Quoi de neuf Quoi de neuf dans les publications dans les publications

sur la douleur de l’enfant sur la douleur de l’enfant en 2006-2007en 2006-2007

Elisabeth Fournier-CharrièreElisabeth Fournier-CharrièreHôpital Bicêtre, AP-HPHôpital Bicêtre, AP-HPet le groupe Pediadolet le groupe Pediadol

Décembre 2007Décembre 2007

Où en sommes nous ?Où en sommes nous ?

Un constat internationalUn constat international

Encore une sous utilisation Encore une sous utilisation des antalgiques, des antalgiques,

Donc un risque de séquellesDonc un risque de séquelles

peut mieux faire !!peut mieux faire !!

Troubles du comportement et Troubles du comportement et douleur en post opératoire douleur en post opératoire

340 enfants de 2 à 13 ans340 enfants de 2 à 13 ansmesure par le Post Hospital Behavioural Questionnairemesure par le Post Hospital Behavioural Questionnairetroubles du comportement détectables chez 34% des troubles du comportement détectables chez 34% des enfants au 14ième jour post-opératoire enfants au 14ième jour post-opératoire plus la douleur post-opératoire (à domicile) est élevée plus la douleur post-opératoire (à domicile) est élevée et non soulagée, plus les « séquelles » sur le et non soulagée, plus les « séquelles » sur le comportement augmentent (OR 6.39)comportement augmentent (OR 6.39)autres facteurs de risque : autres facteurs de risque : – l’âge <5ansl’âge <5ans– l’anxiété lors de l’induction l’anxiété lors de l’induction

Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors.Karling, M., Stenlund, H., and Hagglof, B.Acta Paediatr. 2007; 96:740-747

La douleur post amygdalectomieLa douleur post amygdalectomie

68 enfants de 3 à 7 ans68 enfants de 3 à 7 ans cotation avec l’échelle de visage Wong-Baker (score de 0 à 5) cotation avec l’échelle de visage Wong-Baker (score de 0 à 5) 3 fois par jour, douleur de base et à la déglutition3 fois par jour, douleur de base et à la déglutitionpendant 5 jourspendant 5 jours75% des enfants ont des scores à la déglutition >3, et 46% >4 75% des enfants ont des scores à la déglutition >3, et 46% >4 J1 à l’hôpital J1 à l’hôpital – douleur de base >4 pour 46% douleur de base >4 pour 46% – paracétamol, seul ou avec de la codeïne chez 68%, à dose correcte paracétamol, seul ou avec de la codeïne chez 68%, à dose correcte

chez seulement 4O%chez seulement 4O%– seulement 13% ont reçu de la morphine si scores >4seulement 13% ont reçu de la morphine si scores >4

J2-J3 à la maisonJ2-J3 à la maison– 99% ont reçu exclusivement du paracétamol, 99% ont reçu exclusivement du paracétamol, – surtout par voie rectale surtout par voie rectale – à dose correcte chez seulement 10%, dose moyenne 39mg/kg/j à dose correcte chez seulement 10%, dose moyenne 39mg/kg/j

Patterns of pain and analgesic use in 3- to 7-year-old children after tonsillectomyWilson M E and Helgadottir H L.Pain Manag.Nurs. 2006; 7:159-166

Aux urgencesAux urgences

prescriptions de paracétamol et prescriptions de paracétamol et d’ibuprofène aux urgences pédiatriques d’ibuprofène aux urgences pédiatriques de deux hôpitaux anglais (un CHU, un de deux hôpitaux anglais (un CHU, un CHG)CHG)247 patients ont été inclus 247 patients ont été inclus 233 enfants ont reçu du paracétamol et 233 enfants ont reçu du paracétamol et 67% étaient sous-dosés 67% étaient sous-dosés 15 enfants ont reçu de l’ibuprofène en 15 enfants ont reçu de l’ibuprofène en moyenne à 51% de la dose optimale  moyenne à 51% de la dose optimale 

Paediatric analgesia in the emergency department, are we getting it right?Donald C, Duncan R, Blair L, Thakore S, Clark M.Eur.J.Emerg.Med. 2007; 14:157-159

