Société Française D'anesthésie et de Réanimation Montpellier, 14 juin 1984 communications libres

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 4 : 1A-20A, 1985.

Re_UNIONS DE LA SFAR

SOCII~Ti~ FRAN(~AISE D'ANESTHI=SIE ET

Montpellier, 14 juin 1984

DE RI~ANIMATION

Communications libres

Adr(~naline et halogenes dans la chirurgie de la cataracte avec implant. - - J.J Eledjam, P Poupard, G. Dupeyron, A. Raulo, G. Draussin, F. d'Athis (D6parte- ment d'Anesthesie-Reantmation, CHRU, 5, rue Hoche, 30006 N~mes Cedex).

L'extraction extracapsulalre du cristallin avec implantation d 'une chambre postdrieure ndcessite une hypotonie oculaire profonde et une mydriase pendant toute la durde de l 'inter- vennon. L'hypotonie peut 6tre assurde par l 'enflurane; la mydriase est obtenue et entretenue par une perfuslon d'adrdnahne intracam6rulaire. Le but de ce travail 6tait de montrer qu 'une faible concentranon d'adrdnaline suffisait h assurer une mydriase de bonne qualit6, sans modification du taux basal de cat6cholamines, et que donc elle ne pouvait 6tre ~ l 'origine des accidents cardlovasculaires d6crits lots de l 'utdisation d'adrdnaline et d'halogdnds.

L'dtude porte sur 27 sujets, rdparns en deux groupes selon l ' indication chirurglcale. Les sujets du groupe I (groupe tdmoin), d'~ge moyen 73+6 ans et de poids moyen 67_+8 kg, sont opfrds pour une cataracte simple. Les sujets du groupe II, d'~ge moyen 51+21 ans et de poids moyen 6 1 + 9 kg, sont opdr6s pour une cataracte avec mise en place d 'un implant. Une perfusion intra-oculaire d'adrdnaline dilude h une concentration de 2 gg • ml -~ est raise en place apr6s l ' induction de l 'anesth6sie. Le protocole utilis6 est identique dans les deux groupes : thiopental, fentanyl et enflurane. L'intubation oro- trach6ale est rdalisde sous C61ocurine ®. Tous les malades sont placds sous ventdation contr61de. Un dosage plasmatique d'adrdnaline et de noradrdnaline ~ to apr6s l ' induction pour le groupe tdmom, et avant la perfusion d'adr6naline pour le groupe avec implant, puis 15, 30 et 45 mio plus tard (t~5, t3o, t45).

Dans le groupe I, le thiopental est utilis6 ~ la dose de 6+1 ,08 mg • kg - l , le fentanyl ~ la dose de 6+1 ,08 p,g • kg en induction suivie de r6injections toutes les 20 min (2+0,5 vg • kg - I par rfinjection), l 'enflurane ~ la concentration moyenne de 1,1_+0,35 %. L'adr6naline et la noradr6- nahne, mesur6es aux diff6rents temps, ne montrent pas de diff6rence significanve par rapport ~ to. Darts le groupe II, le thiopental est utilis6 h la dose de 6 ,25+1,06 m g • kg -~, le fentanyl ~ la dose de 6 + 0 , 4 p,g • kg -1 en induction suivie de r6injections toutes les 20 rain (1,8_+0,4 p,g" kg -1 par r6in- jection), l 'enflurane ?t la concentration moyenne de 1,06_+0,39 %. Le volume moyen de perfusion intracam6ru-

laire est de 140+45 ml, soit une concentration moyenne d'adrdnaline de 280+90 ~tg. Une 616vanon du taux plasmatique d'adr6naline est notde ~ t3o, mais n'est pas significative par rapport ~ to. La concentration plasmatique de noradrdnaline ne montre pas de variation significative par rapport a to. La comparaison des deux groupes ne montre aucune diffdrence significative quant aux posologies anesth6siques unlis6es et aux concentrations d'adrdnaline et de noradrdnaline mesurdes aux diffdrents temps (tableau I).

Tableau I (Eledjam). - - Concentrations plasmatlques (~.g-I 1) d'adrenaline et de noradrenaline dans les deux groupes

to t15 /30 /45

Adr6naline

G I G II

Noradr6nahne

G I G II

0,03---0,02 0,03-+0,02 0,04+0,04 0,04__+0,02 0,28-+0,01 0,04+0,02 0,06-+0,06 0,03__+0,03

0,61+0,49 0,67__+0,46 0,58+0,32 0,63-+0,31 0,57+0,28 0,56-+0,23 0,62-+0,39 0,62±0,31

X+SEM.

Cette 6tude montre l 'absence de variations significatives des concentrations plasmatiques d'adrdnaline et de noradr6naline lots de la perfusion intracamdrulaire d 'une faible concentration d'adr6naline dans le but d 'obtenir une mydriase prolongde. On peut donc conclure ~ l 'absence de risque cardiologique malgr6 l 'associanon avec un anesthdslque volatil halogdn6.

Gazombtrie arterielle au cours de la ceto-a'cidose d i a b e t i q u e . - E. Rives, D. Grimaud, R. Gass, C. Dolisi (Departement d'Anesthesie-R6animation, HOpital Saint- Roch, F 06031 Nice Cedex).

La cdto-acidose diab6tique a 6t6 6tudide chez 69 patients divis6s en deux groupes : 45 diab6tiques antdneurement msu- lino-traitds (DIT) et 22 diabdtiques non insulino-traltds (DNIT). Les param~tres hdmoresplratoires g l 'admisslon sont

2A SOCII~TI ~ FRAN(~AISE D'ANESTHCSlE ET DE RI~ANIMATION

Tableau II (Rwes)

DNIT DIT (n=22) (n=45)

P C O 2 m m H g

Age (ans) 62+4 39+3,5*** Glyc6mie (mmol - 1 - l ) 39,3+5,2 38,3+2,9 Ns pH 7,23+0,04 7,08_+0,02** Paco2 (mmHg) 23,16+1,52 18,16_+1,11" HCO3- (mmol • 1 1) 10,58_+ 1 , 2 1 5,88_+0,56*** Tcoz (retool - 1 -~) 11,47_+1,38 6,74_+0,59***

,X±SEM. Pac02 : presslon artdrielle en CO2; HCO3 : bicarbonates calcul6s; Tc02 : CO2 total mesur6. Signification statistlque : NS non slgnificatif; * p <0,05; ** p <0,01; *** p <0,001.

pr6sent6s dans le tableau II. Pour des glyc6mies comparables, les DIT repr6sentent les malades les plus jeunes (p <0,001) et les plus attelnts: acid6mie la plus 61ev6e (p <0,01) et hypobicarbonatdmie la plus basse (p <0,001).

On note pour les deux groupes une corr61ation 6troite entre pH et Paco2 et l 'absence de diff6rence significative entre les droltes de rdgression. La dynamique de la r6ponse ventilatoire ~t la baisse du p H e s t identique dans les deux groupes, alors que l'fige moyen est tr~s diffdrent (p <0,001) et que l'hyperventilation est en moyenne plus intense chez les DIT (p <0,05) en raison d'un pH plus bas. La courbe commune aux deux groupes (fig. 1) se situe dans l'intervalle de confiance h 95 % de la courbe de VERDON et coll. [1].

Pour les deux groupes confondus, les corr61ations Pac02/ Tc02 et Paco2/HCO3- sont tr6s 6troites, et la pente de la droite 6tablie avec HCO3- calcul6e est proche de celles de la littdrature (fig. 2). Pour les deux groupes individualisds, l'6tude des corr61ations entre Pac02 et bicarbonates donne des r6sultats 6tonnants : les pentes des droites de r6gression liant Pat02 et To02 sent diff6rentes (p <0,01) et cette diffdrence s'accentue pour la corrdlation Paco2/HCO3- (p <0,001). Ainsi, pour des Pac02 et donc des pH voisins, les bicarbonates calcul6s different selon la population considdr6e, ce qui est contraire ~ la r6solution arithmdtique de l'6quation d'Hen- derson-Hasselbalch (fig. 3).

La validit6 des mesures a 6t6 6tablie sur les arguments suivants : la dfff6rence des moyennes entre Tco~ et HCO3-, ainsi que la moyenne des diffdrences sont comprises dans

pH

ff

16ONE ~At. '2 AI.I~RT ET ,el.. 3 FUtOP ET ,At. 4 EI.ENL.EY 5 Wr.RI~ ET At,

ET AL.

$

;~ . 49 . ~ . 19. . m . .r O . ~ . .~ . .w [H 1 (n toOl/I)

Fig. 1 (Rives).

3 6

3 2 .

2s. 2 4 "

2 0 "

16"

12"

8'

4

PoC02 = 1,54 (HC0-3I + 8,36 (ALBERT, 1967) . . . . . . . .

POC02 = 1,51 (HC0- 3) + 10,09 (FULOP, 1974) • • • • • • • PoCO 2 = 1,51 (HCO- 3) + 7,45 (EHLERS, 1980) == == == POE02 = L32 (HC03-) + 10,01 (RIVES, 1984) ~o

4 8 ~'2 i6-io' '

Fig. 2 (Rives).

H C O 3- mmo~.L"

PaC02

301 ~ I T

20

10

TC02 5 |0 15 20

DIT : PaC02 = 1,44 TC02 + 8,58

DNIT : PaC02 = 0,83 TC02 + 12,28

PaCO2 DIT DNIT

2C

IC HC03-

5 I0 15 ZO

PaC02 = 1,79 . HC03- + 7,62

PaC02 = 1,00 . HC03- + 12,59

Fig. 3 (Rives).

l'intervalle admis de 2 mmol • l - l ; il existe une forte corrdlation entre Tc02 et HCO3- pour la population globale (r z = 0,75) et pour chacun des deux groupes 0~2 une m6me relation lie HCO3- et Tc02.

En conclusion, l 'acidose est plus grave chez les DIT que chez les DINT. La dynamique de la rdponse ventilatoire ~t [H ÷] est identique pour les deux groupes. Enfin, doit-on toujours utiliser l'6quation d'Henderson-Hasselbalch sous sa forme habituelle pour le calcul des bicarbonates, ou doit-on tenir compte, dans les situations extr6mes, des variations de << constantes >> telles que le pKa ou le coefficient de solubilit6 du CO2 ?

[1] VERDON F et al Bull. Eur. Phystopathol Respir., 17 223. 1981

C o m p a r a i s o n a l f e n t a n i l - f e n t a n y l e n a n e s t h e s i e n e u r o -

r a d i o l o g i q u e . - - A . M . B i d a b & P. F l o r a s , J . F . D a r t i g u e s ,

P. Macrez, J.M. Fonrouge, M. Sabathie, J.M. Caill6 (Service de Neuroradiologie, Departement d'Anesth#sie- Reanimation III, H6pital Pellegrin-Tripode, Place Am~lie- Raba-L#on, 33076 Bordeaux Cedex).

L'alfentanil est un nouvel opiac6 aux effets appr6ciables en anesth6sie neuroradiologique [1]. Avant d 'en faire le choix d6finitif, une 6tude comparative entre alfentanil (ALF) et fentanyl (FEN) a 6t6 r6alis6e.

MONTPELLIER, 14 JUIN 1984

Tableau III (Bidabe). - - Consommation au cours de I'mduction et de I'ensemble de I'anesthes~e

Posologie d ' inducnon Posologie totale

Groupe I Alfat6sine : 0 ,45+0 ,22 ml • kg -1 • h 1 Alfat6sine : 0,23-+0,07 ml • kg ] • h l ALF : 93 ,6+17,8 ~tg • kg -1 • h - l ALF : 26+11 ,4 Fg • kg -1 • h -~

Groupe II Alfat6sine . 0,31_+0,07 ml " kg ~ - h -~ Alfat6sine : 0,19_+0,08 ml • kg -~ - h 1 FEN • 9,7_+4,5 ptg • kg -~ • h -1 FEN : 2,16__1,33 ~xg • kg -~ • h -~

3A

Tableau IV (Bidabe). - - Etude de la venttlation spontanee a I'extubatlon et de I'apparition du revefl

Respiration D6lai R6veil parfait fR '~E d 'appant ion D61ai d 'apparinon

(c • rain -1) (1 ' rain 1)

ALF 14+4,5 5,5_+1,3 < 5 mm (68) < 5 min (68) 15 mm (28) 15 min (28)

>15 mm (4) >15 rain (4)

FEN 12_+3,6 4,2-+0,9 < 5 rain (44) < 5 rain (0) 15 min (39) 15 rain (15)

>15 rain (17) 15-45 rain (72) >45 rain (13)

Nombre de sujets entre parenth6ses.

Deux s6ries de 100 patients non s61ectmnn6s ont 6t6 anesth6si6s selon un protocole identique. Dans le premier groupe, l ' ana lg6sNue utilisd est l 'a l fentani l ; dans le deuxi6me groupe, c 'es t le fentanyl. L 'anes th6s ie est induite grfice h une seringue automat ique ~ deux voies. La premiere voie ddlivre 50 ml d 'Alfa t6s lne ® h u n d6bit raplde de 40 m l " h -~. La deuxi6me voie d61ivre soit l 'a l fentani l dilu6 ~ 10 % dans du s6rum physiologique, soit le fentanyl dflu6 ~ 1 % , h u n d6bit de 60 ml • h -1. La narcose s ' instal le en 5 ~ 10 min. AprSs intubat ion sous anesth6sie topique de glotte, la venti lat ion contr616e apporte un mr enrichi en oxyg6ne (FIo2 0,5) L 'en t re t ien est assur6 par des ddNts lents maln tenus constants ( 1 0 m l . h - l ) . Trois types de param~tres sont c o m p a r 6 s : 1) cardtovasculaires (pression art6rielle systolique Pa~y~; fr6- quence cardiaque fc); 2) venti latolres (gazom&ries sanguines pr6-, per- et postan.esthdsiques; fr6quence respiratoire fR et vent i la t ion-minute VE, mesur6es par spirom6trie h l ' extubation); 3) cliniques (d61ai d 'appar i t ion et qualit6 du r6veil, effets secondaires per- et postanesth6siques) . L '6 tude statis- t ique utilise le test t de Student.

Les eonsommat ions font l 'obje t du tableau III. Les modifi- canons cardiovasculaires, exprimdes en vana t ions diff6ren- tielles par rapport aux valeurs de la prd-induction, sont

~0

+5

0

- 5

fc 'HO.

P < 0,01 P <Q, O01 P <0)001

1 2 3 -~o

NS N $ NS

1 2 3

Fig. 4 (Bidab6)• - - Comparaison des param6tres hdmodynamiques sous alfentanil (colonnes nolres) et sous fentanyl (colonnes blanches). 1 : induction; 2 " entretlen; 3 : fin

rapport6es sur la f i g u r e 4 . La reprise d ' une respirat ion spontan6e c l in iquement sansfaisante est contemporame d ' un r6veil parfait dans la s6rie ALF. Dans la s6rie FEN, la respiration spontan6e suffisante appara~t tard, mais cependant pr6cSde un r6veil comple t (tableau IV). L '6 tude comparat ive des gazom6tries sanguines et des effets secondaires ne fait pas apparaltre de diff6rence significative.

A l ' induct ion, l 'analg6sie obtenue avec 93,6 ~tg • kg -~ • h - I d ' A L F est tout h falt comparable h celle obte- hue avec 9,7 ~tg. kg - ~ . h -~ de FEN• Le rapport posolo- gique de 1 (FEN) ~ 10 (ALF) a d6j~t 6t6 rapport6 [2, 3]. La consommat ion d 'Alfa t6s ine est plus 61ev6e dans la s6rie FEN, mais le crlt6re de compara ison le plus important est le retard de l 'ob tent ion d 'une respirat ion satisfaisante et d ' u n r6veil parfait dans la s6rie FEN. Ce travail conf i rme les r6sultats de VAN LEEUWEN et coll. [3] et se d6marque de ceux de DU CAmA~ et coll. [2], l '6 tomidate 6tant utilis6 dans les deux cas. Compte tenu de la qualit6 et de la rapidit6 du r6veil obtenues dans la s6rie ALF, la pr6f6rence est donn6e h ce nouveau morphinoml- m6tique dans les examens ol) il est dlfficlle de pr6volr la dur6e et cependant imp6rat if d 'ob ten i r un r6veil imm6diat .

