Les Pathologies de la Plèvre

François TRONCService de Chirurgie ThoraciqueGROUPEMENT HOSPITALIER EST – Hôpital Louis Pradel – LYON

Les Jeudis de l’Europe - 16 décembre 2010

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MESOTHELIOME

Diagnostic

Signes d’appel

. Douleurs thoraciques

. Dyspnée

. Altération de l’état général

. Signes inflammatoires

Interrogatoire +++

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MESOTHELIOME

RP

Scanner

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MESOTHELIOME

Diagnostic = Biopsie chirurgicale. Cytologie. Biopsie à l’aiguille insuffisantes

Histologie + ImmunohistochimieCalrétinine +Cytokératine 5/6 +TTF1 -

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MESOTHELIOME

Biopsies par vidéothoracoscopie

Biopsies larges de la plèvre pariétale ou viscéralesi chirurgie envisagée

+ TALCAGE

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La Caméra

La Colonne Vidéo

Le Câble Optique

MESOTHELIOME

VIDEOTHORACOSCOPIE

Équipement Vidéo

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MESOTHELIOME

VIDEOTHORACOSCOPIE

L’optique

Equipement vidéo

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MESOTHELIOME

Vidéothoracoscopie

Mini-Thoracotomie

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MESOTHELIOMEInstrumentation

Trocarts

Système Lavage-Aspiration

Agrafeuse

Endo-Bag

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MESOTHELIOME

Conditions de réalisation

Avant l’intervention

- Choix de la technique (Thoracotomie vs VT)

Explications +++, possibilité de conversion

- Bilan pré-op habituel

- Épreuves fonctionnelles respiratoires

Anesthésie

- Générale, intubation sélective +++

- Monitorage de chirurgie traditionnelle

Analgésie

- Rachianesthésie morphinique

- Adjuvants utiles: Antalgiques mineures

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MESOTHELIOMEL’installation

Thoracotomie

Antéro-Latérale

Position Synchrone

Décubitus Dorsal

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MESOTHELIOME

l’installation

Thoracotomie

Postéro-Latérale

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MESOTHELIOME

L’équipe opératoire

Opérateur

Pathologie

Moniteur

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VT CTVA

Positionnement des Trocarts

MESOTHELIOME

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MESOTHELIOME

Bilan d’EXTENSION

Locorégional : difficile

Scanner

IRM : péricarde, gros vaisseaux, diaphragme

Vidéothoracoscopie : biopsies multiples (3)

Coelioscopie ?

Petscan

Drainage lymphatique particulier : ganglionsmammaires internes, périœsophagiens, péri-diaphragmatiques

Médiastinoscopie ?

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MESOTHELIOME

Evaluation générale

Petscan

IRM cérébrale

Facteurs pronostiques

. PS, perte de poids, douleurs thoraciques, anémie,leucocytose, âge > 75 ans, forme sarcomatoïde

. Patients de bon pronostic : 0,1 ou 2 facteurs

médiane de survie : 10,8 mois (1 an : 40%)

. Patients de mauvais pronostic : 3 à 5 facteurs

médiane de survie: 5,5 mois, (1 an : 12 %)

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MESOTHELIOME

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MESOTHELIOMEIndications chirurgicales

Chirurgie palliative :– Vidéo : biopsie - talcage– Radiothérapie : orifices de drains– Chimiothérapie

Pleurectomie – Décortication– Pleurectomie sub-totale préservant poumon et diaphragme– Stade IA et IB– Avantages

» Symphyse» Préserve le poumon» Morbidité faible» Mortalité : 1 à 4 %» Chimiothérapie intra-pleurale ?

