Escarres Rabat 2014 - Longue Vie et Autonomietraitement douleur et antibiotiques ! examens complémentaires ! ... retentissement financier psycho-social ... COMORBIDITE Nécrose de

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LES ESCARRES

Docteur Joëlle PEREZ GERIATRE

INTRODUCTION

LES ESCARRES

!  pathologie fréquente !  méconnue !  négligée !  grave !  coût élevé

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DU de Gériatrie Rabat 2014

Epidémiologie


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Escarre chez les patients hospitalisés !  Prévalence

! moyenne de est de 8,6%. ! Prévalence PA : 10 à 20% tous services confondus

!  Incidence !  tout âge : 4,3% !  Incidence PA : 1 à 13%

!  Âge moyen des patients porteurs d’escarre : 74 ans

Epidémiologie


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!  Prévalence selon l'activité :

!  DOMICILE ?

Prévalence incidence

MCO hors Réa 7% 3.2%

Réanimation - 22.6%

SSR 7% 2%

SLD 10% 5.8%

EHPAD 4.2% 2.8%

EPIDEMIOLOGIE

!  Évaluations erronées

!  Biais : ! Etablissement étudié (gériatrique, blessés

médullaires, soins intensifs, néonatologie) ! définition et reconnaissance de l’escarre !  tabou et culpabilité

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COÛT DE L’ESCARRE

!  pansement produit et annexes !  temps infirmier !  temps aide-soignante !  retentissement kiné !  matériel de prévention - fauteuil roulant !  traitement douleur et antibiotiques !  examens complémentaires !  suppléments nutritionnels !  durée d’hospitalisation supplémentaire !  retentissement financier psycho-social…

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PHYSIOPATHOLOGIE

DEFINITION ADMISE

Nécrose de la peau et des tissus sous-jacents par ischémie consécutive à la compression entre deux plans durs. «Pressure ulcer»

➜  tissus : peau - muscles – aponévroses – os ➜  support : fauteuil, lit, plâtre, sonde... ➜  os

Pathologie médicale > mécanique

Médecin > infirmière

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INTERPRETATION MEDICALE +++

!  L’ Escarre est un : !  SYMPTOME ! COMORBIDITE !  ELEMENT PRONOSTIC

!  L’ Appui prolongé est : ! Condition nécessaire mais pas suffisante ! Un facteur précipitant local

L’Escarre du sujet âgé est dite Métabolique, par opposition à l’escarre neurologique

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9 - DU de Gériatrie Rabat 2014

Place de l’Infirmière

!  A la phase aigue ! Pansement d’attente… !  limitation d’aggravation ! Surveillance et alerte

!  A la phase chronique ! Pansement IDE autonome ! Alerte et Avis spécialisé si altération ! Correction des facteurs de risque


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FACTEURS DE RISQUE…

!  Immobilité

!  Nutrition

!  Incontinence

!  état de la peau

!  baisse du débit circulatoire

!  Neuropathie

!  âge

!  antécédent d ’escarre

!  maladies aiguës

!  pathologies chroniques graves,

!  Phase terminale

!  état psychologique

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FACTEURS DE RISQUE

!  âge > à 70 ans !  antécédents d’escarres macération prolongée ? Incontinence ? obésité ou maigreur ?

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TOPOGRAPHIE

!  Dépend de la position du sujet, En regard des proéminences osseuses

!  d’autres localisations sont possibles ! méat urétral par sonde U ! aile du nez, oreille : par sonde O2, sonde gastrique ! objet oublié dans le lit ! plâtre, attelles...

!  Valeur clinique et pronostic de la topographie

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DU de Gériatrie Rabat 2014 15 DU de Gériatrie Rabat 2014

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Généraux Prévention Pansement Complications

Principes du traitement

!  Rechercher la cause générale !  Les comorbidités associées

!  Prioriser les choix thérapeutiques : !  Escarre = Problème mineur / pathologie causale !  Inaccessibilité thérapeutique !  Soins de prévention dès le début !  Pansement

!  Définir un objectif thérapeutique ! Curatif avec retour à l’état antérieur !  Palliatif ? !  Entre les deux ?