[1] BIDAB~ A . M et coi l Agressologw, 1984. sous presse [2] Dr:' CA~LaR J e t coil Call Ane~thdstol . 31 213. 1983 - - [3] VAN LEEUWEN L et coil Anaesthest~t. 30 397. 1981

Effets respiratoires du fentanyl et du dextramoramide auto-administres en analgesie postoperatoire. - - T. Binoche, J.C. Vannier , E. Zeggout , J.M. Desmonts (De- partement d'Anesthesie-Reanimation, H6pital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris).

Le principal avantage de l 'analgdsie postopdratoire auto- administrde est l ' adapta t ion prdcise de la dose au nlveau

4A SOCI#T¢: FRANQAISE D'ANESTHC:SIE ET DE Re:ANIMATION

d'analg6sie souhait6 par le patient [1]. Pour 6viter des surdosages, un syst6me de ddlivrance informatis6 a 6t6 mls au point [2]. Les morphiniques proposals pour cette technique ont 6t6 le plus souvent le fenfanyl et l'alfentanil. Cette 6tude a pour objet de comparer les effets respiratoires du dextromoramide et du fentanyl pour des niveaux d'analgdsie identiques obtenus par auto-administration.

L'dtude porte sur 44 malades (gtge moyen : 58+16 ans), sans antdcddents cardiorespiratoires (gaz du sang normaux avant l'intervention), subissant une intervention de chirurgie digestive ou orthopddlque. Le protocole anesthdsique est le m6me pour t o u s l e s malades: thiopental, pancuronium, fentanyl, ventilation contr61de avec N_~O et 02. Un cathdter radial est mis en place avant l'induction de l'anesthdsie. Le tirage au sort entre les deux morphiniques est effectual en salle de r6ved. La mise en route du syst~me d'auto-administration (Odac, Janssen Instruments) est effectude 10min apr6s l'extubation. Les rdglages moyens suivants sont effectuds : 1) fentanyl: bolus 5 ~tg, p6riode rdfractaire 3 rain, dose maxima par heure 180 ~tg; 2) dextramoramide : bolus 100 ~tg, p6riode rdfractaire 7 min, dose maxima par heure 3 500 ~tg. Les param6tres suivants sont enregistrds : quaht6 de l'analgdsie, 6valude par le malade toutes les 30 min, frdquence respiratoire par impddance en continu, gaz du sang apr6s l'extubation, puis 1, 2 et 6 h apr6s l'institution de l'auto- administration. La signification statistique des rdsultats est testde par analyse de variance.

Huit malades n'ont pas eu recours a la pompe et constituent a posteriori un groupe tfmoin; 17 malades ont re~u du dextromoramide et 19 du fentanyl. L'analgdsie est consid6rde comme excellente chez tous les malades sauf un. La consommation d'analg6siques est croissante jusqu'~ la deuxi6me heure et est ensuite stable pour le fentanyl et ddcroissante pour le dextromoramide. Le rapport des posologies (pog) entre le fentanyl et le dextromoramide est de 1/18. Une grande variabilit6 individuelle dans la consommation est observde. La fr6quence respiratoire (fR), similaire entre les trois groupes avant l'institution du traitement, reste 16g~rement plus basse chez les malades recevant du fentanyl et du dextromoramide (tableau V). Paco2 reste tr~s moddrdment plus 61ev6e chez les patients recevant du fentanyl ou du dextromoramlde, sans diffdrence significative avec les sujets tdmoms et entre les sujets du groupe fentanyl et ceux du groupe dextromoramide.

L'auto-administration de morphinique pour l'analgdsie

Tableau V (Binoche) - - Effets resplrato)res dans les trois groupes

Avant 1 h 2 h 6 h traitement

Dextromoramide

Paco2 (mmHg) 44+6 41 _+7 40_+6 38_+5 fR (C " min -l) 16+5 15_+5 17--+5 16_+5

Fentanyl Paco2 43_+3 41_+4 40+5 37-+4 fR 16-+5 14_+4 15_+3 17--+3

T6moin

Paco2 43-+4 40_+3 38-+ 1 37_+2 fR 14_+4 17-+4 18_+5 17_+5

X+SD.

postop6ratolre n'entraine pas de ddpress~on respiratoire importante. Quelle que soit la nature du moFphinique utilis6, les effets respiratoires sont identiques pour des niveaux d'anal- g6sie comparables. La discrimination usuelle entre les morphiniques plus ou moins ddpresseurs de la ventilation pour leur utilisat~on 61ective apr~s l'opdration para~t donc sans objet avec un syst6me d'auto-administration.

[1] TAMSEN A et al Acta Anaesth Scand, 23 462. 1979 - - [2] WHITE W D et al Br Med J , 2 166. 1979

Modif ications de la pharmacocinet ique de I 'alfentanil par la cimetidine en premedication. - - J. d'Enfert *, J.C. Levron **, A. Landais *, J.L. Fouilladieu *, C. Mathey *, C. Conseiller * (* Departement d'Anesthesie-Reanimation, HOpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, et ** Laboratoire Janssen-Le Brun, 5, rue de Lubeck, 75116 Paris).

La clm6tidme (CIM) a 6t6 propos6e en pr6m6dicatlon pour pr6venir le syndrome de Mendelson [4]. En raison de la diminution du d6blt h6paUque et de l'activit6 du cytochrome P 450, CIM interfere avec la pharmacocin6tique des m6dica- ments m6tabolis6s par le foie [3]. Le but de ce travail est d'6tudier la pharmacocin6tique de l'alfentanil (ALF) chez des patients op6r6s, recevant ou non une pr6m6dication de CIM.

Douze patients ont 6t6 6tudids apr~s consentement 6clair6:6 d'entre eux (CIM-), figds de 40,6+13,7 ans, ont re,u, 90 min avant l'intervention, 10 mg de diazdpam et 0,5 mg d'atropine i.m.; les 6 autres (CIM+), figds de 41,5+17 ans, ont requ la marne prdmddlcaUon, plus 200 mg de CIM p.o. la veille de l'intervention et 400 mg Lm. au moment de la prdmddication. L'induction a 6t6 r6alis6e par 5 mg • kg - l de thiopental i.v. et 0,1 m g - k g -~ de pancuronium: l'entretien est obtenu par halothane (0,3 /t 0,6 %) et N20/O_, (50/50). Avant l'incision, 100 ~tg • kg -~ d 'ALF sont administrds en 2 rain. Des 6chantil- lons de sang sont prdlevds ~t 1, 3, 5, 7, 10, 15, 30 et 45 min et /t 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, l0 et 12h aprSs l'injection. La concentration plasmatique d 'ALF est ddterminde par dosage radio-immunologique; la limite infdrieure de sensiblht6 de la m6thode est de 0,1 gg • ml i. Les param~tres pharmacocin6U- ques usuels sont calcul6s par rdgresslon exponentielle : clalrance (C1), demi-vles de distribution (t + st, t-~ e0, demi-vie d'dlimination (t~ [3), volume de distribution (Vd [3). Le pourcentage de liaison d 'ALF 3H avec les prot6ines du plasma est d6termin6 par la m6thode de dialyse ~ l'6quilibre ~ deux concentrations (50 et 500 n g ' ml- l ) .

La pr6mddication par CIM modifie les param~tres pharma- cocindtiques d 'ALF (tableau VI) : t +[3 diminue malgr6 une r6duction de la clairance et cecl en raison d'une diminution trbs importante de Vd [3 (t+ [3 = ln2 " Vd [3/C1). I1 n'existe pas de modification de la fixation protdique d 'ALF par l'adjonction de C1M (tableau VII).

La diminution de CI d 'ALF peut 8tre raise sur le compte de l'action de CIM sur le m6tabolisme hdpatique d 'ALF [3]. Le mSme type de perturbation est rencontr6 chez les patients cirrhotiques [1]. La diminution significative de VD 13 est aussi retrouvde lors de l'admimstration au long cours d 'ALF chez des malades recevant CIM de fa~on chronique [2]. Dans la pr6sente 6tude, elle ne peut 6tre expliqu6e par une modification de la fixation d 'ALF aux protdines plasmatiques. I1 faut donc


Tableau VI (d'Enfert). - - Paramcbtres pharmacocmotlques

t l r t t f a t+[~ (ram) (min) (rain)

c1 Vd f~ (ml - m m ] • kg -1) (1 • kg i)

,X+-SD.

CIM - 2,2+1,8 21,1+-8,4 100,2+6,2 2,8+1,2 0,41+-0,18

CIM + 2,7+- 1,7 26,8+_14,8 86,3_+13,4 1,4+-0,3 0,17+0,03 p >as NS <0,05 <0,05 <0,02

5A

Tableau VII (d'Enfert) - - Fixation proteique (%)

500 ng- ml-I 50 ng • ml

CIM - 87,2+4,9 87,7+-2,4

CIM + 88,6_+2,2 87,3+-2,8

p NS NS

J~+-SD.

envisager une diminution de la liaison d 'ALF aux protdines tissulaires sous l 'effet de CIM.

[1] DOVALDESTIN P Rapport d'e~pemse. Janssen-Le Brun, 1983 [2] KmXLEN J e t coll Rapport de recherche climque Janssen-Le Brun, 1983 - - [3] SOMOGYI A , GUGLER R Chn PharmacoLlnettcs, 7 23. 1982 [4] W1LLIAMS J.G Can Anaesth Soc J., 30 264. 1983

Mecanismes de la depression respiratoire de I'halothane chez le chien anesthes ie . - F. Clergue *, N. Vi ires **, P. Lemesle *, M. Aubier **, R. Pariente **, P. Viars * (* Departement d'Anesthesie, Groupe Hospita/ier Piti6-Sa/p~triere, 75651 Paris Cedex 13, et ** Service de Pneumo/ogie, H6pita/ Beaujon, 92110 C/ichy).

La ddpression ventilatoire de l'halothane est connue depuis longtemps [1]. Cet effet est gdndralement attribu6 5 l'action directe de l'halothane sur le systbme nerveux central (SNC). Cependant, la ventilation-minute (VE) ddpend de l'activit6 du SNC, ainsi que de la contractilit6 des muscles respiratoires, qui transforment la commande inspiratoire centrale en pression. Cette 6tude a cherch6 ~ ddterminer la contribution relative de l'actlvit6 du SNC et de la contractilit6 des muscles

respiratoires dans la baisse ventllatoire observ6e sou~ halothane.

Neuf chiens, pesant 18 ~ 22 kg, sont anesth6si6s par 25 mg• kg i de pentobarbital i.v. puis intub6s. Les chlens sont en ventilation spontan6e ~ travers une valve de Hans- Rudolph. Un pneumotachographe permet de recueilhr les signaux de d6bit et de volume. La pression transdlaphragma- tique (Pdi), d6finie comme la diff6rence entre pression gastrique et pression pleurale, est mesur6e au moyen de deux ballonnets de latex mis en place dans l'estomac et darts le tiers moyen de l'oesophage. A partir de ces deux ballonnets, il est possible de mesurer la press~on gastrique, Pdi, la presslon transpulmonaire (PL), diff6rence entre pressions trach6ale (Ptr) et ¢esophagienne. Les pressions d'occlusion trach6ale (POtr } et transdiaphragmatique (Pod,), presslons maxlmales d6veloppdes apr6s occlusion des voles adriennes ~ la capac~t6 rdslduelle fonctionnelle (FRC), sont 6galement mesur6es. Les proprt6t6s contractiles du dmphragme sont quantffi6es par la mesure de la Pdl g6n6r6e ?t diff6rentes fr6quences de stimulauon des nerfs phr6niques. Des 61ectrodes, plac6es autour de la 5 ~ racine du nerf phrdnique, permettent de sUmuler les deux nerfs phr6- niques. L'activit6 61ectrique int6grde des deux h6mi-dia- phragmes (Edi) est enreglstr6e dlrectement ~ partir d'61ectrodes plac6es sur la pattie ant6rieure des deux hdmi-dmphragmes. Des snmulations supramaximales de 0,1 ms sont appliqu6es pendant 2 s ~ des fr6quences de 10, 20, 50 et 100 Hz. Afin de s'assurer que la longueur du diaphragme reste ldenUque avant les stimulations, les voles a6riennes sont occluses h la FRC. L'absence de variation de PL pendant l'expdrimentatlon t6moigne de l'absence de variaUon de FRC. Apr~s 1 h de ventilation spontan6e, une mesure des param6tres ventilatoires et de Paco2 est effectu6e. Puis la relaUon Pdi-fr6quence de stimulation est construite et l'halothane est administr6. Toutes les mesures sont effectu6es 30 min apr6s chaque augmentation de la concentration inspir6e d'halothane : 0,5, 1, 1,5 et 2 %,

Tableau VIII ( C t e r g u e ) . - R6sultats des parametres ventilatolres

C (n=9)

Concentration inspir6e d'halothane 1% (n=9) 2 % (n=6)

VE (1 • min l) 5,91+--0,60 4,95+--0,78* 2,95+0,83* Paco2 (mmHg) 36,9+-2,9 55,6+-4,5* 75,3+-6,0" VT/TI (ml" s - l) 307+-20 220+29* 245+-20* Tt/TT 0,479+-0,027 0,375+-0,012" 0,332+0,029* Potr (cmH20) 16,0+ 1,3 11,5+- 1,2" 11,2+- 1,9" Edi (U. arbit.) 16,3+3,0 10.3+ 1,7" 9,7+- 1,5" Pdi (cmH20) 8,1 _+ 1,4 5,5+-0,8* 5,9+-0,9*

X+-SEM. * p <0,05. C : contr61e.

6A SOCI#TI~ FRAN(~AISE D'ANESTHI~SIE ET DE RI~ANIMATION

Tableau IX (Clergue). - - Valeurs de Edl et Pdi pendant la sbmulabon phrenique (% par rapport au contr01e)

Edi 20 Hz Pdi 20 Hz Edl 100 Hz Pdi 100 Hz

1% 84,3+4,8" 90,4+ 7,5 92,8+-4,5 89,8_ + 6,6*

2 % 77,3+_6,8 * 79,2+-12,9" 75,3+-7,1" 74,6+-12,4"

X+-SEM "~: p <0,05.

lorsque la ventilation est maintenue, et 30 min awes l 'arr& de- l 'halothane. Tous les rEsultats sont exprimfs par la moyenne+_sEM. L'analyse staUsnque est effectuEe par analyse de variance.

Les rEsultats sont prdsentds dans les tableaux VIII et IX. Ce travail montre que sous anesthEsm au pentobarbital l 'halothane entraine une depression ventilatmre, consequence d 'une balsse du temps de mise en jeu des muscles respiratoires ( ,~ TdTT) et d 'une baisse de la commande neuromusculaire ( ~, Pot0. La baisse de Edi et de Pdi pendant la stimulation phrdnique tdmoigne d 'un effet dEpresseur de l 'halothane sur la .lonction neuromusculaire. Cet effet sur la jonction neuromusculaire avmt dEjt~ 6td rapport6 lors d'dtudes in vuro [2, 3]. La frEquence physiologique de dEcharge sur le neff phrdnique variant de 5 ~ 30 Hz, cet effet semble 6tre impliqu6 dans la bmsse ventilatoire observde. L'effet de l 'halothane sur la commande centrale et sur les propridtds contractiles des muscles respiratoires reste ~ 6tablir.

[1] FINK B R et al Anesthestology, 23 200, 1962 - - [2] POLLARD B J , M I L L A R R A Br J Anaesth,,45 404 , 1973 - - [ 3 ] W A U D B E , W A u D D R Ane~/hesmlogv, 50 103, 1979

Ventilation par injection gazeuse continue et ventilation contr01ee en pression positive intermittente au cours du SDRA. - - P. Blanchet, M.P. Dubois, (3. Geniez, C. Chapron, G. Stoyanov, B. Roquefeud (Departement d'Anesthesie-REanimation B, CHU HOpital Saint-EIoL 34059 Montpellier Cedex).