– Inconvénients» Résection incomplète» Limite la radiothérapie

Traitement adjuvant : Chimiothérapie – RadiothérapieSurvie médiane : 10 à 20 mois

2 ans : 11 – 40 %

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MESOTHELIOME

Pleuro pneumonectomie extrapleurale (PPEP)

Exérèse : poumon, plèvre pariétale, diaphragme, péricarde

Avantages :- Exérèse complète- Radiothérapie aisée

Inconvénients :- Mortalité : 4 à 15 %- Morbidité : 50 %

Survie :- Médiane : 11 à 19 mois- 2 ans : 27 à 40 %- 5 ans : 9 à 15 %

Décortication = PPEP stade IPPEP > Décortication stade II

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PNEUMOTHORAXEPIDEMIOLOGIE

• DE 7 A 18 / 100000 HOMMES

• DE 1 A 6 / 100000 FEMMES

• TERRAIN TYPIQUE: HOMME, GRAND, MAIGRE,MARFANOÏDE, JEUNE (10 A 30 ANS)

• TABAC MULTIPLIE LE RISQUE PAR 20 (DOSE DEPENDANT)

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PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE

• RUPTURE DE BULLES SOUS PLEURALES (BLEBS)DANS 76 A 80% DES CAS

• BULLES CONTROLATERALES DANS 79 A 96%

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PNEUMOTHORAX

25% RECIDIVENT DANS LES 2 ANS

50% RECIDIVENT DANS LES 6 ANS

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PNEUMOTHORAX SPONTANE SECONDAIRE

• BPCO: rupture de bulle d’emphysème

• ASTHME

• MALADIES INTERSTITIELLES (fibrose, histiocytose X)

• NECROSE PARENCHYMATEUSE (infection pulmonaire, cancer, nodulerhumatoïde….)

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PNEUMOTHORAX

PRESENTATION CLINIQUE

• SURVIENT LE PLUS SOUVENT AU REPOS

• ASSOCIE: DOULEUR THORACIQUE BRUTALE, SANS FIEVRE, DYSPNEE, TOUXSECHE

• COMPLICATION: DETRESSE RESPIRATOIRE (PNEUMOTHORAX SUFFOCANT)

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PNEUMOTHORAX

CLINIQUEMENT

SYNDROME D EPANCHEMENT GAZEUX DE LA PLEVRE

- immobilité de l’hémithorax touché

- tympanisme à la percussion

- Abolition des vibrations vocales

- Abolition du murmure vésiculaire

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PNEUMOTHORAX SUFFOCANT

• URGENCE +++

• HYPOTENSION

• TACHYCARDIE > 135

• CYANOSE

• SIGNES DROIT

• EMPHYSEME SOUS CUTANE

EXSUFLATION A L’AIGUILLE

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PNEUMOTHORAX

Gravité radiologique

• BILATERAL

• COMPRESSIF

• HEMOTHORAX

• BRIDE

• POUMON PATHOLOGIQUE

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PNEUMOTHORAX

TRAITEMENT

• PNO minime sur poumon sain: surveillance radiologique, repos, évitertoute hyper pression intra thoracique (++++++)

• PNO moyen ou complet: exsufflation, drainage 2 eic antérieur parpleurocath (verif coag), drain thoracique ligne médi oaxillaire 4 ou 5emeeic

Si récidive: TRAITEMENT CHIRURGICAL

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PNEUMOTHORAX

Quand faut-il drainer ?

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PNEUMOTHORAX

Quand faut-il drainer ?

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PNEUMOTHORAX

Traitement

En cas de mauvaise tolérance : en URGENCE

- Oxygénothérapie

- Voie d’abord

- Remplissage

- DECOMPRESSION A L’AIGUILLE

- DRAINAGE

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PNEUMOTHORAX

Pleurocath

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PNEUMOTHORAX

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PNEUMOTHORAX

DRAIN THORACIQUE

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PNEUMOTHORAX

DRAIN THORACIQUE

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PNEUMOTHORAX

Indications du traitement chirurgical

Pneumothorax persistant malgré le drainage ou compliqué

Pneumothorax récidivant (dès la 1ère récidive)

Pneumothorax bilatéral

Premier épisode : impératifs socioprofessionnels

Pneumothorax secondaire - dès le 1er épisode

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PNEUMOTHORAX

Suites opératoires :

. Drain : 5 jours

. Complications

- bullage prolongé

- espace résiduel

- hémothorax

- douleurs thoraciques

- récidive ultérieure : 3 %

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HEMOPNEUMOTHORAX

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