Recherche clinique

Resultats de l’endarteriectomie carotidienneavec angioplastie par patch de pericardebovin : taux et facteurs predictifs de restenose

George L. Hines,1 Martin Feuerman,1 Donna Cappello,2 Victor Cruz,2 Minneola et Stony

Brook, New York, USA

L’angioplastie par patch systematique apres endarteriectomie carotidienne (EC) est considereecomme diminuant l’incidence des restenoses. Les resultats de la veine autogene, du Dacron etdu PTFE utilises comme materiel d’angioplastie ont ete bien decrits. Le pericarde bovin a eteintroduit plus recemment comme materiel d’angioplastie. Nous avons etudie 61 des 73malades consecutifs ayant euune EC isolee avec une angioplastie par patch pericardiquepour determiner l’incidence de la restenose et les variables associees a la restenose. Tousles malades ont eu une echographie-Doppler per-operatoire en fin d’intervention et aucunmalade n’avait de stenose residuelle ou de lesion anatomique a la fin de l’intervention. Toutesles interventions ont ete realisees sous anesthesie generale avec utilisation d’un shunt deJavid. L’age moyen etait de 72,8 ± 7,8 ans, 41% des malades etaient des femmes et 62%etaient asymptomatiques. Une hypertension arterielle etait presente dans 72% des cas, unehypercholesterolemie dans 80% et des antecedents d’insuffisance coronaire dans 44%. Unestenose recidivante superieure a 50% a ete consideree comme significative. Notre etude s’estinteressee a 61 malades sur 73 qui ont eu des echographies-Doppler au cours du suivi. Il n’ya eu aucun evenement neurologique peri-operatoire, aucune reintervention pour hemorragieet aucun deces. Le suivi ultrasonique moyen disponible chez 61 malades etait de 13,1 ± 5,1mois. Trente six malades avaient une stenose comprise en 1 et 15%, 15 malades avaient unestenose comprise entre 16 et 49% et 10 malades avaient une stenose comprise entre 50 et79%. Dans le groupe des stenoses comprises entre 50 et 79%, la velocite systoliquemoyenne etait de 154 ± 25 cm/sec et la vitesse telediastolique (VTD) moyenne etait de 36 ±

16 cm/sec. La VTD la plus elevee dans le groupe des stenoses comprises entre 50 et 79%etait de 56 cm/sec. Aucun malade n’avait de stenose comprise entre 80 et 99%. Il n’y a paseu d’evenement neurologique tardif ni de reintervention tardive. La survie sans restenose a unan, calculee par la methode de Kaplan-Meier, etait de 95,6%. Les facteurs predictifssignificatifs en analyse univariee d’une restenose superieure a 50% etaient le jeune age (68versus 74 ans, p ¼ 0,04) et la presence de symptomes pre-operatoires (35% versus 5%, p ¼0,004). L’analyse de regression logistique multiple pas a pas a montre que le facteur predictifle plus important de restenose etait la presence de symptomes pre-operatoires (p ¼ 0,008).L’analyse de regression pas a pas de Cox a egalement montre que les symptomes pre-operatoires etaient les seuls facteurs significatifs de restenose (p ¼ 0,019) avec un risquerelatif de 6,65 et un intervalle de confiance a 95% compris entre 1,36 et 32,4. En conclusion,

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.005.1Winthrop University Hospital, Mineola, NY.2State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, NY.

Correspondance : George L Hines, Winthrop University Hospital,259 First Street, Mineola, New York 11501, USA, E-mail: mepstein@winthrop.org

Ann Vasc Surg 2008; 21: 767-771DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.02.023� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS

407

408 Hines et al. Annales de chirurgie vasculaire

l’angioplastie par patch pericardique est associee a un taux minime de complications precoces.La restenose apres angioplastie par patch pericardique n’est pas rare mais aucune restenoseserree ne s’est produite dans notre etude. La presence de symptomes pre-operatoires et l’agejeune etaient les facteurs predictifs les plus significatifs de restenose.