Les syndromes de dEtresse respiratoire rogue (SDRA) posent des problEmes de ventilation, non encore compl~tement rEsolus

par les mEthodes actuelles de ventilation artificielle. L'adjonction d'une pression positive de fin d'expiration (PEEP) permet certes d'amEliorer la Pao2 de bon nombre de malades, mais son utilisation a des limites hdmodynamiques gEnErales (insuffisance cardiaque) et locales (hypertension intracrft- nienne). L'injection gazeuse discontinue avec effet Venturi (<< jet ventilation >>) a dtE proposde. Depuis 1982, nous avons EtudiE l ' injection gazeuse continue (IGC) associde ~t la ventdation contr61de en pression positive intermittente (PPI).

L ' IGC est faite ~t travers un cylindre mEtallique creux 14 G lmplantd au sommet de la rotule adaptde ~ la canule de trachdotomm. L'air frais (~t FIO~ rdglable), qui provient de debits libres muraux, est rEchauff6 et humidifid avant d'Etre injectd. Le debit d 'air frais est en moyenne de 350 ml • kg ~ - rain -~. La ventilation contr61de en PPI est une frdquence de 20-25 c" rain -~, un volume courant de 3,5 ml • kg -1 et un rapport I /E=I /3 . ll n ' y a pas de PEEP imposEe par l'insufflateur. Cette mEthode de ventilation a Etd comparEe chez sept malades en SDRA ~t une ventilation contrElde conventionnelle sans PEEP.

Les rdsultats sont illustrds par les figures 5 et 6. Cette mdthode de ventilation permet une amelioration significative de Pao2 et de l 'effet shunt. Par contre, l 'action sur Paco2 est tr~s variable. Les debits cardtaques mesurds par thermodilution sont inchangds, de mEme que les pressions capillaires pulmonaires (la pression en fin d'explration n ' a jamais ddpass6 4 mmHg). Cette mdthode a 6tE utilisEe au long cours ( + de 10 jours) darts trois cas : deux malades ont une Evolution pulmonaire satisfaisante avec sevrage possible (h j93 et j40), une malade ddcEde 11 jours aprEs le debut de I 'IGC (choc septique).

L ' IGC associEe ~t la PP! permet d'amdliorer de faqon significahve l 'hdmatose des malades en SDRA, sans qu 'un << effet PEEP ,, soit mis en Evidence. La diminution du baro-traumatisme et l 'abaissement rapide de la Fro2 de Fair inspire permettent d'espdrer des Evolutions favorables plus nombreuses.

[1] EL-BAz N et al Ane~th Analg (Cleve ), 63 175, 1984

i 2 1c.. o1 --)5250

40

30 34 <--

20

O L_ . . . . . .

PRESSION AU PIC D ~ INSUFFLATION

1 40

I

30 ,I

28 e -

d

20

I 0

VOLUME VENTILE(I.mln 11

Fig 5 (Blanchet). - - Comparaison des rdsultats << mdcamques -. 1) ventilation contrE16e en PPI : N=20 ~ 25, V T = 1 5 m l ' k g 1 I / E = + , pas de PEEP; 2) ventdauon contrElde avec IGC (350 ml • kg -I) pulsde : N=20, VT= 3,5 m l ' k g - I , I / E = + , pas de PEEP. • * p <0,02; *** p <0,01. Les chiffres indaquds par une fl~che reprEsentent les valeurs moyennes.

MONTPELLIER, 14 JUIN 1984 7A

Fig. 6 (Blanchet) - - Comparalson des rdsultats gazom6triques. 1) ventilation contr61de en PPI : N=20 5. 25, VT=15 m l . kg -1. IE= +, pas de PEEP: 2) ventilation contr616e par IGC (350 m l . k g ~) pulsde : N=20, VT=3,5 ml • kg -~, I/E= ~, pas de PEEP. ** p <0,02; • ** p <0,01. Les chiffres mdiqu6s par une fl6che reprdsentent les valeurs moyennes.

2 1 2 / (so6) ],~ oos) , , ,Zoo./ / i\i

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Presentation d'un respirateur pour venti lation alternee b poumons separes. - - O. Griffe, P. Chardon, JM. Julia, J.P. Monnier, H. Griffe, J. du Cailar (Departe- ment d'Anesthesie-Reanimation A, Hdpital Saint-Eloi, 34059 Montpellier).

Dans les atteintes pulmonalres asymdtriques, la compliance, la capacit6 rEsiduelle fonctionnelle et le rapport ventilation/

peffusion sont abaiss6s du c6t6 le plus atteint. La diminution souvent 61evde de la compliance entraine, en cas de respiration artificielle classique, une ddviation du volume gazeux vers le poumon le plus sain, ce qui va ~ r inverse de l 'effet recherch6. L'utdisation d 'une PEEP 61ev6e pour maintenir une certaine expansion du poumon le plus 16s6 entralne une distension inutde et dangereuse de l 'autre poumon. Depms 1976, diff6rents auteurs [1-3] ont propos6 la respiration artificielle /~

0 2

o

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100 mbcn

P1

PPR1

PPR2

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P2

PS2

Fig. 7 (Griffe). - - Resplrateur /l poumons sdpar6s.

8A SOCII~T¢ FRANQAISE D'ANESTHI~SIE ET DE RE'ANIMATION

poumons sfpards, soit au moyen d 'un seul resprrateur avec un circuit-patient particulier, soit ~ partir de deux respirateurs, synchronisds ou non L'utilisation de deux respirateurs permet un contr61e prdcis des parambtres respiratoires de chaque poumon mais pose des problemes techniques lids ~t l 'encom- brement, aux rdglages, ~ la surveillance et ~t la maintenance.

Le Monnal PS est un respirateur volumdtrique ~ frdquence fixe destmd h la respiration artificielle ~t poumons sdpards. I1 regroupe sous un meme bohier deux circuits pneumatiques (fig. 7) comparables ~t celui du Monnal D et contr61ds par une meme commande dlectronique. L'ensemble des commandes, regroupd sur la face antdrieure de l'appareil, permet le rdglage commun de la frdquence respiratmre et le rdglage sdpard des autres param~tres respiratoires de chaque poumon (concentration en O~, vennlation par minute, rapport I/E, pression expiratmre positive, pression maximale de sdcuritd). Un bouton inverseur permet de sdlectionner le mode de ventilation (synchrone ou alternde).

La ventilation ahernde a pour but de rdduire les effets hdmodynamiques de la respiration artificielle en ddphasant au cours du cycle respiratoire les phases d'insuffiation de chaque poumon. L'appareil insuffle un poumon pendant la phase expiratoire de l'autre et inversement insuffle le deuxieme pendant la phase expiratoire du premier. L'alternance des deux phases inspiratoires permet, en jouant sur l'dlasticit6 du mddiastin, de rdduire les pressions d'insufflation de 10 ~ 20 % en moyenne. La ventilanon alternde diminue ou mdme supprime les augmentations de pression artdrielle pulmonmre observdes pendant la phase d'insufflation lors de la ventilation artificielle ou lots de la ventilation synchrone a poumons sdpards (fig. 8).

MMHG I

V, SYNCHRONE I V, ALTERNEE p~ = 18mmHg I p%,~ = 14mmHg (-22%)

(A)10 ~

(B)

10

MMHG V, SYNCHRONE 1 V, ALTERNEE

Fig. 8 (Griffe). - - Effets sur la pression artdrlelle pulmonalre de la ventilation ~ poumons sdpards synchrone et alternde sans (A) et avec (B) une PEEP de 10 cmH20.

Le respirateur Monnal PS, qui permet avec un meme appareil de ventfler sdpardment les deux poumons avec des rdglages propres ~t chacun d'eux, simplifie la technique de ventilation a poumons sdpards et fair entrer ce mode de ventilation dans les mdthodes de rdanimanon courantes. La ventilation alternde ~ poumons s6pards permet de diminuer les press~ons d'insuffiation et le retennssement de la ventilation artificlelle sur les pressions artdrielles pulmonaires,

[11 GLAssDD e t a l Crlt C a r e M e d , 4 323.1976 - - [2]POWNERDJ et al Crtt Care M e d , 5 170. 1977 [3] TREW F Crtt Care M e d , 3 112, 1976

Problemes d'anesthesie generale poses par les lymphomes malins non hodgkiniens a Iocalisation mediastinale. - - J.P. Alibeu, C. Jacquot, P. Gelas, B. Fauvage, J.J. Sotto, P. Stieglitz (Departement d'Anes- th6sie-R4animation I, CHU, BP 217X, 38043 Grenoble Cedex).

L'anesthdsie des lymphomes malins non hodgkimens ~t localisation m6diastinale se complique parfois de manifestations respiratoires et cardiovasculaires graves, mettant en ]eu le pronostic vital du patient. Ces probldmes potentiels doivent 6tre ddpistds avant l'intervention, et une approche pratique ddfinie pour limiter la survenue de ce genre d'accidents [3]. Une nouvelle observation est prdsentde, qui permet d'illustrer les probldmes thdrapeutiques rencontrds.

Une jeune fille de 17 ans, sans antdcddents particuliers, subit une appendicectomie. Dans les suites immddiates, une addnopathle sus-claviculaire gauche connue depuis un an augmente rapidement de volume, avec des signes d'irritation trachdobronchlque. La radiographie pulmonaire met en dvidence une masse polylobde dans le mddiastin antdrieur et supdrieur gauche; ~t la tomodensitomdtrie, celle-ci refoule les dldments vasculaires du mddiastin supdrieur et lamine la bronche-souche gauche. Le diagnostic dvoqud est celui d 'un lymphome. Une biopsie d'exdr~se du ganglion sus-claviculaire est ndcessaire pour confirmer le type histologique. Les dpreuves fonctionnelles respiratolres pratiqudes la veille sont normales. La prdmddication associe 0,5 mg de sulfate d'atropme et 1 mg de flunitrazdpam: la malade re~oit ensuite 10 mg de diazdpam, 10 mg de dropdridol, 2 mg de fentanyl et 100 mg de lidoca'ine localement. L'intervention est rdalisde en ventilation spontande sous oxyg6ne put au masque et en ddcubitus dorsal; en fin d'intervention, apparaissent des troubles de la conscience et une polypnde avec absence de ventilation du poumon gauche; apr~s admimstratlon de 100 mg de suxamdthonium et de 150 mg de thiopental, une intubation est immddiatement rdahsde. L'inefficacit6 circulatoire, avec dissociaUon 61ectromdcanique et mydriase bilatdrale, conduit ~t la rdanimatlon habituelle; une poncnon de la plbvre gauche rambne 150 ml de liquide citrin, une ponction pdricardique 300 ml de sang. Enfin 2 mg de vincristlne sont injectds. L'dvolution est ddfavorable malgr6 la restricnon hydrique, la ventilation artificielle, la poursuite du thiopental et une chimiothdrapie associant corticoides, cyclophosphamide et daunombicine. La malade ddcbde au troisi6me ]our en coma ddpass6. La vdrificanon anatomique confirme la prdsence d'une tumeur de la loge thymique de type lymphome lymphoblastique sans extension viscdrale, en particulier pulmonaire ou cardiaque.

Les accidents d'anesthdsie survenus au cours du bllan prdthdrapeutique d 'un lymphome mahn non hodgkinien localisation mddiastinale (4 sur 26 dans notre expdrience de 15 ans) compliquent toujours un lymphome de type lymphoblastique (groupe lI de la classification de Grenoble [5]). L'dvolution de ce groupe ne ddpasse pas deux mois sans traitement. Le protocole thdrapeutique (vincristine, cyclophosphamide, daunorubicine, mdthylprednisolone) est parfois real supportd, mais 60 % des sujets gudrissent et les rechutes sont exceptionnelles. Ces bons rdsultats impliquent une identifica- tion trbs prdcise du type histologlque de la tumeur. Le risque anesthds~que est suspect6 devant la prdsence de signes inconstants, cliniques (dyspnde, toux ~rritative, signes de tamponnade) ou paracliniques (radiologie: augmentation


rapide de l ' image mddiastinale; bronchoscopie : oed6me, compression; tomodensitomdtrie; 6preuves fonctionnelles resp~ratoires : courbe ddbit-volume chez un malade debout puis couch6 [4], d~bit expiratoire maximum par seconde; 6chocar- diographie cardiaque). A l'occasion de l'induction anesthdslque et de l'intubation, le drainage lymphatique est ralenn et l'hyperadrdnergie favorise l'ced6me interstitiel [1], en marne temps que le rapport volume tumoral/volume thoracique augmente [1]. Ces modifications peuvent etre incrimindes dans la gen~se des accidents d'anesthdsie; en pdriode prdopdratoire, il est prudent de respecter une restriction hydrique pendant quelques jours. Dans l'observation prdsentde, la tomodensitomdtrie retrouve une irritation trachdo-bronchique et une compression mddiastinale; l'anesthdsm pratiqufie, de type neuroleptanalgdsie vigile, et le ddcubitus dorsal peuvent etre discutds. La technique anesthds~que la plus sfire est Fanes- thdsie locale rdalisde sur un malade assis, apr6s une ldgere pr6mddication anxiolytique, avec une ventilation spontande en oxyg6ne pur. Si l'anesthdsie est ndcessaire, elle doit 8tre profonde, apr6s une induction rapide et une intubation de principe aprbs d6nitrog6nation. La curarisation est systdma- tique. En cas de blocage respiratoire, la sonde doit 6tre pouss6e le plus loin possible, pour ddpasser une 6ventuelle zone d'obstruction. L'examen extemporan6 des pr61~vements est indispensable pour entreprendre immddiatement une chimiothdrapie qui amdhorera rap~dement la situation. Le respect de ces r~gles de prudence paraR salutaire et propre it diminuer la mortalitd : de 15 % dans notre sdrie, elle est nulle dans les autres formes de lymphomes biopsi6s sous anesthdsie gdn6rale.

[1] BARASH P G et al Anesthertology. 44 67, 1976 - - [2] BERGMAN N.A Anesthestology. 57 14, 1982 - - [3] MONLEAU M e t coil Ann Fr Anesth Rdamm , 2 308, 1983 - - [4] NEUMAN G G e t al Anesthestology. 60 144, 1984 - - [5] SO'rTO J J et al Cancer Res , 65 150, 1978

Anesthesie electrique ou electro-medicamenteuse. Mythe ou realite ? - - F. Barale, JM. Kunegel, P. Descoins, A, Viennet, A. Neidhardt, M. Neidhardt-Au.dion, B. Stimmesse (Departement d'Anesthesie-Reanimation, CHU, 25030 Besan#on Cedex).

Nous pr6sentons 1'ensemble des r6sultats que nous avons obtenus chez Vhomme et l'animal anesth6sids par la m6thode 61ectro-m~dicamenteuse au moyen des courants de Limoge. Depuis 1974, pr6s de 400 malades ont 6t6 anesthdsids dans le service selon la mdthode 61ectro-mddicamenteuse [1, 3]. Cent soixante-dix malades recrutds en chirurgie digestive ont fair l 'objet d'une 6tude concernant l'entretien de l'anesthdsie et le rdveil. Ils sont rdpartis en trois groupes et compar6s ~ une sdrie parall~le de mSme nombre de malades anesth6sids uniquement par neuroleptanalg6sie. L'influence d'une telle m6thode sur la m6moire (test de Benton) et sur la personnalit6 (test d'Eysenck) est apprdcide chez 100 malades interrogds ~ Jo et ~t j8 [4].

L'6tude exp6rimentale de l'analgdsie 61ectrique chez l 'animal [2] a 6t6 faite chez 46 cobayes anesthdsids, prdpards selon la mdthode dite de la pulpe dentaire, puis soumis au courant de Limoge (3 ?~ 12 V, 5 ~ 45 mA). La stimulatmn est rdalis6e par un courant d'une frdquence de 1 Hz et d'une dur6e de 10 ms; le seuil dolorig6ne est marqu6 par l'apparition du r6flexe d'ouverture de la m~choire. Dix-sept animaux sont soumis g l'61ectro-anesthdsm isolde. Dix-sept autres

animaux subissent au prdalable une prdparation chromque . injection i.p. de drop6ridol (0,5 mg • kg-L durant cinq jours), compl6tde apr6s une premi6re applicanon 61ectrique par une injection i.p. de 2 mg- kg -~. Enfin 12 ammaux re~oivent une prdmddication aigu8 : injection i.p. de dropdridol 2 mg • kg -1, 30 min avant l'application du courant 61ectrique. Enfin une 6tude de l'effet de rdversion par la naloxone est r6ahs6e chez cinq animaux.

