RELATIONS SASRELATIONS SAS--HTAHTA et … · L’efficacité de la PPC sur l’HTA est démontrée Cet effet est plus net chez les patients les plus sévères, les plus désaturants

RELATIONS SASRELATIONS SAS--HTAHTAet SASet SAS--INSUFFISANCEINSUFFISANCECORONAIRECORONAIRE

N. MeslierN. Meslier

UnitUnitéé de pathologie du sommeilde pathologie du sommeil

PneumologiePneumologie

CHUCHU -- AngersAngers

DIU Sommeil et sa Pathologie 2008

Désaturations en O2 dans le SAHOS

L’élément clé de l’hypoxémie nocturne du SAOS est la survenue récurrented’épisodes de désaturation-resaturation. La resaturation serait particulièrementimportante dans les mécanismes moléculaires des pathologies cardiovasculaires.


Pathophysiologie du SAOS

ActivitActivitéédesdes dilatateursdilatateurs VASVAS

RRéésistancesistanceetet collapsibilitcollapsibilitéé

des VASdes VAS

CalibreCalibredes VASdes VAS

ApnApnééesesobstructivesobstructives

MicroMicro--ééveilsveils

DDéésaturationssaturationsOO22


SAHOS et pathologiescardiovasculaires

La pathologie cardiovasculaire est la principalemorbidité et cause de mortalité dans le SAOS

Hypertension

Coronaropathie

Accidents vasculaires cérébraux

Les mécanismes ne sont pas totalement élucidés,mais sont vraisemblablement plurifactoriels.



SAHOS = risque cardiovasculaire

Le SAS est associéà une morbidité etmortalité excessive

La morbidité et lamortalité sont leplus souventcardiovasculaires

Marti S et al. Mortality in severe sleepapnoea/hypopnoea syndrome patients:impact of treatment.Eur Respir J 2002;20,1511-1518

TraitésNon Traités


Doherty LS Chest. 2005;127:2076-2084. Long-term Effects of Nasal Continuous Positive AirwayPressure Therapy on Cardiovascular Outcomes inSleep Apnea Syndrome*

Francisco Campos-Rodriguez Chest. 2005;128:624-633. Mortality in Obstructive Sleep Apnea-HypopneaPatients Treated With Positive Airway Pressure*,



Augmentation de la mortalitéet de la morbiditécardiovasculaire dans lesSAS sévères (IAH > 30) nontraités

Marin JM et alLancet 2005; 365:1046-53



2.13*SAS sévères non traités(n=235)

0.64SAS traités par PPC (n=372)

0.89SAS minimes à modérés nontraités (n=403)

0.58Ronfleurs (n=377)

0.45Sujets contrôles (n=264)

Accidents cardio-vasculairesnon mortels (/100 person

years)

*p<0.0001


Marin JM et al. Lancet 2005; 365:1046-53


Distribution nycthémérale de la mortsubite dans le SAHOSGami AS et coll N Engl J Med 2005; 352:1206-14

Décès d’origine cardiaque dans la populationgénérale : Maximum entre 6 heures et midi

Minimum entre minuit et 6 heures

Décès d’origine cardiaque chez des patientsavec SAS Maximum entre minuit et 6 heures

Minimum entre midi et 18 heures


Distribution nycthémérale de la mortsubite dans le SAHOSGami AS et coll N Engl J Med 2005; 352:1206-14

Le risque de décès d’originecardiaque entre minuit et 6haugmente avec la sévéritédu syndrome d’apnées dusommeil


SYNDROMEMETABOLIQUE

SYNDROMED’APNEES

DU SOMMEILMaladies cardiovasculaires

- coronaires- cérébrales

Hypertension artérielle

Diabète non-insulino-dépendant

Pathologies associées

+

SédentaritéStress

AgeSexeGénétiqueObésitéTabac

Facteurs prédisposants

SAHOS et risque cardiovasculaire


SAHOS et HTASAHOS et HTA


Le SAS est-il associé à une augmentation del’incidence de l ’HTA et vice versa ?

Des facteurs communs contribuent-ils àcette relation ?

Le traitement du SAS modifie-t-il lecontrôle de l ’HTA ?

SAHOS et HTA


Chiens chez lesquels on crée un syndromed’apnées du sommeil

Brooks et al. J Clin Invest. 1997;99:106

SAHOS et HTAModéle animal


SAHOS et HTAModéle animal

La PA nocturne est élevée par la fragmentation du sommeil, d’origine apnéiqueou non. La PA diurne n’est élevée que par la fragmentation d’origine apnéique.