Aux urgencesAux urgences

Grand hôpital d’Australie, 11303 adultes et enfants vus aux urgences en quelques mois857 ont reçu un morphinique IVMédiane du délai d’administration: 53 minLa moitié en moins d’une heurePlus tardivement chez les jeunes enfantsPlus rapidement si le médecin est « senior »

Factors associated with delay to opiate analgesiain emergency departmentsArendts G, Fry M.J Pain 2006 ; 7(9) : 682-6

Mais des progrès notoires...Enquête auprès des internes des urgences pédiatriques aux USA en 1966 et 2004

Current Trends in the Management of Common Painful Conditions of Preschool Children in United States Pediatric Emergency Departments.Khan AN and Sachdeva S. Clin.Pediatr.(Phila) 2007; 46(7):626-31.

Vous prescrivez :Vous prescrivez : 19661966 20042004

Morphinique chez brûlésMorphinique chez brûlés 46%46% 68%68%

Morphinique si dl abdoMorphinique si dl abdo 4%4% 50%50%

AL avant PVAL avant PV 6%6% 18%18%

AL avant PLAL avant PL 49%49% 80%80%

Kétamine pour fractureKétamine pour fracture 38%38% 79%79%

Les avancéesLes avancées

Les moyens médicamenteuxLes moyens médicamenteux

Nubain Nubain ®® pour traiter le prurit de la pour traiter le prurit de la morphine : morphine : inefficaceinefficace

traitement morphinique IV, par PCA ou IVC : traitement morphinique IV, par PCA ou IVC : prurit prurit 68% des cas, pour des posologies variables (de 9 68% des cas, pour des posologies variables (de 9

à 63 mug/kg/h) à 63 mug/kg/h) prurit gênant (EVA >5/10) : 20% des enfants de 7 prurit gênant (EVA >5/10) : 20% des enfants de 7

à 19 ans (sur 184)à 19 ans (sur 184) Un groupe placebo (n=19)Un groupe placebo (n=19) Un groupe une IVD nalbuphine (0,05mg/kg) (n=18) Un groupe une IVD nalbuphine (0,05mg/kg) (n=18) Le score de prurit a baissé de plus de 50% Le score de prurit a baissé de plus de 50%

chez 55% des enfants recevant la nalbuphine chez 55% des enfants recevant la nalbuphine chez 58% des enfants ayant reçu le placebo chez 58% des enfants ayant reçu le placebo

Intravenous nalbuphine 50 microg/kg is ineffective for opioid-induced pruritus in pediatrics Nakatsuka, N., et al.Can.J.Anaesth. 2006; 53:1103-1110

Sécurité de la PCA par un tiers (NCA)Sécurité de la PCA par un tiers (NCA)

prise en charge de la douleur post-opératoire par une prise en charge de la douleur post-opératoire par une équipe mobile douleur aiguë. équipe mobile douleur aiguë. En six ans, 1800 traitements ont été surveillés (300 En six ans, 1800 traitements ont été surveillés (300 par an), dont 46% chez des enfants de moins de 5 par an), dont 46% chez des enfants de moins de 5 ans. ans. – NCA (administration des bolus par l’infirmière) 53% NCA (administration des bolus par l’infirmière) 53% – PCA avec bolus 24.5% PCA avec bolus 24.5% – PCA avec infusion de base 16.9%PCA avec infusion de base 16.9%– d’analgésie épidurale continue ou avec PCEA 5.6%d’analgésie épidurale continue ou avec PCEA 5.6%

douleur absente ou légère dans 82% des cas à J1, 90% des cas à douleur absente ou légère dans 82% des cas à J1, 90% des cas à J2, et 94% à J3J2, et 94% à J3Nausées et vomissements : 20 % des cas Nausées et vomissements : 20 % des cas dépression respiratoire : 0,16% des cas dépression respiratoire : 0,16% des cas

Pediatric acute postoperative pain management service: 6 years' experienceRubio, Pascual P. , de la Cruz, Bertolo J.Rev.Esp.Anestesiol.Reanim. 2006; 53:346-353

