Réforme du financement des urgences

Réforme

du financement

des Urgences

AG CRIMA 25/11/2021

- Le mode de financement actuel basé sur le niveau d’activité, quelle que soit la typologie des patients.

- L’intensité de la prise en charge est mal valorisée par les seuls actes réalisés et/ou volume d’activité

Le maillage de l’offre de soins imparfait: les différences (infra) régionales en termes de besoins quant au recours aux URG/SMUR sont mal prises en compte.

- Le financement actuel n’incite pas à développer les soins non programmés de ville: risque de déséquilibre financier des urgences hospitalières (ATU/FAU)

- Aucune incitation au développement de la qualité des prises en charge dans les SAU

Les raisons et les objectifs de la réforme

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Périmètre de la réforme

Les travaux ont porté sur le financement des services d’urgences (UHCD inclus) et sur le SMUR (tous modes).

UHCD

Déchocage

Bloc/radio/biologie

Accueil des urgences

H

Périmètre des travauxSont exclus des travaux :

- Centre 15

- Séjours hospitaliers suite à un passage aux urgences

- ATU gynéco (2021)

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Précisé par décret 2021-216 du 25/02/2021 et arrêté 06/04/2021

Périmètre de la réforme

Votée dans le cadre de la LFSS 2020–Art 36 :

Article 36

I.-L'article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale …

… l'activité de soins de médecine d'urgence autorisée … est financée par :

- Dotation populationnelle … 2021

- Des recettes liées à l’activité … Repoussé à janv 2022

- Dotation complémentaire à la qualité… Données 2021- versée 2022

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Le schéma général de la réforme

Dotation

populationnelle

régionale

Activité des

établissements

4.6

milliards

Qualité des

prises en charge

57 à 60%

38 à 41%

2 à 3%

ARS

Caractéristiques régionales des populations en

région

Caractéristiques infra-régionalesdes populations, des territoires et des établissements

Comité régional

Intensité de la pec et type d’activité des ETB (SAMU/SMUR/URG/UHCD

indicateurs

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I. Dotation populationnelle

Prise en compte de variables reflétant les différences de besoin des population pour améliorer

l’équité de financement entre régions

Dotation populationnelle régionale

Dotation répartie au niveau de chaque établissement par les ARS selon des principes définis

conjointement avec les acteurs.

<= Création pour avis d’un comité consultatif d’allocation des ressources relatifs aux activités d’urgenceDécret du 25/02/2021 (article R. 162-29) qui instaure un comité consultatif d’allocation des

ressources auprès de chaque ARS, composé de

8 représentants des organisations nationales les plus représentatives des ES.

5 représentants des associations professionnelles représentatives des médecins

urgentistes.

2 représentants des associations d’usagers et de représentants des familles

Assurer la stabilité du financement des urgences indépendamment du nb de cas pris en charge

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Dotation populationnelle - - -> depuis janvier 2021

Enveloppes régionales (DP de base) calculées sur la base des montants alloués au titre des:

- FAU, FAI

- MIG SMUR, TM SMUR, MIG AMU en milieu périlleux

- Prime individuelle risque U/SMUR

- ≈ 25% des recettes d’UHCD monoRUM E/S = 8.5/8 . (GHS dédiés = 75% tarif racines sans nuité)

Dotation populationnelle modélisée: sur la base allouée au financement URG/SMUR, et modélisé

selon les besoins population (Tx mortalité, ALD, distance accès à SAU/SMUR, offre de soins de

ville etc…)

Rattrapage sur 5 ans de l’écart DP de base vs DP modélisée (pour régions sous dotées)

2021 : Versée par douzième par la CPAM dt relève l’établissement

Dotation populationnelle

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II. Recettes liée à l’Activité aux

Urgences

Périmètre concerné: passages aux urgences non programmés, non suivis d’hospitalisation

Hors ATU gynéco

Hors reconvocation (factu ACE)

Recettes basées sur:

Une participation forfaitaire assuré = FPU (Forfait patient Urgences)

Part AMO associant:o Forfait socle selon l’âge

o Des suppléments correspondant à

• lourdeur des pec: CCMU, vecteur arrivée, avis spécialistes

• examens radio/biolo ou avis spécialisés

• rémunération de la perm des soins

Intensité de la pec

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II. Recettes liée à l’Activité: FPU

qui paie quoi? Tarifs FPU (*)

patient et/ou complémentaire

exceptionnellement AMO:

o AME/SU

o Cas d’exonération :

