et éventuellement réalisation d’appositionspour recherche d’agents pathogènes oucaractérisation cytologique d’un lymphome. – Description macroscopique des lésions.– Avant fixation, recoupes fines de la biop-sie perpendiculairement à la plèvre dansson grand axe si le prélèvement est épais.– Fixation (en pression négative sous hotteà vide pendant la première heure, ou par

injection formolée à la seringue), afin d’évi-ter le collapsus alvéolaire (figure 4). L’AFAou le formol acétique seront préférés au for-mol pour un meilleur rendu des détails mor-phologiques.– Après 18 à 24 heures de fixation, confec-tion de prélèvements portant sur des parcel-les de parenchyme les plus larges possiblesafin d’évaluer l’architecture globale deslésions sur des trames lobulaires complètes.– Sur plusieurs niveaux de coupes (idéale-ment numérotées) il doit être effectué unecoloration standard contrastée comportantdu safran (permettant l’évaluation de lafibrose), des colorations spéciales sélection-nées en fonction du contexte clinique et deslames intermédiaires superfrost à conserversi la biopsie est de petite taille, pour uneéventuelle étude immuno-histochimique. ■

Références

[1] de Zélicourt M, Detournay B, Comte S, Stockemer V.Épidémiologie et coût du cancer du poumon enFrance. Bull Cancer 2001 ; 88 : 753-63.

[2] Mulshine JL. Screening for lung cancer: in pursuit ofpre-metastatic disease. Nat Rev Cancer 2003 ; 3 : 65-73.

[3] D’Amico TA, Wong TZ, Harpole DH, Brown SD,Coleman RE. Impact of computed tomography-posi-tron emission tomography fusion in staging patientswith thoracic malignancies. Ann Thor Surg 2002 ; 74 :160-3.

FIG. 4. — Intérêt de l’inflation à l’aiguille pour l’interprétation d’une biopsie pulmonaire. À droite, portion de parenchyme alvéo-laire fixée sans inflation préalable. À gauche, la portion de paren-chyme correctement fixée par inflation révèle une alvéolite macrophagique.

FIG. 4. — Variable inflation causes differences in appearance of lung parenchyma: on the right-hand side is an uninflated area. On the left-hand side, the inflated area of the same lung biopsy demonstrates macrophagic alveolitis.


86

[4] Langer CJ. Staging and prognosis in lung cancer :making the complex accessible. Cancer Treat Res2001 ; 105 : 53-94.

[5] Arnould L., Fiche M., Blanc-Vincent M.P , Le Dous-sal V , Signal-Zafrani B , Gory-Delaboere et al. Stan-dards, options et recommandations pour la rédactiond’un compte-rendu d’anatomie et cytologie patholo-giques en cancérologie. Ann Pathol 2003 ; 23 : 79-95.

[6] Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph nodeclassification for lung cancer staging. Chest 1997 ; 111 :1718-23.

[7] Krasna MJ. Role of thoracoscopic lymph node stagingfor lung and oesophageal cancer. Oncology 1996 ; 10 :793-814.

[8] Dail DH, Hammar SP. Handling of Surgical Patho-logy Specimen. In : D.H. Dail S.P. Hammar Eds. Pul-monary pathology. New York : Springer-Verlag,1988.

[9] Mountain CF. Revisions in the International Sys-tem for Staging Lung Cancer. Chest 1997 ; 111 :1710-7.

[10] Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, Toews GB,Kazerooni EA, Gross BH. Histopathologic variabilityin usual and nonspecific interstitial pneumonias. Am JResp Crit Care Med 2001 ; 164 : 1553-4.

[11] Travis WD, Colby T.V, Corrin B, Shimonato Y,Brambilla E. Histological typing of lung and pleuraltumours. World Health Organization.1999, Springer.

Documents

Protocole d’étude macroscopique des pièces de résection chirurgicale pulmonaire