Réduction des risques infectieux: la politique de santé de l’Etat à l’égard des personnes

détenues

COREVIH Ile de France

12 février 2015

Dr Christine BARBIER

Bureau santé des populations

Direction générale de la santé

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Politique de RDR (1)

• Objectifs de la RDR: prévention de la transmission des

infections, de la mortalité, des dommages sociaux et

psychologiques.

• A partir de 1995: mise en place progressive du dispositif

expérimental de RDR: kits prévention seringues stériles en

pharmacie, lieux de contact « boutiques », programmes échanges de

seringues, automates, réseaux MG, traitements de substitution aux

opiacés (TSO).

• Bilan positif: diminution importante contaminations VIH chez les UD,

baisse notable des OD, impact plus faible sur transmission du VHC

• Loi du 9/8/04: statut de la politique de RDR, sortie du stade

expérimental, responsabilité de l’Etat,

2

Politique de RDR (2)

• Décret du 14 avril 2005: référentiel national de la RDR

- Définition des actions et des modalités d’intervention

- Renforcement de la qualité des pratiques

- Protection des intervenants des incriminations (usage, détention,

incitation)

• CAARUD (décret 19/12/2005) : centres d’accueil et

d’accompagnement à la RDR pour usagers de drogue, dispositif

médico-social, financement assurance maladie

• Autres dispositifs et acteurs de la RDR: CSAPA, associations,

professionnels de santé, pharmaciens

• Sécurité juridique insuffisante de ces différents textes

3

Elaboration de la loi de santé

• Stratégie Nationale de Santé

• Enjeu: refonder le système de santé

• Défis:

- vieillissement,

- augmentation des maladies chroniques,

- besoin d’innover au service de la qualité et de l’efficacité de la

médecine

• Contexte économique contraint, préservation du

financement solidaire

• Concertations, nombreuses contributions nationales et

forums ARS 2013-2014

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Priorités de la loi de santé

• 4 grands titres

• Renforcer la prévention, l’ éducation et la promotion de

la santé

• Faciliter le parcours de santé des Français: service

territorial de santé, accès aux soins, premier recours,

hôpital

• Innover pour garantir la pérennité du système: métiers,

compétences, technologies

• Renforcer l’efficacité des politiques publiques et de la

démocratie sanitaire

5

RDR dans le projet de loi santé (1)

• 3 articles dans le chapitre III

• Agir en faveur des personnes qui sont les plus

éloignées du soin

• Permettre aux acteurs de la prévention et de la

promotion de la santé d’aller vers tous les publics

• Cadre légal pour expérimentation salles de

consommation à moindre risque (SCMR)

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RDR dans le projet de loi santé (2)

• Article 7. Conforter la pratique des tests rapides

d’orientation diagnostique (TROD)

• Possibilité de réaliser les TROD par des personnels

non médicaux des dispositifs médico-sociaux ( CSAPA,

CAARUD et ACT) et par des intervenants associatifs

habilités par les ARS

• Parallèlement projet d’arrêté modifiant celui du 11 juin

2013 pour les conditions de réalisation des TROD VIH

et VHC, annexe bonnes pratiques en milieu carcéral

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RDR dans le projet de loi santé (3)

• Article 8. Extension de la RDR au milieu carcéral

• Exposé des motifs ++

- bénéfice de la RDR sur l’état de santé des personnes usagères

de drogue (VIH), rôle persistant de l’injection dans la transmission

du VIH et du VHC, particulièrement en milieu carcéral

- besoin d’un nouvel élan et d’adaptation aux évolutions des

publics, des produits et des modes de consommation

- cadre législatif pour sécuriser juridiquement les actions,

permettre les innovations tenant compte de la loi pénale et des

contraintes spécifiques de la détention

• Article 9: expérimentation SCMR

8

Autres aspects de la loi de santé

• Amélioration de l’accès à la vaccination

• Fusion des agences (INPES, Invs et EPRUS)

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Calendrier du projet de loi santé

• Calendrier prévisionnel: en principe 2 lectures

• Commission des affaires sociales mars 2015,

discussion parlementaire avril 2015

• 2 ème lecture et vote

• Pour article 8: décret d’application en Conseil

d’Etat 6 mois après parution de la loi

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Loi de financement de la sécurité sociale 2015

• Fusion CDAG/CIDDIST

• Création à partir du 1 er janvier 2016 des

CeGIDD (centre gratuit d’information, de

dépistage et de diagnostic des IST)

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RDR en milieu carcéral

• Prévention et réduction des risques infectieux liés à

certaines pratiques : consommation de produits (sniffés ou injectés),

pratiques sexuelles, coiffure, pratiques de modification corporelle

(tatouage, piercing).

• Risque de transmission VIH, VHC, VHB, autres risques

infectieux en lien avec ces pratiques

• Difficultés à repérer les personnes concernées par ces

pratiques: personnes usagères de drogue identifiées ou non,

pratiques intimes, clandestines..