Fentanyl trans dermique : Fentanyl trans dermique : Durogésic 12 Durogésic 12 ®®

Une revue de synthèseUne revue de synthèse11 études disponibles, aucune randomisée11 études disponibles, aucune randomiséeDonnées pharmaco cinétiques et Données pharmaco cinétiques et pharmaco dynamiques insuffisantespharmaco dynamiques insuffisantesClearance plus élevée ? Élimination plus Clearance plus élevée ? Élimination plus rapiderapideAdhésion diminuéeAdhésion diminuéeDoses nécessaires plus élevées Doses nécessaires plus élevées prudence, équilibrer l’analgésie d’abord prudence, équilibrer l’analgésie d’abord sous morphinesous morphine

Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: a comprehensive literature review)Zernikow, B., Michel, E., and Anderson, B.J.Pain. 2007; 8:187-207

AINS : complicationsAINS : complications

Bilan des complications gastro-intestinales graves Bilan des complications gastro-intestinales graves (saignement)(saignement)– 61 cas61 cas– Risque 7/100 000Risque 7/100 000

Rôle du cytochrome CYP2C9Rôle du cytochrome CYP2C9Saignement post amygdalectomieSaignement post amygdalectomieInsuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëAggravation de l’infection : Aggravation de l’infection : – cutanée : ouicutanée : oui– autres : ?autres : ?

Ce qui est prouvé et ce qui relève de l’extrême Ce qui est prouvé et ce qui relève de l’extrême prudenceprudence

•Autret-Leca E et al. Therapie 2007; 62:173-176•Pilotto A et al. Gastroenterology 2007; 133:465-471•Autret-Leca E et al. Arch Pediatr 2007, 14 : 955-57

MEOPAMEOPA

et soins chez l’enfant atteint de et soins chez l’enfant atteint de mucoviscidose mucoviscidose

et cystographie rétrogradeet cystographie rétrograde– Étude comparative :204 enfants, contre Étude comparative :204 enfants, contre

absence de sédationabsence de sédation– étude observationnelle : 1018 casétude observationnelle : 1018 cas

4% nausées vomissements4% nausées vomissements

0.8% excès sédation0.8% excès sédation

1.1% insuffisance de sédation1.1% insuffisance de sédation

•Williams V et al. Paediatr Nurs 2006 ; 18(8) : 31-3•Zier JL et al. Pediatr Radiol. 2007 Jul;37(7):678-684•Zier JL. Anesth.Analg. 2007; 104:876-879

MEOPAMEOPAUne revue de la littérature sur la sécurité et les Une revue de la littérature sur la sécurité et les complicationscomplications140 articles analysés140 articles analyséseffets indésirables variables selon les études effets indésirables variables selon les études – nausées et vomissements augmentent en cas nausées et vomissements augmentent en cas

d’association avec d’autres sédatifs d’association avec d’autres sédatifs

Le risque d’effet indésirable grave a pu être Le risque d’effet indésirable grave a pu être calculé à 3/10000 administrationscalculé à 3/10000 administrations– très dépendant de la formation et des compétences du très dépendant de la formation et des compétences du

personnel qui administrepersonnel qui administre

La toxicité pour le personnel qui administre n’est La toxicité pour le personnel qui administre n’est pas prouvée pas prouvée

A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedationExpert Opin Drug Saf. 2007 Sep;6(5):559-71Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M

Les situations cliniquesLes situations cliniques

CancerCancerl’intérêt de l’association de la kétamine à petite dose l’intérêt de l’association de la kétamine à petite dose (0,1 à 0,2 mg/kg/h) au traitement morphinique lors (0,1 à 0,2 mg/kg/h) au traitement morphinique lors de douleur sévère non contrôlée chez des enfants de douleur sévère non contrôlée chez des enfants ayant une maladie cancéreuse avancée (11 cas ayant une maladie cancéreuse avancée (11 cas cliniques) cliniques) – diminution franche des doses de morphiniques diminution franche des doses de morphiniques – Restauration des possibilités de communication avec la Restauration des possibilités de communication avec la

famille famille

PCA fentanyl à la place de la morphine pour la PCA fentanyl à la place de la morphine pour la douleur cancéreuse (18 enfants de 7 à 15 ans) avec douleur cancéreuse (18 enfants de 7 à 15 ans) avec douleur moyenne à sévère. douleur moyenne à sévère. – débit de base de 1 mcg/kg/h débit de base de 1 mcg/kg/h – bolus de 1 mcg/kg. bolus de 1 mcg/kg.