Chnique humaine. Dans une premi6re sdne de 42 patients, les quantitds de dropdndol, phfinopdridine et diaz6pam diminuent respectivement de 41, 92 et 59 % lorsque l'anesthdsie 61ectrique est associde. Dans une deuxiSme sdrie, comprenant d'abord un groupe de 26patients, le narcotique est le propamdide associ6 au diazdpam. La diminution des doses n6cessaires est nette pour le drop&idol ( - 8 3 %) et la phdnop6ridine ( - 8 8 %), mais les besoms s'accroissent pour le diazdpam (+79 %) et pour le propanidide (+58 %). Dans un deuxi6me groupe de 90 patmnts pour lequel le narcotique est l'Alfatdsine ®, la diminution des doses ndcessaires est trbs nette (dropdridol : - 7 2 %; phdnop~ridine : - 8 9 %; Alfatdsine : - 6 9 %).

Des troubles mndsiques sont mxs en 6vidence chez 68 % des malades soumis fi une neuroleptanalgdsie, et chez 45 % des malades traltds par anesthdsie 61ectrique. Le test de Benton est perturb6 chez 45 % des malades de rdfdrence. Le questionnaire de personnalit6 d'Eysenck, plus difficile fi appr~cier, ne montre aucune diffdrence significative chez les malades traitds par anesthdsie 61ectro-m~dicamenteuse.

Chez l'animal. L'anesth6sie 61ectrique isolde permet une 61dvation du seuil dolorig6ne dans 23,5 % des cas. La prdmddmation chronique par dropdndol n'augmente pas ce chiffre. Par contre, le seuil augmente pour 58,8 % des cas traltds par une rejection compldmentaire de dropdridol. La prdmddication atgu6 confirme ce r6sultat, puisque le seml dolorig6ne est augments dans 75 % des cas. L'effet de r~version par 0,3 mg • kg - I de naloxone est vdrifi6 chez deux animaux.

La rdduction importante des doses moyennes d'analg6slque, de neuroleptique et parfois de narcotique est souvent retrouv~e par d'autres auteurs. Cependant, les r~sultats restent inconstants, avec un pourcentage d'6chec voisin de 25 %. Les tests de mdmoire et de personnalit6 ne sont pas plus modlfi6s par l'anesthdsie 61ectrique que par un autre mode d'anesthdsie. L'exploration spdcifique de l'analg6sie chez l 'ammal n'apporte, ti notre avis, aucun dldment justificatif de la mdthode. 11 convlent donc de revoir dans son ensemble la question de l'application du courant 61ectrique en anesthdsie. Une exp6rimentation multicentrique est actuellement en cours d'organisation.

[11 BARALE F et coil Utdlsatlon de l'dlectro-anesthesm en chlrurgle abdommale (p 86), InstltUt de Recherche d'Electro-Anesthdsle, 1977 - - [2] DESCOINS P Th~se, Besangon, 1981 - - [3] KUNEGLt J M Th~se. Besanqon, 1979 - - [4] ViENNET A Th~se. Besangon, 1979

Effets cardiovasculaires de I'atracurium chez I ' h o m m e . - M. Guggiari, S. Gallais, A. Bianch=, A. Guillaume, P. Viars (Departement d'Anesth6me-Reani- rnation, Groupe Hospitalier Piti&Salp#triere, 83, boulevard de I'H6pital, 75651 Paris Cedex 13).

Parmi les crit~res de choix d'un nouveau curare, un des plus importants est la d~scrdnon des effets secondaires Chez

10A SOCII~TI ~ FRAN(~AISE D'ANESTHI~SIE ET DE RI~ANIMATION

l 'animal, la marge de sdcurit6 de l'atracurium est grande entre les doses paralysantes et celles qui sont actives sur le systbme nerveux autonome [1]. Cependant. du fait d'une susceptibilit6 histamino-lib6ratnce propre ~t ce curare [3], des effets cardiovasculalres peuvent 6tre attendus chez les patients soumis ~t une anesth6sie g6n6rale.

Trente patients ont 6t6 6tudi6s, apr~s accord du Comit6 d'Ethique local. Tous indemnes d'insuffisance cardiaque, h6patique ou rdnale, ils ont 6t6 r6partis en trois groupes selon les doses d'atracurium : groupe A (0,2 mg - kg- l ) , groupe B (0,6 mg• kg-X), groupe C (1,2 mg - kg 1). L'anesthdsie gdn6rale est induite par 5 m g • kg-~ de thlopental et entretenue par 0,2 ~tg - kg -1 • min -a de fentanyl. La ventilation contr61de est assur6e par un mdlange 1/3 O2 - 2/3 N20, apr6s intubation oro-trachdale sous 1 m g • kg-~ de suxam6thonium. La temp6rature et Paco2 sont maintenues dans des hmites normales. Pendant l'6tude, la pression artdrielle moyenne (fSa) est mesurde h l 'aide d'un cath6ter radial et enreglstrde en continu, de m~me que la fr6quence cardiaque (fc)- Le d6bit cardiaque est mesur6 par la technique de thermodilution ~t l 'aide d'un cathdter de Swan-Ganz 7F. L'dtude commence environ 30 min apr~s l'induction. Apr6s un temps contr61e, la dose de curare est injectde en 30 s darts une veine p6riphd- rique. Les mesures sont rdp6t6es 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15 et 20 rain apr~s l 'mjection. L'acte chirurgical n'est entrepris

qu'apr6s la derni~re mesure. L'analyse statistique a employ6 l'analyse de variance et le test t de Student modlfi6.

Les r6sultats sont r6sumfs dans le tableau X. Dans les groupes A et B, aucune variation significatlve de Pa, de fc, de l 'index cardiaque (CI) ou des r6sistances art6rielles syst6ml- ques (Rsa) n'est observ6e. Dans le groupe C, on note une diminution de l)a d6s la 1 '" rain, maximale a la 2 ~ min ( - 10 %; p <0,001). f¢ s'616ve d6s la 1 '° ram, avec un maximum a la 2: rain (+10 %; p <0,001) et reste encore sup6rieure a sa valeur initiale ~t la 20 ~ mm. Les Rsa diminuent de faqon transitoire h la 2~min ( - 1 6 % ; p<0 ,001) . CI s'616ve mod6r6ment, avec un maximum h la 2 ~ rain (+9 %).

Les effets cardiovasculaires observ6s pour les doses de 0,2 mg • kg - l et de 0,6 mg• kg -1 demeurent n6gligeables et confirment ceux de la litt6rature. Cependant la dose de 1 , 2 m g • kg -~ entraine une baisse transitoire mais significative de 15a, constante chez tousles patients (avec une diminution maxima de - 2 5 % chez l'un d'eux). Cette hypotension, qui s'accompagne d'une diminution des Rsa et d'une 616vation de f¢ et de CI, appara~t de courte dur6e : f~a a rejoint sa valear initiale d6s la 5 ° min. Le m6canisme le plus probable de cette hypotenslon est l'histamino-lib6ration provoqu6e par l'atracurium, d'autant plus que chez un des patients la baisse de Pa s'est accompagn6e d'un 6ryth~me cutan6 [2]

En conclusion, du fait de l'histamino-lib6ration constat6e,

Tableau X (Gugglari). - - Vanatlons hemodynamlques dans les trois groupes

~'a fc C1 Rsa (mmHg) ( c ' m i n i) ( l - ra in 1 . m 2) (mmHg.1-1 .rain 1 .m-2)

Groupe A Contr61e 80,3+_3,3 60,8_+3,3 2,604-0,19 29,24+1,90

1 rain 81,1+3,3 5 9 , 9 _ _ _ 3 , 2 2,55+_0,22 31,22_+2,63 2 mln 80,1_+3,5 59 -3* 2,64+_0,20 29,24+_1,89 3 rain 80,4_+3,3 58,5-+3,2** 2,49+_0,18 30,89+_1,66 4 rain 79,8_+3,4 57,9+_3,3** 2,59+0,22 30,09+_2,28 5 rain 80,3_+3,5 58,7+_3,2** 2,66+_0,19 29,01_+1,95

10 rain 80,6-+3,3 58,1+_3,2"* 2,73_+0,21 28,61+_2,13 15 mm 80,1 +3.4 57,6_+3** 2,79-+0,22 27,80+_2,18 20 rain 81,5_+2,9 57,2+_2,9** 2,85+_0,22 27,49_+2,09

Groupe B Contr61e 83,8+_5,4 64 -+3 2,5 + _ 0 , 1 7 30,62+_1,66

1 rain 84,1+_5,0 63 _ + 2 , 7 2,46+0,15 32,31_+2,11 2 rain 84,1_+5,2 62,7-+3,0 2,55-+0,24 31,78_+2,10 3 man 84,4+5,0 62,6+_2,9 2,53+_0,15 31,19+_ 1,45 4 rain 85,1_+5,2 63,6+_3,0 2,59+_0,19 31,08_+ 1,85 5 rain 86,4+5,4 63,4+_3,0 2,66+_0,20 30,79-+ 1,59

10 rain 87,8+_5,5 63,6-+3,2 2,73+_0,25 30,82+_ 1,86 15 rnin 89,1+_5,8 64,2_+3,1 2,79+_0,27 30,99_+1,98 20 rain 89.5+6,2 64,1 +_ 3,3 2,80+_0,23 30,68+ t ,93

Groupe C

Contr61e 77,9+-4,1 59,8_+3,5 2,46+-0,15 29,12+-2,05 1 rain 73,4_+3,8* 62,7_+3,6 2,55+0,14 26,83_+ 1,94 2 rain 70,4+4,8** 65,3+-3,9** 2,67+-0,15 24,21+1,82"* 3 rain 74,1 _+4,2* 64,0_+3,7" 2,61 -+0,18 26,78+-2,48 4 rain 76,7+_4,9 63,6+3,6* 2,62+-0,20 27,48+-2,23 5 mm 77,3+-5 62,6_+ 3,7 2,49_+0,13 28,60_+ 1,89

10 rain 79,9_+4,5 61,9_+3,2 2,58+_0,13 28,34_+ 1,44 15 min 81,2+_4,9 60,9_+3,2 2,60_+0,16 28,60+1,37 20 min 81,7-+4,9 60,7_+3,2 2,55+-0,15 29,46_+1,75

X+SEM. * p <0,01; **p <0,001 (versus contr61e).


de son caract6re imprdvisible, tant en frdquence qu'en intensit6, et des effets cardiovasculaires observds, l 'emploi de l'atracurium dolt rester prudent chez les patients allergiques ou coronariens [2, 3].

[1] HUGUES R , CHAPPLE D J B r J A n a e s t h , 53 31, 1981 - - [2] PmLBIN D M e t al Br J A n a e s t h , 5 5 131 S, 1983 [3] ROBERXSON E N et al A c t a Anaes the s io l S c a n d , 2 7 . 203. 1981

Evolution du bloc neuromusculaire sous atracurium. Comparaison avec I'allof(~rine. - - J. Deschodt, Y. Jullien, J.F. Lubrano, D. RousseI-Monfajon, J. du Cailar (Departement d'Anesthesie-R6animation A, HOpital Saint- EIoL 34059 Montpellier Cedex).

L'atracurium est an nouveau curarim6tique de synth~se, d6nu6 d'effets cardiovasculalres et tr~s faiblement histamlno- libdrateur aux doses clinlquement utiles [1, 2, 6]. Dans les conditions physiologiques de pH et de tempdrature, la mol6cule d'atracurlum se d6compose spontandment selon deux voles de d6gradation irreversibles, conduisant toutes deux des mdtabohtes inactifs [4, 7]. Cette inactwation originale explique que la ddcuransation soit ind6pendante des fonctions hdpatiques et/ou r6nales [3, 4, 7], ainsi que l'absence d'effets cumulatifs [2, 3]. Afin de d6finir le comportement clinique de ce nouveau myordsolutif, le prdsent travail 6tudie en conditions cliniques d'utilisation la cin6tique de la curarisatlon r6alisde par l'atracurium et la compare ~t celle engendrde par l'allo- fdrme.

Chez le patient anesth6s~6 selon un protocole standardis6, l'6volution de la curarisation sous l'action de 0,6 mg• kg - l d'atracurium est mesurde par l'enreglstrement continu de la r6ponse neuromusculaire (RNM) ~ u n stimulus 61ectrique supramaxlmal administr6 ~ une frdquence de 0,1 Hz, et compar6e ~ la curarisation d6terminee par l'injection de 0,2 mg" kg - l d'allofdrine. La ddpression maximale de la RNM (tou3ours sup6rieure ~ 95 % de la valeur de r6fdrence) est observde ~ 107+50 s avec l'atracurium (n=30) et 172_+120 s avec l'allof6rine (n=30) (p <0,02). Lorsque la d6pression maximale de la RNM est obtenue, l'ouverture de la glotte n'est pas significativement plus frdquente sous l'action de l'atracurium, mais les rdactions de toux ~ l'intubation trachdale sont plus fr6quentes sous allof6rine (33 % versus 3 %; p <0,01). Si la dur6e de curarisation chirurgicale, ddfinie par une RNM ~<25 % de la valeur de rdfdrence, est sensiblement identique avec les deux produits (55+15 min avec l'allof6rine; 52 + _ 10 min avec l'atracurium; n=30 dans les deux cas), la durde d'action clinique, d6fime par le retour spontan6 ~ la RNM ~t 90 % de sa valeur de rdfdrence, est significativement plus longue avec l'aIlofdrine (89+20 rain; n= 10) qu'avec l'atracurium (62-+9 man; n= 10; p <0,005). I1 en est de m6me pour la normalisation spontande du << train de quatre >>, qui survient en 118-+23 min (n=10) avec l'allo- f6fine, contre 69+7 min (n=10) avec l'atracurium (p <0,001). De fait, l 'index de rdcupdration (passage de la RNM de 25 ~ 75 %) est trois lois plus court pour l'atracurium (10_+3 min; n= 10) que pour l'allofdrine (30_+ 13 min; n= 100; p <0,001).

La d6curarisation sous l'action de 40 ~t • kg l de ndostig- mine, inject6s lorsque la RNM a atteint sa valeur de rdfdrence, progresse ~t la m6me vitesse pour les deux curares : la RNM passe de 25 % ~ 75 % en 121_+44 s pour l'atracurium, en 135-+67 s pour l'allofdrine (n=10 dans les deux cas). Le retour de la RNM ~t 90 %, ainsi que la normalisation du << tram de quatre >>, se font 6galement dans des d61ais identiques. La

11A

r6injection du tiers de la dose lnitiale - - pratiqu6e lorsque la RNM est remontde ~ 25 % de sa valeur de r6f6rence - - d6termine une curarisation chimrgicale de dur6e identique /~ celle de la premi6re injection pour l'allof6rine (62+9 rain; n=10), alors qu'elle est significativement plus courte pour l'atracurium (31_+9 min; n=10; p <0,001). Au ddcours de cette rdinjection, l 'mdex de rdcupdratlon de l'atracurium n'est pas modifi6 (11+4 rain versus 10+3 rain), alors que celui de l'allofdrine tend fi s'allonger (30+13 min versus 44_+17 min; 0 ,05<p<0,1) .

Au total, en raison d'une latence plus courte, d'une curarisation r6siduelle moindre, ainsi que d'une absence d'effet cumulatif, l'atracurium se montre, ~t curarisation chirurgicale 6gale, un myor6solutlf sup6rieur ~t l'allof6rine Cependant 1)la r61nlection du tiers de la dose n'6tant pas adaptdc ~ l 'atracunum, le r6gime de rdinjection reste d6terminer, 2) la latence d'action de l'atracurium ne lui permet pas de concurrencer les myordsolutifs d6polarisants dans le cadre d'une sdquence d'induction raplde [5].