Les benefices a long terme de l’endarteriectomie

carotidienne (EC) sont dus au moins en partie au

fait qu’elle evite la restenose tardive. Un des

problemes les plus importants de l’angioplastie

carotidienne percutanee avec mise en place de

stent est le risque potentiel de restenose. La mise

en place d’un patch carotidien a ete developpee

comme une methode destinee a minimiser les

risques de restenose a long terme chez les malades

subissant une endarteriectomie carotidienne.1-3

La veine saphene a ete le premier materiel

d’angioplastie utilise. Cependant, en raison de la

necessite d’une deuxieme incision et du sacrifice

de la veine, divers materiaux prothetiques ont ete

introduits comme alternative a la veine saphene

interne. Ceci inclut les patchs en veine jugulaire

externe, en Dacron,4 en polytetrafluoroethylene

(PTFE)5 et en pericarde bovin.6

A l’exception du pericarde bovin, tous ces

materiels ont ete etudies de facon extensive pour

determiner le risque d’evenements neurologiques

peri-operatoires et de restenose a long terme. On

ne dispose en revanche que d’informations

limitees concernant le risque de restenose des

patchs pericardiques.6

Tous les malades ayant une endarteriectomie

carotidienne dans notre institution ont une

echographie-Doppler per-operatoire de controle

realisee pour eliminer la possibilite d’une stenose

au decours de l’intervention. Les malades ayant

une anomalie residuelle significative ont eu une

correction chirurgicale immediate. Tous les

malades ont quitte la salle d’operation avec une

hemodynamique normale et aucun signe de

complication technique. Nous pensons donc que

toute restenose determinee par la surveillance

echographique post-operatoire est due a une

hyperplasie intimale ou a une recidive

d’atherosclerose et pas a un defaut technique

residuel.

METHODES

Soixante treize malades consecutifs ont eu une

endarteriectomie carotidienne et une echographie-

Doppler per-operatoire entre Janvier 2004 et Mars

2005. Toutes les interventions ont ete realisees

sous anesthesie generale avec intubation et

monitorage systematique de la pression arterielle

radiale. Les malades ont eu 100 unites par kilo

d’heparine avant le clampage carotidien et un

shunt de Javid a ete utilise chez tous les malades.

Une oxymetrie cerebrale a ete utilisee chez tous les

malades (oxymetre cerebrale INVOS-4100,

Somanetics, Troy, Michigan, USA). L’oxymetrie

a ete utilisee pour verifier le maintien en cours

d’intervention de la saturation cerebrale en

oxygene et pas pour determiner quel malade

devrait avoir un shunt. Une endarteriectomie

carotidienne standard a ete realisee chez tous les

malades et tous les malades ont eu une fermeture

de l’arteriotomie par un patch pericardique

(Vascu-Guard, Biovascular, St Paul, Minnesota,

USA) avec la methode de preparation du patch

decrite par le fabricant. Apres la mise en place du

patch, tous les malades ont eu une echographie-

Doppler per-operatoire a l’aide d’un appareil

Sonosite 180 Plus (Sonosite, Bothell, Washington,

USA) pour eliminer la presence d’une stenose

residuelle.

Suivi

Tous les malades ont eu une echographie-Doppler

de controle a trois, 6 et 12 mois apres

l’intervention puis annuellement s’il n’y avait pas

de signe de restenose. Le degre de stenose a ete

determine en utilisant les criteres de l’Universite

de Washington.7 La stenose a ete categorisee

comme comprise entre 1 et 15%, 16 et 49%, 50 et

79%, 80 et 99% ou comme occlusion complete.

Pour cette etude, nous avons considere les

stenoses superieures a 50% comme significatives

(velocite systolique (VS) superieure a 125 cm/sec).