• femme enceinte (maternité), NN

• mineurs victimes de sévices

• cas de crise sanitaire,

• victimes de terrorisme

• détenus écroués

• don d’organes

PEC mixte patient/AMO:

o Forfait patient minoré

• lien avec ALD, titulaire pension invalidité, pension vieillesse, rente AT/MP

o CFU (Complément de participation Forfaitaire Urgence)

• à facturer par l’établissement à l’AMO

FPU

Forfait PLEIN 18,75 €

Forfait MINORE 9,61 €

CFU

Forfait 9,14 €

Minoré + CFU = FPU

(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021

Recettes liée à l’Activité: part

AMO

I. Forfait socle: ÂGE patient

(*) Métropole DOM

Forfait 0-15 ans 27.94 € 33.27 €

Forfait 16-44 ans 35.74 € 42.56 €

Forfait 45-74 ans 41.73 € 49.69 €

Forfait 75 ans et plus 50.02 € 59.55 €

Par patient, par passage, selon son âge d’entrée



AMO

(1) Supplément LOURDEUR PEC

(*) Métropole DOM

Supplément « ambulance » 12.85 € 15.20 €

Supplément CCMU 3-4-5 19.68 € 23.27 €

Supplément CCMU 2+ liste actes 8.60 € 12.03 €

Avis spécialiste (présence physique) 25.00 € 27.60 €

Facturés en sus du forfait âge

II. 4 types de SUPPLEMENTS

(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications


AMO

CCMU (Classification Clinique des Malades des Urgences)

Classe Description

P Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l'absence de toute pathologie somatique instable.

1 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables.Abstention d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences.

2 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables.Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences.

3 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.

4 Situation pathologique engageant le pronostic vital.Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate.

5 Situation pathologique engageant le pronostic vital.Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.

D Patient décédé.Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences. AG CRIMA 25/11/2021

(*) CCMU2 +Type d’actes ouvrant droit à un supplément lourdeur de pec, associés à CCMU 2

Parage/suture des plaies profondes, des plaies de la face et des mains

Réduction orthopédique d’une fracture ou luxation-fracture

Ablation de corps étranger profond de la peau et des tissus mous

Evacuation de collection profonde

Traitement d’une thrombose hémorroïdaire

Panaris

Tamponnement nasal

Ponction/évacuation/drainage Epanchement pleural

Ponction/évacuation Epanchement péritonéal

Pose d'un cathéter intravésical, par voie transcutanée suprapubienne

Ponction/Evacuation Epanchement articulaire

Lésion traumatique unguéale

Aérosol

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AMO

(2) Supplément BIOLOGIE


(*) 0-15 ans 16-44 ans 45 ans et plus

Ex DG Ex OQN Ex DG Ex OQN Ex DG Ex OQN

Métropole 44 € 48€ 53 € 66 € 55 € 71€

Antilles 51 € 55€ 61 € 76€ 64 € 82€

Guyane/réunion 54 € 59€ 65 € 81€ 68 € 87€

Par patient (âge) et par passage avec biologie



AMO

(3) Supplément IMAGERIE


1 seul supp facturable (le plus élevé ) par patient et par passage avec imagerie

Ex DG (*) Ex OQN (*)

supplément 1 / Conventionnelle (Rx/Echo) 34,59 € 38,42 €

supplément 2 / Coupe 54,43 € 57,01 €

Supplément 1: sauf si réalisé par urgentiste (inclus dans forfaits âge et lourdeur)

Supplément 2: + les FT



AMO

(4) Supplément PDS (*)


En sus des forfaits âge et suppléments avis spé/biologie/imagerie

forfaits âge Suppléments /

avis spé/biologie/imagerie

Métropole DOM Métropole DOM

Nuit 15,90 € 18,41 € 25,15 € 25,15 €

Férié 7,95 € 9,20 € 19,06 € 19,06 €

Tranches horaires, jours ??

1 seul suppl PDS / forfait âge et 1 seul par type de suppl imagerie, biolo, avis


Recettes liée à l’Activité aux Urgences

ADAPTATION des ETBS

Nécessite adaptation des logiciels:

- Reconnaissance liste actes CCMU 2 +

- Actes NGAP, CCAM, NABM :

• non facturés si passage urgences non suivi d’hospitalisation

• mais facturés pour urgences gynécologiques (+ ATU)

• et facturés si passage suivi d’hospitalisation pour les ES ex OQN (privés)

Exhaustivité des actes et cotation CCMU

Traçabilité des avis spécialistes ++

Décision rapide d’orientation des patients (pb des UHCD a posteriori si FPU

facturé à la sortie du patient…)

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III. Dotation complémentaire qualité

Les RPU permettent le suivi de la prise en charge réalisée aux urgences.