[1] GRAMSTAD L , LILLEAASEN P. Br J . A n a e s t h , 54 647, 1982 [2] HUNT T.M et al Br . J A n a e s t h . , 52 , 238 P, 1980 - - [3] HUNTER J M e t al

B r J A n a e s t h , 54 1251, 1982 - - [4] MERRET R A et al . B t . J , A n a e s t h , 5 5 61, 1983 [5] SCOTT R P F , GOAT V A B r , J A n a e s t h , 54 909. 1982 - - [6] SOKOLL M.D et al A n e ~ t h e s w l o g y , 58 : 450, 1983 [7] STENLAKE J B et al B r J A n a e s t h , 5 5 3 S, 1983

Une nouvelle cephalosporine de troisieme gene- ration: le Cefotiam ®. Utilisation clinique, - - J,C. Messmer, E. Lecaillon-Thibon, H. Soler (HSpital Marechal Joffre, 66020 Perpignan Cedex).

La pansporine (C6fotiam®), nouvelle c6phalosporine de trolsi6me gdndration appartenant au groupe des amino-2- thiazole-cdphalosporines, nous a paru intdressante ~ 6tudier en rdanimation. Elle est utilis6e comme antibioth6rapie en cas de syndrome infectieux aigu, le plus souvent avant que les donn6es bact6riologiques soient revenues du laboratoire d'analyses.

Dix malades (fige moyen : 69,4 ans; poids moyen : 70,4 kg) ont 6t6 6tudids. Leur 6tat gdndral est grave, en raison soit de l'infection soit de la pathologic associde. Cette derni6re est trbs variable : suites de chirurgie visc6rale (5 cas), ou orthop6dique (2 cas), traumatologie (2 cas), maladie de Charcot (1 cas). Tous les malades sont atteints d'infection aigu6, le plus souvent plurifocale et ~t germes multiples. La dur6e du traitement est de 10,4 jours en moyenne; la dose journali6re de C~fotiam est de huit fois 2 g en deux injections intraveineuses directes; dans deux cas, du fait d'une insuffisance rdnale algu6 et de l'fige (89 ans), la dose a 6t6 de 1 g par jour en deux injections intraveineuses directes. Chaque fois la monothdrapie a 6t6 respect6e.

La ddfervescence thermique a eu lieu cinq lois /t la 48 ~ h, une fols au 4" jour et une fois au 9 ° jour. Deux malades n'ont eu aucune r6solutlon thermique. L'apyrexie en fin de traite- merit est effective huit fois sur dix. En ce qui concerne l'6volution bactdriologique, les germes disparalssent sept fois sur dix. Restent trois 6checs. Dans un premier cas, il y a perslstance des germes, 6volution rapide du syndrome infec- tleux et d6c~s du malade. Dans un deuxi6me cas, le prdl6vement bronchique r6v61e la pr6sence d'Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus et Proteus mirabilis; seuls les trois premiers germes sont sensibles au C6fotiam • huit jours plus tard, Proteus mirabilis persiste dans le prdl6vement trach6al. Enfin, un troisi6me cas est quelque

12A SOCIE~TI~ FRANI~AISE D'ANESTHI~SIE ET DE RI'=ANIMATION

peu diff6rent. On constate la prdsence de Providentia Stuartii darts les urines, de Proteus mirabihs dans les crachats, de Providentia Stuartii + Proteus mirabilis sur un cath6ter vemeux central. Les quatre germes disparaissent aprbs 15 jours d'antibioth6rapie au C6fotiam; mais la pr6sence dans les urines d'un pyocyanique r6sistant au Cdfotiam est la marque d'une cure avec rfinfection.

Pour ce qui est de la tol6rance, il n 'a jamms 6t6 rencontr6 de r6actions locales ou g6n6rales anaphylactiques. I1 n'y a eu aucune modification des pararn~tres traditionnels de surveillance biologlque systdrnatique.

Sur ces rdsultats (8 succ~s sur 10 cas), l'efficacltd du Cdfotiam ne fait aucun doute. Les deux 6checs sont dus d'une part ~t une infection plurimicrobienne chez un malade polytar6 qui ddc6de au troisi6rne jour, d'autre part h une infection par Proteus mirabilis rdsistant au Cdfotiam. Chaque fois~ la toldrance du produit a 6td remarquable. Aucun pb6nombne anaphylactique n'a 6t6 not& Sur le plan clinique ou biolo- gique, aucune insuffisance rdnale ou hdpatique n'est h noter. I1 n'y a pas eu de manifestations h6matologiques transitoires (6osinophilie par exemple). Le Cdfonam est un antibionque large spectre. Son action sur les germes gram- conceme essentiellement les entdrobact6ries; il n 'a que peu ou pas d'action sur les pseudomonadacdes. II est intdressant de par son efficacit6 sur les staphylocoques, car les autres c6phalos- porines de la troisi~me gdndration actuellernent sur le march6 sont peu actives [2]; par contre, il n 'a pas d'action sur les entdrocoques. Au niveau des bactdnes anadrobies, il semble avoir une action falble et variable [1].

Au total, d s'agit la d'une antibioth6rapie efficace, qui 61argit le spectre traditionnel des cdphalospormes de troisibrne gdn6ration vers les staphylocoques. Sa diffusibilitd, son maniement, sa tolgrance, comrne son prix moddr6, doivent lui assurer une bonne place dans la pharmacop6e.

[1] BRYSKIER A Rev Mdd, 24 1025, 1983 - - [2] MESSMER J C et coil Sem HOp Parts, 59. 2389, 1983

Deficit selectif du recepteur de la fraction C3 du complement des cellules phagocytaires dans les infections sevbres en reanimation, - - C. Martin *, P. Bongrand **, 13. Rocca *, P. Saux *, F. Goum * (* Departe- ment d'Anesth6sie-Reanimation Marseille-Sud, et • * Laboratoire d'lmmunologie, H6pital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, BP29, 13277 Marseille Cedex 9).

Les infccnons qui surviennent chez les malades de rdanimanon prdsentent des caract~res particuliers de gravitd. Chez ces sujets en 6tat d'agression, et dont les grandes fonctions vitales sont prises en charge artific~ellement, toute infection peut prendre des proportions dramatiques et entra]ner une importante mortalitd. Une antiblothdrapie bien adaptde repr6sente une arme thdrapeutique inesnmable, mais les ddc6s par cause infectieuse restent encore trop nombreux. La question se pose de savour si les ddfenses anti-infectieuses de ces malades ne sont pas perturbdes par les agressions multiples dont ils sont l'objet. De ces ddfenses, la phase de phagocytose est la premiere xmpliqude lots des infections bactdriennes. Le but de ce travail est d'dvaluer l'efficacitd de la phagocytose chez des sujets de rdanimation atteints d'infections sdvbres.

Cette 6rude prospective de 16 mois a portd sur 32 rnalades (20 hommes et 12 femmes; fige moyen : 47_+3 ans). Dans

27 cas, il s'agissalt de bronchopneumopathies bact6riennes, le diagnostic 6tant posd sur l'association d'une fibvre, d'une hyperleucocytose, d'une expectoration purulente, d'images radiolog~ques d'opacit6s non systdrnatisdes et de l 'isolement d'un germe apr6s prdlbvements prot6gds. Dans les cinq autres cas, il s'agissa~t de pdritonites. L'dtude a 6t6 r6alisde dans la prernlbre sernaine de l'infection.

Le chimiotactisme des cellules granulocytaires a dt6 dtudid avec le formyl-mdthionyl-leucyl-ph6nylalanine. Les fonctions de trois types de r6cepteurs membranaires des cellules phagocytaires ont 6galement dt6 test6es, afin d'appr6cier leur capacit6 ~ ingdrer les particules et ~ d6clencher une bouffge oxydative, tdmoin de la phagocytose (rnesure de la lib6ration d'anions superoxydes). Pour chaque type de r6cepteur, le pourcentage de cellules ayant une activit6 de phagocytose et le nombre de particules phagocyt6es ont 6t6 rnesur6s. Le r6cepteur de la fraction C3 du compl6ment a dt6 6tudi6 par l'ingestion de particules de zymosan opsonis6es par un pool de sdrums t6moins, le r6cepteur du fragment Fc des immunoglo- bulines par l'ingestion d'h6maties couvertes d'anticorps et les r6cepteurs << non sp6cifiques >> par des hdmaties de mouton glutarald6hyd6es. Les r6actions ont dt6 faites dans un milieu standard (sdrum de veau foetal) puis clans le s6rum des malades, afin de rechercher un inhibiteur circulant de la phagocytose. La fonction d'opsonisation a 6t6 test6e en comparant l'opsonisation du zyrnosan par le s6rum des malades ~t celle obtenue par le pool de s6rums t6moins. Enfin, 26 sujets non infect6s et non hospitalis6s en r6animation ont servi de groupe t6mom.

Aucune anornalie de chimiotactisme n 'a dt6 retrouv6e. Les granulocytes des rnalades infectds pr6sentent, dans le milieu standard, une anomalie sdlective du rdcepteur de la fraction C3 (tableau XI). Le pourcentage de cellules ayant une activit6 de phagocytose et le hombre de particules phagocyt6es sont diminu6s d'environ 25 % par rapport aux tdmoins (p <0,05 et p <0,01). Les monocytes sanguins des malades infectds montrent, dans le milieu standard et par rapport aux t6moins, une baisse d'activit6 globale des trois types de r6cepteurs (p <0,03). Des r6sultats similaires sont retrouvds lorsque les rdactions se font dans le s6rum des malades, ce qui 61imine l'hypothbse d'un inhibiteur circulant de la phagocytose. La fonction d'opsonisanon des s6rums des rnalades est normale

Tableau Xl (Marhn). - - Activite de phagocytose pour trois types de recepteurs mernbranaires chez des malades atteints d'mfechon grave

Rdceptcurs Rdcepteurs Rdcepteurs du C 3 des non

immuno- sp6ci- globulines fiques

Granulocytes

T6mom R6animation P

Monocytes

Tdmoln Rdanimation P

0,55+0,05 0,28+_0,03 0,54+_0,03 0,41+0,05 0,30+-0,03 0,51+0,03

0,05 NS NS

0,42+-0,08 0,41+0,09 0,66+_0,05 0,28+_0,05 0,24+0,05 0,53+_0,05

0,03 0,03 0,03

X+-SEM.


par rapport ~t celle obtenue par un m61ange de 20 s6rums tdmoins.

Ce travail met en 6vidence l'existence d'anomalies de la phagocytose chez les malades ayant une infection s6v6re : baisse d'activit6 du r6cepteur de la fraction C3 du compl6ment pour les cellules granuleuses, baisse globale du fonctionnement des trois types de r6cepteurs pour les cellules monocytaires. Ces anomalies peuvent servir de support pathophysiologique la gravit6 des infections rencontr6es en r6animation et aux difficult6s de leur traitement. Ce travail pr6sente des r6sultats concernant des cellules sanguines et il serait int6ressant de documenter d'6ventuelles anomalies des macrophages p6rito- n6aux et alv6olaires. Ce dernier type de cellules est actuellement ~ l'6tude chez des sujets atteints de bronchopneumopathies bact6riennes. Enfin l'exploration des sites r6cepteurs des cellules phagocytaires pourrait &re un 616ment important dans l'appr6ciation des effets des traitements immunomodula- teurs.

Pronostic du polytraumatisme en reanimation poly- valente. - - C. Granthil, M. Alazia, F. Dubouloz, G. Francois (Dopartement d'Anesthesie-Reanimation, CHU La Timone, 13385 Marseille Codex).

Etabli en 1974 par BAKER et O'NEILL [1], 1'<< injury severity score >> (ISS) s'est avdr6 &re un index de gravit6 fiable qui, appliqu6 aux polytraumatis6s, est en corrdlat:on avec la probabilit6 de d6c6s [2. 4] et la dur6e de l'hospitalisation, quel que soit le m6canisme du traumatisme initial [4]. Son utilisation a permis en outre de mettre en 6vidence l'influence n6gative de l'fige : ~ gravit6 6gale dans l'6chelle ISS, la probabilit6 de ddc6s croit avec l'fige [3].

Afro de comparer nos r6sultats 5 ceux publi6s, I 'ISS a 6t6 appliqu6 r6trospectivement ~t 96 polytranmatis6s hospitalis6s dans l'unit6 de rdanimation entre 1977 et 1981. La gravit6 et le pronostic ont 6t6 appr6cids par : 1) la rdpartition des ISS en fonction du nombre de patients, 2 ) la recherche d'une corr61ation entre I'ISS et la mortalit6, 3) la comparaison de la mortalit6 en fonction de I'ISS dans chaque tranche d'fige, 4) la comparaison de la mortalit6 en fonction de l'origine du recrutement (urgences ou chirurgie). La mortalit6 a 6t6 appr6ci6e un mois apr6s la sortie de l'unit6 de r6animation. Les tests statistiques utilis6s sont le test t de Student, le test de Mann-Whitney et le test de Spearmann (calculateur HP 65).

Les ISS de la population (fig. 9) vont de 20 h 66 (,~=43+ 13), indiquant une gravit6 tr~s sup6rieure ~t celle des populations pr6cddemment 6tudi6es. L'ISS moyen des 37 d6c6dds (47_+ 12) est significativement plus 61ev6 que I'ISS moyen des 59 survivants (40+13) (p <0,01). La mortalit6

1 0 0 • B A K E R , 1 9 7 4 , 1 9 7 6

, o // • M A R S E I L L E , 1 9 8 4 8 0

7 0

_ _ . 6 0 " .J < 5 0 p •

¢: 4 0 • 0 • :~ 3 0

2 0 • •

1 0 I . S . S .

1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0

Fig. 9 (Granthil). - - Relatmn ISS/mortalit~

ANN. FR. ANESTH. RI~ANIM., 1, 1985.

crolt de fa~on significative avec I'ISS (p <0,05), cependant aucun score n'est 16thal ~ 100 %, puisque chez les 34 po ly t r aum~es dont I lSS est egal ou supeneur a 50 la survie est encore\de/50 %. L'fige des polytraumatls6s va de 16 ~t 77 ans (X=35+17); la mortalit6 croR de fa~on signlficative avec l'fige (p <0,01). Par comparaison avec les 6tudes ant6rieures, l'am61ioration est nette quel que soit l'fige, bien qu'au-del~t de 65 ans la mortalit6 demeure 61ev6e, rn8me pour des ISS bas. La mortalit6 n'est pas significativement diff~rente selon l'origine sectorielle, bien que les ISS des polytraumatis6s en provenance de chirurgie soient significativement plus bas que ceux des polytraumatis6s entr6s direetement par les urgences (p <0,01). L'admission diff6r6e semble donc consti- tuer un 616ment ddfavorable, probablement en raison de complications motivant l'admission.

Les patients de notre sdrie sont dans un 6tat beaucoup plus grave que ceux des s6ries ant6rieurement 6tudides par d'autres : tous ant un ISS sup6rieur ~t 20, alors que 10 % seulement des ISS des populations cit6es [2, 4] ddpassent cette valeur, en raison de modalit6s de recrutement dfff6rentes. Cependant, ~t gravit6 comparable, les r6sultats sont am61ior6s par rapport ~ ceux publi6s en 1974, 1976 et 1978, et rejoignent ceux publi6s par West en 1979 ~t San Francisco et par Goris en Hollande en 1983.

En conclusion, aucun score ne peut ~tre consid6r6 comme 16thal ~t 100 % en r6animation, bien que le pronostic demeure 6troitement d6pendant de l'~ge et de la gravit6 initlale. Cette derni&e doit 6tre appr6cide d6s que possible par I'ISS. Au-del~ d'un score de 25, l'opportunit6 d'une hosp:talisation en r6animation, y compris pour une surveillance intensive, doit ~tre dans tous les cas s6rieusement pes6e.