• Approche interministérielle Sante/Justice: respect des

compétences et des missions

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Rappel des recommandations RDR

Recommandations internationales (OMS.2007)

- information, éducation, communication

- dépistage

- préservatifs, lubrifiants

- traitements de substitution aux opiacés (TSO)

- eau de javel

- vaccination VHB

- traitement post exposition

- protocole coiffure

- programme d’échanges de seringues

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Eléments de constat (1)

• Etats des lieux auprès des personnels de santé

• Enquête DGS/InVS 2010 2 volets:

- description de l’offre de soins (86 % unités répondantes)

- prévalence (tirage au sort 27 unités, puis 80 dossiers)

• Enquête PRI2DE ANRS

- taux de réponse (66 % des unités sanitaires)

- résultats détaillés ++

- score pour estimer écart par rapport aux recommandations

• Méthodologies complémentaires et résultats convergents

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Eléments de constat (2)

• Contexte épidémiologique:

- prévalence du VIH (2 %) et du VHC (4, 8 %) 6 fois

plus élevée qu’en milieu libre (Prévacar Invs/DGS 2010), VIH plutôt personnes d’origine étrangère (Afrique subsaharienne), VHC plutôt UD

- dépistage lors de l’incarcération en cours (1 sur 4 pour

VIH, 1 sur 5 pour VHC)

- surreprésentation des personnes usagères de drogue (entrants DREES 2003, 8 % sous TSO Prévacar)

- existence de pratiques à risque: remontées terrain,

enquête Liancourt sur consommations de produits, Coquelicot,

Prévacar, PRI2DE

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Eléments de constat (3)

• Mesures de RDR incomplètement mises en œuvre en

milieu carcéral:

- mission Santé Justice 2000

- enquête Pri2de ANRS 2010

- expertise collective INSERM RDR chez les UD (2010)

• Besoin d’optimiser les mesures existantes

• Elargissement de l’offre en vue d’une équivalence

avec le milieu libre…

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Cadres d’action

• 3 cadres d’actions complémentaires et

articulés

• Plan d’actions stratégiques 2010/2014:

politique de santé pour les personnes sous

main de justice

• Guide méthodologique 2012 prise en charge

sanitaire des personnes sous main de justice

• Groupe de travail santé - justice 2013 - 2014

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Plan PMJ

• Plan d’actions stratégiques 2010/2014: politique de

santé pour les personnes sous main de justice

- Elaboration et pilotage santé, collaboration avec la Justice

- Articulation avec les plans de santé publique: lutte contre les

hépatites B et C, lutte contre le VIH et les IST, lutte contre les

drogues et les toxicomanies

• Cadre stratégique et financier

• Déclinaison régionale par les ARS dans leurs

programmes et schémas

• Evaluation externe du plan (cadre méthodologique en

cours)

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Guide méthodologique (1)

• Guide méthodologique actualisé: première version

1996, puis 2004, circulaire interministérielle du 30/10/12)

• Document concret d’accompagnement des

professionnels dans leurs pratiques: 4 parties

- Structures institutionnelles: organisation, rôle

- Réglementation et procédures: 4 cahiers « déontologie et

réglementation », « organisation des soins », « protection sociale »,

« prises en charge spécifiques »

- Documents cadres contractuels: EP/ES, 2 ES si ES psy différent,

CPAM/EP/ES et annexes techniques détaillées

• Mise à jour (en cours en 2015)

19

Guide méthodologique (2)

Prévention, repérage et prise en charge des conduites

addictives : p. 168 à 172

Prévention, dépistage et prise en charge des maladies

transmissibles : p. 182 à 192

Prévention et réduction des risques infectieux :

p. 204 à 209

Education et promotion de la santé en milieu carcéral :

p. 210 à 215

Education thérapeutique du patient: p. 196 à 197

Procédure « étrangers malades »: p 93 à 96

Consultation sortie annexe J: p.280/281

20

Groupes de travail santé/justice 2013

• Annonce par les 2 Ministres JMS 2012

• Groupe paritaire santé/justice, professionnels,

associations

• GT « prévention et RDR infectieux» (3 thèmes)

• GT « aménagements et suspension de peines pour

raison médicale »

• Débats, auditions, visio conférence (Champ Dollon)

• Travaux pour partie finalisés et autres en cours..

• Constats partagés et propositions d’amélioration

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GT prévention RDR infectieux

• Organisation du travail en 3 phases:

- 1. Prévention/ RDR liés aux pratiques addictives

(février-mai 2013)

- 2. Prévention/ RDR liés aux pratiques sexuelles (mai -

septembre 2013)

- 3. Prévention/ RDR liés aux pratiques de

tatouage/piercing

22

Prévention/RDR pratiques addictives (1)

• Février-mai 2013

- Mandat du groupe: élaborer un cahier des charges pour

expérimenter programmes d’échanges de seringues (PES)

- Recommandations nationales (INSERM, CNS, Mission

parlementaire) et internationales

- Expériences étrangères évaluées

• Production du groupe: Note de synthèse et cahier des charges

validé, adressé aux 2 cabinets en mai 2013

• A revoir après le vote de la loi (article 8 cf. supra)