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Soins en phase aigue

!  Lever d’appui

! Lever précoce ! Matelas etc

!  Nutrition !  Pansement …


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TROUBLES METABOLIQUES

!  toute pathologie à l’origine d’un défaut de : !  sang !  oxygène !  eau !  nutriments

!  Ou d’un hypermétabolisme !  toutes les infections ! Cancer


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IMMOBILITE - INSENSIBILITE

!  anesthésie opératoire !  coma, réanimation !  hyper sédation, psychotropes !  hémiplégie, paraplégie, neuropathie !  traction orthopédique, plâtre !  pose de perfusion !  Contention physique !  troubles de la marche ...

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Multipartenaires

!  Rôle du Médecin: traitement de la pathologie causale, des facteurs aggravants associés, et adaptation de la prescription des pansements.

!  Rôle de L’infirmière et aide-soignants Pansement - prévention - Suivi - Alerte

!  Rôle du pansement Milieu optimal - confort - Hygiène - économie

!  Rôle du patient Implication et participation si possible

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COMPLICATIONS DE L’ESCARRE

Complications des escarres

!  INFECTION !  AUTRES

! Souffrances ! Pertes métaboliques !  Iatrogénie ! Dépendance ! Absence de cicatrisation ! Cancérisation ! Mortalité ! Durée de séjour ! Coût

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INFECTION !  Type d’infection

! Cellulite ! Ostéite, arthrite !  Septicémie

!  Traitement antibiotique général !  Pas de traitement local !  Pas de prélèvement superficiel !  Hémoculture, biopsie, ponction !  Choix probabiliste Ne pas confondre l’infection d’escarre et l’infection à l’origine

de l’escarre

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Diagnostic de l’infection d’escarre

!  Diagnostic clinique

!  Inflammatoire en périlésionnelle ! Rouge ! Chaud ! Douloureux à la réfection du pansement ! Fièvre, inflammation biologique


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Bactériologie normale

cocci g+

bacille g-

nécrose détersion bourgeon épidermis.

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PRÉVENTION DES ESCARRES

28 DU de Gériatrie Rabat 2014

Stade I


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!  Dépistage de l’escarre au stade 1 ! Rougeur qui blanchit à la pression du doigt ! Réapparition de la peau normale en moins de 24

heures


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SUPPORTS : PRINCIPES

!  Pression : répartition et augmentation de surface d’appui

!  Confort et antalgique !  Macération : minimale aération !  Fonctionnel : utilisation, surveillance, désinfection,

stockage, tout personnel !  Rapport bénéfice attendu / coût

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LEVER L’APPUI

•  Matériels industriels •  Petits moyens : oreillers •  Mise au fauteuil •  Marche

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MATELAS DE PREVENTION

!  mousse type «Gaufrier»

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!  Sur-matelas à eau !  Sur-matelas fibres !  Sur-matelas de gel

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!  à air statique !  à air pulsé !  à air alterné

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LITS DE PREVENTION

!  Lits médical électrique à dossier inclinable !  Lits fluidisés : usage ciblé Anciennes méthodes interdites !  Bouées !  poches à eau sous talon

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POSITIONNEMENT

!  Position dans le lit !  dossier relevé !  jambe un peu relevées !  éviter cisaillement !  drap souple

!  Changements de position !  3/4 lat. gche - drt - décubitus dorsal !  jamais de lat. franc !  ttes les x heures à évaluer

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Prévention des escarres

!  LEVER D’APPUI !  LEVER DU LIT TRES PRECOCE !  POSITIONNEMENT !  CHANGEMENTS DE POSITION !  SUPPORT D’AIDE PREVENTION !  HYDRATATION DE LA PEAU !  HYGIENE - ALIMENTATION - MORAL

Les massages sont interdits !

