Service de Pneumologie et RéanimationService de Pneumologie et Réanimation

Université Paris SudUniversité Paris SudGroupe Hospitalier Paris-Sud, APHP, FranceGroupe Hospitalier Paris-Sud, APHP, France

Inserm U 999Inserm U 999

Consequences pulmonaires de l’ Amiante

(Amiante naturelle)

L’amiante

• Variété de roches « métamorphiques »– transformées par la pression et la température– cristallisées en fibres longues et très fines– 3 grandes variétés :

• Fibres serpentines (chrysotile)– 90% de l’amiante de l’industrie

• Fibres amphiboles, crocidolite et aminosite– très agressives, retirées du marché

• Fibres trémolites : environnement

• Propriétés = ISOLANT– Résistante aux hautes températures– Résistante à la traction– Résistante aux frictions

Trémolite

Chrysolite

Antofilite

Sources d’exposition à l’amiante

Exposition professionnelle

Type d’industrie Métier à risque

Extraction, traitement, transport des minéraux

Utilisation primaire Calorifugeage

Constructions navales

Industrie secondaire Textile

Produits du ciment

Produits d’isolation

Plaquettes de freins

Joints d’étanchéité

Utilisation de produits de l’industrie secondaire

Construction, réparation, démolition, entretien

Exposition environnementale

Répartition géographique trémolite

Turquie, Grèce, Corse

Nouvelle Calédonie

Carrières d’amiante près d’Albu et Monza(Cap Corse)

Questions soulevéespar les populations et travailleurs exposés à l’amiante

Quels sont les risques ?Quels sont les risques ?

Quelles sont les pathologies bénignes ou malignes associées à l’exposition à l’amiante ?

Comment différentier :- mésothéliome malin / pleurésie ?- fibrose pulmonaire idiopathique / asbestose ?

Quels symptômes et quel handicap génèrent-elles ?

Mon médecin me conseille d’arrêter de fumer…Quels rapports entre le tabagisme et l’exposition à l’amiante ?

Questions soulevéespar les travailleurs exposés à l’amiante

La latence est si longue !

Quel suivi post-professionnel ?

Quels traitements ?

La latence est si longue !

Quel suivi post-professionnel ?

Quels traitements ?

Quelle prévention?Quel suivi pendant l’exercice de la profession ?

Quelle prévention?Quel suivi pendant l’exercice de la profession ?

Quelles indemnisations ?

Quelles indemnisations ?

Affections liées à l’exposition à l’amiante

BENIGNES MALIGNES

Parenchyme Plèvre Mésothéliome Cancer bronchique

Pneumopathie Fibroses pleurales Pleurésie bénigneinterstitielle (dg ≠ mésothéliome)

diffuse

(Asbestose) Plaques pleurales Epaississements pleuraux(spécificité +++)

LATENCELATENCE

TABAC

TABAC

Plaques pleurales

Epaississements pleuraux viscéraux• Latence courte < 10 ans

• Plèvre pariétale et viscérale

• Peu spécifiques– mode évolutif d’une pleurésie

inflammatoire

• Pleurodynies• Atélectasies par

enroulement

• EFR : ± sd restrictif

• Indemnisation

Epaississement pleuraldiffus

Atélectasiepar enroulement

Pleurésie bénigne• Forte exposition, latence < 10 ans

• Pauci symptomatique

• Ponction pleurale– Macrosc : séro-fibrineux, hématique– Bioch : exsudat– Cyto : formule panachée ou éosino– Microbiologie : négative– Corps asbestosiques = 0

• Thoracoscopie +++– Eliminer mésothéliome => biopsies– Pleurodèse si récidives fréquentes

• Evolution– Régression

• Sans séquelle• Ou épaississement pleural viscéral

– Récidive, à bascule

Diagnostic de certitude = élimination

- exposition à l’amiante

- et pas d’argument pour une autre affection pleurale

- et pas d’argument pour un mésothéliome malin

- et après 3 ans d’évolution

Asbestose• Pathologie interstitielle

pulmonaire résultant de l’inhalation et de la rétention de fibres d’amiante dans l’appareil respiratoire

• Latence – 20 ans si expo moyenne– 10-20 ans si expo forte– progression malgré l’arrêt de

l’exposition

• Relation dose-effet > 25fb/mL/an

• Types de fibres inhalées : amphiboles +++

• Augmentation du risque de cancer bronchique

Asbestose• Clinique

– Dyspnée croissante, toux sèche– Hippocratisme digital rare– Rales Crépitants secs fins

• Imagerie thorax : syndrome interstitiel bilateral

• EFR– TV Restrictif : diminution CV– Diminution DLCO– Hypoxémie

Asbestose simple Asbestose évoluée

Asbestose débutante

Asbestose évoluéee

• Diagnostic différentiel : FPI- évolution plus rapide

. des symptômes

. de la RX

. des EFR- sans expo à l’amiante

Corps asbestosique

Asbestose

Mésothéliome

• Cancer primitif de la plèvrespécifiquement lié à une exposition à l’amiante• Pronostic défavorable : survie < 12 mois• Diagnostic difficile :

• latence (30 – 40 ans après expo)• Dc ≠ lésions bénignes

• Augmentation exponentielle du risque si tabagisme +++

• Clinique• Dyspnée, douleurs thoraciques• Altération de l’état général• Epanchement pleural chronique • récidivant, unilatéral