[1] BAKER S., O'NEILL B. J Trauma, 14 187, 1974 - - [2] BAKER S et al. J Trauma, 16 882, 1976. - - [3] BULL J P Accid Anal. Prey., 7 " 249, 1975. - - [4] SEMMLOW J L e t al. Health Serv Res., 11 45, 1976

Denutrition des comas traumatiques en periode aigu~ et subaigu~. - - A. Millet, B. Roquefeuil, C. Geniez, C. Chapron, P. Blanchet (Departement d'Anesthesie-R6ani- mation B, CHU, HOpital Saint-Eloi, 34059 Montpellier Cedex).

Le degr6 de ddnutrition est 6valu6 par un brian hebdoma- daire sur un 6chantillon homog~ne ~t l'entrde (17 cas). En phase algufi, l'apport azot6 est de 0,2+0,001 g • kg -] • j-~, l'apport calorique de 200 kcal • g - : d'azote, l'apport hydrique de 1 ml H20 • kcal- l ; en phase subaigu6, l'apport azot6 est de 0,30_+0,01 g . kg - ~ . j - : , les apports calorique et hydrique restent les m~mes.

Les rdsultats moyens (fig. 10) sont les suivants : amalgrisse- ment de 5 % g j:5 et de 10 % ~t j29; circonfdrence brachiale - 1 0 % ?tjl 5 et ~ --15 % ~t j29; pli cutan6 tricipital ~ - 1 5 % h Jls, redevenu normal ~t j29; rapport crdatlninurie/taille/t - 3 0 % ~t J:5 et ~t - 5 0 % ~t J29; rapport 3,mdthylhlstidine urinalre (~tmol • j-:)/cr6atininurie (g • j - i ) ~t 235 ~ 1:, 370 5 jls, 133 J29. Le bilan azot6 quotidien ne redevient posltif qu'5 partlr du 20 ° jour : - 0 , 1 4 g . k g - I ~t Jl, - 0 , 2 7 g - k g - I ~ 18, +0,03 g • kg - l ~t j2o. Durant les dix-neuf premiers jours, le bilan azot6 cumulatif est ~t - 3 , 1 0 g • kg- : . Par rapport aux valeurs normales, l 'albumine et la transferrine sont ~ 80 % ~t jb 60 % ~tjl5 et 80 % ~tj29. La pr6albumine est ~ 75 % ~j l , /t 55 % a Jl5 et ~t 95 % ~t j29. La prot6ine li6e au rdtinol est 87 % ~tjl et js , ~t 125 % a j j s . La globuline lide ?a la thyroxine passe de 140 % ~ jl ~ 200 % ~ 129.

10

14A SOCII~TE FRANQAISE D'ANESTHI~SIE ET DE RI~ANIMATION

La dEnutrition, profonde dans les vingt premiers jours, se produit surtout dans la premibre semaine ~t partir du pool protEique visceral. Les prot6ines viscErales semblent reconsti- tu6es ~ la fin de la deuxi~me semaine. Le compartiment musculaire reste toujours tr~s dEficitaire h la fin de la quatri~me semaine.

La dEnutrition des sujets atteints de traumatisme crfinien isol6 sans complications est intense mais courte (pas plus de deux semaines). Elle doit surtout 6tre 6valuEe ~ partir des protEines plasmatiques ~ demi-vie courte. Les crit~res anthro- pomorphiques semblent moins utilisables.

i00 I

95 %

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85 I

~ / - "0 CB

340'

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30Z

JOURS 2 8 15 22 29

Fig. 10 (Millet). - - A) en ordonnfe : 100 % = chiffre moyen '~ l'entrEe du poids (PDS), de la circonfErence brachiale (CB) et du ph cutan6 triclpital (PCT). B) en ordonnEe : h gauche, 3,mEthylhistidine urinaire (~tmol • j-l)/crEatininune (g • .t -1) [3 MHT/CREAT]; h drolte : 100 % : chiffre moyen ~ l'entrEe du rapport crEatininurie (rag • j - i ) / taille (cm). C) en ordonnEe : 100 %: valeur moyenne trouvEe par l'Etude d'une population tEmoin issue de la r6gion sanitmre pour certaines protEines plasmatiques : <~ thyroxin binding globuhn >> (TBG), <~ retinol binding protein >> (RBP), prEalbumine (PRt~ALB), sidErophylline (131s), albumine (ALB). En abscisse, pour A, B e t C, nombre de jours d'Evolution.

Cath(Rerisme de I'artere pulmonaire. Inter~t de la ponction percutanee de la veine axillaire. - - C. Martin, J.J. Bonneau, P. Crama, J.P. Auffray, P. Saux, F. Gouin (Departement d'Anesthesie-Reanirnation Marsei//e-Sud, HEpita/ Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte- Marguerite, BP 29, 13277 Marsei/le Cedex 9).

SPRACKLEN et coll. [4] ont dEcrit en 1967 une technique de cathEtErisme de la veine axillaire par ponction percutanEe au niveau du creux axillaire. En 1977, AVIM [2] a propose un abord de cette mEme veme en rEalisant une ponction plus basse apr~s pose d'un garrot veineux. Les series rapportEes par ces auteurs sont relativement courtes, respectivement 50 et 63 cas. Dans un travail prEliminaire [1], nous avons rapport6 une sErie de 151 cas de cathEtErisme de la veine axillaire par ponctlon dans le creux axillaire; il s'agissait alors essentiellement de cathEtErismes prolongEs pour nutrition parentErale. Nous nous sommes proposes d'Etudier les indicanons du cathEtErisme de la veine axillaire et d'en Evaluer l'intErEt pour la rEalisation d'Etudes hEmodynamiques au moyen d'une sonde de Swan- Ganz.

Le sujet est en dEcubitus dorsal, le bras en abduction et rotation externe, la tEte toumEe du c6t6 de la ponction afin d'Eviter les faux trajets vers la veine jugulaire interne. La veine axillaire est abordEe aprEs ponction dans le creux axillaire en dedans de l'artEre, repErEe par ses battements. L'aiguille est dirigEe parallElement au trajet de l'artEre, en direction du sommet du creux axillaire, Le materiel utilisE est un DEsilet (Vygon), qui permet de faire une ponction par la mEthode de Seldinger. La sonde de Swan-Ganz est poussEe ballonnet gonflE pour atteindre une des branches de l'artbre pulmonaire. Pour chaque cathEtErisme, plusieurs facteurs sont contrE16s : nombre de ponctions supErieur ou infErieur a trois, ponction de l'art~re axillaire, extrasystoles au passage de la valve tricuspide, temps de montEe de la sonde, existence de lesions du plexus brachial, durEe du cathEtErisme, impossibilitE du cathEtErisme.

L'abord de la veine axitlaire est effectu6 dans 28 cas pour une Etude hEmodynamique pEriopEratoire (chirurgie digestive : 8 cas; chirurgie vasculaire : 20 cas); le choix de l'abord axillaire est de princlpe. Dans 19 cas, l'Etude hEmodynamique est faite chez des malades en insuffisance respiratoire a~gu~, recevant une ventilation contr616e avec une PEEP supErieure h 10 cmH20; le choix de l'abord axillaire est motive par le risque de pneumothorax.

Chez 46 malades (39 hommes et 7 femmes; ~ge moyen : 58+3 ans), 49 tentatives de cathEtfrisme ont Et6 faites. Le pourcentage global de rEussite du cathEtErisme est de 88 % (43/49). Sur 43 cathEtErismes rEussis, on note une incidence de 12 % (5/43) de ponctions de l'art~re axillaire n'ayant pas donne lieu h complication. Aucune paresthEsie n'est notEe chez les sujets conscients. Dans 72 % des cas, moins de trois tentatives de ponction de la veine ont 6tE nEcessaires. Les cathEtErismes sont plus frEquemment rEussis ~t droite qu'~t gauche (26/43; 60 %): il n'existe pas de difference dans le taux de rEussite entre les deux cErEs. La durEe pour attemdre l'artEre pulmonaire, a partir du moment oh la sonde est introduite en veme axillaire, est en moyenne de 5 mm, mais il existe des extremes lmportants (1 et 45 min). Dans 22 cas (50 %), la durEe est infErieure ~t 1 rain. 5 % des malades ont present6 des salves d'extrasystoles au passage de la tricuspide. Dans tous les cas, des courbes satisfaisantes de la pression artErielle et de la pression capillaire pulmonaire ont pu 6tre


obtenues, ainsi que des mesures du d6bit cardiaque. La dur6e moyenne de maintien de la sonde a 6t6 de 2+_ 1,4 jours clans le groupe << h6modynamique p6riop6ratoire >> (extr6mes : 1 et 7jours); elle a 6t6 de 4+_l,6jours dans l'autre groupe (extr6mes : 1 et 7 jours). Aucune complication infectieuse n 'a 6t6 attribu6e au cath6t6risme. Une thrombose non septique de l 'axe axillo-sous-clavier a 6t6 observ6e dans le groupe << h6modynamique p6riop6ratoire >> (3,6 %).

ZERR et coll. [5] ont 6tudi6 l'utilisation de la veine jugulaire interne pour le cath6t6risme de l'art~:re pulmonaire. Leur taux de succ~s est de 94 % (71/75). SCHWARTZ et coll. [3] rapportent un taux de succbs de 88 % en utilisant la veine jugulaire externe. Le nombre de tentatives de ponction rapport6 par ces auteurs est inf6rieur ou 6gal 5. deux dans 85 % des cas. Ces rdsultats sont tr~s proches des n6tres (moins de trois ponctions dans 88 % des cas), mais ne s'adressent qu'5. des patients en p6riode p6nop6ratoire. Notre 6tude comporte 6galement des patients sous respirateur avec PEEP, avec un pourcentage de succ~s identique et sans complication mdca- nique, Au terme de ce travail, il para~t possible d'utiliser le cath6t6risme de la veine axillaire pour une 6tude h6modyna- mique, comme cela a d6js. 6t6 propcs6 pour la nutrition artificielle [1].

[1] AUFFRAY J . P e t c o i l Ann. Fr. Anesth Rdamm , 2 2 6 6 , 1 9 8 3 . - - [2]

A Y I M E . N . Anaesthesia, 3 2 . 7 5 3 , 1 9 7 7 - - [31 S C t i W A R X Z A J et al. Anesthesiology, 56 ' 4 0 0 , 1 9 8 2 . - - [4] SPRACKLEN F H N . et al Cardlovasc Res., 1 2 9 7 , 1 9 6 7 - - [5] Z E R R C . et al Ane~th Analg. (Parts), 38 " 15, 1 9 8 2

Effet h(~modynamique du pantalon anti-G et r01e de Pqo2 dans I'admission veineuse au cours de la ventilation en PEEP. u p. Carli, D. Payen, J.E. de la Coussaye, D. Brun-Ney, J.Y. Fagon (Service de Reani- mation Medicale, HOpital Henri-Mender, 94010 Creteil).

La ventilation en pression positive de fin d'expiration (PEEP) de l'insuffisance respiratoire aigu6 permet de diminuer l'admission veineuse intrapulmonaire et d'augmenter Pao2. Cependant cette am61ioration des 6changes gazeux s'accompagne fr6quemrnent d'une baisse du d6bit cardiaque (CI) et de

la pression art6rielle syst6mique (Psa), diminuant le transport de l'oxyg6ne. Ces effets ddldt6res n6cess~tent le remphssage vasculaire et/ou la perfusion de dopamine. Ces techmques majorent l'admission veineuse ((~S/(~T) [1]. Cet effet semble li6 h l'augrnentation du d6bit cardiaque, au rnoins en l'absence de PEEP. Le but de cette 6tude est de comparer les effets de l'augrnentation du d6bit cardiaque par la dopamine et l 'apphcation d'une pression positive b. la pattie infdrieure du corps (LBPP) sur les param6tres h6modynamiques et Qs/QT au cours de la ventdation en PEEP.

Huit patients, "~g6s de 50+_11 ans et sans ant6cddent cardiorespiratoire, sont 6tudids. Tous rdpondent aux crit~res diagnostiques d'un syndrome de d6tresse respiratmre aigu et sont ventil6s artificiellement (respirateur CPU0. La stabdltd h6modynamique est assur6e par s6dation de flumtraz6pam et paralysle au bromure de pancuronium, perfus6s en continu. Les mveaux moyens de PEEP, de Flo2 et du d6bit de perfuslon de dopamme sont respectivement de 12+3 crnHzO, 0,71+0,2 % et 9+_5 Ftg " kg -I • rain J.

Les pararnbtres hdmodynamiques sulvants sont mesur6s' pression art6rielle syst6mique (Psa), pression auriculawe droJte (Pra), pression pulmonaire bloqu6e (Ppw) ~ l'aide d'un cath6ter de Swan-Ganz. Le d6bit cardiaque (CI) est obtenu par thermodilution (trois mesures). Ont 6galernent 6t6 calculds los r6sistances vasculaires pulmonaires (Rpv = P p a - Ppw/CI), les rdsistances vasculaires syst6mlques (Rsv = Psa - Pra/Cl) et l 'index systolique (SI = CI/fc). Des pr61~vements de sang veineux m816 (')) et art6riel (a) sont effectuds pour mesurer pH, Pao2 et Paco~. La concentration et la saturation de l'h6mo- globme sont mesur6es par spectrophotom6trie (OSM II Radio- meter). Qs/(~T est calcul6 h la FIO2 th6rapeutique par l'6quation de Berggren 5. partir des contenus en oxyg6ne : Cc'o2 - Cao2 / Cc'o2 - C9o2 (en %). La LBPP est r6alis6e par un pantalon ant~-G comportant trois compartiments, appliqu6 des chevilles aux c6tes inf6rieures; le syst~me est gonfl6 de fa~on 5. assurer une pression circonf6rentielle de 35-40 mmHg sur les membres inf6rieurs et de 25 rnmHg sur l'abdomen.

Le recued des donndes est effectu6 5. la F1o2 et 5. la PEEP th6rapeutlques servant d'6tat contr61e, 30 rnin apr6s avoir gonfl6 le pantalon anU-G. Le pantalon est alors d6gonfl6

Tableau Xll (Carli)

PEEP LBPP Dopamine

CI (1 • min -~ • m - 2 ) 3,6_+1 4,7+1,5 4,6±0,9

IS (1 • min - l • m 2) 37+_12 50+_15 41+12

Psa (mmHg) 77+- 18 93+22 85+-24 Pra (mmHg) 10+-2,4 16+3 11 +2

Ppa (mmHg) 23+-5 27+-5 26+-5 Ppw (mmHg) 15+-3 18+4 17+-4

Rsv (UI) 18,8+-5 17+5 16_+3

Rpv (UI) 2,2+_0,8 1,8+0,8 1,8+-0,7

Pao2 (mmHg) 157+-73 166+-82 134+_68

P~o2 (mmHg) 40+_6 42+6 45_+5

(~S/(~T (%) 16,5+-5 19_+7 24+-4

ANOVA Test de Tukey

1-2 1-3 2-3

<0,001 <0,001 <0,001 NS G0,01 G0,003 NS G0,04

N S - - - - - -

<0,001 <0,001 NS G0,001

<0,003 <0,001 <0,01 NS N S - - - - - -

N S - - - - - -

N S - - - - - -

<0,002 NS <0,01 <0,00l

<0,001 <0,02 <0,01 <0,04

<0,002 NS <0,001 <0,005

~±SD.

16A SOCII~T# FRANOAISE D'ANESTHI~SIE ET DE REANIMATION

lentement, et les mesures sont refaites 30 rain apr6s perfusion de dopamine, dont le ddbit est adapt6 pour obtenir une augmentation de CI 6qmvalente 5 celle induite par le pantalon anti-G. L'dtude statlstique est faite par analyse de variance ~t deux voies (ANOVA). Si I 'ANOVA est significanve, la comparaison des moyennes est effectu6e par le test de Tukey. L'6tude des corrdlations utilise la mdthode des moindres carr6s.