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NE PAS …

!  Pas de poche à eau !  Pas de bouée !  Pas de boudin sous la cheville !  Pas de drap tiré !  Rien entre le malade et le matelas !  Pas de coussins mous

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Hygiène - Hydratation

!  Eviter macération urines et selles !  Crème hydratante sur tout le corps PAS DE SONDE ++ PAS DE MASSAGE ++ PAS DE PANSEMENT PAS D’EOSINE OU ALCOOL PAS DE SANYRENE

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Adéquation mesures de prévention


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!  Étude multi-centrique un jour donné dans les hôpitaux belges !  19 968 patients, prévalence des escarres I-IV : 12,1% !  Seulement 10,8% des patients à risque reçoivent une prévention

adaptée !  Plus de 70% des patients qui ne sont pas à risque reçoivent des soins de

prévention

!  Conclusion : la plupart du temps les mesures de prévention ne sont pas adaptées, reflétant la faible qualité des mesures de prévention réalisées dans les hôpitaux

!  Les réévaluations régulières sont nécessaires pour une meilleure adéquation des ressources

Vanderwee K. BMJ Qual Saf 2011 Mar;20(3). Epub2011 Jan 5

RÔLE DES PANSEMENTS DANS LA CICATRISATION DES

PLAIES CHRONIQUES

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PRINCIPE CICATRISATION

«Cicatrisation humide :Winter» - air chaud continu - air libre - occlusion humide

Cicatrisation en milieu humide

= Milieu Physiologique

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Rôles des pansements

!  Créer un milieu humide !  Maintenir le milieu humide !  Contrôler les exsudats !  Éviter la contamination externe !  Contrôler les odeurs !  Préserver le lit de la plaie !  Préserver la peau périlésionnelle !  Cicatrisant ?

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NOUVELLES TECHNIQUES

!  Substituts cutanés !  Lambeau chirurgical !  VAC !  Pansements actifs !  Asticots... Anecdotique !  Ultrasons !  Electrostimulation

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LA PLAIE

QUEL PANSEMENT POUR QUELLE PLAIE ?

LES DIFFERENTS STADES

!  STADE 1: érythème persistant 30 min après lever de pression , épiderme intact

!  STADE 2 : perte de substance superficielle, derme ou

épiderme, phlyctène !  STADE 3 : perte peau et graisse jusqu’au muscle en

le respectant !  STADE 4: destruction profonde jusqu’aux os ou

articulations.

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ROUGEUR : STADE 1

!  Lever l’appui +++ !  Prévention renforcée !  NE PAS MASSER !  Protection +/- par un film local !  Rechercher la cause - le mécanisme

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PHLYCTENE : STADE 2

!  Lever l’appui +++ !  Ne pas percer et laisser le toit !  ou découper !  Ne pas injecter d’éosine

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BOURGEON : STADE 3

!  Hydrocolloide +++ le plus longtemps possible

!  Hydrocellulaire !  Tulle !  Interface !  Hyperbourgeonnement

Corticoide

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EPIDERMISATION : STADE 3

!  Hydrocolloide mince !  Film !  Hydratation de la peau

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FIBRINE : STADE 4

!  Détersion au bistouri !  Pansement absorbant

ou très absorbant : Urgosorb*- Aquacel*- Allevyn*- Duoderm*

!  Pansement humide - Gras !  Hydrogel

Stade le plus critique pour le risque d’infection Surveillance+++

Pas de pansement occlusif si infection

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NECROSE : STADE 4

!  Détersion au bistouri !  Ramollissement à l’hydrogel !  Pansement humide !  Pansements tous les 1 à 2 j

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Escarres et fin de vie

!  Confort > prévention !  Aggraver escarres existantes !  Pansement secs, absorbants et confortables !  Rares et espacés !  Sonde urinaire : oui !  PAS ou peu d’hydratation !  Traitement douleur pansement