Ils sont envoyés par flux direct à l’ORU tous les jours

Obligatoires depuis le 1er juillet 2014

Reflet de l’activité des structures d’urgence

Transmis quotidiennement aux ARS via

l’ORU (Observatoire Régional des Urgences)

Récupération des RPU des 7 jours

précédents :

7 jours pour compléter un RPU pour que

les modifications soient intégrées

Dès 2021, 1ère rémunération à la qualité, sur la base de l’analyse de données

issues des RPU


Circuit de remontée des RPU

Organisation de la Surveillance Coordonnée des URgences

ATIH

Registre opérationnel des ressources –

SYstème de Recueil d’Information des UrgenceS

Tableaux de bord spécifiques Urgences

SANTE PUBLIQUE FRANCE

Agence Technique de l’Information Hospitalière

Veille sanitaire : surveillance épidémiologique

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Dès 2021, sur la base des données issus des RPU (de 01/01/2021 00:00 à 30/06/2021 23:59)

Evolution Sem1 2019 – Sem1 2021 de 2 indicateurs

Tx exploitabilité du DP du RPU (renseigné et valide) Tx = Nb RPU avec DP valide / Nb RPU transmis

exclus RPU avec fugue, PSA, réorientation sans soins …

Exhaustivité de transmission des RPU (1 passage = 1 RPU)nb total de jours où la remontée du nb de RPU un jour donné est inférieur au seuil fixé

(calculé par mois pour chaque étb, en f° du nb de passages => nb minimum attendu de passages)

Analyse réalisée par ATIH dès mi-sept 2021 sur la base données régionales des RPU

Des indicateurs de contrôle de la qualité des données recueillies et

transmises par les structures des urgences (25% de l’enveloppe)

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Dotation complémentaire qualité

Observé dès 2021 et valorisé à partir de 2022

Durée de passage aux urgences des ≥75 ans Durée de passage en fonction du mode de sortie et de l’orientation

Données RPU concernant les sorties non convenuesles patients partis sans attendre, les fugues et SCAM

Données SAE concernant la composition des équipages SMUR, via les heures

postées ambulancierAnalyse des heures postées ambulancier (ou faisant fonction) déclarées, au regard du nombre

d’heures minimum attendues

Des indicateurs d’évaluation de la qualité des prises en charge et

des organisations au sein des structures des urgences et SMUR

(75% de l’enveloppe)

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Dotation complémentaire qualité

(3)

Progression / N-1 sur un indicateur => rémunération au titre de cet indicateur

en fonction de l’intensité de la progression observée

A partir d’un certain niveau de qualité élevé sur un indicateur => rémunération à 100%

quelle que soit sa progression

- DP du RPU : seuil haute qualité (SHQ) 95%

- Exhaustivité de transmission des RPU: SHQ = 0 jour de transmission en dessous du seuil

Grands principes de la dotation et du calcul des

rémunérationsLes ETBs sont comparés à eux-mêmes

SYNTHESE

57-60% DOTATION POPULATIONNELLE de base répartition régionale (offre/besoins)

ajustement / 5 ans selon dotation modélisée

38-41% RECETTES d’ACTIVITE FPU

minoré + CPF

plein

Forfait socle AGE

SUPPLEMENTS

+/- Suppléments PDS (nuit, férié)

Lourdeur de PEC CCMU

Avis spé

Vecteur arrivée

Biologie : 1 supp/passage et selon âge

Imagerie : 1 seul supp/passage +/- n FT (coupe)

Suppléments PDS

(nuit, férié) +/-

exonération

+/- Suppléments PDS (nuit, férié)

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SYNTHESE (suite)

Qualité des Données (25%)

Qualité des PEC et organisation (75%)

tx DP du RPU (renseigné et valide) Progression/N-1

SHQ 95% RPU avec DP valide

Exhaustivité transmission RPUProgression/N-1

SHQ 0 j transmission < seuil fixé

Durée du passage ≥ des 75 ans

Composition équipage SMUR via heures postées ambulanciers/nb H min attendues

Données RPU des sorties non convenues (SCAM, fugue, partis sans attendre)

2-3% DOTATION COMPLEMENTAIRE QUALITE

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