Brooks et al. J Clin Invest. 1997;99:106


Holter tensionnel de 24 heures chezSAHOS et contrôles appariés

Davies, CWH. et al. Thorax. 2000;55:736-740


SAHOS et HTA

Prévalence du SAOS chez hypertendus> 30%

Prévalence de l’hypertension dans leSAOS: 50 à 60%

Prévalence du SAOS chez les non-dippers: 70 à 95%


1

1,66

2,74

4,54

1

1,65

2,71

4,47

1

1,42

2,03

2,89

0,00

2,50

5,00

AHI = 0N=187

AHI 0-5N=507

AHI 5- 15N=132

AHI > 15N=67

/ HTA base

/ HTA base + FRCV

/ HTA base + FRCV + BMI

RR d’HTA (suivi 4 ans)

Risque ajusté :

Peppard et al N Engl J Med 2000;342: 1378–1384

SAHOS et HTA


Wisconsin Sleep Cohort (1189 participants; 709suivis à 4 ans): Le risque de développer une HTAcroît avec l’IAH, indépendamment des autresfacteurs de risque (Peppard PE - NEJM 2000;342:1378-84)

Population study (2677 sujets): Chaque évènementpar heure de sommeil augmente de 1% le risqued’avoir une HTA (Lavie P - BMJ 2000;320:479-82)

Sleep Heart Health Study (6132 sujets) :Risquerelatif d’HTA pour IAH > 30 vs IAH <1.5: 1.37 (CI :1.03-1.83) (Nieto FJ et al JAMA 2000; 283: 1829-36)

SAHOS et HTAEtudes de cohortes


SAHOS et HTA

NietoNietoJAMA 2000JAMA 2000

PeppardPeppardN.Engl.JN.Engl.J MedMed 20002000

Risque d’avoir une HTARisque de développer

une HTA


Baguet et al, J Hypertension 2005

0%

20%

40%

60%

80%

100%

RDI 30

N = 22

30< RDI 50

N = 29

RDI > 50

N = 16

Clinical BP

Systolo-diastolic HT

Systolic HT

Diastolic HT

No HT

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Diurnal BP

N = 22

30< RDI 50

N = 29

RDI > 50

N = 16

RDI 30

SAHOS et HTA

L’hypertension artérielle est sous diagnostiquée. 47/59 SAS dont la pression artérielle est considérée comme

normale par leur généraliste ont en fait une HTA


SAHOS et HTA

Pepperell JC. Lancet 2002;359:204Pepperell JC. Lancet 2002;359:204--1010

Avant TraitementAvant Traitement AprAprèès Traitements Traitement

Effets du traitement par PPCEffets du traitement par PPC


SAHOS et HTA

Pepperell JC. Lancet 2002;359:204Pepperell JC. Lancet 2002;359:204--1010

Effets du traitement par PPCEffets du traitement par PPC


Becker Circulation 2003

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

mm

Hg

* * *

MAP systolic diastolic

Effet du traitement du SAS : PPC versus placeboEffet du traitement du SAS : PPC versus placebo

SAHOS et HTA

Effet chez les SAS les plussévères, dont les 2/3 sontsous traitementantihypertenseur

Comparaison d’untraitement par PPC efficaceet d’un niveau de PPC neréduisant que de 50% l’IAH: aucun effet dans le groupetraité à 50%


Effets de la PPC sur la PA

5 études, contre placebo, portant sur131 sujets ont montré que la PPC (1 à 9sem) diminue significativement lespressions artérielles.

Les améliorations les plus importantessont observées chez les patients ayantles désaturations les plus sévères etpour les durées de traitement les pluslongues.


Norman, D. et al. Hypertension 2006;47:840-845

Change in 24-hour ABPM in each of the 3 treatment groupsafter 2 weeks of therapy

Effets de la PPC sur la PA


Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in PatientsWith Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials

-1.69 mmHg sur la pression artérielle moyenne des 24 heurs (IC: -2.69, -0.69)Haentjens et al. Arch Intern Med. 2007;167:757-765

SAOHS et HTA : effet du traitement


SAHOS et HTA

PPC et HTA rPPC et HTA rééfractairefractaire

Logan - Eur Respir J 2003;21:241-7


SAHOS et HTA

Le SAHOS est un facteur explicatifindépendant du développement d’une HTA.

L’HTA est principalement diastolique, nocturne(non-dippers)

Le SAHOS doit être recherché devant touteHTA réfractaire

L’efficacité de la PPC sur l’HTA est démontrée

Cet effet est plus net chez les patients les plussévères, les plus désaturants et dont la duréede traitement est > 4 h/nuit.


SAS et coronaropathies


Prévalence du SAHOSdans l’insuffisance coronaire

Auteur Année n

Hung 1990, n=101

Sebel 1995, n=150

Andreas 1995, n=50

Mooe 1996, n=142

Age IMC

54 27

62 ?