•Finkel JC, Pestiau SR, Quezado ZMN.J Pain, 2007, 8 : 515-521•Ruggiero A.Support.Care Cancer. 2007 15(5):569-73

DrépanocytoseDrépanocytosecrises vaso-occlusives sévères chez 27 crises vaso-occlusives sévères chez 27 enfants :enfants : – pour 59% des crises, début brutal puis douleur continue sévère pour 59% des crises, début brutal puis douleur continue sévère

(60.4±26.9) jusqu’à l’hospitalisation(60.4±26.9) jusqu’à l’hospitalisation– score à l’arrivée à l’hôpital : en moyenne 84.0±9.9 (63.8 à 100) score à l’arrivée à l’hôpital : en moyenne 84.0±9.9 (63.8 à 100) – 85.2% des enfants traités par morphine et 85.2% par kétorolac 85.2% des enfants traités par morphine et 85.2% par kétorolac – morphine prescrite pour 87.5% des journées d’hospitalisation morphine prescrite pour 87.5% des journées d’hospitalisation – doses franchement infrathérapeutiques dans 25.9% des casdoses franchement infrathérapeutiques dans 25.9% des cas– doses faibles dans 59.3% des casdoses faibles dans 59.3% des cas

Nouvelles données de pharmacogénétiqueNouvelles données de pharmacogénétique– Une augmentation de la clearance conduit à une inefficacité des Une augmentation de la clearance conduit à une inefficacité des

doses habituellement efficaces chez les malades non doses habituellement efficaces chez les malades non drépanocytairesdrépanocytaires

Un pédiatre à l'écoute de jeunes adultes Un pédiatre à l'écoute de jeunes adultes drépanocytaires : interview dedrépanocytaires : interview de 59 jeunes. 59 jeunes. Dommergues, J. Dommergues, J. P., Gimeno, L., and Galacteros, F. Arch.Pediatr. 2007 14(9):1115-8P., Gimeno, L., and Galacteros, F. Arch.Pediatr. 2007 14(9):1115-8

•Quantification of analgesic use in children with sickle cell diseaseJacob E et al. Clin.J.Pain. 2007; 23:8-14 •Pharmacogenetics of morphine: Potential implications in sickle cell diseaseDarbari D S et al. Am.J.Hematol. 23-8-2007

Morphinique et douleur abdominale Morphinique et douleur abdominale aiguë aux urgencesaiguë aux urgences

méta-analyse de la Cochrane (adulte) 6 études contre placebo méta-analyse de la Cochrane (adulte) 6 études contre placebo (n=699)(n=699) – changements dans l’examen physique non significatifs changements dans l’examen physique non significatifs – pas de différence significative pas de différence significative

dans les erreurs de diagnostic, dans les erreurs de diagnostic, dans les erreurs de décision de traitement, dans les erreurs de décision de traitement, dans la morbidité dans la morbidité dans % de nausées et vomissementsdans % de nausées et vomissements

méta-analyse des changements de l’examen clinique et de méta-analyse des changements de l’examen clinique et de la défense après morphiniquela défense après morphinique ( 9 essais chez l’adulte et 3 chez  ( 9 essais chez l’adulte et 3 chez l’enfant)l’enfant)– changements dans l’examen modestes (OR 1.5) changements dans l’examen modestes (OR 1.5) – pas d’effet sur les erreurs de décision thérapeutiquepas d’effet sur les erreurs de décision thérapeutique

Nouvelle étudeNouvelle étude : enfants suspects d’appendicite aux urgences, avec : enfants suspects d’appendicite aux urgences, avec EVA>5EVA>5– soit morphine 0,1mg/kg IV (n=45) soit un placebo (n=42)soit morphine 0,1mg/kg IV (n=45) soit un placebo (n=42) – absence de retard ou d’erreur diagnostiques et de complicationabsence de retard ou d’erreur diagnostiques et de complication