Methodes statistiques

Les variables continues ont ete exprimees comme la

moyenne plus ou moins la deviation-standard. La

mediane a ete egalement utilisee pour rapporter la

duree du suivi. Les differences entre proportion

dans les differents groupes ont ete etudiees par le

test exact de Fisher ou le test du c2. Une courbe de

Kaplan-Meier a ete utilisee pour exprimer la

survie sans restenose a un an. Les differences d’age

moyen entre les groupes ont ete etudiees par

analyse de variance ou test t non apparie. Une

Vol. 21, No. 6, 2008 EC avec angioplastie par patch de pericarde bovin 409

analyse de regression logistique lineaire pas a pas et

une analyse de regression de Cox ont ete utilisees

pour determiner les facteurs predictifs

independants de restenose. Tous les calculs ont ete

fait en utilisant SAS 9,1 pour Windows 2000 (SAS

Institute, Cary, North Carolina, USA). Les resultats

ont ete consideres comme statistiquement

significatifs pour p < 0,05.

RESULTATS

Parmi les 73 malades, 61 ont eu au moins une

echographie-Doppler post-operatoire. Bien que

quelques malades aient eu plus d’un examen post-

operatoire, beaucoup d’entre eux ont ete realises

dans d’autres centres et nous n’avons pas eu acces

a tous les examens de suivi realises. Notre etude

s’est concentree sur les 61 malades sur 73 pour

lesquels nous disposons de donnees post-

operatoires. Trente six malades (59%) etaient de

sexe masculin. L’age moyen de l’ensemble des

malades etait de 72,8 ± 7,8 ans (extremes 55 et 99

ans). Une hypercholesterolemie etait presente chez

49 malades (80,3%) une hypertension arterielle

chez 44 malades (72,1%), une insuffisance

coronaire chez 27 malades (44,3%) et un diabete

chez 15 malades (24,6%) (tableau I).

Trente huit malades avaient une stenose

carotidienne asymptomatique et 23 malades

avaient des lesions symptomatiques dans

l’hemisphere cerebral correspondant. Dix de ces

malades avaient fait un accident vasculaire

cerebral (AVC), 8 avaient eu des accidents

ischemiques transitoires (AIT) et 5 avaient fait un

episode d’amaurose fugace (tableau II).

Tous les malades ont eu une echographie-

Doppler per-operatoire a la fin de l’intervention,

avant la fermeture de l’incision. Tous les malades

avaient des examens qui les placaient dans la

categorie de 1 a 15%. Les velocites exactes n’ont

pas pu etre relevees. Il n’y a pas eu d’evenement

neurologique post-operatoire, de probleme local,

d’hemorragie post-operatoire ou de deces et tous

les malades ont regagne leur domicile. Il n’y a eu

aucun evenement neurologique tardif.

Suivi par echographie-Doppler

Les 61 malades ont eu un suivi par echographie-

Doppler entre 6 mois et deux ans apres

l’intervention. Le suivi moyen etait de 13,1 ± 5,1

mois et la mediane de 12,7 mois.

Trente six malades (59%) avaient une stenose

comprise entre 1 et 15%, 15 malades (24,6%)

avaient une stenose comprise entre 16 et 49% et

10 malades (16,4%) avaient une stenose comprise

entre 50 et 79%. Aucun malade n’avait de stenose

comprise entre 80 et 99% et aucun malade n’avait

d’occlusion complete. Bien que tous les cas de

restenoses se soient produits dans la zone operee

et ne semblent pas lies a des lesions plus

proximales ou plus distales, l’anatomie exacte par

rapport au patch n’a pu etre precisee d’apres nos

donnees.