La frdquence cardiaque augmente uniquement au cours de la perfusion de dopamine. Les r6sultats hdmodynamiques et gazom6triques (tableau XII) permettent de comparer une m6me augmentation de CI avec une modification de P')o2 diffdrente en isovoldmie. Cela constitue ~t notre connaissance la seule situation d'augmentation de ddblt cardiaque avec P~o2 variable. La LBPP engendre une 616vation de CI, essentiellement par ~ldvatlon du retour veineux. C'est ce que d6montre l'augmentanon de Pra et la relation lindalre entre l'augmentation de Pra et celle de CI (r=0,82; p <0,05). La relation ente CI et QS/QT, retrouv6e pour la premi6re fois en ventilation en PEEP avec la dopamine, n'exlste pas au cours de l'application de la LBPP. Cela suggbre que cette relation n'est pas obligatoire et qu'elle pourrait atre mddi6e. P.~o,_. semble 6tre le facteur responsable de la haison entre CI et Qs/QT. I1 existe en effet une forte corrdlation entre les variations de P~o2 et de 0s/QT dans les deux situations d'augmentation de CI (r=0,73; p <0,001 ).

En conclusion, la LBPP compense le. pooling vemeux induit par la PEEP. La relation entre P~,o~ et Qs/QT sugg~re que Prlo2 est le stimulus principal de la levde de la vasoconstriction hypoxique et done du recrutement vasculaire pulmonaire.

[1] JARDIN F et al Ctrculanon, 60 155, 1979

La correction isovolumique des effets hemodynamiques de la PEEP ne leve pas I ' an t id iu rese . - J.E, de la Coussaye, P. Carli, S. Adnot, D. Brun-Ney, V. Wirquin, D. Payen (Service de Reanimation Medicale, HOpital Henri- Mondor, 94010 Cretell).

La ventilation en presslon positive de fm d'expiration (PEEP) chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire

aigu~ induit une antidiur~se [3]. De nombreux facteurs ont 6t6 6voqu6s : alt6ration de l'h6modynamique r6nale, activation du syst6me r6nine-angiotensine, des cat6cholamines et de I 'ADH, mais le m6canisme exact reste encore discut6. Cette 6tude a 6t6 rdahs6e pour 6valuer le r61e des modifications hormonales et h6modynamlques sur la baisse de d6bit urinaire induite par la PEEP.

Six patients, gtg6s de 36+ 10 ans, en insuffisance respiratoire aigue et indemnes de tout ant6c6dent cardiaque, r6nal ou pulmonaire ont 6t6 6tudi6s au cours de la ventilation m6ca- nique. Tous les patients r%oivent une sddation de flunitrazdpam et sont paralysds par du bromure de pancuronium, en perfusion continue. La Flo2 est adaptde pour obtenir une Pao2 supdrieure h 90 mmHg. Trois situations sont 6tudides: 1) PEEP z6ro=ZEEP, 2) 15 cmH20 de PEEP, 3) 15 cmH20 de PEEP + pression positive de la partie inf6neure du corps (LBPP). La LBPP est rdalisde ~ l 'aide d'un pantalon anti-G trois compartiments, appliqu6 des chevilles aux c6tes. Ce syst~me permet de rdaliser une pression circonf6rentielle de 35-40 mmHg sur les membres infdrieurs et de 20 mmHg sur l'abdomen, afin de r6tablir le ddbit cardiaque (CI, en 1 • rain -I • m -2) abaiss6 par la PEEP. Darts chaque situanon, les mesures ont 6t6 faites g la fin des 90 rain d'6quilibre. Le flux plasmatique rdnal (FPR) a 6t6 mesur6 ~ partir de la clairance du radiohippuran 131I inject6 en bolus 1.v. [4]. Les activitds inject6es pour chaque mesure sont de 25, 60 et 180 ~tCi, de telle sorte que l'activit6 r6siduelle soit toujours ndgligeable. De plus, une solution saturde d'iode potassique est administrde avant l'6tude, afin de diminuer l'accumulation de 131I dans la thyroide. Les param~tres suivants ont 6t6 mesur6s ou calcul6s : pression art6rielle systdmique (Psa), pression auriculaire droite (Pra) et CI, ~ l 'aide d'un cath6ter de Swan-Ganz; presslon dans la veine cave infdrieure (Pivc); pression de perfusion rdnale (Pperf = P s a - Pivc); sodium sanguin et urinaire, osmolant6, concentration de cr6atinine pour ddterminer la filtration glomdrulaire (FG); clalrance de l 'eau libre (CH2o) et fraction filtr6e (FF);. excrdtion fraction- nelle de Na (FENa); d6bit urmaire (V); activit6 rdnine plasmanque (ARP, en ng" m1-1" h - l ) et cat6cholamines plasmatiques : noradr6naline (ng• ml - l ) et adrdnahne ( n g - m l -I) par mdthode de dosage radioenzymatique en double Isotope. L'dtude statistique est faite par analyse de

Tableau Xlll (de la Coussaye)

ZEEP PEEP PEEP+ ANOVA Test de Tukey LBPP 1-2 1-3 2-3

CI (1 • mm -1 • m -z) 6+_0,8 4,6+_0,8 5,5+_0,9 0,001 0,001 NS 0,01

Pra (mmHg) 8_+2 13+-5 16+-3 0,001 0,001 0,001 0,04

FPR (ml - mln -t) 653_+129 579+127 715+-118 0,006 0,04 NS 0,001

Pperf (mmHg) 82+-24 74+- 12 74+- 15 0,01 0,03 0,03 NS

Q (ml • min -t) 3,29+_0,8 1,6+-0,6 1,11+-0,3 0,001 0,001 0,001 0,001

Costa (ml • min- i) 4,12+- 1 2,5 +0,6 2,1 +-0,3 0,001 0,001 0,001 NS

(~H20 (ml - min -1) --0,83+-1,45 --0,88+-0,5 --1,0+0,4 NS

Uosm (mosm • 1-1) 282_+135 457+-123 563+-136 0,01 NS 0,004 =0,06 FENa (%) 1,55_+ 1,4 0,94+-0,8 0,63+-0,6 0,001 0,004 0,001 NS

ARP (ng • ml • b -1) 8+-4 9,6+-3,5 7+_3,4 0,004 =0,06 =0,05 0,001

NE (ng• ml -t) 0,900_+0,313 1,126_+0,398 0,802+-0,359 0,01 =0,05 NS 0,003

X=SD. n=6.


variance, avec un test de Tukey pour comparer les moyennes. La pression art6rielle systdmique, la filtration glomdrulaire,

l 'osmolant6 plasmatique (283+ 13 mosm), la fraction filtr6e et l'adr6naline ne sont pas statistiquement modifi6es. Le tableau XIII rdsume les modifications significatives. Les modifications hdmodynamiques, systdmiques et rdnales induites par la PEEP sont classiques [2], ainsi que l'altdratlon des fonctions r6nales. La PEEP stimule l'activit6 r6nine plasmatique et la libdration de noradrdnaline, qui sont probablement li6es. La LBPP semble majorer l'antidiur6se, en aggravant surtout la n6gativit6 de la clairance de l 'eau libre, associde ~t l 'absence d'augmentation de l'excrdtion fraction- nelle de Na. Ces rdsultats sugg6rent que les modifications de l'h6modynamique r6nale induites par la PEEP ne sont pas le ddterminant majeur de l'antidiur6se, laquelle dolt &re due h la stimulation de I 'ADH [1].

[1] BARK H et al. Am J Phys to l , 239 . E474, 1980 - - [2] HEMMER M , SUTER P Anesthesiology, 5 0 . 399, 1979 - - [3] HEMMER M et al Anesthestology, 52 . 395, 1980 - - [4] TAUXE W , W et al Mayo Chn. Proc ,

46 524, 1971

Cinetique plasmatique de la morphine administree par voie p6ridurale dans differentes situations obste- tricales, - - J.D. Lirzin *, P. Dailland *, B. Sarrut**, C. Conseiller *, J.P. Giroud ** (* Departement d'Anesthesie- R6animation, et **Service de Pharmacologie, Groupe Hospitalier Cochin-Maternites, 27, rue du Faubourg Saint- Jacques, 75014 Paris).

L'efficacit6 analgdsique des morphiniques utilisds par voie p6ridurale n'est pas la mSme selon les circonstances dans lesquelles cette technique est utilis6e. Pour la pdriode postop6- ratoire, cette technique permet d'obtenir une analg6sie de bonne qualit6. Utdis6e pour l'analgdsie obstdtricale avec des quantit6s de morphiniques identiques, elle a 6t6 un 6chec [1]. Afin d'apporter des 616ments de discussion pour la compr6hen- sion de cette inefficacit6 en obst6trique, nous avons 6tudi6 la cin6tique plasmatique de 5 mg de chlorydrate de morphine admmistrds par voie pdndurale dans diffdrentes clrconstances obstdtricales.

Quatre groupes de six pataentes ont 6t6 constituds :

- - groupe contr61e (GYN) : en pdriode postopdratolre de chlrurgie gyndcologique;

- - g r o u p e I (ACCT): en cours de travail chez des parturlentes ~t terme;

- - groupe II-(AVT) : en cours de travail pour avortement th6rapeutique chez des patientes au terme compris entre 24 et 32 semaines;

- - groupe Ill (CI~SAR) . apr~s cdsarienne.

Des prdl6vements sanguins ont 6t6 pratiquds avant, et 5, 10, 15, 20, 30 min, 1, 2 et 5 h aprbs admimstratlon de 5 mg de chlorhydrate de morphine par voie p6ridurale. La cindtique a 6t6 volontairement limltde ~ 5 h, car la survenue de l'accouchement ou de l'avortement rend illusoire la poursuite de l'6tude de la cin6tique. Les concentrations plasmatiques de la morphine ont 6t6 d6terman6es par dosage radio-immunologique. La dur6e choisie ne permet pas d'6tudler la demi-vie plasmatique de la morphine. Pour l'6tude statistique comparative des quatre groupes, les valeurs des concentrations

Tableau XlV (Lirzm). - - Valeurs de Tmax et Cmax

Tmax Cmax (min) (~tg • ml l)

17A

GYN + 52 _+ 5,44 56,7 +6,11 ACCT 29,17_+ 1,68"* 74,5 _+6,15 AUT 29,83+ 3,96** 87,33_+8,04* ACCT + AVT 29,5 +- 1,87"* 80,91+4,81' CI~SAR 45,5 + 11,43 86,33+9,75*

X-+SEM. t Valeurs de r6f6rence. * p <0,05; ** p <0,01.

plasmatiques maxima (Cmax) et le temps oh elles ont 6t6 notdes (Tmax) ont 6t6 retenues.

Les rdsultats sont rapportds dans le tableau XIV. Les situations suivantes ont 6t6 compar6es :

- - accouchement fi terme (ACCT)/avortement entre 24 et 32 semaines (AVT) : valeurs de Tmax et Cmax comparables"

- - p d r i o d e postop6ratoire gyndcologique (GYN)/p6riode postopdratoire obst6tricale (CESAR) : Cmax est significativement plus 61evde dans le groupe Ct~SAR;

- -s i tuation chirurgicale gyn6cologique (GYN)/situation obst6tncale (accouchement et avortement) (ACCT = AVT) : Cmax est significativement plus 61evde et Tmax plus court en situation obstdtricale.

La r6sorption de la morphine apparalt comme plus importante dans les situations obst6tricales oh l'efficaclt6 de l'analgdsie pdridurale est m6diocre. Les explications de ces diff6rences d'efficaclt6 sont multiples. On peut 6voquer une diffdrence de nature de la douleur et une modification de diffusion et/ou de r6sorption de la morphine induites par l'6tat gravide. Ce travail apporte des arguments en faveur d'une diff6rence de rdsorption sanguine de la morphine administr6e par voie p6ridurale. Cela peut s'expliquer par les modifications veineuses de l'espace pdridural chez la parturiente. Dans l'6tat actuel de nos connaissances, seule une 6tude de cmdtique de la morphine dans le liquide c6phalo-rachidien permettrait d'af- firmer que la diff6rence de rdsorption observ6e est l 'explicanon de la perte d'efficacit6 de cette technique dans les circonstances obst6tricales oh elle est utilisde.

[1] CRAWFORD J.S. Anesthesza, 36 207, 1981 - - [2] HUSEMEYER R P e t al Anesthesta, 35 161, 1980 - - [3] MAGORA F et al. Am. J Obstet Gynecol , 1 260, 1981 - - [4] TALAFRE M L, et coil In JEPU d 'Anesth6sle- R6animation (p. 247) Arnette, Pans, 1981

Etude d'un nouvel antiseptique urinaire : Norfloxacine ®. Comparaison avec les autres molecules vis-a-vis de 745 souches bacteriennes, - - J.C. Messmer, E. Lecaillon-Thibon, H. Soler (HOpital tvlarechal Joffre, 66020 Perpignan Cedex).

L'infectlon urinaire est un probl~me fr6quemment pos6 l'anesthdsiste-rdanimateur. Souvent 6piph6nom6ne par rapport

la cause de l'hospitalisation, elle doit faire l 'objet d'une 6radication rapide et totale. L'apparition de Norfloxacme ®, d6riv6 des acides qumoldiques carboxyliques, a conduat ~t cette 6tude comparative. Nous avons analys6 l'action de 745 bact6ries issues d'infections urinaires patentes vis-a-vis de Norfloxacine et des agents antibactdriens urinaires habituels

18A SOCIE~T!e FRANOAISE D'ANESTHI~SIE ET DE Re:ANIMATION

Tableau XV (Messmer). - - Resistance des germes aux antisepti- ques urinatres

n %

Norfloxacine 60 8 Furadoine 212 28,5" Negram 276 37* Plpram 240 32* Urotrate 239 32* Nibiol 126 17" Apurone 147 19,5" Bactrlm 340 45,5"

* p <0,001.

Tableau XVI (Messmer). - - Resistance des bactenes & Nor- floxacme

L'infection urinaire doit faire l'objet des soins les plus attentifs, avec un traitement adapt6 en fonction de l'antibio- gramme. De nombreuses bact6ries d'origine urinaire apparaissent r6sistantes aux antibact6riens urinaires traditionnels. Si les essais cliniques confirment les essais bact6riologiques, Nor- floxacine viendra en t&e de la pharmacop6e antibact6rienne urinaire.

[1] ITO A et al. Anttmicrob Agents Chemother, 1 7 . 103, 1980. - - [2] KaHN M . Y . et al. Antimwrob. Agents Chemother , 21 : 8 4 8 . 1982. - - 13] KING A et al. Antimwrob. Agents Chemother., 12 " 604, 1982.

Prophylaxie ant i -6m(Rique par le methyl sul fate de predn iso lone dans la microchi rurg ie de I 'orei l le moyenne. - - J.M. Julia, P. Piboulet, H. Grille, J. Rioux, J. du Cailar (Departement d'Anesthesie-R6animation A, HOpital Saint-Eloi, 34059 Montpellier).

n %

Gram +

Staphylocoques 6 12 Entdrocoques 12 18 Streptocoques B 2 25 Pneumocoques 0

Gram

Escherichia coli 4 0,2 Klebsiella 0 Proteus l 1 12 Providentia 5 38 Serratia 5 13 Enterobacter 1 4,5 Citrobacter 1 12

Pyocyanique 6 10 Acinetobacter 6 22

(Furadoine ®, Negram ®, Pipram ®, Urotrate ®, Nibiol ®, Apurone ®, Bactrim®). L'antiblogramme est r6alis6 par la mdthode des disques. Le crit6re retenu est la rdsistance ou la sensibilitd de la bactdrie h l 'agent test& L'dtude statistique est effectu6e par le test du X 2 pour sdries appari6es, l 'agent antibactdrien qui a obtenu le score de rdsistance le plus bas 6tant pris comme r6fdrence.

Tous germes confondus, Norfloxacine a l e meilleur score de rdsistance (tableau XV). La diffdrence entre Norfloxacine et les autres agents est hautement significative. L'6tude sdlective de Norfloxacine (tableau XVI) montre une action prdpond6- rante au niveau des entdrobactdries (5 % de rdsistance). Le relev6 des germes sensibles ~ un nombre limit6 d'agents antibactdriens confirme la suprdmatie de Norfloxacine.

L'efficacit6 in vitro de Norfloxacine apparait comme tr~s importante, puisqu'on ne relive que 8 % de r6sistance vis-~t-vis de 745 souches bactdriennes et 6 % vis-~t-vis des ent6robact6ries. Les rdsultats confirrnent d'autres travaux [1-3]. D'autre part l 'action des autres agents antibact6riens peut parahre surprenante. A part Nibiol (17 % de r6sistance) et Apurone (19,5 %), pros d'une bactdrie sur trois est r6sistante ~t Furadoine, Plpram, Urotrate et Negram, et pr6s d'une bactdne sur deux est r6sistante ~t Bactrim.