• TDM thorax– Aspect typique de la plèvre : épaississement irrégulier, nodulaire

(festonné) et circonférentiel– Épanchement pleuraux fréquents– Diminution du volume de l’hémithorax atteint

Mésothéliome

• TEP : hypermétabolisme plèvre, bilan d’extension

• Ponction pleurale– Liquide hémorragique, exsudatif => élimine Dc ≠– ± Ac hyaluronique

• Thoracoscopie diagnostique +++

• Traitement• Radiothérapie des points de ponction• Chimiothérapie de 1ère ligne : Platine / Pemetrexed• Arrêt du tabac

Mésothéliome

Lien amiante - tabac

• La co-exposition à l’amiante et au tabagisme augmente fortement le risque de cancer bronchique

Prise en charge des affections pulmonaires bénignesliées à l’inhalation d’amiante

• Prévention

• Dépistage : suivi per et surtout post-professionnel

• Réparation :• Indemnisation de cessation anticipée d’activité professionnelle à 50

ans (décret 99-247)• TABLEAUX 30 et 30bis régime général, 47 et 47bis régime agricole

• Pathologies bénignes :• Pas de traitement curatif• Traitements symptomatiques• Eviction du tabac

• Pathologies malignes

Prévention des professionnels exposés

• Législation :– Arrêté du 11/07/1977, Arrêté du 13/12/1996– Décret 96-97 du 7/02/1996, Décret 96-98 du 7/02/1996

• Grandes lignes des actions préventives– Protections collectives

• confinement de la zone où un opérateur intervient sur de l’amiante

– Protections individuelles• port de masque à poussières type P3 lors des opérations ponctuelles• ou de cagoule à adduction d’air pour des opérations plus lourdes

– Arrêt du tabac : synergie amiante-tabac => risque cancer bronchique– Valeur limite d’exposition en milieu de travail

• 0,1 f/cm3 sur 1 heure de travail en 1997)

– Surveillance RX et EFR des salariés ayant été ou encore exposés• dépister les formes débutantes• surveillance prolongée après cessation de l’activité

Prise en charge des travailleurs exposés …… pendant l’activité professionnelle

• Rôle du médecin du travail

• Informations sur– Niveaux d’exposition– Risques associés pour la santé– Effet d’exposition conjointes

(tabac)– Dispositifs de suivi– Dispositifs d’indemnisation

• Visite médicale de fin de carrière– Relevé d’exposition de fin de

carrière

Prise en charge des travailleurs exposés :suivi post-professionnel

• Article 461-25 du code de la sécurité sociale– Toute personne exposée à

l’amiante peut bénéficier, gratuitement, tous les 2 ans, d’un bilan comportant examen physique, RX thorax, EFR

• Tableaux 30A, 30B du régime général et 47A, 47B du régime agricole– Réparation forfaitaire par

présomption d’origine

Zones amiantifères en Corse

• Nombreux affleurements de roche serpentine– Nord-Est– Cap Corse

• Mine de Canari (1930-65)– Castagniccia

• Risque d’émission de fibres d’amiante dans l’air – Érosion naturelle– Activités humaines

Activités humaines accroissant le risque :travaux de terrassements

• Lors des travaux– Émission de fibres d’amiante

dans les poussières engendrées par le chantier

– Exposition : personnels du chantier, environnement

– Prévention : rabattement de ces poussières

• Après les travaux– Zones amiantifères à nu dans

une agglomération– Emission de fibres d’amiante

quand elles sont soumises à des conditions mécaniques naturelles (vent)

– Exposition passive et régulière des populations

– Prévention : recouvrement de toutes les zones découvertes, en fin de travaux

Prévention des populations exposées

• Cartographie des zones d’affleurement(site internet de l’ARS de Corse)

• Mesures de prévention aux travaux en zone amiantifère• Limiter les terrassements dans ces sites• Limiter la quantité de déblais évacués hors du site

• Mesures de protection individuelles• Particules véhiculées par les chaussures, le bas des vêtements, le

vent…=> Nettoyage humide régulier des surfaces

Bilateral pleural plaques in Corsica : a marker of non-occupational asbestos exposure.Boutin G et al IARC Sci Publ 1989

Comparaison de la frequence de plaques pleurales calcifiées dans 2 regions de Corse (n=1721); 3,7 % dans le Nord Est vs 1.1% dans le Nord Ouest (p<0.05)

Environmental pleural plaques in an asbestos exposed population of northeast Corsica. Rey F et al Eur Respir J 1993

Frequence de plaques pleurales calcifiées a Murato (41%) vs 7.5% a Vezzani (P<0.00001)Taux de fibres tremolites dans l’air (6 à 72 ng par m3) a Murato vs <1 ng a Vezzani

Environmental mesotheliomas in northeast Corsica. Rey F et al ; Rev Mal Respir 1993.

Sur une periode de 10 ans,. observation de 14 cas de mesotheliomes induits par l’exposition a l’amiante environmentale chez des patients originaires du nord est de la Corse.L’analyse mineral de la plevre retrouvait des taux elevés de fibres tremolites .Le risque estimé de mesotheliome dans cette region etait de 10 cas pour 100 000 habitants par an.