Dans le groupe des stenoses comprises entre 50 et

79%, la VS moyenne etait de 154 ± 24 cm/sec et la

velocite telediastolique (VTD) moyenne etait de 36

± 16 cm/sec. Dans ce groupe, la VTD la plus elevee

etait de 56 cm/sec. L’indemnite de restenose

(stenose inferieure a 50%) calculee suivant la

methode de Kaplan-Meier etait de 95,6% a un an

(Figure 1). Il y avait une chute jusqu’a une survie

de 0 a 23,5 mois car un seul malade avait un suivi

aussi prolonge et ce malade avait a ce moment une

restenose. La survie mediane etait de 21,6 mois. La

restenose etait rare a un an de suivi. Seuls deux

des 10 cas de restenose sont survenues au cours de

la premiere annee. Cependant, chacun des 10 cas

Tableau I. Demographie des malades

Malades

Variable N %Risque derestenose*

Sexe

Masculin 36 59,0 NS

Feminin 25 41,0 NS

Hypercholesterolemie 49 80,3 NS

Hypertension arterielle 44 72,1 NS

Diabete 15 24,6 NS

Insuffisance coronaire 27 44,3 NS

Hemodialyse 1 1,6 NS

NS ¼ Non significatif.

*Test exact de Fisher.

Tableau II. Symptomes pre-operatoires

Malades Restenose

Symptomes N % N %Valeurde p*

Asymptomatiques 38 62,3 2 5,3

Symptomatiques 23 37,7 8 34,8 0,0042

AVC 10 16,4 2

AIT 8 13,1 3 -

CMT 5 8,2 3 -

AVC ¼ Accident vasculaire cerebral; AIT ¼ Accident ischemique

transitoire; CMT ¼ Cecite monoculaire transitoire.

*Test exact de Fisher.

410 Hines et al. Annales de chirurgie vasculaire

Figure 1. Courbe de Kaplan-Meier montrant la survie

sans restenose. Comme l’indique la courbe, la survie

sans restenose etait de 95,6% a un an. Les points

entoures indiquent les observations censurees ou les

malades etaient indemnes de restenose lors du dernier

examen de suivi. Les chutes de la courbe indiquent la

survenue d’un evenement (restenose).

etait survenu a deux ans. Les 10 malades ayant une

restenose avaient un suivi plus long (16,2 ± 5,18

mois) que les 51 malades indemnes de restenose

(12,5 ± 4,95 mois). Cette comparaison etait

statistiquement significative au test du rank sum

(p ¼ 0,03). Les facteurs predictifs significatifs de

restenose superieure a 50% en analyse univariee

etaient le jeune age (68 ± 7 versus 74 ± 8 ans, p ¼0,04) et la presence de lesions symptomatiques

pre-operatoires. Les taux de restenose etaient de

35% pour les malades symptomatiques contre 5%

chez les malades asymptomatiques (p ¼ 0,004)

(tableau II).

L’analyse de regression logistique multiple pas a

pas a montre que le facteur predictif le plus

significatif de restenose etait la presence de

symptomes pre-operatoires (p ¼ 0,008). L’analyse

de regression pas a pas de Cox a egalement montre

que la presence de symptomes pre-operatoire etait

le seul facteur significatif de restenose (p ¼ 0,019),

avec un risque relatif de 6,65 et un intervalle de

confiance a 95% compris entre 1,36 et 32,4.

La stenose a recidive chez un pourcentage plus

important de malades de sexe masculin (7/36,

19,4%) que de sexe feminin (3/25, 12%). Cela

n’etait cependant pas statistiquement significatif

au test exact de Fisher (p ¼ 0,50).

DISCUSSION

La mise en place systematique d’un patch carotidien

est largement utilisee chez les malades soumis a

une endarteriectomie carotidienne. Divers travaux

indiquent que le risque d’evenement peri-operatoire

et de restenose a long terme est diminue par

l’utilisation systematique d’un patch. Archie,1 dans

un travail recent, a montre que l’incidence

d’occlusion carotidienne precoce etait reduite de

4,3% a 0,8% et que le risque d’accident vasculaire

cerebral peri-operatoire etait diminue de 3,9% a

1,2% lorsque l’arteriotomie etait fermee par un patch

plutot que par une suture directe.