61 27

60 27

PrevalenceAI>5, >10

36%, 14%

43%, 29%

68%, 50%

61%, 37%


SAHOS et Insuffisance coronaire

T. Mooe et al. Chest 1996; 109:659-63.

Association SAS et coronaropathieAssociation SAS et coronaropathiechez lchez l’’hommehomme

AHI 5

AHI 10

AHI 15

Coronaropathie(n=136)

61%

37%

24%

Témoins(n=49)

33%

20%

6%

AHI 14 est un facteur prédictif d'angor chez l'homme.Odds ratio : 4,5 (1,2-17,8)


AHI 5

AHI 10

AHI 15

Coronaropathie(n=100)

54%

30%

18%

Témoins(n=49)

20%

10%

6%


T. Mooe et al. Am J Med 1996; 101:251-6.

Association SAS et coronaropathieAssociation SAS et coronaropathiechez la femmechez la femme

AHI 5 est un facteur prédictif d'angor chez la femmeOdds ratio : 4,1 (1,7-9,7)


SAS et Insuffisancecoronaire

PekerPeker YY -- EurEur RespirRespir J 1999;14:179J 1999;14:179--8484

62 patients hospitalisés aux soins intensifspour angor instable et/ou IDM

PSG 4 à 21 mois après l’hospitalisation

62 témoins appariés pour sexe, age, IMCsans pathologie cardiaque


Variables explicatives associVariables explicatives associééeses àà la coronaropathiela coronaropathie


PekerPeker YY -- EurEur RespirRespir J 1999;14:179J 1999;14:179--8484

+20+15+10+51-5-10-15-20

OR (n=62)

Tabagisme x 9.8

Diabète x 4.2

SAS x 3.1

HTA x 1.9

Dyslipidémie x 1.8


SAS+(n = 16)

SAS-(n = 43)

p

IDM 5 (31,3) 8 (18,6) ns

AVC 1 (6,3) 5 (11,6) ns

Décès 6 (37,5) 4 (9,3) 0,018

Influence du SAOS sur la mortalitInfluence du SAOS sur la mortalitéé cardiovasculairecardiovasculairechez des sujets coronarienschez des sujets coronariens


PekerPeker YY -- Am JAm J RespirRespir CritCrit Care Med 2000; 162:81Care Med 2000; 162:81--8686



L’existence d’un SAOS augmente de 60 à70% le risque de décès et de morbiditécardiovasculaire chez des patients ayantune coronaropathie.

MooeMooe TT -- Am JAm J RespirRespir CritCrit Care Med 2001; 164:1910Care Med 2001; 164:1910--1313


Il existe une association entre le SAS et lespathologies cardiovasculaires indépendantedes autres facteurs de risque (Peker Y - EurRespir J 1999).

Le SAS est associé à une augmentation de lamortalité cardiovasculaire chez les patientsayant une coronaropathie (Peker Y - Am J RespirCrit Care Med 2000; Moe T - Am J Respir Crit CareMed 2001).




PekerPeker YY -- ERJ 2006ERJ 2006

105 SAS et 203 non SAS Sans pathologie CV

Suivi = 7ans

L’existence d’un SASmultiplie par 5 le risqued’accident coronarien,indépendamment des autresfacteurs de risque (âge, sexe,HTA, diabète, tabagisme),

Un traitement efficacediminue le risque


Effet du traitement par PPC chez lesinsuffisants coronaires

Milleron, Eur Heart J 2004


54 patients coronariens avec SAS 25 traités : 21 PPC, 4 chirurgie 29 refus de traitement Suivi : 86.5 mois


Effet de la PPC chez les insuffisants coronariens

Milleron, Eur Heart J 2004



SAS et risque cardiovasculaire

Les résultats de la Sleep Heart Health Study« sont compatibles avec un effet minime àmodéré du SAOS sur les pathologies CV pourdes niveaux d’IAH considérés commenormaux ou peu élevés »

Shahar E. Am J Respir Crit Care Med;2001:163:19Shahar E. Am J Respir Crit Care Med;2001:163:19--2525

CoronaropathieCoronaropathie



SAOS: Facteur de risque de coronaropathie

Facteur aggravant d'une coronaropathie

A rechercher chez le coronarien surtout si

HTA associée

Dysfonction ventriculaire gauche

En rEn réésumsuméé,,


Faisceau d’arguments cliniques etépidémiologiques suggérant que le SAOSest un facteur de risque CV indépendant.

Le principal mécanisme du risque cardio-vasculaire du SAS est l’hypoxieintermittente

Limite des études cliniques

CONCLUSIONCONCLUSION

SAS et risque cardiovasculaire


Documents

RELATIONS SASRELATIONS SAS--HTAHTA et … · L’efficacité de la PPC sur l’HTA est démontrée Cet effet est plus net chez les patients les plus sévères, les plus désaturants