Les vomissements observ6s en p6riode postop6ratoire immd- diate chez les sujets ayant subi une intervention sur l 'oreille moyenne sont d'autant plus g6nants qu'il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle et que les interventions sont souvent it6ratives. Le but de ce travail est d'6valuer l 'importance de ces vomissements et de comparer l 'effet anti-6m6tique du m6thyl sulfate de prednisolone (MP; Solu-m6drol ®) et de l 'aescine (AE: R6paril®).

L'6tude porte sur 75 op6rfs b6ndficiant d'une intervention de microchirurgie sur l'oreille moyenne, les crit~res d'exclu- sion 6tant une pathologie digestive associ6e, un traitement anti-inflammatoire ant6rieur et un ~ge inf6rieur ~ 8 ans ou sup6rieur 5. 55 ans. Le protocole anesth6sique est identique pour tous les sujets : pr6m6dication avec sulfate d'atropine, dropdridol et p6thidme, puis narco-neuroleptanalg6sie associant thiopental, dropdridol et phdnop6ridine. Une hypotension est obtenue par administration d'halothane (0,8 5_ 1%) en ventilation contr61de (mdlange 6quimoldculaire oxyg~ne- protoxyde d'azote). Quatre groupes sont constitu6s par tirage au sort : le groupe A (n=24; gtge moyen 30,1-4-11,4 ans; poids moyen 58,1+14,2 kg) est le groupe t6moin. Le groupe B (n= 17; fige moyen 25,3 + 10,5 ans; poids moyen 52 ,8+13,4kg) re~oit 0,7 mg" kg -1 de MP, le groupe C

[] o [] ,

1 0 0 ~ + ÷ ÷ ÷ +

A B C D

Fig. 11 (Juha). - - Rfpartition des op6r6s en fonction de l'importance des vomissements dans chaque groupe. A/ B=p<0,05; A/C=p<0,001; A/D=t; C/B=p<0,01; C/ D=p<0.01; B/D=Ns.

MONTPELLIER, 14 JUIN 1984 19A (n= 17; fige moyen 26,2+ 12,4 ans; poids moyen 55+ 18,7 kg) r%oit 2 m g - kg - l de MP et le groupe D (n=17; fige moyen 27,7+ 12,8 ans; poids moyen 58,5+7,8 kg) r%oit 1 mg - kg- l d 'AE. Ces m6dicaments sont administr6s lors de l'induction et du r6veil anesth6sique. La signification statistique est fond6e sur l'analyse de variance et sur le test << U ~ de Mann et Whitney pour la comparaison des hges et des poids, et sur le test ,~ t ~ de Student pour la comparaison des posologies de produits anesth6siques utilis6s et des dur6es d'intervention, ll n'existe aucune diff6rence statistiquement significative entre les divers param6tres dans les quatre groupes. L'importance des vomissements pendant les 24 premieres heures postop6ratoires est appr6ci6e par le m~me exp6rimentateur, en double aveugle ~t partir d'une fiche de surveillance et h partir de l'interrogatoire de l'op6r6, selon une 6chelle a quatre degr6s. Ces param~tres quantitatifs sont compar6s au moyen du test du X'--

Les r6sultats sont r6sum6s darts la figure 11. L'absence de vomissements postop6ratoires est de 25 % dans le groupe A t6moin, de 58,8 % dans le groupe B (p <0,05) de 9 4 , 1 % dans le groupe C (p <0,001) et de 52,9 % dans le groupe D (t).

Les naus6es et vomissements postop6ratoires sont essentiellement li6s ~t l'irritation labyrinthique [1]; ils sont souvent associ6s ~t des vertiges et provoqu6s par des mouvements de la tfte. Darts la s6rie t6moin, ils sont de survenue pr6coce en p6riode postop6ratoire (35 % dans les deux premieres heures, 70 % dans les quatre premieres beures). Le choix du m6dicament s'est port6 sur la MP ~t la posologie de 2 m g • kg -~, en raison de ses propri6t6s anti-inflammatoires pour diminuer le ph6nom6ne d'irritation labyrinthique et de ses propri6t6s anti-6m6tiques propres ~t ces posologies [2-4]. La s6rie B (0,7 mg • kg- l de MP) a pour but de rechercher une posologie minimale efficace. Enfin, I 'AE est un m6dicament <~ anti-0ed6mateux ~ et anti-inflammatoire non st6roidien qui sert de r6f6rence. Ce travail confirme les effets anti-6m6tiques puissants de la MP h la posologie de 2 mg • kg-~ et justifie son utilisation pour am61iorer le confort de l'op6r6 de l'oreille moyenne.

[1] BARROW D.W. In" L'anesthEsle en otorhinolaryngologle (p. 135). W.F. Morrow et J.D Momsson eds. Maloine, Paris. 1977 - - [2] BUR'IOH J L. N Engl. J. Med.. 305 : 486, 1981. - - [3] POUILLAT P. et tol l Nouv. Presse M@d., 10 : 2745, 1981 - - [4] RiCH M.N. et al. Gynecol. Oncol , 9 : 193. 1980.

Technique de mesure du quotient respiratoire en continu sous respiration art i f ic ie l le . - P. Chardon, J.C. Mathieu-Daude, D. Passeron, J. du Cailar (Departe- ment d'Anesth6sie-R6animationA, HOpital Saint-E/oi, 34059 Montpellier C6dex).

La calorim6trie indirecte est une m6thode utilis6e aujour- d'hui pour obtenir la valeur de la quantit6 d'6nergie d6pens6e et sa composition en combustible oxyd6. Le niveau m6tabo- lique peut 6tre calcul6 en multipliant la consommation d'oxyg~ne par l'6quivalent calorique correspondant au quotient respiratoire (RQ) [1]. Des appareillages automatiques (type Beckman, << Metabolic measurement count ~) r6alisent actuellement ces analyses, mais ne sont pas ~ la disposition de tous. Par cette technique, la mesure de calorim6trie indirecte est

r6alis6e en utilisant une m6thode et un appareillage qui permettent de poursuivre la respiration artificielle.

Nous utilisons un circuit ferm6 qui permet de capter et de mesurer le CO, expir6, d'apporter de l 'Oz pour en d6duire la consommation, de r6aliser l'essai ~ pression partielle en N2 et H~O constante.

CO_, expir#. Le CO2 est capt6 par l 'hydroxyde de baryum qui pr6cipite sous forme de carbonate : CO~_+Ba (OH)2 --~ BaCO3+H20. Aprbs lavages et d6cantations du pr6cipit6, le dosage de carbonate donne la quantit6 de CO2 expir6 en millimoles. La q.uantit6 de CO, trouv6e est ramen6e en conditions BTPS : VCO2 (ml BTPS • rain - t ___ 22,4 X (273+T ° malade/273) x N retool , rain - l .

Consommation d'oxygOne. L'oxyg6ne est amen6 automati- quement par une 61ectrovanne calibr6e, 6talonn6e ?~ chaque mesure. Cette 61ectrovanne est asservie ~ la pression partielle en oxyg6ne du circuit, analys6e en continu par une 61ectrode de type Clark, elle-m~me reli6e ~ l'appareil 61ectronique contr61ant l'61ectrovanne. Un enregistrement des faibles variations de pressions (cycles respiratoires, injection d'O~_) est r6alis6 par un spirom6tre de Cara dont nous ne conservons que la cloche et l'enregistreur. Cet enregistrement permet de contr61er l'absence de fuite, l'6tat stable, le hombre d'injections d'O2, l'inertie du syst~me de contr61e de Po2 et donne la consommation d'O2 : nombre d'injections x volume d'injection. Celle-ci est ensuite ramen6e en conditions BTPS : ~/o2 (BTPS) = VO2 X 273 + T ° malade/273 + T ° cloche).

Etat stable. V6rifi6 sur l'enregistrement (trac6 horizontal, temps de r~ponse de l'61ectrode constant, hombre d'injections par compensation identique, il est obtenu au bout de 10 ~t 15 min de fonctionnement en circuit ferm6, ll faut rioter que depuis au moins 12 h le sujet est ventil6 par le m6me respirateur ~ FlO~_ et temp6rature de n6bulisation fixes, afin d'obtenir une pression partielle en N2 et H20 constante.

La mesure du quotient respiratoire est r6alis6e lors de la

ml .rain -I

300

200

TIT 3 : N S

~ ~ 0 2 ........ Too2

TIT 3 : N S

Q,R, ,WW, W, I TITi: N S 4,,I,,4,

i I T 2 T:

Fig. 12 (Chardon). - - Comparaison glucose/lipide chez 14 malades. ~+SEM. tl : 0.94+0,1; t 2 : 0,78±0,04; t 3:0,94--+0,1. Test t : t~/t 2 : p <0,001: tJ t3 : p <0,001; q/t3 : NS.

20A SOCII~T ¢: FRAN(~AISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION

perfusion d'une 6mulsion lipidique chez 14 malades comateux chroniques sous respirateur artificiel. Les quotients respiratoires sont compar6s sous glucides et sous lipides chez le m6me malade. Une premi6re mesure calorim6trique est effectu6e sous perfusion de glucose (tl). Une perfusion de 2 g ' kg - I de lipides est alors administr6e en 3 h e t la deuxi6me mesure de calorim6trie est r6alis6e (t2). Apr6s la perfusion de lipides, une nouvelle perfusion de glucose ~t 15 % est m~se en route et une troisi6me calorim6trie est effectu6e (t3). Les r6sultats sont pr6sent6s sur la figure 12. Comme de nombreux auteurs [1-3], nous trouvons une diminution de RQ sous perfuslon de hpide en nutrition parent6rale totale. Dans cet essai, la diminution est due ~t une augmentation de la consommation d'O2 et non b, une diminution de production de C Q . En effet, la quantit6 de calories horaires apport6e pendant les trois heures de perfusion lipidique est bien sup6rieure ~t celle arnen6e pendant le reste de l'essai.

La technique d6crite est de r6alisation peu on6reuse comparativement aux imposantes machines existant d6jh; elle est de plus de conception simple. Malheureusement elle n6cessite des manipulations multiples et minutieuses relatives la mesure du carbonate de baryum. La m6thode reste malgr6 tout une r6f6renee et a permis la mise au point d'une nouvelle technique de mesure du CO2 expir6. Afin d'6tudier les variations en temps r6el et de mambre plus pratique, et en utihsant toujours un circuit ferm6, nous avons mis au point une m6thode qui, par l'interm6diaire d'un micro-ordmateur pilotant un analyseur de CO2 et un capteur de volume reli6 au spirographe, permet d'obtenir ~ chaque instant le volume de CO2 expir6.

[1] ECKART J lntenstve Care Med, 9 : 169, 1983 - - [2] FERNANDEZ- MONDEJAP. E eta1 lnten,~tveCareMed,8 169. 1982 - - [3] REID D J Br J Surg, 54 204. 1967

Military antishock trouser (MAST). Application as a reversible fluid challenge in patients on high PEEP. - - M,S Jastremski, K.M. Beney. Chest, 85: 595-599, 1984.

L'utihsat~on de la combinaison ant=choc militaire a pour but de tester de mani@re r@verslble les effets d'une charge vol@mique chez des patients pr@sentant une diminution de I'index cardiaque sous PEEP. Le gonflage de cette combinaison moblhse 500 a, 1 000 ml de sang du systeme veineux p@riph@nque vers la circulation centraie. Ces @tudes sont pratiqu@es chez 12adultes atteints d'insuffisance respiratoire et n@cessitant une PEEP egale ou sup@rieure b 10 cmH20, avec un index cardiaque inf@rieur b 4 I • min 1. m-2 Une @qulhbration de 20 min apr@s le gonflage permet d'obtenir une pression d'occlu- slon pulmonaire de r@f@rence. Apr@s d@gonflage du compartlment abdominal, le d@blt cardiaque et la pression d'occlusion pulmonaire sont mesur@s. Si la pression trouv@e est inf@rieure a la pression de r@ference inltiale, le

malade est perfus@ jusqu'a ce que la press~on de r@f@rence pulmonaire soit atteinte. La m~me op@ration est pratiqu@e apres avoir degonfl@ chacune des deux jambes s@par@ment. Ce test permet pour les auteurs d'apprecier I'efflcacit@ @ventuelle du remplissage sur les fonctions cardiaques sous PEEP. Ou bien il exlste une am@lioratton de la performance myocardique & un niveau de pression de remplissage plus @lev@ et le remplissage peut 6tre effectu@ sans ennui, ou b~en il n'y a pas d'ameliorat=on et d'autres moyens th@rapeutiques sont a. enwsager. Cette @tude confirme pour les auteurs I'importance de la diminution de la pr@charge par g@ne au retour veineux intrathoracique dans la d@pression cardiaque apr@s PEEP.

V. BANSSILLON,

Cardiorespiratory effects of pneumatic trousers in c r i t ica l ly ill pat ients. - - E. Abraham, J.C. Cobo, R.D. Bland, W.C. Shoemaker. Arch. Surg., 119: 912-916, 1984.

L'@tude a pour but de d@terminer les effets du pantalon anti-gravit@ sur la fonction cardiocirculatoire, sur le m@tabolisme de I'oxygene et sur la masse sanguine chez 10 patients en @tat grave. II faut d'embl@e remarquer I'h@t@rog@n@it@ du collectif de malades, qui va rendre incertaine I'apphcation des r@sultats & des categories spTcifiques de patients. Le gonflement du pantalon & une pression de 40 mmHg entraine une @l@vation de 15 % de la pression art@rielle moyenne et de 11% des resis- tances vasculaires syst@miques, alors que la pression capillaire pulmonaire passe de 9+6 ~, 12+6 mmHg, ce qui @iimine a priori cette technique chez les sujets porteurs d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche. Les @changes pulmonaires et le metabolisme tissulaire de I'oxyg@ne sont inchang@s. On peut noter en particulier que le shunt passe de 12+11 & 14_+14 %. II n'est pas retrouv@ I'effet , d'autotransfusion >>, mais d'une part cette conclusion se base sur une appr@c~at~on mdirecte, alors qu'aucune mesure r@pet@e de ia masse sanguine n'a @t@ r@ahs@e, et d'autre part, comme un seul patient a un d@ficit vol@mique de plus de 500 ml • m -2 (7 ayant une masse sanguine normale ou @le,~Te), il est sans doute difficile de retrouver les donnees classiques concernant I'hypovol@mie aigu@. De plus, raugmentation de la

pression intrathoracique qui suit le gonflement du pantalon laisse presager d'une difficulte suppl@mentaire pour le traitement ventilatoire de ces patients. Enfin, le fa~t que la pression intracr&nienne mesuree chez 20 patients s'@l@ve de 50 & 66 mmHg exclut I'utflisation du pantalon anti-grawte chez les traumatis@s cr&niens ou les sujets presentant un ted@me c@r@bral ll@ ~ une autre cause. En definitive, bien qu'ayant le double m@rite d'un rappel interessant des pnncipales donn@es de la litterature concernant le pantalon anti-gravit@ et d'un essai de classification des indications et des contre-indications de I'utihsation du pantalon anti:gravit@, ce travail appelle des @tudes compl@mentaires plus homog@nes, teile qu'une @tude fran(~aise present@e en octobre 1984 au Meeting Annuel de I'ASA (P. CARLI et coll. Anesthesiology, 61 : A 110, 1984). Sur une s@rie homog@ne de 14 malades pr@sentant une insuffisance respiratoire aigu@, ces auteurs d@montrent les effets b@nTfiques du pantalon anti-gravit@ pour contre-balancer I'effet de pooling veineux induit par la PEEP. L'@l@vation du d@bit cardiaque par augmentation du retour veineux ne s'accompagne pas de modification du shunt intrapulmonaire.

M. PINAUO

Documents

Société Française D'anesthésie et de Réanimation Montpellier, 14 juin 1984 communications libres