La recidive de stenose due a une hyperplasie

intimale se produit entre 6 mois et deux ans apres

la chirurgie. Il est impossible de differencier une

stenose recidivante de la persistance post-

operatoire d’une stenose sauf si le malade a un

examen de controle lors de la chirurgie initiale.

Moore et coll8 ont rapporte un taux de stenose

residuelle compris entre 4,1 et 6,5% chez les

malades inclus dans l’Asymptomatic Carotid

Artery Atherosclerosis Study (ACAS) chez les

malades ayant une echographie-Doppler de

controle. AbuRahma et coll5 ont utilise une

echographie-Doppler per-operatoire systematique

et trouve un taux de stenose residuelle superieure

a 50% de 1%. Reilly et coll9 dans une premiere

etude utilisant l’echographie-Doppler per-

operatoire ont reexplore 6,1% des malades pour

des lesions residuelles significatives de la carotide

interne ou de la carotide primitive. Neuhauser et

Oldenburg10 ont trouve des stenoses residuelles

chez 4% a 5,1% des malades traites par une

angioplastie par patch en Dacron ou patch

pericardique.

La plupart des travaux considerent qu’une

stenose recidivante superieure a 50% est

significative,10 alors que d’autres utilisent

Vol. 21, No. 6, 2008 EC avec angioplastie par patch de pericarde bovin 411

70%.11,12 pour indiquer une stenose recidivante

significative. Les criteres d’echographie-Doppler

utilises pour une stenose superieure a 50% varient

d’une VS de 160 cm/sec avec elargissement du

spectre13 a une VS de 140 cm/sec avec une VTD

augmentee.5 Les criteres rapportes pour une

stenose superieure a 70% varient d’une VS

superieure ou egale a 250 cm/sec avec une VTD

superieure ou egale a 90 cm/sec13 jusqu’a une VS

de 171 cm/sec et une VTD de 110 a 140 cm/sec.11

La mise en place d’un patch a ete realisee avec de

nombreux materiaux incluant la veine saphene, le

PTFE, le Dacron, le polyurethane, les veines

autogenes autres que la veine saphene et le

pericarde bovin. Aucun de ces materiaux n’est

exempt de restenose. Apres suture directe, une

restenose a ete decouverte chez 4% a 21% des

malades8,11,12,14 L’angioplastie par patch en

Dacron a des taux de restenose allant de 3,8% a

16%. La restenose survient avec le PTFE chez 0 a

3% des malades.14,15 Le polyurethane a des taux

de restenose compris entre 2,2% et 6%. La veine

saphene a probablement ete le materiel de patch le

plus largement utilise et une restenose a ete

rapportee chez 0,3% a 7% des malades.2,4,8,13

Divers groupes ont rapporte precedemment leur

experience de l’utilisation des patchs carotidiens

en pericarde bovin. Grimsley et coll6 ont rapporte

que 6,5% (7 malades) parmi 115 malades avaient

developpe une restenose superieure a 50% avec

un suivi moyen de 41,7 ± 4,4 mois. Quatre

malades avaient une stenose comprise entre 50%

et 69% et trois malades avaient une stenose

comprise entre 70% et 99%. Un de ces trois

derniers malades a fait une restenose a 7 mois,

attribuee a une hyperplasie intimale et les deux

autres ont developpe des stenoses serrees entre 30

et 36 mois, attribuees a une recidive des lesions

atherosclereuses.

Dans notre etude, 16,4% des malades avaient

une stenose comprise entre 50% et 79% et un

suivi moyen de 13,1 ± 5,1 mois. Cependant, dans

ce groupe, la VS moyenne etait de 154 ± 24 cm/sec

et la VTD moyenne etait de 36 ± 16 cm/sec. Aucun

malade n’avait une VTD superieure a 56 cm/sec.