•Analgesia in patients with acute abdominal pain Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3)•Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain ? Ranji SR, et al. JAMA 2006, 2006 ;296(14):1764-74 •Bailey B et al. Ann.Emerg.Med. 2007; 50:371-378

L’enfant en réanimation : L’enfant en réanimation : difficultés de la sédationdifficultés de la sédation

étude prospective observationnelle anglaiseétude prospective observationnelle anglaise– 338 enfants hospitalisés dans 20 services de soins intensifs pédiatriques 338 enfants hospitalisés dans 20 services de soins intensifs pédiatriques – 24 agents sédatifs ou analgésiques employés 24 agents sédatifs ou analgésiques employés – en priorité le midazolam et la morphineen priorité le midazolam et la morphine– curares chez 30% des enfants, 4 différents curares chez 30% des enfants, 4 différents – hétérogénéité!! hétérogénéité!!

difficultésdifficultés d’évaluer la douleur chez les enfants sédatés et d’évaluer la douleur chez les enfants sédatés et curariséscurarisés +++ +++Une synthèseUne synthèse – analyse de tous les moyens utilisés et publiés. analyse de tous les moyens utilisés et publiés. – les antalgiques les plus utilisés sont les opioides et les AINS. les antalgiques les plus utilisés sont les opioides et les AINS. – la sédation continue (plutôt que intermittente) est recommandée chez les la sédation continue (plutôt que intermittente) est recommandée chez les

enfants intubés et ventilés, avec une association benzodiazépine-morphiniqueenfants intubés et ventilés, avec une association benzodiazépine-morphinique– il est recommandé d’évaluer autant l’excès de sédation que son insuffisance, et il est recommandé d’évaluer autant l’excès de sédation que son insuffisance, et

le syndrome de sevrage. le syndrome de sevrage. – les techniques non pharmacologiques (réduction des nuisances en particulier les techniques non pharmacologiques (réduction des nuisances en particulier

sonores et lumineuses, musique, massages, conversation avec le patient) sont sonores et lumineuses, musique, massages, conversation avec le patient) sont aussi recommandées. aussi recommandées.

– Des protocoles doivent être disponibles Des protocoles doivent être disponibles

•Jenkins I A et al. Paediatr.Anaesth. 2007; 17:675-683 •Razmus I, Wilson D. Pediatr.Nurs. 2006; 32:435-441•Mencia SB et al. J.Pediatr.(Rio J.). 2007; 83:S71-S82

le NN en réanimationle NN en réanimationSédationSédation : plusieurs études et plusieurs synthèses sur les avantages et : plusieurs études et plusieurs synthèses sur les avantages et les risquesles risques

Plusieurs études des signes de douleur du prématurissimePlusieurs études des signes de douleur du prématurissime– Difficulté à les identifierDifficulté à les identifier– Faiblesse relative des signes chez les plus petits prématurésFaiblesse relative des signes chez les plus petits prématurés

Quatre caractéristiques de la grimace : froncement ou bombement des Quatre caractéristiques de la grimace : froncement ou bombement des sourcils, yeux fermés serrés, accentuation du sillon naso-labial, ouverture sourcils, yeux fermés serrés, accentuation du sillon naso-labial, ouverture verticale de la bouche sont présents même chez les plus petits prématurés verticale de la bouche sont présents même chez les plus petits prématurés <27 semaines, mais l’intensité des symptômes est parallèle au terme<27 semaines, mais l’intensité des symptômes est parallèle au terme

Une enquête allemandeUne enquête allemande – pratiques d’analgésie dans les USI néonataux en Allemagne, Suisse et Autriche pratiques d’analgésie dans les USI néonataux en Allemagne, Suisse et Autriche