23

Prévention/RDR pratiques addictives (2)

• Mesures existantes à optimiser

• Rappel des autres actions DGS dans le cadre du plan

PMJ 2010/2014

• Guide des TSO en milieu carcéral. Diffusion

accompagnée. Réflexion à poursuivre

• Eau de Javel: Circulaire DGS/DH n° 6/239 du 3 avril

1996. Fourniture par la DAP (nouveau marché,

collerette information). Notes d ’utilisation DAP et

DGS de 1997. Sujet à revoir

24

Prévention/RDR pratiques addictives (3)

• Prise en charge en addictologie: instruction du

17/11/2010:

- Parcours de la personne: repérage à l’entrée, projet

de soins, continuité à la sortie

- Coordination des acteurs, protocole

- CSAPA référent

- Evaluation en cours par enquête flash auprès des US

• Rôle des CAARUD ( cf. guide méthodologique)

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Prévention/RDR pratiques sexuelles

• Mai à septembre 2013

• Synthèse des constats, effectivité des mesures et

recommandations opérationnelles pour les optimiser (en cours)

- Éducation pour la santé (cf. référentiel INPES)

- Mise à disposition des préservatifs

- Dépistage, renouvellement, place des TROD

- Vaccination ( schéma court HCSP 2013)

- Traitement post exposition (TPE)

- Formation des professionnels

- Espaces de parole

- Calendrier décrivant les actions à mener et les modalités pendant le

parcours de détention

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Prévention/RDR tatouage/piercing

• Prévention/RDR liés aux pratiques de modifications

corporelles.

• Saisine du HCSP par la DGS février 2013

• HCSP n’a pas souhaité intégrer ce sujet à son

programme

• Travail à reprendre dans le cadre du groupe ANRS

(Laurent Michel) en 2015

• Propositions opérationnelles de mise en œuvre des

recommandations internationales UNODC

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Soins

• Objectif: équivalence qualité et continuité

• Constats Prévacar

- Consultations spécialisées VIH et/ou hépato dans plus de la

moitié des unités, offre liée à la taille de l’établissement

- Lacunes dans l’exploration de la fibrose hépatique

- Lacunes importantes dans continuité des soins à la sortie

(protocole formalisé dans la moitié des unités sanitaires)

- Associations soutien et accompagnement dans une unité sur 4

• Rapport d’experts (Morlat 2013)

- Accompagnement des UD (CSAPA, CAARUD)

- Faciliter les mesures de suspension et aménagements de peine

pour raison médicale

- Conditions de vie pour un succès thérapeutique

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Education thérapeutique du patient • Objectif: équivalence milieu libre..

• Faisabilité dans le contexte carcéral

• Inscription dans le guide méthodologique

• Synthèse en cours DGS sur programmes et actions

ETP en milieu carcéral

- Appel d’offres DGS 2011: suivi de 3 expériences

- Recensement des programmes autorisés par les ARS

• Recommandations à élaborer pour actualiser le guide

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Continuité des soins à la sortie • Point toujours difficile

• Coordination des acteurs et partage d’informations,

lacunes d’organisation du travail social

• Intérêt ++ de la consultation de sortie ( condamnés)

• Ordonnance, avance de traitements, rendez vous,

ressources associatives..

• Droits: ALD, couverture maladie et complémentaire, conditions

de séjour, prestations diverses, AAH…

• Offre d’accueil: place des appartements de coordination

thérapeutique (68 places dédiées pour sortants financées dans

le cadre du plan PMJ ++ plus 20 places en 2014)

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Conclusion

• Prévalence élevée et réalité des risques

• Enjeux ++ prévention, dépistage et traitement

• Améliorations notables

• Marges de progrès pour mesures RDR

existantes et perspectives d’élargissement

• Marges de progrès pour prise en charge

sanitaire

• Continuité des soins à la sortie fondamentale

• Responsabilité partagée Santé/Justice

• Rôle respectif des acteurs: ARS, COREVIH.. 31

Liens utiles

• Guide méthodologique

• http://www.sante.gouv.fr/prise-en-charge-sanitaire-des-personnes-placees-sous-main-de-justice-un-guide-de-reference-pour-les-professionnels-de-terrain.html

• Plan d ’actions stratégiques 2010-2014 « politique de santé pour les personnes sous main de justice »

• http://www.sante.gouv.fr/plan-d-actions-strategiques-relatif-a-la-politique-de-sante-des-personnes-placees-sous-main-de-justice.html

• Etat des lieux INPES éducation pour la santé en milieu carcéral et recommandations. Référentiel promotion de la santé

• http://www.inpes.sante.fr/30000/pdf/sante-penitentiaire.pdf

• Prévacar volet “offre de soins ”

• http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Enquete_PREVACAR_-_Volet_offre_de_soins_-_VIH_hepatites_et_traitements_de_substitution_en_milieu_carceral_octobre_2011.pdf

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