Dans l’etude de Grimsley et coll6 qui ont rapporte

un taux de restenose de 6,5%, le critere d’une

stenose de 50% etait une VS superieure a 200 cm/

sec. Il en resulte que suivant leurs criteres, aucun

de nos malades n’aurait eu une restenose.

Neuhauser et Oldenberg10 ont mis en place un

patch de pericarde bovin au niveau de 59 arteres

carotides et ont eu un suivi moyen de 12 mois

(extremes trois et 28 mois). Un malade (2%) a fait

une stenose comprise entre 50% et 69% et un

malade (2,2%) a fait une stenose comprise entre

70% et 99%. Les criteres de stenose superieure a

50% chez les malades rapportes par Neuhauser et

Oldenberg10 etaient une VS superieure a 130 cm/

sec et la stenose superieure a 70% etait definie par

une VS superieure a 230 cm/sec et une VTD

superieure a 70 cm/sec.16 Plusieurs de nos malades

n’auraient pas eu une stenose a 50% si l’on s’etait

base sur ces criteres.

Nous ne pouvons expliquer l’incidence

augmentee des restenoses chez les malades ayant

une endarteriectomie carotidienne pour lesions

symptomatiques. Il n’y avait pas de difference

dans les complications peri-operatoires ou les

echographies-Doppler de controle entre les

malades symptomatiques et asymptomatiques.

Des differences ont ete mises en evidence

concernant la composition des plaques entre les

malades symptomatiques et asymptomatiques.

L’endarteriectomie chez les malades

symptomatiques a ete associee a davantage de

complications que chez les malades

asymptomatiques. Il est possible que certains

aspects de la biologie de la paroi vasculaire chez

les malades symptomatiques entraınent une

augmentation du taux d’hyperplasie intimale.

Le pericarde bovin a ete utilise comme

bioprothese valvulaire cardiaque et a demontre la

possibilite de rupture mecanique et de

mineralisation des valves.17,18 Il a egalement ete

utilise comme substitut pericardique et peut

entraıner une reaction inflammatoire epicardique.

Lorsqu’il est utilise comme patch chez l’enfant

ayant certaines cardiopathies congenitales, le

pericarde bovin s’est avere susceptible de

calcifications, d’inflammation et de formation de

tissu fibreux.

Une reintervention a ete necessaire chez jusqu’a

30% des receveurs de bioprotheses valvulaires a la

dixieme annee post-operatoire, due principalement

a une anomalie tissulaire sous la forme de

degenerescence calcaire.19 L’etiologie de ce

phenomene n’a pas ete completement determinee

mais on pense qu’il est secondaire a des effets

mecaniques, au role deletere des cross linkage intra

et intermoleculaire induit par le glutaraldehyde18

et par la possibilite d’une reponse immunitaire au

niveau des cellules.

Notre etude comporte quelques limites. Il ne

s’agissait pas d’une etude randomisee, le suivi

moyen n’etait que de 13,1 ± 5,1 mois et le suivi

n’etait disponible que chez 61 malades.

Les 10 malades de notre etude qui ont fait une

restenose avaient un suivi plus long que les

malades sans restenose. Cela peut indiquer

412 Hines et al. Annales de chirurgie vasculaire

qu’avec un patch en pericarde, la restenose

depend du temps et peut etre fonction du materiel

de patch. Cependant, cela n’est pas retrouve dans

les autres etudes concernant l’angioplastie par

patch pericardique.

Bien que les resultats a court et moyen terme du

pericarde bovin soient acceptables et comparables a

ceux des autres materiaux de patch, les

caracteristiques biologiques du pericarde bovin en

position carotidienne ne sont pas connues. Cela

rend necessaire d’obtenir des donnees a long

terme concernant ces malades pour evaluer

l’efficacite a long terme du patch carotidien en

pericarde bovin.

Nous remercions Meryl Epstein pour la preparation du

manuscrit.

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