(225 services)(225 services)– Les unités les plus importantes (plus de 50 prématurés <32 semaines / an), et Les unités les plus importantes (plus de 50 prématurés <32 semaines / an), et

disposant de recommandations ou protocoles écrits, évaluent plus souvent la disposant de recommandations ou protocoles écrits, évaluent plus souvent la douleur, utilisent plus fréquemment les analgésiques en particulier douleur, utilisent plus fréquemment les analgésiques en particulier morphiniques et les solutions sucrées morphiniques et les solutions sucrées

Et toujours l’enquête française EPIPAINEt toujours l’enquête française EPIPAIN

Des recommandations canadiennesDes recommandations canadiennes : Pediatr Health 2007, 12, : Pediatr Health 2007, 12, 2 :139-1412 :139-141

Sédation pour intubationSédation pour intubation chez le chez le nouveau-nénouveau-né

Plusieurs études : différents morphiniques, Plusieurs études : différents morphiniques, propofol...propofol...Une enquête françaiseUne enquête française

58 unités de réanimation néonatale ou soins intensifs (46 58 unités de réanimation néonatale ou soins intensifs (46 réponses)réponses)

– 13 unités (28%) utilisent « toujours » une sédation analgésie, 13 unités (28%) utilisent « toujours » une sédation analgésie, 32 (69%) « parfois », et une jamais32 (69%) « parfois », et une jamais

– protocole écrit spécifique dans 27 services (59%)protocole écrit spécifique dans 27 services (59%)– morphiniques divers morphiniques divers ± midazolam± midazolam ± curare ± atropine± curare ± atropine

et 58 maternités (38 réponses)et 58 maternités (38 réponses)– seuls 8 utilisent une sédation analgésie en salle de naissanceseuls 8 utilisent une sédation analgésie en salle de naissance– midazolam et atropine par voie rectale midazolam et atropine par voie rectale

Sédation-analgésie avant intubation trachéale en réanimation néonatale et en salle de naissance : pratiques en France métropolitaine. Walter-Nicolet E, et al. Arch Pediatr. 2007 Feb;14(2):144-9

Morphine sous cutanée chez le NNMorphine sous cutanée chez le NN20 nouveau-nés 20 nouveau-nés chirurgie majeure, traités par morphine IV sur voie centrale chirurgie majeure, traités par morphine IV sur voie centrale (médiane 2 semaines de traitement).(médiane 2 semaines de traitement).relais par voie sous-cutanée, cathéter (Insuflon®, 19 mm de relais par voie sous-cutanée, cathéter (Insuflon®, 19 mm de long, couvert par un pansement transparent)long, couvert par un pansement transparent)face antérieure de cuisse ou dans la paroi abdominale sous face antérieure de cuisse ou dans la paroi abdominale sous EMLA®  EMLA®  – bonne analgésie lors de la posebonne analgésie lors de la pose– aucun effet indésirable localementaucun effet indésirable localement

6 injections par jour de morphine6 injections par jour de morphine– pas d’effet indésirables pas d’effet indésirables – seulement trois cas de pleurs avec retrait de la jambe pendant seulement trois cas de pleurs avec retrait de la jambe pendant

l’injection sous cutanée l’injection sous cutanée – aucun cas d’hypotension ou d’apnéeaucun cas d’hypotension ou d’apnée

cathlon changé une fois par semaine cathlon changé une fois par semaine traitement poursuivi de 2 à 17 jours (médiane 7) traitement poursuivi de 2 à 17 jours (médiane 7)

Long-term subcutaneous morphine administration after surgery in newbornsRouss, K., Gerber, A., Albisetti, M., Hug, M., and Bernet, V.J.Perinat.Med. 2007; 35:79-81

Soins invasifs Soins invasifs recherche de la meilleure analgésierecherche de la meilleure analgésie

relation entre succès de la sédation et anxiétérelation entre succès de la sédation et anxiété– aux urgences, 59 enfants de 2 à 17 ans nécessitant une

sédation– sédation réussie chez 81 % des enfants avec des scores

d’anxiété bas et chez 52 % des enfants ayant un score d’anxiété haut (p = 0,02)

– les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie

une étude sur le cathétérisme urétral et la une étude sur le cathétérisme urétral et la cystographie : intérêt du midazolam oralcystographie : intérêt du midazolam oral– 0,5mg/kg 30 minutes avant0,5mg/kg 30 minutes avant– 117 enfants117 enfants