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NETTOYAGE DE LA PLAIE

!  Soin propre mais non srérile !  Nettoyage à l’eau (robinet ou sérum) !  Pourtour de la plaie !  Détersion mécanique si besoin !  Sécher pourtour uniquement !  Appliquer le pansement

Pas d’antiseptique sur peau lésée

Prévoir une antalgie avant pansement

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Le choix du pansement dépend ... !  Des propriétés du pansement

!  Du stade de la plaie

!  infection

!  Peau péri lésionnelle !  Du type de plaie !  Localisation de la plaie

!  Psychologie du sujet

!  Moyens matériels et infirmiers !  Du pronostic ++

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Avant de changer de pansement !

!  Facteurs généraux !  Essai trop court !  Non respect des règles d’utilisation !  Persistance des facteurs aggravants

En cas d’aggravation ou de stagnation de la plaie, et

de bonne indication du pansement, rechercher une cause générale.

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Quand doit-on changer le pansement ?

!  Patient - inconfortable - douloureux

!  Plaie

- suspicion d’infection - dermatose de contact périlésionnelle

!  Pansement

- Ecoulement - odeur

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Fréquence des pansements ?

!  Jamais systématique !  Une ou plusieurs fois par jour

- détersion - plaie infectée

!  Une ou deux fois par semaine

- bourgeonnement !  Parfois moins

- épidermisation

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CLASSES DE PANSEMENTS

!  Hydrocolloide: Duoderm*-Comfeel*-Algoplaque*

- absorbant - adhérant - épaisseur et formes variables - économique - peau périlésionnelle - odeur

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!  Alginate: Urgosorb*-Algostéril*-Sorbsan*

- très absorbants - mêche - hémostatique - pansement secondaire

!  Hydrofibre:

Aquacel*

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!  Hydrocellulaire: Tielle*- Allevyn*-Combiderm*-Biatain*

- très absorbant - non adhérant / adhérant - forme «Cavity»

!  Pansement charbon: Actisorb*- Carbonet*

- anti-odeur

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!  Tulles: Tulle gras*-Madécassol tulgras*-Biogaze*-

Antibiotulle*-Corticotulle*-Bétadine tulle*-Vaselitulle*-Jelonet*

- mailles larges - +/- principes actifs

!  Interfaces: Adaptic*- Atrauman*

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!  Films: Dermafilm*- Opsite*-Tegaderm*

- adhérant - transparent - non absorbant - perméable à l’O2 et vapeur - imperméable à l’eau et aux bactéries

!  Hydrogels: Duoderm hydrogel*- Intrasite gel*-Purillon*

- 75% d’eau

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!  Enzymes: Elase*- Trypsine*- Pulvo 47*

!  Polysaccharides Débrisan*

!  Divers Biafine*- Vaseline*

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RESUME

!  PANSEMENTS MODERNES POUR LES PLAIES CHRONIQUES - n’ont pas de propriétés cicatrisantes - optimisent la cicatrisation naturelle - améliore le confort du patient,des soignants - sont économiques et/ou écologiques - sont actuellement, avec la chirurgie, les seuls traitements des plaies chroniques

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IDEES RECUES FAUSSES

!  obésité ou maigreur = FR !  incontinence = FR, sonde urnaire !  rougeur d’appui = escarre !  massage-pétrissage !  sèche-cheveux / glaçon !  poches à eau - bouées !  antiseptiques/antibiotiques locaux !  prélèvements bactériologiques !  pansements cicatrisants !  éosine - sécher à l’air !  Pansements stérile

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CONCLUSION

!  La prévention et le traitement des escarres : prise en charge globale du patient au delà de l’objectif de la plaie

!  Symptôme de maladie générale !  Pronostic médical !  Pluriprofessionnelle indispensable !  Avis spécialisé dans certains cas (Télémédecine ?)

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Documents

Escarres Rabat 2014 - Longue Vie et Autonomietraitement douleur et antibiotiques ! examens complémentaires ! ... retentissement financier psycho-social ... COMORBIDITE Nécrose de