Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs

de périnée neurologique?

Dr Marianne de Sèze

Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique

Clinique Saint Augustin, Bordeaux

En collaboration avec le Dr Jean-Jacques Labat et le Dr Jacques Kerdraon

Journée FMC de la Sifud-PP

Marrakech, janvier 2011

• Périnée neurologique: définitions larges

• Sémiologie d’anomalie neurologique affectant la région périnéale

• Symptomatologie fonctionnelle évoquant une perte du contrôle

neurologique du périnée

• Symptomatologie de retentissement organique évoquant un

dysfonctionnement des voies neurologiques de commande ou de contrôle

du périnée

• Asymptomatologie clinique (signes et symptômes) chez un patient

présentant une pathologie neurologique connue

Signes cliniques évocateurs de périnée neurologique?

Situation 1

Sémiologie d’anomalie neurologique de la région périnéale

Données de l’examen clinique

– Sensibilité périnéale

– Commande des sphincters

– Tonus sphinctériens

– Réflexes sacrés

• Bulbo-caverneux S3

• Clitorido-anal S3

• Cutané anal S3-S4

• Anal à la toux

Examen neurologique du périnée

– Sensibilité tact et piqure,

chaleur

– Sensibilité pallesthésique

(ischion, sacrum)

– Pas de signe pathognomonique

d’une affection neurologique,

car caractère subjectif du

rapport du patient,

…mais évocateur si atteinte

systématisée, métamérique ou

tronculaire

Sensibilité périnéale

– Toucher pelviens testant de 0 à 5 les

muscles du plancher périnéal:

• Sphincter anal

• Releveurs périnéaux

Pas de caractère spécifique,

• Inhibition psychogène,

• Méconnaissance des releveurs

chez la femme

• Abolition complète s’observe

également dans troubles

urinaires mécaniques

Commande motrice

– Tonus du sphincter anal par toucher

rectal

– Hypotonie franche du sphincter anal et

béance anale en faveur d’une origine

neurogène ,(periphérique, choc spinal)

mais possible dans lésions mécanique

– Hypertonie en faveur d’une atteinte

neurogène centrale , mais observée chez

sujets neurotoniques

Orientation neurogène, …mais fonction du

contexte et non considéré isolément

Tonus sphinctérien

– Arc réflexe nerf honteux interne-métamères S2S4

• Bulbo-caverneux S3

• Clitorido-anal S3

– Idéalement, rectum vide

position gynécologique, ou décubitus latéral

• Abolition témoigne théoriquement d’une lésion de l’arc réflexe,

mais absence chez 20 à 30 % des sujets sains

Si doute, confirmation par étude électrophysiologique de la LRBC

Anomalie réflexe +signes périnéaux en faveur origine neurogène

Réflexes sacrés

– Réflexe nociceptif anal (S3S4)

– Réflexe d’étirement de la

marge(S3S4)

– Réflexe anal à la toux (D12)

Réflexes sacrés

– Abolition unilatérale en faveur d’une lésion neurologique

périphérique

– Exagération et diffusion en faveur d’une atteinte neurogène centrale

suprasacrée

….Mais prudence dans l’interprétation,

élément d’orientation si associé à des signes périnéaux

TYPE DE PERINEE Sensibilité Réflexe

du cône

Tonus du

sphincter

anal

Commande

CENTRAL ↓ ↑ ↑ ↓

PERIPHERIQUE ↓ ↓ ↓ ↓

MIXTE (SYNDROME DU

CONE TERMINAL)

↓ ↑ ↑ ↓

MECANIQUE Normale Normal Normal ↓

PSYCHOGENE Dissociée Normal Normal ou ↑ ↓

Ou Normale

Examen neurologique du périnée: synthèse

Pas de valeur diagnostique d’un signe anormal isolément, mais

systématisation des troubles et concordance en faveur d’une

étiologie neurogène

Examen général

• Gynécologique

• Urologique

• orthopédique– pieds creux, scoliose

– atrophie péronière

• peau– lipome, sinus dermique, touffe de poils sacrée

• Asymétrie du pli fessier et des plis sous fessiers

Examen neurologique

Situation 2

Symptomatologie fonctionnelle

évoquant une perturbation des voies de contrôle neurologique du périnée

Données de l’interrogatoire

Données de l’interrogatoire

Interrogatoire dirigé neuropérinéal

Interrogatoire dirigé sur les fonctions vésico-sphintériennes

Interrogatoire dirigé sur les fonctions anorectales

Interrogatoire dirigé sur les fonctions génito-sexuels

Interrogatoire neuropérinéal• La fonction sensitive

– Les douleurs• Paresthésies, dysesthésies périnéales

• Douleurs à type de brûlures, décharges électriques

• Les « sympathalgies » (sensation de corps étranger intra cavitaire)

• L’allodynie: intolérance au contact local

– Les pertes de sensibilité• Diminution de sensation de passage des urines, des matières

• Les pertes du besoin d’uriner, de déféquer

• Les diminutions de sensation sexuelle

• La rétention d’urine indolore

• La diminution d’activité musculaire

– Muscles lisses:

• Vésicale: dysurie ou rétention par hypoactivité vésicale,

• Rectale: constipation terminale

• Sexuelle: troubles de l’érection ou de la lubrification

– Muscles striés:

• Sphinctérienne: insuffisance sphinctérienne urinaire ou anale (incontinence)

• Interruption volontaire du jet

Interrogatoire neuropérinéal

• La libération des activités réflexes sous lésionnelles

– Vésicale: hyperactivité du détrusor: urgenturie

– Érections réflexes et spontanées du blessé médullaire

• Les perturbations de la coordination vessie sphincter

– Dyssynergie vésico-sphinctérienne: difficultés au déclenchement, miction polyphasique sans poussée

– Asynchronisme recto sphinctérien: constipation terminale

• Les perturbations du contrôle cortical

– L’aptitude ou non à déclencher volontairement une miction ou une défécation

– Les urinations

– Les troubles comportementaux

Interrogatoire neuropérinéal

• Aucune étude conforme à la méthodologie de niveaux de preuve retrouvée dans la littérature

• Travaux de prévalence des symptômes en fonction des pathologies

• Non généralisable aux pathologies neurologiques

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire

sont les plus évocateurs de périnée neurologique?

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire

sont les plus évocateurs de périnée neurologique?

• Reconnus par ensemble des comités experts ou articles de synthèse

Niveau IV

• Association de plusieurs troubles périnéaux, urinaires, anorectaux et génito-urinaires est hautement évocateur d’une maladie neurogène, en raison de la proximité anatomique (moelle basse) des centres neurologiques de contrôle des fonctions périnéales

Troubles de la phase de stockage des urines (Avis d’expert, NP4)

• Fuites urinaires spontanée, sans effort ni besoin– Sans fistule ni abouchement ectopique de l’urètre, hors contexte de chirurgie récente

• Urgenturie avec ou sans fuite, d’apparition récente?

• Enurésie secondaire tardive non attribuable à un trouble du sommeil ou à la prise de psychotrope

• Apparition récente de phénomènes d’urination

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les

plus évocateurs de périnée neurologique?

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les

plus évocateurs de périnée neurologique?

Troubles de la phase de vidange des urines (Avis d’expert, NP4)

• Dysurie avec jet de bon débit mais en plusieurs jets involontairement stoppés: évocateur dyssynergie vésico-sphinctérienne, origine neurogène confortée si hyperactivité vésicale associée

• Abolition ou diminution de la perception du passage des urines

• Caractère indolore d’une rétention aigue d’urine

• Absence de besoin lors de rétention chronique moins évocatrice de lésion neurologique, car s’observe notamment dans vessie claquée, mégavessieidiopathique

Caractéristiques évolutives (Avis d’expert, NP4)

• Apparition récente de troubles mictionnels irritatifs

hors contexte d’épine irritative locale

• Apparition aigue d’une dysurie

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les

plus évocateurs de périnée neurologique?

Troubles anorectaux associés (Avis d’expert, NP4)

• Perte de sensation de passage des matières

• Perte du besoin d’exonération

• Augmentation importante du volume seuil de perception rectale consciente

• Incontinence anale récente ou chronique

• Constipation récente de transit ou d’exonération

• Dysesthésies ou engourdissement périnéal

Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les

plus évocateurs de périnée neurologique?

Bourcier A, Elsevier 2005

Les neuro-vessies non neurogènes Hinman F.

Les symptômes évocateurs

• Fonctionnels

• - Survenue dans la seconde enfance

• - Incontinence diurne et nocturne

• - Constipation et ou encoprésie

• - Infections urinaires récidivantes

• Radiologiques

• - Aspect radiologique de vessie de lutte

• - Retentissement fréquent sur le haut appareil urinaire

– Urodynamiques

• - Hyperactivité vésicale et dyssynergie vésico-sphinctérienne

– Problèmes psychologiques

• Comment exclure une affection neurologique ?

– Examen clinique, RMN, EMG, Scanner

Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée

neurologique?

Conclusion

Données de la littérature ne permettent pas de répondre à la question

Evaluations des signes et symptômes les plus évocateurs d’atteinte neurogène restent à réaliser

Aucun signe ni symptôme clinique pris isolément ne permet d’affirmer l’origine neurologique des troubles

En l’absence de niveaux de preuve, l’association de troubles périnéaux, la concordance de signes subjectifs et objectifs, et l’évolution atypique doivent faire évoquer une origine neurogène et inciter à son dépistage.

Références

• Amarenco G, Kerdraon J. Vessies neurologiques. EMC Neurologie, 2006.

• Bourcier A, Juras JC, Villet R, Labat JJ. Place et interet de l’interrogatoire et de l’examen clinique. In dysfonctionnement du plancher pelvien. Elsevier Ed 2005.

• Fowler CJ. Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. JNNP 2003.

• Norris JP. History, physical examamination and classification of neurogenic voiding dysfunction. Urol Clin North Am 1996.

• Panicker J, Kalsi V, de Seze M. Approach and evaluation of neurogenic bladder dysfunction. Pelvic Organ Dysfonction, Fowler JF, Cambridge University press 2010.

• Stohrer M et al. EAU Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur

Urol 2009.