Herd DW, McAnulty KA, Keene NA, Sommerville DE.AJR Am J Roentgenol 2006 ; 187(6) : 1621-6

The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in childrenSchreiber KM et al. Am J Emerg Med 2006 ; 24 : 397-401

Douleur traumatique modérée Douleur traumatique modérée aux urgences: supériorité de l’AINSaux urgences: supériorité de l’AINS

Clark, Pediatrics 2007Clark, Pediatrics 2007 : dose unique :1 mg/kg de codéine ou 15 : dose unique :1 mg/kg de codéine ou 15 mg/kg paracétamol ou 10 mg/kg d’ibuprofènemg/kg paracétamol ou 10 mg/kg d’ibuprofène– 336 enfants âgés de 6 à 17 ans, 336 enfants âgés de 6 à 17 ans, – EVA moyenne 5 au départEVA moyenne 5 au départ– à 60 min, à 60 min,

l’EVA moyenne diminue de 2,4 avec l’ibuprofène, 1,1 avec la codéine et 1,2 l’EVA moyenne diminue de 2,4 avec l’ibuprofène, 1,1 avec la codéine et 1,2 avec le paracétamol (p < 0,001)avec le paracétamol (p < 0,001)EVA<3 pour 52 % avec i EVA<3 pour 52 % avec i versusversus 40 % codéine et 36 % avec P (p < 0,001) 40 % codéine et 36 % avec P (p < 0,001)

Koller, Pediatr.Emerg.Care 2007Koller, Pediatr.Emerg.Care 2007 : dose unique : oxycodone ou : dose unique : oxycodone ou ibuprofène ou les deuxibuprofène ou les deux– 66 enfants66 enfants– Pas de différence dans les 2 groupesPas de différence dans les 2 groupes

Drendel, Pediatr.Emerg.Care 2006Drendel, Pediatr.Emerg.Care 2006 : enquête auprès des parents de : enquête auprès des parents de 98 enfants (1- 18 ans) 98 enfants (1- 18 ans) – ibuprofène utilisé dans 43.5% des cas ibuprofène utilisé dans 43.5% des cas – paracétamol/codeine dans 26.1% des cas paracétamol/codeine dans 26.1% des cas

Douleur traumatique sévère Douleur traumatique sévère aux urgencesaux urgences

Nombreuses étudesNombreuses études

morphine ou fentanyl par différentes morphine ou fentanyl par différentes voies, en particulier intérêt de la voie voies, en particulier intérêt de la voie nasale et de la voie orale trans-muqueuse nasale et de la voie orale trans-muqueuse

kétamine kétamine ± midazolam± midazolam

à développer en France ?à développer en France ?

Otite et traitement antalgique localOtite et traitement antalgique local

Méta- analyse de la Cochrane Méta- analyse de la Cochrane collaborationcollaboration

356 publications, mais seulement 4 356 publications, mais seulement 4 essais avec critères méthodologiques essais avec critères méthodologiques stricts (étude en double aveugle stricts (étude en double aveugle randomisée contre placebo) !!!randomisée contre placebo) !!!

Un anesthésique local ou un extrait Un anesthésique local ou un extrait de plantes seraient efficaces de plantes seraient efficaces

Topical analgesia for acute otitis media. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 19(3)

VaccinationsVaccinationsIpp 2006 : uIpp 2006 : une étude comparant la douleur ne étude comparant la douleur du ROR et celle du Priorixdu ROR et celle du Priorix

Une synthèse de 144 études sur la douleur Une synthèse de 144 études sur la douleur de la vaccination de la vaccination – préparationpréparation– longueur de l’aiguillelongueur de l’aiguille– froidfroid– sucre sucre – distractiondistraction– anesthésie locale. anesthésie locale.

Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations.Schechter NL, Zempsky WT, Cohen LL, McGrath PJ, et al Pediatrics. 2007 May;119(5):e1184-98

Evaluation de la douleur : Evaluation de la douleur : définition des « bornes » définition des « bornes »

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